KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya:

berat atau asma dalam keadaan sesak? vaksinasi

A. MEJA PRA-REGISTRASI ditunda dan
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas dirujuk
Nama 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
NIK menderita COVID-19? ditunda sampai 3
(tiga) bulan setelah
Tanggal Lahir
sembuh
No. HP Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
Alamat vaksinasi.
Vaksin yang diberikan 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 Jika terdapat 3 atau
pada dosis 1 tahun): lebih jawaban Ya
1. Apakah Anda mengalami kesulitan maka vaksin tidak
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) dapat diberikan
SKRINING untuk naik 10 anak tangga?
No Pemeriksaan (diisi oleh PETUGAS) Hasil Tindak Lanjut 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
vaksinasi ditunda
sampai sasaran dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes,
sembuh kanker, penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
>180/110 mmHg dada, asma, nyeri sendi,
pengukuran tekanan darah stroke dan penyakit ginjal)?
diulang 5 (lima) sampai 10 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
(sepuluh) menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200
Jika masih tinggi maka meter?
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol 5.
Apakah Anda mengalami penurunan
berat badan yang bermakna dalam
Pertanyaan (diisi oleh PESERTA) Ya Tidak
1 setahun terakhir?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat diberikan di Rumah
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria Sakit LANJUT
seluruh badan atau reaksi berat VAKSIN TUNDA
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN
kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat setelah divaksinasi COVID-19 vaksinasi ke-2
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya?
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi No. Batch:
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang dalam Tanggal vaksinasi:
kondisi akut atau
belum terkendali Jam Vaksinasi:
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi HASIL OBSERVASI
pengobatan untuk gangguan pembekuan ditunda dan dirujuk Paraf petugas:
darah, kelainan darah, defisiensi imun Tanpa keluhan
dan penerima produk darah/transfusi?
Ada keluhan
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?