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Fascias Cervicales: descripcin, relaciones y anatoma aplicada.

Lobo Gustavo Ariel, MD0520047 Staringer Lucas Fernando, MD0720137 Villanueva Pablo Javier, MD0620417

RESUMEN Las fascias cervicales tienen una particular disposicin en el cuello que denotan importantes relaciones con el segmento superior (cabeza y espacios submandibulares) y con el inferior (porcin mediastnica del torax). La anatoma descriptiva y topogrfica de dicha estructura provee la base de sutento para la comprensin de mecanismos fisiopatolgicos que requieren una rpida comprensin por el clnico o el cirujano.

b.- Insercin inferior: desde el manubrio esternal, se dirige hacia atrs y afuera por la clavcula, acromion y espina escapular donde finalizando al confundirse con la aponeurosis del dorsal ancho. c.- Cara interna de la fascia: en ambos lados del cuello enva prolongaciones hacia la zona interna (aqu mayormente las divergencias segn diversos autores) que se pueden resumir al mencionar 3 proyecciones: prolongacin lateral (al finalizar la envoltura del ECM se proyecta hacia el tubrculo posterior de la apf. transversa de las vertebras cervicales, dividiendo as la profundidad del cuello en 2 compartimentos: anterior y posterior o de los msculos de la nuca), prolongacin submaxilar (que se dirige desde el hueso hioides y luego de envolver al m. digstrico, se adosa al milohioideo con el cual comparte insercin en la lnea oblicua) y una prolongacin parotdea que envuelve esta glndula y forma la pared externa del espacio laterofaringeo o maxilofaringeo. d.- Cara externa de la fascia: se contacta directamente con el TCS, el m. platysma y las venas y nervios superficiales destacndose la vena yugular externa. FASCIA CERVIAL MEDIA: se extiende desde el h. hioides al manubrio esternal. Lateralmente lo hace desde el homoioideo hasta el homlogo contralateral. Hacia abajo, desde el mencionado lmite del manubrio esternal, se extiende por el labio posterior de la clavcula y desde aqu penetra en la axila y se contina con la aponeurosis axilar sin solucin de continuidad. Asi dispuesta, esta fascia media presenta 2 caras, una anterior y otra posterior.

Anatoma descriptiva Las fascias del cuello estn constitudas por membranas conjuntivas fibrosas que envuelven msculos, rganos y elementos vasculonerviosos. Se proyectan tanto en la regin anterolateral del cuello como en la regin posterior o de la nuca. La mayora de los autores admite una clasificacin en 3 membranas: superficial, media y profunda. Si bien cada autor elabora puntos ligeramente discmiles en cuanto a las proyecciones de cada una de ellas, nosotros describiremos la forma clsica debido a que ella se corresponde directamente con su utilidad clnica y quirrgica. FASCIA CERVIAL SUPERFICIAL: situada inmediatamente debajo de la piel, recubre el cuello a manera de un manguito partiendo de una lnea media anterior (con entrecruzamiento de fibras de uno y otro lado). presenta 2 inserciones (una superior y otra inferior) y 2 superficies (una interna y otra externa). a.- Insercin superior: recorre todo el bordeinferior de la mandbula y, dirigindose hacia posterior y hacia arriba, toma el tubrculo cigomtico, cartlago del cond. auditivo ext., apf. mastoides, linea occipital superior y finaliza en la protuberancia occipital.

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a.- Cara anterior: separada de la fascia superficial nicamente por escaso tejido celular. Dicho tejido se encuentra en el denominado 2 compartimento o compartimento pretraqueal. a.- Cara posterior: esta cara se adosa finamente a las estructuras adyacentes en profundidad, es decir, al componente visceral del cuello (tiroides, traquea, faringe, esofago y paquete vasculonervioso del cuello). Cabe aclarar que esta fascia conforma el elemento que suspende y envaina al grupo muscular infrahiideo. Tambin presenta un orficio perforado para la entrada de la vena yugular externa, que pasando as del 1 compartimento al 2, encuentra a la yugular interna en la cual desemboca. FASCIA CERVIAL PROFUNDA: presenta una insercin superior en la apf. basilar del occipital, descendiendo desde all por las apf. transversas de las vrtebras cervicales. Desde este punto lateral se contina con la aponeurosis de los escalenos y prosigue su descenso ya en la zona torcica para confundirse con el tejido celular del mediastino. Entre sus caras posterior y anterior queda enmarcado el espacio retrovisceral, continuado con el mediastino. a.- Cara anterior: limita con la cara posterior de la vaina visceral de la cual se separa por escaso tejido laxo. b.- Cara posterior: envuelve los prevertebrales. VAINAS VISCERAL Y VASCULAR: representan las envolturas propias de los rganos cervicales, a saber: laringe, traquea, faringe, esofago y tiroides estn envueltas en una adventicia que las engloba. Dicho agrupamiento visceral queda ubicado entre la fascia media y la profunda (3 compartimento), rodeandose de tejido laxo, el cual fue descripto al tratar la cara anterior de la fascia profunda. Por otro lado la vaina vascular es nada ms que una adventicia que rodea el paquete vasculonervioso del cuello. Se asocia por diferentes e inconstantes tabiques a las fascias cervicales.
PIEL Fascia supf. Fascia media Fascia prof.

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4 compart. 3 compart. 2 compart. 1 compart.

mediastino

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Anatoma topogrfica y relaciones FASCIA CERVIAL SUPERFICIAL Cara externa: (de adentro hacia afuera, de atrs hacia adelante) vena yugular externa, vena yugular anterior, platisma, nervios subcutaneos, piel. Cabe sealar que v. yugular ext., v. yugular ant., platisma, y n. subcutaneos estn situados en desdoblamiento de la fascia superficial. Cara interna: a) Prolongacin lateral: (en la porcin supraclavicular) se dirige a las apfisis transversas entre los escalenos dividindose en dos hojas, la anterior, que cede una vaina al escaleno anterior y se fija en el tubrculo anterior de la apfisis transversa; la hoja posterior envuelve al escaleno posterior y medio, y se fija en el tubrculo posterior de la apfisis transversa, entre estas dos hojas esta el Espacio Intermedio, donde estn situadas la arteria subclavia y los troncos nerviosos del plexo braquial. b) Prolongacin submaxilar: a nivel del hueso hioides donde se adhiere la fascia cervical superficial, emite una vaina hacia los dos vientres del di gstrico , luego se divide en dos hojas, una superficial que se fija en el borde inferior del maxilar inferior, y una profunda, que se fija al milohioideo y se fija en la lnea oblicua interna del maxilar inferior, entre estas dos hojas queda delimitada una cavidad donde se aloja la glndula submaxilar. Medialmente a esta transcurre el nervio hipogloso, junto con la vena lingual. c) Prolongacin parotidea: envuelve el contorno de la glndula. Pared lateral. Piel, panculo adiposo y ramas del nervio auricular mayor. Pared posteromedial. (de lateral a medial) esternocleidomastoideo, digastrico, estilohioideo y ligamento estilohioideo, msculo estilogloso. Pared anteromedial: faringe, tapizada por la fascia visceral, borde posterior del pterigoideo interno, borde posterior de la rama del maxilar en el que se inserta junto con la aponeurosis maseterina. FASCIA CERVIAL MEDIA A) cara posterior: espacio retrofaringeo (que desciende hacia mediastino por detrs de faringe y esfago presenta ganglios linfticos retrofaringeos y venas del plexo faringeo), fascia cervical profunda y por medio de ella a los msculos prevertebrales. B) cara lateral: apfisis estiloide con msculos estilofaringeos, celda parotidea y espacio Laterofaringeo: este espacio esta dividido en dos compartimientos por el tabique estileo en: Compartimiento preestileo: subdividido en un espacio pterigofaringeo (se proyecta en la nasofaringe y orofaringe, en este espacio se distingue segn el nivel un espacio paratubario, a nivel de trompa auditiva, y el espacio paraamigdalino, medial a la fascia interpterigoidea y el msculo pterigoideo medial, y lateral a la pared lateral de la celda tonsilar. El espacio pterigofaringeo contiene, al msculo estilogloso, nervio glosofarngeo, extremo superior de la glandula submaxilar) y un espacio pterigomandibular (se encuentra situado medial a la rama de la mandbula y lateral a la fascia interterigoidea y al msculo interpterigoideo medial) Compartimento retroestileo: (arteria cartida interna, vena yugular interna, arteria cartida externa, arteria faringea ascendente, nervio glosofarngeo, nervio vago, nervio hipogloso, tronco simptico cervical, ganglios linfticos). FASCIA CERVIAL PROFUNDA Cara anterior: en la lnea media, faringe, esfago, a los lados, arteria cartida, vena yugular interna y nervio vago, todo dentro de una vaina. El gran simptico esta recubierto por un desdoblamiento de esta aponeurosis. La cara posterior: envuelve a los msculos prevertebrales (recto anterior mayor, recto anterior menor, largo del cuello). VAINA TIROIDEA Vaina que depende de la fascia visceral del cuello y la aponeurosis cervical media. El lmite superior es poco definido, donde los msculos incluidos en la aponeurosis cervical media se fijan en la laringe. Abajo, la vaina esta prolongada por una vaina retroesternal donde se encuentra el TIMO.

