You are on page 1of 1
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ADE KRISNAN JABAR Jenis Kelamin Laki-laki ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kendari, 20-10-1985/37 Tahun Pekerjaan Karyawan Honorer - Dinas Kepemudaan Olahraga dan Pariwisata Kab. Konawe Alamat : JL POROS KDI-UNAAHA RT 1/RW 1 Wawoone, Kec. Wonggeduku, Konawe Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Konawe Kecamatan Wonggeduku: y) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilinan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan schat rohani. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK. Wonggeduku, 23 November 2022 ‘embuat pernyataan,

You might also like