KEP@CISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor :09-0207964 DAERAH METRO JAYA RESOR METRO JAKARTA TIMUR, ee HNN OQ NM he SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD. Nomor : SKCKIYANMAS/01649/IV/ YAN.2.3 / 2022/Res.Jaktim Di bersama ini bahwa: This is to certiy that the person: Nama : BASAR MARTONGGO SITUMORANG Name denis Kelamin 2 LAKE-LAKI x Kebangsaan : INDONESIA jationallty jama : KRISTEN ans, ‘Tempat dan tg! lahir : JAKARTA, 21 OKTOBER 1992 Place and date of birth Tempat tinggal sekarang : JLIPANCA WARGA V NO..24 RT.15/01 "resent address KEL. CIPINANG BEBAR SELATAN KEC. JATINEGARA JAKARTA TIMUR: Pekerjaan sekarang 3. Vw ‘Occupation at present rX Nomor Kartu Tanda Penduduk : 31750321 40920002 = Resident Identity Card Number Nomor Paspor/KITAS/KITAP* - PasportKIPASRITAP number = — 5 bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatar in dalam kegiatan kriminal apapun the bearer here of proves in [cases ewe selama ia berada di indonesia dari_ : 21 OKTOBER 1992 During his/her stay In Indonesla from sampai dengan: + 16 APRIL 2022 eet 2 Keteranga nl iverkanberhubungan dengan permahonan is certificate is made at the request fo the applicant Untuk Keperluan / Menuju” MELAMAR PEKERJAAN For the purpose or to Berlaku dari tanggal: 16 APRIL 2022 Valid from ‘Sampai dengan: : 16 OKTOBER 2022 a Dikelvarkan di : JAKARTA Issued in 010472997 Pada Tanggal : 16 APRIL 2022 ‘Avabladkomudian bari si tertbathalohotard ‘eelanagaran.. SKCK i ‘nyatakan tok betas 10 tre is concemed moved n te cnme weirs ict is seceres vee