Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang GUNUNG SITOLI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0497B0041222P000891

*0497B0041222P000891*
FKTP : GAUDIUM VITAE(0497B004)

Kabupaten / Kota :
KOTA GUNUNGSITOLI(0497)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU BETHESDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YO'IRO HIA Umur : 66 Tahun : 27-Feb-1956

No. Kartu BPJS : 0000012637315 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with other specified
Catatan :
complications (E11.6)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Dec-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 15:00 - 17:00, 17:00 - 21:00

dr. Alexsia
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YO'IRO HIA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)