KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

t ffiM DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

Jalan Hang lebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 724 5577 - 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508
Laman www, bppsdmk,dePkes,go.id GERMAS

Yth:
1. Kepala Biro Organisasi dan Sumber Daya [\4anusia Kementerian Kesehatan;
2. Para Sekretaris Unit Utama di Lingkungan Kementerian Kesehatan,
3. Direktur Kesehatan Direktorat Jenderal Kekuatan Pertahanan Kementerian Pertahanan;
4. Kepala Pusat Kedokteran Kesehatan POLRI;
5. Direktur Utama Lembaga Pengembangan Dana Pendidikan (LPDP);
5. Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota seluruh lndonesia;
7. Direktur Rumah Sakit Pemerintah PusaUProvinsi/Kabupaten/Kota seluruh lndonesia;
8. Para Dekan Fakultas Kedokteran dan Fakultas Kedokteran Gigi;
9. Para Ketua Kolegium dan Organisasi Profesi;
10. Para Dokter, Dokter Spesialis Calon Peserta Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan
Fel lowslt ip Kementerian Kesehatan ;

SURAT EDARAN
NOTVIOR HK.02.02|Ft zgt2- t2022

TENTANG
REKRUTIMEN
PROGRAIV BANTUAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN FELLOWSHIP
KENNENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023

Dalam rangka pemenuhan dan pemerataan pelayanan kesehatan rujukan dan kinerja
upaya kesehatan masyarakat di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah, maka Kementerian
Kesehatan membuka kesempatan bagi putra-putri lndonesia yang berpotensi dan bersedia
berkontribusi seda berkomitmen dalam pembangunan kesehatan lndonesia untuk mengikuti
Program Bantuan Pendidikan Kedokteran Kementerian Kesehatan.
Program Bantuan Pendidikan Kedokteran yang terdiri dari Bantuan pendidikan Dokter
Layanan Primer, Dokter Spesialis-Subspesialis dan fellowship merupakan bentuk dukungan
pelaksanaan transformasi SDIV. Program Studi Dokter Spesialis-Subspesialis ditetapkan
dengan disesuaikan Program Stratifikasi dan Jejaring Rumah Sakit Pengampuan Layanan
Prioritas Kanker, Jantung, Stroke, Uro-nefrologi, dan KIA yang merupakan bagian dari Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024.
 1

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan layanan spesialistik, Kementerian Kesehatan

bekerja sama dengan Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan
menyediakan Beasiswa Pendidikan lndonesia untuk Dokter Spesialis-Subspesialis dan
Fellowship, informasi lebih lanjut pada laman https:iiwww.lpdp.kemenkeu.go.id.
Surat Edaran ini dimaksudkan untuk memberikan informasi rekrutmen calon peserta
Program Bantuan Pendidikan kedokteran yang terdiri dari Dokter Spesialis Angkatan XXX
dan
Dokter Subspesialis Angkatan Xll Kementerian Kesehatan, Dokter Layanan primer periode
I

tahun 2023, Fellowship Tahun 2023.

lVengingat ketentuan:
1. Peraturan lVlenteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan pemberian
Beasiswa Bagi Tenaga Kesehatan Pasca Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan (Berita
Negara Republik lndonesia Tahun 201g Nomor 561);
2' Peraturan l\4enteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2018 tentang Bantuan program pendidikan
Dokter Spesialis- Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-subspesialis (Berita Negara
Republik lndonesia Tahun 2018 Nomor 705);
3. Peraturan lVenteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2018 tentang program Bantuan Biaya
Fellowship bagi Dokter Spesialis (Berita Negara Republik tndonesia Tahun 2018 Nomor
1 095);
4. Peraturan fVlenteri Kesehatan Nomor43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan lMasyarakat
(Berita Negara Republik lndonesla Tahun 2018 Nomor 1335);
5' Peraturan [Vlenteri Kesehatan Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan perizinan Rumah
sakit (Berita Neg-ara Republik lndonesia Tahun 2020 Nomor 21);
6' Peraturan lMenteri kesehatan Nomor 5 tahun 2022 lenlang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 156)

sehubungan dengan haltersebut maka disampaikan sebagai berikut

1. Jenis Program Bantuan pendidikan Kedokteran dan Fellowship
1) Jenis Prodi Bantuan Biaya pendidikan Kedokteran
Program
Program Studi
Spesialistik
Dokter Spesialis 1. llmu Kesehatan Anak
2. llmu Bedah
3. llmu Penyakit Dalam
4. Obstetri dan Ginekologi
 a
-f-

Program
Program Studi
Spesialistik
5. llmu Anestesiologidan Terapi lntensif
6. Radiologi
7. Patologi Klinik
B. PatologiAnatomi
9. llmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi N/edik
10. llmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
'11. Bedah Toraks Kardiak dan Vaskuler

12. Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

13. llmu Penyakit Saraf / Neurologi
'14. llmu Bedah Saraf
'15. Urologi

16. Onkologi Radiasi

17. llmu Kedokteran Nuklir dan Teranostik lVolekuler
'18 llmu Kesehatan lVlata
19. llmu Bedah Anak
20. llmu Forensik dan tMedikolegal
21. llmu Gizi Klinik
22. llmu Kedokteran Jiwa
23. N/ikrobiologi Klinik
24. Orthopaedi
Dokter Subspesialis 1. llmu Kesehatan Anak peminatan Hematologi-Onkologi
2. llmu Kesehatan Anak Peminatan Emergensi dan Rawat
lntensif Anak (ERIA)
3. llmu Kesehatan Anak peminatan lnfeksi dan Penyakit Tropik
4. llmu Kesehatan Anak peminatan Kardiologi
5. llmu Kesehatan Anak peminatan Nefrologi
6. llmu Kesehatan Anak peminatan Nutrisi dan Penyakit
tVletabolik

7. llmu Kesehatan Anak peminatan Neonatologi

B. llmu Anestesiologi dan Terapi lntensif peminatan Anestesi
Pediatrik dan Critical Care
9. llmu Anestesiologi dan Terapi lntensif peminatan Anestesi
10. llmu Anestesiologi dan Terapi lntensif peminatan Terapi
 -4-

Program
Program Studi
Spesialistik
lntensif
'1
1. llmu Anestesiologi dan Terapi lntensif peminatan
Neuroanesthesia
12. llmu Bedah peminatan Onkologi
13. llmu Bedah peminatan Vaskuler
14. Obstetri dan Ginekologi peminatan Fetomaternal.
15. Obstetri dan Ginekologi peminatan Onkologi Ginekologi
16. Obstetri dan Ginekologi peminatan Obstetri Ginekologr
Sosial
17. llmu Penyakit Dalam peminatan Alergi lmunologi klinik
18. llmu Penyakit Dalam peminatan Endokrin, IVletabolik dan
Diabetes
19. llmu Penyakit Dalam peminatan Gastroenterohepatologi
20 llmu Penyakit Dalam peminatan Ginjal Hipertensi
21. llmu Penyakit Dalam peminatan Hematologi-Onkologi
lVedik
22. llmu Penyakit Dalam peminatan Reumatologi
23. llmu Penyakit Dalam peminatan Kardiovaskuler
24 llmu Penyakit Dalam peminatan Penyakit Tropik lnfeksi

2) Felowship
Fellowship Jenis Peminatan Fellowship
Sp Anak Fellow Dialisis
Fellow Neonatologi
Sp Bedah Fellow Onkologi
Sp Bedah Syaraf Fellow Neurovaskular
Sp Obstetri Ginekologi Fellow Onkologi
Fellow Fetomaternal
Fellow Obsginsos
Sp Penyakit Dalam Fellow Onkologi (lFO)
KKV Fellow lntervensi
Fellow Dialisis
Sp Radiologi Fellow lntervensi
 5

Fellow Radiologi Neurointervensi

Fellow Radiologi Abdomen
Sp Saraf Fellow Neurointervensi
Sp Urologi Fellow Onkologi
Fellow Pediatrik
Fellow Transplantasi
Sp Jantung Fellow. Aritmia
Fellow Ekokardiografi
Fellow Perawatan lntensif dan Kegauratan Kardiovaskular
Fellow Kardiologi I ntervensi
Fellow Pencitraan Kardiovaskular
Fellow Prevensi dan Rehabilitasi Kardiovaskular
Fellow Kardiologi Pediatrik dan Penyakit Jantung Bawaan
Fellow Kedokteran Vaskular
Sp. Bedah Thorak Fellow Bedah Jantung Dewasa (Sp.BTKV.J.D.)
Kardiovaskuler
Fellow Bedah Jantung Pediatrik dan Kongenital
(SpBTKVJPK.)
Pulmonologi dan Fellow Onkologr Toraks
Kedokteran Respirasi
Patologi Klinik Fellow Onkologi

3) Dokter Spesia/is Kedokteran Layanan Primer

Program Pilihan Pendidikan
Dokter Layanan Primer Kedokteran Keluarga Layanan Primer Reguler
Kedokteran Keluarga Layanan Primer RPL

2. Asal Kepersertaan Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan Fellowshrp sebagai

berikut
No Jenis Kepesertaan Asal Kepesertaan
1 Dokter Spesialis 1 Calon peserta berasal dari RSUD dan
subspesialis mendapatkan rekomendasi dari RSUD;
2. Calon peserta dari UPT Kementerian Kesehatan,
3. Calon peserta dari Kementerian Pertahanan-TNl
di usulkan oleh Pusat Kesehatan Angkatan Darat,
 -6-

Dinas Kesehatan TNI-AL dan Dinas Kesehatan

TNI-AU melalui Direktorat Kesehatan KUATHAN
KETMHAN / POLRI di usulkan oleh PUSDOKKES
POLRI;
4. Calon peserta Pasca Penugasan Khusus
Nusantara Sehat
2 Dokter Layanan 1. Calon peserta dari Dinas Kesehatan
Primer Provinsi/Kab/kota:
3 Fellowship 1. Calon peserta dari Rumah sakit pemerintah Pusat;
2 Calon peserta dari Rumah sakit milik pemerintah
daerah.
3 Calon peserta dari Rurnah sakit yang di tetapkan
oleh IVenterr

