SUPERVISI

PMKP DAN MFK

• dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 -
Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –

2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 –

2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS,Pitselnas

Kemkes (1995
VI 5-9 April 2021 –

2001)
OUTLINE
1. Pendahuluan
2. Telusur PMKP
3. Telusur MFK
4. Penutup
1. Pendahuluan
 Supervisi di
Era Pandemi Secara
Covid-19 daring

SIAPKAN:

Speaker yg mudah
Install Aplikasi
Dibawa-bawa
Zoom Meeting

Gimbal & HP

Pitselnas VI 5-9 April 2021

Pelaksana supervisi menggunakan pola SEMILA

I. Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif : SEMILA

S = Standar
E = Elemen Penilaian
M = Maksud & Tujuan; SNARS edisi 1.1 Telusur 
I = Instrumen / Telusur
gunakan
L = Link ke Standar-EP lain
A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar
ReDOWSKo
Profesi, Standar Internasional.
II. Setelah memahami SEMILA maka tentukan substansinya :
1) Apa yang Wajib/Harus ada atau dilakukan - Must have/ do
2) Apa yg tidak wajib, tetapi bila ada akan lebih baik - Nice to have/ do
Pitselnas VI 5-9 April 2021
Re Regulasi

D Dokumen ReDOWSKo:
 Merupakan aplikasi yg dapat di
Install di HP Androit
O Observasi
 Berisi cek lis yg digunakan pada
waktu telusur
W Wawancara  Ada 2 metode telusur
- Berdasarkan std & EP yg ada di
buku SNARS edisi 1.1
S Simulasi
- Berdasarkan Skenario

Ko Konsfirmasi
Pitselnas VI 5-9 April 2021
 Untuk upload Dokumen Regulasi dan
dokumen Bukti Akreditasi RS sesuai
dengan bab, standar dan elemen penilaian
pada SNARS edisi 1.1

SISMADAK
Input data indicator mutu nasional,
indicator mutu KARS dan indicator mutu
local RS

Input data insiden keselamatan pasien

Pitselnas VI 5-9 April 2021

TELUSUR PMKP
 Komite Mutu dan PJ data PMKP SNARS edisi
(PMKP 1) 1.1 • IMN
• Program mutu Pengumpula

IT system manajemen data mutu prioritas RS n data,

(PMKP 2.1)  SISMADAK Peningkatan mutu • Program mutu analisis
(PMKP 2, 2.1, 3, 4, 5, 5.1, 6, unit
7, 7.1, 7.2,8, 10, 11) Survei budaya data,Rencana
Pelatihan PMKP utk Direktur RS,
keselamatan & perbaikan,
Komite Mutu, Para pimp RS & staf
kepuasan PDSA
klinis RS (PMKP 3)
pasien
• Risk
Regulasi Komite Mutu (PMKP 1): Keselamatan Pasien Pelaporan insiden grading
- SK Komite mutu (PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10) Keselamatan • Investigasi
- Pedoman Kerja Komite Mutu sederhana
pasien
- Program kerja komite mutu • RCA
Regulasi PMKP
- Pedoman mutu RS (PMKP 2) Manajemen Risiko
- Pedoman KPRS (PMKP 2) • Risk
(PMKP 12) Risiko pasien, staf
- Pedoman manajemen Risiko RS register
(PMKP 12)
medis, tenaga
• Mitigasi
- Program PMKP RS (TKRS 4) lainnya, fasilitas
risiko
- Program manajemen risiko (PMKP dan lingkungan • 1 FMEA/RS
12)
- Program kerja unit (TKRS 11)
- Program diklat mutu (PMKP 3)
 Pasal 10 ayat 1
Komite Mutu bertugas membantu Kepala
atau Direktur RS dalam pelaksanaan dan
evaluasi PMKP, dan manajemen risiko di Sekretaris

RS, juga melaksanakan fungsi persiapan

& penyelenggaraan akreditasi RS

Sub komite Sub Komite

Sub Komite Mutu Manajemen Risiko
Keselamatan pasien

Tugas dan fungsi

Komite Mutu, lihat
di pasal 10 ayat Surat Keputusan Penetapan Komite Mutu RS agar
2), 3), 4), 5) dilengkapi tugas dan fungsi sebagai mana diatur
di pasal 10 PMK 80 tahun 2020

6-9 April 2021

 1. Telaah regulasi dan dokumen bukti 
lihat di SISMADAK; Cek List dokumen

Skenario regulasi dan dokumen bukti ada di

ReDOWSKo
telusur 2. Pertemuan dengan Komite Mutu 

PMKP Skenario Mutu

3. Telusur ke unit-2 pelayanan dan unit

kerja  lihat SISMADAK IMUT DAN IKP
 Cek lis Regulasi PMKP
No Dokumen Regulasi Standar
1. SK Komite mutu PMKP 1
2. SK PIC Data PMKP 1
3. Pedoman Kerja Komite Mutu PMKP 1
4. Program Kerja Komite Mutu PMKP 1
5. Pedoman Mutu PMKP 2; 2.1, TKRS 4
6. Pedoman Keselamatan Pasien PMKP 2; 2.1, TKRS 4
7. Pedoman Manajemen Risiko PMKP 12
8. Program PMKP RS (mutu & keselamatan pasien dapat jadi satu TKRS 4
atau sendiri-2)
9. Program Manajemen Risiko RS PMKP 12
10. Program kerja unit TKRS 11; PMKP 6
Pokok bahasan pada pertemuan dengan Komite Mutu

