Akne Kitabi

KNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
AVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZAS
ISBN: 978-975-96175-5-4
AKNE ve
AVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE
ROZASE
TANI ve TEDAVİ
AVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI EDİTÖRLER
ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE
AVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI Hayriye
ve TEDAVİSARICAOĞLU
AKNE ve ROZASE
İdil ÜNAL
AVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI Göksun
KARAMAN
KNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve
Ayten FERAHBAŞ ROZASE TAN
KESİKOĞLU
AVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI Ayşe
Serap KARADAĞ
Aysun ŞİKAR AKTÜRK
Göknur KALKAN
TÜRK DERMATOLOJİ DERNEĞİ YAYINLARI
No: 6
AKNE ve ROZASE
TANI ve TEDAVİ
Editörler
Hayriye SARICAOĞLU
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa
İdil ÜNAL
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Göksun KARAMAN
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aydın
Ayten FERAHBAŞ KESİKOĞLU

Acıbadem Bağdat Caddesi Tıp Merkezi, İstanbul
Ayşe Serap KARADAĞ

İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kocaeli
Göknur KALKAN
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
TÜRK DERMATOLOJİ DERNEĞİ YAYINLARI
No: 6
ISBN: 978-975-96175-5-4
Basım Tarihi: Galenos Yayınevi, İstanbul, 01.10.2018
Kitabı hazırlayanlar ve yayıncı sarf malzeme, ilaç seçimi ve ilaç dozları dahil olmak üzere yapılan tüm
tanı ve tedavi önerilerinin yayın tarihinde kabul edilen standartlara ve klinik uygulamaya uyumlu
olmasına özen göstermiştir. Bununla birlikte yeni araştırma sonuçları ve yasal düzenlemeler klinik
standartları sürekli olarak değiştirildiği için, ilaç prospektüslerinde yer alan doz önerileri, uyarılar ve
kontrendikasyonların kontrol edilmesi gereklidir. Bu durum özellikle yeni ve az kullanılan ilaçlar için
geçerlidir. Tüm ilaç tedavileri, taşıdığı riskler ve beklenen yarar ışığında, her bir hasta için bireysel
olarak değerlendirilmelidir. Bu kitabın amacı güncel bilgilerin aktarılması olup, verilen bilgiler bireysel
tanı ve tedavinin yerini tutmamaktadır. Öneri niteliğinde olan bilgiler, ilgili tüm tıbbi durumlar için
geçerli değildir. Klinik pratikte uygulanacak olan işlemler, hastaların bireysel olarak değerlendirilmesi
sonucunda belirlenmelidir.
Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Yazıların içeriğinden ve

kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Türk Dermatoloji Derneği, Editörler, Yönetim Kurulu
ve Yayımcı kitaptaki hatalardan veya bilgilerin kullanımından doğacak olan sonuçlardan dolayı
sorumluluk kabul etmez.
Tüm hakları saklıdır.
Bu kitabın hiçbir bölümü Türk Dermatoloji Derneği’nden yazılı izin alınmaksızın çoğaltılamaz,
elektronik ortamda saklanamaz, elektronik ve fotografik olarak kopyalanamaz ve herhangi bir şekilde
yayınlanamaz.
Yayınevi: Galenos Yayınevi Tic. Ltd. Şti.

Molla Gürani Mh. Kaçamak Sk. No: 21, 34093 Fındıkzade, İstanbul
Tel.: +90 212 621 99 25 Faks: +90 212 621 99 27 info@galenos.com.tr - www.galenos.com.tr
Baskı: Neva Basım Yayın San. Tic. Ltd. Şti.
Tevfik Bey Mahallesi 1. Baltacı Sok. No: 5/2 34295 Sefaköy, Küçükçekmece, İstanbul
Tel.: +90 (212) 212 803 39 23 www.nevabasim.com
ÖNSÖZ
Akne ve Rozase Tanı ve Tedavi kitabı yazma fikrimizin ilk çıkış noktası, Türk Dermatoloji
Derneği Akne Çalışma Grubu olarak akne tedavi rehberi hazırlığımız oldu. Rehberi hazırlarken
aknenin patogenezinin, klinik çeşitliliğinin, tedavi seçeneklerinin geniş içerikli oluşu, oldukça
fazla yenilik içermesi nedeniyle bu konularda yeterli bilgilendirme olmadan akne hastalarının
yönetiminde eksiklikler yaşanacağını düşündük. Kapsamlı ve güncel bilgiler içeren bir kitabın
meslektaşlarımız için yararlı olacağı görüşüne vardık. Ayrıca, yüz bölgesinde akne ile en sık
karıştırılan hastalık olduğu için ve yapılan bir çok çalışmaya rağmen tedavi konusunda halen
istenilen sonuçların alınamadığı Rozaseyi de kitaba dahil ettik.
Akne özellikle adolesan çağda çok sık görülmesi nedeniyle meslektaşlarımızın ilgi odağı
olan hastalıklardandır. Ülkemizden 1975’ten beri akne ve tedavisiyle ilgili 300’e yakın
uluslararası makale bildirilmiştir. Tedavide kullanılan topikal ve sistemik ilaçları ile oldukça
başarılı sonuçlar elde edilmesine rağmen; hastalığın kronik olması nedeniyle özellikle genç
yaş grubunda önemli psikososyal sorunlara yol açtığı görülmektedir. Hastalar farklı tedavi
arayışına girmekte ve tıp dışı alternatif yollara başvurabilmektedir. Bu açıdan dermatologlara
büyük görev düşmektedir.
Rozase ve tedavisi konusunda yapılan çalışmalardan, özellikle hastalığın patofizyolojisinin

daha iyi aydınlatılması ve tedavi konusunda yeniliklere ihtiyaç bulunduğu anlaşılmaktadır.
Büyük çaba harcayarak, güncel bilgiler ve kendi deneyimleri ışığında hazırladıkları bölümler
için tüm yazarlara teşekkür ediyoruz. Kitabın düzenlenmesinde yardımcı olan Galenos
Yayınevi’ne ve kitabın basımı için sınırsız desteğini sunan Türk Dermatoloji Derneği Yönetim
Kurulu’na teşekkür ederiz.
Akne ve Rozase ile ilgilenen deneyimli uzmanlar tarafından hazırlanan bu eserin,

meslektaşlarımızın faydalanacağı bir kaynak olmasını umuyoruz.
Editörler
Hayriye SARICAOĞLU
İdil ÜNAL
Göksun KARAMAN
Ayten FERAHBAŞ KESİKOĞLU
Ayşe Serap KARADAĞ
Göknur KALKAN
İÇİNDEKİLER
AKNE
Bölüm 1. Giriş - Akne Vulgaris 5
Hayriye Sarıcaoğlu
Bölüm 2. Pilosebase Ünite
2.1. Embriyoloji, Anatomi, Histoloji 8
Ayşe Serap Karadağ, Emin Özlü
2.2. Fizyoloji 16
Naciye İşbil Büyükcoşkun
2.3. Biyokimya 28
Melehat Dirican
Bölüm 3. Akne Epidemiyolojisi 34
Neslihan Şendur
Bölüm 4. Akne Patogenezi
4.1. Klasik Basamaklar 40
Ayten Ferahbaş Kesikoğlu, Salih Levent Çınar
4.2. Güncel Gelişmeler

4.2.1. Akne ve İnflamasyon 50
Göknur Kalkan
4.2.2. Akne ve Bakteri 59
Duygu Perçin
4.2.3. Akne ve Hormonlar 66
Ayten Ferahbaş Kesikoğlu, Salih Levent Çınar
4.2.4. Akne ve Genetik 77
Şeniz Duygulu, Şule Gökşin
4.2.5. Akne ve Diyet 84
Göksun Karaman
4.2.6. Akne ve Çevresel Faktörler 87
Evren Odyakmaz Demirsoy
Bölüm 5. Akne Kliniği
5.1. Akne Vulgaris 94
Selma Emre, Akın Aktaş
5.2. Akne Fulminans 100

Başak Yalçın
İÇİNDEKİLER
5.3. Akne Konglobata 105

Aylin Türel Ermertcan, Ferdi Öztürk
5.4. Prepubertal Akne 109

Serap Utaş
5.5. Akne Tarda 115

Ertan Yılmaz, Aslı Bilgiç Temel
Bölüm 6. Akne Varyantları 121
Rebiay Kıran
Bölüm 7. Akneiform Erüpsiyonlar 129
Kamer Gündüz
Bölüm 8. Sendromlarla İlişkili Akne 148
Hatice Şanlı, Yeşer Genç
Bölüm 9. Akne ve Komorbiditeler 160
Hamdi Özcan
Bölüm 10. Akne Tanısı
10.1. Laboratuvar Tanı 170
Göknur Kalkan
10.2. Histopatolojik Tanı 176

Şeyma Özkanlı
Bölüm 11. Akne Derecelendirme ve Sınıflaması 180
Meltem Önder
Bölüm 12. Aknede Ayırıcı Tanı 185
Deren Özcan, Tülin Güleç
Bölüm 13. Aknede Tedavi
13.1. Topikal Tedavi 202
Hatice Şanlı, Yeşer Genç
13.2. Sistemik Antibiyotikler 224

Ayşe Serap Karadağ
13.3. Hormonal Tedavi 235

Aysun Şikar Aktürk
13.4. İzotretinoin 242

İÇİNDEKİLER
13.5. Peeling 259

Ayten Ferahbaş Kesikoğlu, Pelin Üstüner
13.6. Lazer ve Işık Sistemleri 270

Yasemin Oram
13.7. Diğer Tedaviler 280

13.8. Tedavi Algoritması 284

Hayriye Sarıcaoğlu, Serkan Yazici
13.9. Deri Bakımı ve Kozmetik Tedavi 288

İlknur Balta
13.10. Skar Oluşumu ve Tedavisi 295

13.11. İdame Tedavi 306

Sevgi Bahadır, Deniz Aksu Arıca
Bölüm 14. Aknede Prognostik Faktörler 311
Erol Koç, Berna Aksoy
Bölüm 15. Aknede Yaşam Kalitesi ve Psikiyatrik Testler 326
Göknur Kalkan
ROZASE
Bölüm 1. Giriş - Rozase 335
İdil Ünal
Bölüm 2. Rozase Epidemiyolojisi 337
Seray Külcü Çakmak
Bölüm 3. Rozase Patogenezi 342
Ercan Arca
Bölüm 4. Rozase ve Demodeks 354
Sema Aytekin, Nil Su Çelik
Bölüm 5. Rozase: Klinik Özellikler 360
Güliz İkizoğlu
Bölüm 6. Rozase Varyantları 364
Arzu Ataseven
İÇİNDEKİLER
Bölüm 7. Oküler Rozase 370

Remzi Karadağ, Özgür Çakıcı
Bölüm 8. Rozase Sınıflama ve Derecelendirmesi 387
Göksun Karaman
Bölüm 9. Rozasede Tanı 394
Yeşim Kaymak
Bölüm 10. Rozase Ayırıcı Tanısı 398
Özlem Ekiz
Bölüm 11. Rozasede Tedavi
11.1. Deri Bakımı ve Kozmetolojik Uygulamalar 410
Ayça Cordan Yazıcı
11.2. Topikal Tedavi 415

Emel Güngör
11.3. Sistemik Tedavi 422

İdil Ünal
11.4. Lazer ve Işık Sistemleri 433

İlgen Ertam
Bölüm 12. Rozase: Korunma 445
Pelin Koçyiğit
Bölüm 13. Rozase ve Yaşam Kalitesi 450
Ayşe Anıl Karabulut
YAZARLAR
Akın Aktaş
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara
Arzu Ataseven
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Konya
Aslı Bilgiç Temel

Beyşehir Devlet Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, Konya

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Mersin
Aylin Türel Ermertcan

Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Manisa

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Kocaeli

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Kırıkkale

İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul
Ayten Ferahbaş Kesikoğlu

Acıbadem Bağdat Caddesi Tıp Merkezi, Dermatoloji Bölümü, İstanbul
Başak Yalçın
Berna Aksoy
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul
Deniz Aksu Arıca

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Trabzon
Deren Özcan
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara
Duygu Perçin
Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kütahya
YAZARLAR
Emel Güngör
Okan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Bölümü, İstanbul
Emin Özlü
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Düzce
Ercan Arca
Özel Güven Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, Ankara
Erol Koç
Medicalpark Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, Ankara
Ertan Yılmaz
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Antalya

Ferdi Öztürk
Bursa Çekirge Devlet Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, Bursa
Göknur Kalkan
Göksun Karaman
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Aydın
Güliz İkizoğlu
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Mersin
Hamdi Özcan
Arion Estetik Kliniği, Dermatoloji Bölümü, Malatya
Hatice Şanlı
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Bursa
İdil Ünal
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İzmir
YAZARLAR
İlgen Ertam
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İzmir
İlknur Balta
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara
Kamer Gündüz
Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Manisa
Melehat Dirican
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Bursa
Meltem Önder
Serbest Hekim - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi, Ankara

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı, Bursa
Neslihan Şendur
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Aydın
Nil Su Çelik
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul
Özgür Çakıcı
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Özlem Ekiz
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara
Pelin Koçyiğit
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara
Pelin Üstüner
İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul
Rebiay Kıran
Remzi Karadağ
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
YAZARLAR
Salih Levent Çınar

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Kayseri
Selma Emre
Sema Aytekin
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İstanbul
Serap Utaş
Fulya Acıbadem Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, İstanbul

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara
Serkan Yazici
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Bursa
Sevgi Bahadır
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Trabzon
Şeniz Duygulu
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Denizli
Şeyma Özkanlı
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Şule Gökşin
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Denizli
Tülin Güleç
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Ankara
Yasemin Oram
Liv Hospital, Dermatoloji Bölümü, İstanbul
Yeşer Genç
Iğdır Devlet Hastanesi, Dermatoloji Bölümü, Iğdır
Yeşim Kaymak
Gazi Üniversitesi Merkez Kampüs Polikliniği, Dermatoloji Bölümü, Ankara
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
AKNE
1. Giriş - Akne Vulgaris
2. Pilosebase Ünite
2.1. Embriyoloji, Anatomi, Histoloji
2.2. Fizyoloji
2.3. Biyokimya
3. Akne Epidemiyolojisi
4. Akne Patogenezi
4.1. Klasik Basamaklar
4.2. Güncel Gelişmeler
4.2.1. Akne ve İnflamasyon
4.2.2. Akne ve Bakteri
4.2.3. Akne ve Hormonlar
4.2.4. Akne ve Genetik
4.2.5. Akne ve Diyet
4.2.6. Akne ve Çevresel Faktörler
5. Akne Kliniği
5.1. Akne Vulgaris
5.2. Akne Fulminans
5.3. Akne Konglobata
5.4. Prepubertal Akne
5.5. Akne Tarda
6. Akne Varyantları
7. Akneiform Erüpsiyonlar
8. Sendromlarla İlişkili Akne
9. Akne ve Komorbiditeler
10. Akne Tanısı
10.1. Laboratuvar Tanı
10.2. Histopatolojik Tanı
11. Akne Derecelendirme ve Sınıflaması
12. Aknede Ayırıcı Tanı
13. Aknede Tedavi
13.1. Topikal Tedavi
13.2. Sistemik Antibiyotikler
13.3. Hormonal Tedavi
13.4. İzotretinoin
13.5. Peeling
13.6. Lazer ve Işık Sistemleri
13.7. Diğer Tedaviler
13.8. Tedavi Algoritması
13.9. Deri Bakımı ve Kozmetik Tedavi
13.10. Skar Oluşumu ve Tedavisi
13.11. İdame Tedavi
14. Aknede Prognostik Faktörler
15. Aknede Yaşam Kalitesi ve Psikiyatrik Testler
GİRİŞ
AKNE
AKNE VULGARİS
Akne vulgaris (Akne) sebase foliküllerin kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Adolesan
dönemde en sık görülen dermatoz olarak, pubertenin fizyolojik bir belirtisi gibi kabul
edilebilir.
Akne skarlarının yer aldığı figürlerden, aknenin antik çağlardan beri görüldüğü
anlaşılmaktadır. Akne terimi MS 8. Yüzyılda Aetius Amiadus’un bir yazısında
geçmektedir. Yunanca pik ya da nokta anlamı taşıyan “akme” kelimesinden, çeviri
hatası olarak “akne” şeklinde günümüze geldiği düşünülmektedir. Ancak yine Yunanca
olan kaşıntısız döküntü anlamındaki ‘aknesis’ i de yansıtabilir. Komedon terimi de
17. YY’daki makalelerde yer almaktadır. 1840’da Alman Conrad H Fuchs kitabında
komedondan bahsetmiştir. Sebum veya sevum latince yağlı anlamındaki sevare
kelimesinden köken almıştır. Yine Fuchs, yazılarında Yunanca akış anlamındaki -rhein
ekini getirerek “seborrhea” olarak kullanmıştır. Çok sık görülen bir hastalık olduğu
halde o yıllarda temel dermatoloji kitaplarında fazla yer almamıştır. Daniel Turner
tarafından 1723’de yazılan İngilizce ilk textbookta aknede diyetteki kısıtlamaların
önemine dikkat çekilmiştir. 1783’de yayımlanan bir kitapta ise aknenin genç yaşta
görüldüğü ve evlenince geçebileceği üzerinde durulmuştur. Londra’da Thomas
Bateman1723’de yazdığı kitapta akneye tüberküllü hastalıklar başlığı altında yer
vermiş; simplex, punktat, indure ve rosacea olarak sınıflandırmıştır. 1831’de Gregor
Brender; akne juvenil, akne virilis (akne indurata), acne senilis (akne rozase) şeklinde
bir sınıflandırma yapmıştır. Viyana’da Ferdinand Hebra, iyotla oluşan akneiform
döküntüyü tanımlamıştır. Etyolojik faktörler arasında iritan temizleyiciler, kozmetikler
ve yüksek ısıyı bildirmiştir. 19. YY’da Amerika’dan Henry G Piffard, aknenin sebese
bezlerin inflamatuvar hastalığı olduğunu bildirmiş, 19. YY sonlarında küret ve punch
aletleri akne ve skar tedavisi için dermatoloji biliminde yer almıştır. Demodeksin sebase
folikülde bulunması da bu yıllara rastlar. 1893’de Unna, acne basillusu tanımlamış
ancak izole edememiştir. Yirminci YY başlarında acne basillus ve corynebacteri
üzerinde çalışmalar yoğunluk kazanmıştır (1).
Günümüze kadar klinik ve deneysel çalışmalarda büyük gelişmeler kaydedilerek; son 3
dekatta akne patogenezinin multifaktöriyel orijine dayandığı ortaya konulmuştur.
Akne vulgarisin klinik özellikleri; yüz ve diğer seboreik alanlarda patogeneze uygun şekilde;
sebum üretiminde artışı gösteren seboreik görünüm, foliküler hiperkeratozu gösteren
komedonlar ve perifoliküler inflamasyonu gösteren papülopüstüllerden oluşur. Daha nadir 5
AKNE ve ROZASE
olarak daTANI
akne ve
AKNE VULGARİS TEDAVİ
fulminans, AKNE fasiyale,
piyoderma ve ROZASE TANIakne
infantil akne, ve TEDAVİ AKNE
tarda, kozmetik veveROZASE TAN
akne
ve ROZASEakne
TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE
konglobata tabloları da görülmektedir. Akne ayrıca bazı sendromlara da eşlik edebilir. TANI ve T
Son yıllarda aknenin etyopatogenezi ile ilgili, özellikle inflamasyona dayalı önemli
ve ROZASEgelişmeler
TANI ve tedavide
TEDAVİdeAKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
yeni yaklaşımları beraberinde getirmiştir. Hafif şiddette akne
tedavisinde topikal ajanlar yeterli olabilirken, orta ve şiddetli akne olgularında topikal
ve ROZASEilaçlara
TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
ek olarak sistemik tedaviler gerekmektedir. Erken ve doğru tedavi, akne skar
AKNE ve ROZASE
oluşumunu TANI ve TEDAVİ AKNE
önleyebilmektedir. ve ROZASE
Son yıllarda hem akneTANI hem vede TEDAVİ
skarlarınınAKNE ve ROZASE TAN
tedavisinde,
ve ROZASEpeeling
TANI ve vemikroiğneleme
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE
gibi dermatokozmetolojik işlemler; minör cerrahi işlemler; lazer TANI ve T
AKNE ve ROZASE
ve diğer TANI ve TEDAVİ
ışık sistemleri de yer AKNE ve Sistemik
almaktadır. ROZASE TANI ve
ve topikal TEDAVİ
tedavilerde AKNE
farklı ve ROZASE TAN
seçenekler
ve ROZASEbulunmasına
TANI ve TEDAVİve oldukçaAKNE
başarılıve ROZASE
sonuçlar TANI verağmen,
elde edilmesine TEDAVİ AKNEkronik
hastalığın ve ROZASE
olması TANI ve T
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE
nedeniyle, özellikle genç hastalarda ümitsizliğe yol açtığı görülmektedir. Ayrıca bazı akne ve ROZASE TAN
ve ROZASEhastalarında
TANI ve TEDAVİ AKNE
eşlik edebilen ve ROZASE
hormonal TANI
problemlerin ve TEDAVİ
iyi tespit edilmesi AKNE
ve gereklive ROZASE TANI ve T
hastalarda
AKNE ve ROZASE TANI yaklaşım
multidisipliner ve TEDAVİ AKNEgerekmektedir.
sergilenmesi ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
Bu kitabın “Akne” bölümünde hastalığın etypatogenezindeki yenilikler ve klinik tipleri yanı
sıra; tedavi yöntemleri, yan etkileri ve bunların yönetimi ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
KNE ve ROZASE
KaynaklarTANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
1. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. E-book ISBN 978-3-642-59715-2 2000:1-23.
KNE1ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
AKNE
ve ROZASE
6 TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
PİLOSEBASE ÜNİTE
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE2.1. ve ROZASE TANI
EMBRİYOLOJİ, ve TEDAVİ
ANATOMİ, AKNE ve ROZ
HİSTOLOJİ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE
Ayşe ve ROZASE
Serap TANIÖzlü
Karadağ, Emin ve TEDAVİ AKNE ve
2.2. FİZYOLOJİ
TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ2.3.
AKNEBİYOKİMYA
ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE veMelehat DiricanTANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
ROZASE
PİLOSEBASE ÜNİTE
2.1. EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ,

2
AKNE
HİSTOLOJİ
Ayşe Serap Karadağ1, Emin Özlü2
1İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul
2Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Düzce
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Pilosebase ünite kıl folikülü, sebase bezler ve erektör pili kasından oluşur
• Embriyolojik dönemde pilosebase ünite keratinosit kök hücreleri ve mezenkimal
hücreler arasındaki karmaşık etkileşimlerin sonucunda gelişir
• Pilosebase ünitenin gelişiminin her aşaması büyüme uyarıcı ve büyüme inhibe
edici sinyaller ile sıkıca kontrol altında tutulur
• Sebase bezler kıl folikülünden gelişir, farklılaşma süreci çeşitli genler ve proteinler
tarafından düzenlenir.
• Artmış sebum üretimi; esansiyel yağ asidi eksikliği, foliküler hiperkeratoz ve
komedon oluşumuna neden olarak akne patogenezinde önemli rol oynar
On sekizinci yüzyıl ve öncesinde derinin yapısı hakkındaki bilgiler son derece azdı. On
dokuzuncu yüzyılda sebase bezler tanımlandı ve deri anatomisi hakkındaki bilimsel
veriler artış gösterdi. Böylece modern dermatoloji günümüze dek olan yolculuğuna
başlamış oldu. Yirminci yüzyıl başlarında ise çeşitli araştırmacılar tarafından deri
glandlarının boyutları, yerleşim yerleri ve fizyolojileri tanımlandı (1). Pilosebase ünite
bir kıl folikülü, sebase bezler ve erektör pili kasından oluşur. Sebase bezler kıl folikülü
kanalına açılır ve salgısını folikül kanalına boşaltır. Erektör pili kası ise kıl folikülü ile
bağlantılı kaslardır ve tüyleri dikleştirir (2). Memelilerde kıllar termoregülasyon, duyusal
bilgilerin toplanması, çevresel stres faktörlerine karşı koruma, sosyal iletişim gibi önemli
fonksiyonlara sahiptir. İnsanlarda kıl folikülleri avuç içi, ayak tabanı ve dış genitallerin
bir bölümü hariç tüm vücutta bulunur. Kıl folikülleri embriyolojik gelişim sürecinde
oluşur, erişkin derisinde yeni kıl foliküllerinin gelişemeyeceği varsayılmaktadır. Postnatal
dönemde kıl foliküllerinde belirgin periyodik değişiklikler görülür (3). Bu bölümde
pilosebase ünitenin embriyolojisi, anatomisi ve histolojisi hakkında bilgiler gözden
geçirilmiştir.
8
Pilosebase Ünitenin Embriyolojisi
AKNE
Kıllar fötal yaşamda 9-12. haftalarda germinatif tabakadan gelişir ve dermise doğru
prolifere olur. Germinal matriksi meydana getiren kıl primordiyumunun epitel hücreleridir.
2
Dermiste bulunan terminal uçlardan invajinasyon ile kılın papillası meydana gelir. Papillanın
içinde damar ve sinir yapılarını barındıran mezenşim bulunur. Kıl tomurcuğu merkezindeki
çok katlı epitel keratinizasyonu sonucu kıl gövdesi oluşur. Dermal mezenşimden dermal
kök kılıfı ve erektör pili kası oluşur. Üst dudak, kaş ve çenede 12. haftanın sonuna doğru ilk
lanugo kılları oluşmaya başlar, sayıları gebeliğin ilerleyen haftalarında artar, ancak doğuma
yakın dönemde dökülürler. Daha sonra yeni oluşan kıl foliküllerinden kaba kıllar belirir (4).
EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ, HİSTOLOJİ

Kıl folikülü gelişiminde temel şart epidermis ve alttaki mezenşim arasındaki moleküler
iletişimdir. Sıkı düzenlenen ve organogenezde çok önemli yere sahip olan bu iletişim
ektoderm ve mezoderm arasındaki karşılıklı etkileşime dayanır. Ektodermal kıl folikülü kök
hücreleri sebase bez ve apokrin bezler de dahil bütün epitelyal yapıları oluşturur. Mezodermal
hücreler ise dermal papilla ve kıl folikülünü saran bağ doku kılıfını yapar. Melanosit öncüsü
hücreler ise nöral krest kökenli olup; kıl folikülü pigment birimini oluşturur (5). Kıl folikülü
gelişimi indüksiyon, organogenez ve diferansiyasyon bölümlerinden oluşur. İndüksiyon;
evre 0 ve evre 1 (plakot), organogenez; evre 2 (germ) ve evre 3-5 (peg), diferansiyasyon;
evre 6-8 (bulboz peg) olmak üzere farklı gelişim basamaklarına ayrılır ve özgün moleküler
ilişkiler her evreyi etkiler. Kıl folikülünün oluşumunu uyaran sinyalin doğası henüz net
değildir, ancak ilk sinyal dermisten çıkar ve üzerindeki epitel hücrelerini indüklemesiyle
başlar. Bu ilk indüksiyonla epitel hücreleri aşağıya doğru çoğalarak kıl plakotunu oluşturur
(5). Kıl folikülü oluşumunun başlangıcında anahtar faktör wnt/beta-catenin sinyalidir.
Beta-catenin ekspresyon eksikliği kıl folikülü gelişimini indükler (6). Beta-cateninin aşırı
ekspresyonu ise aşırı plakot oluşumuna yol açar (7). Plakot hücreleri mezenşimde dermal
hücrelerin bir araya gelip dermal topluluğu ve dermal papilla oluşturmalarını sağlayan
sinyali gönderir. Sonic Hedhegog (SHH) sinyal yolağı ise dermal papilla olgunlaşmasında
rol alan temel sinyaldir (8). Dermal topluluk hücreleri üzerlerindeki epidermise büyüme
sinyali göndererek plakotun mezenşime doğru çoğalıp uzamasını; epitelyal-mezenşimal
etkileşimler kıl folikülü tabakalarının farklılaşması ve olgunlaşmasını sağlar (5).
Yağ bezleri epidermisten dermise doğru farklılaşarak gelişir ve büyük bir kısmı kıl
foliküllerinin yanındaki glandular tomurcuklardan proliferasyon yoluyla oluşur. Bu
yapılar embriyonik bağ doku içine doğru büyüyerek alveol ve kanalların öncül yapılarını
oluşturmak üzere dallanırlar. Alveolün iç bölümündeki hücreler salgı ile dolarak dejenere
olur ve sebum salgısı kıl folikülünden deri yüzeyine ulaşır. Bu salgı periderm hücreleri ile
birlikte verniks kazeoza yapımında rol oynar (4). Yağ bezlerinin ektodermal farklılaşmasında
Sox9 ve Lrig1 molekülleri önemli rol oynarlar (9). Erektör pili kası ise kıl folikülünden
bağımsız bir şekilde mezenşimal dokuda gelişir ve aşağıya doğru büyüyerek kıl folikülü kök
hücrelerini bulunduran çıkıntı (bulge) bölgesi ile iletişime geçer (5).
Pilosebase Ünitenin Anatomisi

İnsan vücudunda yaklaşık olarak 5 milyon kıl folikülü bulunur ve bunun 1 milyon
kadarı baş, 100,000 kadarı ise saçlı deri yerleşimlidir. Kıl foliküllerinin fonksiyonları ve
bulunduğu bölgeye göre çap, şekil, renk ve kıvrılma özellikleri değişir (10). El içi, ayak 9
tabanı ve genital bölgenin bir bölümü hariç vücudun her yerinde kıl folikülleri bulunur.
Saçlı deride kıl folikülü yoğunluğu santimetrekare başına doğumda 1135 iken; birinci yıl
sonunda 795, üçüncü dekatta ise 615’e düşer (10). Yapılan bir çalışmada saçlı deriden
sonra en fazla kıl folikülü alın bölgesinde saptanmıştır (11). İnsan vücudundaki kıllar
lanugo, vellüs, intermediyer ve terminal kıllar olmak üzere dört sınıfa ayrılır. Kıl tipleri
pigment miktarı, şaft çapı, medulla uzunluğu ve kıl uzunluğuna göre sınıflandırılır.
Prenatal dönemde fetüs vücudunun tamamında ince ve medulla içermeyen lanugo tipi
kıllar mevcuttur ve doğumdan sonra dökülür (12). Postnatal dönemde ise kıllar vellüs,
intermediyer ve terminal kıllar olmak üzere üç sınıfa ayrılır. Vellüs tipi kıllar genellikle 1
cm’den kısa, ince, hafif pigmente ve medullasız kıllardır. Terminal kıllar ise kalın yapıda,
sert ve pigmentedir. Aksilla ve genital bölgelerdeki bazı ince, pigmentsiz vellüs tipi kıllar
androjenik hormonların etkisiyle terminal kıla dönüşebilir. Bunlar vellüs ve terminal kıl
arasında bulunan intermediyer kıllardır (10). Kıl bütünlüğü ve fiziksel özellikleri birçok
özelleşmiş kıl ürünlerinin bir araya gelmesi ve hücrelerin birbirleriyle güçlü interselüler
bağları ile mümkündür. Anajen fazdaki terminal kıl folikülü vertikal kesitte incelendiğinde
epidermisten dermise doğru oblik şekilde uzanır. Longitudinal eksende kıl yukarıdan
aşağıya kıl kanal bölgesi , infundibulum, sebase bez, istmus, bulge alanı, alt folikül ve
bulbus olmak üzere yedi anatomik bölgeye ayrılır. Bulbusun en geniş yeri Auber’in kritik
çizgisi olarak isimlendirilir. Auber’in kritik çizgisinin altında mitotik aktivite ile kıl şaftı
ve iç kök kılıfı oluşur (13). Kıl folikülü konnektif doku ile çevrilidir. Bulbusun etrafını
sardığı papilla, damar ve sinir ucu içeren mukopolisakkaritten zengin bir yapıdır. Papilla
AKNE
2
saç gelişim aşamalarında çok önemlidir, destrüksiyonu geri dönüşümsüz saç kaybına yol
açar. Matriks ise saça rengini veren melanositleri içerir ve mitotik aktivitesi yüksektir.
Matriks hücreleri farklılaşarak medulla, korteks ve kutikulayı oluşturur. Bu yapıların
dışında iç kılıf, dış kılıf, hyalin bazal membran ve fibröz kılıf ile kıl yapısı tamamlanır.
Matriks bölümü iç kılıfı, konnektif doku ise dış kılıfı oluşturur (10). Kıllanma ırklar ve
kişiler arasında farklılık gösterebilir. Mongollar ve sarı ırktan olanlar sık ve düz saçlı iken;
siyahlar kıvırcık saçlara sahiptir. Kıl folikülü ırklar arasında değişik şekillerde olabilir. Sarı
ırkta beyazlara göre pubik, aksiller, sakal ve vücut kılları daha azdır. Puberte ile birlikte
pubik bölgeden başlamak üzere vellüs kılları terminal kıllara dönüşür. İlk pubik kıllar
her iki cinste de seyrek, uzun, hafif pigmente ve düz iken; zamanla koyu, kalın ve daha
kıvrıntılı bir hal alır. Kıllanma kız çocuklarda erkek çocuklara göre daha erken yaşlarda
başlar ve yirmili yaşların ortalarına kadar sürebilir. Aksiller kıllar pubik kıllardan yaklaşık
2 yıl sonra belirir. Erkeklerde aksiller kıllarla birlikte yüzde de kıllar belirginleşir. Ense,
göğüs, sırt ve ekstremitelerdeki kıl dağılımı kişiden kişiye farklıdır. Baştaki kıl folikülleri
yaşla birlikte gerileyerek ince, kısa vellüs kıllara dönüşür ve bu durum androgenetik
alopesi olarak adlandırılır (14).
Sebase bezler avuç içi ve ayak tabanı dışında tüm deri yüzeyinde bulunan deri eki
yapılarıdır. Yüz, saçlı deri, sırt orta hattı ve perinede daha yoğun olarak bulunurlar
(15). Sebase bezlerin sayısı yüzde santimetrekarede 400-900 arasındadır ve en fazla
yüzde sekresyon yaparlar. Tüm sebase bezler holokrin sekresyon yoluyla yapı olarak
birbirlerine benzeyen sebum olarak adlandırılan salgı üretirler. Ancak bu sekresyon
sürecinde sebase bezlerin alt tipleri arasında farklılıklar görülebilir (16). Sebase bezlerin
10 birçoğu kıl folikülü bulunan alanlarda kıl folikülü ile ilişkilidir ve pilosebase bezler olarak
adlandırılır. Kıl folikülü ile birlikte sebase bezler pilosebase üniteyi oluşturur (Şekil 1).
AKNE
Sebase bezler mukozal sınırlar ve modifiye deri alanlarında kıl foliküllerinden bağımsız
olarak bulunurlar (15). Pilosebase bez, erektör pili kası ve kıl folikülü arasındaki köşeyi
kaplayan ve dermiste uzanan sakküler bir yapıdır. Sebase bezlerin çoğu kıl folikülünün 2
üst kısmı ile ilişkilidir. Ancak sebase bezin boyutu ve birlikte bulunduğu kıl folikülünün
boyutu arasında ilişki yoktur. Örneğin çok geniş sebase bezlerin bulunduğu yüz ve
alın bölgesinde küçük vellüs tipi kıllar eşlik eder. Yüz, saçlı deri ve sırt bölgesindeki
kıl folikülleri ile ilişkili olan sebase bezler büyük iken; bacaktakiler oldukça küçüktür
(15). Sebase bezlerin büyük çoğunluğu kıl folikülleri ile ilişkili iken az bir kısmı kıl

foliküllerinden bağımsız olarak bulunurlar ve serbest sebase bezler olarak adlandırılır.
Serbest sebase bezler özellikle anogenital bölge, periareolar deri, dudakların vermilyon
sınırı ve göz kapakları gibi deri ve mukoza arasındaki geçiş bölgelerinde görülür.
Ayrıca serbest sebase bezler oral mukozada ve sindirim sisteminin diğer bölümleri,
solunum sistemi, uterus ve vajinada atipik olarak bulunabilirler (16). Serbest sebase
bezler birçok sebase lobülün laktifer kanallar ile ilişkili olduğu meme ve Montgomery
tüberküllerinde de bulunurlar. Serbest sebase bezler dudakların vermilyon bordürleri ve
bukkal mukozalarda da bulunur ve Fordyce granülleri olarak adlandırılır. Serbest sebase
bezler göz kapaklarında yerleştiklerinde Meibomian ve Zeis bezleri adını alırlar ve göz
kapaklarının eversiyonuyla çıplak gözle bile görülebilirler. Sünnet derisi iç yüzünde
bulunduklarında Tyson bezleri adını alırlar ve glans peniste de nadiren görülebilirler
(15). Tüm sebase bezlerin yapısı temelde benzerdir. Tek lobül ve asiniden oluşabildikleri
gibi her biri ana sebase kanala doğru uzanan kanallar ile karakterize asini ve bir dizi
lobülden de oluşabilirler (17). Pilosebase bezde lobüller pilar kanala açılır. Kıl folikülünün
orta bölümü olan istmus superiorda sebase kanal inferiorda ise erektör pili kasının
insersiyosu ile sınırlandırılır. Sebase folikül sebase bezlerin geniş lobüllerine bağlı olan
Şekil 1. Deri ve eklerinin şematik görünümü 11

ve birkaç sebase kanalı besleyen uzun bir infundibuluma, folikülleri ise nispeten daha
kısa infundibuluma sahiptir ve sebase bezler daha küçük lobüller halinde bulunur (15).
Serbest sebase bezler ise doğrudan deri yüzeyine açılan kanallara sahiptir (16). Birkaç
sebase lobül ince, damarlanması zengin fibröz doku kapsülü ile çevrelenen sebase bezi
oluşturur. Stroma ise konnektif doku yapısındadır, fibroblastlar ve kapillerlerden zengin
olup fiziksel destek sağlar (15). Kolinesterazlardan zengin sinirler ile çok iyi desteklenen
Meibomian bezleri dışında sebase bezler innervasyona sahip değildir (16). Bu nedenle
sebase bez sekresyonu direkt olarak nöral kontrol altında değildir (15).
Pilosebase Ünitenin Histolojisi

Pilosebase ünite bir kıl folikülü, erektör pili kası, sebase bezlerden oluşan yapıdır. Apokrin
ter bezleri de bu yapıya bazen dahil edilmektedir (2). Pilosebase ünite interfoliküler
epidermis ile çevrelenmiştir. Epidermal ve foliküler kök hücrelerin deri yenilenmesi,
homeostazis ve yara iyileşmesi gibi fonksiyonları mevcuttur (18). Kıllar kendi siklusları
içerisinde büyürken yağ bezleri ve epidermal hücreler de yenilenmeye devam eder (2).
Kök hücre toplulukları erektör pili kaslarının proksimal uçlarında yerleşmiştir ve kıl
foliküllerinin gelişmesinde rol alırlar (19).
Kıl Folikülü
Kıl folikülü histolojik olarak longitudinal eksende aşağı kısım, istmus ve infindibulum
olmak üzere 3 bölümden oluşur. Aşağı kısım folikül tabanından erektör pili kasının girdiği
AKNE
2
yere kadar uzanırken; istmus erektör pili kasının girdiği yer ile sebase bez duktus girişi arası
bölümdür. İnfundibulum ise sebase bez duktus girişi ile folikül ağzına kadar olan bölümdür
(14). Kıl folikülünde histolojik görünüm, kıl siklusunun evrelerine göre değişmektedir. Aktif
büyüme evresi olan anagen evre yaklaşık 3 yıl, dinlenme periyodu olan telogen evre 3
ay, regresyon fazı olan katagen evre ise 3 hafta sürer. Saçlı deri kıllarının yaklaşık %84’ü
anagen, %14’ü telogen, %2’si ise telogen evrededir (14). Kıl folikülünün alt kısmı ise dermal
kıl papillası, kıl matriksi, kıl, iç kök kılıfı ve dış kök kılıfı olamak üzere 5 ana bölümden
oluşur.
Dermal Kıl Papillası

Anagen fazda kıl folikülünün alt kısmı tokmak gibi geniş olup bulbus olarak adlandırılır.
Matriks hücreleri ve melanositler bulbusu oluşturur. Küçük, yumurta şeklinde bir dermal
yapı olan dermal kıl papillası bulbus içine doğru çıkıntı yapar. Dermal kıl papillası kıl
folikülünün büyümesini devam ettirir. Dermal kıl papillası alcian mavisi ile kuvvetli, toluidin
mavisi ile de metakromatik boyanır. Ayrıca anagen evrede geniş kapiller yumakların varlığı
nedeniyle alkalen fosfataz aktivitesi yüksektir. Koyu saç rengi olan insanlarda dermal kıl
papillasındaki melanofajlarda çok fazla melanin bulunur (14).
Kıl Matriksi
Kıl matriksinin pluripotansiyel hücreleri kılı ve iç kök kılıfını meydana getirir. Dış kök
kılıfı ise epidermisten aşağıya doğru gelişir. Matriksi oluşturan hücreler geniş bir nükleus
ve koyu bazofilik sitoplazmaya sahiptir. Dermal kıl papillasının tepesindeki ve daha az
12 olarak lateralindeki bazal hücreler arasında DOPA (+) melanositler bulunur. Melanositlerde
üretilen melanin kıl hücrelerine dentritik uzantılarının distal kısmından fagositoz yoluyla
AKNE
ulaştırılır (14).
Kıl (Medulla, Korteks, Kutikula) 2

Kıl medulla, korteks ve kutikula tabakalarından oluşur. Medulla tabakası sürekli
bulunmayan bir tabakadır ve bu yüzden rutin ışık mikroskobunda kolaylıkla gösterilemez.
Işık mikroskobunda görüldüğünde parsiyel keratinizasyondan dolayı amorf görünür.
Medüller hücreler dermal papilla tepe bölgesindeki matriks hücrelerinden gelişir. Ayrıca
medullar hücreler sitoplazmada rastgele demetler halinde dağılmış olan bazı flamanlar

üretirler (14). Kıl korteksi, nukleusunu kaybeden keratin fibrilleri ile dolarak keratinize olan
hücrelerden oluşur. Kıl korteksinin keratini iç kök kılıfı keratininin aksine sert yapıdadır.
Kıl korteksi kılın ana kitlesini oluşturan ve mekanik özellikleri sağlayan tabakadır. Kortikal
hücreler birbirleriyle sıkı bağlantılı 3-6 nm eninde ve 100 nm boyunda olan iğsi hücrelerdir.
Her hücre transvers kesitlerde yıldız şeklinde görünen nükleer bir artığa sahiptir (14). Kıl
kutikulası ise kılın ucundan köküne uzanan 6-8 tabakalı yassı hücrelerden oluşmuş bir
yapıdır. Suprabulbar bölgede öncü kutiküler hücreler uzar, düzleşir ve üst üste dizilirler.
Kutiküler hücreler periferleri yukarıda olacak şekilde kiremit gibi üst üste dizilirler. Bu
dizilim iç kök kılıfı hücreleri ile sıkıca bağlanmasını sağlar. Her kutikül hücresi lamellar
yapılardan oluşmuştur. Her hücre içinde sistinden zengin A tabakası, ekzokutikül ve
endokutikül olmak üzere 3 major tabaka bulunur (14).
İç Kök Kılıfı
İç kök kılıfı içten dışa doğru kutikül, Huxley tabakası ve Henley tabakası olmak üzere
3 tabakadan oluşur. Kutikül tabakası yassı, uçları bulbusa gelecek şekilde kiremit gibi
dizilmiş hücreler ile karakterize tek sıralı bir tabakadır. Huxley tabakası ise sıklıkla iki sıra
hücreden oluşur ve kılın keratogen zonu düzeyinde çok sayıda trikohiyalin granülleri içerir.
Henley tabakası keratinize olan ilk tabaka olup tek sıra hücrelerden oluşur. İç kök kılıfı
tabakalarının hiçbiri melanin içermez. Tam gelişen bir iç kök kılıfı belirgin miktarlarda
trikohiyalin, sistein, ribonükleik asit ve fosfolipit içerir (14).
Dış Kök Kılıfı

Dış kök kılıfı bulbus alt kısmından sebase duktus girişine doğru uzanarak kıl folikülünü
eldiven gibi sarar. Dış kök kılıfının aşağı parçası bulbusun dış kısmını çevrelerken;
üst parça bulbus boynundan sebase beze kadar uzanır. Burada yüzey epidermisine
dönerek kıl folikülü infundibulumunu örter. Dış kök kılıfı bulbus bölümünde en ince,
istmusta ise en kalın yapıdadır. Dış kök kılıfı hücreleri glikojenden zengindir ve bu
nedenle berrak sitoplazmaya sahiptir. Dış kök kılıfı bazal tabakasında toluidin mavisi
ile boyanan inaktif amelanotik melanositler mevcuttur. Dış kök kılıfının fonksiyonu
bilinmemektedir ancak anagen fazın erken evrelerinde yüksek mitotik aktivite
nedeniyle hızla uzarlar (14).
Sebase Bezler
Sebase bezler epidermal kökenli olup gelişmesinde Wnt, Myc ve SHH gen ekspresyonları
önemli rol oynar (20). Sebase bezler yeni doğanda verniks kazeoza ismi verilen bütün deriyi 13
saran yarı şeffaf bir madde salgılarlar (16). Sebase bezler holokrin bezlerdir;salgıladıkları
sebum yağ asitleri, yağ esterleri, skualen ve kolesterolden oluşur. Erektör pili kasının
kasılmasıyla sebum kıl folikülünün üst kısmına boşalır (14).
Erektör Pili Kası

Erektör pili kası düz kas yapısında olup birkaç kıl folikülüne bağlıdır. Otonomik sinir
sisteminin sempatik dallarıyla innerve olur. Soğuk hava ve korku gibi uyaranlar sempatik
sinir sistemini uyararak erektör pilinin kasılmasına neden olur (14). Sonuç olarak; pilosebase
ünitenin hastalıklar sırasında nasıl değişikliğe uğrayacağı, pilosebase ünitenin normal yapısı
ve fonksiyonlarının bilinmesi ile mümkündür. Pilosesebase ünitenin biyolojisi ve patolojisi
konusundaki güncel gelişmeler akne ve rozasea gibi pilosebase ünite hastalıklarının
tedavisindeki gelişmeleri de beraberinde getirecektir.
Kaynaklar
1. Gelmetti C. The Sebaceous Gland Through the Centuries: A Difficult Path to Independence. In:
Zouboulis CC, Katsambas AD, Kligman AM. Pathogenesis and Treatment of Acne and Rosacea,
first edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2014.p.3-8.
2. Saraydın SÜ. Pilosebase ünitenin histolojisi. Güncel Dermatoloji Dergisi 2017;1:1-6.
3. Botchkarev VA, Fessing MY. Embriology of the Pilosebaceous Unit. In: Zouboulis CC, Katsambas
AD, Kligman AM. Pathogenesis and Treatment of Acne and Rosacea, first edition, Springer-
AKNE
2 Verlag Berlin Heidelberg, 2014.p.10-5.

4. Uysal A, Oltulu F, Kocatürk DÇ, ve ark. Deri ve deri eklerinin embriyolojik gelişimi. Güncel
Dermatoloji Dergisi 2016;1:1-10.
5. Özenci ÇÇ. Mini karmaşık organ: Kıl folikülü. Türkderm 2014;48(Özel Sayı 1):2-5.
6. Huelsken J, Vogel R, Erdmann B, et al. Beta-Catenin controls hair follicle morphogenesis and
stem cell differentiation in the skin. Cell 2001;105:533-45.
7. Zhang Y, Andl T, Yang SH, et al. Activation of beta-catenin signaling programs embryonic
epidermis to hair follicle fate. Development 2008;135:2161-72.
8. Chiang C, Swan RZ, Grachtchouk M, et al. Essential role for sonic hedgehog during hair follicle
morphogenesis. Dev Biol 1999;205:1-9.
9. Forni MF, Trombetta-Lima M, Sogayar MC. Stem cells in embryonic skin development. Biological
Research 2012; 45:215-22.
10. Karıncaoglu Y. Kıl folikülünün anatomisi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2:1-4.
11. Blume U, Ferracin J, Verchoore M, et al. Physiology of the vellus hair follicle: hair growth and
sebum excretion. Br J Dermatol 1991;124:21-8.
12. Stenn KS, Paus R. Controls of hair folicle cycling. Physiol Rev 2001;81:449-94.
13. Paus R, Peker S. Biology of Hair and Nails. In:Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology.
first edition. Elsevier, Spain, 2003.p.1007-31.
14. Kundakcı N. Saçın anatomik ve histolojik yapısı. T Klin Kozmetoloji 1998;1:127-33.
15. Tsatsou F, Zouboulis CC. Anatomy of the Sebaceous Gland. In: Zouboulis CC, Katsambas AD,
Kligman AM. Pathogenesis and Treatment of Acne and Rosacea, first edn, Springer-Verlag,
14 Berlin- Heidelberg, 2014.p.10-5.
16. Thody AJ, Shuster S. Control and function of sebaceous glands. Physiol Rev 1989;69:383-416.
AKNE
17. Wollina U, Abdel-Nasser MB, Ganceviciene R, et al. Receptors of eccrine, apocrine, and holocrine
skin glands. Dermatol Clin 2007;25:577-88.
2
18. Ghazizadeh S, Taichman LB. Multiple classes of stem cells in cutaneous epithelium: a lineage
analysis of adult mouse skin. The EMBO J 2001;20:1215-22.
19. Barcaui CB, Pineiro-Maceira J, de Vaelar Alchorne MM. Arrector pili muscle: evidence of proximal
attachment variation in terminal follicles of the scalp. Br J Dermatol 2002;146:657-8.
20. Thiboutot, D. Regulation of human sebaceous glands. J Invest Dermatol 2004;123:1-12.
15
PİLOSEBASE ÜNİTE
2
AKNE
2.2. FİZYOLOJİ
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Pilosebase ünite immünolojik, endokrinolojik, bariyer ve rejenerasyon

fonksiyonları gibi çeşitli fizyolojik fonksiyonlarda önemli bir yer almaktadır
• Hem kıl folikülleri hem de sebase bezlerin gelişimlerindeki anormallikler, fizyolojik
işlevlerde bozukluklara neden olarak birçok hastalığa yol açabilirler
• İmmünolojik fonksiyonların ve inflamatuvar süreçlerin regülasyonuna katılan
pilosebase ünite, aktif nöro-immüno-endokrin bir organ olarak kabul edilmektedir
• Epidermal ve foliküler kök hücreler derinin yenilenmesinden, homeostasisinden
ve yara iyileşmesinden sorumludur
Pilosebase ünite (PSÜ) deri homeostazisinde çok önemli bir deri eklentisidir. Bir kıl
folikülü, sebase bez ve piloerektör kastan oluşan bu yapıya bazen apokrin ter bezi de
dahil olmaktadır. PSÜ, derinin immünolojik, endokrinolojik, bariyer ve rejenerasyon
fonksiyonları gibi çeşitli fizyolojik fonksiyonlarında önemli bir yer alır. Bu nedenle PSÜ’nin
normal gelişim ve devamlılığının olması derinin fizyolojik etkileri için gereklidir. Hem
kıl folikülleri hem de sebase bezlerin gelişimlerindeki anormallikler onların fizyolojik
işlevlerinde bozukluklara neden olarak sonuçta birçok hastalığa neden olabilir (1,2). PSÜ
dışarıdan interfoliküler epidermis ile sarılmış bir yapıdır. Epidermal ve foliküler kök hücreler
derinin yenilenmesinden, homeostazisinden ve yara iyileşmesinden sorumludur. Kıllar
siklusları içinde büyürken sebase bezler ve epidermal hücreler sürekli yenilenmektedirler
(3,4). Son yıllarda PSÜ’de yer alan epidermal-dermal kök hücrelerin uyarılmış pluripotent
kök hücrelere ve embriyonik kök hücrelere dönüştürülebilmesi ile, vücuttaki tüm hücre
ve dokuların elde edilebilmesi konusu üzerinde yoğunlaşan çalışmalar artmaktadır. PSÜ
içerisinde yer alan epidermal kök hücreler en çok kıl folikülünde piloerektör kasın yapıştığı
bölge olan kese/çıkıntı bölgesinde, interfolliküler bölgede ve kıl kökü kılıfında bulunurlar.
Bu yapılar yukarıdan aşağıya incelendiğinde interfoliküler epidermisden keratinositler
gelişir ve keratinizasyon sürecine katkıda bulunurlar. Daha aşağıda yer alan istmus
bölgesindeki kök hücrelerden ise sebase bez ve kıl folikülü oluşmaktadır (4). Kıl folikülünün
16 kese bölgesindeki kök hücreler de sebase bezlerin oluşumunu yapabilirler. Kese bölgesi kök
hücreleri, sinir sistemi hücrelerine (nöron, glia) dönüşümü dışında keratinositlere, düz kas
AKNE
hücresine, melanosit ve hematopoietik hücrelere de dönüşebilmektedir. Dermal kılıftaki
kök hücreler ise mezenkimal kök hücre, adiposit, kondrosit, hematopoietik ve nöronal
hücrelere dönüşüm gösterebilmektedir. Dermal papillada yer alan kök hücreler nöral krest 2
prekürsör hücrelere (melanosit, schwan ve merkel hücreleri) farklılaşmaktadırlar (Şekil 1).
FİZYOLOJİ
Şekil 1. Pilosebase ünitedeki farklı yerleşimli epidermal kök hücreler ve bunların dönüşüm
gösterebildiği hücre ve dokular (4 nolu kaynaktan değiştirilerek alınmıştır)
Özellikle dermal papillanın kolay ulaşılır olması, aynı zamanda çok miktarda kök hücrenin
kolayca üretilebilmesi, kök hücre çalışmalarında en önemli avantajı oluşturmaktadır (4).
Tüm bu araştırmalar ileride rejeneratif tıp alanında devrim anlamında yeniliklere yol
açabilecektir. Her kıl folikülünün kanalına bir sebase bez açılır ve salgısı folikülden deri
yüzeyine boşalarak lipid mantoyu oluşturur. Sebase bezin altından itibaren dermis içinde
yüzeye doğru uzanan ince bir kas demeti olan piloerektör kas kıl folikülünden bağımsız
olarak mezenkimal dokuda gelişir, daha sonra aşağıya doğru büyüyerek kese bölgesiyle
bağlantı kurar. Bu kasın kasılması kılların dikleşmesini sağlar ve oluşan mekanik etkiyle
sebum kanal aracılığıyla folikülün üst kısmına boşalır (5). Her kas birkaç kıl folikülüne
bağlıdır, innervasyonu sempatik sinirlerin kolinerjik dalları ile sağlanmaktadır. Sempatik
sistemin uyarılmasına neden olan şartlar piloerektör kasın kasılmasına neden olur. PSÜ’ye
bazen dahil olan, aksiller ve anogenital bölge gibi vücudun bazı belirli bölgeleriyle sınırlı
lokalizasyon gösteren apokrin bezlerin salgıları alkali özellikte ve ekrin bezlere göre daha
koyu kıvamlıdır. Salgının alkali olması nedeniyle apokrin bezlerin bulunduğu bölgeler asit
mantonun fizyolojik delikleri olarak bilinir ve bu bölgeler enfeksiyonlara karşı savunması
daha az olan bölgelerdir. Ayrıca apokrin salgının bakteriyel kontaminasyonu kokuya
neden olmaktadır (1). PSÜ oluşumu, esas olarak fetal ve perinatal deri gelişimi sürecinde
gerçekleşmesine rağmen erişkinde de yaralanma sonrasında yeni kıl folikülü oluşumu 17
indüklenebilir (5). Yetişkin bir insan vücudunda 2-5 milyon kadar kıl folikülü vardır, bunun
FİZYOLOJİ
1 milyonu saçlı deride, kalanı ise vücudun çeşitli bölgelerinde bulunmaktadır (1,3). Kıl
folikülleri oluşan kılların tipine göre 4 çeşittir:
- Primer/lanugo tüy yapan kıl folikülleri: Lanugo, gebelik süresince bebek derisinde oluşan
ince ve yumuşak kıllardır. Gebeliğin 32-36. haftasında dökülerek velluslara ya da terminal
kıllara dönmektedir. Yeni doğanların 1/3’inde doğum sonrasında da görülebilmektedir.
Erişkinlerde bulunduğunda “hypertrichoses lanugosa” terimi kullanılmaktadır.
- Vellus tüyü yapan kıl folikülleri: Doğum sonrasında görülen ayva tüyleri de denen vellus
kılları; 7-9 yaş arası dönemde koltukaltı ve kasıkta, 12-15 yaş arası, yüzde terminal kıllara
dönüşmektedir.
- İntermediet/ara kıl folikülleri: Doğum sonrası saçlı deride ilk çıkan saçlar olup 3. aydan
2. yaşa kadar devam etmektedir. İleri yaşlarda erkeksi tip saç dökülmelerinde terminal
kılların bunlara dönüşmesiyle tekrar görülebilir.
- Terminal kıl yapan kıl folikülleri: Boyut ve çapları vücut bölgesine göre değişen kalın,
uzun ve pigment içeren kıllar terminal kıllardır. Kıl folikülleri birbirlerine dönüşebilirler (6).
Morfogenez tamamlandıktan hemen sonra kıl folikülleri, kılların yaşam siklusu olarak
tanımlanan gerileme ve yenilenme döngüsü geçirmektedir. Nöroendokrin kontrol altında
olan bu döngü anajen, katajen, telojen ve ekzojen evrelerden oluşur. İnsanlarda her
folikülün aktivitesi birbirinden bağımsız olduğu için kıllar bazı hayvanlarda olduğu gibi
AKNE
2 senkronize şekilde dökülmez. Saçlı derideki kılların yaklaşık %85-90’ı anajen evrede, %10-
15’i telojen ve % 3’ü katajen evrededir.
Anajen evre: Hızlı büyüme evresidir ve saçlı derideki kılların %86’sından daha çoğu
bu evrededir. Saçlı deride bu evre vücut bölgelerine göre değişen sürelerde 2-6 yıl
sürer (bacaklarda 19-26 hafta, kollarda 6-12 hafta, sakalda 4-14 hafta gibi). Bu evrede
çıkıntı bölgesinde yer alan epitelyal hücrelerin aşağıya doğru göç ederek önce geçici
çoğalan hücreleri oluşturması, ardından matriks keratinositlerine dönüşerek kıl folikülü
epitel tabakalarını oluşturmaları gözlenir. Wnt-β katenin sinyalizasyonu, multi-
fonksiyonel büyüme faktörleri kemik morfogenetik protein (BMP 2/4) olarak bilinen
BMP antagonistlerinin (örneğin, Noggin) bulunması ve sonic hedgehog sinyalleri,
embriyonik dönemde kıl folikül gelişimindekine benzer şekilde erişkinde de anajen
evrenin indükleyicileridir (5). Ayrıca insülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1), vasküler
endotelyal büyüme faktörü ve hepatik büyüme faktörünün anajen evrenin devamlılığında
etkisi bulunmaktadır (Tablo 1). Vitamin D3 ve retinoik asit reseptörlerinin de bu evrenin
kontrolünde rolü vardır (3,5).
Katajen evre: Apopitoz aracılı hücre ölümü görülen gerileme evresidir ve yaklaşık 2-3
hafta sürmektedir. Bu evrede folikülün 2/3 alt kısmı hızla gerilerken, matrikste iç ve dış
kök kılıfında bulunan keratinositler apopitoz ile ölür ancak kese bölgesindeki folikül kök
hücreleri apopitozdan kaçarlar. Kıl şaftındaki hücre ölümüyle birlikte folikülün boyutu
küçülür, kısalır ve böylece dermal papilla kıl folikülünün kök hücrelerini içeren kese
bölgesine yakınlaşır. Bu evrenin en önemli indükleyicileri fibroblast büyüme faktörü (FGF)-
5, transforme edici büyüme faktörü (TGF)-1, interlökin (IL)-1, nörotropinler, BMP 2/4 ve
18 TNF-α’dır (5).
Tablo 1. Kıl folikül siklusunda etkili olan modülatörler (3)
AKNE
Anajen evrede etkili olanlar Katajen/telojen evrelerde etkili olanlar
β katenin BMP 2 ve 4
FGF-2 EGF
2
FGF-7 FGF 2 ve 5
HGF IL-1
IGF IL-6
LEF-1 IFN-γ
MSP NT 3
Shh (sinyal molekülü) PTH
FİZYOLOJİ
TGFa FGF β1 ve β2
Noggin TNF-α
VEGF
Wnt sinyal proteinleri
FGF: Fibroblast büyüme faktörü, TGF: Transforme edici büyüme faktörü, IL: İnterlökin, TNF-α: Tümör nekroz
faktör-alfa, IGF: insülin benzeri büyüme faktörü, VEGF: Vasküler endotelyal büyüme faktörü, HGF: Hepatik
büyüme faktörü, BMP: Kemik morfogenetik protein, PTH: Parathormon, EGF: Epidermal büyüme faktörü, NT 3:
Nörotrofin 3, IFN-γ: Interferon gama, LEF-1: Lenfoid güçlendirici-bağlayan protein 1, MSP: Makrofaj stimüle eden
faktör, Shh: Sonic hedgehog
Telojen evre: Katajen evrenin tamamlanmasından sonra kıl folikülü nispeten sessiz
olarak tanımlanan ve saçlı deride 3 ay kadar süren telojen evreye girer. Saçlı deride
kılların %10’dan azı (gövdede %40-50) dinlenme evresi de denen bu evrededir. Bu
evrede hücre çoğalması ve biyokimyasal aktiviteler diğerlerine göre düşüktür. Bir önceki
döngüden kalan eski kıl şaftı folikülden atılır. Her ne kadar dinlenme evresi olarak
bilinse de telojen evrede gen aktivitesinde temel değişiklikler olmakta ve bazı düzenleyici
moleküller bu evrede belirgin olarak artmaktadır. Böylece çok da sessiz bir evre değildir
ve kıl folikülü döngüsünün kontrolünde anahtar bir rol oynaması olasıdır. Telojen
evrenin 2 alt evreden oluştuğunun tanımlanmasıyla bu durum desteklenmiştir. Telojen
evrenin folikül büyümesi uyaranlarına karşı yanıt vermediği refrakter evre, BMP 2/4
aktivasyonunun gerçekleştiği evredir. Aksine yetkin/komponent evre kese bölgesindeki
kök hücrelerde anajen indükleyici faktörlere yüksek oranda hassasiyet bulunan evredir.
Bu evrede BMP sinyali kapatılır, Wnt-β katenin sinyali aktive olarak anajen evreye geçiş
başlar. Böylece refrakter ve yetkin evreleri düzenleyen ana sinyalin BMP sinyali olduğu
düşünülmektedir (3,5). Ayrıca ilginç olarak, ekstrafoliküler subkütanöz adipositlerde de
BMP-2 ve BMP-4 ekspresyonlarında döngüsel değişiklikler gözlenir. Böylece izole kıl
folikül döngülerinin düzenlenmesinde, ekstrafoliküler sistemin otonom intrafoliküler
sistem ile ilişki halinde olduğu düşünülmektedir (7). Sonuç olarak telojen evrede,
dermal papillanın kese bölgesi ile ilişkiye geçmesi sonucu, kese bölgesindeki kök
hücrelerin papilladaki hücrelerle direkt bağlantıları kök hücrelerin aktivasyonuna ve
yeni bir kıl siklusuna yol açar. Kök hücre aktivatörlerinin kritik konsantrasyonlara
ulaşması ile anajen evre başlamış olur. Kök hücrelerin aktivasyonunda rol alan aktivatör
ve inhibitör sinyaller arasındaki konsantrasyon dengesinin burada etkili olduğu
düşünülmektedir (5). Kıl folikül gelişiminin temel şartı, epidermis ve mezenkim tabakası
arasındaki moleküler iletişim olmakla beraber çeşitli hormonların da önemli rolü
bulunmaktadır. Foliküler mezenkimal etkileşimde etkili olan hormonlar/mediyatörler, 19
büyüme süresini, dermal papilla büyüklüğünü, dermal papilladaki hücrelerin,
FİZYOLOJİ
keratinositlerin ve melanositlerin aktivitelerini etkilerler. Bu mediyatörlerin

kompartmanlar arasındaki konsantrasyonları ve aktiviteleri, detaylı olarak bilinmemesine
rağmen, sentez ve yıkım seviyeleriyle düzenlenmektedir. Benzer şekilde reseptör
ekspresyonu ve sinyalizasyonunu düzenleyen mekanizmaların da kontrolde rolü
bulunmaktadır (5,8). Kıllar, vücudun dış dünyaya karşı ilk savunma hattı olarak görev
yapan birçok önemli biyolojik fonksiyona sahiptir. Kıl foliküllerinin yapısında bulunan
integral lipidler, kılların üzerinde bir kılıf oluşturur ve epidermal lipidlere benzer şekilde
çevresel etkenlere karşı bariyer işlevi yaparlar. Lipidlerin herhangi bir nedenle azalması
durumunda yabancı materyallerin lifler içine girişi gerçekleşir. Aynı zamanda bu lipidler
kıl gelişim ve fonksiyonlarında da rol almaktadır (9). Kaş ve kirpik kılları da, gözleri ter
ve neme karşı korumaktadır. Böylece deri ile süreklilik gösteren kıl folikülleri, çevresel
unsurlara karşı korunmada görevlidir. Kıllar ısı izolasyonu ve ter/sebase bez ürünlerinin
deri yüzeyine yayılmasını sağlar. Buna ek olarak, cilt yüzeyinin üstündeki mekanik
uyarılara cevap veren mekanoreseptörler yoluyla duyusal bilgiyi sinir sistemine iletir.
Kıllar yabancı maddelerin göz, burun ve kulağa girişine karşı sınırlı miktarda koruma
sağlamakla birlikte folikülün dışarı açıldığı yerde bulunan yüzey patojenlerini algılayan
Langerhans hücreleri, mast hücreleri ile birlikte bağışıklık sistemini harekete geçirerek,
immünolojik işlevleri başlatır (3,10). Üstelik saç, estetik bir önem taşır ve saç dökülmesi
veya aşırı saç büyümesine neden olan koşullar, psikososyal etkilere neden olabilir. Kaşlar
AKNE
2 yüz ifadesi için hayati önem taşır ve kirpiklerle birlikte elmacık kemikleri, saç çizgisi ve
burun ile birlikte, gözleri çerçeve haline getirir ve böylece bir kişinin kendine özgü yüz
görünümüne katkıda bulunur (10). Kıl folikülünün morfogenezi sırasında oluşan sebase
bezler tam olarak gelişimini tamamladığında yani olgun bir sebase bez, farklılaşmanın
değişik evrelerinde olan hücrelerin bulunduğu 3 zona bölünmektedir. Periferik zon
mitotik olarak aktif küçük hücrelerden (proliferatif hücreler) oluşur ve kıl folikülünün
en dış tabakasıyla bitişiktir. Farklılaşmaları sırasında, bu hücreler bezin merkezine doğru
hareket eder, mitoz aktivitelerini kaybeder, boyutları artar ve lipid damlacıkları birikir,
böylece maturasyon-olgunlaşma zonu oluşur. Sebase bezin özelleşmiş keratinositleri
olan lipid dolu sebositler bezin daha iç tabakasındadır. Bu hücrelerin parçalanması
önemli lipidlerin/sebumun sagılanmasına neden olur. Yani merkezi nekroz zonunda,
terminal olarak farklılaşan sebositler parçalanır ve içeriğini holokrin salgı yoluyla
serbest bırakır (2,11-13). Çünkü olgun sebositler dejenere olabilen piknotik hücrelerdir
ve dejenerasyon interfoliküler epidermisin en dış tabakasında meydana gelir. Sonuç
olarak matüre sebositlerin lizisi ile, lipid içeren sebumun özelleşmiş bir kanalla kıl
folikülü kanalına birleşerek deri yüzeyine çıkışı gerçekleşir (11,13). Devamlı sebum
üretimi ve sebase bezin rejenerasyonu için proliferatif bazal tabakadaki farklılaşmamış
hücreler tarafından sebositlerin tamamlanması gereklidir. Embriyonik gelişim sırasında
unipotent sebase kök hücrelerde eksprese edilen bir transkipsiyon faktörü olan B
lenfosit nedenli maturasyon protein 1’in, yetişkin sebositlerin yenilenmesi için de esas
olduğu düşünülmektedir. Bu sürekli farklılaşma programı sebositlerdeki bir dizi reseptör
üzerinde etkili olan çeşitli parakrin, endokrin ve nöral mediyatörlerin kontrolü altındadır
(14). Bunlar sebase bezlerin fizyolojik süreçlerini etkilemektedir. Sebase bezin diferansiye
20 ve nondiferansiye hücrelerinde farklı muskarinik ve nikotinik kolinerjik reseptör alt
birimleri bulunur. Bu reseptörlerin asetilkolin ile veya sigara dumanından alınan nikotin
AKNE
ile (nöral ve parakrin yolla) aktivasyonu akne patogenezinde rol oynayabilir (15). Sebase
bezlerin fizyolojik gelişimi ve devamlılığı deri homeostazisi için gereklidir, eğer sebase
bez atrofisi ve lipid içeriğinde bozukluk ortaya çıkarsa, derinin bariyer fonksiyonunda 2
önemli defektler gelişir (13). Sebositlerin en iyi bilinen fonksiyonu sonucu üretilen
sebum esas olarak, nispeten yüksek miktarda trigliseritler, serbest yağ asitleri, balmumu
esterleri, kolesterol ve skualen gibi nötral lipidlerin karışımıdır. Bunların arasında
skualen ve balmumu esterleri diğer dokular tarafından üretilmeyen, sebumun özgün ve
tipik bileşenleridir (2,11,13). Sebase bezin lipid içeriğinin rölatif miktarları, serbest ve kıl
FİZYOLOJİ
folikülü ile birlikte olan bezlerde farklıdır. Salgılanan sebum, deri yüzeyini kaplar ve
yüzeydeki lipidlerin büyük çoğunluğunu oluşturur. Sebase bez lipidlerinin benzersiz
kompozisyonu deri bariyer fonksiyonunda önemli rol oynamaktadır. Örneğin
oksidasyona karşı diğer lipidlere göre daha dirençli olan mumlar yüzeyin su kaybına
karşı direncini artırır ve termoregülatör fonksiyonunu yürütür (2,11). Güneş yanığı ve
ultraviyole (UV) ışınlarına karşı koruma sürecinde skualen ve onun peroksitlerinin rolü
vardır. Sebum, E vitamini gibi antioksidanların da kaynağıdır. Sebase bezler, derinin
daha elastik olmasını ve yaşlanmaya karşı daha dirençli olmasını sağlar (2,13). Son 20-
30 yıldır yapılan araştırmalar sonucunda sebase bezlerin sadece sebum üretimi yaparak
deriyi çevresel etkenlere karşı koruyan pasif bir fizikokimyasal bariyer olmadığı, aynı
zamanda biyolojik bir bariyer oluşturduğu da ispatlanmıştır. Sebositler pro-inflamatuvar
sitokinleri ve lipid türevi inflamatuvar mediyatörleri üretme yeteneğine sahiptir. Sebase
bezlerde bulunan sitokinler arasında IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8 ve TNF-α yer alır. Çeşitli
hormonlar ve nöropeptidler sebositlerin sitokin salımını etkileyebilmektedir, bunlar
arasında; kortikotropin salıverici hormon (CRH) ve α-melanosit-stimülan hormon
(α-MSH) ve bir nöropeptid olan P maddesi (SP) bulunur. Sebositler siklooksijenaz (COX)
veya lipoksijenaz (LOX) yolaklarındaki anahtar enzimlerini içermektedirler. Böylece COX
ve LOX tarafından üretilen araşidonik asit (AA) deriveleri olan lökotrien B4 (LTB4) ve
prostaglandin E2’yi sentezlerler. UV ışınlama veya AA uygulaması gibi inflamatuvar
uyaranlar bu lipid mediyatörlerin üretimini artırabilir. Ayrıca sebositlerde bakteriyel
uyaranlarla indüklenebilen β defensinler, kathelisidin, histon H4 gibi antimikrobiyal
proteinlerin bulunması ve Toll-like reseptörlerin varlığının gösterilmesi sebase bezlerin
doğal immünitenin de önemli bir parçası olduğunu kanıtlamaktadır. Böylece
immünolojik fonksiyonların ve inflamatuvar süreçlerin düzenlenmesine katılan sebase
bezin, aktif nöro-immüno-endokrin bir organ olduğu kabul edilmektedir (2,13). Sebase
bezin ürettiği inflamatuvar mediatörler akne vulgaris gibi inflamatuvar sendromların
patogenezinde anahtar faktör olarak etki yapabilir. Androjenik hormonların artması,
peroksizom proliferatör-aktive reseptörler (PPAR)’in aktifleşmesi, SP-ilişkili stres cevabı
ve diğer bazı hormonlar keratinosit ve sebositlerin ürettikleri inflamatuvar
mediyatörlerin üretimini artırmakta ve hiperseboreye neden olmaktadır. SP ayrıca
sebase bezlerin çoğalması ve farklılaşmasını hızlandırmaktadır (2).
Pilosebase Ünitenin Nöroendokrin İlişkileri

Yukarıda bazılarından bahsedildiği gibi PSÜ’de çeşitli fonksiyonların düzenlenmesinde rolü
olan çok sayıda mediyatör ve reseptörler yer almaktadır. Hem kıl folikülleri hem de sebase 21
bezler, sadece çeşitli mediyatörlerin reseptörlerinin eksprese edildiği bir hedef organ
FİZYOLOJİ
değil aynı zamanda bunların sentezlendiği/metabolize edildiği bir nöroendokrin organ/

doku bölümüdür. Bu maddelerin bazıları hem kıl foliküllerinde hem de sebase bezlerde
bulunur, bazıları ise sadece birinde bulunabilir. Steroid hormonlar ve onları serbestleştirici
hormonlar, retinoidler, bazı nöromediyatörler her iki birimde de varken adipokinler
(adipöz doku hormonları) sadece sebositlerde üretilmekte ancak kıl foliküllerinde de
reseptörleri bulunmaktadır. PSÜ’de salgılanan hormonların etkileri esas olarak otokrin,
parakrin, endokrin ve intakrin yol ile gerçekleşmektedir, özellikle seks hormonlarıyla ilgili
olarak intakrin yol (etki) önemlidir (16). Hormonlar PSÜ gelişiminin kontrolünde, sebase
bezlerin lipogenesizi ve kıl folikül siklusunun kontrolünde önemli rol oynarlar (Tablo 1,
Şekil 2) (8,14,17).
AKNE
Şekil 2. Sebase bez fonksiyonlarında etkili olan faktörler

(2 nolu kaynaktan değiştirilerek alınmıştır)
HPA: Hipotalamik-hipofiz-adrenal, CRH: Kortikotropin salıverici hormon, ACTH: Adrenokortikotropik
hormon, MSH: Melanosit stimülan hormon, POMC: Proopiomelanokortin, 5α-DHT:
5α-dihidrotestosteron, GH: Büyüme hormonu, IGF: İnsülin benzeri büyüme faktörü, EGF: Epidermal
büyüme faktörü, FGF: Fibroblast büyüme faktörü, SP: P maddesi, Ach: Asetilkolin; TRPV: Transient
reseptör potansiyel vanilloid kanalı, AA: Araşidonik asit, PPAR: Peroksizom proliferatör-aktive eden
reseptör, RXR: Retinoid X reseptörü, LXR: Karaciğer X reseptörü
Androjenler
Deride ve PSÜ’de üzerinde en çok çalışılan dolayısıyla en fazla bilgiye sahip olduğumuz
hormonlar androjenlerdir. Hem kıl folikülleri hem de sebase bezlerde androjenlerin
22 sentezi ve metabolizmalarında gerekli olan enzimler bulunmaktadır. Androjenler sebase
bezlerde sadece bazalde ilk diferensiye olan sebositlerde bulunmakta, kıl foliküllerinde ise
AKNE
esas olarak dermal papilla hücrelerinde, özellikle baş derisinde oksipital bölgedekilerde
bulunmaktadır (8,17). Androjenler, puberte ile birlikte özellikle inguinal ve aksiller
bölge kıllarında olmak üzere vellus kıllarının terminal kıllara dönüşümü sağlamaktadır. 2
Androjenler kıl foliküllerindeki etkilerini farklı vücut bölgerinde farklı şekillerde
göstermektedir. Kirpiklerde etkileri yoktur, saçlı derinin temporal ve suboksipital alanında
zayıf, kol ve bacaklarda orta, saçlı derinin frontal alanında, sakalda, koltukaltında ve kasık
ile gövdede güçlü etki göstermektedirler. Androjenler vücutta kılları kalınlaştırıp sayılarını
artırırken saçlı deride özellikle frontal bölge ve vertekste tam tersini yaparak terminal kılları
FİZYOLOJİ
vellus kıllarına dönüştürüp saçların dökülmesine neden olur (8,18). Saç dökülmesinde
androjenlerle birlikte başka faktörler de önemlidir. Androjenler kıl folikülleri ve sebase bez
fonksiyonlarını nükleer androjen reseptörlerine (AR) bağlanarak yaratırlar. Bu reseptörler
en fazla sebase bezlerde, özellikle bazal ve farklılaşmış hücrelerde bulunarak, proliferasyon
ve lipogenezin düzenlenmesinde rol oynarlar (19). Sebositlerde lipid metabolizmasının
düzenlenmesinde önemli bir reseptör olan PPAR vardır ve androjenlerin sebase lipitler
üzerindeki etkilerini bu reseptörün ligandlarıyla oluşturduğu kabul edilmektedir. PPAR’leri
stimüle eden linoleik asit gibi bazı koaktivatörlerin varlığında androjenlerin lipojenik
etkileri gözlenebilir (2,14). Sebum üretiminin artmasında androjenlerin serumdaki
düzeylerinden çok sebase bezler üzerindeki lokal etkileri sorumlu tutulmaktadır. Sebase
bezlerin doğumdan sonra azalan aktivitesi puberte döneminde androjenlerin etkisiyle
en aktif döneme girmektedir. Androjenler sebumdaki lipid sentezini bir transkripsiyon
faktörü olan “sterol regülatör element binding protein” yolu ile regüle etmektedir
(20). Androjenlerin aksine östrojenler sebase bezdeki lipid üretimini baskılamaktadır.
Mekanizması hakkında çok az şey bilinmekle birlikte östrojenler, ya androjen aktivitesini
direkt antagonize ederler, ya negatif geri bildirim yoluyla gonadal dokular tarafından
androjen üretimini inhibe ederler ya da lipid üretimindeki genlerin regülasyonuyla ilişkili
olarak lipid üretimini baskılarlar (11).
Adipokinler
Sebositler adipositlere benzer olan hücrelerdir ve primer olarak adipöz dokuda sentezlenen
ve sekrete edilen adipokinlerin hepsi olmasa da bazılarını içerirler. Sebase bezlerde
bulunan adipokinler; adiponektin, IL-6, resistin, leptin, serpin E1 ve visfatindir. Sebositler
bu proteinleri stimulusa bağımlı olarak sekrete edebilirler. Akne patogenezi sırasında
proinflamatuvar uyaranlara cevap olarak sebositlerdeki adipokinlerden sadece IL-6’nın
sekrete edilerek inflamasyonun başlatıldığı gösterilmiştir. Akne tedavisinde yaygın olarak
kullanılan “13-Cis retinoik asit (13-CRA)” leptini artırıp adiponektini azaltmakta, diğer
inflamatuvar adipokinleri ise etkilememektedir. Ayrıca 13-CRA’nın adipokinler aracılığıyla
sebositlerin diferansiyasyon ve metabolizmasını etkileyebildiği ileri sürülmüştür. Sebositler
leptin için hem hedef hücre hem de leptin sekrete edebilen hücrelerdir, böylece derideki
inflamatuvar ve metabolik yolların düzenlenmesinde sebositlerden salgılanan leptin etkili
olabilir. Ayrıca sebosit kaynaklı leptin deri yenilenmesi ve yara iyileşmesinde de etkilidir (21).
Diğer adipokinlerin de benzer etkiler oluşturmaları nedeniyle genel olarak, sebositlerden
sekrete olan adipokinlerin dermis homeostazisinde etkili olduğu ve derinin inflamatuvar
olaylarına katıldığı düşünülmektedir. Adiposit kaynaklı bazı adipokinler kıl foliküllerinde 23
de etkilidir, adiponektin reseptörlerinin başta bulunan kıl foliküllerinde yeraldığı, matriks
FİZYOLOJİ
keratinosit proliferasyonunu desteklediği ve kılların büyümesini artırdığı ileri sürülmüştür

(22).
Büyüme Hormonu ve Büyüme Faktörleri

GH ve IGF reseptörleri sebase bezlerde bulunurlar ve hem GH (daha etkili) hem de IGF-
1 lipid sentezini artırmaktadır. Puberte döneminde GH sekresyonu en yüksek seviyede
olduğunda ve IGF-1 düzeyleri en yüksek seviyeye ulaştığında sebum üretimi artmaktadır.
Sebase bezlerde ve kıl foliküllerinde IGF-1 androjenlerin etkilerine aracılık etmektedir.
GH’nin etkisi insülin varlığında daha fazladır. İnsülin daha az afiniteye sahip olmakla
birlikte IGF-1 reseptörünü de etkileyebilir. GH ve IGF-1 üretimindeki artışın, puberte
sırasında veya akromegalili hastalarda görülen sebum üretiminin artmasında tamamlayıcı
bir yol olarak katkıda bulunduğu ileri sürülmektedir (11). Ayrıca insülin ve IGF-1’in adrenal
androjen sentezini uyardığı ve hepatik seks hormonu bağlayan globulin üretimini inhibe
ettiği böylelikle androjen biyoyararlanımını artırdığı gösterilmiştir (23). Sebositlerde ve
kıl foliküllerinde epidermal büyüme faktörü (EGF) ve FGF reseptörleri bulunmaktadır.
EGF ve FGF’nin kıl folikül siklusunun farklı dönemlerinde etkileri olduğu gibi sebositlerde
(çelişkili bulgular olmasına rağmen) presebosit proliferasyonunun düzenleyicisi olabileceği
belirtilmektedir (2,24).
AKNE
2 Kortikosteroidler
Sebase bezlerde etkisi olan bir diğer grup, kortikosteroidlerdir. Etkileri çok az bilinmesine
rağmen sebosit proliferasyonu ve lipid sentezini inhibe ederek farklılaşmayı engelleyici bir
etki gösterebileceği ileri sürülmektedir (2).
1,25-dihidroksi Vitamin D3
PSÜ’de 1,25-dihidroksi vitamin D3 keratinositler tarafından lokal olarak üretilir ve
çeşitli hücre tiplerinin farklılaşmasını düzenler. Sebositlerde hücre proliferasyonu, siklus
regülasyonu, lipid içeriği, IL-6 ve IL-8 sekresyonunda etkileri olan bir maddedir. Metaboliti
kalsitriol de sebosit biyolojisinde önemli bir yer alır (2).
Retinoidler
PSÜ’nin optimal fonksiyonları için gerekli olan vitamin A ve derivelerinin (retinoidlerin),
özellikle aktif bir metabolit olan retinoik asitin belirli bir seviyede bulunması kıl folikülleri
ve sebase bezler için çok önemlidir. Bunların sentez ve sinyalizasyonlarında gerekli tüm
komponentler PSÜ’de bulunmakta ve kök hücrelerin farklılaşma ve çoğalmasında rol
oynamaktadırlar. Bu etkiye aracılık eden reseptörler olan retinoik asit reseptörü ve retinoid
X reseptörünün (RXR) de PSÜ’de varlığı kanıtlanmıştır (25). Son yıllarda sebositlerde
bulunan reseptörlerden bir diğeri karaciğer X reseptörüdür. RXR ile heterodimer bu
reseptörlerin kolesterol sensörü olarak etki gösterdiği ve kolesterol ve fosfolipidlerin
oksisterollere bağlanarak hücreden çıkışında rol oynayan genleri düzenlediği anlaşılmıştır.
Bunlar keratinositlerin farklılaşmasında ve epidermal bariyer dengesinde de önemlidir.
24 Aynı zamanda sebosit proliferasyonunu ve lipogenezisini düzenlemektedirler (11,14).
Endokannabinoidler
AKNE
Kıl folikülünde yer alan keratinositlerde ve sebositlerde prototipik endokannabinoidler
üretilmekte, reseptörleri ve metabolik enzimleri eksprese edilmektedir. En iyi bilinen
2
endokannabinoidlerden biri olan anandamid in vitro şartlarda CB1 reseptörleri aracılığıyla
saç uzamasını inhibe etmekte ve katajen evreye geçişe neden olmaktadır. Endokannabinoidler
sebase bezlerde CB2 reseptörleriyle hem mitojen aktive eden protein kinaz yolağı ile hem
de PPAR’lerin up-regülasyonu ile lipid üretimini stimüle ederler. Sebositlerde yeralan
diğer bir anandamid reseptörü; iyonotropik reseptörlerden “kapsaisin reseptörü” olan
transient reseptör potansiyel vanilloid kanalı (TRPV)-1’dir. Ancak anandamid, sebositlerde
FİZYOLOJİ
bu reseptörü aracılığıyla etki göstermezken bu reseptörün kapsaisin ile stimülasyonu
hem bazal hem de AA ile uyarılan lipid sentezini ekstraselüler kalsiyum miktarı ile ilişkili
olarak inhibe etmektedir. Sebositlerde TRPV-1 yanı sıra TRPV-2 TRPV-3 ve TRPV-4 varlığı
da olasıdır. Bu kanalları aktive eden bitkisel ya da sentetik bazı maddeler (timol, eugenol,
2-aminoethoksidifenil borat gibi) hücre içi kalsiyum miktarında geçici bir artışa neden
olabilirler. Bunun sonucunda AA ilavesiyle oluşturulan sebum üretimini baskılayabilirler (2).
Endokannabinoid sistemin bazı üyeleri ve reseptörlerinin 1) pro-akne ajanlarca patolojik
olarak artan lipogenezi normale çevirdiği, 2) hücre çoğalmasını inhibe ettiği, lipostatik
ve antiproliferatif etkileri TRPV-4 iyon kanallarının aktivasyonu yoluyla ve hücre içindeki
kalsiyum artışı yoluyla oluşturduğu, anti-inflamatuvar aktivitenin ise bu kanallardan
bağımsız olduğu gösterilmiştir (2,26).
Nöromediyatörler
PSÜ’de nöromediyatör ekspresyonunun en fazla folikül epitelinde bulunması, santral
sinir sistemi ile foliküllerin aynı nöroektodermal orijinden olduğunu göstermektedir
(8). İnsanlarda baş derisi kıl folikülleri, hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) eksen ve
hipotalamik-hipofiz-tiroid (HPT) eksenlerinin periferdeki eşdeğeridir. Ayrıca prolaktin
sekresyonu da hipofizden sekresyonunun kontrolüne benzerlikler göstermektedir.
HPA eksenine eşdeğer bir eksenin foliküllerde bulunmasının fonksiyonel önemi tam
olarak anlaşılmamış olmasına rağmen iç veya dış kaynaklı stressörlere yanıt vermede
önemli olduğu düşünülmektedir. Adrenokortikotropik hormon (ACTH), CRH ve
glukokortikoid reseptör ligandları kıl büyümesi ve siklusunda etkilidir. UV nedenli stres,
kıl foliküllerinde ACTH ekspresyonunu azaltmaktadır (8). Sebositler aynı kıl folikülleri
gibi fonksiyonel bir HPA eksenin eşdeğeridir (27). Sebositlerde lipid düzenlenmesine
katılan CRH, immün ve inflamatuvar yolakları aktive ederek akne oluşumuna ve stres ile
ilişkili akne lezyonlarının artmasına neden olmaktadır (28). ACTH ve α-MSH, epidermal
melanositlerde olduğu gibi kıl foliküllerindeki melanositlerde de pigment-stimülatör
nöropeptidlerdir (8). Proopiomelanokortin (POMC)’den oluşan ACTH ve α-MSH’un
yanısıra β-endorfin ve POMC’in kendisi de kıl pigmentasyonunu desteklemektedir.
Temel stres tepki mekanizması ile oluşan melanin sadece UV ışınları absorbe etmez,
aynı zamanda çok efektif bir serbest radikal temizleyicisidir. α-MSH güçlü bir
immünoinhibitör nöropeptiddir ve kıl folikülünü folikül otoantijenlerine karşı bağışıklık
yanıtlarından korumaktadır. Özel bir immünoinhibitör sinyal oluşturarak fizyolojik
şartlarda folikülün kese bölgesinin hassas kök hücre zonunu ve pigment üreten kıl
şaftını korur. Bu immün dokunulmazlığın foliküldeki otoagresif inflamatör atakları 25
engellediği düşünülmektedir (8). α-MSH diferansiye olmuş lipidle dolu sebositlerde
FİZYOLOJİ
inflamasyonu düzenleyici etki gösterir. Melanokortin ve analoglarının ise sebositlerde

IL-8 sekresyonunu azalttığı ve lipid sentezine neden olduğu gösterilmiştir (2). Kıl folikül
fonksiyonlarının uygun olması için HPT ekseninin tam fonksiyonel olması şarttır, çünkü
hem hipo hem de hipertiroidizm; diffüz saç kaybı, geç saç büyümesi, parlaklığının
azalması veya güçsüz kırılgan saçların bulunması gibi anormal saç fenotipleri ile
birliktedir. T3 ve T4 folikül siklusunda anajen evreyi uzatır, pigmentasyonu, kıl matriks
keratinositlerinin proliferasyonunu stimüle ve intrafoliküler keratin ekspresyonunu
önemli düzeyde düzenler. Kıl foliküllerinde tirotropin salgılatıcı hormon (TRH) ve tiroid
stimülan hormon (TSH) reseptörleri bulunmaktadır ve TRH özellikle insanlarda kıl folikül
melanositlerinde önemli bir regülatördür. HPT eksenindeki tüm anahtar elemanlar yani
TRH, TSH, T3 ve T4 mitokondrial fonksiyonları stimüle ederek etki göstermektedir (8).
Prolaktin
Diğer bir hipofiz hormonu olan prolaktin ve reseptörleri de kıl foliküllerinde eksprese
edilmektedir. Kendi reseptörlerinin aktivasyonuyla oluşturulan etkileri yanında prolaktin
androjen metabolizmasını da modüle edebilir. Prolaktin saç büyümesi üzerine ikili
etki yaratmaktadır; erkeklerde oksipital bölge baş derisi kültürlerinde suprafizyolojik
konsantrasyonlarda kıl foliküllerinde katajen evreye neden olmakta, kadınlarda ise
frontotemporal deri kültürlerinde foliküler katajen gen ekspresyonunu azaltarak saç
üretimini artırmaktadır. Böylece prolaktinin kıl folikülleri üzerindeki etkileri androjenler
AKNE
2
ve östrojenlere benzer olarak folikün bulunduğu bölge ve cinsiyete bağımlıdır. Sebase
bezlerde prolaktin ve reseptörleri tanımlanmamıştır (8).
Paratiroid Hormon
Paratiroid hormon (PTH) ve onunla %70 benzerlik gösteren bir fragmanı olan PTH ilişkili
protein (PTHrP) ve reseptörleri kıl foliküllerinde bulunmakta ancak sebase bezlerde
bulunmamaktadır. Hem PTH hem de PTHrP kıl yaşam siklusunun düzenlenmesinde rol
oynayan faktörlerdir (29).
Kaynaklar
1. Ünver Saraydın S. Pilosebase ünitenin histolojisi. Güncel Dermatoloji Dergisi 2017;2:1-6.
2. Toth BI, Olah A, Szöllösi AG, et al. “Sebocytes’ makeup” Novel mechanisms and concepts in the
physiology of the human sebaceous glands. Pflügers Arch- Eur J Physiology 2011;461:593-606.
3. Schneider MR, Schmidt-Ullrich R, Paus R. The hair follicle as a dynamic miniorgan. Current
Biology 2009;19:132-42.
4. Köse O. Epidermal kök hücreler. Türk J Dermatol 2015;1:23-7.
5. Özenci ÇÇ. Mini karmaşık organ: Kıl folikülü. Türkdem 2014;48:2-5.
6. Stenn KS, Paus R. Controls of hair follicle cycling. Physiol Rev 2001;81:449-94.
7. Paus R, Foitzik K. In search of the “hair cycle clock”: a guided tour. Differentiation 2004;72:489-
511.
8. Paus R, Langan EA, Vidali S, et al. Neuroendocrinology of the hair follicle: principles and clinical
26 perspectives. Trends Mol Med 2014;20:559-70.
9. Lee WS. Integral hair lipid in human hair follicle. J Dermatol Sci 2011;64:153-8.
AKNE
10. Nguyen JV. The biology, structure, and function of eyebrow hair. J Drugs Dermatol
2014;13(1Suppl):12-6.
2
11. Smith KR, Thiboutot DM. Sebaceous gland lipids: friend or foe? J Lipid Res 2008;49:271-81.
12. Schneider MR, Paus R. Sebocytes, multifaceted epithelial cells: lipid production and holocrine
secretion. Int J Biochem Cell Biol 2010;42:181-5.
13. Niemann C, Horsley V. Development and homeostasis of the sebaceous gland. Semin Cell Dev
Biol 2012;23:928-36.
FİZYOLOJİ
14. Zouboulis CC. Sebaceous gland receptors. Dermatoendocrinol 2009;1:77-80.
15. Li ZJ, Bae Park SB, Sohn KC, et al. Regulation of lipid production by acetylcholine signalling in
human sebaceous glands. J Dermatol Sci 2013;72:116-22.
16. Fritsch M, Orfanos CE, Zouboulis CC. Sebocytes are the key regulators of androgen homeostasis
in human skin. J Invest Dermatol 2001;116:793-800.
17. Chen WC, Zouboulis CC. Hormones and the pilosebaceous unit. Dermatoendocrinol 2009;1:81-
6.
18. Paus R. Frontiers in the (Neuro-) endocrine controls of hair growth. J Inves Dermatol Symp Proc
2007;12:20-2.
19. Zouboulis CC. Acne an sebaceous gland function. Clin Dermatol 2004;22:360-6.
20. Rosignoli C, Nicols JC, Jomard A, Michel S. Involvement of the SREBP pathway in the mode of
action of androgens in sebaceous glands in vivo. Exp Dermatol 2003;12:480-9.
21. Kovacs D, Lovaszi M, Poliska S, et al. Sebocytes differentially express and secrete adipokines. Exp
Dermatol 2016;25:194-9.
22. Won CH, Yoo HG, Park KY, et al. Hair growth-promoting effects of adiponektin in vitro. J Invest
Dermatol 2012;132:2849-51.
23. Picardo M, Mastrofrancesco A, Biro T. Sebaceous gland-a major player in skin homeostasis. Exp
Dermatol 2015;24:485-6.
24. Zouboulis CC. Epidermal growth factor receptor and the sebaceous gland. Exp Dermatol
2013;22:695-6.
25. Everts HB. Endogenous retinoids in the hair follicle and sebaceous gland. Biochim Biophys Acta
2012;1821:222-9.
26. Olah A, Toth BI, Borbiro I, et al. Cannabidiol exerts sebostatic and antiinflammatory effects on
human sebocytes. J Clin Invest 2014;124:3713-24.
27. Hinde E, Haslam IS, Schneider MR, et al. A practical guide fort he study of human and murine
sebaceous glands in situ. Exp Dermatol 2013;22:631-7.
28. Ekiz Ö, Balta İ. Akne vulgaris ve akne rozase: Etyopatogenezde güncel bilgiler. J Clin Anal Med
2014;5:226-30.
29. Skrok A, Bednarczuk T, Skwarek A, et al. The effect of parathyroid hormones on hair follicle
physiology: implications for treatment of chemotherapy-induced alopecia. Skin Pharmacol
Physiol 2015;28:213-25.
27
PİLOSEBASE ÜNİTE
2
AKNE
2.3. BİYOKİMYA
Melehat Dirican
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Sebum içeriği yaşa ve türlere göre değişiklik gösterir

• Yalnızca insan sebumu anlamlı miktarda trigliserit ve skualen içerir
• Sebosit proliferasyonu ve diferansiyasyonu sıkı hormonal kontrol altındadır
• Deride pilosebase ünite hormon üretiminin başlıca yeridir
• Androjenler sebase bez gelişimi ve sebum üretimi için önemli uyarandır
Kompleks bir organ olan deri çeşitli yapılar içerir, bunlardan birisi pilosebase ünitedir
(PSÜ). PSÜ’nin bileşeni olan sebase bezlerin başlıca hücresi lipit üreten epitelyal hücreler
olan sebositlerdir. Sebase bezlerin ana fonksiyonu sebum üretimi olmakla birlikte, deri
bariyer fonksiyonu, antimikrobiyal peptid üretimi, immün modülasyon, lipit ve hormon
sentezi gibi çeşitli fonksiyonları da bulunmaktadır (1). Sebase bezler çok sayıda parakrin,
endokrin ve immünolojik mekanizmalar aracılığıyla derinin fizyolojik homeostatik
işlevlerine katkıda bulunurlar (2). Sebase bez sayısı yaşam boyu yaklaşık olarak sabit
kalırken, büyüklüğü yaşla birlikte artma eğilimi gösterir (3). Kadın ve erkekler benzer
sayıda PSÜ ile doğarlar. İki cins arasındaki PSÜ farklılıklarını androjenler belirler (4).
Sebosit fonksiyonları açısından bu hücrelerin proliferasyonu, diferansiyasyonu ve lipit
sentezi önemlidir ve bu bileşenler kompleks endokrinolojik mekanizmalarla kontrol edilir.
Sebum Bileşimi
Büyüklük ve tipleri farklı olmakla birlikte tüm sebase bezlerin ortak işlevi yağlı ve mumsu
bir materyal olan sebum üretimidir. İnsan sebumu gliserol esterleri, skualen, mum esterleri,
serbest ve ester kolesterol olmak üzere büyük oranda nötr lipitlerin bir karışımıdır. Gliseritler
ve yağ asitleri (çoğu trigliserit şeklindedir) insan sebumundaki lipitlerin yarıdan çoğunu
(%57,5) oluştururken, en az bulunan lipit türü kolesteroldür. Serbest ve ester kolesterol
sebum lipitlerinin yaklaşık %4-5’idir. Mum esterleri monohidrik alkollerin yağ asitleriyle
yaptıkları esterlerdir ve bunlar insan sebumunda yaklaşık %26 oranında bulunurlar.
Skualen ise insan sebumunda %12 oranında bulunur (5,6). Mum esterleri ve skualen
28 sebositlere özgüdür ve normalde vücudun başka bölgesinde bulunmazlar (7). Yalnızca insan
sebumu anlamlı miktarda trigliserit ve skualen içerir (8). İlginç bir şekilde, sebum bileşimi
AKNE
türlere ve yaşa özgü olarak değişiklik gösterir (9). İnsan sebumunda bulunan lipitlerden
biri olan skualen, kolesterol sentezi ara metabolitlerinden olup lineer bir moleküldür.
Sebase bezde skualenin lanosterole dönüşmesi ve dolayısıyla kolesterol sentezine devam 2
etmesi bu noktada durur. Bunun nedeni tam açıklanamamakla birlikte skualen sentazın
ekspresyonunda/aktivitesinde artış veya skualenden sonraki kolesterol sentezinde yer alan
enzimlerin düzeyi/aktivitesindeki düşüklük nedeniyle olabileceği var sayılmaktadır (8,10).
Sebuma özgü bir diğer özellik dallı zincirli yağ asitleri ve özel doymamış lipitlerin varlığıdır.
Δ6 desatüraz enzimi sebositte özel bir desatürasyon reaksiyonunun gerçekleşmesini
BİYOKİMYA
sağlar. Sebase tip desatürasyonla, sebuma özgü özel bileşikler oluşur. Örneğin palmitik
asitten (C16, doymuş yağ asiti) tekli doymamış bir yağ asiti olan sapienik asit (C16:1,
Δ6) oluşur ki bu yağ asiti insan sebumuna özgüdür (10). Sebum salgılanıp deri yüzeyine
ulaştıktan sonra bakteriyel enzimlerin etkisiyle trigliseritler kısmen hidrolize olur, böylece
yüzeyel sebum serbest yağ asitleri ve az miktarda mono- ve di-gliseritleri içerir (9). İnsan
sebumunun kompleks bileşimi dikkate alındığında, herhangi iki kişinin tam olarak aynı
içerikte sebum sentezleme olasılığı mümkün değildir. Bu durum deri yüzey lipitlerinin
pH, enzim konsantrasyonu ve ısı gibi diğer kişisel faktörler tarafından modifiye edildiğini
düşündürmekte ve her bireyin kimyasal bir imzasının oluşmasını sağlamaktadır (7).
Sebumun Salgılanması
Sebase bezden sebum sentezi ve salgılanması 1-3 haftada gerçekleşir (11,12). Sebum
üretimi holokrin salgı olarak adlandırılan bir süreç olup tam olarak olgunlaşmış sebositlerin
farklılaşması ve bütünlüklerinin bozulmasıyla gerçekleşir. Sebum salgılanmasına ilişkin
çeşitli mekanizmalar öne sürülmektedir. Genel olarak kabul edilen, sebum salgısının
apopitozisi içeren holokrin bir mekanizmayla olduğudur (13). Ancak sebum bileşeni olan
trigliserit salgısının hamster sebositlerinde hücre farklılaşmasına bağlı, fakat apopitozdan
bağımsız bir yolla gerçekleştiği gösterilmiştir. Bu nedenle sebase bezlerde sebum salgısının
sadece holokrin mekanizmayla değil, apopitoza bağımlı olmayan yolla da ilişkili olabileceği
düşünülmektedir (14). Sebum salgılanmasına ilişkin öne sürülen başka bir mekanizma ABC
[Adenozin trifosfat (ATP)-binding cassette] taşıyıcı proteinlerin aracılığıdır. ABC taşıyıcıları
tipik olarak plazma zarında eksprese edilir ve bazıları golgi, mitokondri ve endoplazmik
retikulum zarında lokalizedir. ATP hidrolizinden elde edilen enerjiyi kullanarak zarlar
boyunca kolesterol, fosfolipit ve steroller gibi lipitlerin taşınmasını sağlarlar. ABCB1’in
in vivo ve in vitro olarak yapılan çalışmalarda hamster sebositlerinde yapısal olarak
eksprese edildiği ve gen ifadesi, üretimi ve aktivitesinin sebosit farklılaşmasıyla artırıldığı
gösterilmiştir. Diferansiye hamster sebositlerindeki trigliserit salgısının hem ABCB1
antikoru hem de spesifik inhibitörü tarafından inhibe edildiği bulgusu ile birlikte
değerlendirildiğinde sebase bezden sebum salınımının ABCB1’in aktivitesine bağlı olduğu
sonucuna varılmıştır (15).
Fonksiyonu
Fonksiyonel epidermal bariyerin varlığının sürdürülmesine olan katkısı uzun süredir
bilinmekle birlikte, sebumun insan derisindeki gerçek rolü tam olarak bilinmemektedir.
Ultraviyole (UV) B’ye karşı koruma, lipitte çözünen antioksidanların taşınımı (özellikle 29
vitamin E), anti-inflamatuvar ve proinflamatuvar moleküller, antimikrobiyal peptidler
BİYOKİMYA
ve feromon kaynağı olma gibi ek fonksiyonları öne sürülmektedir (7). Deri yüzeyindeki
lipitler sebase bezler (%90’dan fazlası) ve epidermis olmak üzere başlıca iki kaynaktan
üretilir. Skualen sebase bez, kolesterol ise epidermis orijinli olduğundan skualen/kolesterol
oranının yüksek olması yüzey lipitlerinin sebase bez kaynaklı olduğuna işaret eder (16).
Sebase bezden zengin bölgelerde yüzey lipitleri doğal olarak sebase lipitler bakımından
zengindir. Kol ve bacaklar gibi bezlerin az olduğu bölgelerde ise epidermal olarak
sentezlenen lipitler daha çoktur. Yüz derisinin lipitleri büyük oranda sebum kökenlidir (17).
Sebum ekskresyonu doğumdan birkaç saat sonra belirgin olarak artar ve birinci haftada
pik yapar (18). Anne ve yenidoğan sebum salgısı direkt ilişkilidir. Bu ilişki sonraki haftalarda
kaybolur ve bebekte sebum salgısı giderek azalır (19). Dokuz yaş civarında yeni bir
yükselme gösterir ve bu yükselme 17 yaşına kadar devam ederek erişkin seviyesine ulaşılır.
Küçük çocuklarda deri yüzeyindeki lipitlerin bileşimi erişkinlerdeki gibi değildir, büyük
oranda kolesterol esterleri ve serbest kolesterolden oluşur. Adrenarşta (7-10 yaş) bezlerin
androjenler tarafından uyarılması ile lipit sentezinde artış ve lipit bileşiminde değişiklikler
gerçekleşerek yetişkin tipe doğru değişim olur. Androjenlerin sebosit proliferasyonu ve
farklılaşması üzerindeki etkisi sebase bezlerin kökenine bağlıdır; örneğin, yüzdeki sebase
bezler androjenlere karşı daha duyarlıdır (20). Sebase lipitler deri bariyer fonksiyonunda
önemli rol oynamaktadır. Örneğin mumlar diğer lipitlere göre oksidasyona daha dirençlidir
ve yüzeyin suya karşı direncini artırırlar. Skualen ve skualen peroksitlerinin güneş yanığı
ve UV ışınlarına karşı korunmada rolü olduğu bildirilmiştir. Bunlardan başka, sebase lipitler
AKNE
2
derinin fiziko-kimyasal bariyeri olmakla kalmayıp antimikrobiyal aktiviteye sahip çeşitli
lipitler içerdiğinden biyolojik bir bariyer oluşturmada da işlev görür (2).
Sebumun içerdiği antimikrobiyal aktiviteye sahip lipitler özellikle Gram-pozitif bakterilere
karşı etkilidir. Bunlardan biri olan laurik asit doymuş bir yağ asiti olup 12 karbonludur.
Bir diğeri tekli doymamış bir yağ asiti olan sapienik asittir. Daha kısa zincir uzunluğuna
sahip olan doymuş yağ asitlerinin suda çözünürlüğü daha yüksek olup monomerler
oluşturabildiğinden bunların daha yüksek antimikrobiyal aktiviteye sahip olduğunu
düşündürmektedir (21). Çeşitli antimikrobiyal peptidlerin sebase bezlerde varlığının
veya üretildiğinin gösterilmesi PSÜ’nin deride doğal bağışıklıkla ilgili rolüne ilişkin ek bir
mekanizma sağlar. İnsan sebositlerinde histon H4, kathelisidin, β-defensin-1 ve 2 gibi
antimikrobiyal peptidlerin eksprese edildiği saptanmıştır. Sebosit kültürlerinde yapılan
çalışmada histon H4’ün majör antimikrobiyal peptid olduğu ve insan sebumunda yağ
asitlerinin antimikrobiyal etkisini artırdığı gösterilmiştir (22). Sebosit farklılaşma sürecinde
sebositler lipit damlacıkları (LD) olarak adlandırılan sitoplazmik veziküllerde büyük
miktarda lipit birikimi gerçekleştirirler. LD dinamiği son yıllarda ilgi çeken alanlardan biridir.
LD membranı tekli fosfolipit tabaka olup çeşitli yapısal ve düzenleyici fonksiyonları olan
proteinler içerir. LD ile ilişkili proteinler normal LD oluşumu, füzyonu ve degradasyonu için
önemlidir (23). Bunlardan perilipin (PLIN) ailesi proteinler başlıca LD ilişkili proteinler olup
5 üyesi tanımlanmıştır (PLIN1-PLIN5). PLIN2 ve PLIN3’ün insan sebosit hücre dizisi SZ95’te
miktarca en çok olan PLIN olduğu gösterilmiştir. PLIN2 azalması durumunda bazal ve
linoleik asitle indüklenen lipit birikiminde bozulma olduğu saptanmıştır (24). CIDE (hücre
ölümünü tetikleyen DNA fragmantasyon faktörü alt ünitesi alfa benzeri efektör) ailesi
30 de lipit metabolizmasında önemli rolleri olan LD ile ilişkili proteinlerdir. CIDEA, CIDEB ve
CIDEC olmak üzere 3 üyesi bulunur. Tüm CIDE proteinleri LD yüzeyinde lokalizedir ve LD’nin
AKNE
boyutunu artırma yeteneğine sahiptir. CIDEA’nın insan sebase bezlerinde yüksek oranda
eksprese edildiği ve ekspresyon seviyelerinin sebum salgılanması ile pozitif korelasyon
gösterdiği bildirilmiş ve bu bulgular, CIDEA’nın sebase bezlerde lipit metabolizmasının ve 2
LD boyutunun önemli bir düzenleyicisi olduğu şeklinde yorumlanmıştır (9).
Pilosebase Ünite ve Hormonlar

Sebum üretimi, sebosit proliferasyonu ve diferansiyasyonu steroid ve peptit hormonlar,
büyüme faktörleri ve nöro-endokrin düzenleyiciler de dahil olmak üzere çeşitli faktörler
BİYOKİMYA
tarafından düzenlenir. PSÜ başta androjenler olmak üzere hormonlar için sadece hedef
olmayıp aynı zamanda hormonların sentezi veya aktivasyonundan da sorumludur. Erişkin
bir kadında gonad ve adrenal korteks androjenlerin üretimine yaklaşık eşit katkı sağlar.
Kadınlarda androjenlerin yarısı prohormon olarak sentezlenir ve bunların metabolik
aktivasyonlarının ana yeri deridir. Sebase bezler ve ter bezleri steroid aktivasyonunun büyük
kısmından sorumludur. Sebositler kolesterolden dehidroepiandrosteron (DHEA) oluşumunu
sağlayan anahtar enzim olan sitokrom P450 17α-hidroksilaz/17,20-liyaz (CYP17) enzimini
eser miktarda eksprese ettiğinden de novo sentez kısıtlıdır. Sebase bezler 3β-hidroksisteroid
dehidrogenaz (DHEA → androstenedion), 17β-hidroksisteroid dehidrogenaz
(androstenedion → testosteron) ve 5α-redüktaz (testosteron → dihidrotestosteron)
aktivitelerine sahiptir. Mikrozomal bir enzim olan 5α-redüktazın optimum pH değeri ve
inhibitörlere duyarlılığı farklı olan iki izoenzimi mevcut olup derideki baskın olanı tip 1
izoenzimidir. Testosteron ve dihidrotestosteron (DHT) aynı nükleer reseptöre [androjen
reseptörü (AR)] bağlanarak etki gösterir. Hormon reseptör kompleksi AR-yanıt elemanına
bağlanır ve bir transkripsiyon faktörü olarak hareket ederek gen ekspresyonunu düzenler.
DHT-reseptör kompleksi gen transkripsiyonunu aktifleştirmede daha etkindir (25,26).
Androjenler sebosit proliferasyonu ve farklılaşmasını uyarır, bu etkileri bezlerin elde edildiği
deri alanına ve doza bağımlıdır. Peroksizom proliferatör ile etkinleştirilen reseptör (PPAR)-
agonisti (örneğin; linoleik asit) gibi ko-faktörlerin varlığı durumunda ise lipit sentezini
uyarırlar. Östrojenlerin sebase bezde lipit üretimi üzerine etkisi konusundaki sonuçlar
çelişkilidir. Genel olarak östrojenlerin sebase bezde lipit sentezini azalttığı bildirilmiştir.
Bununla birlikte, in vitro çalışmalarda sebositlerin proliferasyonu veya lipit sentezi üzerine
etkilerinin olmadığı da rapor edilmiştir (25).
Nükleer reseptörlerden tiroid hormon reseptör ailesi grubunda yer alan PPAR’lerin 3
izoformu (a,γ,δ) da sebositlerde eksprese edilir, baskın olan tip PPARγ’dır. Doğal ligandı
olan linoleik asitle veya araşidonik asitle etkinleştiğinde sebositlerde lipit sentezini ve
farklılaşmasını artırır (2,27). Retinoik asit reseptörleri (RAR α ve γ) ve retinoid X reseptörleri
(RXR α, β ve γ) de bu grupta yer alırlar. İnsan sebositlerinde baskın olanlar RARα ve γ ve
RXRα’dır. Bu reseptörlerin ligantları olan all-trans retinoik asit, 9-cis retinoik asit ve 13-
cis retinoik asit sebosit proliferasyonunu baskılar. Genel olarak retinoidler androjenlerin
sebase bez üzerindeki etkilerini antagonize eder. Vitamin D reseptörü ile birlikte 1α, 24 ve
25-hidroksilaz enzimlerinin de SZ95 sebositlerde eksprese olduğu saptanmıştır. Kalsitriolün
bu hücrelerde uygulanma süresine ve doza bağımlı olarak hücre proliferasyonunu
artırıp lipit içeriğini azalttığı, interlökin (IL)-6 ve IL-8 salınımını azalttığı ve kathelisidin
ekspresyonunu artırdığı gösterilmiştir. 31
İnsan sebositlerinde hücre membranında çeşitli peptit hormon ve nörotransmitterlerin
BİYOKİMYA
reseptörleri de bulunur. Kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) ve ürokortin reseptörleri

olan CRH-R1 ve CRH-R2 sebositlerde eksprese edilir ve baskın olan CRH-R1’dir.
Ligandın CRH-R1’e bağlanmasıyla sebosit proliferasyonu azalır, androjenik hormonların
(3β-hidroksisteroid dehidrogenaz aktivitesinde artışa yol açarak), polar olmayan lipitlerin
ve IL-6, IL-8 gibi sitokinlerin sentezi artar.
Melanokortin-1 ve 5 reseptörleri (MC-1R ve MC-5R) α-melanosit stimüle edici hormon,
MC-2R ise adrenokortikotropik hormon reseptörleri olup, sebosit diferansiyasyonu ve lipit
sentezinde artışa neden olurlar. MC-5R yalnızca diferansiye lipit içeren sebositlerde eksprese
olduğundan insan sebositlerinin bir diferansiyasyon belirtecidir. İnsülin benzeri büyüme
faktörü (IGF)-1 reseptörü sebosit hücre membranında yer alan reseptörlerden olup IGF-1
ve yüksek konsantrasyonda insülinle aktifleşir. IGF-1’in SZ95 sebositlerde doza bağımlı
olarak lipit birikiminde artışa yol açtığı gösterilmiştir. Histamin 1 reseptörünün varlığının
tespit edildiği SZ95 sebositlerde antihistaminiklerin insan sebumunun önemli bir bileşeni
olan skualenin sentezini azalttığı saptanmıştır. Beta-endorfin bağlayan μ-opiat reseptörleri
aracılığıyla sebositlerde lipit sentezi ve diferansiyasyonu artar. İnsan sebase bezlerinden
elde edilen sebositlerde endokanabinoidlerden olan anandamid ve 2-araşidonil gliserolün
(2-AG) üretildiği saptanmıştır. Sebositlerde kanabinoid reseptör (CBR)1 ve 2 bulunmakla
birlikte baskın olan CBR2’dir. Anandamid ve 2-AG’nin CBR2 aracılığıyla sebositlerde lipit
sentezinde ve hücre farklılaşmasında artışa yol açtığı gösterilmiştir (2,25,28).
AKNE
2
Kaynaklar
1. Hinde E, Haslam IS, Schneider MR, et al. A practical guide for the study of human and murine
sebaceous glands in situ. Exp Dermatol 2013;22:631-7.
2. Toth BI, Olah A, Szollosi AG, et al. “Sebocytes’ makeup”: novel mechanisms and concepts in the
physiology of the human sebaceous glands. Pflugers Arch 2011;461:593-606.
3. Fenske NA, Lober CW. Structural and functional changes of normal aging skin. J Am Acad
Dermatol 1986;15:571-85.
4. Rosenfield RL. Hirsutism and the variable response of the pilosebaceous unit to androgen. J
Investig Dermatol Symp Proc 2005;10:205-8.
5. Greene RS, Downing DT, Pochi PE, et al. Anatomical variation in the amount and composition of
human skin surface lipid. J Invest Dermatol 1970;54:240-7.
6. Nikkari T. Comparative chemistry of sebum. J Invest Dermatol 1974;62:257-67.
7. Schneider MR, Paus R. Sebocytes, multifaceted epithelial cells: Lipid production and holocrine
secretion. Int J Biochem Cell Biol 2010;42:181-5.
8. Smith KR, Thiboutot DM. Thematic review series: skin lipids. Sebaceous gland lipids: friend or
foe? J Lipid Res 2008;49:271-81.
9. Schneider MR. Lipid droplets and associated proteins in sebocytes. Exp Cell Res 2016;340:205-8.
10. Picardo M, Ottaviani M, Camera E, et al. Sebaceous gland lipids. Dermatoendocrinol 2009;1:68-
71.
11. Lauer AC, Ramachandran C, Lieb LM, et al. Targeted delivery to the pilosebaceous unit via
32 liposomes. Adv Drug Deliv Rev 1996;18:311-24.
12. Plewig G, Kligman AM. Proliferative activity of the sebaceous glands of the aged. J Invest
AKNE
Dermatol 1978;70:314-7.
13. Wrobel A, Seltmann H, Fimmel S, et al. Differentiation and apoptosis in human immortalized
sebocytes. J Invest Dermatol 2003;120:175-81. 2
14. Kurihara H, Sato T, Akimoto N, et al. Differentiated hamster sebocytes exhibit apoptosis-
resistant phenotype by the augmentation of intracellular calcium level in vitro. Exp Dermatol
2013;22:57-9.
15. Kurihara H, Sato T, Akimoto N, et al. Identification and characterization of ABCB1-mediated
and non-apoptotic sebum secretion in differentiated hamster sebocytes. Biochim Biophys Acta
BİYOKİMYA
2011;1811:1090-6.
16. Strauss JS, Pochi PE, Downing DT. The sebaceous glands: twenty-five years of progress. J Invest
Dermatol 1976;67:90-7.
17. Lu GW, Valiveti S, Spence J, et al. Comparison of artificial sebum with human and hamster
sebum samples. Int J Pharm 2009;367:37-43.
18. Agache P, Blanc D, Barrand C, et al. Sebum levels during the first year of life. Br J Dermatol
1980;103:643-9.
19. Henderson CA, Taylor J, Cunliffe WJ. Sebum excretion rates in mothers and neonates. Br J
Dermatol 2000;142: 110-1.
20. Zouboulis CC. Acne and sebaceous gland function. Clin Dermatol 2004;22:360-6.
21. Drake DR, Brogden KA, Dawson DV, et al. Thematic review series: skin lipids. Antimicrobial lipids
at the skin surface. J Lipid Res 2008;49:4-11.
22. Lee DY, Huang CM, Nakatsuji T, et al. Histone H4 is a major component of the antimicrobial
action of human sebocytes. J Invest Dermatol 2009;129:2489-96.
23. Dahlhoff M, Fröhlich T, Arnold GJ, et al. Characterization of the sebocyte lipid droplet proteome
reveals novel potential regulators of sebaceous lipogenesis. Exp Cell Res 2015;332:146-55.
24. Dahlhoff M, Camera E, Picardo M, et al. PLIN2, the major perilipin regulated during sebocyte
differentiation, controls sebaceous lipid accumulation in vitro and sebaceous gland size in vivo.
Biochim Biophys Acta 2013;1830:4642-49.
25. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev
2000;21:363-92.
6.
27. Dozsa A, Dezso B, Toth BI, et al. PPARγ-mediated and arachidonic acid-dependent signaling
is involved in differentiation and lipid production of human sebocytes. J Invest Dermatol
2014;134:910-20.
28. Zouboulis CC. Sebaceous gland receptors. Dermatoendocrinol 2009;1:77-80.
33
3
AKNE
AKNE EPİDEMİYOLOJİSİ
Neslihan Şendur
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgaris tüm toplumlarda, adölesanda sık görülür

• Genetik özellikler, Propionibacterum acnes, hormonlar, patogenezde rol oynarlar
• En önemli komorbiditeleri anksiyete, sosyal davranış bozukluğu, depresyon ve
intihardır
• Adölesanlarda akne konusunda eğitim ve bilgilendirme komorbiditeleri
azaltacaktır
Epidemiyoloji sözcüğü, eski yunan dilinde “epi” (üstüne, üzerine), “demos” (halk) ve “logos”
(söz, söylev) sözcüklerinden köken alır. Epidemiyolojik veriler; toplumlardaki hastalık ve
sağlıkla ilgili durumların dağılımını, görülme sıklıklarını ve bunları etkileyen belirteçleri
inceler. Epidemiyolojik araştırmaların temel amaçları, sağlıkla ilgili olayları tanımlama ve
görülme sıklığını ölçmek, hastalıkların nedenlerini inceleyen çözümleyici çalışmalar yapmak,
uygulanan sağlık hizmetinin veya programlarının etkinliğini ölçme ve değerlendirme
çalışmaları yapmaktır. Akne epidemiyolojisi konusunda farklı toplumlarda yapılan
araştırmalar, elde edilen sonuçlar ve öneriler bu bölümde sizlere aktarılmaya çalışılacaktır.
Akne vulgaris, etyolojide birçok faktörün rol oynadığı multifaktöriyel, pilosebase foliküllerin
kronik, inflamatuvar bir hastalığıdır. Adölesan dönemde sık görülür. Sıklıkla yüz olmak
üzere derinin seboreik bölgelerine sırt ve sternum üzerine yerleşir. Patogenezde genetik
yatkınlık, hormonlar önemli rol oynar. Sebum salgısı, keratinositlerin hiperproliferasyonu
ve Propionibacterum acnes (P. acnes) ile bakteriyel kolonizasyon akne hastalığının temel
nedenidir. Sigara kullanımı, diyet, stres gibi birçok faktör de etyolojide etkilidir (1-4).
Akne vulgarisin, fiziksel görünümün önemli olduğu adölesan yaşlarda görülmesi, özellikle
yüzde yerleşmesi kozmetik kaygılar nedeni ile ciddi ruhsal problemlere neden olmaktadır.
Gençlerde özgüven kaybı ve depresyon sık görülen belirtilerdir. Bu nedenle hastalığın
belirtilerinin, tetikleyici faktörlerin iyi bilinmesi erken tedavi ile oluşabilecek hasarları
engellemesi oldukça önemlidir (3-6). Akne vulgaris sık görülür. İnsidans konusunda yapılan
araştırmalar çok net araştırmalar olmamakla birlikte adölesanda prevalans %20-%35’i orta
ve şiddetli akne olmak üzere %90-%95 olarak belirtilmektedir (1-3). Genellikle ergenliğin
34 ilk belirtisi olarak ortaya çıkar ve halk arasında “ergenlik sivilcesi” olarak isimlendirilir.
Epidemiyolojik araştırmalar dünyada farklı etnik gruplarda 10-70 yaş aralığında akne
AKNE
vulgaris insidansının çok yüksek olduğunu göstermektedir (7-9). Tüm dünyada yaşayan
insanların %9,4’nün akneden etkilendiği tahmin edilmektedir (10,11). Çin (12), Almanya
(13) ve Mısır’da (14) yapılan geniş tabanlı araştırmalarda akne prevelansı sırası ile %8,1, 3
%3,9, %5 olarak bildirilmiştir. Bu araştırmalarda akne görülme yaşının 16-20 yaşları
arasında pik yaptığı belirtilmektedir. Akne prevelansının Tanzanya ve Etiyopya’nın kırsal
köylerinde %0,01-%0,35 arasında değiştiği, Irak’ın Basrah şehrinde bu oranın %17’den
yüksek olduğu belirtilmektedir. Daha önce belirtilen oranlardaki bu farklılığın orta
şiddetteki aknede tanı zorluğu nedeniyle olabileceği şeklinde yorumlanmaktadır (11,15).
Güney Brezilya’da yapılan bir araştırmada Pelatos’da yaşayan 18 yaşındaki 2201 kişi
taranmış ve sıklık %97,2 olarak bulunmuştur. Deri fototipi koyu olanlarda açık tenlilere
göre inflamatuvar akne sıklığının daha fazla olduğu belirtilmektedir (16). Li ve ark. (17),
aknenin prevalansını araştırdıkları çalışmalarında 1996-2016 yılları arasında bu konuda
yayınlanan tüm makaleleri taramışlar, tarama sonucunda yapılan araştırmalardan 25
araştırmanın meta analizleri içerdiğini saptamışlardır. Akne prevelansının %39,2 olduğunu
ve prevelans oranlarının yaş gruplarına göre farklılık gösterdiğini, %50,2 lise, %44,5
oranında üniversite öğrencilerinde görüldüğünü bildirmişlerdir. Erkeklerde görülme
sıklığını kızlarda daha fazla olduğu belirtilmektedir. Çin popülasyonunda, kuzey ve
güney bölgeleri arasında akne prevelansında farklılıklar olduğunu, bu farklılıkların yaşam
biçimleri, etnik özellikleri, beslenme, UV radyasyonuna maruziyet gibi etyolojik nedenlere
bağlı olabileceği vurgulanmaktadır. Tedavi hedefleri belirlenirken bu özelliklerin de dikkate
alınması gerektiği bildirilmektedir. Aktan ve ark. (18) lise öğrencilerinde akne prevelansını
araştırdıkları çalışmalarında 2657 öğrenci değerlendirmişler, erkek öğrencilerin %29,2’sinde,
kız öğrencilerin de %16,1’inde akne tespit etmişlerdir. Orta ve şiddetli derecede akne, erkek
öğrencilerde kızlara göre daha fazla oranda bulunmuştur. Erkeklerde akne daha sık ve
şiddetli seyreder. Kızlarda erken puberte başlangıcına bağlı olarak daha erken yaşlarda
görülmektedir. Glaskow Üniversitesi öğrencilerinin sorgulanarak yapılan bir araştırmada
16-19 yaşlarında erkek öğrencilerde prevelansın daha yüksek olduğu bildirilmiştir (15).
Akne vulgaris kızlarda en sık 14-17 yaşlarında, %40 oranında görülmektedir (19). Kore’de
yapılan çok merkezli araştırmada erkeklerde %40,5, kızlarda %59,5 oranında bulunduğu
belirtilmektedir (20). Adölesanlarda değişik dönemlerde yapılan çalışmalarda akne
prevelans oranlarının %35-90 arasında değiştiği görülmektedir. On iki-18 yaş gruplarında
yapılan farklı çalışmalarda ise akne prevelansı %21,3 olarak bildirilmektedir (17). Aydın’da
lise öğrencileri arasında, akne farkındalığının araştırıldığı bir çalışmada %83,4’nün akne
hakkında bilgileri olduğu, bunların %40,4’nün aknelerinin hafif, %36,5’nin orta derecede
ve %6,5’nin ise şiddetli aknesi olduğuna inandıkları gösterilmiştir (21). Büyük uluslararası
epidemiyolojik araştırmalar bazı coğrafik bölgelerdeki kadınların akneden daha fazla
etkilendiklerini göstermektedir. Asyalı kadınlarda komedonal ve inflamatuvar akne, Hintli
ve beyaz ırka göre daha fazla görülmektedir (22). Okul çocuklarında akne şiddetine göre
sıklığının araştırıldığı çalışmada, olguların %40’ında hafif, %43’ünde orta, %17’sinde ise
şiddetli derecede akne tespit edilmiştir (19). Olguların çoğunda akne zamanla iyileşir.
Ancak hastaların %17’sinde 25 yaşından sonra da akne devam eder. Geç başlangıçlı akne
ise 25 yaşında ve %8 oranında görülür. Bu hastaların çoğu kadınlardır. Son zamanlarda
kadınlarda geç başlangıçlı akne prevalansında giderek artış olduğu belirtilmektedir (23). 35
Epidemiyolojik araştırmalarda aknenin prevelans ve insidansının araştırılmasının yanı sıra
psikolojik etkileri ve potansiyel belirteçler de değerlendirilir. Tan ve Bhate’nin (11) “akne

epidemiyolojine global bir bakış” başlıklı araştırmalarında da diyet, P. acnes, ve genetik
özelliklerin akne ile ilişkisi araştırılmış, sonuçlar ayrıntılı olarak verilmiştir. Bu araştırmada
1996-2014 yılları “akne” ve “akne vulgaris” anahtar kelimeleri verilerek medline, 1980-
2014 yılları arasında da PubMed taranarak veriler gözden geçirilmiştir. Tarama yapılırken
birlikte etyolojide rol oynayan birçok faktör de (diyet, süt, süt ürünleri, çikolata, şişmanlık,
obesite, glisemik indeks, yıkama, ter, temizlik, güneş, hijyen, sigara kullanımı, iklim,
hormonlar, etnik özellikler ve genetik gibi faktörler) akne ile birlikte sorgulanmıştır. Tüm
araştırmalarda en çok sorgulanan faktörün diyet olduğu görülmektedir. Aknenin bazı
yiyecekler ile arttığı veya yiyeceklerin akne üzerinde etkisi olmadığı konusunda uzun yıllar
boyunca tartışmalar devam etmiş günümüzde de etmektedir. Bu konuda farklı görüşler
bulunmaktadır. Aileler ve etkilenen akneli çocuklar tarafındanda en çok sorgulanan konu
yiyeceklerdir. Yapılan çalışmalarda adölesanların %63-72’sinin diyetin akne gelişimini
artırdığına inandıklarını göstermektedir (21,24). Hastaların bu yöndeki güçlü inanışlarına
rağmen temel bilgi diyetin akne üzerindeki etkisinin çok fazla olmadığı yönündedir.
Son yıllarda sigara kullanımının akne üzerine etkisini araştıran çalışmalar dikkati
çekmektedir. Aslında sigara akne nedeni değildir. Akneyi artırması veya sigara ile akne
arasındaki ilişki tartışmalıdır (25,26). Önceki olgu serilerinde akne ve sigara arasında ters
ilişki olduğu, sigarada anti-inflamatuvar komponentler bulunduğu ileri sürülmüştür
AKNE
3 (27). Schafer (26), 2001’de yaptığı araştırmada, akne şiddeti (yaş, cinsiyet ve sosyal
sınıftan bağımsız olarak) ile bir günde tüketilen sigara sayısı arasında ilişkiyi araştırmış,
anlamlı bir korelasyon olduğunu bulmuştur. Bir başka araştırmada günde 21 veya daha
fazla sigara içen erkek, akneli hastalar sorgulanmış ve artan sigara miktarı ile akne
şiddetinin azaldığı tespit edilmiştir. Buradaki inflamatuvar lezyonların, akne şiddetinin
azalmasının nikotinin anti-inflamatuvar etkisine bağlı olabileceği bildirilmiştir (28).
Benzer şekilde kızlarda sigara içiminin de akne vulgarisin inflamatuvar lezyonlarının
oluşumunda baskılayıcı etkisi olduğu vurgulanmıştır (29). Amerika’da son zamanlarda geç
adölesanlarda elektronik sigara kullanımına bağlı olarak nikotin tüketimi vardır (30,31).
Epidemiyolojik araştırmalar, sigara ve akne şiddeti arasında belirgin bir ilişki olduğunu
göstermektedir. Bir teoriye göre nikotin ve nikotin reseptörleri keratinositler, fibroblastlar
ve kan dolaşımına etki ederek pilosebase ünitede hiperemiyle vazokontriksiyon
oluşturmaktadır (32). Tüm çalışmalar, farklı toplumlarda yıllar içinde akne prevelansının
çok fazla farklılık göstermemesine rağmen, hastalığın patogenezinde etkili olan, P.
acnes, hormonlar, sebum, genetik özellikler dışında epidemiyolojik özellikleri belirleyen
faktörleri arasında etnik farklılıklar, beslenme alışkanlıkları, kozmetik uygulamalar gibi
özelliklerin de önemli bir belirleyici olduğunu göstermektedir.
Kaynaklar
1. Acar MA, AksungurVL. Akne ve benzeri hastalıklar. Dermatoloji’de. In: Tüzün Y, Gürer MA,
Serdaroğlu S, ve ark. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri; 2008.p.1189-202.
2. Holmes HS. Acne, Rosacea, and Related Disorders. Clinical Dermatology. In: Sautor C, Hordinsky
36 MK. McGraw Hill, New York; 2013.p.128-33.
3. Picardo M, Eichenfield LF, Tan J. Acne and Rosacea. Dermatol Ther 2017;7:43-52.
AKNE
4. Nast A, Dreno B, Bettoli V, et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of
acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:1-29.
3
5. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, et al. Suicidal ideation, mental health problems, and social
impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. J Invest Dermatol
2011;131:363-70.
6. Misery L. Consequences of psychological distress in adolescents with acne. J Invest Dermatol
2011;131:290-2.
7. Quarles FN, Johnson BA, Badreshia S, et al. Acne vulgaris in richly pigmented patients. Dermatol
Ther 2007;20:122-7.
8. Davis EC, Callender VD. A review of acne in ethnic skin: pathogenesis, clinical manifestations,
and management strategies. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3:24-38.
9. Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol 2013;168:474-85.
10. Lynn DD, Umari T, Dunnick CA, Dellavalle RP. The epidemiology of acne vulgaris in late
adolescence. Adolesc Health Med Ther 2016;7:13-25.
11. Tan JKL, Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol 2015;172;3-12.
12. Shen Y, Wang T, Zhou C, et al. Prevalence of acne vulgaris in Chinese adolescents and adults: a
community-based study of 17.345 subjects in six cities. Acta Derm Venereol 2012;92:40-4.
13. Augustin M, Herberger K, Hintzen S, et al. Prevalence of skin lesions and need for treatment in
a cohort of 90 880 workers. Br J Dermatol 2011;165:865-73.
14. Abdel-Hafez K, Abdel-Aty MA, Hofny ERM. Prevalence of skin diseases in rural areas of Assiut
Governorate, Upper Egypt. Int J Dermatol 2003;42:887-92.
15. Galobardes B, Davey Sg, Jeffererys M, McCarron P. Has acne increased? Prevalence of acne
history among university studets between 1948 and 1968. The Glasgow Alumni Cohort Study.
Br J Dermatol 2005;152:824-5.
16. Pereira DR, da Silva Dos Santos I, de Almeida H Jr, et al. Epidemiology of acne vulgaris in 18
year- old male army conscripts in a South Brazilian city. Dermatology 2017;233:145-54.
17. Li Danhui, Chen Q, Liu Y, et al. The prevalence of acne in Mainland China: a systematic review
and meta-analysis. BMJ Open 2017;7:1-11.
18. Aktan Ş, İnanır I, Şanlı B, Uz N. Lise öğrencilerinde akne prevelansı: Epidemiyolojik bir çalışma.
Türkderm 1999;33:37-9.
19. Akyol M, Özçelik S. Akne vulgarisin epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics
2009;2:6-10.
20. Park MY, Kım KH, Kang H, et al. Analysis of Korean acne patients according to age groups based
on two multicenter studies. J Dermatol 2017;44:186-8.
21. Uslu G, Sendur N, Uslu M, et al. Acne: prevalence, perceptions and effects on psychological
health among adolescents in Aydin, Turkey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:462-9.
22. Perkins AC, Cheng CE, Hillebrand GG, et al. Comparison of the epidemiology of acne vulgaris
among Caucasian, Asian, Continental Indian and African American women. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2011;25:1054-60.
23. Chan JJ, Rohr JB. Acne vulgaris: Yesterday, today and tomorrow. Australas J Dermatol 2000;41:69-
72. 37
AKNE ve ROZASE
24. Akay TANI veH.TEDAVİ
BN, Şanlı
AKNE EPİDEMİYOLOJİSİ AKNE
Akne vulgariste ve ROZASE
etyopatogenez. TürkiyeTANI ve TEDAVİ
Klinikleri AKNE Topics
J Dermatol-Special ve ROZASE TAN
2009;2:11-6.
AKNE ve ROZASE
25. BhateTANI ve TEDAVİ
K,Williams AKNE
Hc. Epidemiology ve ROZASE
of acne vulgaris. Br J TANI
Dermatolve2013;168:474-85.
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
26. Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D, et al. Epidemiology of acne in the geberal population: the risk
AKNE ve ROZASE TANI BrveJ Dermatol
of smoking. TEDAVİ2001;145:100-4.
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
27. Mills JM, Peters TJ, Finlay AY. Does smoking influence acne? Clin Exp Dermatol 1993;18:421-7.
ve ROZASE28. Klaz
TANI I,veKochba
TEDAVİ I, Shohat
AKNE T, et ve
al. Severe
ROZASE acne vulgaris
TANI and ve tobacco
TEDAVİ smoking
AKNE in young men. J
ve ROZASE TANI ve T
Invest Dermatol. 2006;126:1749-52.
ve ROZASE29. Rombouts
TANI ve TEDAVİ S, Nijsten AKNE
T, Lambert veJ. ROZASE TANIand
Cigarette smoking veacne
TEDAVİ AKNEresults
in adolescents: ve ROZASE
from a TANI ve T
cross- sectional studt. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:326-33.
ve ROZASE30. Dutra
TANI ve LM,TEDAVİ AKNE ve
Glantz SA. Electronic ROZASE
cigarettes TANI vecigarette
and conventional TEDAVİ use AKNE
among USve ROZASE TANI ve T
adolescents:
a cross-sectional study. JAMA Pediatr 2014;168:610-7.
ve ROZASE31. Carroll
TANI veChapmanTEDAVİ SL, AKNE ve ROZASE
Wu LT. E-cigarette TANI
prevalence andve TEDAVİ
correlates AKNE
of use amongve ROZASE TANI ve T
adolescents
AKNE ve ROZASEversusTANI
adults:ve TEDAVİ
a review AKNE veJ Psychiatr
and comparison. ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
Res 2014;54:43-54.
ve ROZASE32. Pelle
TANI ve TEDAVİ
E, Miranda EP, AKNE
Fthenakis ve ROZASE
C, et al. CigaretteTANI ve TEDAVİ
smoke-induced AKNE ve inROZASE
lipid peroxidation human TANI ve T
skin and its inhibition by topically applied antioxidants. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol
2002;15:63-8.
AKNE
ve ROZASE
AKNE PATOGENEZİ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI 4.1.
ve TEDAVİ
KLASİK AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve
BASAMAKLAR
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE
Ayten ve ROZASE
Ferahbaş TANI
Kesikoğlu, Salih ve TEDAVİ
Levent Çınar AKNE ve ROZ
4.2. GÜNCEL GELİŞMELER
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ
4.2.1.
AKNEAKNEveveROZASE
İNFLAMASYON TANI ve TEDAVİ AKNE ve
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ
AKNE ve ROZASE
Göknur Kalkan TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
4.2.2. AKNEveveROZASE
BAKTERİ TANI ve TEDAVİ AKNE ve
AKNE ve
Duygu Perçin TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
ROZASE

TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ 4.2.3. ve
AKNE AKNE ve HORMONLAR
ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE AytenveFerahbaş
ROZASE Kesikoğlu,
TANI Salih
ve Levent Çınar
TEDAVİ AKNE ve
AKNE
4.2.4. ve ROZASE
AKNE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
ve GENETİK
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE Şeniz ve ROZASE
Duygulu, TANI ve TEDAVİ AKNE ve
Şule Gökşin

AKNE ve ROZASE
4.2.5. AKNE ve DİYET
Göksun Karaman
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ
4.2.6.
AKNEAKNEveveROZASE
ÇEVRESEL TANI
FAKTÖRLER
ve TEDAVİ AKNE ve

TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve Evren OdyakmazTANI
ROZASE Demirsoy
ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
AKNE PATOGENEZİ
4
AKNE
4.1. KLASİK BASAMAKLAR

Ayten Ferahbaş Kesikoğlu1, Salih Levent Çınar2
1Acıbadem Bağdat Caddesi Tıp Merkezi, İstanbul
2Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne, pilosebase ünitenin multifaktöryel, inflamatuvar hastalığıdır

• Akne etyopatogenezinde rol alan klasik basamaklar; sebum yapımında artış,
bakteri kolonizasyonu, foliküler hiperkeratinizasyon ve inflamasyondur
• Akne oluşumunda ilk meydana gelen değişiklik mikrokomedonların ortaya
çıkmasıdır
• Sadece sebum yapımındaki artış değil, sebum içeriğindeki değişiklikler de akneye
neden olabilir
• Propionibacterium acnes, nasıl olduğu tam olarak ispatlanmamış olsa da, sebum
yapımı artışı, inflamatuvar sitokinlerin salınımı ve hiperkeratinizasyonda artışla,
akne etyopatogenezinin her basamağında rol alır
Akne, pilosebase ünitenin multifaktöryel, inflamatuvar bir hastalığıdır. Puberte ve

genç erişkinlik döneminin en sık dermatolojik hastalığıdır. Hastalık bu yaş grubundaki
bireylerin yaklaşık yarısını etkiler ve ciddi fiziksel ve psikolojik morbiditeye sebep olur.
Kronik bir hastalık kabul edilen aknenin iyi anlaşılabilmesi için, etyopatogenezindeki
klasik basamakların iyi bilinmesi gerekmektedir (1). Akne gelişiminde iyi tanımlanmış
dört patogenetik mekanizma bulunmaktadır. Bunlar; sebase bez hiperplazisi sonrası
oluşan artmış sebore, artmış foliküler epidermal proliferasyon, pilosebase ünitede
Propionibacterium acnes (P. acnes) kolonizasyonu ve enflamasyondur (1). Bu bölümde,
akne etyopatogenezinde yer alan bu dört faktör ayrı ayrı ele alınacaktır. Şekil 1, akne
etyopatogenezinde yer alan klasik basamakları özetlemektedir.
Artmış Sebum Yapımı

Sebore, akne gelişiminde olmazsa olmaz şartlardan birisidir. Akne hastalarında
normal bireylere oranla artmış sebum yapımı olduğu uzun süredir bilinmektedir (1).
Sebumlipitlerden oluşan bir karışımdır ve deride hidrofobik bir koruma sağlar. Vücudun
değişik bölgelerindeki deride salınan sebum, birbirinden farklı lipit içeriğine sahiptir
40
AKNE
4
KLASİK BASAMAKLAR
Şekil 1. Akne patogenezindeki klasik basamaklar
(2). Doğumdan hemen sonra sebum yapımı fazladır. Çünkü yenidoğan bebekte adrenal
bezlerin zona retikülarisi geniştir ve yüksek miktarda dehidroepiandrosteron (DHEA)
salgılar. DHEA, sebase bez çalışmasını uyarır ve sebum miktarı artar. Sebumdaki bu
yüksek seviye yaklaşık 1 yaşına doğru azalmaya başlar ve cinsel gelişimin adrenarş
basamağına kadar sebum yapımı baskılanmış olarak kalır (3). Sebase bezler palmoplantar
bölgeler haricinde tüm vücut yüzeyi boyunca bulunur. En sık olarak yüz ve saçlı deride
yerleşmişlerdir. Sebase bezler, trigliserit, skualen, kolesterolden oluşan sebumu yapar ve
salgılar (4). Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, artmış sebum salınımı dışında, sebumun
lipit içeriği ve oksidan/antioksidan oranı da akne gelişiminde önemlidir (5). Sebumun,
foliküler artmış proliferasyonla birlikte gözenekleri tıkayarak akne gelişimindeki rolü uzun
süredir bilinmektedir. Sebum, bunun dışında mekanizmalarla da akne etyopatogenezinde
rol almaktadır. Örneğin sebumu oluşturan lipitlerin içeriği de önemli bulunmuştur.
Örneğin akne hastalarının lipit bileşenleri incelendiğinde düşük esansiyel asitler ve düşük
linoleik asit seviyeleri gözlenmiştir (6,7). Sebase lipit yapımında diyetin rolü üzerinde
de durulmuştur. Örneğin düşük glisemik indekse sahip besinlerin sebum yapımını ve
akne gelişimini azalttığı gösterilmiştir (8). Bunu destekler şekilde, batı tipi, süt ve yüksek
glisemik indeksli besinler ile beslenen bireylerde serum insülin ve insülin benzeri büyüme
faktörü (IGF)-1 seviyeleri ve akne insidansı artmış bulunmuştur (9). Sebase bezler,
DHEAS’den dehidrotestosteron (DHT) ve östrojenlerin yapılmasını sağlayan tüm enzimleri
bünyesinde bulundurur. Bunlar 3β-hidroksisteroid dehidrogenaz, 17β-hidroksisteroid
dehidrogenaz ve 5α-redüktazdır (10). 5α-redüktazın iki izoformu bulunmaktadır. Tip
1 5α-redüktaz, sebase bezlerde yoğun olarak bulunmaktadır. Bu enzim testosteronun,
en potentandrojen olan DHT dönüşmesini sağlar. Değişik vücut bölgelerindeki
sebositlerinandrojenlere farklı cevap verdikleri gösterilmiştir. Örneğin yüzde bulunan
sebositlerde artmış 5α-redüktaz ekspresyonu ve buna cevaben daha fazla sebum üretimi
bildirilmiştir. Enzim aktivitesinin fazla olduğu deri alanlarında akne daha sık ve şiddetli
ortaya çıkmaktadır (11,12). Testosteron ve DHT nükleer androjen reseptörlerine (AR)
bağlanarak fonksiyon görürler. Bu reseptörler sebase bezlerde de bulunmaktadır (13). 41
DHT AR’ye daha fazla afinite ile bağlanır; bu bağlanma ile oluşan kompleks daha stabildir
KLASİK BASAMAKLAR
ve akne oluşumunda daha aktif rol alır (14). Büyüme faktörlerinden özellikle IGF’ler akne
ile ilişkilendirilmiştir. Ancak yapılan çalışmalarla büyüme hormonunun (GH) dasebositler
üzerine etkisi bulunmuştur. Akromegali hastalarındaki artmış sebumsekresyonu bunun
kanıtıdır (15,16). Akne lezyonlarının maksimuma ulaştığı puberte başlangıcından 1-2
yıl sonrasında GH ve IGF-1 seviyeleri de maksimuma ulaşmaktadır. Akne lezyonları olan
yetişkin kadınlarda artmış serum IGF-1 seviyeleri ve bu seviye ile doğru orantılı olarak
serum DHT ve DHEAS seviyelerinde yükselme saptanmıştır (17). Büyüme faktörleri,
sebase bezlerin bazal hücreleri üzerine etki ederek sebum yapımını artırmakta ve akne
lezyonlarına sebep olmaktadır (18). Sebase bezlerde, kortikotropin salgılayıcı hormon
(CRH), melanokortinler, β-endorfinler, vazoaktif intestinal polipeptit (VIP), nöropeptit-Y
gibi nöropeptitler için reseptörler gösterilmiştir. Bu reseptörlerin inflamatuvar sitokinlerin
yapımı, proliferasyon ve androjen metabolizması üzerine etkileri bilinmektedir. Bunlara
ek olarak lipogenezi artırıcı ve sebum yapımı gibi etkileri de bulunmaktadır (5). CRH,
sebase lipit yapımı, interlökin (IL) IL-6 ve IL-8 sentezi inflamasyon ve 3β-hidroksisteroid
dehidrogenaz aktivitesi artışından sorumludur (19). Melanokortin peptitler, substans P,
VIP gibi diğer nöropeptitler de akne patogenezinde rol oynarlar. Bunlar sebase bezlerde
proliferasyon ve hiperplaziden sorumludurlar (20). Akne vulgaris hastalarında artmış
sebum yapım ve sekresyonunun inflamasyon üzerinde etkisi olduğu da gösterilmiştir (21).
Araşidonik asit ya da linoleik asitten üretilen lökotrienler ve prostaglandinler aktif lipit
AKNE
4 yapısında mediatörlerdir ve inflamasyonda rol alırlar. Bu inflamasyon mediatörlerinin

yapımında rol alan siklooksijenaz enzimleri yoğun olarak sebositlerde bulunmaktadır
(22). Güçlü proinflamatuvar mediatörler olan lökotrienlerin yapımında rol alan
5-lipooksijenaz enzimi de sebositlerde bol miktarda bulunmaktadır (23). Bunlardan yola
çıkarak sebase bezlerin ve indirekt olarak sebumun, akne etyopatogenezinde rol oynayan
inflamasyonu da etkiledikleri söylenebilir (23). Propionibacterium acnes kolonizasyonu
varlığında sebase bezlerin birer immünolojik organ gibi davrandığı bilinmektedir (24). P.
acnes’in Toll-like reseptörler (TLR2, TLR4, TLR6) ve CD14 aracılığı ile sebositleri uyardığı,
sebase bezlerden antimikrobiyal peptidlerin salındığı; inflamasyonun ve sonucunda da
akne lezyonlarının arttığı gösterilmiştir (25). Sebase bezlerin inflamasyondaki bu indirekt
etkisi ile inflamatuvar lezyonların gelişiminde rolü olduğu ortaya çıkmıştır (23). Sonuç
olarak artmış sebase bez aktivitesi direkt ve indirekt mekanizmalarla akne gelişiminde
önemli bir rol oynamaktadır.
Propionibacterium acnes Kolonizasyonu

Akne ve bakteri kolonizasyonu arasındaki ilişki ilk defa 1896 yılında Paul Gerson Unna
tarafından gündeme getirilmiştir. Akne lezyonlarında yaptığı histolojik ve mikrobiyolojik
çalışmalar sonrası mikroorganizmaların da akne gelişiminde rolü olabileceğini iddia etmiştir
(26). Günümüzde halen P. acnes’in akne lezyonlarında normal deriden çok daha fazla
kolonize olduğu bilinse de tam olarak etyopatogenezde nasıl rol oynadığı tartışmalıdır
(26). Derinin pH düzeyi, nemliliği, oksijen miktarı gibi faktörler sonucunda her insana
özgü bir bakteriyel florası vardır. En sık görülen mikroorganizmalar Propionibacterium,
Staphylococcus, Corynebacterium ve Malassezia’lardır (27). Bu mikroorganizmalar deri
42 yüzeyi ve pilosebase foliküller dekolonize olurlar. Bazı bireylerde total mikroorganizma
sayısı santimetre karede 107 kolonize yapıcı birim kadar fazla olabilmektedir. Özellikle,
AKNE
yüz, skalp gibi yağdan zengin bölgelerde bu sayı daha fazla bulunmaktadır. Son
yıllarda moleküler tiplendirme ve ribozomal RNA sekanslaması çalışmaları ile bu çok
çeşitli mikroorganizmalar iyi tanımlanmıştır (28). Komedonlar, sebase foliküllerdeki 4
anormal keratinizasyon sonrasında ortaya çıkmaktadır. Bu oluşumun ilk basamağı
olan mikrokomedonlar aynı zamanda subklinik aknenin de ilk lezyonları olarak kabul
edilirler (29). Folikül duvarında sıralanan keratinositlerin aşırı prolifere olması sonrasında
keratinositler arasındaki bağlantılar daha da güçlenir. Sonuçta deskuamasyon azalır ve
komedonlar ortaya çıkar (30). IL-1α’nın hiperkeratinizasyonu artırdığı bilinmektedir. Hücre
KLASİK BASAMAKLAR
kültürlerinde P. acnes’in IL-1α seviyelerini, keratinizasyonu ve dolayısıyla da komedon
oluşumunu artırdığı gösterilmiştir (31). Akne lezyonlarından hastayı en çok rahatsız edenler
inflamatuvar lezyonlardır. Yapılan bir çalışmada inflamatuvar lezyonlarda ilk meydana
gelen değişiklik nötrofilinfiltrasyonundan da önce olan CD4(+) T-lenfositlerin olay yerine
gelmesidir (32). P. acnes, direkt olarak aknedeki inflamasyonda rol almaz. Ancak bir takım
proinflamatuvar ekstraselüler moleküller salgılayarak inflamasyonda indirekt rol alır (33).
P. acnes’in salgıladığı bazı biyoaktif moleküller, immün sistem hücreleri için kemoatraktan
olarak işlev görür. Yine bu hücreler non-spesifikimmün cevapta rol alan diğer hücreleri
uyararak TNF-α, IL-1β, IL-8 gibi proinflamatuvar sitokinlerin yapımını da uyarırlar
(34). P. acnes aynı zamanda T-hücreler üzerinde mitojenik etki yaparak inflamasyonu
artırıcı olarak görev yapar (35). P. acnes’in inflamasyonu artırıcı bir diğer etkisi Toll-like
reseptörler üzerindendir. Bakteri makrofajlar üzerindeki TLR2’yi aktive eder. Bu aktivasyon
sonucunda IL-8 ve IL-12 gibi proinflamatuvar sitokinler salınır (36,37). Yukarıda sayılan
mekanizmalarla bakterinin inflamasyonda etkin olduğu düşünülmektedir (35).
Propionibacterium acnes, proteinazlar, lipazlar, hyaluronidaz, endoglikoseramidaz, sialidaz
ve nörominidazlar gibi çok sayıda başka meleküller de salgılar. Bu moleküllerin yeterli
birikim sonrası folikül duvarını çatlattığı ve ekstra doku hasarına neden olarak akneyi
artırdığı düşünülmektedir (38). Görüldüğü gibi, hiçbiri kesin olarak ispatlanmamış olsa da,
P. acnes, akne gelişiminin değişik basamaklarında rol alıyor gibi görünmektedir. Şekil 2,
akne patogenezinde P. acnes’in
rolünü göstermektedir.
Foliküler Epidermal
Proliferasyon
(Hiperkeratinizasyon)
Sebase kanallar ve infundibulumu
boyunca meydana gelen
hiperkeratinizasyon, komedon
oluşumunun olmazsa
olmazıdır. Komedon oluşumu
da akne lezyonlarının ilk
ortaya çıkanlarındandır. Akne
lezyonlarının çok olduğu
bölgelerde normal görünümlü
Şekil 2. Akne patogenezinde Propionibacterium acnes deride bile çok sayıda 43
mikrokomedon histolojik olarak mevcuttur (39). Mikrokomedon, foliküler duvarların
KLASİK BASAMAKLAR
korneositlerce şişirilmesi ve genişlemesidir. Mikrokomedonlar zaman içinde gözle görülen

kapalı komedonlara dönüşür. Komedon ise sebase foliküllerin içinde materyallerin sıkışması
ile oluşan akne öncül lezyonları olarak kabul edilirler. Akne lezyonlarında öncelikle
infrainfundibular bölge etkilenir ve kapalı komedon meydana gelir. Sebum akımının
bloke olması ve mikrokomedonların büyümesi ile gözle görülen kapalı komedonlar,
zamanla foliküler orifislerin dilate olması ile açık komedonlara dönüşürler (40). Komedon
oluşumunda, anormal hücresel diferansiyasyon ve sebase foliküllerden lipitlerin pasif
difüzyonu, ana mekanizmalar olarak kabul edilir (41). Akne, sebase bezlerin yoğun olduğu,
yüz, göğüs, sırt üst kısımları ve omuzlarda sık olarak izlenir. Sebase bezler, infundibuluma
bağlanır. Sebase foliküllerin duvarı ince olduğundan dolayı geçirgendirler. Buna ek olarak
infra infundibulumda desmozom, tonofilament ve granüler tabakalar zayıf ve incedir.
Korneositler arasındaki bağlar zayıftır ve foliküler kanala dökülme eğilimi vardır (42).
İnfra infundibulumdaki hiperkeratinizasyon ilk olarak mikrokomedonlarda izlenir. Epitelde
akantoz ve hipergranüloz sonucu korneositler kat kat görünürler. Korneositler birbirine
yapışır ve mumsu katılıkta bir kıvam alırlar. Bu safhada komedonlar gözle görülür olurlar
(43). Komedonlar ışık mikroskobu ile incelendiğinde infundibulumda kat kat yapışık halde
keratinositler göze çarpar. Hiperkeratinizasyonun, infundibular ve duktal keratinositlerin
hiperproliferasyonu ve azalmış deskuamasyona bağlı olduğu düşünülmektedir (43). Fazla
miktarda P. acnes kolonisi ve skuam da bölgede izlenir. Elektron mikroskobu ile yapılan
AKNE
4 çalışmalar akneli deride keratinositlerin normalden daha fazla desmozom ve tonofilament

içerdiğini göstermiştir (44). Akne lezyonlarında stratum korneum kalın ve yapışkan bir hal
alır ve buna bağlı olarak kat kat tabakalanma ortaya çıkar. Lipit damlacıkları olay yerinde
birikir. Korneositler normalden daha az dökülür ve birikme eğilimi gösterir (43). Filaggrin,
filamanları bir arada tutan bir proteindir ve keratohyalin granüllerin majör yapı taşıdır.
Filaggrin aynı zamanda, korneosit farklılaşmasının bir göstergecidir. Aknede, sebase kanal
ve infundibulumda Filaggrin ekspresyonu artmış olarak gösterilmiştir. Filaggrin kapalı
komedonlarda daha fazla bulunmaktadır. Bundan yola çıkarak, terminal diferansiyasyonun,
komedon oluşumundaki anormal keratinizasyonda ana rolü oynadığı iddia edilmiştir
(45). Akne etyopatogenezinde hiperkeratinizasyonun neden oluştuğu halen tam olarak
bilinmemektedir. P. acnes ilişkili proinflamatuvar bir sitokin olan IL-1α hiperkeratinizasyonda
rol almaktadır (46). Aknede foliküler keratinositlerce eksprese edilen yüksek miktarda
IL-1α bildirilmiştir. IL-1’in keratinosit proliferasyonunda etkin olduğu gösterilmiştir
(33). Deneysel olarak IL-1 etkisi ile komedon oluşumu sağlanmıştır (47). Aynı çalışmada
anormal deskuamasyonun da akne oluşumuna katkısı gözlenmiştir. Hiperkeratinizasyon da
androjenlerin rolü de az çok bilinmektedir. Pilosebase ünitede testosterondan DHT yapıldığı
ve DHT’nin infra infundibulum ve sebase kanalda keratinosit proliferasyonuna neden olduğu
gösterilmiştir (48). Lipitler de akne etyopatogenezinde önemli rol oynamaktadır. Linoleik
asit seviyesinin düşük olması sebase bez hücrelerinin farklılaşmasını etkiler ve sebase
kanalda hiperkeratoza neden olur. Bunun sonucunda komedon oluşumu izlenir. Folikülerin
fundibulumdaki keratinositlerin proliferasyonu da linoleik asitten etkilenir. Düşük seviyede
linoleik asit foliküler hiperkeratinizasyona ve inflamatuvar sitokinlerin salınımına sebep olur
(6). Topikal uygulanan linoleik asidin komedolitik etkisi gösterilmiştir (49). Lipit yapıdaki
44 bir diğer molekül olan skualenin P. acnes’in salgıladığı enzimlerle peroksitlenmesi sonucu
infundibulumda hiperkeratoz meydana gelir (50). Hiperkeratinizasyonda rol oynayan bir
AKNE
diğer etken P. acnes’tir. Bakterinin epidermiste Filaggrin ekspresyonuna neden olduğu
gösterilmiştir. Bu sayede keratinositlerin farklılaşmasının son basamakları üzerine etkisi
olduğu düşünülmektedir (51). P. acnes’in neden olduğu β1-integrin ekspresyonunun 4
keratinosit proliferasyonu ve farklılaşmasında etkisi de akne oluşumunda rol almaktadır
(51). Androjenlerin, peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) ile etkileşimleri de
akne gelişiminde rol oynamaktadır. Bu etkileşim ile sebosit farklılaşması ve proliferasyonu
meydana gelir. PPAR, hipersebore ve epitelyal proliferasyonu tetikleyebilir (52). Şekil 3, akne
etyopatogenezinde hiperkeratinizasyon, komedon oluşumu ve inflamasyonu özetlemektedir.
KLASİK BASAMAKLAR
İnflamasyon
Doğal bağışıklık sistemi, sabit
bir immün cevabın yokluğunda
işlev gören konağın defans
sistemlerinden oluşur ve deri
bariyeri, fagositler, kompleman
sistemi, antimikrobiyal
peptidler ve patern tanıma
reseptörlerinden (TLR gibi)
oluşur. P. acnes doğal bağışıklık
sistemi ile etkileşime girer ve
inflamasyon ve akne meydana
gelir (53). İlk olarak 1978 yılında
Puhvel ve Sakamoto (54),
komedon materyalini incelemiş
ve nötrofillerin yoğun olarak
Şekil 3. Akne etyopatogenezinde hiperkeratinizasyon, bulunduğunu gözlemlemişlerdir.
komedon oluşumu ve inflamasyon Benzer içerik P. acnes
kültürlerinde de görülmüştür.
Yapılan diğer çalışmalar ile P. acnes’in, inflamasyonda rol alan diğer birçok sitokin için
de kemotaktik faktörler salgıladığı gösterilmiştir (55). P. acnes’in, histamin benzeri
ve prostaglandin benzeri aktivite gösteren bileşenleri de salgıladığı ve inflamasyonda
ana rolü oynadığı iddia edilmiştir (56,57). İnflamasyonda rol alan nötrofiller, komedon
bölgesine geldiğinde, foliküler epitelde parçalanmaya neden olurlar. Nötrofillerce
salınan lizozomal hidrolitik enzimler bu parçalanmayı sağlarlar. Nötrofillerin hidrolitik
enzimlerini, P. acnes ile etkileşimleri sonrası salgıladıkları düşünülmektedir. Nötrofillerin
salgıladığı hidrolitik enzimlere ek olarak P. acnes de başta proteazlar olmak üzere yıkıcı
enzimler salgılar ve komedon parçalanmasına katkı yapar (57). Komedon içeriğinin
immün sistem elemanları ile etkileşimi sonrası belirgin inflamasyon ortaya çıkar.
İnflamasyon papülo-püstül oluşturacak kadar hafif veya nodülo-kist oluşturacak
kadar belirgin olabilir. İnflamasyonun her safhasında kompleman elemanları olay
yerinde gösterilmiştir. P. acnes’in gerek klasik, gerekse alternatif kompleman yolağının
düzenleyicisi olduğu bilinmektedir (58). Komplemanın aktive olması inflamasyonun
kalıcı olmasını sağlar (59). 45
P. acnes, monosit ve makrofajlar gibi doğal bağışıklık sistemini aktive ederek de
KLASİK BASAMAKLAR
inflamasyonda rol oynar. P. acnes, TLR ligandı taşır ve bu sayede sitokin yapımına neden
olur. P. acnes, TLR etkileşimleri sonucunda IL-12, IL-18 gibi sitokinler, defensinler gibi
antimikrobiyal peptidler ve matriks metalloproteinazlar yapılır ve salgılanır (36). Tüm
bunların sonucunda inflamasyon ortaya çıkar. Uygun tedavi sonrası inflamatuvar akne
lezyonları kaybolsa bile subklinik bir inflamasyon uzunca bir süre devam etmektedir.
Bunun sebebi P. acnes’in S. aureus gibi organizmalara oranla çok daha yavaş
parçalanmasıdır (59). Puberte sonrası hemen her bireyde belirgin sebum sekresyonu,
mikrokomedon oluşumu ve P. acnes kolonizasyonu mevcuttur. Ancak sadece bazı
bireylerde akne meydana gelmektedir. Bazı bireylerde sebum yapımı çok fazla iken akne
meydana gelmemekte, bazı bireylerde ise çok daha az sebum salgılandığı halde şiddetli
akne gelişmektedir. Bundan yola çıkarak akneyi oluşturan hiçbir etyopatojenik faktörün
birbirinden üstün olmadığı ve hastalığın oluşması için diğer bazı faktörlere de ihtiyaç
olduğu düşünülebilir (60). Ailesel akne konglobata ya da hidradenitis süpürativa olguları
düşünülürse, genetik bir yatkınlık da söz konusu olmalıdır. Buna ek olarak yapılan bazı
çalışmalarda P. acnes’e karşı antikor geliştiren bireylerde aknenin ortaya çıktığı ve
daha şiddetli seyrettiği gösterilmiştir. Bundan yola çıkarak aknenin bir hipersensitivite
hastalığı olduğunu iddia edenler bile olmuştur (61). P. acnes’e karşı meydana gelen
hücre aracılı immünite de akne şiddetinde önemli bir rol oynar. İlginç olarak, yapılan bir
çalışmada, aknede başlangıçta lenfosit cevabının ortaya çıktığı bireylerde inflamasyon
AKNE
4 daha kısa, daha az şiddetli oluşmuş ve lezyonlar daha az skarlaşmayla iyileşmiştir (62).
Akne etyopatogenezinde her geçen gün yeni bilgiler ortaya konulmakla birlikte, halen,
4 klasik etyopatogenetik mekanizma en çok kabul görenlerdir; sebum salınımında artış,
P. acnes kolonizasyonu, hiperkeratinizasyon ve inflamasyon. Akne oluşumunda halen
çok sayıda soru cevapsız olarak beklemektedir. Gelişen teknoloji ve geçmiş deneyimlerin
ışığında yakın gelecekte akne oluşum mekanizması çok daha iyi anlaşılacaktır.
Kaynaklar
1. Cunliffe WJ, Shuster S. Pathogenesis of acne. Lancet 1969;1:685-7.
2. Thielitz A, Helmdach M, Röpke EM, Gollnick H. Lipid analysis of follicular casts from
cyanoacrylate strips as a new method for studying therapeutic effects of antiacne agents. Br
J Dermatol 2001;145:19-27.
3. Lucky AW. A review of infantile and pediatric acne. Dermatology 1998;196:95-7.
4. Thody AJ, Shuster S. Control and function of sebaceous glands. Physiol Rev 1989;69:383-416.
6. Downing DT, Stewart ME, Wertz PW, Strauss JS. Essential fatty acids and acne. J Am Acad
Dermatol 1986;14:221-5.
7. Stewart ME. Sebaceous gland lipids. Semin Dermatol 1992;11:100-5.
8. Smith RN, Braue A, Varigos GA, Mann NJ. The effect of a low glycemic load diet on acne vulgaris
and the fatty acid composition of skin surface triglycerides. J Dermatol Sci 2008;50:41-52.
9. Melnik BC, Schmitz G. Role of insulin, insulin-like growth factor-1, hyperglycaemic food and
46 milk consumption in the pathogenesis of acne vulgaris. Exp Dermatol 2009;18:833-41.
10. Slominski A, Zbytek B, Nikolakis G, et al. Steroidogenesis in the skin: Implications for local
AKNE
immune functions. J Steroid Biochem Mol Biol 2013;137:107-23.
11. Chen W, Thiboutot D, Zouboulis CC. Cutaneous androgen metabolism: basic research and clinical
perspectives. J Invest Dermatol 2002;119:992-1007. 4
12. Thiboutot D, Harris G, Iles V, et al. Activity of the type 1 5 alpha-reductase exhibits regional
differences in isolated sebaceous glands and whole skin. J Invest Dermatol 1995;105:209-14.
13. Fimmel S, Saborowski A, Térouanne B, et al. Inhibition of the Androgen Receptor by Antisense
Oligonucleotides Regulates the Biological Activity of Androgens in SZ95 Sebocytes. Horm Metab
Res 2007;39:149-56.
KLASİK BASAMAKLAR
14. Anderson KM, Liao S. Selective retention of dihydrotestosterone by prostatic nuclei. Nature
1968;219:277-9.
15. Burton JL, Libman LJ, Cunliffe WJ, et al. Sebum excretion in acromegaly. Br Med J 1972;1:406-8.
16. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of Hormones in Pilosebaceous Unit Development. Endocr Rev
2000;21:363-92.
17. Cappel M, Mauger D, Thiboutot D. Correlation between serum levels of insulin-like growth
factor 1, dehydroepiandrosterone sülfate, and dihydrotestosterone and acne lesion counts in
adult women. Arch Dermatol 2005;141:333-8.
18. Smith TM, Cong Z, Gilliland KL, et al. Insulin-like growth factor-1 induces lipid production
in human SEB-1 sebocytes via sterol response element-binding protein-1. J Invest Dermatol
2006;126:1226-32.
19. Krause K, Schnitger A, Fimmel S, et al. Corticotropin-releasing hormone skin signaling is
receptor-mediated and is predominant in the sebaceous glands. Horm Metab Res 2007;39:166-
70.
20. Toyoda M, Nakamura M, Morohashi M. Neuropeptides and sebaceous glands. Eur J Dermatol
2002;12:422-7.
21. Kang S, Cho S, Chung JH, et al. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by
activated transcription factors nuclear factor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory
acne lesions in vivo. Am J Pathol 2005;166:1691-9.
22. Zhang Q, Seltmann H, Zouboulis CC, Travers JB. Activation of platelet-activating factor receptor
in SZ95 sebocytes results in inflammatory cytokine and prostaglandin E 2 production. Exp
Dermatol 2006;15:769-74.
23. Törőcsik D, Kovács D, Camera E, et al. Leptin promotes a proinflammatory lipid profile and
induces inflammatory pathways in human SZ95 sebocytes. Br J Dermatol 2014;171:1326-35.
24. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activation of Toll-like receptor 2
in acne triggers inflammatory cytokine responses. Dermatology 2005;211:193-8.
25. Oeff MK, Seltmann H, Hiroi N, et al. Differential regulation of Toll-like receptor and CD14
pathways by retinoids and corticosteroids in human sebocytes. Dermatology 2006;213:266.
26. Dessinioti C, Katsambas AD. The role of Propionibacterium acnes in acne pathogenesis: facts and
controversies. Clin Dermatol 2010;28:2-7.
27. Evans CA, Smith WM, Johnston EA, Giblett ER. Bacterial flora of the normal human skin. J Invest
Dermatol 1950;15:305-24.
28. Leeming JP, Notman FH, Holland KT. The distribution and ecology of Malassezia furfur and
cutaneous bacteria on human skin. J Appl Bacteriol 1989;67:47-52. 47
29. Cunliffe WJ. The sebaceous gland and acne-40 years on. Dermatology 1998;196:9-15.
KLASİK BASAMAKLAR
30. Plewig G, Fulton JE, Kligman AM. Cellular dynamics of comedo formation in acne vulgaris. Arch
Dermatol Forsch 1971;242:12-29.
31. Graham GM, Farrar MD, Cruse-Sawyer JE, et al. Proinflammatory cytokine production by human
keratinocytes stimulated with Propionibacterium acnes and P. acnes GroEL. Br J Dermatol
2004;150:421-8.
32. Jeremy AHT, Holland DB, Roberts SG, et al. Inflammatory events are involved in acne lesion
initiation. J Invest Dermatol 2003;121:20-7.
33. Ingham E, Walters CE, Eady EA, et al. Inflammation in acne vulgaris: failure of skin micro-
organisms to modulate keratinocyte interleukin 1 alpha production in vitro. Dermatology
1998;196:86-8.
34. Vowels BR, Yang S, Leyden JJ. Induction of proinflammatory cytokines by a soluble factor
of Propionibacterium acnes: implications for chronic inflammatory acne. Infect Immun
1995;63:3158-65.
35. Jappe U, Ingham E, Henwood J, Holland KT. Propionibacterium acnes and inflammation in acne;
P. acnes has T-cell mitogenic activity. Br J Dermatol 2002;146:202-9.
36. Kim J, Ochoa M-T, Krutzik SR, et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory
cytokine responses. J Immunol 2002;169:1535-41.
37. Pivarcsi A, Bodai L, Réthi B, et al. Expression and function of Toll-like receptors 2 and 4 in human
keratinocytes. Int Immunol 2003;15:721-30.
AKNE
4 38. Brüggemann H, Henne A, Hoster F, et al. The complete genome sequence of Propionibacterium
acnes, a commensal of human skin. Science 2004;305:671-3.
39. Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, Stables GL. Comedogenesis: some aetiological, clinical and
therapeutic strategies. Dermatology 2003;206:11-6.
40. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment.
Drugs 2003;63:1579-96.
41. Kurokawa I, Danby FW, Ju Q, et al. New developments in our understanding of acne pathogenesis
and treatment. Exp Dermatol 2009;18:821-32.
42. Kurokawa I, Mayer-da-Silva A, Gollnick H, Orfanos CE. Monoclonal antibody labeling for
cytokeratins and filaggrin in the human pilosebaceous unit of normal, seborrhoeic and acne
skin. J Invest Dermatol 1988;91:566-71.
43. Knutson DD. Ultrastructural observations in acne vulgaris: the normal sebaceous follicle and
acne lesions. J Invest Dermatol 1974;62:288-307.
44. Toyoda M, Morohashi M. Pathogenesis of acne. Med Electron Microsc 2001;34:29-40.
45. Kurokawa I, Nakai Y, Nishimura K, et al. Cytokeratin and filaggrin expression in nevus
comedonicus. J Cutan Pathol 2007;34:338-41.
46. Forssman T. Antibiotic resistance in acne patients under antibiotic treatment in comparison
to an untreated control group with retrospective assessment of therapy. Curr Probl Dermatol
1995;22:91-7.
47. Guy R, Green MR, Kealey T. Modeling acne in vitro. J Invest Dermatol 1996;106:176-82.
48. Thiboutot D, Knaggs H, Gilliland K, Lin G. Activity of 5-alpha-reductase and 17-beta-
hydroxysteroid dehydrogenase in the infrainfundibulum of subjects with and without acne
48 vulgaris. Dermatology 1998;196:38-42.
49. Letawe C, Boone M, Piérard GE. Digital image analysis of the effect of topically applied linoleic
AKNE
acid on acne microcomedones. Clin Exp Dermatol 1998;23:56-8.
50. Saint-Leger D, Francois AM, Delesalle G, Leveque JL. Structural lipids in the water-holding
properties of the stratum corneum. J Invest Dermatol 1986;87:125. 4
51. Jarrousse V, Castex-Rizzi N, Khammari A, et al. Modulation of integrins and filaggrin expression
by Propionibacterium acnes extracts on keratinocytes. Arch Dermatol Res 2007;299:441-7.
52. Zouboulis CC, Eady A, Philpott M, et al. What is the pathogenesis of acne? Exp Dermatol
2005;14:143.
53. Marples RR, Leyden JJ, Stewart RN, et al. The skin microflora in acne vulgaris. J Invest Dermatol
KLASİK BASAMAKLAR
1974;62:37-41.
54. Puhvel SM, Sakamoto M. The chemoattractant properties of comedonal components. J Invest
Dermatol 1978;71:324-9.
55. Lee WL, Shalita AR, Suntharalingam K, Fikrig SM. Neutrophil chemotaxis by Propionibacterium
acnes lipase and its inhibition. Infect Immun 1982;35:71-8.
56. Allaker RP, Greenman J, Osborne RH. The production of inflammatory compounds by
Propionibacterium acnes and other skin organisms. Br J Dermatol 1987;117:175-83.
57. Webster GF, Leyden JJ, Tsai CC, et al. Polymorphonuclear leukocyte lysosomal release in response
to Propionibacterium acnes in vitro and its enhancement by sera from inflammatory acne
patients. J Invest Dermatol 1980;74:398-401.
58. Webster GF, McArthur WP. Inhibition of the classical and alternative pathways of human and
guinea pig complement by pyran copolymer. Int Arch Allergy Appl Immunol 1981;66:304-9.
59. Webster GF, Indrisano JP, Leyden JJ. Antibody titers to Propionibacterium acnes cell wall
carbohydrate in nodulocystic acne patients. J Invest Dermatol 1985;84:496-500.
60. Webster GF. Inflammation in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1995;33:247-53.
61. Ashbee HR, Muir SR, Cunliffe WJ, Ingham E. IgG subclasses specific to Staphylococcus epidermidis
and Propionibacterium acnes in patients with acne vulgaris. Br J Dermatol 1997;136:730-3.
62. Wilcox HE, Farrar MD, Cunliffe WJ, et al. Resolution of inflammatory acne vulgaris may involve
regulation of CD4+ T-cell responses to Propionibacterium acnes. Br J Dermatol 2007;156:460-5.
49
AKNE PATOGENEZİ
4
AKNE
4.2.1. AKNE ve İNFLAMASYON

Göknur Kalkan
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne, pilosebase birimin kronik obstruktif ve inflamatuvar hastalığıdır

• Erken subklinik inflamasyon asıl başlatıcı ve tüm akne yaşam döngüsü boyunca
süreklidir
• Subklinik mikrokomedonlar, komedon ve inflamatuvar lezyonlara olgunlaşırlar
• Tüm akne uyarıcı faktörler etkilerini, Forkhead box O düzeylerini azaltarak
yaparlar
• Sebase bezler çok yönlü immünolojik ve nöroendokrin fonksiyonları olan
organlardır
• Akneli hastalara daha özgü olan Toll-like reseptör-2 ve Toll-like reseptör-4’dür
Günümüzde akne patogenezini açıklamaya yönelik yeni güncel gelişmeler olsa da

hastalığın etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Moleküler biyoloji, genetik
ve immünoloji alanındaki gelişmeler, akne patogenezindeki çalışmaların ilerlemesine
belirgin ölçüde katkı sağlamıştır. Bugün için akne patogenezindeki klasik basamaklardan
ziyade erken subklinik inflamasyonun asıl başlatıcı faktör olduğu ve inflamasyonun
tüm akne yaşam döngüsü boyunca sürekliliği konusu vurgulanmaktadır. Başlangıçta
ve aknenin her aşamasında inflamasyonun önemi yeni görüş olarak benimsenmektedir
(1-3). Bu kısımda akne patogenezinde inflamatuvar süreçteki son gelişmeler ve
yeniliklerin gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.
İnflamatuvar Reaksiyonlar ve Sitokinler

Akne patogenezindeki inflamatuvar zeminin temelini doğal bağışıklık sistemi oluşturur
(4). Stratum korneumun asidik ortamı, lipit tabaka ve derinin fiziksel bariyer fonksiyonu,
doğal bağışıklık sisteminde savunmada ilk aşamayı teşkil eder (5,6). Deri birçok immün
sistem elemanlarını ihtiva eden immünolojik savunma ağı gibi çalışır. Çözünebilir
faktörler (kompleman faktörleri, antimikrobiyal peptidler, kemokinler ve sitokinler) ve
inflamatuvar cevaplara aracılık eden patojenle ilişkili moleküler paternlere karşı patern
50 tanıma reseptörlerini açığa çıkarır (7,8).
Toll-like Reseptörler
AKNE
Mikroorganizmaların tanınmasında ve derideki immün cevabın başlatılmasında görevli
olan Toll-like reseptör (TLR) ekzojen patojenleri tespit eden doğal bağışıklık sisteminin
4
transmembran reseptörleridir. Akne patogenezinde inflamasyon basamağının başlıca
elemanlarını oluştururlar. Doğal bağışıklık cevabını keratinositler, nötrofiller, monosit/
makrofaj, doğal öldürücü hücre ve dendritik hücreler ile uyarırlar. Aktifleşince pro-
inflamatuvar ve immünomodülatuvar sitokinler salınır (9). Hücre içi ve dışı olmak üzere
iki tipi mevcuttur. Hücre içindekiler anti-viral aktiviteden sorumlu iken, hücre dışındakiler
fagositik aktiviteyi uyaran antibakteriyel özelliktedir (9,10). Akneli hastalara daha özgü olan
AKNE ve İNFLAMASYON
epidermisin üst tabakalarında yer alan TLR-2 ve TLR-4’dür. Bu iki reseptörün aktifleşmesi
P. acnes gibi mikrobiyal ligandlarca olur, uyarılma sonrası kemotaktik özellikteki Tümör
nekroz faktör (TNF)- α, interlökin (IL)-1α, IL-1β ve IL-8, IL-10, IL-12 gibi inflamatuvar
sitokinler, kostimulatör moleküller (CD40, 80, 86), adezyon faktörleri (intercellular
adhesion molecule 1), antimikrobiyal peptidler [human Β defensin (HBD)-1 ve HBD-2
ve kathelisidinler] ve akne inflamasyonunda, dermal matriks destrüksiyonunda ve skar
oluşumunda etkili olan matriks metalloproteinazlar salınır (10-13). Tedavide kullanılan
preparatlar retinoidler ve çinko tuzlarında olduğu gibi monosit ve keratinositlerdeki TLR-
2 expresyonunu azaltarak başarılı olurlar. Bu reseptörlerin blokajı sonrası sitokinlerin
keratinosit sentezi stimulasyonu azaltılmış olur (9,11,13).
Mikrokomedon ve İntrafoliküler Hiperkeratinizasyon

Mikrokomedon aknedeki tüm inflamatuvar lezyonların başlangıç lezyonudur. Aknede öncü
lezyon olan bu subklinik mikrokomedonlar klinik olarak görünür komedon ve inflamatuvar
lezyonlara olgunlaşırlar. Erken inflame lezyonlar olan mikrokomedonlarda inflamatuvar
belirteçler özellikle IL-1, P. acnes varlığına bakılmaksızın akneli hastaların sağlam
kısımlarının perifoliküler alanlarında dahi gözlenmiştir. Daha önceki bilgiler, foliküler
hiperkeratinizasyonun başlatıcı olduğu yönündeyken günümüzde, IL-1α salınımının
anormal keratinizasyona öncelik ettiği şeklindedir (11,14,15). Akneli hastaların periferal kan
örneklerinde IL-1α aktivitesinde artma saptanmıştır. IL-1α kritik komedojenik sitokindir;
komedon oluşumu için gereklidir. TLR-2 ve TLR-4’ün aktivasyonu ile keratinositlerden IL-1
salınmı uyarılır. Bu da keratinosit proliferasyonu ve göçüne, yeni IL-1 salınımı uyarılır (15,16).
IL-1α keratinositleri uyararak; K16, K6, K17 gibi kıl folikülünde hiperkeratozdan sorumlu
olan keratinlerin üretilmesine sebep olan ilk sinyaldir. Komedogenezin erken aşamalarında,
foliküler IL-1α vasküler endotelyal hücreleri uyarır ve daha başka inflamatuvar belirteçlerin
salınımına yol açar, endotelyal adezyon faktörlerlerin düzenlenmesinde de bozukluk oluşur
ve CD4 +T lenfositlerin ve makrofajların göçüne yol açar (17). Sonuç olarak IL-1α sebase
kanal epitelinde keratozu uyararak ve vasküler endotelyal faktörlerin salınımını artırarak
akne oluşumuna neden olur (17). Bunun yanı sıra sebum üretiminde de serbest yağ
asitlerinin aşırı salgılanması ve linolenik asit eksikliğine yol açarak komedon oluşumuna
katkıda bulunur (14). TLR-2 reseptör aktivasyonu dışında, TNF-α seviyerindeki artış, IL-1α
ile beraber aknedeki inflamasyon ve immün reaksiyonun başlamasında önemli bulunmuştur
(18). Ayrıca TGF-β 1 ve 2’de keratinosit aktivasyon döngüsünü inhibe ederek etki gösterir
ve retinoidlerin bu sitokinler üzerinden etkisi üzerine çalışmalar da bulunmaktadır.
Foliküler epitelde çoğalma ve keratinositlerin birikimi hiperkeratinizasyona yol açar ve 51
keratin tıkaç infundubulum düzeyinde ortaya çıkar. Bu da salgı kanalın daralmasına ve
sebase bez içeriğinin yüzeye açılmasına engel olur (17). Epidermal hiperproliferasyon
(komedon oluşumu), androjen duyarlılığı ve seviyelerinin yükselmelerinden, serum lipid
içeriğinden (linolenik asit eksikliği ve serbest yağ asitlerinin aşırı salgılanması) P. acnes’in
aşırı çoğalmasından ve lokal sitokinlerden etkilenir (11-15).
Doğal Bağışıklık Sistemi Aracılı İnflamasyon ve İmmün Bozukluklar

Aknede inflamasyon patogenezinde lökotrien B4’ün de önemli bir rolü bulunmaktadır.
Lökotrienlerin oluşumunu sağlayan 5-lipooksijenazı inhibe eden ajanlar sonucu, lökotrien
B4 ve IL-6 ve sebositlerdeki lipid üretiminde artış engellenmiş, on beş gün sonunda da
aknedeki inflamatuvar lezyonlarda ve sebum miktarında azalma gözlenmiştir (19). Yine
Melnik (20) tarafından fibroblast büyüme faktör (FGF)-2b reseptörün aknedeki önemine
vurgu yapılmış, FGF’nin özellikle, deri eklerinin farklılaşmasında, kıl foliküllerinin
homeostazında, komedogenez, lipogenez ve sebosit proliferasyonunda görevleri olduğu
belirtilmiştir. Bununla bağlantılı olarak farelerde FGF-2b reseptörü gen delesyonunda
sebase bez atrofisi oluşmuştur. Bazı çalışmalara göre aknedeki inflamatuvar infiltrasyonun
sadece bakteriyel değil, çeşitli antijenlere karşı tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonu ile ilgili
olabileceği öne sürülmektedir (21-23). Akne hastalarının bazılarında, immünoglobulin
A’nın aşırı üretimi ve testlerde kullanılan standart alerjenlere duyarlılık gözlenmiştir.
İmmün bozuklukların, inflamatuvar cevaptan farklı olarak, tip 4 allerjik reaksiyona benzer
AKNE
4 şekilde keratinositlerin proliferasyonuna öncülük ettiği gösterilmiştir. Bu şekilde aktifleşen

sitokinler, endotelyal hücreleri uyararak, vasküler inflamatuvar belirteçlerin üretilmesine
neden olurlar (21-23). Aknede P. acnes’e karşı genetik olarak aşırı duyarlılık olabileceği
ve bunun sonucu olarak, P. acnes’e karşı antikor üretiminin mikrokomedonlardaki
inflamatuvar reaksiyonu şiddetlendirebileceği bildirilmiştir (12).
Vasküler Yapı
Pro-inflamatuvar sitokin kaynağı oluşturan dermal papilladaki ve interfoliküler bölgedeki
periferal vasküler değişikliklerin aknede inflamatuvar ve proliferatif aşamada etkili olduğu
belirtilmektedir (24). Bu mikrovasküler yapı ve anjiyogenezin akne patogenezindeki önemi
güncel çalışmalarda da vurgulanmaktadır. Özellikle Baran ve ark.’nın (25) yakın zamanda
yayınladıkları çalışmada akne lezyonunun her aşamasındaki fonksiyonel mikrovasküler
yapıyı görüntülenmesi mümkün olmuştur. Optik mikroanjiyografi tekniği ile bu vasküler
değişiklikler gözlenerek, akne evrelerinin değerlendirilmesi, tedavi etkinliğinin belirlenmesi
ve böylelikle akne patogenezinin aydınlatılmasına destek olması hedeflenmiştir.
Aknede Sebum Anormallikleri

Akne patogenezi ve tedavisindeki yeni gelişmelerle, sebase bezlerin daha önceden derinin
canlı fosilleri olduğu düşünülürken bugün için derinin beyni ifadesi kullanılmaktadır. İnsan
SZ95 sebositleri çok yönlü immünolojik görevleri olan, salgıladığı pro-inflamatuvar sitokinler
ve bulundurdukları reseptörler ile doğal bağışıklık görevi de bulunan antimikrobiyal lipitler/
peptitler içeren, sahip olduğu nöropeptitler/fonksiyonel reseptörler ile nöroendokrin
fonksiyonu olan organlardır. Melanosit uyarıcı hormon, adrenokortikotropik hormon,
52 kortikotropin salgılatıcı hormon gibi hormonlar, sebase bezdeki reseptörlerine bağlanıp
sebum üretimini uyarırlar (1-3,26,27). Sebum üretimi androjen ve retinoidler tarafından
AKNE
düzenlenir. Sebase bezlerin bazal tabakasında yer alan AR üzerinden etki gösteren
androjenler, sebase bez büyümesini ve sebum salgısını artırırlar. Sistemik retinoidler sebase
bez faklılaşmasını inhibe ederek sebase bez küçülmesine yol açarlar. Nükleer transkripsiyon 4
faktörü olan peroksizom çoğaltıcı-aktive reseptörler (PPARs) retinoid reseptörleriyle
birlikte sebum üretimi ve keratinosit farklılaşmasını düzenlerler (26,28). IGF’de sebase bez
lipogenezisini uyaran sterol düzenleyici eleman bağlayıcı proteinler (Sterol Regulatory
Element Binding Proteins veya SREBPs) 1’i uyarabilir (29). Normal şartlarda sebase bezlerdeki
ve salgı kanallarındaki sebum steril ve serbest yağ içermemektedir. Sebum artışı ve serum
lipit içeriğindeki değişiklikler (serbest yağ asidi, skualen desaturasyonunda artış, linoleik
asit seviyelerinde azalma) doğal immün bağışıklığın direk veya dolaylı düzenlemesiyle
inflamasyonu uyararak, foliküler hiperkeratinizasyonla ilişkilendirilmiştir (26,28). Lipid
peroksidasyon ürünleri inflamatuvar sitokinleri artırabilir ve özellikle PPAR-α’yı aktive
edebilir. Okside skualenler aynı zamanda, araşidonik asidi lökotrien B4’e dönüştüren
5-lipooksijenazı artırırlar ve PPAR-α aracılığıyla inflamatuvar hücrelerin salınımı artar.
PPAR’lar T hücreleri, aktivatör protein (AP)-1 ve NFπβ aracılı transkripsiyonel regülasyonla
uyarırlar (30-32). Sebum aracılı inflamasyon P. acnes çoğalması ile bağlantılıdır. Sebase
bezler ve serum lipidler, P. acnes büyümesi için anaerob bir ortam oluştururlar. Bakteriyel
kolonizasyon ve özellikle P. acnes foliküler kanaldaki sebumu irritatif ve kemotaktik etkisi
olan pro-inflamatuvar serbest yağ asitlerine parçalar. Artmış sebum sekresyonu da linoleik
asit eksikliğine katkıda bulunarak, komedogenezi artırır (11,13,14). P. acnes aynı zamanda
sebase bezlerdeki TLR-2 ve TLR-4 reseptörlerine bağlanır, antimikrobiyal peptidlerin yağ
hücresi üretimini ve inflamatuvar sitokinleri artırır (11,13).
Antibakteriyel Peptitler, Oksidatif Stres

Yeni tanımlanan antibakteriyel peptitler olan insan nötrofil proteinleri; HNP1-3’ün akneli
hastalarda inflamatuvar lezyonların gelişimine katkıda bulunduğu ve nötrofillerdeki
aktiviteyi gösterdiği belirtilmiştir. Bu proteinler akneli hastaların sağlıklı derilerinde
ve sağlıklı gönüllü hastalarda tespit edilmemiştir. Akne patogenezinde yer bulan β
defensinlerle de benzer aktivite bildirilmiştir (23). Aknede oksidatif strese yönelik yapılan
çalışmalarda, malondialdehit ve ksantin oksidaz seviyesi akne hastalarında anlamlı olarak
daha yüksek olarak bulunurken, süperoksit dismutaz ve katalaz düzeyi kontrol grubunda
anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Bunun dışında nitrik oksit seviyeleri de daha yüksek
olsa da anlamlı bulunmamış. Sonuç olarak oksidatif hasarın akne etyopatogenezindeki
faktörlerden biri olabileceği fikri vurgulanmıştır (33).
Bakteriyel Kolonizasyon ve P. acnes

Yağ asitleri salgısının fazlaca üretimi ve birikimi sebase bez açıklıklarını kapatarak anaerob
lipidden zengin bir ortam oluşturur, bakteriyel kolonizasyona ve sonunda inflamasyona
yol açar. Mikrokomedonlarda büyük ölçüde normal deri florasında bulunan anaerobik bir
difteroid basil olan P. acnes bulunur. P. acnes doğal bağışıklık sistemi için tetikleyici olup
inflamasyonu artırır. Pilosebase birimde kommensal bir bakteri olan P. acnes’in çoğalması
nedeniyle oluşan inflamatuvar cevap akne patogenezinin temelini oluşturur ve TLR’ler,
antimikrobiyal peptidler, inflamazomların aktivasyonu ve matriks metalloproteinazların 53
(MMP) üretiminin artışını içeren dört ana mekanizma üzerinden akne patogenezine katkıda
bulunur (15,34). P. acnes keratinosit ve inflamatuvar hücrelerdeki TLR-2 VE TLR-4 ile

etkileşime girerek, sitokin ve kemokin artışına yol açar (IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF-α). Özellikle
IL-8 etkisiyle nötrofil ve makrofajlar foliküle toplanır. Devamında süregelen inflamatuvar
cevap foliküler duvarda yırtılmaya yol açar. Makrofajlar daha fazla IL-8 ve IL-12 salınımına
yol açar (10,13-17). P. acnes tarafından salgılanan lipazlar, serum trigliseridlerini serbest
yağ asitlerine çevirerek antimikrobiyal peptidleri uyarırlar, bakterisidal ve inflamatuvar
cevapları oluştururlar (15,34). MMP’ler dokunun yeniden yapılandırılması, morfogenezis,
yara iyileşmesi ve normal gelişimsel süreç gibi fizyolojik durumlarda önemli rol oynadıkları
gibi tümör hücresi invazyonu, anjiyogenezis ve metastaz gibi patolojik süreçlerde de
yer alırlar. MMP-2 ve MMP-9 adiposit diferansiyasyonunu sağlayarak adipogeneziste
rol almaktadır. MMP’ler aynı zamanda yara iyileşmesinde yara kenarlarındaki hasarlı
yüzeyde re-epitelizasyonu gerçekleştirmek için keratinosit migrasyonunu sağlar. Hücre
kültürlerinde yapılan çalışmalarda MMP-1’in proteolitik aktivitesinin keratinosit
migrasyonu için gerekli olduğunu göstermiştir (35). Akne ve skar oluşumunda da önemli
fonksiyonları bulunmaktadır. P. acnes ve salgılanan pro-inflamatuvar sitokinler, AP-1 ile
MMP’leri artırır. MMP üretiminde artış veya MMP/metalloproteinazın doku inhibitörü
oranında dengesizlik ile skar oluşumu gerçekleşir (11). P. acnes, ayrıca Th17 ve Th1’i
indükleyerek, IL-17 ve pro-inflamatuvar sitokin üretimi sağlayarak, akne gelişimine katkıda
bulunur (36). P. acnes tarafından salgılanan, hyalürinidaz, proteaz ve nöraminidazlar
AKNE
4 gibi enzimler pro-inflamatuvar özellikte iken, sekrete edilen düşük molekül ağırlıklı
kemotaktik faktörler alternatif ve kompleman yolağının yanı sıra klasik immün cevabı da
aktive ederek inflamatuvar reaksiyonu başlatırlar (37). Bakteriyi çevreleyen polisakkarit
kaplayıcı bir örtü olan biofilm; foliküle yapışmayı sağlar, hiperkeratinizasyonu artırır ve
antibiyotiklere direnci sağlar (38). P. acnes’e doku inflamatuvar cevabındaki farklılıklar ve
deri mikrobiyomu nedeniyle türler arası değişen virulans akne prevalans ve şiddetindeki
çeşitliliklere katkıda bulunabilir (39). P. acnes türleri, doku ve mikrobiyom farklılıklarının
aknedeki yeri için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Aknedeki inflamasyon patogenezinde
pro-inflamatuvar bir sitokin olan IL-1β da önemlidir. P. acnes, Caspaze-1’in aktivasyonu
ile sebositlerdeki nod benzeri reseptör P3 inflamazomunu aktifleştirir ve deriden aktif
IL-1β salınımına ve artışına yol açar. IL-1β sitokinini antagonize eden tedavilerin aknede
etkinliği konusunda yeni çalışmalar gerekmektedir (40).
Forkhead Box O Transkripsiyon Faktörleri

