FORM LAPORAN P4K KAB / KOTA

BULAN : KABUPATEN : JOMBANG

TAHUN :
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Tabulin / Ambula Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Bandar KM 11 0 11 0 11 749 72 72 72 72 0 11 1 47 47 30 42
2 Perak 13 0 13 0 79 155 0 11 1 43 16
3 Blimbing Gudo
4 Pl Gambang 9 0 9 0 9 423 36 36 34 36 0 5 1 23 23 6 19
5 Cukir
6 Brambang
7 Pulo Rejo 7 0 7 0 7 173 35 1 39 57
8 Kes Ngoro
9 Mojowarno 11 0 11 877 72 463 463 463 0 42 0 64 57 59 60
10 japanan 8 0 8 0 53 47 0 6 0 48 48 38
11 Bareng
12 Wonosalam
13 Mojoagung 10 10 10 10 10 10 71 71 55 55 0 13 0 52 2 9 0
14 Gambiran 8 0 8 8 8 8 50 48 48 0 8 0 41 41 30
15 sumobito 11 3 12 2 11 700 66 66 65 66 11 23 0 54 53 30 51
16 Jogoloyo 10 1 10 10 10 62 63 63 3 26 26 1 44 51 0
17 Mayangan 6 0 6 1 413 74 0 35 1 54 77 77 77
18 Jarak Kulon
19 Peterongan
20 Dukuh Klopo
21 Jelak Ombo
22 Jabon
23 Tambak Rejo
24 Pulo Lor
25 Megaluh
26 Tembelang
27 Jati Wates
28 kesamben
29 Blimbing Kes
30 Tapen
31 Keboan
32 Bawangan
33 Kabuh
34 Plandaan
JUMLAH
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
PUSKESMAS :………………………………....
BULAN : ……………………………...….
TAHUN : 2015

Desa P4K Sasara IBU HAMIL

Bumil IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN BAYI
Jmlh n Bumil Jumla dgn ANC di
Memili
Ikut
Dukunga
Mendap Ditolon Didampi
Dengan deng
N POKJA h ki n kontrase an
Nama Desa Pendataa Tabulin Dono Desa penanda dampingi TABULI at donor g oleh ngi
O Bumil buku ambulan psi masa IMD
n/ / Ambula r P4K ( desa an stiker suami N darah nakes suami
Penandaa Dasoli ns Desa dara K1 KIA desa nifas
P4K)
1 2 P4K
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 n n h
2
3
4
5

tambak rejo 4 0 4 0 57 57 57 0 0 57 0 34 34 14 0
Pulo Lor
Megaluh 13 2 13 13 64 156 3 11 0 36 1
Tembelang 7 0 7 0 39 34 0 0 8 0 25 4

Kesamben 8 0 8 8 51 75 0 0 20 0 36 36 0
Blimbing Kes
Tapen 11 11 11 11 11 492 45 45 45 45 0 19 0 45 44 44 26
keboan 11 11 11 11 95 88 17 17 9 0 21 15
Bawangan
Kabuh
Plandaan 13 0 13 13 13 239 48 287 278 287 0 14 0 40 40 17 38
 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH

………….,………………….
KEPALA PUSKESMAS………

NIP.
 FORM LAPORAN P4K DESA / KELURAHAN

Nama Desa/Kelurahan P4K : ……………………………

Pokja P4K yang berjalan (lingkari Pokja yang aktif) : 1. Pendataan/Penandaan
2. Tabulin / Dasolin
3. Ambulans Desa
4. Donor darah
Puskesmas : ……………………………
Bulan : ……………………………
Tahun : 2015

No Uraian Jumlah

1 Jumlah sasaran ibu hamil : …………………………

2 Jumlah Ibu Hamil dengan K1 : …………………………

3 Jumlah Ibu Hamil ditandai /dgn Stiker P4K : …………………………

4 Jumlah Ibu Hamil K1 yg punya Buku KIA : …………………………

5 Jumlah Ibu Hamil ANC didampingi Suami : …………………………

6 Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Program Tabulin : …………………………