• Program kerja Komite Mutu (PMKP 1)

• Program peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS (PMKP 5, TKRS 5, PMKP

7.2)

• Program peningkatan mutu unit kerja (PMKP 6, TKRS 11, PMKP 7 dan 7.1)

• Monitoring mutu pelayanan yg dikontrakan (TKRS 6.1)

• Pelaporan insiden keselamatan pasien (PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3)

• Hasil survei budaya keselamatan dan hasil survei kepuasan pasien (PMKP 10)

• Pelaksanaan manajemen risiko RS (PMKP 12)

• Monitoring Clinical pathway (PMKP 5.1, TKRS 11.2)

SISMADAK INDIKATOR MUTU WAJIB
1. PROFILE KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. INPUT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. GRAFIK KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
TELUSUR MFK
 Direktur RS mempunyai dan memahami peraturan
perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit.

Direktur RS telah menerapkan persyaratan teknis

bangunan dan prasarana sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
Direktur
RS
RS mempunyai izin-izin sesuai fasilitas yang ada di RS
dan sesuai peraturan perundang-undangan.

Direktur RS memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di
luar RS
 Identifikasi &
mitigasi risiko: Pelatihan/simulas
Keselamatan & keselamatan,
i:
keamanan (MFK 4) keamanan,
Program renovasi, kontruksi, • Semua organg
Manajemen demolisi
Risiko Fasilitas & yg bekerja di RS
B-3 dan limbah B-3
Lingkungan Risiko pajanan B-3 termasuk tenant
(MFK 5)
(MFK 2)
• Operator alat
Disaster medis & utilitas
(MFK 6) HVA dan HSI
•Maintenance alat

Mengawasi Perencanaan medis & utilitas

& pelaksanan Kebakaran FSRA (MFK 6.1, 11, 11.1,
(MFK 7)
11.2)
Laporan insiden/
Program pengawasan Peralatan medis Daftar alat & risiko
(MFK 3 EP 2) kecelakaan
(MFK 8) alat
terkait risiko
K3-RS/Sub Komite Risiko kegagalan fasilitas &
Utilitas listrik, air, gas
Manajemen Risiko (MFK
(MFK 9) medis lingkungan (MFK
3)
10)
TELUSUR

1. Telaah Regulasi dan dokumen  Lihat dokumen yg

sudah di upload di SISMADAK RS

2. Pemeriksaan fasilitas

3. Simulasi code red (MFK 7)

4. Telusur MFK

10 mei 2017
TUJUAN PEMERIKSAAN FASILITAS
Untuk mengetahui masalah-masalah yang berkaitan dengan :

• Fasilitas fisik Lihat PMK 24 tahun 2016 tentang Persayaratan Teknis Bangunan Dan
Prasarana Rumah Sakit

• Sistem utilitas

• Keamanan terhadap kebakaran

• Teknologi medis dan peralatan nonmedis lainnya

• Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung, dan staf

• Pencegahan dan pengendalian infeksi

• Persiapan terhadap kedaruratan

• Bahan B3 dan limbah

• Edukasi staf 10 mei 2017

 Apa yang dilakukan ?

• Sebelum pemeriksaan fasilitas, asesor internal agar sudah menelaah laporan

pemeriksaan bangunan/fasilitas fisik RS yang terbaru, akurat, dan
terdokumentasikan (dijelaskan dalam MFK 4 hingga MFK.4.2) serta program
manajemen risiko fasilitas keamanan yang dijelaskan dalam MFK 2.

• Selanjutnya asesor internal mengunjungi berbagai area RS secara daring untuk

memeriksa bagaimana implementasi program-program tersebut.

• Asesor insternal agar menelaah juga beberapa bagian dari laporan

pemeriksaan bangunan yang sudah dibuat oleh RS.

10 mei 2017
 Apa yang dilakukan ?
• Asesor akan mengunjungi area pelayanan pasien serta area bukan pelayanan pasien
di RS secara daring  perlu dukungan internet yg stabil

• Di semua area, asesor akan melakukan observasi terhadap bangunan dan

mewawancarai para staf untuk mengetahui bagaimana RS menangani fasilitas untuk
mencapai hal berikut:

• Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko

• Mencegah kecelakaan dan cedera

• Mempertahankan kondisi keselamatan

• Mempertahankan kondisi keamanan

• Mengimplementasikan rencana respons terhadap kedaruratan

10 mei 2017
 CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET
MEDIK

PEMELIHARAAN
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR

DETECTOR

KALIBRASI
EVAKUASI
TANGGA
DINDING

SPRINKLE
PLAFON

KAMAR

MOSKE
LANTAI

MANDI

JALUR
CCTV

APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17
3

1. IRJ

2. P.Gigi

3. IGD
5. ICU

6. ICCU

7. PICU

8. R Bayi

10 mei 2017
AREA NON PELAYANAN YG DIKUNJUNGI

• Ruang boiler

• Generator daya darurat

• Area penerimaan barang (loading/receiving dock)

