RUG ESSALUO PARA APERTURA DE CUENTA SUELOO ER {BANCO CONTINENTAL O BANCO DE CREDITO. 20131257750 Aakessalud CARTACIRCULARN’ 01 ORHWJOA-GRAAR-ESSALUD-2022 IMPORTANTE: Aealur Curso de Inducen Vital ren eae Otis) ‘Arequipa, 08 de Seiombre de 2022 ear consanci aca ove ones gabe ‘Sef (ta) 'SERVIDOR CAS Presente.- REFERENCIA: 2) Oretiva N° 001.GCRH-ESSALUD.2001 1 Resolclon N* 080-98 EFISAFP / ) Oficio Multiple N59 y 103-GCRHESSALUD-2000, {Carta Cleuler N"O12.GCRH-ESSALUD-2008, ASUNTO: DOCUMENTACION PARA CONTRATACION Y APERTURA DE LEGAJO PERSONAL “Tengo agrado de igre usted para studs (yan cumplmient alo dspuesto en oe documentos dereference, egredecare ‘va hacemos lear ls docuerios que se delalon a conbrvactn para la Contatacin Y Apertura de! Leqajo Persora on 03 FLES ‘COLOR AZUL, seqin os pazos ndeadoe FILE 4 Conratacion de Persona: Fa Unies se Personal Orginal (Pégmnas 1,2 2) Declarecn reds de no tenar mpedimeno ara iaborar en 'a Aon. Pubes Orga) Dectarscén sures de Parentesco por Consangulide, nied yMatzmone OF + _Decsracin Jada de no regatar Anlecacoris Penales Orig 2 Decaracin Juraga Ley N°27568 Orginal _Declaracin Jureds eo! Sistoma Provisional Origin = Deriaractn raga de no gra ene RN Sanciones 60 Desttucin y Despido (Orgna) + Detlaracin Jrade de recopién de! Botetn informa dal SPP y Reger Inlemo Se Tabajo ‘Decaracén Jrads de recep do Codigo de tea dela Funcon Publica + Deviaractin Jzada de recopcon dol Regime nine de Sogsdad y Salud enel Trabajo St acre suspension de etencion dala la Categoria, alread pot fa SUNA Resiros Humanos = -Anoxo® Formato 2 Deparacin Juraca do Notfeacén va creo eletnice = Constancia do alizccn a SPP_AFP (solctara on su AFP) (Original) que figure ol Yoo de Comision Foto de Credencal neivelonal ologaia cans en tama jumbo on fonds ry unormado) = Autorizactn de envio ce bots de pogo por cotea elecroico ‘Caticao Amtecedenos Peaies an Orginal (Corie Supeor de Justia — Poder Judi) Goucado AniecedeniesJuatiles NACIONALES en Original PE Ex Caee Siglo XX) Vat + _Encaso de Haber aborado en una Entsac de Estado adjntr documenta de Renunci ylo Case {ue acest termina de Relcén Labora on el Eta = Gardeuum vias (an documenta) Stalag en orignal y frmado + Copia de! dccumento de ented (ON) = Formato AS fedatoado por Essalud © Fieha RUC doase fouravgentyacivo = opa e |a Parca de Nocmonto ANTIGUEOAD 02 MESES) copia fcateage por EsSaiud + Copia cela Paria de Matrimonio (ANITUGEDAD 03 MESES) a Gopi ee Paria de Nacsa de os nj (ANTIGUEDAD 63 MESES) zona fadaieoda Gado otto pcesenal~ especaidad Tuo Teenie (en caso correspond) fedateads por la Universidad ola D.R-E-A.@logalizade notarialmentevigente (Copia de Constanca o Diploma de Colegatra (on easo correspon, copia edsteads en EsSaluc Certteado -Papelta de Habliacon para eercer a profedion (en caso araspende) (ORIGINAL y VIGENTE) = Copia de Resclucén SERUMS (en caso coresponda), copa fedteade an EaSaus = Gertie yo consenca de estuds ode naa, Constanca de Aientn expec. po el Servicio de Salud Ocupacional en origin, acurtando ls ifermas de Fe Téa, Grupo Songuneo y Factor Ri, resultado de BK en expat, Sel do Hepaleo coxa del are de ‘aounacin fedatead, Farmatos pial clorgdos por la Undad Ge Sequidad y Saua ena Trabajo (Smomatdog) = Copia de came de vacunacon de neumocodoe ivan fedaleado por EsSalua = Gonstecleo conteados de rabaios anferoes,convatos, recbos, et cosas fadaeads par ESSAL Up BOL ESSALUD Fue2 Copa det DN ampli on formato AS Fens RUC donde gra wgerte aco (actividad pincpal lalonada con at cargo) lena Una ge Personal Orga Pagines 1.2 3) Copia se (Copa de a Constacia de Aliscin a AFP que figure tno de comin * _Siactedita suspension de retencn dela ste Categrla,sutonado pola SUNAT, scar al Jfe de Recursos Humans a suspension ce retenion y agra el Formularo 1800 = Copia de la Autotzacion de envo de Dleas de pago por careo electronica Formato o Cargo dea Sosa o Censtanca de Apo cuenta Svldo BCP 0 BEVA en copa FILE 9 (Deciaraconesjradas dela posulain en ein ~ Copa Grado to profesional eapecabenso Ti Téerco (en el caso que correspond) Copa Consianla de Coleiatura on cato coreeponce) 2 Gopa de Rescues SERUM. Copia Centicaso de Habitacon pare eerceriaprofesion 2 Copa de Gonstancocarteados de vabajs anteriores, conatos, rece, ee (Copia do Constancs ocortfeados de capactann Los documentos que se presenten en let en copia deben estar dticemonte CERTIFICADOS POR FEDATARIO INSTITUCIONAL, fen un plazo no mayor de 24 horas, ala Ofna de Recursos Humaros en ORIGINAL 280 ‘onraro no se proceders ia suscipcion de contrat, I Icumpiment deo eoiotado reed comme corssaiohea sancon oor atva ‘dscipinaras de acuerdo elas daposicopesecaes Vgores,taas as dacaraconesdeben ear cebiamentefmadasy oon husla ‘gia! Alentamente FIRMA DE RECEPCION RP eC tds NOMBRES Y APELLIDOS: ReSmocrenEacaneGuR wr tirsanzasos on AuesseueGERENCIA CENTRAL DE GESTION DE LAS PERSONAS FICHA UNICA DE PERSONAL ‘Pibessalud oe GERENCIA DE ADMINISTRACION DE PERSONAL © (EOOODEPUNELAT —_—_] row PAGIAT OE DATOS PERSONALES i TALIS PATER” ELEC RATERO™ Toren (oes DE GNOBTTO™ Fas SEATNTO PROVING EAS and OF TAZOERIA Fan Oe OME Sure sree so" nOrO Dan a “ArTOSeREACO Doe evr. Oa OCA. We RESOL DEDITIVA ‘Tuexe piscaracanr : ss OQ no DECE GE AGUNA BWPENEDIO QE DPUIGUE SEX CONOION PARA RECENR ATENCION PORTUNAD "TENE ALGUN PASATEENPO 0 PRACTICA ALGUN DEPORTE f DEPORTES: [ee Tuy TST, TRH CROSSE TFASATIENPOS TESA | WREDETURENO | PaNUADADEVoNRO [THIS OE RAAACON [OTROS PASATNPOS — "TALIAS DE VESTENENTA V CALZABO IRECEIGH DerONT TOs | Cam ‘THRO DE vivieNoa : pRoPA ©) aLqua.and © arqurreravaenca CO) aLorano O. ESTADO.0 STTUACION CIVIL * [SOLTERO(A) CASADO{A) DIVORCADO(A) VIUDO(A) CONVIVEENTE ESTADO 0 STTUACION CIVIL : cme wor st © no O ° ° ° °° ° DATOS DE Los HIJOS fe] MELO | ALIBO Tao, EGU DE “GRADO DE Pare | MATERNO acoso _| _INsTRUCCION DATOS FAMILIARES DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DE. TRABAIADOR ETTENE CONTUGE 0 CONVIVIENTE? + [REELIDO PATERNO BELLID MATER. TROMERES TGRESO PROM, MENSUAL 3],GERENCLA CENTRAL DE GESTION DE LAS PERSONAS FICHA UNICA DE PERSONAL oieO oe GERENCTA DE ADMINISTRACION DE PERSONAL oa rome Taina 383 DATOS FAMILIARES (continuacin) Cc ‘RPELIDO PATERNO = [PELUDO MATERNO. ROMER = wer [estrone sOmO [esta mone 3 On 0 ‘TIENE PARENTESCO POR