7 Jumlah Ibu Hamil/Bersalin yang dibantu ambulans Desa : …………………………

8 Jumlah Ibu Hamil/Bersalin yang dibantu Donor Darah : …………………………

9 Jumlah Ibu Bersalin ditolong Tenaga Kesehatan : …………………………

10 Jumlah Ibu Bersalin didampingi suami : …………………………

11 Jumlah Ibu Bersalin dengan kontrasepsi pasca nifas : …………………………

12 Jumlah Ibu Bersalin dengan Inisiasi Menyusu Dini : …………………………

Catatan : Laporan berdasar kondisi cakupan bulan ini (bukan kumulatif).

………….,………………….
BIDAN DIDESA……………….

NIP/NR.Ptt.
 FORM LAPORAN P4K KAB / KOTA
BULAN : JANUARI KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Tabulin / Ambula Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 23 7 7 5 7 2 2 2
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 23 4 4 4 4 1 5 5 5
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 30 7 7 4 7 1 3 1 1 2
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 18 2 2 2 2 -
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 22 7 7 7 7 2 2 2
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 25 13 13 13 13 5 5 4
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 12 3 3 3 3 2 2 2
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 19 5 5 5 5 3 3 3
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 13 4 4 4 4 4 4 2 4
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 5 - - - - 1 - 2 2
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 28 5 5 5 5 2 2 2 2
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 26 3 3 3 3 3 5 5 1 5
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 17 7 7 4 7 2 4 4 4
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 261 67 67 59 67 0 10 37 37 4 37
MENGETAHUI Jombang, Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003

261 67 67 59 67 10 37 37 4 37
 FORM LAPORAN P4K KAB / KOTA
BULAN : FEBRUARI KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Tabulin / Ambula Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 21 5 5 3 5 1 5 3 5
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 25 3 3 3 3 2 1 1
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 30 9 9 9 9 2 6 2 3 2
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 17 4 4 4 4 1 4 1 1 1
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 17 9 9 8 9 2 8 5 1 8
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 27 8 8 8 8 3 3
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 14 2 2 2 2 2 2 2
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 20 3 3 3 3 2 2 2
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 13 4 4 4 4 4 4 4 1 3
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 2 2 2
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 28 3 3 2 3 3
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 23 4 4 4 4 4 7 5 7
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 19 4 4 4 4 2 2 2
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 260 59 59 55 59 0 15 50 32 6 35
MENGETAHUI Jombang, Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003

260 59 59 55 59 15 50 32 6 35
 FORM LAPORAN P4K KAB / KOTA
BULAN : MARET KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Jmlh dgn ANC di Memili Ikut
Dukung
Mendap Ditolong Didampi
Dengan
yang dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil Bumil penanda damping ki buku TABUL
an
at donor oleh ngi
kontrase
menge Pendata Tabulin ( desa ambula psi masa IMD
an / Ambula Donor P4K K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes suami
mbangk / P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 23 3 3 2 3 2 3 3 2 3
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 23 1 1 1 1 3 3 3
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 34 11 11 4 11 1 6 2 1 4
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 18 3 3 3 3 1 1 3 2 1 2
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 19 5 5 5 5 4 2 4
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 27 7 7 7 7 7 7 1 6
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 16 3 3 3 3 2 2 2
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 18 3 3 2 3 1 1 3 3 1 3
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 14 9 9 9 9 5 5 5 4
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 7 2 2 2 2 1 1 1 1
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 31 5 5 5 5 2 2 2 2
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 20 2 2 2 2 3 5 5 1 5
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 232 2 2 2 2 - - -