3. Kriteria usulan calon peserta Bantuan Pendidikan kedokteran dan fellowship

No Calon Peserta Kriteria Usulan Calon peserta
1 Dokter Spesialis Calon peserta program bantuan Pendidikan Dokter
Subspesialis Spesialis;
1. Berstatus sebagai PNS / TNl, POLRI atau non ASN,
2. Calon peserta baru;
3. Calon peserta yang berasal dari residen (on-going),
4 Calon peserta Pasca Penugasan Khusus Nusantara
Sehat,
Calon peserta program bantuan dokter subspesialis
1 Berstatus PNS,
2 Calon peserta baru;
3. Bukan dari residen (on going).

2 Dokter Layanan 1 Berstatus PNS,

Primer 2 Calon peserta baru;
3. Bukan dari residen (on going)
J Fellowship 1. Calon peserta merupakan PNS dan Non ASN
2. Telah melaksanakan praktik paling sedikit 2 tahun di
Rumah Sakit Pengusul
3 N/emilikr Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat llin
Praktek (SlP) Dokter Spesralis yang masih berlaku.
 -l -

4. Bagi peserta yang mengikuti fel/owshrp untuk jangka

waktu paling singkat 6 (enam) bulan.

4. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengusul untuk penempatan pasca pendidikan

Bandikdok dan Fellowship
No Jenis Kepesertaan
1 Dokter Spesialis
subspesialis
Fasyankes
1 Rumah Sakit Daerah Provinsi/ Kabupaten/Kota
2 Rumah sakit /Fasyankes dari Kementerian Kesehatan
dan kementerian/lembaga lain ;

2 Dokter Layanan 1 Unrt Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Kesehatan;

Primer 2 Pusat Kesehatan N/lasyarakat Daerah Provinsi
Kabupaten/Kota.
J Fellowship 1. Unit Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Kesehatan;
2. Rumah Sakit Daerah Provinsi Kabupaten/Kota

5. Tata cara pengusulan

Tata Cara Pengusulan Calon Peserta Program Bantuan Pendidikan kedokteran dan
Fellowship
1) Persyaralan usulan Peserta
(1) Calon peserta wajib mendaftar dan mengunggah dokumen persyaratan secara
online melalui portal bandikdok kemkes go id,
(2) Calon Peserta Bandikdok telah memiliki buktr pendaftaran pada program studi
spesialis di FK yang dituju,
(3) lVlembuat surat pernyataan calon peserta Program Bantuan Pendidikan
Kedokteran dan Fellowship,
(4) lVembuat surat kuasa penyerahan STR,
(5) Telah men.ladi peserta aktif BPJS kesehatan;
(6) Peserta Bandikdok tMemilih program studi pada Fakultas Kedokteran (FK)yaitu:
. Bandikdok PPDS-Subspesialis
Universitas yang memiliki kerjasama dengan Kementerian Kesehatan yaitu
FK USK, FK USU, FK UNAND. FK UNSRI, FK UNRI FK UI, FK UNPAD, FK
UGN/, FK UNS, FK UNDIP, FK UNAIR, FK UNIBRAW, FK UNUD, FK ULIV,
FK UNHAS, FK UNSRAT;, FK UNMUL, FK UNRAM;
. Bandikdok DLP
Fakultas Kedokteran yang telah memiliki kerlasama dengan Kementerian
Kesehatan yaitu FK Ul, FK UNPAD, FK UGN/
 o

(7) Peserta Fellowship memenuhi persyaratan program studiyang diselenggarakan

oleh rumah sakit penyelenggara
(B) Pada saat pendaftaran / masa pendidikan semua calon peserta Program
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis trdak sedang proses pindah
penugasan / mutasi.
2) Alur Pengusulan Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan Fetlowship
a. Seleksi administrasi (verifikasi) dilaksanakan secara berjenjang setelah dokumen
persyaratan diunggah dan dikirimkan oleh peserta kepada Dinas Kesehatan
Provinsi / Unit Utama Kemenkes / Kementerian / Lembaga Lainnya sesuai jenis
kepesertaan melalui porlal bandikdok kemkes go id
(1) Calon peserta dari UPT Kementerian Kesehatan diverifikasi oleh Biro
Organisasi dan Sumber Daya N/lanusia Kementerian Kesehatan.
(2) Calon peserta dari Kementerian Pertahanan-TNl/POLRI diverifikasi oleh
Kementerian Pertahanan -TN l/POLRI
(3) Calon peserta dari Dinas Kesehatan Provinsidiverifikasioleh Dinas Kesehatan
Provinsi.
(4) Calon peserta Pasca Penugasan Khusus Nusantara Sehat diverifikasi oleh
Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan.
b. Pengusulan yang telah lolos verifikasr unit pengusul, akan dilakukan verifikasi di
tingkat pusat oleh Direktorat Penyedraan Tenaga Kesehatan Selanjutnya akan
dilakukan validasi oleh tim yang terdiridari Unit Eselon ll dan Eselon I di lingkungan
Kementerian Kesehatan.
c. Hasilvalidasiakan menladidasar pertimbangan penetapan pimpinan dalam bentuk
Surat Keputusan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan.
d. Bagan alur pengusulan dan proses penetapan penerima bantuan pendidikan
Kedokteran:

