vonine Scher Cals] Apellido: Py tern Ml > sororr Lm___ocupactin, Hog@Y rex iovidode Seurcbuth stoic Religi ugary Fechade Nacimento:, Mews CDiny oireceién Cuculty #43 Heroes Tecoma. 6d Telétone: 54 valley No. Colonia mein eh Macon 2_ Carnet Néimg Referenci __Drlat;, weodricomite ExHactui del . = Caries pr Historade enfermedad actuat Epilepsia weeactavia desde los 13 aos contialadd con leveluacelam, Coobarnareina Yespir (dona Antecedentes Heredo familiares: Diabetes 2) —_HipertensiénC) _—_Cardiopatias Céncer CQ nfectocon.agiosas © veto _f\buila alleada a los 63 anos pot coma_ diabelico _y ia palowm con_diabotes U-cartyelada Mogae INO FONE A isfrualmanese encuentabfle ne ents sere telah | eel a na Catbatrarep ANTEC. oENTES PERSONALES PATOLOGICOS eniemmetaacs: Epllepsia. vefvactatia Cirugias Glessteclomma wizacunes: 411 Gh neutebgia, Hbshlal 20 cb vov ‘Tvansfusiones: Ne vefeere emorragiasquerequeranatenciénmédica:_/VO_Yefi¢r cous _NNo_tepiate inmunizaciones:_Jadags secuclas:__[Vo vege _ Habitns y Tiempode Evolucién: Neohotsme: Ab W2f/H¢ rabaquisme: MWe Wifi estupetacientes: Vo epiere {aAlgunavez ha recibidoanestesia local?: SI NO O ePresertdalgunareaccién indeseable?: SiC NOS DATOS DE ATENCION MEDICO/DENTAL 1A. HbtBtronana DB 26 lon en L9ipn_o i767a {Este usted tomage-r di 21D Norocsenis Cada 8 Ws pu das iHatomado ousado cortiscna oalgin tipo de esterolde los dltimos12 meses?: SIY NO {Ha tenido reaccionesalérgicasa alimentos a medicamentos? SiC) NOD Describatereaccién:_NNO_aiplica £ ee {Consume usted Pifosfonatos? S1@ 1 - (Mododeingesta: \jo _Qplica @Razéndelaingesia?__/\jo_apl(q + sPadeceusted alguna condicién oenf-rmedadno mencionada, cirugla y/oestudio pendient: quero selehapregutadoporel momento? PYAAlIS be ebctoent encefalo - gidma_paia vey cana va_plagiesanda [a_enpermetlad Yla frecusncia de eplsadics eplepticos __ SRR es eee Dx 48 9 peeets Comes prague ulerrorona J Diagnéstico Presuntivo:, Dif re. desde cack on solo le td iCuales ‘Agora DEObUWivIOGIAHonfesto que todos os datos dela presente slicitud fueron deciatados Por mi, so vetidicos y correctos, n Mena 8 Consuelo SAW CHER "ARTA LES Autorizacién del Procedimiento: Dr. (a): ings (a! aie te eee ee sa Ta la” -extracacn , bo oy O10/S2Y St pre aeseoT “FACULT }ONTOLOGIA BeemCONSENTIMIENTO INFORMADO \ Nombredel Paciente: Sanchar Condla Wa. dl (onwely_ eda) rechar_A6 10-22 wiora: 0:50 an \ Autorizoal Dr lyn Sanche Zamora larealizaciéndel procedimients 1 ok —Fichiaccioa Simple chew a cindamentequt el procedimiento sefialado consiste en L di ooa_polests tote « es La intervencién se realizars bajo anestesia local o regional, de cuyos riesgos tambi me ha informado, asi como de reacciones adversas a los | medicamentos, hipersensibilidad, alergias, shock anafilactico, e incluso la muerte. Manifiesto que se me ha explicado claramente en qué consiste el procedimiento yotorge mi més amplio consentimiento en que se me realice el mismo, sabiendo las bondades, beneficios, riesgos y complicaciones de dicho procedimiento. El Dr. (a) reha explivrado y, asimismo estoy enterado y comprendo que a pesar de quése| realice correctamente la técnica quirdrgica, cualquier: ‘operacién o procedimiento impli algunos riesgos y complicaciones, inmediatos 0 tardias que podrian presentarse, tales as se . if t. / eTesmus (limitacién de la apertura oral. a aia *Dolor ena artculzci6n *Laceraciones en la mucosa del labloo j-emporomendibular ' + Osteitis alveolar. mejilla o de la longua. He . *Hematomas, *Fracturas de dientes adyacentes el *Equimoss, desalojo de las restauraciones, Alter a! *Alteraciones 0 retardo en la oe atiizacién dea 0 de ls telidos : blandos. Fracturas 6seas (maxilar © mandibular *Hemorragia. . *Alteraciones on la sensibilid=d, *Comunicaci6n Oraantral, *Desplazamiento del dicnte a una zona anatémica distinta,‘ dani de su correcta realzacin, sino plicaciones ne dependen de la técnica empleak , ewan ee seeson temmard tae medidas. precisas y continuaré el tratamiento, slendo necesario ey a catoves Is hospitatzacin, en meds pulico o privado donde se procure ate todo la sated del paciente. ‘si también autorizo que el procedimienta «ea realizado por un alumnofa) supervisodo por ‘lila! Fcutativo(a) cargo del grupo ya que se trata de una unidad de enseflanza, Despucs del tratamiento se puede pr: entar sintomatologia propia de un post quirirgico, dolor, irflamacion, sensibilidad dental, imitacién de !a apertura oral, que normalmente desaparecerdn en un periodo aproximado de ocho dias o con un tratamiento posterior. El fecultativo (Or, Dra.) a cargo me ha explicedo que todo el acto quirdrgico tiene potenciales complicaciones serlas, que podr'an requerir tratamientos coy \plementarios tanto Iédicos coio quinirgicos y que por mi condicién de salud actual: - —reftactoiia. —Couhvolada puede oumentar los fest05y aspotenciates complicaciones, Entered (a) de todo lo anterior, otorgo mi consentimiento ya que, leido y entendido el contenido de este formato, se me hag aclarado a mi entera satisfaccién todas mis dudas ‘Fespecto al procedimiento a seguir pues se me han explicado en un lenguaje claroy fencillo asi rrismo se me ha permitido realizar todas las observaciones, sin qe exista en mi, duda alguna Per lo gue firmo el presente consentimiento, siendo las, horas del dia 26 del mes, Och bie detaio 2022 Fiuina de autorizacién del (a) paciente padre o tutor, i Maen et Consugto Sache? CAnales Nombre completo y firma Nombre y firma Nombre y firma