POLITSKNilt KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGG! MALAYSIAY BORANG PERMOHONAN PENGECUALIAN BAYARAN BAG! SALINAN SUIL/TRANSKRIP AKADEMIK (A) UNTUK MAKLUMAN PEMOHON / Information To Applicants a Permohonan berdasirkan kepada ARAHAN-ARAHAN PEPERIKSAAN DAN KAEDAH PENILAIAN yang telah etetapkan dalam erkara 27.2 ‘Hanya lulusanPoliteknik dan Kole Komunt send yang boleh memohon pengecualianbayaran salinan sidan transkip akademikcekrany terkesan akibat bencana alam sepert ban dan kebakara, Pengecuaian bayaran ni peru mendapatiankeluusan Pengarah dl instusi beserta dokumen sokongan yan dsahkan oleh pihakyangbeckepentingon seperti pengesahan daripadaKetua Kampung ataulaporan atau aduan kehlangen, Keluhisan pengecualian akan cimatiomkan kepada pernohoa dalam tempoh ima (5) har beer dan tarith pernchon ‘mengemukalan permohonan {B] MAKLUMAT PEMOHON / Applicants information [. Butir-b ir Diri Pemohon / Applicant Details INama Lulusan / Graduate Nome |No. Pendaftaran / Registration No. INo. K/P //C No. INo. Telefon / Phone No. [Alamat / Address lemel / Email [Punca Kerosakan/Kehilangan 7 lcourse of damage/missing (C) PERMOHONAN BAGI / Application for [D)PENGHANTARAN ] Delivery C. Sila tandakan pada (v) pada kotak yang berkaitan / Please tick (V) Salinan siji/Diploma (Bahasa Melayu) Secara Pos [_satinan siji/oiptoma (Bahasa Inggers) JAmbil Sendiri (E) DOKUMEN SOKONGAN / Supporting document E. Sila tandakan pada (v) pada kotak yang berkaitan / Please tick (v) (F) KELULUSAN PENGARAH INSTITUSI / Approved by Director Salinan Transkrip Akademik sahaja Laporan / aduan kehilangan yang telah disahkan oleh pihak yang berkepentingan seperti Ketua Kampung atau Pegawal Kerajaan Kumpulan A dan disahkan oleh Pengarah Institusi [LuLus /TIOAK LuLUS lApproved/Not Approved lUtasan / Comment |Tandatangan Pengarah / Director Signature : (G) UNTUK DIISI OLEH UNIT PEPERIKSAAN / To be completed by Examination Unit TTarikh Terima / Received Date : | Tarikh Proses / Processed Date : [Cop Unit Peperiksaan / |éxamination Unit Stamp :