Calon Calon peserta Seleksi Penetapan

peserta mendaftar dan Administratif Penerima
telah mengunggah berkas secara berjenlang Bantuan
mendaftar di persyaratan di podal Pendidikan
trK bandikdok kemkes go id

e Bagan alur pengusulan dan proses penetapan penerima bantuan pendidikn

Fellowship

Calon peserta Seleksi Penetapan

mendaftar dan mengunggah rr..> Ad m inistratif +> Penerima
berkas persyaratan di porlal seca ra Fellowship
bandikdok kemkes go id belenjang
 "9-

3) Pembiayaan Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan Fellowship

(1) Pembiayaan Program Bantuan Pendidikan kedokteran danfellowshrp bersumber
pada APBN Kementerian Kesehatan yang diaiokasikan pada DIPA satuan kerja
Sekretariat Drrektorat Jenderal Tenaga Kesehatan yang disesua kan dengan
alokasi anggaran yang tersedia pada tahun anggaran berjalan.
(2) Peserta baru PPDS-subspesialis yang memulai perkuliahan pada semester
genap akan mendapatkan bantuan biaya sejak Januari2A23.
(3) Pesefta Pendidjkan Kedokteran yang sedang menjalankan studi {an going)
diberikan bantuan biaya setelah yang bersangkLrtan ditetapkan sebagai peserta
penerima bantuan program Pendidikan Kedokteran sejak Januari 2023 dengan
Keputusan Menteri Kesehatan sesuai dengan sisa masa kurikuium sesuai
bidangnya
4) Sosialisasi Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan Fellowship
(1) Kementerian Kesehatan melakukan sosiaiisasi ke Dinas Kesehatan
ProvinsilKabupaten/Kota, Kemhan-TNIiPCLRI dan unrt utama Kenrenterian
Kesehatan
(2) Dinas Kesehatan ProvinsilKabupateniKota. Kemhan-TNI/POLRI dan unit utama
Kementerian Kesehatan seianjutnya mensosialisasikan ke tingkat di bawahnya
sesuai kewenangan
(3) lnformasi lebih lanjut dapat mengakses melalui portal bandikdok.kemkes"go.id dan
melalui alamat e-mail timl ditpennakes@gmail com
5) Jadwal Pelaksanaan Rekruitmen Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan
fellowship sebagaimana tercantum dalam Lampiran l.

6) Dokumen Persyaratan Rekruitmen Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan

Fellowship sebaEarnrana tercantum dalam Lamprran ll

Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Jakarta

I Desember 2022
JENDERAI- TENAGA KESEHATAN.

DIREKTUR
TENAGA

YA
 10

LAIVPIRAN I

ST]RAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN

NON/OR HK.Oz o2tFt 28tz. t2022
TENTANG
PROGRAIV BANTUAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN
FE LLOWS H/P KEN4 ENTER IAN KESEHATAN REPUBLIK I NDONESIA

rAHUN 2023

Jadwal Pelaksanaan Rekruitmen Program Bantuan Pendidikan Kedokteran Bagi

Dokter Spesialis Angkatan XXX dan Dokter Subspesialis Angkatan Xll dan
Kedokteran Keluarga Layanan Primer Kementerian Kesehatan Republik lndonesia
Tahun 2023:

WAKTU
No Kegiatan Pela ksana
PPDS DLP Fellowship

1 Tim Pelaksana
Penqirrrnan Surat Edaran
dan Pengelola
ke KemenkesiDinkes 9 Desember 2022
Pendidikan Dokter
Provrnsi/Kemhan-TN l/Polri
Spesialis
2 $6sisirs2sr Surat Edaran
Direktorat
ke Bir..; OIiDN/ Kemenkes/ '12 Desember 2022
Dinkr:s l)rovrnsi/Kemhan-
Penyediaa n 9 -
Kemenkes
TNI/Poir,

