PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : No Revisi Halaman :

0118/06/SPO/RSUASRI/V2022 01 1/6

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Direktur RSU Asri
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

25 Mei 2022
dr Sekar Dwi sania P,MMRS
Proses pengkajian awal klinis yang paripurna meliputi
Pengertian anamnesa/Allo anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk menetapkan diagnosa
penyakit,masalah keperawatan serta rencana intervensi dan atau
pemberian therapy
1. Sebagai acuan untuk proses pengkajian awal di RSU
Tujuan Asri
2. Mendapatkan data lengkap dan akurat
Keputusan Direktur RSU Asri Purwakarta No 0020/DIR/I/2019
Kebijakan tentang Revisi Standar Asuhan Keperawatan

1. Alat dan bahan

 Buku Register Pasien

Prosedur  Kit pemeriksan fisik (Stetoskop,

Tensimeter,timbangan,metline,jam tangan)
 Rekam medis pasien
2. Lingkungan
sLingkungan pengkajian bersih,Aman nyaman dan menjaga
privasi pasien.
3. Langkah
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen : No Revisi Halaman :

0118/06/SPO/RSUASRI/V2022 00 2/6

1. Dalam praktek klinik, memberikan serangkaian kondisi

untuk mengevaluasi mutu asuhan keperawatan dan juga
merupakan alat pengukur mutu penampilan kerja perawat
yang sangat diperlukan sebagai umpan balik dalam
Tujuan
meningkatkan penampilan kerja perawat.
2. Dalam sistem pelayanan kesehatan secara umum, perawat
dapat menggunakan standar untuk mengkomunukasikan inti
asuhan keperawatan kepada konsumen dan profesi kesehatan
yang lain.
Keputusan Direktur RSU Asri Purwakarta No
Kebijakan 0020/DIR/I/2019 tentang Revisi Standar Asuhan
Keperawatan
 Standar asuhan keperawatan sebagai pedoman dalam
melaksanakan asuhan keperawatan terhadap pasien secara
sistematis dilaksanakan dengan tahap-tahap dan
sistematika penulisan sebagai berikut :
1. Sistematika penulisan dalam standar asuhan
keperawatan
Prosedur
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Randa dan gejala
d. Faktor fisiologi
e. Tatalaksana proses asuhan keperawatan :
1. Standar I tentang pengkajian keperawatan
2. Menentukan diagnose

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen : No Revisi Halaman :

0118/06/SPO/RSUASRI/V2022 01 3/6
 3. Perencanaan keperawatan
4. implementasi keperawtan
5. Evaluasi
6. Daftar pustaka
Tahap-tahapnya :
a. Standar I- Pengkajian Keperawatan
Berupa data anamnesa, observasi yang paripurna dan
lengkap
serta dikumpulkan secara terus menerus tentang keadaan
pasien untuk menentukan asuhan keperawatan, sehingga data
dalam pengkajian harus bermanfaat bagi semua anggota tim.
Prosedur Data pengkajian meliputi pengumpulan data, pengelompakan
data dan perumusan masalah.
b. Standar II- Diagnosa Keperawatan
Yaitu resoins pasien yang dirumuskan berdasarkan data
status
kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma
fungsi kehidupan pasien dan komponennya terdiri dari
masalah, penyebab dan gejala/tanda, bersifat aktual dan
potensial dan dapat ditanggulangi oleh perawat. Diagnosi
keperawatan adalah diagnosi yang dibuat oleh tenaga
profesional yang menggambarkan tanda dan gejala
menunjuk
kepala masalah kesehatan yang dirasakan pasien.
c. Standar III-Perencanaan Keperawatan
Standar ini disusun berdasarkan diagnosis keperawatan,

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen : No Revisi Halaman :

0118/06/SPO/RSUASRI/V2022 00 4/6

komponennya peliputi prioritas masalah, tujuan asuhan

keperawatan dan rencana tindakan.
d. Standar IV-Intervensi Keperawatan
Berupa pelaksanaan tindakan yang ditentukan dengan maksud
Tujuan
agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup
aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan
kesehatan dengan mengikuti sertakan keluarga serta berorientasi
pada 14 komponen keperawatan, antara lain :
1. Memenuhi kebutuhan oksigen
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan
elektrolik
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi
4. Memenuhi kebutuhan keamanan
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik
6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani
8. Memenuhi kebutuhan spiritual
9. Memenuhi kebutuhan komunikasi
10.Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis
11.Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses
penyembuhan
12.Memenuhi kebutuhan penyuluhan
13.Memenuhi kebutuhan rehabilitasi
14.Memenuhi kebutuhan rehabilitasi
e. Standar V- Evaluasi Keperawatan
Dilakukan secara periodik sistematis dan berencana untuk

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen : No Revisi Halaman :

0118/06/SPO/RSUASRI/V2022 00 5/6

keperawatan dan kebutuhan akan perubahan rencana perawat

meliputi : pengumpulan data pengkajian, membandingkan
perilaku pasien yang diharapkan dengan kenyataan, melakukan
evaluasi bersama pasien, keluarga dan bersama tim kesehatan
Tujuan
lainnya, mengindentifikasi perubahan yang dibutuhkan dalam
menentukan tujuan dan rencana keperawatan.
f. Standar VI- Evaluasi Keperawatan
Dilakuakan secara individual oleh perawat selama pasien rawat
inap maupun rawat jalan, digunakan sebagai informasi,
komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan
dilaksanakan sesuai dengan pelaksanaan proses perawatan, setiap
mencatat harus mencantumkan inisial/paraf nama perawat,
menggunakan formulir yang baku, disimpan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Terkait dengan standar diatas, sangat penting diperhatikan
pendokumentasian asuhan keperawatan. Dokumentasi dibuat
berdasarkan pemecahan masalah pasien, yang terdiri dari pengkajian,
rencana keperawatan, catatan tindakan keperawatan, dan catatan
perkembangan pasien pendokumentasian ini merupakan ini
merupakan unsur penting dalam menjamin kesinambungan asuhan
keperawatan, yang secara spesifik berfungsi sebagai:
1. Sarana komunikasi antara profesi kesehatan
2. Sumber data untuk pemberian asuhan keperawatan
3. Bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan
asuhan keperawatan
4. Sarana untuk pemantauan asuhan keperawatanfungsi sebagai

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

 No. Dokumen : No Revisi Halaman :

Jl. Veteran no 15 sadang 0118/06/SPO/RSUASRI/V2022 00 6/6

Purwakarta

ICU
IGD

Unit Terkait Rawat Inap

Rawat Jalan
Kamar Bedah