JUMLAH 13 13 0 13 13 13 482 56 56 47 56 0 16 44 37 7 39

MENGETAHUI Jombang, Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003

482 56 56 47 56 16 44 37 7 39
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : APRIL KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Tabulin Ambul Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
/ ans P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 18 3 3 3 3 1 4 3 4
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 25 7 7 7 7 1 2 2 1 2
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 36 6 6 3 6 2 3 1 1
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 15 2 2 2 2 2 4 2 1 2
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 18 3 3 3 3 1 4 3 1 4
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 26 6 6 6 6 1 6 6 5
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 14 3 3 3 3 3 3 3
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 3 5 5 4
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 15 4 4 4 4 2 2 2 1 2
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 6 3 3 3 3 1 1 1 1
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 33 5 5 2 5 3 3 3
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 22 5 5 5 5 3 3 3 1 3
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 19 6 6 3 6 9 9 7
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 261 54 54 45 54 17 49 43 5 41
MENGETAHUI Jombang, April 2022
KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003
261 54 54 45 54 17 49 43 5 41
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : MEI KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2021
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh Bumil
desa POKJA Dengan BAYI
Jmlh Sasaran dgn ANC di Dukun Menda
yang Jmlh Memili Ikut Ditolon Didampi kontrase dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil penand dampin gan pat
menge Pendata Bumil ki buku TABU g oleh ngi psi IMD
P4K ( desa aan gi ambula donor
mbangk an / Tabulin / Ambula Donor K1 KIA LIN nakes suami masa
P4K) stiker suami n desa darah
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah nifas
aan P4K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 17 2 2 2 2 4 3 3
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 22 1 1 1 1 4 7 7 8
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 38 9 9 2 9 4 7 2
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 15 2 2 2 2 1 4 1 3
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 19 3 3 3 3 1 3 3 3
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 23 3 3 3 3 1 6 6 1 5
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 15 3 3 3 3 3 3 3
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 13 3 3 3 3 2 4 4 4
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 16 2 2 2 2 3 3 3 3
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 9 4 4 4 4 1 1 1 1 1
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 32 3 3 2 3 4 4 4
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 22 3 3 3 3 3 3 3 1 3
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 20 6 6 6 6 4 4 1 4
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 261 44 44 36 44 20 53 39 4 43
MENGETAHUI Jombang, Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003
261 44 44 36 44 20 53 39 4 43
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : JUNI KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Tabulin / Ambula Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 19 5 5 5 5 1 3 3 2
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 19 4 4 4 4 2 3 3 1 3
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 39 8 8 8 8 3 5 1 1 2
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 15 4 4 4 4 2 1 1
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 19 3 3 3 3 4 4 4
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 23 3 3 3 3 4 3 1 3
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 16 2 2 2 2 2 2 2
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 16 4 4 4 4 2 2 2
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 16 2 2 2 2 1 1 1 1 1
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 1 1 1 1
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 34 3 3 3 3 1 1 1
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 23 3 3 3 3 2 2 2 2
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 19 5 5 5 5 1 5 5 5
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 268 48 48 48 48 11 35 29 4 29

MENGETAHUI Jombang, Juni 2022

KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003

268 48 48 48 48 11 35 29 4 29
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : JULI KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Tabulin Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Ambula Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
/ P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 17 2 2 2 2 1 5 5 1 5
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 24 6 6 6 6 1 1 1 1 1
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 40 7 7 7 7 2 2 1 2
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 13 4 4 4 4 2 5 2 3 2
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 20 3 3 3 3 1 1 1 1
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 23 6 6 6 6 1 2 2 1 1
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 15 3 3 3 3 5 5 5
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 3 3 3
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 18 5 5 5 5 3 3 3 1 3
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 12 3 3 3 3 - - -
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 30 1 1 1 1 1 5 5 1 5
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 25 5 5 5 5 3 3 3 1 3
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 21 5 5 5 5 2 4 4 4
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 273 51 51 51 51 16 39 36 9 35

