PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAISILIP
Alamat : Jl. Minibi, Kampung Waisilip Distrik Waigeo Barat Daratan

Ceklist Pemantauan Linkungan Fisik

Puskesmas Waisilip Bulan Januari – Juli Tahun 2022

No Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Keterangan

Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi
Lingkungan Fisik
Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak

1. Lantai
2. Dinding
3. Langit-langit
4. Atap
5. Tanah belakang Pkm
6. Halaman Puskesmas

Catatan: Pemantauan dilakukan pada minggu ke tiga

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waisilip Petugas Sanitarian

Simon Pelamonia, S.Kep,Ns Kasmawati, Amd.Kes

NIP. 19781220 200502 1 005 NRPK. 32.6.0704675
 PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAISILIP
Alamat : Jl. Minibi, Kampung Waisilip Distrik Waigeo Barat Daratan

Ceklist Pemantauan Lingkungan Fisik

Puskesmas Waisai Bulan Agustus – Desember Tahun 2022

No Agustus September Oktober November Desember Keterangan

[

Lingkungan Fisik
Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi
Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak

1. Lantai
2. Dinding
3. Langit-langit
4. Atap
5. Tanah belakang Pkm
6. Halaman

Catatan: Pemantauan dilakukan pada minggu ke tiga

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waisilip Petugas Sanitarian

Simon Pelamonia, S.Kep,Ns Kasmawati, Amd.Kes

NIP. 19781220 200502 1 005 NRPK. 32.6.0704675