Forkhead box O (FoxO) proteinleri memeli dokularında, özellikle yağ dokusu, beyin, kalp,
karaciğer, akciğer, overler, pankreas, prostat, deri, kas sistemi, dalak, timus ve testiste
bulunan önemli transkripsiyon faktörleridir. Hücre siklus kontrolü, DNA hasar ve tamiri,
apopitozis, oksidatif stres, hücre farklılaşması, glukoz metabolizması, inflamasyon, immün
fonksiyonlar ve kök hücre homeostazisinin düzenlenmesinde önemli rol oynamaktadırlar
(40-44). Özellikle akne patogenezinde önemli rolü bulunan FoxO1; androjen sinyalleşmesini
azaltır, lipit biyosentez ve inflamatuvar sitokinleri baskılar, doğal/aktif bağışıklığı düzenler
ve oksidatif stresi antagonize eder. Melnik (43) ilk olarak FoxO1’in akne patogenezinde
anahtar rolünü ortaya koymuştur. Akneyi GF’nin indüklediği FoxO1’in nükleer eksikliği
54 şeklinde tanımlamıştır. Tedavide kullanılan izotretinoin de nükleer FoxO1 seviyelerini artırıp
FoxO homeostazını düzelterek etki eder (40-42). Pubertede ve insülin direncinin olduğu akne
AKNE
ile ilişkili sendromlarda (Polikistik Over sendromu, hyperandrogenism, insulin resistance and
acanthosis nigricans, konjenital adrenal hiperplazi, akromegali ve Apert’s sendromu) artan
insulin ve IGF-1 ile FoxO genlerinin transkripsiyonu baskılanır. Tüm akne uyarıcı faktörler 4
etkilerini nükleer FoxO1 seviyelerini azaltarak yaparlar (42-44). Ergenlik dönemindeki
batı tipi beslenme (Western diyetler) insulin/IGF-1 sinyalleşmesinde artışa yol açar. GF,
fosfoinozitid-3-kinaz/Akt kinaz yolağını aktifleştirir. Nükleer FoxO1 fosforlanarak FoxO1’in,
çekirdekten sitoplazma içine fosforlanarak alınmasına ve bozulmasına yol açar. FoxO1’in
fosforilasyonla inhibisyonu gerçekleşmiş olur. Tedavide kullanılan retinoid, antibiyotikler
ve diyet değişiklikleri nükleer FoxO1 içeriğini artırarak, akne oluşumunu inhibe eder (43).
FoxO1’in aynı zamanda AR üzerinde de inhibitör etkisi bulunmaktadır. Transkripsiyonel
aktivitelerinin önemli kısmını bloklayarak, AR reseptör genlerinin expresyonunu engellerler.
Androjen sinyal iletimi; AR ile yağ hücrelerinin büyüklüğünün artması ve sebum üretiminin
artışı keratinosit proliferasyonunun uyarılmasında rol oynar. GF sinyalleşmesindeki artış,
FoxO1’in AR üzerindeki inhibitör etkisini azaltır. Böylelikle AR aktivitesinde artma olur (44-
47). Oral izotretinoin tedavisi IGF-1 seviyelerinde azalmaya neden olup, FoxO1 seviyelerini
artırarak, AR aktivitesini azaltarak etki göstermektedir (48). Rapamisin protein kompleksinin
memeli hedefi (mTORC1), hücre içi sinyal kaskatlarında merkezi bir noktaya yerleşmiş olan
hücre içi bir serin/treonin protein kinazdır ve katabolik ve anabolik metabolizmalar arasında
anahtar işlevi vardır. Hücrenin nutrisyonel durumu, primer olarak FoxO1 ve mTORC1 ile
algılanmaktadır (49). mTORC1, lipogenezin en önemli transkripsiyon faktörü olan SREBP-1’i
aktifleştirir, sebase lipit sentezi uyarılır. Hücresel seviyede, besin, amino asit ve insulin-/IGF-
1 varlığı; nutrient duyarlı kinaz olan mTORC1 tarafından algılanır. Protein ve lipit sentezini,
hücre büyümesini ve proliferasyonunu başlatır. mTORC1’in persistan artmış aktivasyonu
erken başlangıçlı puberte, erken başlangıçlı akne, persistan akne, obezite, arteriyel
hipertansiyon, insulin direnci, tip 2 DM, kanser ve nörodejenerasyon Alzheimer hastalığı
gibi günümüz medeniyetinin kronik hastalıklarına katkıda bulunur. Epidemik aknenin,
sonraki kronik hastalıkların riskini artıran aşırı mTORC1 sinyalleşmesinin açık bir göstergesi
olabileceği düşünülmektedir. Batı diyetleri ile artmış insulin/IGF-1 sinyalleşmesi, FoxO1’in
fosforilasyonla inhibisyonuna yol açar. Bu fosforilasyon, FoxO1’in mTORC1 üzerindeki
inhibisyonunu kaldırarak, mTORC1 aktivasyonunu başlatır. Böylelikle, artmış lipid ve protein
sentezi olur. Pubertede bu sinyalleşme artar. mTORC1 aktivitesinin taş devri diyetle azaltılışı
mümkündür. Total enerji alımını, hiperglisemik karbonhidrat, insülinotropik süt ürünleri,
lösinden zengin et ve süt ürünlerini azaltarak, mTORC1 sinyalleşmesinin düzeyi düşürülür.
Sonuç olarak, yağ ve protein sentezi miktarı azaltılarak, hücre büyüme ve çoğalması bir
miktar engellenir. İzotretinoin de FoxO1 düzeylerini artırarak, mTORC1 düzeylerini düşürerek
etki göstermektedir (49,50).
Lipogenez ve Sebum Üretimi

PPAR¥ asıl olarak yağ dokusunda bulunmalarına rağmen, sebositlerde de yer alırlar ve
sebase bezdeki yağ metabolizmasında önemlidirler. FoxO1 PPAR¥ reseptörü üzerinde
de inhibitör etkiye sahiptir. Nükleer FoxO1 seviyelerindeki azalmayla growth factor
etkisiyle PPAR¥ aktivitesinde artışa neden olur, FoxO1- PPAR¥ inhibe edici etkileşimi
engellenir, sebase bezlerdeki yağ sentezi artar. (47,51) FoxO1 ailesi aynı zamanda T 55
hücre aktivasyonunda da baskılayıcı etkiye sahiptir. FoxO1 eksikliği spontan CD4+T
hücre aktivasyonu ve sonrasında artmış IL-1 aktivitesi ve komedon oluşumuna yol

açmaktadır.(42,43,49) FoxO1 ailesi, derideki antimikrobiyal peptidlerin salınımını kontrol
eder. AMP indüksiyonu, FoxO eksik mutantlarda olmazken, FoxO aşırı üretiminde bu
peptitlerin üretiminde artış olur. Sonuç olarak özellikle batı diyetleri ile olan azalmış
FoxO1 sinyalleşmesi, AMP eksikliği foliküler mikroçevreyi artırarak P. acnes’in aşırı
üretimine yol açabilmektedir (49). Burada değinildiği kadarıyla, akne patogenezinde
yeni gelişmeler özellikle inflamasyon aşamasında öne çıkmaktadır. Özetle, pilosebase
birimdeki inflamatuvar süreç asıl önemli görevi üstlenmektedir ve her aşamada devam
eden inflamasyon nedeniyle aknenin kronik inflamatuvar dematozlar arasında yer
edinebileceği görüşü hakim olmaktadır.
Kaynaklar
1. Bhat YJ, Latief I, Hassan I. Update on etiopathogenesis and treatment of acne. Indian J Dermatol
Venereol Leprol 2017;83:298-306.
2. Dréno B. What is new in the pathophysiology of acne, an overview. J Eur Acad Dermatol Venereol
2017;31:8-12.
4. Parkin J, Cohen B. An overview of the immune system. Lancet 2001;357:1777-89.
AKNE
4
5. Elias PM. Stratum corneum defensive functions: an integrated view. J Invest Dermatol
2005;125:183-200.
6. Elias PM. The skin barrier as an innate immune element. Semin Immunopathol 2007;29:3-14.
7. Braff MH, Bardan A, Nizet V, Gallo RL. Cutaneous defense mechanisms by antimicrobial peptides.
J Invest Dermatol 2005;125:9-13.
8. Schauber J, Gallo RL. Antimicrobial peptides and the skin immune defense system. J Allergy Clin
Immunol 2008;122:261-6.
9. Terhorst D, Kalali BN, Ollert M, et al. The role of toll-like receptors in host defenses and their
relevance to dermatologic diseases. Am J Clin Dermatol 2010;11:1-10.
10. Jugeau S, Tenaud I, Knol AC, et al. Induction of toll-like receptors by Propionibacterium acnes.
Br J Dermatol 2005;153:1105-13.
11. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activation of toll-like receptor 2
in acne triggers inflammatory cytokine responses. Dermatol Basel Switz 2005;211:193-8.
12. McInturff JE, Kim J. The role of toll-like receptors in the pathophysiology of acne. Semin Cutan
Med Surg 2005;24:73-8.
13. Nagy I, Pivarcsi A, Koreck A, et al. Distinct strains of Propionibacterium acnes induce selective
human beta-defensin-2 and interleukin-8 expression in human keratinocytes through toll-like
receptors. J Invest Dermatol 2005;124:931-8.
14. Perisho K, Wertz PW, Madison KC, et al. Fatty acids of acylceramides from comedones and from
the skin surface of acne patients and control subjects. J Invest Dermatol 1988;90:350-3.
15. Jeremy AHT, Holland DB, Roberts SG, et al. Inflammatory events are involved in acne lesion
56 initiation. J Invest Dermatol 2003;121:20-7.
16. Kang S, Cho S, Chung JH, Hammerberg C, et al. Inflammation and extracellular matrix
AKNE
degradation mediated by activated transcription factors nuclear factor-kappa B and activator
protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo. Am J Pathol 2005;166:1691-9.
17. Surgisaki H, Yamanaka K, Kakeda M, et al. Increased interferon-gamma, interleukin- 12 p 40 and 4
IL-8 production in Propionibacterium acnes- treated peripherial blood mononuclear cells from
patient with acne vulgaris: host response but not bacterial species is the determinant factor of
the disease. J Dermatol Sci 2009;55:47-52.
18. Szabo K, Tax G, Teodorescu-Brinzeu D, et al. TNF alfa gene polymorphisms in the pathogenesis
of acne vulgaris. Arch Dermatol Res 2010;4:1027-36.
19. Zouboulis CC. Zileuton, a new efficient and safe systemic anti-acne drug. Dermatoendocrinol
2009;1:188-92.
20. Melnik BC. Role of FGFR2-signaling in the pathogenesis of acne. Dermatoendocrinol 2009;1:141-
56.
21. Adisen E, Yuksek J, Erdem O, et al. Expression of human neutrophil proteins in acne vulgaris. J
Eur Acad Dermatol Venereol 2009;24:32-7.
22. Eady EA. Bacterial resistance in acne. Dermatology 1998;196:59-66.
23. Philpott MP. Defensis and acne. Mol Immunol 2003;40:457-62.
24. Li A, Dubey S, Varney ML, et al. IL-8 directly enhanced endothelial cell survival,
proliferation, and matrix metalloproteinases production and regulated angiogenesis. J
Immunol 2003;170:3369-76.
25. Baran U, Li Y, Choi WJ, et al. High resolution imaging of acne lesion development and scarring
in human facial skin using OCT-based microangiography. Lasers Surg Med 2015;47:231-8.
27. Ganceviciene R, Graziene V, Fimmel S, Zouboulis CC. Involvement of the corticotropin-releasing
hormone system in the pathogenesis of acne vulgaris. Br J Dermatol 2009;160:345-52.
28. Schoonjans K, Staels B, Auwerx J. The peroxisome proliferator activated receptors (PPARS)
and their effects on lipid metabolism and adipocyte differentiation. Biochim Biophys Acta
1996;1302:93-109.
29. Smith TM, Gilliland K, Clawson GA, Thiboutot D. IGF-1induces SREBP-1 expression and
lipogenesis in SEB-1 sebocytes via activation of the phosphoinositide 3-kinase/Akt pathway. J
Invest Dermatol 2008;128:1286-93.
30. Ottaviani M, Alestas T, Flori E, et al. Peroxidated squalene induces the production of
inflammatory mediators in HaCaT keratinocytes: a possible role in acne vulgaris. J Invest
Dermatol 2006;126:2430-7.
31. Alestas T, Ganceviciene R, Fimmel S, et al. Enzymes involved in the biosynthesis of leukotriene
B4 and prostaglandin E2 are active in sebaceous glands. J Mol Med Berl Ger 2006;84:75-87.
32. Weindl G, Schäfer-Korting M, Schaller M, Korting HC. Peroxisome proliferator-activated
receptors and their ligands: entry into the post-glucocorticoid era of skin treatment? Drugs
2005;65:1919-34.
33. Sarici G, Cinar S, Armutcu F, et al. Oxidative stress in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol
2009;23:235-9.
34. Dessinioti C, Katsambas AD. The role of Propionibacterium acnes in acne pathogenesis: facts and
controversies. Clin Dermatol 2010;28:2-7. 57
35. Visse R, Nagase H. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases:
structure, function, and biochemistry. Circ Res 2003;92;827-39.
36. Agak GW, Qin M, Nobe J, et al. Propionibacterium acnes induces an IL-17 response in acne
vulgaris that is regulated by vitamin A and vitamin D. J Invest Dermatol 2014;134:366.
37. Harder J, Tsuruta D, Murakami M, Kurokawa I. What is the role of antimicrobial peptides (AMP)
in acne vulgaris? Exp Dermatol 2013:22:386-91.
38. Burkhart CG, Burkhart CN. Expanding the microcomedone theory and acne therapeutics:
Propionibacterium acnes biofilm produces biological glue that holds corneocytes together to
form plug. J Am Acad Dermatol 2007;57:722-4.
39. Lomholt HB, Kilian M. Population genetic analysis of Propionibacterium acnes identifies a
subpopulation and epidemic clones associated with acne. PLoS One 2010;5:e12277.
40. Qin M, Pirouz A, Kim MH, et al. Propionibacterium acnes induces IL-1β secretion via the NLRP3
inflammasome in human monocytes. J Invest Dermatol 2014;134:381.
41. Melnik BC. Isotretinoin and Fox O1: A scientific hypothesis. Dermatoendocrinol 2011;3:141-65.
42. Melnik BC. The role of transcription factor FoxO1 in the pathogenesis of acne vulgaris and the
mode of isotretinoin action. G Ital Dermatol Venereol 2010;145:559-71.
43. Melnik BC. FoxO1- the key for the pathogenesis and therapy of acne? J Dtsch Dermatol Ges
2010;8:105-14.
44. Cheng Z, White MF. Targeting forkhead box O1 from the concept to metabolic diseases: lessons
from mouse models. Antioxid Redox Signal 2011;14:649-61.
AKNE
4
45. Rosignoli C, Nicolas JC, Jomard A, Michel S. Involvement of the SREBP pathway in the mode of
action of androgens in sebaceous glands in vivo. Exp Dermatol 2003;12:480-9.
46. Ma Q, Fu W, Li P, et al. FoxO1 mediates PTEN suppression of androgen receptor N- and C-terminal
interactions and coactivator recruitment. Mol Endocrinol 2009;23:213-25.
47. Karadag AS, Kalkan G, Lin YT, et al. Update of the oral isotretinoin in acne treatment. World Clin
Dermatol 2013;1:1.
48. Karadag AS, Ertugrul DT, Tutal E, Akin KO. Short-term isotretinoin treatment decreases insulin-
like growth factor-1 and insulin-like growth factor binding protein-3 levels: does isotretinoin
affect growth hormone physiology? Br J Dermatol 2010;162:798-802.
49. Melnik BC, Zouboulis CC. Potential role of FoxO1 and mTORC1 in the pathogenesis of Western
diet-induced acne. Exp Dermatol 2013;22:311-5.
50. Melnik BC. Dietary intervention in acne. Attenuation of increased mTORC1 signaling promoted
by Western diet. Dermatoendocrinol 2012;4:20-32.
51. Fan WQ, Imamura T, Sonoda N, et al. FOXO1 transrepresses peroxisome proliferator-activated
receptor gamma transactivation, coordinating an insulin-induced feed-forward response in
adipocytes. J Biol Chem 2009;284:12188-97.
58
AKNE PATOGENEZİ
AKNE
4.2.2. AKNE ve BAKTERİ
Duygu Perçin
Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kütahya
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne ile en çok ilişkilendirilen mikroorganizmalar, deri florasının üyelerinden

olan Cutibacterium (Propionibacterium) acnes, koagülaz negatif stafilokoklar ve
Pityrosporum mayalarıdır
• Follikül içinde nötrofiller tarafından bakterilerin fagositozu sonucu açığa çıkan
hidrolazlar, bakteriler tarafından üretilen virülans faktörleri, proinflamatuvar
sitokinlerin de katılımıyla folikül duvarında iritasyon ve hasar oluşur.
Mikrokomedonun komedona dönüşümü bu yolla gerçekleşir
• Deri mikrobiyotasında, Malassezia türleri, stafilokoklar ile propionibakteriler
arasında bir denge vardır. Akne patogenezi ile ilgili yeni araştırmalar, akne
patogenezinin bir mikroorganizmanın varlığına değil, mikrobiyota üyeleri
arasındaki dengenin bozulmasına bağlı olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla yeni
tedavi yaklaşımında, mikrobiyotadaki dengenin yeniden sağlanması, antibiyotik
tedavisinin yerini alacak gibi görünmektedir
Akne, androjenler, peroksizom proliferatörü aktive edici reseptör ligandları, regülatör

nöropeptidler ve çevresel faktörlerce tetiklenen bir inflamatuvar bozukluktur. Bu tetikleyici
faktörler sebasöz follikül bezlerinin doğal döngüsünü bozarak mikrokomedonların
komedonlara ve klinik inflamatuvar lezyonlara dönüşmesine neden olmaktadır.
Proinflamatuvar lipidler, kemokin ve sitokinler akne lezyonlarının gelişmesinde aracı
moleküllerdir ve bakteriyel antijenler bu inflamatuvar fenomeni güçlendirmektedir (1).
Akne patogenezinin multifaktöryel olduğu bilinmekle birlikte, deri florasının bu süreçteki
rolü halen tartışmalıdır. Akne ile en çok ilişkilendirilen mikroorganizmalar, deri florasının
üyelerinden olan Cutibacterium (Propionibacterium) acnes, koagülaz negatif stafilokoklar
(KNS) ve Pityrosporum mayalarıdır (2).
Cutibacterium (Propionibacterium) Türleri

Actinobacteria filumu ve Propionibacteriaceae familyası içinde yer alan Propionibacterium
türleri, glikozdan propionik asit oluşturan, anaerob ve aerotoleran, pleomorfik, hareketsiz,
kısa ve düzensiz Gram-pozitif basillerdir (3). Propionibacterium türleri karakteristik 59
fenotiplerine ve izole edildikleri kaynağa göre klasik veya kutanöz propionibakteriler olarak
AKNE ve BAKTERİ
sınıflandırılmaktaydı. Ancak Scholz ve Kilian (4) türler arası yakınlıkları belirlemek üzere
yaptıkları, bu familyadaki türleri temsil eden 162 suşun tam genom analizi sonrası, filogenetik
olarak önemli farlılıklar tespit etmişlerdir. Bu farklılıklara dayanarak Propionibacterium
cinsinin tanımlamadan kaldırılmasını ve yerine üç yeni cins tanımlanmasını teklif etmişlerdir:
Acidipropionibacterium gen. nov., Cutibacterium gen. nov. ve Pseudopropionibacterium
gen. nov. İnsanların deri ve diğer keratinize epitel yüzeyinde kommensal olarak bulunan
cins Cutibacterium cinsidir ve insan enfeksiyonlarından en sık izole edilen türler C. acnes,
C. avidum, ve C. granulosum’dur. Zorunlu anaerob veya lipofilik olmasalar da, anaerob
koşullarda ve tween 80 içeren besiyerlerinde 35 °C de iyi ürerler. C. acnes ve C. granulosum
sebumdan zengin vücut bölgelerinden (baş, göğüs, sırt) sıklıkla izole edilirken, C. avidum
en çok aksilladan izole edilmektedir (3).
Cutibacterium (Propionibacterium) türleri endokardit, artrit, santral sinir sistemi
enfeksiyonları gibi sistemik ve yaygın fırsatçı enfeksiyonlarda etken olabilmektedir. Enfekte
kedi ve köpek ısırık yaralarından izole edilebilir. Derinin normal flora elemanı olması sebebiyle
kandan C. acnes izolasyonu genellikle kontaminasyon olarak kabul edilir. Ancak yabancı
cisim, cerrahi, travma, diyabet gibi predispozan faktörler varlığında patojenite kazanabilirler.
C. acnes, geç dönem protez enfeksiyonlarında önemli bir etkendir. C. acnes, artrit, sinovit,
akne, püstüloz, hiperostoz ve osteomiyelit ile giden SAPHO sendromundan sorumlu
tutulurken; C. acnes ve C. granulosum, sarkoidozun etkenleri arasında düşünülmektedir
AKNE
4 (3). Akne etyolojisinde üzerinde en çok çalışılan mikroorganizma C. acnes’dir. Bu konudaki

ilk araştırmalar deri sürüntü kültürleri kullanılarak deri florasında C. acnes kantitasyonu
amacıyla yapılmış ama aknesi olan veya olmayan kişiler arasında bir fark bulunamamıştır
(5,6). Daha sonraki çalışmalarda komedon oluşumu sonrası follikül kültürü yapılmış ve
komedon mikroforasının normal deri florasından hem kalitatif hem de kantitatif olarak farklı
olduğu gösterilmiştir (7). Puberte öncesi dönemde oluşan erken komedonlarda C. acnes izole
edilememesi komedogenez için bu bakterinin gerekli olmadığı sonucunu düşündürmüştür
(8). Bununla birlikte akne hastalarında squalenin oksidasyonu kaynaklı komedonal lipitlerin
fazlalığı, komedogenez sırasında bu oksidasyona bağlı olarak anaerob bakterilerle sekonder
enfeksiyonu akla getirmiştir (9). Komedogenez için C. acnes gerekli olmasa da C. acnes
kolonizasyonu için folliküllerde kritik düzeyde sebum varlığı gereklidir. Pubertede gonadal
androjenlerin artışıyla folliküllerde sebasöz aktivite artmakta ve buna paralel olarak C.
acnes kolonizasyonu başlamaktadır. C. acnes kolonize olduktan sonra anormal folliküler
keratinizasyon agreve olmaktadır (8,9). Mikrokomedonu komedona dönüştüren intrafolliküler
keratinizasyonun sebebi kıl follikül duvarının sebum ve bakterilerle iritasyonu sonucu oluşan
korneosit üretim artışı ve birikimidir (10). C. acnes nötrofil kemotaktik faktörler üretir.
Follikül içinde nötrofiller tarafından bakterilerin fagositozu sonucu hidrolazlar açığa çıkar
ve bu da follikül duvarını irrite eder. C. acnes tarafından üretilen proteaz, hyaluronidaz, lipaz
gibi diğer enzimler de doku hasarına neden olur. Bu sürece interlökin (IL)-1α, tumor necrosis
factor (TNF)-α ve IL-8 başta olmak üzere proinflamatuvar sitokinler de eşlik eder. C. acnes
inflamatuvar sitokin cevabını Toll-like reseptör-2 aracılığı ile oluşturur (11).
C. acnes şuşlarında bugüne dek üç filogenetik grup (I, II, III) tanımlanmıştır. Bunlardan I-1 akne
60 ile belirgin ilişkili bulunmuşken, I-2, II ve III daha çok normal deri flora üyesi veya oportunistik
enfeksiyon etkeni olarak kabul edilmektedir (12). Hyaluronik asit ve diğer glikozaminoglikanlar
AKNE
insan epidermis ve dermisinin ekstrasellüler matriks komponentidir. C. acnes hyaluronat liyaz
(HYL) enzimi ile hyaluronik asidi degrade eder. Nazipi et al. (13), C. acnes suşlarında iki HYL
varyantı olduğunu, HYL-IB/II’nin tam hyaluronik asit degradasyonu yapan oldukça aktif bir 4
varyant; HYL-IA’nın ise tip IA suşlarında bulunan zayıf degradasyon yapan düşük aktiviteli
varyant olduğunu ve bu nedenle tip IA suşlarının akne ile ilişkili, tip1B/II suşlarının ise deri ve
yumuşak dokunun derin enfeksiyonları ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Özellikle C. acnes
CC18, ST 18 ve antibiyotiklere dirençli ST3 klonları tüm dünyada akne ile ilişkili lezyonlardan
en sık izole edilen klonlardır (14). Fitz-Gibbon et al. (15) daha kapsamlı bir örnekleme sonrası
AKNE ve BAKTERİ
yaptıkları metagenomik çalışmaların sonucunda sağlıklı kişiler ve akne hastalarında suş
kompozisyonlarının tamamen farklı olduğunu ve belli ribotiplerin akne ile ilişkili olduğunu
göstermişlerdir. Akne ile ilişkili subtiplerin taşıdığı virülans faktörleri enflamasyonu
tetikleyerek komedogenezi başlatmaktadır. Bu virülans faktörlerinden en önemlisi de konak
hücre sfingomiyelinazı ile ko-hemolitik etki oluşturan Christie, Atkins, Munch-Peterson
proteinidir. Bu ko-hemolitik aktivite, HaCaT keratinositleri ve RAW264.7 makrofajları üzerinde
sitotoksik etki göstermektedir. Farelerde bu proteine karşı aşılama sonrası C. acnes’e karşı
koruyucu bağışıklık geliştiği ve farelerde C. acnes’e bağlı gelişen enflamasyonu azalttığı
gösterilmiştir (16). Akne tedavisinde topikal ve/veya sistemik antibiyotikler kullanılmaktadır.
Topikal olarak en çok kullanılan antibiyotikler eritromisin ve klindamisin iken, sistemik olarak
doksisiklin ve limesiklin gibi siklin grubu antibiyotikler, sistemik eritromisin ve trimetoprim-
sülfametoksazol kullanılmaktadır (17). Kombine tedavi rejimleri ile ilgili önerilere uyulmaması
ve uzun süreli antibiyotik monoterapileri nedeniyle direnç problemi karşımıza çıkmaktadır.
Propionibacteriaceae ailesinde 1970’li yıllarda hiç direnç yokken, birkaç yıl içinde eritromisin,
klindamisin ve tetrasikline dirençli suşlar bildirilmeye başlanmış, 1995’te akne hastalarında
eritromisine dirençli suş taşıyıcılığı %72.5’e ulaşmıştır. Siklinlere direnç ise %30 civarında
bildirilmektedir (18). C. acnes’de antibiyotik direnci, hastanın yaşı, aknenin süresi, topikal ya
da sistemik antibiyotik tedavi süresi ile doğru orantılıdır ve direnci önlemenin tek yolu uzun
süreli antibiyotik monoterapisinden kaçınmaktır (19).
Koagülaz Negatif Stafilokoklar

