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S21

Autismo: neuroimagem
Autismo: neuroimagem
Mônica Zilbovicius,1Isabelle Meresse,1Natalie
Boddaert1,2,3

Abstrato
O autismo é um transtorno do neurodesenvolvimento com uma variedade de apresentações clínicas. Essas apresentações variam de leve a grave e são referidas como transtornos do espectro do autismo. O sinal clínico mais comum dos

transtornos do espectro do autismo é o comprometimento da interação social, que está associado a déficits de comunicação verbal e não verbal e comportamentos estereotipados e repetitivos. Graças a estudos recentes de imagens

cerebrais, os cientistas estão tendo uma ideia melhor dos circuitos neurais envolvidos nos transtornos do espectro do autismo. De fato, imagens cerebrais funcionais, como tomografia por emissão de pósitrons, tomografia por emissão de

fóton único e ressonância magnética funcional abriram uma nova perspectiva para estudar o funcionamento normal e patológico do cérebro. Três estudos independentes encontraram anormalidades anatômicas e funcionais do lobo

temporal em pacientes autistas. Essas alterações estão localizadas no sulco temporal superior bilateralmente, uma área que é crítica para a percepção de estímulos sociais chave. Além disso, estudos funcionais mostraram hipoativação da

maioria das áreas envolvidas na percepção social (face e percepção da voz) e cognição social (teoria da mente). Esses dados sugerem um funcionamento anormal da rede social do cérebro no autismo. A compreensão das alterações

funcionais desse importante mecanismo pode direcionar a elaboração de novas estratégias reeducativas sociais mais adequadas para pacientes autistas. estudos funcionais mostraram hipoativação da maioria das áreas envolvidas na

percepção social (face e percepção da voz) e cognição social (teoria da mente). Esses dados sugerem um funcionamento anormal da rede social do cérebro no autismo. A compreensão das alterações funcionais desse importante mecanismo

pode direcionar a elaboração de novas estratégias reeducativas sociais mais adequadas para pacientes autistas. estudos funcionais mostraram hipoativação da maioria das áreas envolvidas na percepção social (face e percepção da voz) e

cognição social (teoria da mente). Esses dados sugerem um funcionamento anormal da rede social do cérebro no autismo. A compreensão das alterações funcionais desse importante mecanismo pode direcionar a elaboração de novas

estratégias reeducativas sociais mais adequadas para pacientes autistas.

Palavras-chave:Síndrome autista; Imagem de ressonância magnética; Tomografia computadorizada por emissão; Estimulação acústica; Percepção auditiva

Resumo
O autismo é um transtorno de neurodesenvolvimento com diversas apresentações clínicas. Essas alterações variam em gravidade (leves
a graves) e são denominadas transtornos do espectro do autismo. O sinal mais comum aos transtornos desse espectro é o déficit de
interação social, que está associado a déficits de comunicação verbal e não-verbal e comportamentos estereotipados e repetitivos.
Graças a estudos pesquisadores que utilizam métodos de imagem cerebral, os cientistas obtiveram uma ideia melhor dos circuitos
neurais envolvidos nos transtornos do espectro do autismo. De fato, os exames de imagem cerebral funcionais, como tomografia por
emissão de pósitrons, tomografia por emissão de fóton único e ressonância magnética funcional abriram uma nova perspectiva para o
estudo do funcionamento cerebral normal e patológico. Três estudos independentes encontraram anormalidades da anatomia e do
funcionamento em constituição do lobo temporal em pacientes autistas. Essas alterações estão localizadas bilateralmente nos sulcos
temporais superiores. Essa região anatômica é de grande importância para a percepção de estímulos sociais essenciais. Além disso,
estudos justificaram hipoativação da maior parte das áreas envolvidas na percepção social (percepção de faces e voz) e cognição social
(teoria da mente). Esses dados sugerem um funcionamento anormal da rede de pensamentos do cérebro social no autismo. A
compreensão das alterações nesse importante mecanismo pode estimular a elaboração de novas e mais ajustadas estratégias sociais
de reeducação para pacientes autistas.

