N Pertanyaan YA TIDAK

O
1 Apakah pasien menderita penyakit tertentu sdh
lebih 1 tahun

2 Jenis2 obat yang digunakan selama menderita

penyakit tertentu

3 `Apakah ada keluhan pasien setelah memakan

obat
4 Apakah setelah memakan obat pasien merasa
nyaman.
5 Apakah pasien memakan obat secara teratur

6 Apakah pasien mengikuti aturan pemakaian obat

7 Selama pemakaian obat adakah obat tersebut

yang menyebabkan pasien alergi
8 Apakah pasien menyimpan obat sesuai dengan
aturan penyimpanan obat
9 Apakah pasien setelah lama menggunakan obat
(>1Tahun) pasien ada memeriksa fungsi ginjalnya
minimal 1x dalam setahun?
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT di RUMAH TANGGA

Bulan :

Nama Pasien :

Alamat :

Kelurahan :