ANEXA nr. I Ia Normele metodologice CERERE pentru acordarea alocafiei de stat pentru copii Subsemnata (ul), Numele si prenumele Teer eee CEPT Li 14 uu Cod numeric personal [ Adresa: Str. LT ClCeTr TL Ey 1 a nT J (1 LL To] se( 2174p. Fo Sector| MunJoraylcom. Sars CTT tT [Tel 1] oie al CI ae sat L LL IT LT suet = (TTT TTT ‘Telefon ee Fas E-mail C - my rs = J ‘Actul de identitate” seria ]nr. Eliberat de sectia de poliie eee T ear _] Va rog simi aprobafi acordarea alocafiei de stat pentru copilul: 1, Numele si prenumele I LI E |Cod numeric personal ses TT L Actul de identitate/act doveditor ” L [Seria Nr. reprezentat legal de subsemnatal in ealitate de* : piirinte natural irinte adoptiv tutore. |) [curator [ncrsoani/anaie de pasament sistent mira copilul in vederea Copitul este ineadratintr-un grad de handicap Da Nu Conform certifieatului de incadrare fntr-un grad de handicap nr. I I I irate Crt CET) se bifeaza eu 3 elsufa corespunaitoare2. Numoe si prenumele [Cod numeric personal §— [T_T I LI | Actul de identitate/act doveditor TJseia (1 Nr. reprezentat legal de subsemmatul in calitate de* pirinte natural —___——_— rinte iy tutore ator persoandi/familic de plasament, ml clirei: i lintat copilul in yeder Copitul este ineadrat intr-un grad de handicap pa [7] nu] |Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr, [coco LEtiberat de_[T 3, Numele si prenumele [Cod numeric personal [A |Actul deidentitate/act doveditor ”—[L Jseria reprezentat legal de subsemmatul in calitate de* : in vederen ad Copilul este neadrat intr-un grad de handicap Da nu [_] Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr. I Bliberat de_[ Je |4.Numele si prenumele I I I |Cod numeric personal iy, I L Actul de identitatelaet doveditor seria Nr. reprezentat legal de subsemnatul in calitate de* : [psirinte adoptiv tore lem persoani/familie de plasament asistent maternal soa crea isa incredintat copilul in ve Dich |Copitul este ineadrat intrun grad de handicap Da Nu [Conform certificatului de ncadrare fntr-un grad de handicap nr. [ [Eliberat de _T pe bea eX clsu corespunzoareLa preventa, anexez urmitoarele documente*: ‘opie certfieatulur do naglere al copitulat ‘copia eetului de idenitate al reprezentantala legal Tiveetul de familie Toldriven judecitoreasel do inoredinjare a copilului ta eaz de dvr Thotrirea judecitoreasol de inoredinjarein vederea adopfei Totirrea judeottoreasc de ineuviinare a adophiei hotariren judecttoreascé sau, dupieaz, hotirires eomisie: pentru proves copilular pentru misura de proteojie special « plasamentului ‘isporifa directorulul eneral/directorulul exeoulv al divojiel generale de asistenj socially protefia copia seu, dupa ez, hotiravea judeeitoreascl pentru msura de protectc special a plasamentuli in regim de urgenf Totirareejudecitoreaset dc instituire a ttelei sau, dupa ca, dispozitia autritii tutlare emis pind le 31 devembrie 3004 dispovife eutortitutelare de instituire a curate ‘eetul de deoes al unuia dintre pring [Ccertificatul de incadrare a copiTulutini-un grad de handicap, tn stunfia in care copiul este declarat eu handicap * se bifeazl eu ,X” elsufa corespunzitoare Dorese si primese aceste drepturit 11 domiciliu prin mandat postal* in eont personal* wef] i L II I Deschis la banca cont de card* Ne [eee] a T L TI Desehis la banca sebiteacd cu .X” elsup corospunzione Anexez akiturat extrasul de cont de la deschiderea acestui Celilalt pirinte (se completeaza dacii exist Numele siprenumele [| I oo I [ LLC HH LY Cod numeric personal Adres: ste. Tot T_ a CT I Jar, CTT) sector TL «| I I Sudeful I Tee Tetefon = [1 “IT T_Jras [ E-mail actatde dentate” LoL Tse TL). Bhiberat de seetia de potivie [_[_ nn Localitatea [ Ho I Teco Ma oblig si udue Ta cunostinga direc conduce la ncetarea dreprului fa alocafia de stat pentru copif, In termen de 15, J de munca si protecfie sociala orice modificare interveniea in sit le de la data modificari i copilulul, care poate Prin semnarea prezentei am luat Ia cunostinga ea cele declarate sunt corecte si complete, iar declararea necorespunritoare # adevaralui se pedepseste conform legit penale. Data ‘Semnitura solicitantlui Semnitura couillt pirinte aa esr oa av poo ipl deat de ene Tan eT ae Bi wl ge ents SC extents CL lente detente LS “lene de jeder tengrat CLP, ered iene prevazee TDL “Ueument de ident ON “satieat dene ON “eerpentde mee