LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________
TENTUKAN TIM

__________

_________

_________

_________
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
 WAKTU /
KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
TABULAR TIME LINE
 TIMEPERSON GRID

WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH

1
2
3
4
5
AGEMENT PROBLEM (CMP)

INSTRUMEN/TOOL
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

TEHNIK 5 MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
 ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN
   

   
   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   
 APAKAH TERDAPAT BUKTI
PERUBAHAN DLM PROSES
 

 
 

 
ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ?

MENGAPA PENGHALANG

GAGAL ? APA DAMPAKNYA

?
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

FAKTOR
FAKTOR EKSTERNAL DI FAKTOR
PASIEN FAKTOR STAF FAKTOR TUGAS LUAR RS TIM

FAKTOR
FAKTOR ORGANISASI
FAKTOR LINGKUNGAN &
KOMUNIKASI KERJA MANAJEMEN
 ACTION PLAN

No Akar Masalah Rekomendasi Tindakan yang akan

dilakukan (How)

1
2
3
4
5

Ketua Tim
Tanggal
Tindakan dilakukan oleh Kapan Tindakan dilakukan Berapa waktu yang untuk
(Whom) (When) Tindakan (hari/bulan)
Dimana akan dilakukan Sumberdaya yang Bukti Penyelesaian Rencana Monitoring &
(Where) dibutuhkan Evaluasi