Descritores:Síndrome autístico; Imagem por ressonância magnética; Tomografia computadorizada por emissão; Estimulação acústica;
Percepção auditiva

1 ERM 0205 INSERM CEA, Service Hospitalier Frédéric Joliot, Orsay, França
2
Service de Radiologie Pédiatrique, Necker-Enfants Malades Hospital, Paris, França
3
Université Paris V, Paris, França

Correspondência
Mônica Zilbovicius
Serviço Hospitalar Frédéric Joliot
Financiamento: Fondation France – Télecom; Fondation de France 4 place du Général Leclerc, 91406, Orsay, França E-
Conflito de interesses: Nenhum mail: zilbo@shfj.cea.fr

Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S21-8

S22 Zilbovicius M et al.
Introdução
O autismo infantil é um distúrbio grave do desenvolvimento que
prejudica a aquisição de algumas das habilidades mais importantes
para a vida humana. As principais características clínicas desse
transtorno incluem comprometimento das interações sociais,
deficiências de comunicação verbal e não-verbal, limitação de
atividades e interesse e padrões estereotipados de comportamento.1-2
O autismo é hoje considerado como uma disfunção cerebral
orgânica graças a diversas evidências. Essas evidências incluem o fato
de que o retardo mental está associado ao autismo em 70% dos casos
(QI < 70) e convulsões em 33% dos casos.3-4Além disso, o risco de
recorrência para irmãos é de aproximadamente 3-5%, o que
corresponde a uma incidência 75 vezes maior do que na população
geral. Isso, assim como a alta taxa de indivíduos do sexo masculino (3
homens para 1 mulher), sugere que existe uma predisposição
genética para esse distúrbio.5-9
Apesar dessas evidências de uma disfunção cerebral subjacente ao autismo,
os estudos de primeira geração usando imagens cerebrais falharam em relatar
alterações cerebrais neocorticais localizadas consistentemente nesse distúrbio.
Investigações de neuroimagem estrutural, incluindo tomografia
computadorizada e ressonância magnética, indicaram vários locais de
anormalidades anatômicas que incluíam o córtex cerebral, o sistema ventricular
e o cerebelo de adultos autistas e crianças autistas relativamente velhas (para
revisão, consulte Cody et al.10).
O advento de técnicas de imagem cerebral funcional, como
tomografia por emissão de pósitrons (PET), tomografia por emissão de
fóton único (SPECT) e ressonância magnética funcional (fMRI), abriu
uma nova e promissora maneira de estudar a disfunção cerebral no
autismo infantil. Ambas as técnicas de emissão de tomografia
permitem medições não invasivas e precisas do metabolismo da
glicose cerebral e/ou do fluxo sanguíneo cerebral (CBF). Um grande
número de estratégias pode ser usado no estudo de um distúrbio
cerebral específico usando imagens cerebrais funcionais. As medições
podem ser realizadas em repouso ou durante a execução de tarefas
sensoriais, motoras ou cognitivas específicas.
Esta revisão aborda as principais investigações de imagem cerebral
anatômica e funcional realizadas em indivíduos autistas durante os últimos
20 anos. Os dados publicados podem ser classificados em três grupos
diferentes: 1) estudos de imagens cerebrais anatômicas 2) medições de
repouso do metabolismo regional da glicose cerebral ou fluxo sanguíneo
cerebral (CBF), principalmente realizadas em indivíduos autistas primários;
3) estudos realizados durante os paradigmas de ativação cerebral.
1. Imagens cerebrais anatômicas no autismo
Atualmente, a ressonância magnética estrutural é aplicada para elucidar anomalias
cerebrais que podem estar subjacentes a vários distúrbios do neurodesenvolvimento,
contribuindo para a melhor compreensão das relações cerebrais e comportamentais
durante o desenvolvimento normal e anormal da criança.
Os primeiros estudos de ressonância magnética sobre autismo
foram publicados no final dos anos 80. Desde então, cerca de 200
estudos foram publicados. Uma revisão dessa extensa literatura sobre
autismo revela uma série de achados não replicados. As principais
estruturas cerebrais implicadas no autismo incluem o cerebelo, a
amígdala, o hipocampo, o corpo caloso e o cíngulo. Embora essas