Kemhan-
9-12
Desember Tdk ada
Sosr;:lrs:rsi di lingkungan TNI/POLRI
2022
LIPT Pttsat
Unit Utama
Kenrcr,<es/Kemhan-TNI
/Polr darr []eserta
Kemenkes/ Dinas 9 - 12 Desember 2022
Kesehatan
Provinsr
Ja Tim Pelaksana
Pendaflarran Online dibuka
dan Pengelola
nrelalur alarnat portal 9 - 23 Desember 2022
Pendrdikan Dokter
banc,l<Cok kemkes go.id
Spesialis
4 Selek:ri adrninistrasi Biro OSDIVI
tingk;rt Biro OSDNI Kemenkes
Tdk ada
Ke nrorkes/Kenr han- /Kemhan-
I'Nl/Polri/Dtnkes Provrnsi TNI/POLRI 23 - 26 Desember
l___. 2022
Seleksi administrasi Dinas Kesehatan 23 - 26 Desember
tingkal Dinkes Provinsi. Provinsi 2022
Seleksr admrnistrasi
ilngki;t ousat
Kemenkes 23 - 26 Desember 2022
 - 11-

j I
WAKTU
No Kegratan Pelaksana
PPDS DLP Fellowskip

Penetapan Pene;'ima
Direktur Jenderal Tenaga Kesel-' :tan
Bandrkdok
6 Mulai perkuliahan Sesuai lnstitusi Pendidikan

J ENDERAL TENAGA KESEHATAN

TENAGA

A
,X lx
 12

LAIVIPIRAN II

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN

NOIVOR HK.02.02|F I 28 12. t2022
TENTANG
PROGRAIM BANTUAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN
FELLOWSHIP KEIVIENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2023

l. Dokumen Persyaratan Rekrutmen Dokter Spesialis Angkatan XXX dan Dokter

Subspesialis Angkatan Xll Kementerian Kesehatan Republik lndonesia Tahun 2023

Calon Peserta Dokter Spesialis-

SubSpesialis
NO DOKUMEN PERSYARATAN
DINAS KANTOR
TNI / PASCA
KESEHA PUSAT
POLRI NS
TAN KEMENKES

1 Data keadaan SDIM sesuai SISDI\4K,

kebutuhan dokter spesialis sesuai aplikasi
RENBUT dan sarpras sesuai aplikasi ASPAK
di rumah sakit pengusul di tandatangani
pimpinan rumah sakit dan dibubuhi stemple

2 Bukti pendaftaran dari institusi pendidikan

J ljazah dan transkrip nilai terakhir yang

dilegalisir oleh pejabat institusi pendidikan
yang berwenang
4 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku
q
Surat pernyataan bermaterai
Rp. 10 000,- (formulir l)
Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis
setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter
a
Spesialrs-Subspesialis melalui KKI kepada
Kemenkes

Wajib melaksanakan pengabdian di instansi

b
pengusul
 t3

Calon Peserta Dokter Spesialis-

SubSpesialis
NO DOKUMEN PERSYARATAN
DINAS KANTOR
TNI / PASCA
KESEHA PUSAT
POLRI NS
TAN KEMENKES

Tidak akan mundur dari kepesertaan

c sebelum ataupun setelah SK penetapan
diterbitkan
Tidak akan pindah prodi/peminatan dan
institusi pendidikan setelah ditetapkan
d
dalam surat keputusan sebagai peserta
Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis
6 Surat pernyataan bermaterai bersedia
ditempatkan di seluruh lndonesia sesuai
kebutuhan nasional (Formulir 2)
7 Surat ijin tertulis dari atasan langsung
(Formulir 3)
8 Surat persetuj uan suami/istri/oran g tua/wali
bermaterai bersedia ditempatkan di seluruh
lndonesia sesuai kebutuhan nasional (Formulir
4)

I Surat Kuasa pengambilan STR dokter

spesialis (Formulir 5)
10 Surat rekomendasi dari Direktur rumah sakit
mengetahui Kepala Dinas kesehatan dengan
cap basah (Formulir 6)
11 Surat rekomendasi dari Pimpinan UPT dan
Sekretaris unit utama Kemenkes
12
Surat rekomendasi dari Kepala Satker
Kemhan-TNl/POLRI (Formulir 7)

13 Surat rekomendasi dari lDl daerah pengusul

(Formulir 8)
14
Surat keterangan sehat dan bebas narkoba
dari dokter rumah sakit pemerintah (Formulir
e)
 14

Calon Peserta Dokter Spesialis-

SubSpesialis
NO DOKUMEN PERSYARATAN
DINAS KANTOR
TNI / PASCA
KESEHA PUSAT
POLRI NS
TAN KEMENKES

'15

Bukti Kepesertaan Aktif BPJS-Kesehatan

PERSYARATAN KHUSUS ASN

I Surat dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
bagi ASN Provinsi/Kab/Kota
2 SK pengangkatan dan SK pangkat terakhir
J SK jabatan terakhir yang menduduki jabatan
fungsional/structu ral

ll. Dokumen Persyaratan Rekrutmen Program Dokter Layanan Primer tahun 2023

Calon Peserta Dokter

NO DOKUMEN PERSYARATAN Layanan Primer

Reguler RPL

1
SK pengangkatan PNS dan SK Pangkat terakhir

2 Bukt i lulus seleksi akademik atau bukti pendaftaran dari

institusi Pendidikan
J
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih bertaku

4 Surat izin tertulis dari atasan langsung dan pejabat

pembinaan kepegawaian (BKD)
5 Surat pernyataan bermaterai
Rp. 10.000,- (formulir l)
Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis KKLp
a setelah menyelesaikan Pendidikan Program DLp
melalui KKI kepada Kemenkes
 1q

