1.

DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien

Nama : Ny. M
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnose Medis :-
b. Keluhan Utama
Nyeri pada perenium
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian perinium, karena
adanya jahitan dari luka episiotomi.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
-
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
-
d. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
Ny.M mengatakan tidak pernah memiliki kelainan ginekologi seperti adanya tumor
atau benjolan diorgan reproduksi
- Manarche : klien mengatakan haid pertama umur 12 tahun
- Siklus : klien mengatakan siklus haid 30 hari
- Lama : klien mengatakan lama haid 7-8 hari
- Konsistensi : klien mengatakan Cair
- Warna : klien mengatakan merah kecoklatan pada hari pertama,
darah pekat pada hari ke dua
- Banyaknya : klien mengatakan sehari 3x ganti pembalut
- Disminore : klien mengatakan kadang-kadang
e. Riwayat KB
Klien mengatakan belum pernah KB jenis apapun
f. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan persalinan pertama yang
dijalaninya.
g. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan sudah menikah dan merupakan pernikahan pertama dengan
suaminya
h. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Berapa kali periksa saat hamil ?
Klien mengatakan sudah 3 kali menjalani pemeriksaan kandungan selama klien
hamil dari trimester 1 sampai trimester 3. Dan melakukan USG sebanyak 1 kali
pada usia kehamilan 7 bulan.
2. Masalah kehamilan ?
Klien mengatakan tidak ada masalah pada kehamilan hanya saja klien merasa
sedikit mual (Morning Sickness) pada trimester pertama
i. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Jenis Persalinan : Spontan
2. Jenis Kelamin Bayi : Perempuan, BB: 3.080 gram, P 51
3. Perdarahan : kurang lebih 100cc/ml selama persalinan
4. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah saat persalinan
j. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Mercer
a. Pola pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1. Kebutuhan Nutrisi :
Klien mengatakan tidak ada makanan pantangan dan klien
mendapatkan pola makan 3 kali/sehari dan makanan dihabiskan
2. Kebutuhan Eliminasi :
Klien mengatakan nyeri saat BAK
3. Kebutuhan Oksigenasi :
Klien mengatakan kebutuhan oksigennya terpenuhi tanpe perlu
bantuan terapi oksigen, tidak asa suara nafas tambahan, frekuensi
pernapasan klien 20x/menit
4. Kebutuhan aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan susah tidur malam dikarenakan menyusui bayinya
setiap 2 jam sekali. Klien juga mengatakan melakukan mobilisasi pada
hari pertama post partum.
b. Dukungan sosial
1. Dukungan emosi :
Klien mengatakan menerima kehamilannya dengan senang serta
suaminya yang selalu menemani dan membantunya dalam urusan
apapun.
2. Dukungan informasi
Klien mendapatkan informasi seputar manajemen laktasi, cara
membedong dan merawat bayi dari perawat di Rumah sakit.
3. Dukungan fisik
Klien datang diruamh sakit ditemani oleh suaminya dan adik
perempuannya
4. Dukungan penghargaan
Klien mengatakan suami mendukung dalam proses kelahiran serta
klien juga merasa bahagia atas kelahiran bayinya
c. Fungsi keluarga
Suami klien sebagai kepala keluarga dan berfungsi untuk mencari nafkah bagi
keluarga serta klien sebagai istri bertugas mendidik dan mengasuh bayinya
d. Fungsi budaya
-
e. Stress
Klien mengatakan sedikit cemas tentang perawatan bayi dirumah karena klien
hanya tinggal berdua dengan suami dirumah kontrakan sementara suami
bekerja dari pagi hingga sore
f. Formal
Klien dengan keluhan keluarnya air dari kemaluan sejak pukul 01.00 WIB
disertai mulas. Klien melahirkan per vaginan dengan induksi persalinan, bayi
laki-laki lahir sehat normal pada tanggal 13 November pukul 06.00 WIB.
Klien berinteraksi dengan anak melalui membedong, menyusui, dan
menggendong bayinya walaupun masih belum benar dan terlihat kaku. Bayi
laki-laki lahir dengan normal dengan APGAR 9/10, BB/PB : 3080 gram/51
cm. Klien mengatakan merasa sedikit cemas tentang perawatan bayi di rumah.
Klien juga mengatakan bahwa suaminya selalu menemani saat sebelum
 kelahiran dan sesudah kelahiran suaminya selalu membantu klien dan merawat
bayinya.
g. Informal
Klien dan suami terlibat dalam perawatan bayi, walaupun ini pengalam
pertama bagi klien, klien akan berusaha mencoba merawat bayinya dengan
mencontoh peran yang dilakukan oleh orang tuanya terutama ibunya.
h. Personal
Klien mengatakan bahwa klien akan berusaha mencoba merawat bayinya
dan berperan penuh sebagai ibu, klien juga percaya diri dalam menjalankan
perannya seperti sudah mampu membedong meskipun belum rapi, serta sudah
bisa menyusui bayinya meskipun dengan posisi yg masih kaku

2. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmetis
3) TTV :
TD : 110/80 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5º C
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Wajah tidak ada cloasma gravidarum, wajah tampak pucat
2. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
3. Hidung : Hidung tidak terdapat massa / pembengkakan pada hidung /
kelenjar tiroid.
4. Mulut : Gigi dan mulut bersih, tidak ada sianosis dan stomasis
5. Lidah : Lidah terlihat kotor dibagian tengah
6. Telinga : Simetris, tidak ada serumen berlebih dan pendengaran baik
7. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid
8. Kulit : Kulit pasien terlihat kering
9. Dada
Inspeksi : Simetris dan tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : Terdapat linea nigra,
Auskultasi : Bising usus lebih sering terdengar karena gerak peristaltik lebih
banyak dari biasanya
Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusar
Perkusi : Hipersonor
11. Ekstremitas :
Atas : Tangan kanan terpasang infus, jumlah jari lengkap, tidak ada
kelemahan anggota gerak.
Bawah : varises (-), odem (-), tanda holman tidak ada
12. Genetalia : Terdapat luka jahitan rukture derajat 2, pengeluaran lokhea
normal, ganti pembalut 3x sekali

13. Payudara : penuh dan hangat, putting exverted, terdapat pengeluaran ASI
ANALISA DATA
Hari/ Analisa Data Problem Etiologi
Tanggal /
Jam
Selasa 13 DS : Klien mengatakan nyeri di Ketidaknyamanan Trauma perineum
novemver bagian perineum pasca partum selama persalinan
2021 Pengkajian nyeri dengan PQRS (0.0075) dan kelahiran
15.30 WIB P: Nyeri jahitan pada perineum
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Skala nyeri 6
T: Nyeri saat bergerak dan luka
 belum kering
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
kesakitan
- TD: 110/80 mmHg
- N:80x/menit
- S:36,5 C
- RR: 20x/menit
- Tampak luka di perineum
derajat 4

Selasa 14 DS : Menyusui tidak Tidak ada

november - Klien mengatakan asi belum efektif adekuatan suplai
2021 keluar (D.0029) ASI
15.30 WIB DO :
- ASI tidak menetes atau
memancur dan payudara
tampak bengkak
Selasa 14 DS: Defisit pengetahuan Kurang terpapar
november - Klien mengatakan masih (D.0111) informasi
2021 takut untuk memegang
15.30 WIB bayinya
DO:
- Klien belum mampu
menyusukan anaknya
- Klien takut salah
membedong bayinya

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Ketidak nyamanan pasca post partum b.d Trauma perineum selama persalinan dan
kelahiran ( D.0075)
2. Menyusui tidak efektif b.d Ketidakadekuatan suplai asi (D.0029)
 3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi (D.0111)

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. M
Ruang :
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD &
Dx diharapkan. Kriteria Hasil Nama
Selasa 14 1. Setelah dilakukan Tindakan # Manajemen nyeri Perawat
november keperawatan selama 2x24 Observasi
2021 jam,di harapkan 1. Identifikasi lokasi
15.30 ketidaknyamanan post karakteristik durasi,
WIB partum apat teratasi dengan frekuensi,kualitas,intensita
kriteria hasil : s nyeri
Status Kenyamanan pasa 2. Identifikasi faktor yang
 partum memperberat dan
- Keluhan tidak nyaman 5 memperingan nyeri
meningkat menjadi 2 Terapeutik
cukup menurun 1. Berikan terapi nonfarmakologi
- Keluhan meringis 5 untk mengurangi rasa nyeri
meningkat menjadi 2 (pemberian aroma terapi)
cukup menurun Edukasi
1. Jelaskan penyebab
periode dan pemivu
nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologi rasa
nyeri ( Relaksasi nafas
dalam)

Selasa 14 2. Setelah dilakukan tindakan Edukasi menyusui

november keperawatan selama 2x24 Observasi
2021 jam diharapkan menyusui 1. Identifikasi kesiapan dan
15.30 tidak efektif dapat teratasi kemampuan
WIB dengan kriteria hasil : menerimainformasi tetntang
cara menyusui dengan benar
- Tetesan pencairan ASI 2 dan tentang ASI eksklusif
cukup menjadi 4 cukup Terapeutik
meningkat 1. Sediakan materi dan
- Suplai ASI adekuat 3 pendidikan kesehatan
sedang menjadi 4 cukup 2. Berikan kesempatan untuk
meningkat bertanya
Edukasi
1. Berikan konseling
menyusui
2. Ajarkan perawatan
payudara dengan
mengkompres dengan
 kapas yang telah di
berikan minyak kelapa
3. Ajarkan perawatan
payudara post partum
( memerah ASI, pijat
payudara, pijat oksitosin)

Selasa 14 3. Setelah dilakukan perawatan Edukasi Orangtua : Fase Bayi Perawat

november 2x24 jam diharapkan Observasi :
2021 masalah defisit pengetahuan - Identifikasi pengetahuan dan
15.30 dapat teratasi dengan kriteria kesiapan orangtua belajar
WIB hasil : tentang perawatan bayi
- Perilaku sesuai anjuran
membaik Edukasi :
- Kemampuan - Jelaskan keamanan dan
menjelaskan pencegahan cedera pada bayi
pengetahuan tentang - Anjurkan memegang dan
suatu topik membaik menyentuh bayi
- Pertanyaan tentang - Ajarkan keterampilan
masalah yang dihadapi merawat bayi baru lahir.
menurun