MÓDULO VI
HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
1. Introducción................................................ 1
2. Epidemiología............................................. 1
3.  Clasificación................................................ 1
4.  Clínica........................................................... 1
5.  Diagnóstico.................................................. 2
6.  Tratamiento................................................. 2
7. Bibliografía.................................................. 3
Casos clínicos.................................................. 4
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad de von Willebrand (EVW) es la coa-
gulopatía congénita más frecuente, y supone una al-
teración (frecuentemente cuantitativa, pero también
cualitativa) del factor von Willebrand (FVW). Tiene
generalmente una transmisión con herencia autosó-
mica dominante, aunque existen algunos casos con
herencia recesiva.
Como vimos en temas previos, el FVW es una
proteína esencial en la adhesión y agregación pla-
quetarias. Además, tiene otra función importante:
transporta el factor VIII en el plasma, estabilizando
su estructura y protegiéndola de la degradación. Por
ello, podemos afirmar que el FVW interviene tanto en
la hemostasia primaria como en la secundaria.
Los niveles plasmáticos de FVW aumentan con la
edad, en algunas etnias (como la afro-americana), la
inflamación, el estrés y el embarazo, entre otras si-
tuaciones. Como curiosidad, las personas con grupo
sanguíneo O tienen niveles plasmáticos de FVW infe-
riores al resto. Característicamente, y esto nos servirá
para entender el tratamiento de la EVW, la desmopre-
sina es capaz de liberar el FVW de las células endote-
liales aumentando su concentración plasmática.
04
Enfermedad
de von Willebrand
Abel Dos Santos Ortas
2. EPIDEMIOLOGÍA
Se estima la prevalencia de la EVW en alrededor
de un 1% de la población, aunque este porcentaje es
variable debido a la amplia heterogeneidad sintomá-
tica de este trastorno. La frecuencia es similar en am-
bos sexos debido a su transmisión genética, aunque
es más frecuente el diagnóstico en el sexo femenino,
probablemente en relación a una mayor clínica hemo-
rrágica secundaria a pérdidas ginecológicas.
3. CLASIFICACIÓN
La EVW puede clasificarse en diferentes tipos en
función de la gravedad del déficit del factor, y si este
déficit es cuantitativo o cualitativo. Se han descrito las
siguientes variantes:
EVW tipo 1 (80%). Supone un déficit cuantitati-
vo parcial de FVW.
EVW tipo 2 (15-20%). Existen alteraciones cua-
litativas del FVW que no afectan generalmente
a su concentración plasmática. A su vez, dentro
de esta variante podemos encontrar cuatro ti-
pos distintos: 2A, 2M, 2B, 2N.
EVW tipo 3, en la que existe una ausencia total
de FVW. Es la variante más rara (5%), más gra-
ve y con herencia recesiva.
4. CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la EVW son muy
heterogéneas, pudiendo variar desde casos asinto-
máticos a sangrados con compromiso vital. Los san-
2 Módulo VI · Hemostasia y trombosis
grados suelen ser leves o moderados en la EVW tipo
1, siendo más graves en la EVW tipo 2 y 3. Existe una
ligera correlación entre los niveles de FVW y la clínica
hemorrágica, pero esta no es completa.
La clínica hemorrágica más típica se presenta en
forma de sangrados mucocutáneos: epistaxis, equi-
mosis espontáneas y gingivorragia. Suele existir au-
mento del riesgo hemorrágico tras procedimientos
invasivos, traumatismos o durante el postparto. La
clínica postoperatoria más frecuente es la hemorra-
gia tras extracción dentaria. En las mujeres el sínto-
ma más frecuente es la metrorragia.
En los pacientes con EVW tipo 3 la clínica suele ser
más grave, con hematomas musculares, hemartros y
sangrados con compromiso vital, que recuerda a las
manifestaciones hemorrágicas de otros trastornos de
la coagulación graves como la hemofilia.
5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la EVW supone, de forma gene-
ral, las siguientes actuaciones y pruebas complemen-
tarias:
Historia clínica y valoración del fenotipo he-
morrágico. El interrogatorio sobre la clínica
hemorrágica personal y familiar de los pacien-
tes es un elemento fundamental en el diagnós-
tico de la EVW y de cualquier otra coagulopatía,
pues puede orientarnos en nuestra sospecha y
en la selección de las pruebas posteriores que
realizaremos. Para facilitar la recogida de esta
sintomatología se han desarrollado en los últi-
mos años una serie de escalas de puntuación
(como el ISTH-BAT) que nos permiten caracte-
rizar a los pacientes.
Hemograma. Nos permitirá valorar la cifra de
plaquetas y su morfología.
Tiempos de coagulación y tiempos de obtura-
ción. Los tiempos de obturación sirven como un
buen test de despistaje en la EVW, aunque no
siempre se alteran (sobre todo en aquellos ca-
sos de EVW más leves). El tiempo de protrom-
bina generalmente será normal, y el tiempo de
cefalina puede verse alargado o no en función
de los niveles plasmáticos de factor VIII (el
FVW interviene en su transporte plasmático, y
un déficit de este puede traducirse en un des-
censo de los niveles plasmáticos de FVIII).
Test específicos para el diagnóstico de la
EVW. Son diferentes pruebas que nos ayudarán
a confirmar el diagnóstico de EVW e identificar
la variante en cuestión que afecta a nuestro pa-
ciente.
En algunos pacientes con EVW asintomáticos o con
clínica leve, puede existir una amplia variación en los
resultados de las pruebas complementarias, debido
a la gran variabilidad de los niveles plasmáticos del
FVW (por ejemplo, durante el embarazo o ante situa-
ciones inflamatorias). Esto obliga en muchas ocasio-
nes a la repetición de determinaciones a lo largo del
tiempo para poder confirmar o descartar el diagnós-
tico.
Hoy en día, como en otras patologías que hemos
visto hasta ahora, cobra especial importancia la reali-
zación de estudios genéticos para determinar la mu-
tación causal de la enfermedad, lo que nos permite
tanto la confirmación como una correcta clasificación
de estos trastornos, además de permitirnos realizar
consejo genético y diagnóstico prenatal.
6. TRATAMIENTO
El tratamiento de la EVW tiene como objetivo nor-
malizar los valores plasmáticos de FVW cuando exis-
te clínica hemorrágica evidente y significativa o de
forma profiláctica ante la necesidad de algún procedi-
miento invasivo. Existen muchos tratamientos descri-
tos para la EVW y la elección de uno u otro dependerá
de la severidad de la anomalía hemostática y de la
naturaleza de la hemorragia.
El tratamiento más utilizado en la EVW es la des-
mopresina (DDAVP), derivado sintético de la hormo-
na antidiurética que estimula la liberación de FVW de
las células endoteliales ante su efecto vasoconstric-
tor. Aunque es un fármaco muy utilizado en la EVW,
su respuesta es variable, dependiendo de la variante
y el fenotipo de la enfermedad. Si bien es el trata-
miento más utilizado en la EVW tipo 1, no suele ser
efectivo en la variante tipo 3 ni en la mayoría de las
tipo 2. Por este motivo, generalmente se recomienda
siempre realizar un ensayo terapéutico previo en los
pacientes con EVW para ver si responden o no a la
DDAVP.
Otras alternativas de tratamiento son concentra-
dos de factor Von Willebrand, transfusiones de pla-
quetas o antifibrinolíticos.

