ra ae PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) 7 #- RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA uy DIABETES MELLITUS reanntA Diabetes Mellitus merupakan kelompok penyakit metabolik 1. Pengertian ( Definisi) yang terjadi karena kelainan produksi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya, 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik (subjektif dan objektif) terkait pengobatan pasien, meliputi: keluhan pasien, riwayat penggunaan obat, riwayat penyakit terdahulu, riwayat alergi, kondisi psikososial. 2. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien. 3. Mengidentifikasi masalah terkait obat |Tatalaksana umum: a) Menghilangkan keluhan DM, memperbaiki kualitas hidup, dan mengurangi risiko komplikasi akut b) Mencegah dan menghambat progesivitas penyulit mikroangiopati dan makroangiopati ©) Menurunkan tingkat morbiditas dan mortalitas DM Tatalaksana khusus: Terapi non farmakologi a) Pengaturan diet 2. Asesmen Kefarmasian b) Olahraga ‘Terapi farmakologi a)_Obat antihiperglikemia oral No | Obat Pemacu sekresi insulin (Insulin Secretagogue) T | Sulfonilurea Glibenclamide, glipizide, glimepiride, gliquidone, gliclazide 2 | Glinid Repaglinid, nateglinid Peningkat sensitivitas terhadap insulin (Unsulin sensitizer) 3_| Metformin 4 | Tiazolidinedion Pioglitazone Penghambat alfa glukosidase | Acarbose Penghambat enzim DPP-& 6 Vildagliptin, linagliptin, sitagliptin, saxagliptin, dan alogliptin 1Penghambat enzim SGLT-2 b) Obat antihiperglikemia suntik = Insulin 7 | Canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, dan ertugliflor T | Insulin kerja cepat (rapidacting insulin) Lispro, aspart, glulis 2 | Insulin kerja pendek (short-acting insulin) Regular 3” | Insulin kerja menengah (Untermediate-acting insulin) NPH, lente 4 | Insulin kerja panjang (Long-acting insulin) Ultralente Glargine Detemir 5 | Insulin kerja ultra Panjang (Ultra long-acting insulin) Degludec Glargine U300 6 | Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan menengah dan kerja cepat menengah (premixed insulin) = GLP-IRA Liraglutide, Exenatide, Lixisenite, Dulaglutide c) Kombinasi insulin basal dengan GLP-1 RA Pemilihan terapi obat sesuai indikasi medis pada tata Jaksana umum dan tata laksana khusus 2. Penyesuaian dosis obat 3. Penghentian obat yang tidak ada indikasi 3. Identifikasi Drug Related |4. Penanganan adanya interaksi obat yang bermakna secara Problem (DRP) klinik 5. Penanganan efek samping obat 6. Kebutuhan edukasi tentang penggunaan obat 7. Penggunaan lama pemberian antibiotika dan atau antivirus pada pasien T. Mengidentifikasi masalah terkait obat 2. Memantau efek terapi obat 3. Memberi rekomendasi terkait pemilihan obat; 4, Intervensi Kefarmasian Jenis obat Dosis Bentuk sediaan / cara pemberian Frekuensi / interval pemberian Durasi spege 24. Memberikan rekomendasi penyesuaian dosis 5. Memberikan rekomendasi penghentian obat yang sudah tidak ada indikasinya 6. Memberikan rekomendasi tindak lanjut jika terdapat interaksi obat yang bermakna secara klinik 7. Memberikan rekomendasi penanganan efek samping obat (Gika terjadi) 8,_Melakukan KIE kepada pasien terkait pengobatan pasien 5. Monitoring dan Evaluasi 1. Pemantauan efektivitas terapi obat, dengan memantau gula darah, HbA le 2. Pemantauan efek samping obat 3. Kepatuhan pengobatan pasien terkait penggunaan obat oral antihiperglikemia dan/atau obat suntik antihiperglikemia 6. Informasi dan Edukasi 1. Cara menggunakan obat sesuai dengan kondisi klinis pasien 2. Cara mengidentifikasi terjadinya efek samping obat dengan melihat tanda-tanda fisik/alergi yang muncul pada pasien Memberikan informasi terkait tanda-tanda hipoglikemia Menjelaskan cara penggunaan dan penyimpanan insulin Memotivasi meningkatkan kepatuhan minum obat mengikuti regimen terapi obat 6. Memotivasi untuk memodifikasi gaya hidup sehat dengan menjaga pola makan dan olahraga 7. Memotivasi untuk melakukan cek gula darah secara berkala vee 7. Penelaah Kritis Apoteker Klinis 8. Indikator Pencapaian sasaran farmakoterapi: Hemodinamik stabil Kadar gula darah dalam rentang normal HbA lc dalam rentang normal Komplikasi dapat dicegah 9. Kepustakaan F[EeRe Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia, PERKENI 2021 2. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus, Dirjen Binfar Komunitas dan Klinik Depkes RI 2005ea PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) a. RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA GAGAL GINJAL KRONIK Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, berupa kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glumerulus (LPG), berdasarkan + Kelainan patologik atau 3. Pengertian ( Definisi) + Petanda kerusakan ginjal, termasuk kelianan pada komposisi darah atau urin atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan LEG <60ml/menit/1.73m* yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, dengan atau tanpa kerusakan ginjal, 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik (subjektif dan objektif) terkait pengobatan pasien, meliputi: keluhan pasien, riwayat penggunaan obat, riwayat penyakit terdahulu, riwayat alergi, kondisi sosial. 2. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien. 3. Menentukan problem farmakoterapi pasien, meliputi efek samping obat, ketepatan dosis, ketepatan jadwal pemberian ‘obat, dsb. 4. Penelusuran riwayat penggunaan obat. 5. Data klinis pasien terkait penggunaan obat dalam tata Jaksana penyakitginjatkronik. Tata laksana umum: . Terapi spesifik terhadap penyakit dasar Peneegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid, Memperlambat perburukkan fungsi ginjal . Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular . Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal 4. Asesmen Kefarm: Tata laksana khusus : Pasien tanpa diabetes - Bagi pasien dengan GGK proteinuria (rasio albumin urin dengan kreatinin > 30mgimmol), terapi_antihipertensi seharusnya termasuk ACE inhibitor (derajat A) atau angiotensin-receptor blocker pada kasus yang tidak toleran tethadap ACE inhibitor (derajat D). - Tekanan darah seharusnya ditargetkan kurang dari 130/80 mm Hg (derajat C) - Bagi pasien dengan gagal ginjal kronik nonproteinuria (rasio_albumin dengan kreatinin <30mg/mmol),_terapi 4antihipertensi seharusnya termasuk baik ACE inhibitor (derajat_B), angiotensin-receptor blocker (derajat B), diuretiktiazid (derajat B), beta bloker (pasien yang berusia60 tahun atau kurang, derajat B) atau long acting calcium channel blocker (derajat B). Pasien dengan diabetes = Terapi antihipertensi seharusnya termasuk ACE inhibitor (derajat A) atau angiotensin-receptor blocker (derajat A). - Tekanan darah seharusnya ditargetkan kurang dari 130mm Hg sistolik (derajat C) dan kurang dari 80 mmHg diastolic (derajat B). = Hipertensi renovaskular seharusnya diobati dengan cara yang sama seperti untuk nondiabetik, gagal ginjal kronik non-proteinuria. Harus hati-hati dengan penggunaan ACE inhibitor atau angiotensin-receptor blocker karena risiko gagal ginjal akut (derajat D). Non farmakologi 1. Pengaturan asupan protein = a. Pasien non dialisis 0.6-0.75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien b. Pasien hemodialisis1-1.2 gram/kgBB ideal/hari c. Pasien peritonealdialisis1.3 gram/keBB/hari Pengaturan asupan kalori:3 kal/kg/BB ideal/hari Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan ‘mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh 4, Pengaturan asupan karbohidrat: 50 ~ 60% dari kalori total NaC): 2 — 3gramv/hari Kalsium: 1400 ~ 1600 mg/hari Fosfor: 5 — 10 mg/kgBByhari. PasienHD:17 mgyhari Besi: 10 ~ 18 mg/hari Magnesium: 200-300 mg/hari Asam folat pasien HD: 5 mg ‘Air: jumlah urin 24 jam + 500ml (insensible warer loss) Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat_yang keluar. Kenaikan berat badan di antara waktu HD<5%BB kering wre po ge Identifikasi Drug Related Problem (DRP) 1. Pemilihan terapi obat sesuai indikasi medis pada tata Jaksana umum dan tata laksana khusus 2. Penyesuaian dosis obatPenanganan adanya interaksi obat yang bermakna secara Klinik Efek samping obat yang bermakna secara klinik Penanganan efek samping obat Kebutuhan edukasi tentang penggunaan obat Kepatuhan pasien ria Intervensi Kefarmasian Memberi rekomendasi terkait pemilihan obat Jenis obat Dosis Bentuk sediaan / cara pemberian Frekuensi / interval pemberian Durasi atau lama penggunaan . Memberikan edukasi terkait obat Memberikan rekomendasi penyesuaian dosis Memberikan rekomendasi penghentian obat yang sudah tidak ada indikasinya . Memberikan rekomendasi tindak lanjut jika terdapat interaksi obat yang bermakna secara klinik . Memberikan rekomendasi penanganan efek samping obat (jika terjadi) oP pas 7. Monitoring dan Evaluasi Keluhan pasien : lemas, mual, muntah, sesak nafas, pucat, BAK berkurang, pruritus (gatal) Pemantauan TTV: Temperatur, Nadi, tekanan darah untuk menilai keberhasailan terapi OAH Pemantauan efek terapi obat Pemantauan efek samping obat Kepatuhan pasien Pel pe Informasi dan Eduka: Tujuan dan indikasi pemberian obat Pemahaman mengenai dosis dan instruksi obat yang diserahkan Cara menggunakan / minum obat sesuai dengan kondisi klinis pasien . Cara mengidentifikasi terjadinya efek samping obat dengan melihat tanda-tanda fisik/alergi yang muncul pada pasien Pemahaman pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan . Memotivasi meningkatkan kepatuhan mengikuti regimen terapi obat |. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar Menjaga asupan cairan dan menjaga konsumsi makanan rendah natrium, protein Memotivasi untuk memodifikasi gaya hidup sehat dengan olahraga, istirahat yang cukup, dan mengontrol setres Memotivasi untuk melakukan eek Kesehatan secara berkala18, Memberikan pemahaman pentingnya menjaga Kesehatan agar terhindar penyakit Komplikasi dari gagal_ginjal kronik 9. Penelaah Kritis Apoteker Klinis 10. Indikator Pencapaian sasaran farmakoterapi: .. Hemodinamik stabil Tidak nyeri di punggung belakang hingga perut Tidak terjamual / muntah / sesak Tidak terjadi lemas hingga pucat Tekanan darah terkend: Laju GER terkendali . Kadar gula terkendali . Efek samping obat teratasi ‘Tidak ada reaksi obat yang tidak i inginkan Interaksi obat dapat di kendalikan jika ada ._Efektivitas terapi yang diberikan 11. Kepustakaan SlpoSee . Suwitra Ketut, Penyakit Ginjal Kronik. Dalam : Sehati S, Alwi I, Sudoyo AW, dkk, Editor, Buku Ajar IImu Penyakit Dalam Jilid II, Edisi IV. Jakarta Pusat :Intemna Publishing: 2014; 2159-2165 2. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronie Kidney Disease: Evaluation, Clasification and Stratification. Am J Kidney Dis. 3. R LubisR Tarigan,R Nasution, Sumi Ramadani, Arina Vegas. Pedoman Penatalaksanaan Gagal Ginjal Kronik. Divisi Nefrologi-Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.Sana + PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA HIPERTENSI EMERGENSI ey sy ARS. 12. Pengertian ( Definisi) Peningkatan tekanan darah (TD) yang berat 180/120 mm Hg) disertai bukti kerusakan baru atau perburukan kerusakan organ target, Pada kondisi klinis ini terjadi kerusakan organ diperantarai_ hipertensi yang mengancam nyawa sehingga memerlukan_ intervensi penurunan TD segera dalam kurun waktu menitijam dengan obat-obatan intravena (iv) 13. Asesmen Kefarmasian 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik (subjektif dan objektif) terkait pengobatan pasien, meliputi: keluhan pasien, riwayat penggunaan obat, riwayat penyakit terdahulu, riwayat alergi, kondisi psikososial, 2. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien, 3. Mengidentifikasi masalah terkait obat 'Tatalaksana umum: 4) Menurunkan TD secara gradual melalui obat antihipertensi parenteral e) Mengurangi keluhan HT, memperbaiki kualitas hidup, dan mengurangi risiko komplikasi akut f) Mencegah dan menghambat progesivitas kerusakan organ g) Menurunkan tingkat morbiditas dan mortalitas pasien HT ‘Tatalaksana khusus: Terapi non farmakologi ©) Pengaturan diet 4) Manajemen stres e) Olahraga Terapi farmakologi Obat antihipertensi parenteral yang direkomendasikan Kel Obat Dosis: Dosis inisial 5 mg/jam, dapat ditingkatkan Nicardipine _setiap 5 menit sebanyak 2.5 mayjam, Calcium Channel waksimal 15 mgfjam Blocker - [Dosis inisial 1-2 mg/jam, dapat ihidropiridin : Clevidipine_fitinekatkan dua kali iat stip 90 detik ’ngga meneapai target TD. Kemudiankali lipatsetiap 5-10 menit, dosis fmaksimal 32 mgyjam, rast maksimal 72 [Dosis inisial 0.3.0.5 meg/ky/menit, dapat ingkatkan dalam kelipatan 0.5 icg/kg/menit hingga target TD tercapai, sodium fraksinu dos 10 megrkgeni sengan nivoprsside. Hors sependck mncin Pas sans 10 megkpmeni ato dsi> Vasditator 2 ee fo meni dapat terion slat untuk fence Kecunan sania oss ins S meximent; dapat ivoyterin Ptigktton dlan eaten 3 e/meni 7 tiap 3-5 menit, hingga dosis maksimal bo meeiment [Dosis inisial 10 mg via infus IV lambat, Vesoitator- | yitaine faim dost 30 me dpe lang [jam sat Kuna boss ong 0-100 mepyment Adrenerik Tama ei a 1 en ia dengan Sioker- bla fo mcgement sisi