YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT R2.

7
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jln. Catur Warga Mataram 83121, Telp. 0370-623498
Website : rsisitihajarmataram.id | Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id

No. RM :
Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH GET UP & Tanggal Lahir :
GO DI RAWAT JALAN Jenis Kelamin : L/P
Alamat :

A. Pengkajian
Keterangan : beri tanda (√ ) pada kolom untuk tindakan yang dilakukan.
No Penilaian/pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan limbung
a
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot, kursi roda, orang
lain)

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja /
b
benda lain sebagai penopang saat akan duduk

B. Hasil
No Hasil Penilaian / pengkajian Ket
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a dan b
3 Risiko tinggi Ditemukan a dan b

C. Intervensi
No Hasil Kerja Tindakan Ya Tidak Ket
1 Tidak Berisiko (0) Tidak ada tindakan
2 Risiko Sedang (<3) Edukasi

3 Risiko Tinggi (≥ 3) Pasang penanda berwarna kuning

dan edukasi

Petugas yang melakukan pengkajian : NAMA PETUGAS : PARAF: