ආදර්඾ අයදුම්ඳත්‍රය කාර්යා඼යීය ප්‍රයයජනනය ව඲ශා :-

2021 (2022) ලර්඿යේදී ඳලත්ලන ඼ද අ.යඳො.ව.(වා.යඳෂ) විභාගයට ඳෂමුලරට යඳනී සිට විභාගය වමත්ල 2024
ලර්඿යේදි අ.යඳො.ව.(උ.යඳෂ) ශදාරන ශි඿ය ශි඿යාල ව යලවෙයල ව ානාපතඳ අ අරමුද඼ මන් ව රිනමනමන ශි඿යත්ල
(අයදුම්ඳත වම්ප෕ර්ණ කිරීමට යඳර උඳයදව් ඳත්‍රිකාල බ඼න්න.)
ඳෂාත :- .........................................
දිව්ත්‍රික්කය :- .........................................
අධයාඳන ක඼ාඳය :- .........................................

I යකොටව
01. අයදුම්කරුයේ යඳෞද්ගලික ය ොරතුරු
මු඼කුරු වමග නම :- ...........................................................

මු඼කුරුලලින් ශැඳින්යලන නම :- ...........................................................

අ.යඳො.ව.(වා.යඳෂ) විභාගයට යඳනී සිටි මාධයය :- ...........................................................

විභාග අංකය :- ...........................................................

යඳනී සිටි ඳෂමු අලව්ථායේදීම අ.යඳො.ව.(වා.යඳෂ) විභාගය :- ...........................................................
වමත්ල උවව් යඳෂ ශැදෑරීමට සුදුසුකම් ඼ැබුයේද යන බල
අ.යඳො.ව.(වා.යඳෂ) විභාගය ව඲ශා අධයාඳනය ඼ද ඳාව඼ :- ...........................................................

අ.යඳො.ව.(උ.යඳෂ) ශදාරන ඳාව඼ :- ...........................................................

උඳන් දිනය :- ...........................................................

යඳෞද්ගලික ලිපිනය :- ...........................................................

ඔබ 5 ලැනි යරේණියේයශ ෂ්඿යත්ලාධාර඼ාියයයක්ද :- ...........................................................

II යකොටව
01 ඳවු඼ වම්බ වධ ය ොරතුරු
කාරණය ඼කුණු
01.01 මාපියන්යගන් යැයඳන ලයව අවුරුදු 21ට අඩු ඳවුයේ වයශජදර වයශජදරියන් වංඛ්‍යාල :-
(..................)

01.02  ඔබයේ මේපිය යදයදනාම ජීලත්ල සිටිත්ද ඔේ/නැත :-

 යදමේපියන් යනොලන භාරකරුලකු යටයත් සිටින්යන්ද ඔේ/නැත
(එයවේ නම් නීතයානුක෕඼ භාරකාරත්ලය වනාථ ලන යේඛ්‍නල඼ පිටඳත් ඇමිණියේය යුතුය.)
01.03 ඔබයේ මල යශජ පියා ඳමණක් ජීලත්ල සිටින්යන්ද ................... ඳමණක් සිටී :-

01.04 ඔබ ඾ාරීරික දුබ඼තාලයකින් යඳයෂන්යන්ද ඔේ/නැත :-

ඒ දුබ඼තාලය කුමක්ද ......................................................................

඼බායගන ඇති ඼කුණු එකතුල :-

(උඳරිම ඼කුණු ප්‍රමාණය 25 කි.)
-01-
02 අධයයන යඳොදු වශ අක ඳ්‍ර (වා.යඳෂ) විභාගයේ ප්‍රථිපඳ඼

වි඿යය යරේණියේය ඼කුණු

02.01 ආගම
:- ................
02.02 භා඿ාල ශා වාහිතයය
:- ................
02.03 ඉංග්‍රීසි භා඿ාල
:- ................
02.04 ගණියේතය
:- ................
02.05 ඉතිශාවය
:- ................
02.06 විදයාල
:- ................
02.07 ඳෂමු වි඿ය කාණ්ඩයට අයත් වි඿යය
(වි඿යය...............................................) :- ................

02.08 යදලන වි඿ය කාණ්ඩයට අයත් වි඿යය

(වි඿යය...............................................) :- ................

02.09 යතලන වි඿ය කාණ්ඩයට අයත් වි඿යය

(වි඿යය...............................................) :- ................

඼බායගන ඇති ඼කුණු එකතුල

03. ක්‍රීඩා

උදා:- (උදාශරණ:අත්ඳන්දු / දැේඳන්දු / ඳාඳන්දු / ඳැසිඳන්දු /ක්‍රික / / එේයේ / බැමිමින්ටන්/ කබ/ / රගර්/
යශොකී/ ම඼඼ ක්‍රීඩා/ ය්ව්/ කැරම්/යටනිව්/ පිහිනුම්/ ම්ම්නාව්ටික්/ කරාය // යම්ව ඳන්දු යශජ යලනත්)

ක්‍රීඩාල නාතික ම /ටමින් ඳෂාත් ම /ටමින් ක඼ාඳ ම /ටමින්

නායකත්ලය/වශභාගිත්ලය නායකත්ලය/වශභාගිත්ලය නායකත්ලය/වශභාගිත්ලය
1 ලන 2 යශජ 3 ලන 1 ලන 2 යශජ 3 ලන 1 ලන 2 යශජ 3 ලන
ව්ථානය ව්ථානය ව්ථානය ව්ථානය ව්ථානය ව්ථානය

1.