Unik dons Prsceptor” | Esmolol fanaa, dss bolus apt dngeatkan scene lam keipaan 50 mepanent sea sma but, degan don alsa 200 coke Adreerik [oss ns 03-10 mate, makina 20 = hs IV plan etiap 10 meni tau. tombs | aheatot fastgjum ints hingga 3 mga jam corey [Dosis maksimal kumi adaah 300 onset ras Dapat lng dalam 4m Aareerik wor Bolus 15 mg Bolus tambstan sip 10 ronsseit [Pentlamine frets! kbuhan hinge gt 1D sitveseptor rapa anager boss ini 0-03 mee/emen, apt Dopamine again eda ketipan 005-01 Wcpor |Fenokopam fregkyenit sc 3 ei hinges selektif agonis target TD tercapai, Maksimal laju infus 1,6 regik/menit ACE inhibitor Enalapril Dosis inisial 1,25 mg dalam rentang S menit. Dapat ditingkatkan bingga 5 mg tip 6 jam sampai target TD tereapa.10. Identifikasi_ Drug Related Problem (DRP) EER 1. Pemilihan terapi obat sesuai indikasi medis pada tata Jaksana umum dan tata laksana khusus Penyesuaian dosis obat Penghentian obat yang tidak ada indikasi Penanganan adanya interaksi obat yang bermakna secara klinik Penanganan terapi obat antihipertensi yang tidak mencapai target Penanganan efek samping obat Kebutuhan edukasi tentang penggunaan obat 11. Intervensi Kefarmasian PRESS Mengidentifikasi masalah terkait obat Memantau efek terapi obat Memberi rekomendasi terkait pen a. Jenis obat b. Dosis ¢. Bentuk sediaan / cara pemberian 4d. Frekuensi / interval pemberian e. Durasi Memberikan rekomendasi penyesuaian dosis Memberikan rekomendasi penghentian obat yang sudah tidak ada indikasinya lihan obat: ‘6. Memberikan rekomendasi penggantian obat bilamana obat antihipertensi yang digunakan belum mencapai target TD 7. Memberikan rekomendasi tindak lanjut jika terdapat interaksi obat yang bermakna secara klinik '8. Memberikan rekomendasi penanganan efek samping obat (jika terjadi) ‘9. Melakukan KIE kepada pasien terkait pengobatan pasien 1, Pemantauan efektivitas terapi obat, dengan memantau TD, itoring ds |. nadi dan kondisi klinis pasien. 12, Monitoring dan Evaluasi (>. pemantauan efek samping obat '3.__Kepatuhan pengobatan pasien 1. Cara menggunakan obat sesuai dengan kondisi Klinis 13. Informasi dan Edukasi pasien 2. Cara mengidentifikasi terjadinya efek samping obat dengan melihat tanda-tanda fisik/alergi yang muncul pada pasien 3. Memberikan informasi terkait gejala atau cirri-ciri terjadinya hipotensi 4. Memotivasi meningkatkan kepatuhan mengikuti regimen terapi obat ‘5. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar 6. Memotivasi untuk konsumsi makanan bergizi rendah natrium dan olahraga ringan dengan teratur. 14. Penelaah Kritis Apoteker Klinis15. Indikator Pencapaian sasaran farmakoterapi: Tekanan darah yang stabil Tidak ada reaksi obat yang tidak diinginkan Interaksi obat dapat dikendalikan (jika ada) 16. Kepustakaan Whelton PK et al. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. JACC. 2017. p. 139-45 2. Pethimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia. Pedoman Tatalaksana_Hipertensi__ pada Penyakit Kardiovaskuler. Edisi ke 1. Jakarta. 2015ra PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) #- RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA KPD (KETUBAN PECAH DINI) . i Pecahnya ketuban tanpa diikuti tanda-tanda persalinan pada 14, Pengertian ( Definisi) kehamilan aterm (> 37 minggu) 1. Penelusuran riwayat penggunaan obat 2. Data Klinis pasien terkait penggunaan obat dalam tata laksana Ketuban Pecah Dini Tata Laksana bersifat konservatif a) Perawatan di fasilitas kesehatan b) Pemberian antibiotik (eritromisin, ampisilin dan metronidazole). ©) Perawatan dilakukan hingga tidak di keluarkannya lagi cairan ketuban usia kehamilan < 32 minggu. 4) Pemberian dexametason jika tes busa negatif, tidak ada infeksi dan belum impart pada usia kehamilan 32-37 minggu, termasuk pemantauan tanda infeksi ‘janin, n 37 minggu dilakukan termi ) Pemberian antibiotik jika didapat tanda ineksi pdaa usia kehamilan 32 sampai 37 minggu. 2) Pemberian steroid guna proses pematangan paru, dengan betametason dan dexametason. 15. Asesmen Kefarmasian ‘Tata Laksana bersifat Aktif a) Pemberian oksitosin atau misoprotol intravaginal sebagai induksi pada usia kehamilan > 37 minggu, sementara kegagalan induksi harus ditangani dengan SC. Bila gagal, lakukan seksio sesarea, Pemberian antibiotik dosis tinggi dapat dilakukan jika ditemu tanda infeksi dengan tindakan persalinan diakhiri. 