Pas Foto

NO. INDUK (Di isi Petugas) 2x3 cm

BIODATA MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI :

KELAS : PAGI (R1) SORE(R2) BLENDED LEARNING(R3)

TAHUN MASUK : SEMESTER GASAL GENAP

TEMPAT KULIAH : KAMPUS 1 JL WATES KM 10 KAMPUS 2 JL JEMBATAN MERAH

KAMPUS 3 JL RING ROAD

NAMA MAHASISWA :

TEMPAT/TGL LAHIR : TAHUN BULAN TGL

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

GOLONGAN DARAH TINGGI BADAN Cm BERAT BADAN Kg

KEWARGANEGARAAN : WNI WNA (sebutkan) NEGARA : …………………………………

AGAMA : ISLAM KATHOLIK KRISTEN HINDU BUDHA

ALAMAT ASAL : DESA/JLN KEL

KEC KAB/KOTA

PROPINSI : KODE POS

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : (wajib diisi)

PENERIMA KPS : YA TIDAK

(Kartu Perlindungan Sosial) : N0 KPS
JENIS TINGGAL : BERSAMA ORANG TUA WALI KOST ASRAMA PANTI DLL

NO HP :

EMAIL :

STATUS MAHASISWA : BARU TRANSFER/PINDAHAN SKS DIAKUI

ASAL SEKOLAH SMA/SMK/MA / PT:

NISN (nomor induk siswa nasional): ( wajib diisi )

ALAMAT SEKOLAH SMA/SMK/MA/PT:

PRODI ASAL PT :

Halaman 1
NIM DARI PT ASAL :

JENJANG PENDIDIKAN ASAL : DI D2 D3 D4 S1 S2

NAMA AYAH :

TEMPAT/TGL LAHIR AYAH : TAHUN BULAN TGL

NO HP :

PENDIDIKAN AYAH : SD SMP SMA DIPLOMA S1 S2 S3

PENGHASILAN AYAH : < 1 JUTA 1-2 JUTA 2 – 2,5 JUTA 3 JUTA 3 JUTA >

PEKERJAAN AYAH : BURUH SWASTA TNI/POLRI PNS GURU LAINNYA

NAMA IBU :

TEMPAT/TGL LAHIR IBU : TAHUN BULAN TGL

NO HP :

PENDIDIKAN IBU : SD SMP SMA DIPLOMA S1 S2 S3

PENGHASILAN IBU : < 1 JUTA 1-2 JUTA 2 - 2,5 JUTA 3 JUTA 3 JUTA >

PEKERJAAN IBU : BURUH SWASTA TNI/POLRI PNS GURU LAINNYA

ALAMAT ORANG TUA :DESA/JLN KEL

KEC KAB/KOTA

PROPINSI : KODE POS

NAMA YANG BISA DIHUBUNGI :

SAAT DARURAT NO HP :

JUMLAH SAUDARA : ______________ ORANG

TANGGAL DAFTAR ULANG : ( diisi tanggal transfer biaya daftar ulang)

Saya bertanggung jawab bahwa data tersebut di atas adalah benar adanya sesuai dengan
kenyataan sebenarnya.
Kota asal, ………………………………………………………
Diisi petugas:
Di input tgl : ttd
Paraf Petugas :
(nama mahasiswa)
Halaman 2