ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN (GERD)
DI RUANG BOUGENVILLE RS DUSTIRA
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
BAYU DWIJO SUSILO
2250321153

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2022

RS/Ruangan Tanggal Nilai Tanggal Nilai Rata-rata

Paraf CI Paraf dosen

 Tgl Pengkajian : 22 Oktober 2022 No. Register : 006077598
Jam Pengkajian : 08.00 Tgl. MRS : 20 Oktober 2022
Ruang/Kelas : Bougenville
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.a
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Ruang rawat : Cempaka
Tanggal masuk rawat : 20 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2022
No RM : : 006077598
Alamat : Garut
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ai Hayati
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Garut
Hubungan dengan keluarga : Istri
B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat masuk RS
Mengeluh nyeri ulu hati
 2. Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri masih terasa dan pegal-pegal

C. DIAGNOSA MEDIS
Gerd
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri di ulu hati, nyeri bertambah berat Ketika
beraktifitas dan berkurang ketika beristirahat, klien gelisah dan sulit
tidur. Nyeri dirasakan seperti di tekan pada bagian perut dengan skala 3.
2. Riwayat kesehatan masalalu
Klien tidak memiliki Riwayat penyakit
3. Riwayat alergi
Klien tidak mempunyai Riwayat alergi
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang
sama
E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola aktifitas sehari-hari
ADL Dirumah Di RS

Intake Nutrisi
- Frekuensi 3x 1-2x
- Jenis Nasi, sayur, dll Bubur
- Porsi - -
- Pantangan - -
- Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan
Intake Cairan
- Frekuensi 2L 1L
 - Jenis Air putih Air putih
- Pantangan - -
- Keluhan Tidak ada sesak
Eliminasi fecal
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari
- Konsistensi Lunak Lunak
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
Eleminasi urine
- Frekuensi 3-4x 3-4x
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

Istirahat dan Tidur

- Kuantitas Tidur siang 2 Jam Tidur siang 2 Jam
Tidur malam 8 Jam Tidur malam 4-5 Jam
- Kualitas - Sering terbangun
karena nyeri
- Keluhan -
Personal hygine
- Mandi 2x sehari 2 hari sekali
- Keramas 1x seminggu Belum keramas
- Gosok gigi 2x sehari 2 hari sekali
- Kebersihan kuku 1x seminggu Belum gunting kuku
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Riwayat psikologi
a. Status emosi
- Perasaan hari ini: Cukup baik
- Ekspresi emosi : Stabil
- Afek : Normal
 b. Konsep diri
- Gambaran diri
Tn. A bersyukur atas tubuh dan kehidupan yang telah diberikan oleh
allah SWT
- Identitas diri
Tn. A merupakan seorang laki-laki dan merasa puas dengan apa
yang ada pada dirinya
- Peran
Tn. A mengatakan dirinya seorang ayah dan seorang pensiunan
- Ideal diri
Tn. A mengatakan bahwa dirinya harus sehat agar dapat beraktivitas
seperti biasanya
- Harga diri
Tn. A mengatakan bahwa dia menerima keadaannya saat ini
3. Riwayat sosial
- Orang yang berati
Keluarga
- Peran serta dalam kegiatan/masyarakat
Tn. A aktif dalam melaksanakan kegiatan seperti kerja bakti dll
- hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan
4. Riwayat spiritual
- Nilai keyakinan
Tn. A yakin bahwa allah SWT akan menyembuhkan penyakitnya
- Kegiatan ibadah
Tn. A rutin melaksanakan shalat 5 waktu
- Habatan dalam ibadah
Tidak ada hambatan
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum: Composmentis
2. Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,0
SpO2 : 98 %
3. Pemeriksaan wajah
- Mata: Mata simetris, edema (-), peradangan (-), Luka/benjolan (-),
konjungtiva pucat, pupil isokor
- hidung: perdarahan (-), pembengkakan (-), tidak ada nyeri tekan
- Mulut: warna bibir pucat, bibir pecah pecah, perdarahan (-),
pembengkakan (-),
- Telinga: Bentuk simetris, lesi (-), tidak ada nyeri tekan, perdarahan (-),
4. Pemeriksaan kepala dan leher
- Kepala: kepala simetris, luka (-), benjolan (-), perdarahan (-), tidak ada
nyeri tekan
- leher: masa (-), kemerahan (-), tidak ada nyeri tekan, benjolan (-)
5. Pemeriksaan dada
Tidak ada benjolan, luka (-), tidak ada bunyi nafas tambahan bentuk dada
simetris, getaran kanan kiri teraba (sama)
6. Pemeriksaan abdomen
perut datar, masa atau benjolam (-), simetris, bising usus 10x permenit,
nyeri tekan, perkusi abdomen tympani
7. Pemeriksaan genetalia dan rectal
TAK
8. Pemeriksaan ekstermitas
CRT <2 det, lesi (-), benjolan (-), memar (-), jari lengkap, tidak ada nyeri
tekan, warna kulit sedikit pucat
G. TERAPI MEDIS
1. Obat-obatan
No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Tujuan dan Rasional
1 Sucralfrat 1x2 Injeksi u/mengatasi asam lambung
2 Ondansentron 1x2 Injeksi u/menatasi mual muntah
3 Omeprazol 1x1 Injeksi u/ mengatasi asam lambung