MENGETAHUI Jombang, Juli 2022

KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003

273 51 51 51 51 16 39 36 9 35
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : AGUSTUS KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Tabulin / Ambula Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 19 3 3 3 3 1 1
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 27 5 5 5 5 2 3 3 2 3
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 43 7 5 5 7 1 2 1 2
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 16 7 7 7 7 1 2 1 1 1
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 24 8 8 8 8 3 3 3
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 21 5 5 5 5 1 6 6 1 2
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 16 2 2 2 2 3 3 3
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 15 3 3 3 3 3 3 1 3
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 17 5 5 5 5 3 5 5 1 5
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 14 2 2 2 2 1 1 1 1
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 30 2 2 2 2 1 2 2 2
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 28 5 5 5 5 2 2 2 2
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 2 2 2
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 290 55 53 53 55 13 35 31 7 30

MENGETAHUI Jombang, Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003

290 55 53 53 55 13 35 31 7 30
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : SEPTEMBER KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
Jmlh DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
desa Bumil
Sasara Dengan BAYI
yang POKJA Jmlh dgn ANC di Dukung Mendap
n Bumil Jmlh Memilik Ikut Ditolon Didamp kontras dengan
NO PUSKESMAS menge Pendata Desa penand dampin an at
Bumil i buku TABULI g oleh ingi epsi IMD
mbang Tabulin Ambula P4K aan gi ambula donor
an / Donor ( desa K1 KIA N nakes suami masa
kan Penanda / ns stiker suami n desa darah
darah P4K) nifas
P4K an Dasolin Desa 1 2
P4K
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 21 3 3 3 3 2 2 2
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 22 2 2 2 2 3 5 5 2 5
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 40 2 2 2 2 2 6 2 1 3
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 18 2 2 2 2 1 3 1 1 1
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 27 10 10 10 10 2 1 5 5 1 4
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 25 7 7 7 7 3 3 1 2
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 18 9 9 9 9 1 8 1 1
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 18 6 6 6 6 2 2 2
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 17 5 5 5 5 4 4 4 4
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 16 2 2 2 2 3 4 4 4
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 24 2 2 2 2 2 6 6 6
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 11 2 2 2 2 2 2 2
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 23 6 6 6 6 2 3 5 1 5

JUMLAH 13 13 0 13 13 13 280 58 58 58 58 20 1 53 42 7 41

MENGETAHUI Jombang, September 2022

KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

280 58 58 58 58 20 1 53 42 7 41

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : OKTOBER KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2022
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Jmlh dgn ANC di Memili Ikut
Dukung
Mendap Ditolon Didampi
Dengan
yang dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil Bumil penanda damping ki buku TABUL
an
at donor g oleh ngi
kontrase
menge Pendata Tabuli ( desa ambula psi masa IMD
an / n/ Ambula Donor P4K K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes suami
mbangk P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasoli ns Desa darah P4K
aan n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 21 5 5 5 5 1 1
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 18 2 2 2 2 2 4 4 4
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 33 3 3 3 3 3 7 3 1 5
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 17 2 2 2 2 1 4 2 1
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 27 7 7 7 7 1 5 4 1 5
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 24 4 4 4 4 2 5 5 1 4
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 20 2 2 2 2 4 4 4
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 17 3 3 3 3 2 2 2
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 18 2 2 2 2 3 3 3 3
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 15 4 4 4 4 2 2 2 1 2
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 24 5 5 5 5 3 5 5 5
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 24 10 0 10 10 2 1 1
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 22 1 1 1 1 1 1
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 280 50 40 50 50 17 45 35 4 38

