SPPD No.

:
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) :
Pada tanggal :
Ke :

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II Tiba di : Berangkat :
dari

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : dari :
Ke :
Pada tanggal
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : dari :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

a.n. BUPATI MALANG

V. Tiba kembali di :
Sekretaris Daerah :
Pada tanggal
u.b
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa
Asisten Perekonomian
perjalanan dan Pembangunan
tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

a.n. BUPATI MALANG

Sekretaris Daerah
Drs. IRIANTORO, M.Si
u.b
Asisten Perekonomian dan Pembangunan

Drs. IRIANTORO, M.Si

Pembina Utama Muda

NIP. 19620113 198603 1 014

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.