1. Pemilihan terapi obat sesuai indikasi medis pada tata Jaksana umum dan tata laksana khusus 2. Penyesuaian dosis obat 17. Identifikasi_ Drug Related |3. Penghentian obat yang tidak ada indikasi Problem (DRP) 4. Penanganan adanya interaksi obat yang bermakna secara klinik ‘5. Penanganan efek samping obat (6._Kebutuhan edukasi tentang penggunaan obat 1. Memberi rekomendasi terkait pemilihan obat 18. Intervensi Kefarmasian a. Jenis obat b._ Dosis. Bentuk sediaan / cara pemberian 4. Frekuensi / interval pemberian e. Durasi 2. Memberikan rekomendasi penyesuaian dosis 3. Memberikan rekomendasi penghentian obat_ yang. sudah tidak ada indikasinya ‘4. Memberikan rekomendasi tindak lanjut jika terdapat interaksi obat yang bermakna secara klinik ‘5. Memberikan rekomendasi penanganan efek samping obat (jika terjadi) 19. Monitoring dan Evaluasi Pemantauan efek terapi obat Pemantauan efek samping obat Kepatuhan pasien 20, Informasi dan Edukasi ‘Cara menggunakan 7 minum obat sesuai dengan kondisi klinis pasien ‘Cara mengidentifikasi terjadinya efek samping obat dengan melihat tanda-tanda fisik/alergi yang muncul pada pasien 3. Memotivasi meningkatkan kepatuhan mengikuti regimen terapi obat 4. Memotivasi meningkatkan kebersihan vagina 21, Penelaah Kritis Apoteker Klinis 22, Indikator Peneapaian sasaran farmakoteray 1. Kondisi klinis pasien membaik 2. Efek samping obat minimal (tidak ada) 23. Kepustakaan Catherine Y. Spong. Obstetri Williams Vol. 2 Edisi 23. EG Jakarta.ra + xe PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) yy RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA PERIODIK PARALISIS HIPOKALEMIA ly [Tenaxneotrast Parirunna| 1. Pengertian ( Definisi) Periodik paralisis hipokalemia adalah suatu kelainan pada sistem neuromuscular yang ditandai dengan kelemahan dan penurunan tonus otot skeletal yang diakibatkan oleh kadar kalium yang rendah <3,5 mEq/L. 2, Asesment Kefarmasian 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik (subjektif dan objektif) terkait kondisi pasien, meliputi: tanda- tanda vital, Keluhan pasien, riwayat penggunaan obat dan riwayat penyakit pasien. Melakukan evaluasi penunjang mencakup pemeriksaan clektrolit, BUN, kreatinin, osmolalitas serum, kadar Mg2+, kadar Ca2+, pemeriksaan darah lengkap, pH turin, osmolalitas, kreatinin, Klasifikasi_hipokalemia kukanberdasarkan serum kalium pasien, yaitu a.Hipokalemia ringan: serum kalium 3,0-3,5 mEq/l [mmol/L] b.Hipokalemia sedang ; serum kalium 2,5-3,0 mEq/L [mmol/L] c. Hipokalemia berat : serum kalium <2,5 mEq/L [mmol/L] Tata laksana umum: Menentukan kebutuhan jumlah kalium pengganti dan tujuan farmakoterapi pasien, Tata laksana khusus: ¢ Terapi Non Farmakologis ~Pengaturan diet Kalium, Diet orang dewasa mengandung kalium rata-rata 50-100 mEq/hari (contoh makanan tinggi kalium termasuk kismis, pisang, jeruk, alpukat, kacang-kacangan, dan kentang). ~ Melakukan aktifitas olahraga ringan ‘+ Farmakologis 1. Menentukan kecepatan pemberian kalium jntravena ‘sJika kadar serum > 2 mEq/L, kecepatan lazim adalah 10 mEq/jam, maksimal 20 mEg/jam untuk mencegah —hiperkalemia. Pada anak, —0,5—1 mEq/kg/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh melebihi_dosis maksimum dewasa. 42. Per Pada kadar < 2 mEq/L, bisa diberikan 40. mEqjam melalui vena sentral dan pemantauan ketat di ICU. Untuk koreksi cepat ini, KCI tidak boleh dilarutkan dalam Jarutan dekstrosa Karena justru mencetuskan hipokalemia lebih berat. mbangan sediaan kalium ‘Pemberikan KCL digunakan untuk menggantikan defisiensi_ K+ pada kondisi metabolik alkalosis dan deplesi Cl-, terutama pada pasien muntah dan pengobatan diuretik. ‘*Pada kondisi_ metabolik asidosis (contohnya pada diare kronik) lebih diutamakan —kalium yang dikombinasikan dengan garam lain, yaitu potasium bikarbonat atau ekuivalen bikarbonat lainnya (sitrat, asetat, atau glukonat) untuk mengatasi kondisi asidosis. ‘eHipokalemia pada penyalahgunaan alkohol atau ketoasidosis diabetes umumnya disertai_defisiensi fosfat diutamakan_menggunakan potasium fosfat 3. Identifikasi Drug Related Problem (DRP) T FeN Pemilihan terapi obat sesuai indikasi medis pada tata Jaksana umum dan tata laksana khusus Penyesuaian dosis obat Penghentian obat yang tidak ada indikasi Penanganan adanya interaksi obat yang bermakna secara Klinik Penanganan efek samping obat Kebutuhan