Síntesis
La EVW es la coagulopatía
congénita más frecuente,
y consiste en una alteración
cuantitativa o cualitativa del FVW
la cual se traduce en alteraciones en la hemostasia
primaria y secundaria que suponen un aumento del
riesgo hemorrágico. Conocemos distintas variantes
de EVW: 1) tipo 1, que supone un déficit cuantitativo
parcial, 2) tipo 2, déficit cualitativo; y 3) tipo 3, déficit
cuantitativo total.
La clínica es muy variable, generalmente consiste en
sangrados mucocutáneos, menorragia o hemorragia
tras extracciones dentales. El diagnóstico exige la
determinación de tiempos de coagulación (el tiempo
de cefalina puede verse alargado), tiempos de obtu-
ración y otras pruebas que miden la concentración
de FVW y su actividad.
El tratamiento será individualizado, disponiendo
como opciones terapéuticas la desmopresina, los
concentrados de FVW y las transfusiones de plaque-
tas, entre otros.
4. Enfermedad de von Willebrand 3
7. BIBLIOGRAFÍA
Sánchez Vadillo I, Pascual Martínez A, Pérez Ramírez
S, Dos Santos Ortas A, Franco Díez E, Adeva Alfon-
so J et al. Manual AMIR Hematología (14ª Edición).
ISBN: 978-84-18278-12-9. Academia de Estudios
MIR. 2020.
Moraleda JM. Pregrado de Hematología. 4ª edición.
Madrid: Luzán 5; 2017. ISBN: 978-84-7989-874-8
Álvarez Román T, Soto Ortega I. Hemostasia y Trom-
bosis. 1ª edición. Majadahonda (Madrid): ERGON;
2018. ISBN: 978-84-17194-13-0
Swami A, Kaur V. von Willebrand Disease: A Concise
Review and Update for the Practicing Physician.
Clin Appl Thromb Hemost. 2017 Nov;23(8):900-
910.
Casos clínicos
Enfermedad de von Willebrand