CONSANGUINTDAD © CONYUGE CON ALGUN SERVIDOR, FUNGIONARIO 6 DIRECTIVO OBL SEGURO ‘SOCIAL DE SALUD KASTA EL 4° GRADO DE CONSANGUINIDAD 0 2* DE AFINIDAD : st ©) no Q. DATOS DE PARENTESCO ‘GRUPO [ NIVEL | CARGO | AP. PATERNG | APL MATEUO | NOMBRES | PARENTESCO | DEPENDENGA NOMBRE Y DOMICTLIO.DE UNA PERSONA CON QUIEN COMUNICARSE EN CASO DE EMERGENGA™ ‘APELLIOO PATERNO {7PELLIDO MATERNO. HOMBRES ‘DOMTGILO = DEPARTAMENTO PROVING CSTR, TPO. IRECCION we DFTORNT. ZONA " TEL CASA CELULAR [ CONDICION ¥ UBICACION LABORAL f CONDICION LABORAL = | "SETUAGION DEL CARGO a C (GRUPO OGUPAGIONAL™ VEL CARGO FECHA Dz INGRESO A ESSALUD = DEPENDENGIA DONDE LABORA I REGIMEN DE PENSIONES * | _ St PERTENECE AL SEGURO PRIVADO DE PENSIONES INDICARLA ARP [WCF ARLIADO. { PERCIBE PENSION ACTUALMENTE ? © wo © __[poncermo: 'FUNGIONES ESPECIFICAS QUE DESEMPENAEN LA DEPENDENCIA DONDE LABORA (las3 funciones mas representativas) FORMACION ACADEMICA [suo be nisreacOR INSTTUGON* | CONCUIRBAT [WEL AANBADO pronania SOO enoata Om 0 | kzurenion TeOvica smo On O furetioe unversrano sOmO sOwO NIVEL TECHIES wun OmmO EPETALDAOIFAGHETION PEGA GE OFAN. Dama REVEL DRTVERSTARTO Ganann) Jegresado © sachiler C) Teuiade OQ lespecatsoan/enoresion [OH QUE OFTA = NUMERO OE CoLEGTATURA|PRRESSalud ccnewcra se aourncrnactonverersonan [SEH RE ial a TomMACtON ACADEHICA {Conn restore To | bevonnaaoe TSTTUCION EDUCATVA caus Pager C — ESPECIALIDAD MEDICA OO DENOMEIACION | INSTITUCION EDUCATIVA | (usta) (NE) ($80 par rstdentes) ° | etn APACTAGION (ass oo Bes 3a) ee Eas | Seti | SERS, | Sick erepous ames) FET | eae : s0wO | 2 0wO s0wd On O TOTOMAS QUE DOMINA (Aparte del eapaot) easico © wrernenio © avanzano ©. [ibtoMa: exsico O wrrermetito © avauzaco O EXPERTENCTA LABORAL ULTIMGS CARGOS DESEMPERADOS EN ESSALUD (Fuara del cargo actual y desde el cargo mis reciente) ARGO DESEMPERADO TEMPO. fforoma: DEPENOENCA CARGO OESEMPERADO DEENA, ‘RGO DEON DEPNOSNA ZABORO EN OTRA EMPRESA O ENTIOAD? BRA BPERENTA Decaro bajo JURAMENTO, la verosiéas dea Infomacén praporconada eh esta FICHA, somentiéndome a la verieadén posterior y asumianda a rasponssbildad en caso de comprobaree Ip cara, de acuerdo con la ley del Procedimento ‘Amiistratvo General N° 2744, -APELIDOS ¥ NoNRES:FORMATO 2 (Plaza vacante - Suplencia - CAS) ‘DECLARAGION JURADA DE NO TENER IMPEDINENTO PARA LABORAR EN LA ADMINISTRACION PUBLICA PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCION DE PERSONAL DE ESSALUD (08 requerir mas espacio utlice el reverso dela hoa) NOMBRE DEL POSTULANTE Y DATOS DEL PROCESODE SELECCION ‘APELLIDO PATERNO "APELLIGO MATERNO NONBRES_COMPLETOS (C0160 DEL PROGESO EN EL QUE PARTICA: DEPENDENGIA ALA QUE POSTULA ‘GARGO/ SERVICIO AL QUE POSTULA PARA GOMPLETAR LA DECLARAGION 2 | MARCAR CON UN CIRCULO ALREDEDOR DE LA PALABRA “SI” 0 "Wi Si | no | Tengo impediments Tegal para presiar servicios en la Admintrcin Publica, bajo cualquier forma o madalidad de cantata, nombramiento 0 designacion 'SI_[ NO | Cumple con todos los requisites exigldos para el cargo ervicio al cual postulo ol cargo / servo al cual postulo 'SI_| NO _| Gozo de buona salud para desempefarlas unconas 'SI_| NO | Racibo