edukasi tentang penggunaan obat Penggunaan kecepatan pemberian kalium jntravena 4, Intervensi Kefarmasian Ree Memberi rekomendasi terkait pemilihan obat: a. Jenis obat b. Dosis c. Bentuk sediaan / cara pemberian 4. Frekuensi / interval pemberian e. Durasi Memberikan rekomendasi penyesuaian dosis Memberikan rekomendasi penghentian obat yang sudah tidak ada indikasinya Memberikan rekomendasi tindak tanjut jika terdapat interaksi obat yang bermakna secara klinik Memberikan rekomendasi penanganan efek samping obat (jika terjadiy Melakukan KIE kepada pasien terkait pengobatan pasien Melakukan monitoring kecepatan pemberian kalium jntravena serta melakukan evaluasi efektivitas pengobatan pasien. 5. Monitoring dan Evaluasi Pemantauan efek terapi obat Pemantauan efek samping obat Is6 Informasi dan Edukasi 2. Memberikan edukasi cara mengidenti 1. Menyampaikan tujuan pemberian obat sesuai dengan kondisi klinis pasien kasi terjadinya efek samping obat dengan melihat tanda-tanda fisik/alergi yang muneul pada pasien 3. Memotivasi memperbanyak —asupan—cairan dan mengkonsumsi makanan yang bergizi, contoh makanan tinggi kalium kismis, pisang, jeruk, alpukat, kacang- kacangan, dan kentang 4. Memotivasu pasien untuk melakukan aktifitas olahraga ringa, dan menghindari konsumsi alkohol dan merokok 7. Penelaah Kritis Apoteker Klinis, 8 Indikator Pencapaian sasaran farmakoteray Pemeriksaan elektrolit kadar kalium nilai normal 23,5 mEq/l 9%. Kepustakaan 1. Bartel B, Gau E. Fluid and electrolyte management. In: Johnson TJ. Critical care pharmacotherapeutics. Ist ed. Burlington (MA): Jones & Bartlett Learning, LLC; 2015. p.ll-13 Mount DB. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 19" ed, New York: McGraw-Hill; 2014. 3. Sahan M, Yilmaz M, Gokel Y, Erden ES, Karakus A. Nebulized salbutamol for asthma: Effects on serum potassium and phosphate levels at the 60 min, Revista Portuguesa de Pneumologia. 2013;19(5):200-3. 4. Persons PE, Wiener-Kronish JP. Critical care secrets. s. Sth ed. Cambridge, MA: Elsevier Health Science; 2012. p 316- 24 5. Hypokalemia. In: Papadakis MA, McPhee SJ, editors. Quick medical diagnosis & treatment. New York: McGraw-Hill; 2017.Sana xa PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAK1)—& 79 a. RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA lay PNEUMONIA Tenax: ania 10. Pengertian ( Definisi) Infeksi akut parenkim paru yang ditandai dengan terdapatnya infiltrat baru pada foto toraks atau ditemukannya perubahan suara napas dan atau ronkhi basah lokal pada pemeriksaan fisik paru yang konsisten dengan pneumonia pada pasien yang tidak sedang dirawat di rumah sakit atau tempat perawatan lain dalam waktu 14 hari sebelum timbulnya gejala 11. Asesmen Kefarmasian T, Penelusuran riwayat penggunaan obat 2. Data klinis pasien terkait penggunaan obat dalam tata Jaksana pneumonia pada anak Tata laksana umum: a. Terapi oksigen (pada penderita dengan saturasi O2 < 94% pada udara ruangan; untuk mempertahankan saturasi O> > 94%) Terapi cairan (larutan kristaloid) sesuai kebutuhan anak c. Antipiretik / analgetik berupa Paracetamol infus 10-20 mg/kgBB © Parasctamol/ ibuprofen oral bila intake per oral memungkinkan 4. Antibiotik empiris diberikan segera sejak penderita masuk rumah sakit, pilihan berdasarkan kelompok usia dan beratnya penyakit * Cefotaxime © Ceftriaxone © Ceftazidime © Kombinasi Gentamycin/ Amikacin sesuai indikasi e._Nebulisasi dengan frekuensi tiap 2-4-6-8 jam bila perhu 12. Identifikasi Drug Related Problem (DRP) 1. Pemilihan terapi obat sesuai indikasi medis pada tata Jaksana umum dan tata laksana khusus Penyesuaian dosis obat Penghentian obat yang tidak ada indikasi Penanganan adanya interaksi obat yang bermakna secara klinik ‘5. Penanganan efek samping obat 6._Kebutuhan edukasi tentang penggunaan obat BPD 13. Intervensi Kefarmasian Memberi rekomendasi terkait pemilihan obat: Jenis obat Dosis, Bentuk sediaan / cara pemberian Frekuensi / interval pemberian epege Durasi 0Memberikan rekomendasi penyesuaian dosis Memberikan rekomendasi penghentian obat yang sudah tidak ada indikasinya 4. Memberikan rekomendasi tindak lanjut jika terdapat interaksi obat yang bermakna secara klinik Memberikan rekomendasi penanganan efek samping obat (jika terjadi) 14, Monitoring dan Evaluasi > Pemantauan efek terapi obat I 2. Pemantauan efek samping obat 3. ._Kepatuhan pasien 15. Informasi dan Edukasi 1. Cara menggunakan 7 minum obat sesuai dengan kondisi klinis pasien 2. Cara mengidentifikasi terjadinya efek samping obat dengan melihat tanda-tanda fisik/alergi yang muncul pada pasien 3. Memotivasi meningkatkan kepatuhan mengikuti regimen terapi obat ‘4. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar Memotivasi memperbanyak —asupan—cairan dan mengkonsumsi makanan yang bergizi 16. Penelaah Kritis 17. Indikator Apoteker Klinis Pencapaian sasaran farmakoterapi: Frekuensi batuk menurun Suhu tubuh menurun / normal Sesak berkurang 18, Kepustakaan Perhimpunan Dokter Para Indonesia. Pneumonia Komunitas: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksaan di Indonesia. Edisi ke 2. Jakarta, 2014. Perhimpunan Dokter Para Indonesia. Pneumonia Nosokomial: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta. 2016 3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Modul ‘Tatalaksana Standard Pneumonia. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2016.ra xe PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) ay #- RUMAH SAKIT UMUM ANWAR MEDIKA hoy TUBERKULOSIS PARU [TenaxaconstPararuns 19. Pengertian ( Definisi) Tuberkulosis adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga sering dikenal dengan Basil Tahan Asam (BTA). Sebagian besar kuman TB sering ditemukan menginfeksi parenkim paru dan menyebabkan TB paru, namun bakteri ini juga mem kemampuan menginfeksi organ tubuh lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura, kelenjar limfe, tulang, dan organ ekstra paru lainnya 20. Asesmen Kefarmasian 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik (subjektif dan objektif) terkait pengobatan pasien, meliputi: keluhan pasien, riwayat penggunaan obat, riwayat _penyakit terdahulu, riwayat alergi, kondisi psikososial 2. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien, 3. Mengidentifikasi masalah terkait obat Tatalaksana umum: a, Menyembuhkan pasien, mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas pasien Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan, Mencegah kekambuhan TB ‘Mengurangi penularan TB kepada orang lain Mencegah perkembangan dan penularan resisten obat eaes Tatalaksana khusus: Terapi non farmakologi a. Tidak merokok, tidak minum alkohol b. Olahraga c. Pola hidup bersih dan sehat 4. Kepatuhan minum obat Terapi farmakologi ‘a._Tahap awal dan tahap lanjutan 0 OAT ‘ahap awal: pengobatan diberikan setiap hari selama 2 ‘bulan 1 | RHZE (2 bulany Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol Pengobatan tahap lanjutan 2 | RH @bulan) Rifampicin, IsoniazidDosis Rekomendasi OAT lini pertama bagi pasien dewasa ‘OAT Marian ‘kali per minggu | Dosis | Maksimam | Dosis | Maksimam (mg'kgee) | mg) _|_ (mg/kg) | (mg) Tonia 300 10(8-12) 900 Ritampisin 00. 10 (8-12) 00 Pirazinamid - 3530-40) Etambutol : 30.05.35) = Streptomisin : 15 (12-18) Too Pasion berusla datas 60 hun Tidak dapat mentaloranst Tobi dari 500-700 me perhari beberapa pedoman merekomendsikan dass 10 mg/keBB pads pasien kkclompok usia dni, Pasien dengan herat badan dibawal $0 kg tidak dapat ‘mentoeransidosis lebih dati $00-750 mg perhar, Paduan OAT yang digunakan di Indonesi Kategori 1 ! (RHZEY/4(RH)3 Kategori 2 : 2(RHZE)S(RHZEV/S(RH)3E3 Kategori Anak : 2(RHZ)/4(RH) atau 2RHZA(S)/4-10HR TB resisten obat : OAT lini ke-2 yaitu Kanamycin, Levofloxacin, Ethionamide, Cycloserine, Moxifloxacin, dan PAS serta OAT lini 1 yaitu Pyrazinamide dan Ethambutol Bentuk Sediaan OAT Kombinasi Dosis Tetap (OAT: Paket Kombipak KDN) ‘Tablet OAT-KDT ini terdiri dari | Adalah paket obat_lepas yang kombinasi 2 atau 4 jenis obat | terditi dari isoniazid, rifampicin, dalam satu tablet. Dosisnya | pyrazinamide dan ethambutol yang disesuaikan dengan berat badan | dikemas dalam bentuk blister. pasien. Paduan ini dikemas dalam | Paduan OAT ini disediakan satu paket untuk satu pasien program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang. terbukti Paket OAT-KDT tahap intensif: 1 | mengalai efek samping pada tablet mengandung 4 jenis obat, | pengobatan dengan OAT-KDT yaitu: Rifampicin 150 mg, | sebelumnya. Isoniazid 75 ng, Pyrazinamide 400 img, dan Ethambutol 275 mg Jenis obat dalam paket kombipak Tablet Isoniazid @300 mg Paket OAT-KDT tahap lanjutan: 1 | Kaplet Rifampicin @450 mg tablet mengandung 2 jenis obat, | Tablet Pyrazinamide @S00 me yaitu Tablet Ethambutol @250 mg Ritampicin 150 mg, Isoniazid 150 mg. 20Kategori 1: 2(0RHZEV/4(HR)3 Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: - Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis = Pasien TB paru terdiagnosa klinis, = Pasien TB ekstraparu Dosis Tetap (KD) Kategori 1 Dosis OAT kombi Berat Badan Tahap Intensif | Tahap Lanjutan 3 ‘ap hari sclama | Kalil seminggu SéhariRHZE | selama 16 minggu (4150/75/400/275) RH (150/150) 30-37 ke 2tablet4KDT | 2 tablet2 KDT 38-54 ke Stable 4 KDT | 3 tablet 2 KDT 35-10g Stabler 4 KDT | 4 tablet 2KDT 271 ke ‘tablet 4 KDT S tablet KDT Dosis OAT Kombipak Kategori 1 Tama oss per barat Pengobat Tablet | Kaplet [Tablet [Tablet Isoniazid | Rifampic | Pyrazina | Ethambu @x0omg | in | mide ss0mg | asiomg Tatensit T 1 z ss 2 T : : * Kategori 2: 2(RHZE)S /RHZE! 5(RH)3E3 Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya (pengobatan ulang) - Pasien kambuh - _ Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya Pasien yang diobati Kembali setelah putus berobat Dosis OAT kombinasi Dosis Tetap (KDT) Kategori 2 erat badan | Tahap phar selama S6harl | Tahap Kanjutan 3 "RHZE (18078400278) +8 kali semingzw REL (150150) 400) ‘Selama Sohari—[ Selma 28 hari [ Slama 20 minggu ae Publ r¢KDT | 2uble+ ¢KOT | Publet2KDT +2 ‘ublet Etat ate Tubad RDI | Subies KOT] Sable KDI +s 7s0'me able Ethanol Swopomycin we ‘abt ¢KDI* | —dubleeKOT | faba KOT a 1000 me tablet Ethanol Stepomyetn aie SuabktdKDT* | Suble@KDT | Sublea2KDT+S Too me | edosismaksinal) | ‘tablet Ehambutl Stepomycin inj 21Dosis OAT Kombipak Kategori 2 Tahap | Lama] Tablet | Kaplt [ Tablet [ Tablet | Tablet | Sept Teapi | Texpt | tonie | Rifam | Pyrat | Ethan | Ethan | omyei id | picin | namid | butol | butol | “nin em | Gao |e | a2 | gam me | ome | @s00 | me | me Tap | 2] f ff Oe | 36 aval | tun | 1 | 1 | 3 | 3 28 (aosis | “1 bain) | bulan Tame | 3] 2 J Tf z o Lanjat | bulan (desis i) T. Pemilihan terapi obat sesuai indikasi medis pada tata Jaksana umum dan tata laksana khusus 2. Penyesuaian dosis obat U4. detitkast Drug Related | Ponansunan adenine abut yang berakne seca Problem (DRP) nik % yang Penanganan efek samping obat Kebutuhan edukasi tentang penggunaan obat Penggunaan lama pemberian antituberculosis (OAT) Mengidentifikasi masalah terkait obat Memantau efek terapi obat Memberi rekomendasi terkait pemilihan obat: a. Jenis obat b. Dosis ¢. Bentuk sediaan / cara pemberian 4. Frekuensi / interval pemberian e. Durasi '4. Memberikan rekomendasi penyesuaian dosis ‘5. Memberikan rekomendasi penghentian obat yang sudah tidak ada indikasinya 6. Memberikan rekomendasi tindak lanjut jika terdapat interaksi obat yang bermakna secara klinik 7. Memberikan rekomendasi penanganan efek samping obat (jika terjadiy '8._Melakukan KIE kepada pasien terkait pengobatan pasien 25, Intervensi Kefarmasian Pemantauan efektivitas terapi obat, dengan memantau. sputum BTA, foto Rontgen Thorax 26, Monitoring dan Evaluasi 2. Pemantauan efek samping obat 3. Kepatuhan pengobatan pasien terkait penggunaan obat antituberkulosis 227, Informasi dan Edukasi 1. Cara menggunakan obat sesuai dengan kondisi klinis pasien 2. Cara mengidentifikasi terjadinya efek samping obat dengan melihat tanda-tanda fisik/alergi yang muncul pada pasien 3. Memberikan informasi terkait tanda-tanda TB resisten 4. Menjelaskan cara penggunaan dan penyimpanan obat yang tepat 5. Memotivasi agar meningkatkan kepatuhan minum obat mengikuti regimen terapi obat hingga tuntas ‘6. Memotivasi untuk pola hidup bersih dan sehat (7. Memahami ctika batuk dan edukasi tentang PPI (Peneegahan dan Pengendalian Infeksi) untuk menurunkan resiko penularan 28, Penelaah Kritis, Apoteker Klinis 29, Indikator Pencapaian sasaran farmakoteray 1. Hasil Pemeriksaan BTA Negatif pada semua uji dahak (SPS) Pemba radiologi 3. Tidak terjadi over diagnosis atau under diagnosis yang merugikan pasien in foto thorax dilakukan oleh seorang abli 30. Kepustakaan 1. Basie Pharmacological & Drug Notes, Edisi 2019 2. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberkulosis, Dirjen Binfar Komunitas dan Klinik Depkes RI 2005 3. Kemenkes RI. Pedoman Pengendalian tuberculosis. Jakarta: Kemenkes RI. 2014 Ditetapkan di: Sidoarjo Pada tanggal : 06 Juli 2022 DIREKTUR RSU ANWAR MEDIKA. dr. Nungky Taniasari, MLARS. NIK.AM.488, 2B