Données télétransmises de Mavis d’arrét de travall A I'Assurance Maladie | inital 1 de prolongation tempo bobresier Woayye# CIO 4 LUAU Sora DLL MLL AIE0 EMBL ND ean canny, Bete EMPLOTU® oo ‘ttusie elu osenseeetrun vas UND AT Latte nee) ‘ovPOKe EtOH Vassuré(e) rumérodimmaticvlation: 2761099350222 12 ramet prénom > BACHAR ZAHRA adresse oi le malade peut &tte Vit rented vetre ode abil: code postal ville 1 téléphone batiment escalier étage: appartement code d'accés ia residence aero deer oe ORGAO ee bene hn deepen dete arrt prescritfit-i suite 8 un accident causé par un tiers? oui) date: ron uation professionnelle: saarié(e) [MESSAGE A VATTENTION DE UEMPLOYEUR: ds réception de ce vole, mel détablir attestation de salaie dans le meilleur délai ‘fn de permetie & organism de calcule les indemnitsjournalitres de votre salar), ‘hom, prénom ou dénomination sociale adresse rn téléphone : email + vendredi 08 janvier 2023 - 06/01/2028, sansrapport en rapport]. avec un état pathologiquerésultant dea grossesse sansrapport] en rapport avec un accent du tava maladie professionnelle. date AT/MP : 06/01/2021 sorties autorsées: oui) 3 partirdu:261092022 non C1 sorties sans restriction : non oui Bl a partirdu: 2510972022 activités) autorséels): oui 3 partied on ‘et prescit un temps partil ravallaménagé pour rason médicale du: au: sansrapport) en rapport) avec un accident du travall, maladie professionnelle. date AT/MP ‘Identification du praticien ret prénom) Date : 26/09/2022 NICOLESCU-ZINCA ANDRA Identifant Signature | Ceersent a nigemeteurepen 201/79 27a elomae et Ue 6a ps dpe nd ccs et ecto nut ondes scone ups dete anne Cancel. nc fe 3 ‘ee récamaton aes el Commion rate leat ars. ‘conser por Fssrle) + Vous éessaarige): Votre médecin vous remet cet exemplar que vous dever adresse votre employeut. faites parvenie votre caisse, ds que possible, attestation de salaice table par votre employeur + Vous étes sans emplei: Votre médecin vous remet cet exemplaie que vous devenadresser au POLE EMPLOL. + Vous exercer un profesionindépendante: Votre médecn vous remet cet exemplace tre d'information, PORTANT Quele que sot vtresiuato, roubles ps: * Gerespectr es heures de présence & dom (de 9411 heures et de 14316 heures) suf en as de sates autores sans estcton hari ov Tectason¢un temps parte pourrasen médical, + dedemander un accord ote organised assurance maade, avant ote dpa, svout deve quite vtre département de ésiene, ‘+ devousrendre aux comvcations qu vous seronteventulement esses al serviced conte méiea, + devousabstnir de toate até non ator, ATTENTION: En dehos des cas préws parla réglementation, a prolongation d'un art de traval dl tre prserite BH B calm) Parle médecnprescrpteur e Fart intial ule méecin tran. Cs partir encas atu au ots, unerfot ov dune persone & charge de moins de 25 ans: ans es 13 semaines sate cts, F ‘ue dts de carence ne sera appqué pore premier at de tava Pour plus information : www mel r/arret-d tava ou scanne le OR Code io ‘Scanné avec CamScanner