Screening Prenatal del Primer Trimestre

Prenatal Risk Calculation, PRISCA 5.0, TYPOLOG, Siemens, Germany

Orden - Código de barra

Médico

Apellido
Nombres

Fecha de nacimento
Raza Africana-Asiática-Caucásica
Peso

Antecedentes personales Diabetes (Si - No)

Pérdida de embarazos previos (Si - No)
Tabaquismo (Si - No)

Antecedentes familiares Sídrome de Down (Si - No)

DCTN (Si - No)

Método de Concepción Natural - Fertilización

Fecha de última menstruación (FUM)

Fecha probable de parto (FPP)

Ecografía Centro Médico

Ecografista
Fecha de ecografía
Semana de gestación
Embarazo (Único - Gemelar)
Translucencia nucal (TN) mm
Longitud céfalo - caudal (CRL)
Hueso Nasal (Si - No)

Fecha de toma de muestra

Screening Prenatal Primer Trimestre Beta Gonadotrofina Libre (B-hCG Libre)

(11.5 – 13.5 Semanas) Proteína A Asociada al Embarazo (PAPP-A)

El cáculo de riesgo obtenido con el programa PRISCA depende de la exactitud de la información suministrada. He sido informada que los resultados,
son cálculos estadísticos y NO TIENEN VALOR DIAGNÓSTICO.
Comprendiendo las limitaciones del estudio, declaro que los datos que he proporcionado son fehacientes y que doy mi aprobación para la realización
del cálculo de probabilidad de riesgo.

Firma Aclaración DNI