pensién proveniante da servicios prestados a Estado ‘st | no | Tenge relacién de parentesco o vincul por razén de ratimonio con directve, funcionario de conflanza _asesor © servidor de ESSALUD (De responder SI, pracisar nombres en Formato 3) SI_| NO_[ Guento con Resoluciin de concusién del SERUMS do para los Profsionales de a Salud) 'SI_| NO | Me encuentre Incurso en un Proceso Adminisvalive Discplinar o con Pre Aviso de Despido 'St_| NO | Tengo antacedentes polciales yo judicisies > | ENCASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL OINVESTIGAGION POLICIAL, PRECISART ] (De no tener informacién gue orasenta,indcar: ‘NO CORRESPONDE") ‘A) Objeto dal proceso judidal o denuncia BB) insttuci6n comprendida en el proceso 0 denuncia Denuneiante Denunciads ) Usted participa en calidad de: nS ae D)N" de Expodiente 0 denundla ARO ) Instancia (Wuzgado 0 Sala, Fiscalla, Dependencis Policia) F) Distrito Judicial 7 | _ DEHABER PRESTADO SERVICIOS © ESTAR LABORANOO EN LA ADMINISTRAGION PUBLICA, NDIGAR: (02 ne toner informacién que presentar,Indcar: "NO CORRESPONDE”) Nombre de la Entidad Perlodo en que prestd servicios: Det: A [Motive 4e![Gese por excadencia, Ranuncia sin incentives Renuncia con eto. |racionaizecién o reorganizacién leconémicos. lincentivos econémicos " [Dasttucion 0 despida Termino del contrato (Obra causa Nombre de fa Entidad 2; Periado en que presid servicios Del AD Notvo €2l]Cese por excadencia, Renundia sin incentives Ranunela con Reto: |racionaizaciéno reorganizactin leconémicos. incentives econémicos Desitucién @ despida Térming del contrate ‘tra causa: Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento sen verdaderos y asumo la Fesponsablidad civil ylo penal que se pudiera derivar en caso que alguno de las datos consignados 0 documentacién presentada sean falsos, siendo pasibles de cualquler fiscallzaciin posterior que ESSALUO cconsidere pertinente, ar oa (Lugar) (Fecha) FIRMA GEL POSTULANTEFORMATO 3 (Plaza vacante ~ Suplencia - CAS) Pig. Nt DECLARACION JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCION DE PERSONAL EN ESSALUD En cumplimiento de las disposiciones de la Ley N* 26771, dabe completar sus datos personales y el nombre de ‘sus familiares que laboran o no en EsSalud en la forma que se precisa en los recuadros del presente formato, En caso no le corresponda tlenar algin dato, por ejemplo si no tiene hijos, escribir la frase NO CORRESPONDE en el rubro HIJOS, haciendo lo mismo en todos aquellos donde no tanga informacion que brindar. El rubra PADRES siempre debe ser llenado. Escribir con letra de imprenta legible y de requerir mas espacio utlice el reverso de la hoja. 1 NOMBRE DEL POSTULANTE ‘APELLIDO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS (CODIGG DEL PROCESO EN EL QUE PARTICIPA DEPENDENGIA ALA QUE POSTULA ‘CARGO / SERVICIO AL QUE POSTULA INDICAR EL NOMBRE DE SUS FAMILIARES QUE LABORAN EN ESSALUD EN CALIDAD DE 2 DIRECTIVOS, FUNCIONARIOS DE CONFIANZA, ASESORES 0 SERVIDORES (EN CASO NO TENERLOS, ESCRIBIR LA FRASE "NO CORRESPONDE), NOMBRE OE LA PERSONA PARENTESCO CARGO EN ESSALUO INDIGAR EL NOMBRE DE AQUELLOS FAMILIARES CON LOS QUE MANTIENE RELACION DE 7 PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS) PADRE Y MADRE, "APELLIDO PATERNO- "APELLIDO MATERNO- NOMBRES_COWPLETOS HOS “APELLIOO PATERNO "APELLIDO MATERNO. NOWBRES_ COMPLETO: HERMANOS: APELLIOO PATERNO ‘BPELLIOO MATERNO _NOMBRES_COMPLETOS: THOS (Hermanos del padra y madre) "APELLIDO PATERNO. APELLIDOMATERNO, NOWBRES_COMPLETOS PRIMOS HERMANOS (Hllos do los hermanos del padre y madre) ‘APELLIOO PATERNO. ‘APELLIDONATERNO: NOWBRES_COMPLETOS FIRWA DEL POSTULANTEFORMATO 3 (Plaza vacante - Suplencia - CAS) Pag. N'2 DEGLARAGION JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCION DE PERSONAL Conti.) ‘ABUELOS ‘APELLIOO PA APELLIDOMAN NIETOS ‘APELLIDO PATERNO IRTERNO- 7 INDIGAR NOMBRE DEL CONYUGE 0 CONVIVIENTE AUN CUANDO HAYA FALLEGIOO XEN CASO SER DIORCIAGO, ESCRIBIR LA FRASE "NO CORRESPONDE) ‘PELLIDO PATERNO. “APELLIDO MATERNO, NOMBRES COMPLETOS DE SER DIVORCIADO(A), INDICAR EL NOMBRE DELO LA EX CONYUGE (GE HASER FALLECIOO, ESCRIIR LA FRASE “NO CORRESPONOE) “APELLIDO PATERNO. "APELLIDO MATERNO, NOMBRES COMPLETOS 3 INDIGAR EL NOMBRE DE LAS PERSONAS CON LAS QUE MANTIENE RELACION DE 1 7 PARENTESCO POR AFINIDAD (INCLUYE FALLECIOCS) SUEGROS ‘APELLIDO PATERNO ‘APELLIOO MATERNO NOWSRES CONPLETOS CUNADOS (Hermanos de! cényuge o concubino del postulante y cényuge oconcubine de hermanos del postulante) "APELLIOO PATERNO "APELLIOO MATERNO NOWBRES COMPLETOS: ‘YERNOS Y NUERAS ‘APELLIDO PATERNO, “APELLIOO MATERNO NOMBRES COMPLETOS Deciaro bajo juramento que los datos consignados en las paginas 1 y 2 de la presente Declaracién Jurada son verdaderas siendo pasibles de fiscalizacién posterior, aceptando las responsabilidades cles y/o penales que ‘se pudieran derivar en caso se compruebe que los datos proporcionados san falsos 0 incompletos. Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, 2 los responsables del proceso de seleccién en el que Paarticio, Ia intervencién de algin funcionario o trabajador con quien tenga relacién de parentesco y que no haya identifcado oportunamente, asumiendo caso contraro las consecuencias que se deriven de no hacer. sais wont d® sess G2 seas (Lugar) (Fecha) (Afio) FIRWADEL POSTULANTE BNI: Nota: Verifique que ha completado todos los datos, frme ambas hojas y preséntelas conjuntamente con etros documentos requeridos para que su inscripcién sea valida,FORMATO § (Plaza vacante - Suplencia - CAS) | PERU | Ministerio de Justicia DECLARACION JURADA YOseeisetneinesnneisenenesnnetiasaineneernntdentiicads on: oni Camé de Extranjeria (] Pasaporte [I] oes 1 Ne. Ants usted me presente y digo: Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecadentes penaies, a efecto de postular a una vacante segun lo disauesio por ta Ley N° 29607, Publicada ef 26 de octubre de 2010 en ai Diario Oficial “El Peruano”, Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobacién de Ia veracidad de la presenta declaracion jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial. Por lo que suscribe la presente en honor a la verdad, Cuda dS oes sesesrerceees BB ose de 20...FORMATO 6 (Plaza vacante ~ Suplencia - CAS) DECLARACION JURADA DE ACEPTAGION DE PROHIBICIONES Y DE NO DESARROLLAR ACCIONES INCOMPATIBLES CON LAS DISPOSICIONES DE LA LEY N’ 27688 ss sey WB@tFICAdO COM... sesesssateeae ., en mi condicién de YO) cssesessen ee - y domiciiado @n........ . postulante en el proceso de seleccién con Cédigo N° .. : PROFUTURO> INTEGRA PRIMAD HABITATS. ‘Ninguno> 7 DESEO AFILIARME (Marcar X en el que corresponda) Sdlo si indico (Ninguno] en 1. Sistema Nacional de Pensiones (ONP) > Sistema Privado de Pensiones (AFP]* > * Si deseas afilarte al Sistema Privado de Pensiones,lenar los siguientes datos: Correo electrénica : a Teléfono Fo Teléfono Mévil Envio de estado de cuenta por correo electrénico: SL NO DECLARO BAJO TURAMENTO HABER REGIBIDO EL BOLETIN INFORMIATIVO ACERCA DELAS 3 CARACTERISTICAS DEL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP) Y DEL SISTEMA NACIONAL 9 |-—Ha PENSIONES Woear: ela ig Firma:DECLARACION JURADA DE NO FIGURAR EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO (RNSDD) Por medio del presente documento, declaro:bajo juramento que en la fecha no estoy.cumpliendo sancién o inhabilitacién vigente que me impida incorporarme a laborar ef la Administracién Publica Asimismo, suscribé la presente sefialando que no figuro en el ‘Registro Nacional de Sanciones de Destitucién y Despido (RNSDD), informacién que podra ser corroborada aceptando sometérme a las acciones administralivas y legales que se deriven en caso de comprobarselo contrario. LUGAR Y FECHA APELLIDOS ¥ NOMBRES DN FIRMAPREsSalud MAS SALUD PARA NAS PERUANOS. DECLARACION JURADA susssney identificado (a) El que suscribe, ... con D.N.I. N°, +, CON domicilio @N......... 005 -» € cumplimiento de lo dispuesto en la Carta Circular N° 003-GCGP-OGA-ESSALUD-2010, de fecha 15.09.2010 y Carta Circular N° 50-GCGP-OGA-ESSALUD-2011, de fecha 19.05.2011 DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1. Haber recibido de EsSalud un Boletin Informativo sobre las Caracteristicas de los Regimenes Pensionarios: Sistema Privado de Pensiones (SPP) y Sistema de Pensiones (SNP). 2, Haber recibido de EsSalud un ejemplar del Reglamento Interno de Trabajo — RIT. Arequipa, .....: de... del Firma Nombre: DNI:Afkessalud RED ASISTENCIAL - AREQUIPA DECLARACION JURADA (Directiva N* 001-2009-PCM/S GP) EI que suscribe, con D.NJ. N°, con domicilio en esse vegrannee ae en cumplimignto de Jo dispuesto en ef numeral 1. del articulo 7* de la Directiva N* 001-2009- PCM/SGP, aprobada con Resolucién Ministerial N° 50-2009-PCM DECLARO BAJO JURAMENTO |o siguiente: © Haber recibido de EsSalud un elemplar de la ley N° 27815 - Cédigo de Etica de la Funcién Publica y su Reglamento aprobado por Decreto ‘Supremo N° 033-2005-PCM. Haber tomado conocimiento del contenido tanto del Cédigo de Etica de la Fundién Publica como de su Reglamento. © Me comprometo a la observancia y cumplimiento de las disposiciones contenidas en las normas precitadas. Arequipa, ...Bakessalud DECLARACION JURADA , identificado (a) El que suscribe, . con DNIN* en cumplimiento de lo dispuesto mediante Acta N° 025-2016-CSST-ESSALUD del CSST constituido por Resolucién N° 1679-GCGP-ESSALUD-2016, donde se. aprueba el REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE ESSALUD, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: 1. Haber recibido de EsSalud el REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE ESSALUD. del .. Arequipa, Firma Nombre: DNI:SOLICITO: Suspensién de retencién de cuarta categoria Sefior (2) Jefe de la Oficina de Recursos Humanos Red Asistencial Arequipa Yo identificado con DNI : ,con domicilio en Ante usted me presento y digo: Que, para efectos de pago de haberes mediante Recibo por Honorarios, solicito la SUSPENSION DE RETENCION DE CUARTA CATEGORIA, para lo cual adjunto ala presente e] FORMULARIO 1609, AUTORIZADO POR LA SUNAT. Por lo expuesto: Pido a usted acceder a lo solicitado, Arequipa, de del 20Nexo N*2 ee | Afkessolud ; "oirectva sobre Confcio de interés y Actacin de ned en el Seguro Soci de Salud ESSALLO" eames d 3 Por medio del presente, en vitud ae ee ae decioro SSS [sobite ia dotiiientacian del legsjo' personal Mtuloby hoje We vidas ary Jer que suscrbe ef presente documento declara bao Juramento que todos los documentos presentados y Jconsignados en mi egalo personal y hoje de vida [curedeulo vitae) son autéticos, mee oh spe tisel sor autte = or medio dela presente, en vitud del Principio de presuncion de Veracdad, deco bajo uremento que, tengo onocimiento de lo sguente i WnkulsTaberles tris Mabadore deeds. pee SEE ee SE NEE suerte, mi conyuge 0 convlnte, tenemos o hemos tenido Vn, dvectoo ecto, comercial, econdmico| |aboralo de servicio en les 2 ditimos afos con alguna de lasiempresas,contatstas o personas naturales que| brindadn servicios yo bienes ala entidad. si tate Not Lae eee a z = y cBnyuge o convvinte o palente dentro del cvarto grado de consaguinidad o segundo de afnidad con alguno| de os servidores de €sSalu, cualquiera fuere su modaliad de contratacén % Detalles Ne: iu cits farares yea Tsuserit, mi eBnyuge 0 conviv fnidad, 0 tenemos amistad 0 poderads, 2 Jeroresas’ con sores, abogados, atistas 0 personas lente, somos parientes dentro del cuarto grado de consaquinidad o segundo de| ‘enemistad maniflesta, con alghunos de los accionstas principales, gerentes, contultores,elecutivos con poder de decisién u otros de naturaleza similar de ls ‘naturales que brindan servicios y/o blenes 3 a entida. [petalie: 3 fess joclaciones | etal: pe ersonas juridicas oes le podria constitu st Sec ser srovitaascclonsa rer partipedonesuotosdeechos sobre as gueries nrc conic de: foetalle: Jauedo nou iad Ec iad que, Ieesponsabilidad administratva,Vice sweseww ee ARE MAS PERUANOS C00. OF PLanitea : [ Ol AP, PATERNO: i I AP. MATERNO Fotografia @ color tamafo JUMBO NOMBRES: (FONDO DE COLOR ROJO) i LTT L 006. IDENTIDAD: T oni u“ O o.extransera: 7] DIRECCION DOMICILIARIA: I CT [ ORGANO DESCONCENTRADO: Firma y Sello del Jefe de.Persanal de! Firma del Trabajador Organo Desconcentrado 1a dentro del recuadro con lapicare de tinta negraION DE ENVIO DE [AS DE P/ Son CORREO ELECTRONICS Arequipa, _de. del 20__ Seftor: JEFE DE LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS Red Asistencial Arequipa EsSalud Presente. - De mi especial consideracion: Mediante Ja presente: Yo. identifcado con NIN con el cargo se con cédigo de planila N° sl ampero del Deoreto Supremo N* 009-2011-TR, Autorizo @ la Oficina de Recursos Humanos de la Red Asistencial Arequipa de! Seguro Social de Salud (EsSalud), para que a_partir dela fecha proceda a la entrega de mi Boleta de Pago Mensual a la direccién electronica personal y privada que a continuacién indico: Centro Asistencial: Regimen Laboral Fecha de Ingreso: Correo Electrénico: (lenar con letra clara y legible) in ‘Asi mismo ef (Ja) susorto(a) deja constanoia que el envié de a misma via correo electrénico ‘confirma su recepeién, por lo cul £e suspende la emision feica de la boleta de pago. NOTA: Cualquler modiicacién del comeo electrénioo deberé comunicarse por eacto a ta Unidad de Personal del Centro Asictendlal para su treme @ la Ofna de Recursos Humanos do la Red Asistondol ‘Arequipa. inna UELLA DIGITAL NOTELEFONQ; CiRemunoracionce GitegejoANEXO N° 01 DECLARACION JURADA DE NOTIFICACION VIA CORREO ELECTRONICO De conformidad con el numeral 20.4 del articulo 20° del Texto Unico Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N* 004-2019-JUS, con la finalidad de optimizar la gestién documental y administrativa de las Unidades Orgénicas de ESSALUD, autorizo a través de la presente a que se me notifique electrénicamente para todos los efectos de mis derechos, deberes y otros que correspondan como personal de la Entidad, conforme a lo siguiente: Apellidos y Nombres : DNIN® : Correo electrénico Unidad Orgénica y Oficina de Trabajo: Cargo : Asimismo, declaro mi compromiso de revisar diariamente la direccién electr6nica brindada. Arequipa, Hvella digital Firma del trabajador Esquina Peral— Ayacucho ain oh os Arequipa ‘Arequipa — Pew 1.054 ~ 380360 / 380370Bax essalud DECLARACION JURADA EI que suscribe, con domicilio en identificado (a) con DNI N° so, @N cumplimiento a la implementacién de las recomendaciones detalladas en el MEMORANDO CIRCULAR N° 10 — GPE - GCSPE - ESSALUD - 2020 sobre la emisién de CITTS, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: 1. Haber recibido induccién sobre la emisién de CITTS a cargo del Dr. Carlos Eduardo Franco Chavez Medico de Control del HNCASE. 2. Haber recibido un ejemplar de la Directiva N° 15-GG-ESSALUD-2014. Arequipa, del Firma Profesional encargado Nombre: de la induccion NOD: SOLO MEDIWS , CiRU TONS DEWTISTAS Y OBSTETHTCARACTERISTICAS DE LAS FOTOGRAFIAS DIGITALIZADAS PARA EL FOTOCHECK EN CO. =} Formato JPG s+ Disefiado en Adobe Photoshop Alta Resolucién =} Tamajio 221 x 221 pixeles ™ Fondo RojoAakessatud “Decenio dela Iqualded de Oportuniiades para Mujares y Hombres” “Ato del Blcentanaro del Port: 200 aos de Independencia" CONSTANCIA DE RESULTADO DE PRUEBA DE DESCARTE COVID 19 Arequipa,___de_______det 202__ Por medio de la presente, el Dr. Cesar Chavez Lépez en calidad de Jefe del Servicio de Patologia Clinica de la Red Asistencial Arequipa — ESSALUD. HACE CONSTAR: Que el seftor(a) (srta) CON DNI/C.E. N° DE NACIONALIDAD El resultado de a prueba realizado para descarte de COVID-19 en el Servicio de Patologia Clinica de la Red Aststencfal Arequipa ~ ESSALUD, es el siguiente: CO weosme CO vane Atentamente,