Calon Peserta Dokter

NO DOKUMEN PERSYARATAN Layanan Primer

Reguler RPL

Tidak akan mundur dari kepesertaan sebelum ataupun

b
setelah SK penetapan diterbitkan

c Telah bekerja selama lima tahun

Bersedia Ditempatkan ke Unit Pengusul atau daerah

d
yang dibutuhkan

6 Penilaian prestasi kerja PNS/SKP 2 (dua)tahun terakhir

dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik
7 Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter
rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil
laboratorium
B Bukti Kepesertaan Aktif BPJS-Kesehatan

I Fotocopy NPWP

10 Surat persetujuan suami/istri/orang tua/wali bermaterai

mengikuti Pendidikan dan pengabdian
11 ljazah dan transkrip nilai terakhir yang dilegalisir oleh
pejabal institusi pendidikan yang berwenang

lll. Dokumen Persyaratan Rekrutmen Program Fellowship tahun 2023

Calon Peserta Dokter

NO DOKUMEN PERSYARATAN
Fellowship
1
ljazah dan transkrip nilai terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
institusi pendidikan yang berwenang

2 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

3 Surat pernyataan bermaterai

Rp. 10.000,- (formulir l)
Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis setelah
a menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis
melalui KKI kepada Kemenkes
 -16-

Calon Peserta Dokter

NO DOKUMEN PERSYARATAN
Fellowship
l
l
j

b 1 Walib melaksanakan pengabdian di instansi pengusul

I

Tidak akan mundur dari kepesertaan sebelum ataupun

setelah SK penetapan diterbitkan

4 Surat pernyataan bermaterai bersedia drternpatkan di seluruh

lndonesia sesuai kebutuhan nasional (Formulir 2)
5
Surat ilrn tertulis dari Direktur RS Pengusul (Formuiir 3)

o Ir{endapatkan surat rekr:mnedasi dari kolegium terkait

7 Surat persetujuan suami/istri/orang tualwali ber"materai

bersedia ditempatkan dr seluruh lndonesia sesuar kebutuhan
nasional (Formulir 4)
B Surat keterangan sehat dan bebas narkoba darr dokter
rumah sakit pemerintah (Formulir 9)

I Bukti Kepesertaan Aktif BPJS-Kesehatan

PERSYARATAN KHU$US PNS

NON ASN
1 Surat dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD) bagiASN
Provinsi/Kab/Kota

2 SK pengangkatan dan SK pangkat terakhir

SK jabatan terakhir yang menduduki.labatan
fu n gsi ona l/stru ctu ral

tb{ TENAGA KESEHATAN.

IAL
I iAN
TENAGA
=

o
Li x lN o
 - 17 -

FORMULIR I

SURAT – PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : …………………………………………………………….

NIK : …………………………………………………………….

NIP(*) : …………………………………………………………….

NA IDI/PDGI : …………………………………………………………….

Status Kepegawaian (**) : ASN/NON ASN

Unit Kerja Asal /lnstansi Pengusul : …………………………………………………………….

Peminatan (**) : Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis/Sub Spesialis/DLP

Program studi Fakultas : …………………………………………………………….

Kedokteran

Universitas : …………………………………………………………….

Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………….

Alamat domisili : …………………………………………………………….

e-mail : …………………………………………………………….

Nomor Telepon & Handphone : …………………………………………………………….

Dalam rangka mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis-Subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut
1. Bersedia memberikan kuasa kepada kementerian kesehatan C.q Direktur Jenderal
Tenaga Kesehatan melalui Konsil Kedokteran Indonesia untuk mengambil STR dokter
spesialis/dokter subspesialis setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis. Dan
akan diserahkan kepada Saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) pada satuan kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program
Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis.
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan
ataupun setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
 - 18 -

5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis saya tidak berstatus sebagai CPNS
6. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis saya tidak sedang proses pindah penugasan
7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan Iain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan
Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta.
8. Selama menjadi peserta Pendidikan Dokter Spesialis Kemenkes saya tidak terikat
pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis-sub spesialis dengan Institusi atau
lembaga Iain.
9. Saya bersedia untuk mengikuti kepesertaan BPJS – Jamsostek (JKM dan JKK) setelah
saya dinyatakan lulus sebagai peserta penerima bantuan bantuan biaya pendidikan
dokter spesialis-subspesialis
10. Saya telah menjadi peserta aktif BPJS-JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
11. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis/DLP saya bersedia ditempatkan di RS
pengusul Kab/Kota Provinsi / di seluruh
wilayah Indonesia.
12. Saya bersedia ditempatkan di RS milik Pemerintah di seluruh wilayah Indonesia (bagi
pasca penugasan khusus nusantara sehat).
13. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 11
ternyata telah penuh atau karena sebab Iain sehingga tidak memungkinkan untuk
melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan
oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis di
seluruh Indonesia.
14. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 11 dan
12, saya bersedia menjalankan sanksi sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan
yang berlaku.
15. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan
Kementerian Kesehatan.
16. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 - 19 -

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Tempat, Tanggal – Bulan -

Tahun

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

Catatan
)* Bagi calon peserta ASN wajib diisi
)** Coret yang tidak perlu
 - 20 -

FORMULIR 2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya
Nama : …………………………………………….
NIK : ……………………………………………..
NIP : …………………… ……………………….
Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………..
Alamat domisili : ………………………………………..……
Fakultas Keokteran : ……………………………………………..
Universitas : ………………………………………….….
Alamat email : …………………………………………..…
No. Telp & HP : …………………………………………….