• Gudang atau tempat penyimpanan utama

• CSSD

• Laboratorium

• Ruang kontrol IT

• Binatu/laundry, bila ada

10 mei 2017
 AREA NON PELAYANAN YG DIKUNJUNGI
• Pelayanan makanan/dapur

• Area penyimpanan gas medis

• Ruang penyimpanan oksigen

• Ruang penyimpanan B3

• Area yang dinilai berbahaya, seperti ruang loker, ruang linen bersih
maupun kotor, dan ruang penyimpanan oksigen

• Bagian bawah saluran laundry dan sampah

• Kamar jenazah

10 mei 2017
 AREA NON PELAYANAN YG DIKUNJUNGI
• Ruing peralatan pemanas dan pendingin untuk mengevaluasi praktik penyimpanan dan
pemeliharaan sistem utilitas

• Atap

• Helipad

• Titik kumpul luar ruangan

• Layanan radiologi

• Ruang rawat pasien

• Garasi tempat parkir mobil

• Area konstruksi dan renovasi yang sedang berjalan

• Tempat pembuangan sampah biologis di luar gedung rumah sakit utama

10 mei 2017
Gambar 1 – Tipikal tangga
mfk 11 Nov 2017
 -35-

Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga

mfk 11 Nov 2017

 mfk 11 Nov 2017
Gambar 3 – Desain profil tangga
Gambar 4 – Detail pegangan rambat tangga

mfk 11 Nov 2017

 -37-

Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding

9. RAM
mfk 11 Nov 2017
a) Ram adalah jalur sirkulasi yang memiliki kemiringan
 TELUSUR SISTEM MFK

• Fokus telusur sistem ini adalah proses-proses yang dilakukan rumah

sakit untuk mengevaluasi sistem manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) serta kinerja rumah sakit dalam mengelola risiko.

• Surveior/Asesor) akan mengevaluasi kekuatan dalam proses MFK

rumah sakit, meninjau tindakan yang telah dilakukan untuk menangani
area yang telah diidentifikasi memerlukan perhatian, dan menentukan
tingkat aktual kepatuhan rumah sakit terhadap standar yang terkait

10 mei 2017
 mfk 11 Nov 2017
Gambar 6. Tipikal ram
10 mei 2017
24 Okt 2017 39
PERMEN LHK 56 TAHUN 2015 24 Okt 2017 40
24 Okt 2017 41
24 Okt 2017 42
Contoh-2 hasil temuan yang ditulis di laporan
pemeriksaan
• Tangga di Gedung A tidak ada pegangannya

• Lantai di Ruang B ada yang rusak, atap ada yang bocor

• Gedung 1, lantai 2 barat, pintu keluar darurat kebakaran tidak menutup

dengan baik

• Gedung 1, kamar 210, kursi dekat tempat tidur rusak

• Gedung 3, laboratorium lantai 2, B-3 disismpan di lantai dekat pintu keluar

darurat

• Kantin/restaurant di lantai 1 tidak mempunyai apar

10 mei 2017
 Dimana letak katup penutup aliran oksigen?

 Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien

yang membutuhkan oksigen?

 Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?

 Bagaimana melaporkan kebakaran?

 Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu

mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?

10 mei 2017
 WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

• Keamanan pasien korban
tawuran
• Keamanan barang pasien
yang tidak sadar
• Penyimpanan B-3
• Disaster plan
• Kebakaran  simulasi apar
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat
• Listrik & air
• Pendidikan staf terkait MFK
• Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
 stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Fasilitas penanganan • Form serah terima barang
kebakaran  sprinkle, smoke berharga dari perawat ke
detector, apar, jalur evakuasi satpam
• Bangunan  lantai, atap,
dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll Meubelair  kursi,
meja, lemari, tempat tidur
pasien, brankard Larangan
merokok
• Penyimpanan B-3
• Ruang Luwi
dekontaminasi
13 - 14 Des 2016
 WAWANCARA
• Keamanan pasien korban
tawuran /penempatan pasien
• Keamanan B-3
• Disaster plan
• Kebakaran  simulasi apar
• Evakuasi pasien
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat
• Listrik & air
• Pendidikan staf terkait MFK
OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
 stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Fasilitas penanganan
kebakaran  sprinkle, smoke
detector, apar, jalur evakuasi
• Bangunan  lantai, atap,
dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll
• Meubelair  kursi, meja,
lemari, tempat tidur pasien,
brankard
• Larangan merokok
• Penyimpanan
Luwi 13 - 14B-3
Des 2016
PENUTUP

• Asesor internal sebelum melaksanakan

tugasnya agar memahami SEMILA &
ReDOWSKo

• Lakukan kegiatan supervisi dengan

menggunakan metode daring baik untuk
pertemuan maupun untuk telusur
TERIMA KASIH
HP dr Luwiharsih, MSc
0811151142

10 mei 2017
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY