FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA NAMA
NRP NRP
JABATAN Perawat JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 7
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 7
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 46 7,7 23
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 9
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 19 9 18
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 9
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 33 8,3 24,6
5 Kepemimpinan
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah
  5.5 Pengarahan dan bimbingan
  5.6 Menghadapi situasi menekan
  5.7 Pelaporan
  TOTAL
TOTAL :82

Tanggapan dari Penilai

Nilai Baik, dan memenuhi kriteria untuk diangkat menjadi karyawan tetap

Tanggal: Januari 2016

Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA NAMA
NRP NRP
JABATAN Perawat JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 9
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 9
  TOTAL 42 8,4 16,8
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 48 8 24
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 9
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 18 9 18
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 9
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 9
  TOTAL 34 8,5 25,5
 5 Kepemimpinan
  5.1 Visi -
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :85

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Ibnu Mujadet, AMK NAMA Sri Yanti AMK
NRP 09.2006.017 NRP 10.2002.004
JABATAN Perawat JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 7
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 7
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 9
  TOTAL 39 7,8
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 7
  TOTAL 47 7,8 23,4
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8,5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi      
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :80

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN
RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Imanudin, AMK NAMA Sri Yanti AMK
NRP 12.2007.023 NRP 10.2002.004
JABATAN Perawat JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 9
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 49 8 24,5
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 9
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 18 9 18
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :83

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN
RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Y. Danur Setyawan, AMK NAMA Sri Yanti AMK
NRP 05.2004.010 NRP 3404190
JABATAN Perawat JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 7
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 9
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 9
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 49 8,2 24,6
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 9
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 18 9 18
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 9
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 33 8,3 24,8
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :84

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN
RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Sungsun Darusalam, A.Md.Kep NAMA Sri Yanti AMK
NRP 01.2015.065 NRP 10.2002.004
JABATAN Perawat JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 9
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 9
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 42 8,4 16,8
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 48 8 24
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 9
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 18 9 18
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 9
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 9
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 9
  TOTAL 35 8,8 26,3
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :85

Tanggapan dari Penilai

Nilai baik, dan memenuhi kriteria untuk diangkat menjadi karyawan tetap

Tanggal:2 Januari 2016

Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN
RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Ernawati A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP 12.2014.062 NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 7
  TOTAL 47 7.83 23.5
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :
80.5

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN
RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Indri Dwi Jayanti, A,Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP 10.2010.032 NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 7
  TOTAL 47 7.83 23.5
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :
80.5

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

 Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Chanda Ika Kurniasari A.Md.Kep NAMA Sri Yanti AMK
NRP 07.2011.035 NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 7
  TOTAL 47 7.83 23.5
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :
80.5

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,
 ( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Sri Yanti AMK NAMA Sri Yanti AMK
NRP 10.2002.004 NRP 10.2002.004
JABATAN Perawat JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 48 8 24
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :
80.4

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,
 ( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Siti Nurahayu,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP 05.2013.050 NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 48 8 24
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :81

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
 Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

Nuryastuti
Sulistyaningsih,A.Md.Ke
NAMA b NAMA Sri Yanti AMK
NRP 01.2014.053 NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 7
  2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam 8
 ruang lingkup pekerjaan
  TOTAL 47 7.83 23.5
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :81

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai
Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

Nur Hikmah
NAMA Setyawati,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP 01.2014.053 NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 9
  TOTAL 41 8.2 16.4
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 9
  TOTAL 49 8.16 24.5
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :82

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN
RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

Hasanah Nur
NAMA Latifah ,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP 02.2013.047 NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 9
  TOTAL 41 8.2 16.4
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
  2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan 3 8
 maupun pekerjaan
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 9
  TOTAL 49 8.16 24.5
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :82
Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN
RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA Nurbaity ,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP 09.2012.039 NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
 2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 48 8 24
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 9
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 33 8.25 24.75
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :82

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN
RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

Aprielia
NAMA Tifany,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Maret 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA Februari
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab 8
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit
  1.5 Kejujuran dalam bekerja
  TOTAL
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3
  2.4 Inisiatif dalam bekerja
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan
  TOTAL
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit
  TOTAL
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu
  TOTAL
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

 Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA ,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya 8
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2 8
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan 8
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit 8
  1.5 Kejujuran dalam bekerja 8
  TOTAL 40 8 16
 2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO 8
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar 8
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3 8
  2.4 Inisiatif dalam bekerja 8
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja 8
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan 8
  TOTAL 48 8 24
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2 8
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit 9
  TOTAL 17 8.5 17
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu 8
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3 8
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit 8
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu 8
  TOTAL 32 8 24
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :80
.4

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,
 ( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA ,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit
  1.5 Kejujuran dalam bekerja
  TOTAL
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3
  2.4 Inisiatif dalam bekerja
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan
  TOTAL
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit
  TOTAL
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu
  TOTAL
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,
 ( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA ,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan
1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
  Rumah Sakit
  1.5 Kejujuran dalam bekerja
  TOTAL
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3
  2.4 Inisiatif dalam bekerja
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan
  TOTAL
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit
  TOTAL
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu
  TOTAL
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,
 ( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN

RSU MITRA SEHAT

KARYAWAN YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI

NAMA ,A.Md.Keb NAMA Sri Yanti AMK
NRP NRP 10.2002.004
JABATAN Bidan JABATAN Kasie Keperawatan
UNIT KERJA IGD & Rawat Inap UNIT KERJA Keperawatan
PENILAIAN SEKARANG 1 Januari 2016
PENILAIAN SEBELUMNYA -
PERIODE PENILAIAN 1 tahun

RATA-RATA BOBOT x
NO INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI RATA-RATA
1 Pengetahuan dan tanggung jawab
  1.1 Mengerti akan tugasnya
1.2 Mampu menyelesaikan tugas sesuai dengan
  penugasan 2
  1.3 Bertanggungjawab terhadap resiko pekerjaan
  1.4 Bertanggungjawab terhadap barang milik
 Rumah Sakit
  1.5 Kejujuran dalam bekerja
  TOTAL
2 Prestasi Kerja
  2.1 Menyelesaikan pekerjaan sesuai SPO
  2.2 Hasil kerja sesuai dengan standar
2.3 Kerapian dan ketelitian dalam penampilan
  maupun pekerjaan 3
  2.4 Inisiatif dalam bekerja
  2.5 Terampil dan mandiri dalam bekerja
2.6 Mampu melaksanakan tugas tambahan dalam
  ruang lingkup pekerjaan
  TOTAL
3 Interaksi sosial
  3.1 Tanggap terhadap pelanggan 2
  3.2 Kerjasama/team work intra/antar unit
  TOTAL
4 Disiplin
  4.1 Datang dan pulang tepat waktu
  4.2 Keberadaan di tempat tugas 3
  4.3 Taat terhadap peraturan Rumah Sakit
  4.4 Menyelesaikan tugas pokok tepat waktu
  TOTAL
5 Kepemimpinan -
  5.1 Visi
  5.2 Perencanaan dan pengorganisasian      
  5.3 Pengawasan (supervisi) dan penilaian      
5.4 Pengambilan keputusan dan pemecahan
  masalah      
  5.5 Pengarahan dan bimbingan      
  5.6 Menghadapi situasi menekan      
  5.7 Pelaporan      
  TOTAL        
TOTAL :

Tanggapan dari Penilai

Tanggal:
Tanggapan Karyawan yang dinilai

Tanggal:
Tanggapan atasan Penilai

Tanggal:
Penilai, Karyawan yang dinilai, Atasan Penilai,
( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal: Tanggal: