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  • Declaracion de Estado de Salud LICENCIA de CONDUCIR

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    Cristopher Antonio Valenzuela Cuevas
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    DECLARACION DE ESTADO DE SALUD (autoreporte) Se sollcta que responda las siguentes preguntas referidas a su estado de salud. Sus respuestas serén tratadas en forma confdencil, de manera que puede contestar con sincera, Si usted presenta problemas de salud, ello no es causa para impedir Ia obtencién o Fenovacién de su licencia de conducr, mientras tome los culdados necesarios para efectuar tuna conduccion segura lespiit de estas medidas es resguardarsu propia seguridad y salud, como las de todas las personas que comparten el espacio pico. Deciaracién Yo, RUN NY estoy en ‘conocimiento de que mi estado de salud puede incidir, en favor o en detrimento, de la seguridad val, al momento de conducir un vehiculo, Por ello declaro no fatar ala verdad | ni ocultarinformacién con respecto a la existencia, actual o pasada, de enfermedades fisicas, enfermedades psiqulas, intervenciones o tratamientos médicos, a los que haya sido sometido( Firma postulante DATOS PERSONALES (Llenar tor [NnStT Tas Tam oo os — fos rere eee ee | eee (Sees ween [= FES oer ee | a eee | Sees comes | studios: €. Basia incompleta C) €. Bésica completa OE. Media) —£. Superior Actvola) O_Desempendola) O ida) ‘Situacién laboral: el eee ee Esudante OD ——taboresdecasa 0 Pensionao(o) ‘ft preesién Jerrad labor: Dina) Twno C)——_—cCud? Fo) Rottho ANTECEDENTES Y SITUACION ACTUAL (Marque lo que correspond, una sola alternatva) [guntenwo Omer Ue oe Dem Dificultad para respirar vavulaCaraiaca sO wo ‘5ypass Coronario sO woo Implante Marcapasos sO woo cataratas SD No D eautojo? Glaucoma SiO No D caus ojo? Enfermedad dela retina 0 macula SiO No D caus ojo? ‘Operaciones de los ojos sO wo Usa lentes de cerca? sa wo Usa lentes de lejos? $O Noo Enfermedades u operaciones de los oldos oO wo ‘Mareos,vértigo problemas de equlibrio sO noo Usa audfonos para escuchar mejor? vO mo ‘besmayo o pérdida de conclencia sO Noo Epilepsia o crisis convusivas sO wo Pérdisa de fuerza en extemidades sO Neo Esclerosis Multiple sO wo Enfermedad de Parkinson sO wo ‘TEC (traumatismo encéfalocraneano) sO mo Peérdida, ausencia 0 malformaciin de una extremidad, opare | ss wo O dela. : e Diicultad para hablar o escribir no Hipertension arterial sO wo {e lente a menudo cansado, fatgado, oconsuefiodurante |g) Ng eldia? S < Diabetes sO oO sO 0 Patpaiones 30 wo olor enelpecho al hacer esuertos #0 wo Enfermedad Rel 0 mo ‘Oidos recuentes quel amen a atencién Dw ON Problema sclgiens emodonles sO mo “aitorospuiglcos sO Noo pog.2 Cincer SiO No D cuir Enfermedad del higado sa woo Accident cerebro vascular oderrame cerebral sO woo Problems para dormir si noo Usted ronca? (mds fuerte que habar ose escuchaenplews |g yy vecnas)

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