MENGETAHUI Jombang, Oktober 2022

KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : NOVEMBER KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2021
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Tabulin / Ambula Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 18 2 2 1 2 2 2 1
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 24 4 4 4 4 2 4 4 4
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 29 3 3 3 3 1 4 1 2
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 17 3 3 3 3 1 2 2 2
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 27 0 0 0 0 2 8 8 8
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 22 7 7 7 7 1 3 2 3
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 19 2 2 2 2 3 3 3
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 14 3 3 3 3 1 4 4 1 4
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 15 2 2 2 2 1 1 1 1 1
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 8 1 1 1 1 1 1 2 2
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 29 2 2 2 2 1 3 3 2
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 28 4 4 4 4 4 4 4
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 33 4 4 1 4 1 2 2 2
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 283 37 37 33 37 16 41 38 2 34
MENGETAHUI Jombang, November 2021
KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003
 FORM LAPORAN P4K PUSKESMAS
BULAN : DESEMBER KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2021
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Tabulin Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Ambula Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
/ P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin ns Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TURIPINGGIR 1 1 1 1 1 19 7 7 4 7 1 3 2 1
2 GONGSENG 1 1 1 1 1 25 9 9 9 9 2 5 4 3
3 BALONGSARI 1 1 1 1 1 28 2 2 2 2 1 4 2 3
4 SUMBERSARI 1 1 1 1 1 19 5 5 5 5 1 11 7 7
5 NGOGRI 1 1 1 1 1 21 0 0 0 0 6 6 6 6
6 SIDOMULYO 1 1 1 1 1 20 3 3 3 3 1 3 3
7 BALONGGEMEK 1 1 1 1 1 20 3 3 3 3 13 2 2
8 KEDUNGREJO 1 1 1 1 1 15 3 3 3 3 3 3 2
9 PACARPELUK 1 1 1 1 1 13 0 0 0 0 1 2 2 2
10 DUKUHARUM 1 1 1 1 1 6 2 2 2 2 1 2 1 1
11 SUMBERAGUNG 1 1 1 1 1 30 4 4 4 4 1 3 3 3
12 SUDIMORO 1 1 1 1 1 28 7 7 7 7 4 4
13 MEGALUH 1 1 1 1 1 28 9 9 9 9 11
JUMLAH 13 13 0 13 13 13 272 54 54 51 54 19 70 35 0 30
MENGETAHUI Jombang, Desember 2021
KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003
 REKAP FORM LAPORAN P4K KAB / KOTA
BULAN : KABUPATEN : JOMBANG
TAHUN : 2021
DESA P4K IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Jmlh
desa POKJA Bumil BAYI
Jmlh Sasaran Dukung Dengan
yang Jmlh dgn ANC di Memili Ikut Mendap Ditolong dengan
NO PUSKESMAS Desa Bumil an Didampin kontrase
menge Pendata Tabulin Ambul Bumil penanda damping ki buku TABUL at donor oleh IMD
P4K ( desa ambula gi suami psi masa
mbangk an / Donor K1 an stiker i suami KIA IN darah nakes
/ ans P4K) n desa nifas
an P4K Penand Dasolin Desa darah P4K
aan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 JANUARI 13 13 13 13 13 261 67 67 59 67 10 37 37 4 37
2 FEBRUARI 260 59 59 55 59 15 50 32 6 35
3 MARET 482 56 56 47 56 16 44 37 7 39
4 APRIL 261 54 54 45 54 17 49 43 5 41
5 MEI 261 44 44 36 44 20 53 39 4 43
6 JUNI 268 48 48 48 48 11 35 29 4 29
328 328 290 328 89 268 217 30 224
7 JULI 273 51 51 51 51 16 39 36 9 35
8 AGUSTUS 290 55 53 53 55 13 35 31 7 30
9 SEPTEMBER 280 58 58 58 58 20 1 53 42 7 41
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

JUMLAH 13 13 0 13 13 13 2636 492 490 452 492 138 1 395 326 53 330
MENGETAHUI Jombang, Desember 2021
KEPALA PUSKESMAS Pengelola KIA

dr. FITRIJAH,M.M YAYUK RIATI, SST.

NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19720723 199203 2 003