Prefeitura Municipal de Extremoz REQUERIMENTO RENEE Rial ne Meck d Secretaria MunkipaldeMolo Ambiente | in “5 O40) /2.024 ATENGAO REQUERENTE ‘Os documentos apresentados em forma de fotocépia deverao estar autonticados ou sor acompanhados do documento original, para simples conferéncia, PREENCHIMENTO OBRIGATORIO PELO INTERESSADO. 1. Identificagdo do Requerente (Empreendedo fas : ei Nome (pessoa fisica ou juridica): an ite bud Nivcumor'e Sule < hte Eade a gMunicpic: E Wo m0s uF EN cep_S T5475 OSD Fax ( ) Cellar) Vay a 12. Identificagaq-do Empreendimento: : y Nome: 0. Nome Fantasia (quando hover): JCNP4 (quando houver): f ‘Tipo de Atividade: Coordenadds Geograicas (ou UTM) [3._Requerimento para: Autorizacao Especial - EVENTOS freee ae Conia ( 15. Descricdo Sucinta de.Emy cae Ativi ou te Licenciamé zy ‘Autorizacéo: Nome do Evento: dart [Data do Evento: Inicio: 10) Aes Ls tees Horario do Evento: Das JC) até as, i Estimativa de pessoas: anv | saab 2QOo a rea 6. Declaragao: Declaro que sdo verdadeiras as informagées constantes deste requerimento e de seus anexos e comprometo-me a apresentar, deniro dos prazos estabelecidos, a documentagdo e as informagSes complementares que vierem a ser exigidas pela SEMUR. sob pena de arquivamento do processo e perda de qualquer direito sobre os pagamentos efetuados, sujeitando-me, ainda, 26 medidas lagais cabiveis. Deciaro, ainda, que qualquer ago junto 20 processo formado somente poderd ser realizada por mim ‘ou por meu representante legal. Extremoz, LO _ de Arseorsts . 5 j -uronts Cahn Assinatura { { TRagjerenis cu Represent oO es Nome do Representants Legal quando hower: COALS 2CA fowwpa Cob Sr GAL O66 9.2U 20 Fungtoscarge ‘Carimbo da Empresa: USO EXCLUSIVO DO SEMUR [Conferéncia: ‘Atendimento Realizado por: * Dados do Requerimento Conferidos em: = Quantidade de Documentos Entregues pelo Empreendedor: Assinatura do Atendente Este REQUERIMENTO nao tem carater aulorizatorio