2.

3.

4.

඼බායගන ඇති ඼කුණු එකතුල

(උඳරිම ඼කුණු ප්‍රමාණය 10 කි.)

-02-
04 යවෞ වදර්ය යශෝ වි඿ය වමගාමි ක්‍රියාකාරකම්
(උදාශරණ-විලාද/කථික/දැනුම/මිනුම/ලාදනය/ගායනය/චිත්‍ර/නැටුම්/බා඼දක්඿/ෂ්඿යභට/ප්‍රථමාධාර/ඳරිවර
නියමු/යලනත්/ වි඿ය ප්‍රවීනනතා නය්‍රශණ යශජ යලනත්)
ක්‍රියාකාරකම් නාතික ම /ටමින් ඳෂාත් ම /ටමින් ක඼ාඳ ම /ටමින්
නායකත්ලය/වශභාගිත්ලය නායකත්ලය/වශභාගිත්ලය නායකත්ලය/වශභාගිත්ලය
1 ලන 2 යශජ 3 ලන 1 ලන 2 යශජ 3 ලන 1 ලන 2 යශජ 3 ලන
ව්ථානය ව්ථානය ව්ථානය ව්ථානය ව්ථානය ව්ථානය
1.
2.
3.
4.
඼බායගන ඇති ඼කුණු එකතුල
(උඳරිම ඼කුණු ප්‍රමාණය 10 කි.)
05. ශි඿ය නායකත්ලය
඼කුණු
01 ඳාවේ ප්‍රධාන ෂ්඿ය නායක

02 ඳාවේ උඳ ප්‍රධාන ෂ්඿ය නායක

03 ෂ්඿ය නායක (කණියේ඿්//යනය඿්/)

04 යරේණියේ නායක

05 ඳන්ති නායක

(උඳරිම ඼කුණු ප්‍රමාණය 05 කි)

06 ඼කුණු වාරාං඾ය 01 ඳවු඼ වම්බන්ධ යතොරතුරු

02 අ.යඳො.ව.(වා.යඳෂ) විභාගය
03 වි඿ය වමගාමී - (ක්‍රීඩා)
04 වි඿ය වමගාමී - (යවෞන්දර්ය ශා යලනත්)
05 ෂ්඿ය නායකත්ලය

඼බායගන ඇ අ මුළු ඼කුණු ප්‍රමායය

ඉශත දැක්යලන කරුණු වතය ශා නිලැරදි බල වශතික කරමි. අල඾ය අලව්ථාලකදී අදාෂ වශතිකල඼ මුේ පිටඳත්
ඉදිරිඳත් කිරීමට මම එකඟ යලමි.
……………………..
දිනය : 20..................... දි අයදුම්කරුයේ අත්වන

-03-
විදුශල්ඳ අයේ වශ අකය :-
ඉශත 1-5 දක්ලා ව඲ශන් කර ඇති ඼කුණු ඼බාදීම නිලැරදි බලත්, අයනතුක් යඳෞද්ගලික යතොරතුරු වතය ශා
නිලැරදි බලත් වශතික කරමි.
................................
දිනය : ................... විදුශේඳතියේ අත්වන
නි඼ මුද්‍රාල

ඳවුයල් මාසික ආදායම රිළිබ඲ ප්‍රකා඾ය :-

(මල/පියා/භාරකරු විසින් වම්ප෕ර්ණ කෂයුතුය)

මම ............................................................................... රැකියාල කරමි./ රැකියාලක් යනොකරමි. මයේ
ව්ලාමිපුරු඿යා / භාර්යාල....................................................................... ආයතනයශ රැකියාල කරනු ඼බයි./
රැකියාලක් කරනු යනො඼බයි. අඳ ඳවුයේ මාසික ආදායම රු: ................................... බල ද ප්‍රකා඾ කරමි.
............................................
මල/පියා/භාරකරුයේ අත්වන
දිනය: ...................... නම : ......................................

ඉශත ව඲ශන් ආදායම පිළිබ඲ කරුණු නිලැරදි බල වශතික කරමි.

....................................
්‍රාම නි඼ධාරියේ අත්වන
දිනය: ....................... (නි඼ මුද්‍රාල)

ඉශත ආදායම පිළිබ඲ කරුණු නිලැරදි බල වශතික කරමි.

...............................
ප්‍රායද්ය ය යේකම්
දිනය: ...................... (නි඼ මුද්‍රාල)

ක඼ාඳ අධයාඳන අධයක්ෂ඿

.................................. ෂ්඿යයා/ෂ්඿යාල විසින් ඉදිරිඳත් කර ඇති අයදුම්ඳත නිර්යද්඾ කර ඉදිරිඳත් කරමි.
...............................
විදුශේඳතියේ අත්වන
දිනය: .................... (නි඼මුද්‍රාල)

කාර්යා඼යීය ප්‍රයයෝානය ව඲ශා

ක඼ාපීය වම්මුඛ්‍ ඳරීක්඿ණ මණ්ඩ඼යශ වාමාම්කයන්යේ විව්තර

නම තනතුර අත්වන
1. ................................................. .............................. ..........................
2. ................................................. .............................. ..........................
3. ................................................. .............................. ..........................

-4-