2. Cairan
No Nama Cairan Jmlh Cara Pemberian Tujuan dan Rasional
1 Riner Lactat IV u/mengatasi dehidrasi
(RL)
3. Data penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
13 Okt 22 Hemoglobin 13.9 11-16 Normal
13 Okt 22 Eritrosit 4.7 4-5.5 Normal
13 Okt 22 Lekosit 7.53 4-10 Normal
13 Okt 22 Hematokrit 39.7 36-48 Normal
13 Okt 22 Trombosit 214 150-450 Normal

H. ANALISA DATA
Data Senjang Etiologi Masalah

DS: Nyeri ulu hati Nyeri Akut (D.0074)

-Pasien
mengeluh nyeri
di ulu hati Asam lambung mengiritasi sel
 mukosa esofagus

DO:

- Pasien tampak
Asam lambung meningkat
gelisah

- Pola nafas
pasien berubah
Respon peradangan lokal
- Pasien tamak
meringis

- skala 3 (0-10) Nyeri epigatrik

Nyeri Akut

DS: Faktor pencetus Defisit pengetahuan

(alergen,stress,dll) (D.0111)
- Pasien
mengatakan
tidak tau
bagaimana
menyelesaikan Ketidakmampuan mengetahui

permasalahanny permasalaannya

DO: Asam lambung meningkat

- pasien
menunjukan
perilaku tidak
sesuai anjuran
Defisit pengetahuan

I. DIAGNOSA

1. Nyeri Akut b.d inflamasi mukosa lambung (D.0074)

2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d pasien menunjukan
persepsi yan keliru terhadap masalah (D.0111)

J. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

o Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah Manajemen - Untuk

dilakukannya Nyeri (L.08238) mengurangi
intervensi 1x24 jam Observasi rasa nyeri
diharapkan masalah - Identifikasi sehingga
nyeri akut dapat lokasi, memberikan
karakteristik,
teratasi dengan kenyamanan
durasi, frekuensi,
kriteria hasil: kuantitas dan kepada pasien
intensitas nyeri dalam
1.klien mampu
- Identifikasi skala melakukan
mengenal onset
nyeri aktifitas
nyeri
- Identifikasi
2. nyeri berkurang respon nyeri non
verbal
3. kemampuan
Terpeutik
mengenali
- berikan Teknik
penyebab nyeri
non farnakologis
4. skala nyeri - modifikasi
berkurang lingkungan
 5. kemampuan -fasilitasi istirhat
menggunakan tidur

Teknik non Edukasi

farmakologi - jelaskan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri
-jelaskan strategi
meredakan nyeri
- ajakan Teknik
non famakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu

2. Defisit Setelah Edukasi - Memberikan

pengetahuan dilakukannya Kesehatan informasi
(D.0111) intervensi 1x24 jam (I.12383) kepada pasien
diharapkan
Observasi - Meningkatkan
pengetahuan dapat
pemahaman
meningkat dengan - Identifikasi
pasien
kriteria hasil: kesiapan dan
kemampuan
1. Dapat
menerima
mengaplikasikannya
informasi
secara mandiri
- Identifikasi fakor
2. Pengetahuan
faktor yang dapat
pasien meningkat
meningkatkan dan
menurunkan
 motivasi

Terapeutik

- Sediakan materi
dan media
pendidikan
Kesehatan

- Jadwalkan
pendidikan
Kesehatan

- Berikan
kesempatan
bertanya

Edukasi

- Jelaskan faktor
dan resiko yang
dapat
mempengaruhi
Kesehatan

- Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat

- Ajarkan strategi
yang dapat
diguakan

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi Ttd
 Keperawatan dan tgl dan
nama

1. Nyeri akut 08.00 1. Mengidentifikasi S: pasien Bella

skala nyeri merasakan nyeri
menjadi berkurang
Hasil: pasien dan merasa
mengatakan nyeri menjadi lebih
diskala 2 nyaman
2. Memberikan O: Batuk
Teknik releksasi berkurang, skala
nafas dalan untuk nyeri 2, RR
mengurangi nyeri 20x/menit

Hasil: pola nafas A: masalah

normal, RR teratasi
20x/menit dan nyeri P: intervensi
menjadi skala 2 dihetikan
3. Memfasilitasi
Istirahat tidur
Hasil: klien nyaman
dan tidur sedikit
tidak terganggu.
2. Defisit 10.00 1. Menjadwalkan S: pasien Bella
pengetahuan pendidikan mengatakan
(D.0111) Kesehatan menjadi lebih
paham dan
Hasil: sudah mengerti
melakukan
informed consent O: pasien dapat
dan pasien menjawab
pertanyaan Ketika
menyetujui
diberi pertanyaan,
dilakukannya
dan dapat
penkes
menjelaskannya
2. Menjelaskan kembali secara
faktor dan resiko singkat
yang dapat A: upaya
mempengaruhi meningkatkan
Kesehatan pengetauan
teratasi
Hasil: pasien
menjadi lebih P: intervensi
paham dihentikan

3. Menjelaskan
seputar penyakit
gerd dan
pencegahannya
Hasil: pasien
menjadi tau dan
paham
5. Mengajarkan
Teknik relaksasi
yang efektif
Hasil: pasien
menjadi lebih
mengerti dan dapat
mempraktikannya
secara mandiri