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Anatoma aplicada clinico-quirrgica RELACION ANATOMO-SEMIOLOGICA La descripcin de la fascia cervical nos permite detallar sus relaciones (como ya se ha visto), y a su vez, nos permite establecer 4 compartimentos vinculados directamente con la semiologa que entregan. Se pasa a resumir en el siguiente cuadro a los comparimentos, sus lmites, contenidos y sintomatologa asociada.
COMPARTIMENTO 1 compart. situado entre la piel y la fascia superficial 2 compart. situado entre la fascia superficial y media (pretraqueal) 3 compart. situado entre la fascia media y profunda (visceral) 4 compart. situado entre la fascia profunda y el plano posterior formado por el cuerpo vertebral CONTENIDOS tejido celular, venas superficiales RELACIONES ambos compartimentos relacionados solo a tegumentos superficiales ya que el plano ms profundo pasa a nivel del labio posterior de la horquilla esternal. SINTOMATOLOGIA signos y sntomas cutneos (flemn supurado al exerior).

tejido celular escaso

via aereodigestiva, tiroides paquete vasculonervioso tejido adiposo retrofaringeo musculatura prevertebral

hacia arriba: espacio laterofaringeo hacia abajo: mediastino hacia abajo: mediastino

trismo disfagia / odinofagia disfona recurrencial estridor laringeo con IRA sindrome Claude Bernard Horner o Porfour dePetit sindrome medistinal parlisis de los pares craneales IX, XI y XII

ANATOMOFISIOPATOLOGIA Se detallan ahora los procesos profundos (3 y 4 compartimento) ms frecuentes y que de acuerdo a su relacin con los organos contenidos o con su vinculacin hacia mediastino presentan caracter de grave y urgente una vez que se presentan los mecanismos iniciales.
PATOLOGIA HEMATOMA SOFOCANTE ETIOLOGIA HEMORRAGIA Y COMPRESION 1) Postquirrgica (Tiroidectoma) 2) Postraumatica (desgarro de musculos prevertebrales o del plexo del TC retrofaringeo) 3) Trauma penetrante INFECCION Y COMPRESION Infeccin supurada del piso de la boca o periodontal que ocasiona sintomas inciales (tumoracin cervical + sindrome infeccioso + dolor cuello + disglusia = angina de Ludwing) que de no ser tratada provoca: DISEMINACION A travs de sus relaciones al espacio laterofaringeo y por el al 3 compartimento, culminando peligrosamente en mediastino. MECANISMO La extravasacin de las cavidades compartimentales comprimen las estructuras vecinas debido al aumento repentino de volumen intrafascial. En un lapso de pocos minutos la hemorragia causa una extravasacin suficiente para causar la disminucin de la luz de la via ADS. La primoinfeccin no detenida (inmunodepresin, falta de precauciones con ATB) progresa tomando todo el piso de la boca y la zona Submilohioidea a travs del hiato de Fleishman. Este primer mecanismo es el encargado de comunicar una cavidad muy rica en microorganismos (boca) con otra totalmente aseptica (compartimentos submandibulares con tejido celular). Dicho tejido celular es rapidamente infectado (celulitis) y que a las pocas horas ya se evidencian signos de necrosis de dicho tejido (debido a la infeccin ms el edema compartimental que comprime vascularizacin generando isquemia). Dicha infecccin y necrosis se propaga en forma descendente (cervix y mediastino). SINTOMATOLOGIA Disfagia por compresin faringo-esofgica Estridor por compresin larngea o de la pared posterior laxa de la trquea Idem sintomas anteriores Signos mediastinales derivados de la compresin venosa, arterial, traqueal y nerviosa (esclavina, hipertension endocraneal, IRA por compresin y desviacin de la traquea, IC por compresin cardiaca, etc.)

CELULITIS NECROTIZANTE DESCENDENTE