Sesuai dengan permohonan SAYA untuk mendapatkan Bantuan Program Pendidikan

Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan. Setelah menyelesaikan
Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan, SAYA
bersedia ditempatkan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kab/Kota/Provinsi diseluruh wilayah
Indonesia.
Apabila Kabupaten/Kota dan Provinsi yang dipilih ternyata telah penuh atau karena sebab
Iain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut,
maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan
dokter di seluruh Indonesia.
Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian, maka saya bersedia mengembalikan
bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur peraturan perundangan yang berlaku..
Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi dari Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI 10000

(.………………………………….)
 - 21 -

FORMULIR 3

KOP SURAT

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Nama atasan langsung

Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan bahwa,
Nama Nama Calon peserta
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/gol

NIP/NRP

NIK

Jabatan

Unit Kerp

Adalah benar:

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.

2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS
3. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/tProgram Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar/Program Pendidikan
Dokter spesialis/Subspesialis sebelumnya karena kesalahannya.
4. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
 - 22 -

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Tempat, tgl... bulan 20.

Atasan Langsung

Nama
 - 23 -

FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI CALON PESERTA

PROGRAM DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Program Bantuan
Pendidikan Program Dokter Spesialis-Subspesialis berikut ini:

Nama ………………………………………………………………..

NIK ………………………………………………………………….
No. Telpon ………………………………………………………………….
Alamat Korespondensi …………………………………………………………………
Alamat Keluarga .…………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIJINKAN calon Peserta Program Dokter
Spesialis-Subspesialis pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai peraturan
perundang-undangan. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini:

Nama ………………………………………………………………..

NIK ..…………………………………………………………….
Status Kepegawaian ………….……………………………………………………
Institusi Pendidikan/ Program studi ………………………………/………………………….......
Rumah sakit pengusul ……………………………………………………………….
Propinsi Pengusul ……………………………………………………………….

Apabila tidak melaksanakan/ ingkar maka bersedia di kenakan sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya,

Mengetahui Yang Membuat pernyataan

Ttd MATERAI

ttd

( nama Peserta )
 - 24 -

FORMULIR 5

SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRSI DOKTER

SPESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (nama lengkap dengan gelar)

Program Studi
Institusi Pendidikan
Alamat
Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan
Nama •Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal
Alamat Tenaga Kesehatan
No. Telp •Jln. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
•021-7245517
Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter spesialis/ Dokter
Subspesialis (* ) di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta atas nama
Nama (nama lengkap dengan gelar)
Program Studi
Institusi Pendidikan
Alamat
No. HP

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

tanggal.. .2023

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan
Materai RP. 10.000,-

Dra. Oos Fatimah Rosyati, MKes dr/drg

NIP 196504181989032002
Keterangan

(*) = coret yang tidak perlu

 - 25 -

FORMULIR 6

SURAT REKOMENDASI
Nomor ………………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama

Jabatan

Unit Kerja

Kabupaten/Kota

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama

NIK

Status • ASN (pns DAN P3K)/NON ASN (Kontrak BLU)

Kepegawaian

Satuan Kerja

Kabupaten/Kota

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk

1. Mengikuti pendidikan Dokter spesialis/Subspesialis (*) dengan peminatan.melalui

Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan
RI,
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di
Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat/ Daerah (*) Kabupaten/Kota Provinsi...
 - 26 -

3. Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan
dan fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui lbukota Kabupaten /Kota

(tanggal, bulan, tahun)
Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kabupaten/Kota Direktur
RSU
Daerah.

Ttd Ttd

Nama Nama
Keterangan

(*) = coret yang tidak perlu

 - 27 -

FORMULIR 7

SURAT REKOMENDASI

Nomor
………………………………………………
………

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama • Nama Kasatker

NIK
Jabatan
Unit Kerja
Kabupaten/Kota

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama
NIP/NRP
NIK
Status • ASN (PNS/P3K)/ POLRI/TNI
Kepegawaian
Satuan Kerja

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis (*) dengan perninatan.melalui

Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis(*) Kementerian
Kesehatan RI.
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit di lingkungan milik Kemhan-TNI/POLRI.
 - 28 -

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui lbukota Kabupaten

/Kota (tanggal,
bulan, tahun)
Kepala Instansi Pengusul (Kemenhan- Kepala Satuan
TNI/POLRI) Kerja

ttd ttd

Nama Nama
 - 29 -

FORMULIR 8

(KOP BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH.

