a Ss” PERTAMINA Formulir Kewaspadaan COVID-19 1.__Identitas Diri Nama Nomor Tanda Pengenal Departemen. Bagian Tanggal Lahir/Umur ‘Jenis Kelamin Pra / Wanita, Bila wanita, apakah sedang hamil atau pasca molahirkan ? Ya/ Tidak ‘Alamat Nama Kepala Keluarga 2._Tanda dan Gejala Panas 2 38°C = Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (dd/mmiyy) Batuk 2 Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan_: (dd/mmiyy) Pilek. Ya! Tidak. Bila Ya sejak kapan {ddimmi/yy) ‘Sakit Tenggorokan = Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (dd/mmiyy) ‘Sesak Nafas 2 Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (dd/immiyy) Diare Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan < (ddimmiyy) Mual = Ya/ Tidak. Bila Ya sejak kapan (dd/mmiyy) Muntah [Ya /Tidak_ Bila Ya sejak kapan (aaimmiyy) 3. _Riwayat Kontak a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri ? Ya / Tidak Jika Ya, Sebutkan ‘Tanggal__| Negara Kola b. Dalam 14 hari sobolum sakit, apakah ada Konlak dengan orang yang sakil saluran pomafasan (seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak Jika Ya, Sebutkan Nama ‘Alamat Hubungan| ‘Tanggal Kontak | Tanggal Kontak Pertama Terakhir . Apakah ada anggola Keluarga yang memiliki anda dan gejala ( pada poin 2) ? Yal Tidak 4. Apakah anda menderita penyakit seperti di bawah ini: Penyakit Kardiovaskular =Ya/ Tidak Hipertensi Ya /Tidak. Diabotes Molitus Ya /Tidak. Penyakit Liver Ya /Tidak Penyakit Ginjal Ya /Tidak. Penyakit Paru Kronik Ya / Tidak. ImmunodefisiensvHIV Ya /Tidak Penyakit Neurologi/ Neuromuskular_| : Ya / Tidak.Formulir Pengukuran Suhu, Tanda dan Gejala Nama Lingkari jawaban yang benar dibawah ini PERTAMINA No] Tanggal | Suhu | Batuk | Pilek Sakit ‘Sesak | Diare | Mual | Muntah (ce) Tenggorokan | Nafas i YaiTak | VaiTak | Ya/Tak Yartak | Yartak | Yartak | Yarrak 2 YalTak | YafTak | Ya/Tdk Yaftdk | YalTdk | YalTak | YalTdk 3 YalTak | YafTdk | YaiTdk YarTdk | Ya/Tdk_| YalTak | YalTdk 4 YaiTak | Va/Tdk | Ya/Tdk YarTdk | Ya/Tdk_| YalTak | YalTak 5 YalTak | YafTdk | Ya/Tdk Yartdk | YalTdk_| YalTak | YalTdk 6 YalTak | YafTdk | YaiTdk YarTdk | YarTdk_| YalTak | Ya/Tdk 7 Ya/Tak | VaiTdk | Ya/Tdk YarTdk | Ya/Tak_| YalTak | YalTak 8 YalTak | YafTdk | YaiTk Yartdk | YarTdk_| YalTdk | YalTdk 9 YalTdk | YafTdk | YaiTdk YarTdk | YarTdk_| YaiTak | Ya/Tdk 10 YaiTak | Va/Tdk | Ya/Tak YarTdk | Ya/Tak_| YalTak | YalTak ci YalTak | YafTdk | YaiTdk Yartdk | YarTdk_| YalTdk | YalTdk 12 YalTdk | YafTdk | YaiTdk YafTdk | Ya/Tdk_| YalTak | YalTdk 13 YaiTak | Va/Tdk | Ya/Tak YarTdk | Ya/Tak_| YalTak | YalTak 14 YalTak | YafTdk | YaiTdk Yartdk | YarTdk_| YalTak | YalTdk Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan pada saat ini? Rens Saya memahami jika saya memberikan data yang tidak benar atau tidak lengkap, maka hal tersebut dapat berakibat dikenakannya sanksi oleh perusahaan. Tanggal Pemnyataan Nama Petugas