Barcelona, __ / __ / 20__

CONSENTIMENT INFORMAT

Jo, ____________________________________________________________________________________

amb NIF ________________________________________ autoritzo a

1) ______________________________________________________________________

2) _______________________________________________________________________

3) _______________________________________________________________________

per a que facin l’enregistrament audiovisual necessari i poder fer ús de les imatges

enregistrades, de forma limitada en la presentació oral del treball de camp de l’assignatura de

Fisioteràpia Aplicada del 2on curs del Grau en Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut

Blanquerna – URL, i que es realitzarà el dia _______________________ de 20___.

I per a que així consti signo la present a:

(lloc) _____________________

(data) ___________

(signatura)