LAMPIRAN Bt [KEMENTERIAN PEMEANGUNAN HANTA, IKELUARGA DAN MASYARAKAT BORANG PERMOHONAN BANTUAN KHAS IBU TUNGGAL KATEGORI PEMOHON Berdasarkan Pelan Tindakan Pemerkasaan Ibu Tunggal (2015-2020), KPWKM mengambil kira ibu tunggal berdasarkan definisi berikut: Perempuan (Warganegara) yang menjadi Ketua Isi Rumah bagi kategor (——_taraf perkahwinan balu atau bercerai / berpisah tetap dan mempunyai anak yang belum berkahwin dalam isi rumah yang sama; mempunyai suami (suaminya tidak sihat dan tidak berkemampuan untuk bekerja) dan mempunyai anak yang belum berkahwin dalam isi rumah yang sama: atau tidak pernah berkahwin tetapi mempunyai anak (anak angkat atau anak ~~ tidak sah tarafy MAKLUMAT PERIBADI “Nama “Kategori MyKad (7 IC (Kad Pengenalan) Nombor Tentera )_Nombor Polis *No, MyKad “Nama Bank *No. Akaun Bank “Bangsa (J Melayu Bumiputera Sabah () Cina ) Bumiputera Sarawak India — Lain-tain (sila nyatakan) “Agama } Islam ) Hindu } Buddha — _Lain-lain (sila nyatakan) Kristian “Alamat Tetap*Pekerjaan () Bekerja Jika bekerja (Sila nyatakan) Tidak Bekeria Pejabat PPWN Parlimen DUN No. Telefon Rumah *No. Telefon Bimbit Emel oKu Ya [—) Tidak Pernah mendaftare-: [__] Ya (__) Tidak kasih *“MAKLUMAT WARIS Nama Hubungan dengan waris No. Telefon: *MAKLUMAT TANGGUNGAN Mykie MyKad! Sit Bilangan Nama Anak Pengangkatan daripada JPN MAKLUMAT BANTUAN DITERIMA Bantuan yang Pemahkan anda menerima sebarang bantuan kebajikan daripada mana- diterima: ‘mana agensi kerajaan atau swasta? Jabatan Kebajikan Masyarakat [| Ya (Tidak Baitul Mal / Pusat Zakat C va Tidak ‘Swasta / Individu Ya Tidak Jenis bantuan yang diterima Rumah Ya TidakPendidikan Anak Or [ Tidak Barangan Dapur [ve ([) Tidak Air / Elektrik (7 Ya (Tidak Pakaian Ya Tidak Jumieh bantuan yang diterima (RM) Nota : Penerima bantuan dari agensi berlainan masih layak menerima BKIT jika berkelayakan. Saya . No. Kad Pengenalan. mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam Borang ini adalah benar dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda Tandatangan Cap Ibu Jari Pemohon TarikKEMENTERIAN PEMBANGUNAN WANITA, IKELUARGA DAN MASYARAKAT SENARAI SEMAK PERMOHONAN BANTUAN KHAS IBU. Syarat Asas Kelayakan : Penerima merupakan warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia Perempuan yang menjadi Ketua Isi Rumah seperti tafsiran yang ditetapkan. Pendapatan Isi Rumah adalah di bawah Pendapatan Garis Kemiskinan (PGK semasa) RM960 atau perkapita RM244 a. Borang Permohonan Bantuan Khas Ibu Tunggal (BKIT) (Lampiran B1) b. Satu (1) salinan dokumen seperti berikut : Salinan MyKad Salinan Penyata Akaun Tahun Semasa Salinan Sijil Kahwir/ Sijil Cerai / Sijil Kematian Salinan Sijil Kelahiran Anak yang Belum Berkahwin / MyKid / MyKad / Sijil Pengangkatan daripada JPN Slip Gaji terkini (ika berkenaan) Pengesahan Pendapatan atau lain lain-lain dokumen sokongan (Cth: Surat Pengesahan daripada Majikan/ Penghulu) Surat Akuan Doktor (jika berkenaan) Surat Akaun Sumpah (sekiranya masih dalam proses perceraian) ‘SALINAN JPW LAMPIRAN B2LAMPIRAN B3 SURAT AKUAN TERIMA PERMOHONAN BANTUAN KHAS IBU TUNGGAL ‘Saya mengesahkan menerima dokumen permohonan BKIT yang LENGKAP | TIDAK LENGKAP. daripada pihak puan. Nama No. MyKad Jawatan Cop Jabatan Dokumen yang diterima 4. Salinan MyKad 2. Salinan Penyata Akaun Tahun Semasa [3, Salinan Sijil Kahwin / Sijil Cerai / Sijil Kematian 4. Sijil Cerai / Sijil Kematian ‘6. Salinan Sijl Kelahiran Anak yang Belum Berkahwin / MyKid / MyKad / Siji Pengangkatan daripada JPN 6. Sijil Pengangkatan daripada JPN 7. Slip Gaji terkini (ka berkenaan) 18. Pengesahan Pendapatan atau lain lain-lain dokumen sokongan (Cth: Surat Pengesahan daripada Majikan/ Penghulu) 19. Surat Akuan Doktor (jika berkenaan) 10. Surat Akuan Sumpah (sekiranya masih dalam proses perceraian) Nama Pemohon, No. MyKadLAPORAN RINGKASAN PERMOHONAN BANTUAN KHAS IBU TUNGGAL, Pejabat Penerima ‘Senarai permohonan Bantuan Khas Ibu Tunggal (BKIT) yang layak untuk dipertimbangkan: No. Kad Bil | Nama Pemohon | yO Kat Saya No. Kad Pengenalan mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam Borang ini adalsh benar dan betul Nama Jawatan Cop Jabatan LAMPIRAN B4