BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan

perbaikan di segala bidang, misalnya: Bidang ekonomi, pendidikan, sosial
budaya, terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan merupakan kebutuhan
dasar manusia yang mutlak dipenuhi, sebelum memenuhi kebutuhan yang lain.
Perbaikan di bidang kesehatan ini meliputi ; segi pelayanan, tenaga kesehatan,
dan fasilitas yang memadai.
Rumah sakit sebagai suatu badan usaha, tentu mempunyai misi tersendiri
sama seperti badan usaha lainnya. Produk utama rumah sakit adalah Pelayanan
Medis, Pembedahan, dan Pelayanan perawatan orang sakit, sedangkan sasaran
utamanya adalah perawatan dan pengobatan nyawa dan kesehatan para
penderita sakit. Sebagai salah satu bagian dari rumah sakit, maka Unit Rawat
inap dirumah sakit juga perlu diperhatikan dalam bidang pelayanan terhadap
pasien.
Dengan disusun buku panduan rawat inap ini maka diharapkan dapat
membantu meningkatkan mutu pelayanan di seluruh aspek rumah sakit
terutama di ruang rawat inap untuk mencapa kepuasan bagi pasien dan
keluarga yang mendapatkan pelayanan.

B. DEFINISI

1. Rawat Inap

Rawat inap adalah “suatu bentuk pelayanan kesehatan kedokteran intensif

(hospitalization) yang diselenggarakan oleh rumah sakit, baik rumah sakit
umum maupun rumah sakit bersalin”. Menurut Azwar (1996:73) Rawat
inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di
suatu ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien
dirawat dan pasien tersebut harus mandapatkan perawatan intensif oleh dokter
dan tenaga kesehatan lain yang merawatnya. Rawat Inap adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang meliputi observasi, diagnosa, pengobatan,
keperawatan, rehabilitasi medis dengan menginap di ruang rawat inap pada

1
sarana kesehatan rumah sakit pemerintah atau swasta, serta puskesmas
perawatan dan rumah bersalin, yang oleh karena penyakitnya penderita harus
menginap. (Sjafii, 2004:9)

2. Tindakan Klinis dan Diagnostik

a. Tindakan Klinis

Panduan Praktik Klinis adalah istilah teknis sebagai pengganti

Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam Undang-Undang Praktik
Kedokteran 2004 dan Undang-Undang Keperawatan yang merupakan
istilah administratif. Penggantian ini perlu untuk menghindarkan
kesalah pahaman yang mungkin terjadi, bahwa "standar" merupakan
hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis
Standar Prosedur Operasional (SPO) dibuat berupa Panduan Praktik
Klinis (PPK) yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau
lebih: alurklinis (Clinical Pathway), protokol, prosedur, algoritme,
standing order. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan
Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar
Akreditasi Rumah Sakit 2012 ini sangatlah penting dalam melakukan
kendali mutu dan kendali biaya dan ini dijelaskan dalam Undang-
Undang RI No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Dalam
pemberian tindakan klinis ini meliputi pelayanan pasien diantaranya:

1. Pasien umum ,Pasien BPJS ( Askes PNS/TNI POLRI,

Jamkesmas/Kartu Indonesia Sehat, BPJS Mandiri, BPJS
Ketenagakerjaan), Gratis (pasien program/gratis lainnya).
2. Layanan Gawat Darurat dan RawatInap
Kegiatan layanan klinis gawat darurat dan rawat inap terhadap
pasien ini mencakup:
a. Pendaftaran pasien dan rekam medis
b. Pengkajian, keputusan, rencana klinis pasien
c. Pelaksanaan layanan klinis pasien
d. Rencana rujukan/pemulangan pasien

2
 b. Tindakan Diagnostik

Diagnostic dan specimen adalah suatu pemeriksaan yang mutlak

dilakukan untuk menegakkan suatu diagnose penyakit klien atau
pasien. Karena, melaui pemeriksaan ini kita dapat mengetahui
tujuannya adalah untuk mengidentifikasi masalah dimana adanya
respon klien terhadap status kesehatan / penyakit. Factor-faktor yang
menegakkan suatu masalah, kemampuan klien untuk mengatas
imasalah.
Jenis-jenis pemeriksaan diagnostic, yaitu : USG, RONTGEN, PAP
SMEAR, ENDOSKOPI, KOLONOSKOPI, CT.SCANING,
MMAMOGRAFI, EEG, EKG. Jenis-jenis specimen yaitupemeriksaan
darah, urine, feses, sputum.
Sumber kesalahan diagnostic yaitu :kesalahan pengumpulan data,
kesalahan dalam interpretasi dan analisis data, kesalahan dalam
pengelompokan data, kesalahan dalam pernyataan diagnostik.

3. Isi Rekam Medik

Isi rekam medis merupakan rekaman berbagai bentuk apapun senantiasa

mencakup informasi standar seperti adanya data demografi (misalnya,
nama lengkap) maupun data medis (misalnya, keluhan utama, alasan
dirawat atau berobat, riwayat sebelumnya dan pemeriksaan maupun
perintah dokter). Rekaman yang dilakukan harus lengkap dan berkualitas
serta menjadi standar pendokumentasian.

Isi rekam kesehatan dibagi dalam data administratif dan data klinis,
sedangkan isi (data atau informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh
bentuk pelayanan kesehatan, bentuk klasifikasi jenis pelayanan, serta
bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan. (Gemala, 2013: 92-
95). Data administratif mencakup data demografi serta keuangan
(financial). Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan
dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat
dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut
ringkasan masuk dan keluar, maupun dalam lembar pertama rawat jalan
yang dikenal dengan nama ringkasan riwayat klinik. Isi data demografi
bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :

3
 Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru
nama sendiri. Artinya semua nama di muka tanda koma adalah nama
keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasiendari
pihak yang tidak berwenang.
 Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
 Alamat lengkap pasien
 Tanggal lahir pasien dan kota tempat kelahiran
 Jenis kelamin
 Status pernikahan
 Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi
 Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/gawat darurat
 Nama rumah sakit

 Tujuan dari pengumpulan ini adalah untuk menginformasikan identitas

pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan
yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis
data statistik, riset dan sumber perencanaan. Data administatif lainnya
adalah data keuangan yang biasanya dikaitkan dengan asuransi.

 Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat

dihubungkan dengan pasien yang digunakan bagi kepentingan
administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan dan penggantian
biaya kesehatan. Akan tetapi data administratif tidak menjadi bagian resmi
rekam kesehatan sehingga tidak perlu di sertakan kepengadilan (kecuali
bila memang ada permintaan tersendiri). Contoh data administratif yaitu :

1. Lembar pengesahan untuk melepaskan informasi.

2. Formulir pengesahan pelaksanaan pelayanan.
3. Formulir pemberian izin (consent).
4. Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan
kesehatan).
5. Lembar pulang paksa.
6. Sertifikat kelahiran dan kematian.
7. Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dari tuntutan
kehilangan atau kerusakan barang pribadi pasien.

4
8. Korespondesi yang berkaitan dengan permintaan rekaman.
9. Kejadian tentang riwayat atau audit.
10. Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien.
11. Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien.
12. Tanda identitas pasien (no rekam medis, biometrik).
13. Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathway),
pedoman praktik dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines)
yang tidak melekat dengan data pasien.

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan pelayanan rawat ini diberlakukan  pada semua staf
pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

6
 BAB III
KEBIJAKAN

Sesuai Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jampangkulon Nomor:

445/662.A-RS Tentang Kebijakan Panduan Asuhan Pasien berseragam sebagai berikut:
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan, Undang-undang Nomor 44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran. Kepmenkes

1333/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

3. Permenkes No 169/2008 Tentang Rekam Medis Permenkes No 290/2008 Tentang

Informed Consent Permenkes No 1691/2010 Tentang Keselamatan Pasien.

4. Permenkes No 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran.

5. Permenkes No 1014/ 2008 Tentang Pelayanan Radiologi Diagnostik Permenkes No

411 /2010 Tentang Pelayanan Laboratorium.

6. Permenkes No 1197/2004 Tentang Pelayanan Farmasi RS

7
 BAB IV

TATA LAKSANA

1. Pasien yang membutuhkan perawatan inap atas sesuai indikasi medis akan
mendapatkan surat perintah rawat inap dari dokter spesialis atau dari UGD.
2. Surat perintah rawat inap akan ditindak lanjuti dengan mendatangi bagian
pendaftaran untuk konfirmasi ruangan sesuai hak peserta dengan membawa KTP
asli dan fotocopy sehingga peserta bisa langsung dirawat.
3. Bila ruang perawatan sesuai hak peserta penuh, maka ybs berhak dirawat 1 (satu)
kelas diatas/dibawah haknya. Selanjutnya peserta dapat pindah menempati kamar
sesuai haknya dan bila terdapat selisih biaya yang timbul maka peserta membayar
selisih biaya perawatan.
4. Bila pasien membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan atau
tindakan medis, maka yang bersangkutan harus menandatangani Surat Bukti
Pemeriksaan dan Tindakan setiap kali dilakukan.
5. Setiap selesai rawat inap, peserta/orangtua peserta bersangkutan harus
menandatangani Surat Bukti Rawat Inap dan pasien akan mendapatkan perintah
untuk kontrol kembali ke spesialis yang bersangkutan.
6. Pasien akan membawa surat perintah kontrol kembali dari dokter spesialis ke
dokter PPK I untuk mendapatkan Surat Rujukan  PPK I ke dokter spesialis di RS
yang ditunjuk.
7. Selanjutnya berlaku prosedur rawat jalan dokter spesialis di RS.
8. Jawaban rujukan dari dokter spesialis dapat diberikan kembali kepada dokter
keluarga di PPK I.

8
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar
(RKE)
2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk
keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor pasien, kelamin,
dokter yang merawat dan lainnya).
3. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan
yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.
5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan
konsultan.
6. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah
ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana
pelayanan kesehatan.
7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
8. Pasien yang membutuhkan perawatan inap atas sesuai indikasi medis akan
mendapatkan surat perintah rawat inap dari dokter spesialis atau dari UGD.
9. Surat perintah rawat inap akan ditindak lanjuti dengan mendatangi bagian
pendaftaran untuk konfirmasi ruangan sesuai hak peserta dengan membawa
KTP asli dan fotocopy sehingga peserta bisa langsung dirawat.
10. Bila ruang perawatan sesuai hak peserta penuh, maka yang bersangkutan
berhak dirawat 1 (satu) kelas diatas/dibawah haknya. Selanjutnya peserta
dapat pindah menempati kamar sesuai haknya dan bila terdapat selisih biaya
yang timbul maka peserta membayar selisih biaya perawatan. Setiap selesai
rawat inap, peserta/orangtua peserta bersangkutan harus menandatangani
Surat Bukti Rawat Inap dan pasien akan mendapatkan perintah untuk kontrol
kembali ke spesialis yang bersangkutan.
11. Pasien akan membawa surat perintah kontrol kembali dari dokter spesialis ke
dokter PPK I untuk mendapatkan Surat Rujukan  PPK I ke dokter spesialis di
RS yang ditunjuk.
12. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
13. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder prosedur
utama dan tambahan.

9
14. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga ditelaah
kelengkapan : semua laporan anastesi saat pradan intra serta pascaoperasi,
semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca
operasi, semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan
perkembangan.
15. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki laporan
awal dan akhir proses autopsi

10