Covadonga tiene 23 años y no presenta antecedentes de interés salvo un aborto

espontáneo 3 semanas antes del episodio actual. Su hermana pequeña ha sido
diagnosticada de enfermedad de von Willebrand tipo 1 en contexto de mens-
truaciones abundantes y sangrado importante tras exodoncia, por lo que desde
Hematología se recomienda estudio del resto de la familia.
Covadonga acude a su consulta, negando en un primer momento clínica hemo-
rrágica a cualquier nivel: sus menstruaciones son de poca cantidad y de 3-4 días
de duración, no presenta epistaxis de repetición o hematomas espontáneos. No
ha sido intervenida nunca. Como parte del estudio, usted solicita un hemograma,
tiempos de coagulación y dosificación de factor VIII con resultado normal. Soli-
cita también una determinación de grupo sanguíneo, que resulta O positivo. No
obstante, la determinación del antígeno de vW ha resultado inusualmente baja,
lo que sugiere enfermedad de von Willebrand ¿Cuál sería el diagnóstico y la ac-
titud a seguir en Covadonga?

1. Los hallazgos son indiscutibles de EVW tipo 1, ya que Covadonga presenta ante-
cedentes familiares y niveles bajos de FVW. No obstante, dado que no presenta
clínica hemorrágica, no estaría indicado ningún tipo de tratamiento ni recomen-
dación.
2. Los hallazgos actuales podrían llegar a ser explicados por diferentes causas
(grupo sanguíneo, aborto reciente, etc.). Lo ideal sería repetir el estudio dentro
de unos meses para confirmar dichos hallazgos.
3. Los hallazgos son indiscutibles de EVW tipo 1, ya que Covadonga presenta an-
tecedentes familiares y niveles bajos de FVW:Ag. Interesaría en el momento ac-
tual recomendaciones profilácticas para evitar eventos hemorrágicos y prueba
de DDAVP para ver si la paciente es respondedora por si la precisa en un futuro.

Razonamiento

Caso típico de diagnóstico de EVW. Debemos recordar siempre que ante un caso
de sospecha de EVW, y ante la gran variabilidad de los niveles plasmáticos del FVW,
estamos obligados a repetir la determinación en un tiempo para poder confirmar el
diagnóstico. Más teniendo en cuenta que la paciente es grupo O (que de por sí tendrán
niveles de VW bajos) y que ha tenido un aborto reciente. La opción correcta por tanto
es la 2. Entre la 1 y la 3, la última es más correcta, ya que al menos tiene en cuenta que
es preciso realizar una prueba con DDAVP en los pacientes con EVW.

Respuesta correcta: 2
 4. Enfermedad de von Willebrand 5

Azucena es una mujer de 35 años con antecedentes personales de enfermedad

de von Willebrand tipo 1, que va a someterse a una mamoplastia bilateral como
parte de su cirugía de reasignación de sexo. Clínicamente nunca ha presentado
hemorragias importantes, y el diagnóstico fue hace muchos años por recomen-
dación de sus familiares ya que habían diagnosticado recientemente a uno de
sus hermanos y a su padre. Desde entonces jamás ha precisado tratamiento ni
ha seguido revisiones médicas ya tuvo que cambiar de ciudad por motivos labo-
rales.
Analíticamente no presentaba alteraciones, con cifra de plaquetas y tiempos de
coagulación dentro de la normalidad. El estudio de VW confirmó el diagnóstico
previo de EVW tipo 1. Es derivada tras acudir a consulta de preanestesia para va-
lorar la necesidad de tratamiento antes de la cirugía. ¿Qué opciones terapéuticas
podríamos ofrecer a Azucena?

1. Dado que la paciente se encuentra asintomática desde el punto de vista he-

morrágico a pesar del diagnóstico, y teniendo en cuenta la gran penetrancia y
variabilidad fenotípica de la EVW, no hará falta ningún tratamiento previo a la
intervención por nuestra parte.
2. Podríamos ofrecer tratamiento con DDAVP previo a la intervención, ya que se
trata de una EVW tipo 1, que responde a Desmopresina.
3. Lo ideal sería realizar una prueba de DDAVP para ver si Azucena presenta res-
puesta o no, y decidir en función de la misma. Si la intervención quirúrgica no
puede retrasarse y no nos da tiempo a realizar dicha prueba, podríamos optar
por administrar concentrados de FVW o transfusión de plaquetas.

Razonamiento

La opción 1 es claramente falsa: los pacientes con EVW requieren tratamiento pro-
filáctico ante situaciones que requieran medidas invasivas, y más en este caso que se
considera cirugía mayor, con alto riesgo de sangrado (que la paciente no sangre en su
vida normal no implica que no vaya a sangrar durante una cirugía). La administración
de DDAVP solo podrá hacerse si sabemos que el paciente es respondedor al mismo, y
en el caso de Azucena (aunque será lo más probable porque es EVW tipo 1), primero
deberíamos realizar la prueba. La opción 3, por tanto, es más correcta que la 2.

Respuesta correcta: 3