SURAT REKOMENDASI
Nomor
……………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama

Jabatan • Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Unit Kerja
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini
Nama
NIP/NRPTT
Status ASN(PNS/PPPK)
Kepegawaian Rumah Sakit pengusul……………………..
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bersama ini kami rekomendasikan (mengizinkan)

1. mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis-Subspesialis Kementerian Kesehatan
Tahun 2023 dengan Peminatan Fakultas Kedokteran.
Universitas.

2. Setelah yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di

Rumah Sakit Umum Daerah. Kabupaten/Kota. Provinsi.
3. Apabila Rumah Sakit Pengusul tidak dapat mendayagunakan yang bersangkutan, maka
akan didayagunakan pada Rumah Sakit Kabupaten/Kota Iain yang membutuhkan di Provinsi
tersebut dan bersedia memindahkan yang bersangkutan (PNS) ke Rumah Sakit
Kabupaten/Kota Iain yang membutuhkan di Provinsi tersebut atau di Provinsi Iain.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Kepala BKD Provinsi/Kabupaten/Kota (*)

ttd
 - 30 -

Nama

Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu

FORMULIR 9

(KOP SURAT INSTANSI TERKAIT)

SURAT REKOMENDASI

Nomor………………………………………
Kami yang bertandatangan di bawah ini .
Nama
Jabatan
Prov/Kab/Kota(*)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini
Nama
NRPTT
Satuan Kerja
Kabupaten/Kota
Provinsi
Telah kami setujui
1 . Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis (*) melalui
Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Kemenkes

2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta Program Bantuan

Pendidikan Dokter Spesialis/ Subspesialis, maka Pemerintah Daerah memprioritaskan
formasi CPNS dan/atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K) setelah
menjadi spesialitik.
3. Apabila yang bersangkutan telah Iulus Pendidikan Dokter Spesialis maka akan
didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten/ Kota. Provinsi.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan Iulus menjadi Dokter Spesialis dan rumah
sakit pengusul tersebut telah penuh atau karena sebab Iain sehingga tidak
 - 31 -

memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka yang

bersangkutan akan ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan
perundangan yang berlaku.
5. Gubernur/Bupati/Walikota (*) bersedia menyediakan anggaran bagi peserta Pendidikan
Dokter Spesialis yang akan kembali untuk mengabdi di rumah sakit pengusul seperti
sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasilitas tempat tinggal sesuai
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

lbukota
Provinsi/Kabupaten/Kota (*)
(Tanggal, bulan, tahun)

ttd

Gubenur/Bupati/Walikota(*)
Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu
 - 32 -

FORMULIR 10

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA PROGRAM DOKTER SUBSPESIALIS

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama ………………………………………………………………..

NIK …………………………………………………………….….

Status Kepegawaian . ASN (PNS/PPPK)

Satuan Kerja Asal/lnstansi Pengusul……….

Peminatan • Peserta Program Subspesialis Program studi .

Fakultas Kedokteran………. Universitas

Alamat Korespondensi

No. Telpon

Alamat Keluarga

Alamat email aktif

Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar telah bertugas minimal 5 (lima) tahun
sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Mengetahui

Direktur Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan

ttd MATERAI

Nama
NIP
 - 33 -

FORMULIR 11

SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya

Nama : …………………………………………………..
NIP/NRPTT : …………………………………………………..
NPA IDI :…………………………………………………..
Status Kepegawaian : ASN/Non ASN*
Unit Kerja Asal /Instansi Pengusul : ……………………………………………........
Peminatan : ........................................................................
Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………….
Alamat domisili : ……..…………………………………………...
Alamat email : ……………………………………………….....
No. Telp & HP : ……………………………………………….....

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya penyelenggaran

fellowship Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia mengikuti semua ketentuan/persyaratan penyelenggaraan fellowship Kemeterian
Kesehatan
2. Wajib melaksanakan masa pengabdian pada rumah sakit pengusul selama 2 (dua) tahun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

……………., ……………………
Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
 - 34 -

FORMULIR 12

(KOP RUMAH SAKIT……………………………………………)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama :
NIP :
Status Kepegawaian :
Satuan Kerja :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk :

1. Mengikuti penyelenggaraan fellowship dokter spesialis dan pendamping fellowship dokter

spesialis dengan peminatan .........
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan fellowship akan didayagunakan di
RSUD/RSUP............ kabupaten/kota…………….. provinsi………………selama 2 tahun.
3. Rumah sakit pengusul akan menyediakan sarana prasarana untuk pelayanan fellowship
tersebut sesuai Pagu Anggaran Pemerintah Daerah setempat.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui Ibukota Kabupaten /Kota

(Tanggal, bulan, tahun)
Kepala Dinas Kesehatan Direktur RSU
Prov/Kabupaten/Kota Daerah……………………………………

ttd
ttd

Nama Nama
NIP NIP