descobertas digam respeito ao sistema límbico e ao cerebelo, poucos
dados de ressonância magnética ajudaram a explicar o envolvimento
neocortical no autismo.
Uma convergência recente de estudos que usaram ressonância magnética relatou
Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S21-8
aumento do volume cerebral total no autismo.11-15Essas descobertas são
corroboradas por estudos post-mortem e documentação do aumento do
tamanho da cabeça associado ao autismo.
O cerebelo foi uma das estruturas mais estudadas no autismo. Em
1988, um estudo quantitativo de ressonância magnética mostrou
evidências de hipoplasia dos lóbulos vermianos VI e VII em um grupo
de pacientes com autismo.16Esta hipoplasia vermiana não foi replicada
por outros pesquisadores, e parece não estar especificamente ligada
ao autismo e mais relacionada ao retardo mental.13,17Em relação à
amígdala, alguns estudos mostram aumento de volume,15,18alguns
descreveram diminuição do volume19e outros não revelam
anormalidades significativas relacionadas ao autismo.20Da mesma
forma, até o momento, não foram relatados achados hipocampais
consistentes em indivíduos com autismo. Alguns estudos não
revelaram anomalias de tamanho do hipocampo no autismo,18,20-22
outros relataram diminuição do volume19ou aumento do volume do
hipocampo.18Em relação ao cíngulo, Haznedar et al. relataram que
indivíduos com autismo apresentavam uma diminuição do volume.20
Vários estudos de ressonância magnética do corpo caloso foram
realizados em indivíduos com autismo. Egaas et al., descobriram que a
área do terço caudal do corpo caloso foi reduzida em indivíduos com
autismo em comparação com controles saudáveis.23Este resultado foi
confirmado por estudos posteriores.17,24Em um desses estudos, os
autores mediram o tamanho do corpo caloso de uma amostra de
indivíduos autistas e compararam essas medidas com as de indivíduos
não autistas com retardo mental.10,23,25
A falta de replicação de anomalias cerebrais localizadas no autismo
usando ressonância magnética quantitativa pode ser atribuída a algumas
limitações metodológicas do projeto. Essas limitações dizem respeito, por
exemplo, à inclusão de indivíduos com vários níveis de QI, faixas etárias
mais avançadas e síndromes epilépticas comórbidas. Além disso, as
técnicas morfométricas clássicas de ressonância magnética são baseadas
em métricas do tipo região de interesse, o que torna essas técnicas
inerentemente subjetivas e dependentes do operador.
Recentemente, estudos quantitativos de imagens estruturais se
beneficiaram muito de novas tecnologias para aquisição de dados e novas
abordagens para análise de imagens. Esses métodos atualizados também
são mais adequados para o estudo de anormalidades neocorticais
complexas que podem estar subjacentes ao autismo. Alguns resultados
muito recentes são muito promissores. Usando técnicas analíticas
baseadas em malha paramétrica para criar um modelo tridimensional do
córtex cerebral e mapas detalhados de 22 sulcos principais no espaço
estereotáxico, Levit et al.26mostraram diferenças significativas de padrões
sulcais corticais em crianças com autismo. Essas diferenças situavam-se
principalmente nos sulcos frontal e temporal.
Novos métodos de análise do cérebro inteiro também melhoraram
intensamente nos últimos anos. A morfometria baseada em voxel
(VBM), que é uma técnica totalmente automatizada, fornece uma
avaliação voxelwise de anormalidades regionais da substância
cinzenta e branca em todo o cérebro sem uma hipótese a priori sobre
sua localização.27Esta técnica de imagem de todo o cérebro permite a
detecção de mudanças sutis na substância cinzenta e branca em uma
base voxel entre dois grupos e pode fornecer informações úteis sobre
a distribuição da substância cinzenta e branca no autismo. Desde sua
publicação, o VBM gerou melhorias metodológicas substanciais. Um
estudo pioneiro em adultos altamente funcionais com autismo usando
VBM foi publicado em 1999 por Abell et al. mostrando substância
cinzenta fronto-temporal
 Neuroimagem no autismo S23

anormalidades.28Realizamos um estudo de ressonância magnética

anatômica usando VBM de cérebro inteiro otimizado. Neste estudo,
conjuntos de dados de ressonância magnética 3-D ponderados em T1 de
alta resolução foram adquiridos de 21 crianças com autismo primário
(idade média de 9,3 ± 2,2 anos) e 12 crianças saudáveis (idade média de
10,8 ± 2,7 anos). Ao comparar os dados de crianças autistas com os dados
de crianças normais, encontramos reduções significativas da concentração
de substância cinzenta localizada bilateralmente no sulco temporal
superior (STS) (p < 0,05 corrigido, correção de pequeno volume)29(Figura 1).
É notável que as anormalidades temporais bilaterais encontradas em
crianças autistas tenham sido replicadas em três ressonâncias magnéticas
independentes, PET30e estudos SPECT.31

2. Imagiologia cerebral funcional e autismo

1) Imagem funcional em repouso
Alterações no metabolismo da glicose e CBF refletem alterações na
atividade funcional sináptica. Foi demonstrado que os neurônios
aumentam sua utilização de glicose em proporção direta à sua
atividade. Além disso, em condições normais, a taxa de utilização da
glicose está acoplada ao CBF.
Os primeiros estudos funcionais tratavam principalmente do
autismo “primário” ou “não sindrômico”, ou seja, excluíam pacientes
com síndromes neurológicas identificáveis, convulsões ou sinais
focais. No final dos anos 80, devido a dificuldades técnicas, os estudos
avaliaram sujeitos adultos. Nesses estudos, os autores relataram taxas
de utilização de glicose cerebral em repouso (CMRglu) medidas com
PET e 18F-fluorodesoxiglicose (FDG). Metabolismo cerebral regional
normal ou quase normal foi observado em pacientes autistas adultos.
32-34 O primeiro estudo PET realizado em crianças autistas foi descrito
por DeVolder et al. em 1987, mas os resultados foram comparados
com controles adultos. Eles encontraram também taxas normais e
distribuição regional do metabolismo da glicose no cérebro.35
Em nosso laboratório, medimos o CBF regional (rCBF) com SPECT em
crianças autistas primárias e não encontramos evidências de disfunção
cortical cerebral localizada.36A falta de anormalidades focais do rCBF em
crianças autistas também foi confirmada por Chiron et al.37
Esses resultados negativos podem ser explicados por algumas
limitações metodológicas. Todos os estudos foram realizados com
câmeras de baixa resolução espacial (20 mm). Além disso, as imagens
foram analisadas com o método da região de interesse, que só
permitia a análise de grandes regiões cerebrais. Assim, anormalidades
cerebrais bem localizadas no autismo podem ter sido negligenciadas
com técnicas de imagem cerebral funcional de primeira geração.
Alguns estudos foram realizados em autismo secundário (autismo
associado a uma doença neurológica). Nesses estudos, foram
detectadas anormalidades funcionais. Em indivíduos autistas com
epilepsia, por exemplo, os estudos SPECT detectaram alterações
fronto-temporais38e hipoperfusão temporo-parietal.39
Recentemente, em estudos de PET e SPECT, foi descrita tem-
hipoperfusão poral bilateral localizada em crianças com autismo.30-
31 Especificamente, a hipoperfusão foi encontrada em repouso e centrada
no STS e no giro temporal superior. Imagens funcionais de alta resolução e
análise VBM de cérebro inteiro (software Statistical Parametric Mapping)
foram usadas nesses estudos.40Grupos autistas e de controle foram
pareados por idade e quocientes de desenvolvimento. Crianças com
retardo mental idiopático constituíram grupos de controle, de modo que os
achados não poderiam ser atribuídos ao retardo mental. Esses resultados
estão representados na Figura 1.
Zilbovicius et ai. realizaram uma análise individual de seus dados
comparando cada criança autista com o grupo controle. Eles
detectaram individualmente uma hipoperfusão temporal significativa
em 16 das 21 crianças autistas (77%). Além disso, um estudo de
replicação foi realizado em um grupo adicional composto por 12
crianças autistas. Este estudo confirmou os resultados de grupo e
individuais. Assim, a hipoperfusão bitemporal foi confirmada em 3
grupos independentes de crianças autistas e representa a primeira
evidência robusta de disfunção do lobo temporal em crianças com
autismo em idade escolar.
Também realizamos recentemente uma análise de correlação para
investigar uma relação putativa entre CBF regional em repouso e o
perfil clínico de 45 crianças autistas. O comportamento autista foi
avaliado com o Autism Diagnosis Interview (ADI-R). Correlação
negativa significativa foi observada entre CBF em repouso no giro
temporal superior esquerdo e o escore ADI-R. Quanto maior o escore
ADI-R, mais grave a síndrome autista e menor o FSC de repouso na
região temporal esquerda.
A disfunção das regiões temporais pode estar implicada em
quase todos os sintomas clínicos (déficit perceptivo, emocional e
cognitivo) observados no autismo. Além disso, as regiões
associativas temporais estão altamente conectadas com os
sistemas sensoriais associativos frontal, parietal e límbico.41
Consequentemente, a disfunção do STS também pode explicar os
componentes emocionais e cognitivos do autismo.
Acredita-se que o lobo temporal seja central para o processamento
de numerosos sinais ambientais que entram no sistema nervoso por
meio dos órgãos sensoriais visuais e auditivos. O lobo temporal
também é crítico para processar esses sinais em padrões
estruturados de atividade neural, formando as experiências que
trazem significado ao mundo ao nosso redor.42
O STS é cada vez mais reconhecido como um componente chave do
“cérebro social”.43Estudos de neuroimagem em indivíduos normais

Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S21-8

S24 Zilbovicius M et al.
e gravações unicelulares em macacos enfatizaram o papel dessa
estrutura no processamento de movimentos biológicos (movimentos
dos olhos, boca, mãos e corpo) e na percepção social.43-44Tal
processamento pode ser um pré-requisito para a apreciação de nível
superior das mentes dos outros e faz parte de um domínio cognitivo
mais amplo referido como 'teoria da mente' ou cognição social, que é
severamente prejudicada no autismo.8,45As crianças com autismo
também apresentam déficits na percepção do olhar, contato visual
deficiente durante a comunicação e dificuldades em acessar
informações para inferir o estado mental dos outros.46
Além disso, há evidências de que o STS está implicado na imitação
bem-sucedida47e na percepção da voz humana.48Estas são habilidades
essenciais para a comunicação interpessoal e são criticamente
prejudicadas em crianças autistas muito jovens.49
O achado de hipoperfusão temporal bilateral estendeu-se a primário
resultados anteriores de autismo sugerindo uma ligação entre disfunção
do lobo temporal e comportamento autista em crianças com distúrbios
neurológicos. O comportamento autista foi relatado na patologia clínica do
lobo temporal, como epilepsia e encefalite por herpes simples. Além disso,
estudos recentes de neuroimagem mostraram uma associação entre
anormalidades do lobo temporal e a ocorrência de autismo sindrômico. Em
crianças com espasmos infantis, um hipometabolismo temporal bilateral
precoce está fortemente associado ao surgimento posterior de um
transtorno semelhante ao autismo.50Em crianças com esclerose tuberosa,
existe uma forte associação entre os tubérculos do lobo temporal
detectados pela ressonância magnética e a síndrome autista.51Em resumo,
estudos comportamentais, lesionais e atualizados de imagens cerebrais
funcionais em repouso sugerem uma ligação entre a disfunção do lobo
temporal e o comportamento autista.
2) Imagens funcionais do cérebro durante a ativação cortical Os
estudos de ativação medem as alterações locais do CBF ou da
oxigenação do sangue. Esses fatores refletem a variação da atividade
sináptica durante os paradigmas sensorial, cognitivo ou motor. Os
estudos de PET, SPECT ou fMRI realizados no autismo sugerem que
sujeitos autistas ativaram regiões cerebrais diferentes dos controles
indicando uma configuração singular de seus circuitos cerebrais.
Estudos de estimulação auditiva
O primeiro estudo de ativação SPECT realizado em crianças autistas
foi realizado em nosso laboratório. Como as crianças autistas
apresentam reação inadequada a estímulos sensoriais, principalmente
no domínio auditivo, buscamos uma ativação cortical anormal durante
estímulos auditivos (sons não verbais simples). Como previsto, a
resposta cortical foi anormal no grupo autista em comparação com o
grupo não autista. As crianças autistas ativaram o córtex associativo
posterior direito ao contrário do grupo de controle que ativou o lado
esquerdo.52
Da mesma forma, Muller et al estudaram 5 homens autistas de
alto funcionamento e 5 adultos normais usando PET durante a
escuta de sons verbais e não verbais. O grupo autista comparado
ao grupo controle apresentou dominância hemisférica direita
durante a estimulação auditiva verbal.53
Mais recentemente, estudos PET de ativação auditiva foram realizados
em adultos e crianças com autismo durante a escuta passiva de estímulos
semelhantes à fala. Os sons foram compostos por movimento espectral
(SM), ou seja: uma mudança no tempo das frequências máximas de energia
acústica. SM é um componente crucial da fala. Tanto crianças quanto
adultos com autismo mostraram menos ativação do temporal esquerdo
Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S21-8
rede de processamento de texto em comparação com controles pareados por idade.54-55
Esses achados sugerem que o autismo está associado a um padrão
anormal de ativação auditiva do córtex temporal esquerdo. Como a
região temporal esquerda está envolvida na organização do cérebro
para a linguagem, essa ativação anormal do hemisfério esquerdo
pode estar implicada em deficiências de linguagem no autismo e
resposta comportamental inadequada aos sons.
Percepção social e estudos de mentalização 1.
Percepção facial
Estudos de neuroimagem funcional realizados em voluntários
normais mostraram a presença de uma área no giro fusiforme (GF)
que é mais fortemente ativada durante a percepção facial do que
durante a percepção de qualquer outra classe de estímulos visuais.56-57
Esta área é conhecida como área facial fusiforme (FFA).57Schultz et ai. foram
os primeiros a usar fMRI para estudar a percepção facial em pessoas
autistas. Eles encontraram em 14 indivíduos de alto funcionamento com
autismo ou síndrome de Asperger uma ativação significativamente menor
do aspecto médio do FG direito em comparação com os controles.58
A hipoativação do FFA no autismo foi replicada em uma série de
estudos funcionais.59-62Critchley et ai. investigaram se pessoas de alto
funcionamento com transtorno autista apresentavam ou não um
padrão diferente de ativação cortical ao processar expressões faciais.59
Nove adultos autistas e nove controles da mesma idade foram
solicitados a realizar identificação explícita (consciente) e implícita
(inconsciente) de expressões faciais emocionais. Os autistas diferiram
significativamente dos controles na ativação do cerebelo, das regiões
corticais do lobo mesolímbico e temporal ao observar as expressões
faciais (consciente e inconscientemente). Notavelmente, eles não
ativaram o FFA ao avaliar expressões explicitamente. Pierce e outros.
também usaram uma tarefa perceptiva ativa envolvendo
discriminação de gênero de rostos neutros em uma amostra de seis
adultos com autismo e encontraram ativação reduzida da FFA.60Hubl et
al. mostrou também hipoativação de FFA em sete homens adultos
com autismo usando tanto uma discriminação de gênero quanto uma
tarefa de discriminação neutra versus expressiva.62Hall et al usaram
PET em um grupo de oito homens com autismo de alto
funcionamento em comparação com oito controles masculinos
saudáveis durante uma tarefa de reconhecimento de emoções e
também mostraram hipoativação do FFA.61No entanto, dois estudos
recentes usando diferentes estratégias para apresentação de rostos
falharam em encontrar hipoativação de FFA no autismo.25,63
2. Percepção de voz
Resultados recentes com fMRI apontam a ausência de ativação da
área seletiva de voz (VSA) no autismo de forma semelhante a dados
funcionais anteriores que destacaram a ausência de processamento
facial normal no autismo.64No domínio auditivo, a voz está, como face,
no epicentro das interações sociais humanas. A voz pode ser pensada
como uma “face auditiva”. Assim como o rosto, cada voz contém em
sua estrutura acústica muitas informações sobre a identidade do
locutor e seu estado emocional, que percebemos facilmente. Um
estudo recente de fMRI identificou em adultos normais que o VSA está
localizado bilateralmente ao longo da margem superior do STS,
confirmando dados anteriores mostrando que o cérebro humano
contém regiões que são fortemente seletivas para a voz humana.48
Conforme proposto por Belin et al., essa área cortical pode ser
considerada equivalente à AFF no córtex visual.

Gervais et al. encontraram diferenças significativas no padrão de
ativação cerebral durante a percepção da voz entre indivíduos com
autismo em comparação com controles normais. Em controles
normais, ouvir a voz em comparação com sons não vocais ativou
significativamente o VSA (Figura 2). Essa ativação do VSA foi observada
tanto na análise individual quanto em grupo. Em um estudo de nosso
grupo, de acordo com nossa hipótese, a percepção de voz no grupo
autista não produziu ativação de nenhuma região cerebral específica
em comparação com a percepção de sons não vocais. No grupo
autista, ouvir sons de voz e não vocais ativou as mesmas regiões do
cérebro. Além disso, ao contrário dos dados individuais obtidos nos
controles, todos, exceto um sujeito autista, não ativaram o VSA. A
ausência de ativação do VSA em autistas também foi confirmada por
uma comparação direta dos mapas de ativação dos dois grupos. Esses
estudos permitem destacar um processamento cortical anormal
durante a percepção da voz em pacientes autistas.
Combinando os resultados de percepção anormal de voz com
resultados anteriores em autismo, que não mostraram ativação de FFA
durante a percepção facial, podemos explicar por que os sujeitos autistas
são conhecidos por terem dificuldades em perceber estímulos socialmente
significativos. Pois bem, esses dados trazem uma nova perspectiva na
compreensão do autismo, constatando um déficit na percepção de
estímulos socialmente relevantes, denominado “Percepção social”. E assim,
poder-se-ia desenvolver uma nova abordagem fisioterapêutica, centrada na
percepção facial e da voz, de forma a conduzir a um processamento
específico e normalmente inato destes estímulos.
Tarefas de mentalização
Happé et al. realizaram um estudo de PET marcado com água para testar
a capacidade de reconhecer estados mentais de outras pessoas (teoria da
mente) que está gravemente prejudicada em indivíduos autistas.65Eles
compararam voluntários normais e 5 pacientes com síndrome de Asperger,
uma variante leve do autismo com funcionamento intelectual normal. Ao
ouvir uma história que envolvia um raciocínio da teoria da mente,
indivíduos normais ativaram a área 8 do córtex pré-frontal medial esquerdo
de Brodmann. Os pacientes com Asperger não ativaram
Neuroimagem no autismo S25
este córtex pré-frontal medial esquerdo, mas uma área de região
adjacente 9/10 de Brodmann. Esses resultados sugerem que os
sujeitos autistas apresentam um padrão de ativação anormal durante
uma tarefa cognitiva. Este estudo corrobora com a teoria cognitivista e
sugere uma disfunção do sistema cerebral subjacente à compreensão
normal da mente dos outros no autismo.65
Baron-Cohen et ai. testei oInteligência social (teoria da mente) de
adultos autistas.66A ativação cerebral de 6 homens autistas e 12
voluntários saudáveis foi comparada durante 2 tarefas: 1)
apresentações visuais de fotografias de olhos e os sujeitos foram
solicitados a indicar se cada estímulo era um homem ou uma mulher;
2) apresentações visuais idênticas, mas os sujeitos foram solicitados a
descrever o estado mental da pessoa fotografada (teste a teoria da
mente). Em indivíduos normais, o teste de teoria da mente ativou dois
sistemas cerebrais principais: 1) regiões neocorticais frontotemporais,
compreendendo o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, o córtex
frontal medial esquerdo, área suplementar e regiões temporoparietais
bilaterais, incluindo os giros temporais médio e superior 2 ) áreas não
neocorticais, incluindo a amígdala esquerda, o giro do hipocampo
esquerdo, a ínsula bilateral e o corpo estriado esquerdo. O grupo com
autismo ativou menos extensivamente os componentes frontais do
que o grupo controle e não ativou a amígdala. Os resultados deste
estudo sugerem que os conceitos de estado mental também são
processados na amígdala quando a tarefa envolve inferir estados
mentais a partir dos olhos e que há uma disfunção da amígdala no
autismo.
Castelli et ai. estudaram com PET a ativação cortical potencializada pela animação de figuras
geométricas.67As animações mostravam dois triângulos movendo-se em uma tela em três condições
diferentes: movendo-se aleatoriamente, movendo-se de forma direcionada a um objetivo (perseguindo,
lutando) e movendo-se interativamente com intenções implícitas (persuadir, enganar). A última condição
frequentemente provoca descrições em termos de estados mentais que os observadores atribuem aos
triângulos (mentalização). Dez adultos capazes com autismo ou síndrome de Asperger e 10 voluntários
normais foram submetidos a PET-scan enquanto assistiam a sequências animadas. O grupo de autismo
deu descrições menos precisas das animações de mentalização, mas descrições igualmente precisas das
outras animações em comparação com os controles. Ao visualizar animações que provocam
mentalização, em contraste com formas que se movem aleatoriamente, o grupo normal mostrou ativação
aumentada em uma rede de mentalização previamente identificada (córtex pré-frontal medial, STS na
junção temporo-parietal e pólos temporais). O grupo com autismo mostrou menos ativação do que o
grupo normal em todas essas regiões. No entanto, uma região adicional, o córtex extraestriado, que era
