‫أنا الموقع أسفله‪:‬‬

‫السيد‪ ،………………… :‬المزداد سنة‪ ،……….. :‬الحامل لبطاقة التعريف‬

‫الوطنية رقم‪ ،…………………… :‬عنوانــه‪……………………… :‬‬

‫بمقتضى هذا التصريح أصرح‪ ،‬واشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا انا في‬
‫كامل قواي العقلية والجسدية على ان دخلي السنوي ال يتجاوز ‪........................‬‬
‫وباألحرف ‪ .................................... .........‬للسنة الواحدة‬
‫وبهــذا وقعــت عــلى هــذا التصــريح‬
‫والســـالم‬

‫إمضاء ‪:‬‬