SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
‘Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama ADE KRISNAN JABAR
Jenis Kelamin Laki-laki
‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kendari, 20-10-1985/37 Tahun
Pekerjaan Karyawan Honorer - Dinas Kepemudaan Olahraga
dan Pariwisata Kab. Konawe
Alamat : JL POROS KDI-UNAAHA RT 1/RW 1
Wawoone, Kec. Wonggeduku, Konawe
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kabupaten
Konawe Kecamatan Wonggeduku:
y)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
1)
Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
tidak menjadi anggota Partai Politik;
bebas dari penyalahgunaan narkotika;
tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilinan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;
mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan
schat rohani.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK.
Wonggeduku, 23 November 2022
‘embuat pernyataan,