altamente ativo ao assistir a animações que provocavam a mentalização, mostrou a mesma quantidade
de ativação aumentada em ambos os grupos. No grupo de autismo, essa região extraestriada mostrou
conectividade funcional reduzida com o STS, que está associado ao processamento do movimento
biológico, bem como à mentalização. que foi altamente ativo ao assistir animações que provocavam
mentalização, mostrou a mesma quantidade de ativação aumentada em ambos os grupos. No grupo de
autismo, essa região extraestriada mostrou conectividade funcional reduzida com o STS, que está
associado ao processamento do movimento biológico, bem como à mentalização. que foi altamente ativo
ao assistir animações que provocavam mentalização, mostrou a mesma quantidade de ativação
aumentada em ambos os grupos. No grupo de autismo, essa região extraestriada mostrou conectividade
funcional reduzida com o STS, que está associado ao processamento do movimento biológico, bem como
à mentalização.
Mais recentemente, Pelphrey et al. também encontraram em adultos autistas
uma ativação anormal do STS em uma tarefa de percepção do olhar.68
Em tentativas congruentes, os sujeitos assistiram enquanto um ator
virtual olhava para um tabuleiro de damas que apareceu em seu
campo visual, confirmando a expectativa do sujeito em relação ao que
o ator 'deveria fazer' neste contexto. Em tentativas incongruentes, o
ator virtual olhava para o espaço vazio, violando o
Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S21-8
S26 Zilbovicius M et al.
expectativa do sujeito. Em indivíduos normais, ensaios incongruentes
evocaram mais atividade no STS e outras regiões do cérebro ligadas à
cognição social, indicando um forte efeito da intenção. As mesmas
regiões do cérebro foram ativadas durante a observação de mudanças
de olhar em indivíduos com autismo, mas não diferenciaram
tentativas congruentes e incongruentes, indicando que a atividade
nessas regiões não foi modulada pelo contexto da mudança de olhar
percebida. Esses resultados indicam uma diferença na resposta das
regiões cerebrais subjacentes ao processamento do olhar no autismo.
Os autores sugerem que a falta de modulação da região STS por
mudanças de olhar que transmitem diferentes intenções contribui
para os déficits de processamento do olhar associados ao autismo.
A imagiologia cerebral funcional tem sido utilizada para o estudo de
alguns casos extraordinários de autismo (autistic savant). Por exemplo, um
estudo de ativação PET foi realizado em um adulto autista que tem uma
capacidade extraordinária de associar uma data ao dia da semana
correspondente. Durante a tarefa de ativação, o sujeito foi solicitado a
realizar essas associações (ao perguntar que dia da semana era 29 de
março de 1996, ele respondeu quarta-feira). Esta tarefa ativou regiões que
geralmente estão implicadas na memória verbal – hipocampo esquerdo e
regiões fronto-temporais esquerdas.69
Em uma estratégia diferente, usando paradigmas que os autistas
normalmente têm um desempenho bom ou melhor do que o normal, Ring
e Baron-Cohen testaram para uma busca visual (teste de figura
incorporada).70Os controles normais ativaram áreas corticais pré-frontais
que não foram recrutadas no grupo com autismo. No entanto, indivíduos
com autismo demonstraram maior ativação das regiões occipitotemporais
ventrais. Este estudo sugere que indivíduos autistas ativam diferentes
regiões do cérebro e que diferenças nos padrões de ativação regional
podem apoiar modelos distintos de processamento cerebral, subjacentes
ao desempenho de tarefas com figuras incorporadas nos dois grupos.
Essas diferenças na anatomia funcional sugeriram que a estratégia
cognitiva adotada pelos dois grupos é diferente: a estratégia normal
invocou uma maior contribuição dos sistemas de memória de trabalho,
enquanto a estratégia do grupo autista depende de uma extensão
anormalmente grande de sistemas visuais para análise de características
de objetos.
C onclusão
Três estudos independentes encontraram anormalidades
anatômicas e funcionais em repouso nos lobos temporais de
indivíduos autistas. Essas anomalias estão localizadas no STS
bilateralmente. As regiões STS são críticas para a percepção
dos principais estímulos sociais, como movimento biológico,
direção do olhar, gestos e demonstrações faciais de emoção e
estão altamente conectadas com outras partes do “cérebro
social”, como o FG e a amígdala. Todas essas áreas são
hipoativas no autismo durante tarefas que requerem
cognição social, sugerindo um funcionamento anormal de
toda a rede social do cérebro. Essa ativação anormal do
cérebro social envolve áreas implicadas na percepção de rosto
e voz, bem como em tarefas sociais de ordem superior, como
fazer julgamentos ou inferências sobre informações sociais.
Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl I):S21-8
Finalmente, estudos recentes de imagens cerebrais revelaram que a
percepção cerebral anormal e o processamento de estímulos sociais estão
por trás do comprometimento social no autismo. A compreensão desse
mecanismo anormal crucial pode conduzir à elaboração de novas e mais
adequadas estratégias sociais reeducativas no autismo.
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