Stafilokoklar, fakültatif anaerob, Gram-pozitif kümeli kok şeklinde mikroorganizmalardır.
Koagülaz varlığı stafilokokların tanımlanmasında önemli bir özelliktir. Patojen ve virülan
bir tür olan Staphylococcus aureus koagülaz pozitif iken, insan ve hayvanların normal
flora elemanı olan stailokokların birçoğu koagülaz negatiftir. Koagülaz, fibrinojeni fibrin
oluşturmak üzere aktive ederek pıhtı gelişimine neden olan termostabil trombin-benzeri
bir maddedir ve üretimi bir test tüpünde stafilokok inoküle edilmiş plazmanın pıhtılaşması
ile gösterilebilir (20). KNS deri florasının major kommensalidir ve S. epidermidis, deri
epitelinden ve akne lezyonlarından en sıklıkla izole edilen KNS türüdür. Deri yüzeyi
lipid, polisakkarid, protein ve çeşitli polimerleri barındırır. Stafilokoklar oluşturdukları
proteolitik, lipolitik, esterolitik enzimler sayesinde bu polimerleri degrade ederler. Özellikle
proteaz enzimi hem konak dokuya invazyondan sorumlu olan, hem de konak savunma
mekanizmaları ile etkileşebilen önemli bir virülans faktörüdür (21). Bir diğer önemli
virülans faktörü ise biyofilm oluşumudur. Konak hücreye ve birbiri üzerine yapışan
bakterilerin etrafında ekstrasellüler polisakkarit matriks oluşumu ile karakterize biyofilm, 61
antibiyotiklerin bakteriye ulaşmasını engelleyerek tedavi direncine yol açar (22). Saising
AKNE ve BAKTERİ
et al. (23) akne lezyonlarından izole edilen KNS izolatlarında lipaz, proteaz ve biyofilm
oluşumu gibi virülans faktörlerini araştırdıkları çalışmalarında, suşların tamamında lipaz
aktivitesi, %65,9’unda proteaz aktivitesi, %97,7’sinde ise biyofilm oluşumu bildirmişler ve
bu oranların koagülaz pozitif suşlara göre çok daha yüksek olduğu sonucuna varmışlardır.
Akne lezyonlarında komedon oluşumu sonrası ortaya çıkan anaerob mikroçevre C. acnes’in
aşırı üremesi ile sonuçlanmaktadır ve bu lezyonlarda C. acnes ile S. epidermidis’in birlikteliği
sıkça görülmektedir. Ancak bu birlikteliğin enflamasyonu artırdığı mı yoksa dizginlediği
mi sorusu uzun yıllar cevapsız kalmıştır. Son yıllarda deri mikrobiyotası, ekosistemler
üzerine yapılan çalışmalar stafilokoklar ile propionibakteriler arasında bir denge olduğu
ve bu dengedeki bozulmanın akne lezyonlarına yol açtığı hipotezini gündeme getirmiştir.
Christensen ve Brüggemann (24) bu iki bakteri arasındaki koruyuculuk ve hastalık yapıcı
etkileşimde bakterilere ait bazı faktörlerin rol oynadığını bildirmişlerdir. Bu faktörler Tablo
1’de özetlenmiştir. Wang et al. (25) deri mikrobiyotasının en önemli elemanlarından olan S.
epidermidis’in gliserolü fermente ederek dört kısa zincirli yağ asidinden biri olan süksinik
asit oluşturduğunu ve bunun hem in vitro hem de in vivo olarak C. acnes üremesini inhibe
ettiğini göstermişlerdir. Farelerde süksinik asidin C. acnes ile indüklenmiş lezyon içine
enjeksiyonu ve topikal uygulaması ile enflamasyonun azaldığını bildirmişler; bu bakteriyel
interferansın akne vulgaris ve diğer deri hastalıklarına karşı probiyotik geliştirilmesinde
kullanılabileceğini iddia etmişlerdir.
AKNE
4
Malassezia (Pityrosporum) Türleri
Önceleri Pityrosporum olarak adlandırılan Malassezia türleri hem maya hem de hif şeklinde
görülebilen dimorfik, lipofilik mayalardır. Derinin normal flora üyesidirler ve deride daha
çok maya şeklinde görülürler. Vücudun yağdan zengin saç, çene, sırt gibi bölgelerinde
bulunurlar (26). Bugün bilinen 14 Malassezia türü (M. furfur, M. obtusa, M. globosa, M.
slooffiae, M. sympodialis, M. restricta, M. pachydermatis, M. dermatis, M. japonica, M.
yamatoensis, M. nana, M. caprae, M. equina, M. cuniculi) vardır. M. globosa ve M. restricta
hem sağlıklı insan derisinde hem de deri hastalığı olanlarda en sık izole edilen türlerdir ve
Malassezia türleri ile kolonizasyon yaşa ve coğrafi bölgeye göre farklılıklar gösterir (27).
Malassezia yamatoensis globosa, Malassezia slooffiae, Malassezia sympodialis, Malassezia
restricta, ve Malassezia pachydermatis. Lipaz ve fosfolipaz enzimleri ile antibakteriyel ve
antifungal etkiye sahip metabolitleri vardır. Antijenik yapısı komplekstir ve üreme sırasında
antijenlerini değiştirebilir. Sıcaklık, nem, genetik yatkınlık, immünosüpresyon, beslenme
bozukluğu durumlarında hif formuna geçerek korneositlerin arasına yerleşir. Bu özellikleri
sayesinde deri florasında bulunan propionibakteriler ve stafilokoklarla etkileşir ve akne
etyolojisinde rol oynar. Akaza et al. (28) akne etyolojisinde bu üç grup bakterinin etkileşimini
değerlendirmek için akne tedavisi almamış 15 Japon üzerinde yaptıkları çalışmada,
yüzdeki inflamatuvar akne lezyonlarından komedo ekstraktör yardımıyla örnek almışlar,
ayrıca yüzden sürüntü alarak mikrobiyota analizi yapmışlardır. Bu çalışmanın sonuçlarına
göre her üç bakteri de folliküler lezyonlarda ve deri yüzeyinde bol miktarda bulunurken,
deri yüzeyindeki Malassezia sayısı folliküler lezyonlardaki ile korele bulunmuştur. Bu
da Malassezia türlerinin de akne etyolojisinde etken olabileceğini doğrulamaktadır.
62 Malassezia türleri ile oluşan ve akne ile çok karışan akneiform erüpsiyonlarla giden bir
Tablo 1. Deri flora üyelerinin konak ile etkileşiminde rol oynayan faktörler (24 nolu
AKNE
kaynaktan uyarlanmıştır)
S. epidermidis ’e ait faktörler ve fonksiyonları
Koruyucu ekzopolimerler 4
PIA/PNAG Polisakkarit intrasellüler adezin; IgG, antimikrobiyal
peptidler ve fagositozdan korur
PGA Poly-γ-DL-glutamik asit; antimikrobiyal peptidler ve
fagositozdan korur
PSM (Phenol-solubl modulinler)
PSM δ Sitolitik ve antimikrobiyal aktivite
AKNE ve BAKTERİ
PSM γ Antimikrobiyal aktivite
PSM β Biyofilm oluşumu
Konak etkileşim faktörleri
SepA proteaz Antimikrobiyal peptid degradasyonu
Aps sistem Antimikrobiyal peptid sensörü ve direnç regülatörü
Dlt Teikoik asidin D-alanilasyonu
MprF Fosfolipitlerin lizilasyonu
VraFG Antimikrobiyal peptidlerin dışa atımı
Bakteriyosinler
Epidermin ve Pep5 Lantibiyotik, Gram-pozitif bakterilere etkili
Epilancin K7 Lantibiyotik
Epicidin 280 Pep5 doğal varyantı
Epidermicin NI01 Değişmemiş bakteriyosin
C. acnes’e ait faktörler ve fonksiyonları
Enzimler
Triaçilgliserol lipaz Sebum lipidlerinin hidrolizi
Endoglikoseramidaz Glikosfingolipidlerin hidrolizi
Sialidaz Sialoglikokonjugatların kesilmesi
Hiyaluronat liyaz Hiyaluronanın parçalanması
İmmünoreaktif proteinler
Dermatan sülfat adezin Dermatan-sülfatın bağlanması
HtaA-benzeri proteinler Demir kazanımı
CAMP faktörleri Hemolitik ve sitolitik aktivite
Aknesin Bakteriyosin benzeri madde
Tiopeptid Berniamisin benzeri prekürsör
CAMP: Christie, Atkins, Munch-Peterson proteini, PSM: Phenol-solubl modulin, IgG: İmmünoglobulin G, Aps:
Antimikrobiyal peptid sensörü, PIA: Polisakkarit, PNAG: PGA: Poly-γ-DL-glutamik asit
diğer hastalık Malassezia folikülitidir. Bakteriyel follikülit veya akne tanısı ile antibiyotik
verilmesi kliniği daha da kötüleştireceğinden doğru tanı son derece önemlidir (29). Durdu ve
ark. (30) Malassezia folikülitinin epidemiyolojik özelliklerini inceledikleri araştırmalarında,
May-Grünwald-Giemsa boyası ile %100 doğru tanı konulabileceğini, M. globosa’nın en sık
etken olduğunu, bunu M. sympodialis, M. restricta ve M. furfur’un izlediğini ve ıtrakonazol
tedavisi ile hastaların %79,6’sının tamamen iyileştiğini bildirmişlerdir.
Propionibakteriler, stafilokoklar ve Malassezia türü mayalar akne lezyonlarından sıklıkla izole
edildiğinden akne etkeni olarak düşünülmüşlerse de, aynı mikroorganizmaların sağlıklı deride de
dominant mikroorganizmalar olmaları ve patojenlerin yerleşmesini engelleyici etkileri nedeniyle
deri mikrobiyotasının deri sağlığı ve hastalıkları ile ilişkisi halen tartışmalıdır. Son yıllarda yapılan 63
metagenomik analizler aknenin mikrobiyal patogenezine yeni bakış açıları kazandırmıştır.
AKNE ve BAKTERİ
Bu bakış açısına göre patogenez bir mikroorganizmanın varlığına değil, mikrobiyota üyeleri
arasındaki dengenin bozulmasına bağlıdır (31). Bu bakış açısı akne tedavisinde de yeni ufuklar
açacak gibi görünmektedir. Muhtemelen yakın gelecekte akne tedavisinin temelini, normal deri
florasının probiyotikler ve benzeri tedavilerle yerine konması oluşturacaktır.
Kaynaklar
1. Zouboulis CC. Pathophysiology of acne. What is confirmed? Hautarzt 2013;64:235-40.
2. Parry EJ, Griffiths CE. Bacteria and antimicrobial agents in the treatment of acne. Int J Dermatol
1996;35:249-51.
3. Wade WG, Könönen E. Propionibacterium, Lactobacillus, Actinomyces, and other non-spore-
forming anaerobic gram-positive rods. In: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, et al, eds. Manual of
Clinical Microbiology, Volume I, 10th edition. ASM Press, Washington DC. USA; 2011.p.817-33.
4. Scholz CFP, Kilian M. The natural history of cutaneous propionibacteria, and reclassification
of selected species within the genus Propionibacterium to the proposed novel genera
Acidipropionibacterium gen. nov., Cutibacterium gen. nov. and Pseudopropionibacterium gen.
nov. Int J Syst Evol Microbiol 2016;66:4422-32.
5. Bojar RA, Holland KT. Acne and Propionibacterium acnes. Clin Dermatol 2004;22:375-9.
6. Leyden JJ, McGinley KJ, Mills OH, Kligman AM. Propionibacterium levels in patients with and
without acne vulgaris. J Invest Dermatol 1975;65:382-4.
AKNE
4 7. Leeming JP, Holland KT, Cunliffe WJ. The pathological and ecological significance of
microorganisms colonising acne vulgaris comedones. J Med Microbiol 1985;20:11-6.
8. Lavker RM, Leyden JJ, McGinley KJ. The relationship between bacteria and tbe abnormal
follicular keratinization in acne vulgaris. J Invest Dermatol 1981;77:325-30.
9. Saint-Leger D, Bague A, Lefebvre E, et al. A possible role for squalene in the pathogenesis of
acne. II. In vivo study of squalene oxides in skin surface and intracomedonal lipids of acne
patients. Br J Dermatol 1986;114:543-52.
10. Wolska H. Rola terapii kojarzonej w trądziku. Derm Klin i Zabieg 2001;3:129.
11. Dessinioti C, Katsambas AD. The role of Propionibacterium acnes in acne pathogenesis: facts
and controversies. Clin Dermatol 2010;28:2-7
12. Lomholt HB, Kilian M. Population genetic analysis of Propionibacterium acnes identifies a
subpopulation and epidemic clones associated with acne. PLoS ONE 2010;5:e12277.
13. Nazipi S, Stødkilde-Jørgensen K, Scavenius C, Brüggemann H. The Skin Bacterium
Propionibacterium acnes Employs Two Variants of Hyaluronate Lyase with Distinct Properties.
Microorganism 2017;5:E57.
14. McDowell A, Barnard E, Nagy I, et al. An Expanded Multilocus Sequence Typing Scheme for
Propionibacterium acnes: Investigation of ‘Pathogenic’, ‘Commensal’ and Antibiotic Resistant
Strains. PLoS ONE 2012;7:e41480.
15. Fitz-Gibbon S, Tomida S, Chiu BH, et al. Propionibacterium acnes strain populations in the
human skin microbiome associated with acne. J Invest Dermatol 2013;133:2152-60.
16. Nakatsuji T, Tang DC, Zhang L, et al. Propionibacterium acnes CAMP factor and host acid
sphingomyelinase contribute to bacterial virulence: potential targets for inflammatory acne
64 treatment. PLoS ONE 2011;6:e14797.
17. Drucker CR. Update on topical antibiotics in dermatology. Dermatol Ther 2012;25:6-11.
AKNE
18. Dréno B. Bacteriological resistance in acne: A call to action. Eur J Dermatol 2016; 26:127-32.
19. Thiboutot D, Dreno B, Gollnick H, et al. Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. A call to 4
limit antibiotic use in acne. J Drugs Dermatol 2013;12:1331-2.
20. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları. Bakteriyoloji / Test Prosedürleri / B-TP-12 / Sürüm: 1.1 /
01.01.2015. http://mikrobiyoloji.thsk.saglik.gov.tr/Dosya/tani-rehberi/test-prosedurleri/UMS-B-TP-
12-Koagulaz-testi.pdf.
21. Dubin G. Extracellular proteases of Staphylococcus spp. Biol Chem 2002;383:1075-86.
AKNE ve BAKTERİ
22. Mah TF, O’Toole GA. Mechanisms of biofilm resistance to antimicrobial agents. Trends Microbiol
2001;9:34-9.
23. Saising J, Singdam S, Ongsakul M, Voravuthikunchai SP. Lipase, protease, and biofilm as the
major virulence factors in staphylococci isolated from acne lesions. Biosci Trends 2012;6:160-4.
24. Christensen GJM, Brüggemann H. Bacterial skin commensals and their role as host guardians.
Beneficial Microbes 2014;5:201-15.
25. Wang Y, Kuo S, Shu M, et al. Staphylococcus epidermidis in the human skin microbiome mediates
fermentation to inhibit the growth of Propionibacterium acnes: implications of probiotics in
acne vulgaris. Appl Microbiol Biotechnol 2014;98:411-24.
26. Kantarcıoğlu AS, Yücel A. Malassezia türleri: taksonomi, mikoloji, immunoloji, patogenez,
vücuttaki dağılımı ve ilişkili infeksiyonlar, laboratuvar tanımı, antifungallere duyarlılığı.
Cerrahpaşa J Med 2005;36:134-54.
27. Prohic A, Jovovic Sadikovic T, Krupalija-Fazlic M, Kuskunovic-Vlahovljak S. Malassezia species in
healthy skin and in dermatological conditions. Int J Dermatol 2016;55:494-504.
28. Akaza N, Akamatsu H, Numata S, et al. Microorganisms inhabiting follicular contents of facial
acne are not only Propionibacterium but also Malassezia spp. J Dermatol 2016;43:906-11.
29. Rubenstein RM, Malerich SA. Malassezia (pityrosporum) folliculitis. J Clin Aesthet Dermatol
2014;7:37-41.
30. Durdu M, Güran M, Ilkit M. Epidemiological characteristics of Malassezia folliculitis and use
of the May-Grünwald-Giemsa stain to diagnose the infection. Diagn Microbiol Infect Dis
2013;76:450-7.
31. Barnard E, Shi B, Kang D, et al . The balance of metagenomic elements shapes the skin microbiome
in acne and health. Sci Rep 2016;21:39491.
65
AKNE PATOGENEZİ
4
AKNE
4.2.3. AKNE ve HORMONLAR

Ayten Ferahbaş Kesikoğlu1, Salih Levent Çınar2
2Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgarisin hem etyopatogenezinde hem de tedavisinde hormonların yeri

bilinmektedir
• Geleneksel tedavilere dirençli hastalar ile kıllanma ve menstrüel düzensizlik
şikayetleri olan kadın hastalarda hormon profilinin değerlendirilmesi önemlidir
• Sadece hormonal bozukluğu saptanan hastalarda değil, hormon profili normal
olup diğer tedavilere dirençli hastalarda da hormonal tedaviler kullanılabilir
• Hormonal tedaviler masum değildir ve olası yan etkiler açısından dikkatli
olunmalıdır
Akne, pilosebase ünitenin kronik, inflamatuvar bir hastalığıdır. Seboreik aktivitede artış,
açık-kapalı komedon oluşumu, eritemli papül ve püstüller, nodüller, kistler ve skar oluşumu
ile karakterizedir (1). Foliküler epitelde artmış proliferasyon, sebum yapımında artış,
Propionibacterium acnes’in normalden fazla kolonize olması ve inflamasyon hastalığın
ortaya çıkmasında sorumlu tutulmaktadır (2). Bazı hormonlar, aknenin etyopatogenezinde,
sebum artışına neden olarak rol aldıkları gibi, bazı hormonlar da hastalığın tedavisinde
kullanılabilmektedirler. Başlıca sebase bez aktivitesinde artışla akne gelişiminde rol oynayan
hormonlar androjenler, östrojenler, progesteron, büyüme hormonu, insülin, insülin benzeri
büyüme faktörü-1 (IGF-1), kortikotropin salgılayıcı hormon (CRH), adrenokortikotropik
hormon (ACTH), melanokortinler ve glukokortikoidlerdir (3) (Tablo 1).
Tablo 1. Akne etyopatogenezinde yer alan hormonlar
Akne etyopatogenezinde yer alan hormonlar
• Testosteron
• Dehidrotestosteron
• Östrojen
• Progestinler
• Melanokortinler
• Kortizol
66 • İnsülin benzeri büyüme faktörü
Akne Etyopatogenezinde Hormonlar
AKNE
Androjenler ve Akne
Sebase bez aktivitesi ile puberte arasındaki ilişki uzun yıllardır bilinmektedir (4). Gerek 4
kadın gerekse erkek cinsiyette, pubertenin başlaması ile birlikte, androjen hormonların
uyarımı ile sebase bezler aktifleşir ve sebum yapımı artar. Sebase bezleri kontrol eden en
önemli hormonlar androjenlerdir (5).
Özellikle kadınlarda ve puberte öncesi çocuklarda, androjen hormonların akne ile ilişkisi
iyi bilinmektedir. Yapılan birçok çalışmada kadınlarda akne ile hiperandrojenemi arasında
AKNE ve HORMONLAR
kuvvetli bir ilişki olduğu gösterilmiştir (6). Bu ilişki, diğer hiperandrojenemi durumlarında
ve menstruasyonda akne insidansında artışla da desteklenmiştir (7). Bazı çalışmalarda
aknesi olan kadın hastalarda, dolaşan kandaki androjen seviyeleri sağlıklı bireylerle
kıyaslandığında belirgin olarak yükselmiş olarak bulunmuştur. Bununla birlikte aknesi
olan birçok kadın hastada serum androjen seviyeleri normal sınırlar içinde ölçülmektedir.
Androjen yüksekliği, özellikle düzensiz menstruasyonları olan ve virilizasyon bulguları
olan kadınlarda beklenmeli ve araştırılmalıdır. Bu klinik görüntülerin olduğu kadınlarda,
polikistik over sendromu (PKOS), geç başlangıçlı adrenal hiperplazi ya da adrenal bezlerin
veya yumurtalıkların virilizan tümörleri göz önünde bulundurulmalıdır (8).
Akne oluşumunda rol oynayan androjenler, sebase glandlarda, dehidroepiandrosteron
sülfattan (DHEAS) üretilirler. DHEAS, bir adrenal öncül hormon olup steroid sülfataz
enzimi ile dehidroepiandrosterona (DHEA) dönüşür (5). Androjen reseptörler, sebase
bezlerin bazal tabakasında ve saç folikülünün keratinositlerinin dış kılıfında yer alırlar.
Sebum üretimi için fonksiyonel androjen reseptörlerine ihtiyaç vardır ve fonksiyonel
androjen reseptörleri olmayan bireylerde akne oluşumu görülmez (9). Sebase bezlerdeki
androjen reseptörlerinin dolaşımdaki androjenlere cevabı kişiden kişiye farklılık
göstermektedir (10).
Sebase bezlerde, steroid metabolizmasında rol oynayan üç enzim fonksiyon görür. Bunlar;
3β-hidroksisteroid dehidrogenaz, 17β-hidroksisteroid dehidrogenaz ve 5α-redüktazdır
(11). Sebase bezlerde bulunduğu iyi bilinen 3β-hidroksisteroid dehidrogenaz, DHEA’yı
androstenediona dönüştürür. 17β-hidroksisteroid dehidrogenaz enzimi androstenedionun
testosterona dönüşümünden sorumludur. Testosteron hücre içine alınarak tip 1
5α-redüktaz enzimi ile 5α-dehidrotestosterona (DHT) dönüştürülür. Sonuç olarak başta
yüz bölgesi olmak üzere sebase bezlerde testosteron ve DHT gibi daha potent androjenler
üretilir (12). Akne lezyonları çok olan bireylerde, infra infundibulumda, daha fazla tip
1 5α-redüktaz aktivitesi olduğu iddia edilmiştir. Bu fazlalık da artmış enzim aktivitesi,
keratinosit hiperproliferasyonu ve sonrasında komedon oluşumu ile ilişkilendirilmiştir
(13).
Androjenlerin, sebase bezlerin sayı ve salgı fonksiyonunu nasıl artırdıkları tam olarak
bilinmemektedir. Testosteron ve DHT, nükleer androjen reseptörleri ile kompleksler
oluştururlar. Bu kompleksler, sebase hücrelerin çekirdeklerinde DNA ile etkileşime girerek
hücre büyümesi ve yağ yapımından sorumlu olan genleri düzenlerler. Androjenler, epitelyal
hücreler üzerine etki ederek, pilosebase ünitede dermal fibroblastlarca büyüme faktörü
yapılmasını düzenlerler (5,14). 67
Testosteron ve derivesi olan 5α-DHT aktivitesi, serumdaki taşıyıcı proteinlerin
AKNE ve HORMONLAR
konsantrasyonu ile de ilişkilidir. Hormon bağlayıcı protein seviyesi yükseldikçe androjen

aktivitesi düşer (15). Kurokawa ve Ohyama (16) yüksek glisemik indeksli gıdaların bağlayıcı
proteinleri azaltarak DHT seviyesini artırdığını ve sonuçta akne lezyonlarında alevlenmeye
sebep olduğunu iddia etmişlerdir.
Yapılan birçok çalışmada androjenlerin akne gelişimindeki rolü gösterilmiş olmasına
rağmen, aynı çalışmalarda, akne vulgarisi olan hastaların dolaşımındaki androjen seviyeleri
normal sınırlar içinde bulunmuştur. Bunun nedeni halen tam olarak bilinmemektedir (17).
Androjenlerin akne etyopatogenezindeki ve hastalık şiddeti üzerindeki rolleri birçok
çalışmada gösterilmiş olmakla birlikte aksini gösteren az sayıda çalışma da bulunmaktadır.
Kiayani ve Rehman’ın (18) yaptığı çalışmada akne şiddeti ile serum testosteron ve seks
hormonu bağlayıcı globülin (SHBG) seviyeleri arasında herhangi bir ilişki gösterilememiştir.
Östrojen ve Akne
Günümüzde oral kontraseptifler içinde yer alan ekzojen östrojenin sebum yapımını
baskıladığı, SHBG miktarını artırarak ve dolaşan serbest testosteronu azaltarak
akne lezyonlarını iyileştirdiği gösterilmiştir (19). Ancak endojen östrojenin akne
etyopatogenezindeki rolü tam olarak belli değildir. Tip-α östrojen reseptörleri (ERβ) sadece
sebositlerde yer alırken, Tip-α ER (ERα) keratinositler, melanositler, dermal fibroblastlar,
dermal papilla hücreleri, sebositler ve adipositlerde bol miktarda bulunurlar (4). Gerek
AKNE
4 androjenler gerekse östrojenler, ERα, ERβ ve androjen reseptörlerinin sinyal yolaklarını

aktive ederler (19). Testosteron, östradiol için bir prohormondur ve periferde aromataz
enzimi ile östrojene dönüşerek birçok işlevini meydana getirir. Yine gösterilmiştir ki
androjenlerin hedef dokularında sadece androjen reseptörleri değil aynı zamanda östradiol
reseptörleri de bulunmaktadır. Androjen-östrojen aktivitesi arasındaki denge birçok hedef
dokuda fonksiyonu düzenlemektedir (20).
Yapılan bir çalışmada, akne vulgaris hastalarında serum östrojen seviyeleri kontrollere
göre düşük gösterilmiştir. Yine gösterilmiştir ki menstrüel döngünün başlangıcından
hemen önce, östrojen seviyesi düştüğünde, akne lezyonları kötüleşmektedir (21). Puberte
başlangıcında ilk birkaç menstrüel döngüde östrojenin az olduğu ve bu dönemlerde kız
çocuklarında aknenin alevlendiği de bilinmektedir (6). Östrojenin olası birkaç mekanizma
ile endojen androjen yapımını azalttığı düşünülmektedir. İlki sebase bezlerde androjenleri
direkt baskılayabilir. İkincisi, gonadotropin salınımı üzerinde negatif feedback yaparak
gonadlarda androjen yapımını baskılayabilir. Son olarak da sebase bez gelişimi ve lipid
yapımında rol oynayan genleri düzenleyebilir (5,22).
Östrojen, akne vulgariste, anti-inflamatuvar bir rol oynar. Östrojen reseptör aktivasyonu,
matriks metalloproteinaz-9’u (MMP-9) baskılayarak inflamasyonu azaltıcı görev yapar
(23). MMP-9, son yıllarda akne etyopatogenezinde suçlanmaktadır. Östrojen, interlökin
(IL)-1, IL-6 ve tümör nekroz faktörü (TNF)-α gibi proinflamatuvar sitokinleri bloke ederek
de anti-inflamatuvar rol oynayabilirler (23). Östrojenler aynı zamanda inflamasyon
bölgesinde monosit toplanmasını ve makrofaj aktivasyonunu da baskılarlar. Östrojen,
pro-inflamatuvar genlerin ekspresyonunu, reseptör aracılı bir mekanizma ile baskılar (24).
68 Sonuçta akne ve inflamasyonda azalma meydana gelir.
Progesteron ve Akne
AKNE
Progesteronun sebase bezler üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Menstrüel döngü boyunca
sebum yapımındaki değişkenlikten progesteron suçlu tutulmuştur. Ancak tam olarak ispat
4
edilememiştir. Progesteronun yaşlı kadınlara dışardan verilmesi akne oluşumuna sebep
olur ve sebum yapımını artırır. Ancak aynı etki genç kadınlarda gösterilememiştir (25).
Progesteron reseptörleri sadece bazal epidermal keratinositlerde eksprese edilirler (19).
Progesteron normalde 5α-redüktaz enzimini baskılar ve sebase bez aktivitesini azaltması
beklenir, ancak insanlarda sebum baskılayıcı etkisi minimaldir (26). Yapılan bir çalışmada
şiddetli aknesi olan hastalarda serum progesteron seviyeleri yüksek bulunmuş ve bu
AKNE ve HORMONLAR
progesteron öncülü olan kolesterolün yüksekliğine bağlanmıştır (4). Progesteronun
akneyi artırıcı etkisi, muhtemelen, sebum salınımını ve keratinosit proliferasyonunu
artırmasından kaynaklanmaktadır (27). Progesteron bunlara ek olarak proinflamatuvar
sitokinlerin monosit yapımını uyarmasını da sağlar. Yine ek olarak, menstruasyonun luteal
fazı boyunca IL-6 miktarını artırarak akne lezyonlarını alevlendirdiği düşünülmektedir
(28).
Glukokortikoid ve Akne
Epidermal keratinositlerin, çift ester prednikarbatı 21. pozisyonda hidrolize ederek
monoester prednizolon 17-etilkarbonata dönüştürdüğü, bunun da non-enzimatik
olarak prednizolon 21-etilkarbonata dönüştüğü bilinmektedir. Bu metabolit enzimatik
yıkım sonrası prednizolona parçalanır (29). Hipotalamustan salınan CRH cevap olarak ön
hipofizde proopiomelanokortin (POMC) üretilir. POMC yıkımı sonucu melanokortinler,
melanosit uyarıcı hormon ve ACTH ortaya çıkar (30). Melanokortinler, sebositlerde lipid
yapımını düzenlerler. ACTH, adrenal bezlerde kortizol yapımını sağlar (31). Gerek sistemik
gerekse topikal glukokortikoidlerin akneiform döküntü yaptıkları bilinmektedir. İn vitro
çalışmalarda hidrokortizonun, doza bağımlı olarak sebosit proliferasyonunu uyardığı ve
kortizolün sebosit farklılaşmasında rolü olduğu gösterilmiştir (32).
Glukokortikoid reseptörleri, bazal keratinositler, langerhans hücreleri ve dermal
fibroblastlarda bol miktarda bulunur (30). Akne etyopatogenezinde yer alan inflamasyonda
P. acnes’in rolü iyi bilinmektedir. P. acnes epitelde sebase foliküllerin lümenine doğru
nötrofillerin yapışmasını sağlayan kemotaktik faktörleri üretir (33). Buna ek olarak klasik
ve alternatif komplemanı aktive eder ve C5a oluşumuna neden olur. C5a, TNF-α, IL-1β ve
IL-8 gibi proinflamatuvar sitokinlerin salınmasını sağlar (33). P. acnes hücre duvarında
Toll-like reseptör (TLR)-2 için ekzojen bir ligand görevi gören bir peptidoglikan yer alır.
TLR’ler keratinosit üzerinde bulunan, glikoprotein yapısında, hücre yüzey reseptörleridir.
Mikroorganizmalara karşı doğal ve kazanılmış immün cevapta rol alırlar. Akne lezyonlarında
perifoliküler makrofajlarda çok sayıda TLR-2 gösterilmiştir (34). Akne şiddeti ile TLR-
2 eksprese eden hücrelerin sayısı arasında doğru orantı bildirilmiştir. IL-6, IL-8 ve IL-12
gibi inflamatuvar sitokinlerin sayısı P. acnes ve TLR-2 etkileşimi ile artmaktadır. Yine P.
acnes’in TLR-2’yi uyarması sonucu monositlerden çok sayıda, başta IL-8 olmak üzere,
inflamatuvar sitokinler salınır ve sonuçta pilosebase üniteye nötrofil birikimi olur (35). Bir
çalışmada kültüre insan keratinositlerine deksametazon ve kortizol gibi glukokortikoidlerin
eklenmesinin TLR-2 gen ekspresyonunu artırdığı gösterilmiştir (36). Bundan yola 69
çıkarak, ortamda P. acnes varlığında steroid kaynaklı TLR-2 artışının akne lezyonlarında
AKNE ve HORMONLAR
şiddetlenmeye neden olduğu söylenebilir (30). Adapalen, çinko ve nikotinamid TLR-2

ilişkili inflamasyonu azaltarak akne lezyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır (37).
CRH, lipogenezi artırır, ayrıca 3-β hidroksisteroid dehidrogenaz enzim ekspresyonunu
artırarak sebositlerde DHEA’un testosterona çevriminde rol oynar (38). Yapılan bir
çalışmada akne lezyonlarının çok olduğu deride CRH ekspresyonu artmış, lezyonsuz
deride normal bulunmuştur. Aynı çalışmada strese karşı oluşan nöroendokrin cevapta
başrolde yine CRH’nin olduğu ve stres ile ilişkili akne artışından sorumlu olduğu iddia
edilmiştir (39).
İnsülin, İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü (Insulin Like Growth Factor)-1 ve Akne
Akne ve IGF-1 arasındaki ilişki bilinmektedir. IGF-1 seviyeleri pubertede büyüme
hormonunun etkisi ile artar ve akne şiddeti ile doğru orantı gösterir (40). İnsülin ve IGF-1
reseptörleri epidermal keratinositlerde bulunur. Akne hastalarında serum IGF-1, DHEAS,
DHT seviyeleri ile lezyon sayısı ve sebum sekresyonu arasındaki ilişki gösterilmiştir. IGF-1,
5α-redüktazı, adrenal bezler ve gonadlardan androjen sentezini, sebosit proliferasyonunu
ve lipogenezi artırır (40). Rahaman ve ark.’nın (41) yaptığı çalışma IGF-1 seviyesinin en
yüksek olduğu dönemde akne insidansının da maksimum olduğunu göstermiştir. Yine
aynı çalışmaya göre yetişkin akne hastası kadınlarda IGF-1 seviyeleri normalden fazla
bulunmuştur. Gerek açlık gerekse tokluk insülini ve IGF-1 seviyesini azaltan önlemlerin
AKNE
4 sebum yapımı, keratinosit proliferasyonu ve sonuç olarak da akne lezyonlarını azaltıcı

etkisi gösterilmiştir (42). Bunlara ek olarak IGF-1’in adrenal bezlerin ACTH’ye duyarlılığını
artırdığı ve adrenal androjen sentezinde anahtar rol oynayan enzimlerin yapımına neden
olduğu da bilinmektedir (4).
Sağlıklı prepubertal kızlarda IGF-1 seviyeleri ile serum DHEAS seviyeleri arasında paralellik
gösterilmiştir. Serum IGF-1 seviyelerinde, DHEAS’de olduğu gibi, dalgalanmalar görülür
ve normal puberte, gonadlarda seks steroidleri ve adrenal androjenlerin yapımında artışın
neden olduğu geçici bir insülin direnci ile karakterizedir (40).
Akne hastalarında kan şeker seviyelerinin de arttığı gösterilmiştir. Bunun nedeni olarak
artmış kan şekerinin insülin sekresyonuna neden olduğu, bunun da IGF-1 bağlayıcı
proteinde azalmaya yol açtığı iddia edilmiştir. Bu görüşe göre, bağlanmayan serbest IGF-1
akne lezyonlarına sebep olmaktadır. Sonuçta, pilosebase ünitedeki bazal keratinositlerde
proliferasyon akne lezyonlarını tetiklemektedir. İnsülinin direkt olarak androjen yapımını
artırdığı ve akne lezyonlarında alevlenmeye sebep olduğu da bilinmektedir (42).
İnsülin ve akne arasındaki ilişkinin bir diğer destekleyicisi PKOS hastalarında akne
lezyonlarındaki artıştır. Bu nedenle PKOS tedavisinde oral antihiperlipidemikler ve insülin
duyarlandırıcılar da yer alır (43).
Anti-mülleryan Hormon ve Akne

Anti-mülleryan hormon (AMH) over rezervini gösteren bir hormondur. Özellikle 25 yaş üzeri
kadında rezervin gösterilmesinde tanısal olarak kabul edilir (44). AMH’nin aynı zamanda
hiperandrojenizmin bir göstergesi olduğu da düşünülmektedir. Yapılan birçok çalışmada
70 transvajinal ultrason ile birlikte serum AMH seviyeleri, PKOS tanısı için güvenilir bir tetkik
olarak gösterilmiştir (45). Ancak yapılan çalışmalarda AMH’nin direkt olarak akneye sebep
AKNE
olmaktan ziyade, dirençli akne hastalarında PKOS tanısına gitmede hızlı ve güvenilir bir
yöntem olduğu bildirilmektedir (46).
4
Akne Tedavisi ve Hormonlar
Hormonal tedavi, sadece biyokimyasal olarak gösterilmiş hiperandrojenizmi olan hastalarda
değil, normal hormon profili olan, ancak konvansiyonel tedavilere dirençli hastalarda da
kullanılabilir (47). Aynı zamanda diğer tedavilerin kontrendike olduğu hastalarda ya da
doğum kontrol yöntemi arayışında olan hastalarda da hormon tedavisi iyi bir alternatiftir.
AKNE ve HORMONLAR
Ancak hormon tedavileri monoterapi olarak önerilmemektedir (22). Hormonal tedavide
asıl hedef, adrenal, gonadal ya da hipofizer kaynaklı androjen fazlalığını baskılamak ve
sebase bezlerdeki androjen reseptörlerini inhibe etmektir (48). Akne hastalarında serum
androjen düzeyleri normal de olsa yüksek de olsa hormonal tedavi başarılı bulunmuştur.
Hormonlar, antibiyotikler, azelaik asit, benzoil peroksit ve retinoik asitlerle kombine
kullanılabilir. Akne tedavisi amacıyla androjen reseptör blokerleri, oral kontraseptifler,
5α-redüktaz inhibitörleri ve adrenal androjen yapımını baskılamak için glukokortikoidler
kullanılabilir (49) (Tablo 2).
Tablo 2. Akne tedavisinde kullanılan hormonlar
Akne tedavisinde kullanılan hormonlar
• Spironolakton
• Siproteron asetat
• Flutamid
• Düşük doz prednizon/deksametazon (adrenal hiperaktivite varsa)
• Kombine oral kontraseptifler
• Gonadotropin salgılayıcı hormon agonistleri
• Afamelanotid
Androjen Reseptör Blokerleri

Spironolakton uzun süredir kullanılan bir androjen reseptör blokeridir. Androjen
reseptörlerini bloke ederek testosteron ve DHT’nin bağlanmasını ve aktivitesini engeller.
Buna ek olarak 5α-redüktazı inhibe ederek daha potent testosteronların yapımını baskılar.
SHBG seviyelerini artırarak dolaşımdaki serbest testosteronu azalttıkları da gösterilmiştir
(50). Spironolakton kadınlarda nispeten güvenli olmakla birlikte erkeklerde impotans,
jinekomasti ve libido azalması yapabilmektedir ve kullanımı erkeklerde sınırlıdır. Hastalar
hiperkalemi açısından yakın takip edilmelidir. Gebede kullanımı sonrası, erkek fetüste
feminizasyon riski ve hipospadias insidansı yüksek bulunmuştur (5).
Siproteron asetat, menstrüel döngünün ilk 10 gününde, günde 50-100 mg kullanıldığında,
akne tedavisinde %90’a varan başarı oranları bildirilmiş bir antiandrojendir (51).
Monoterapi olarak da başarılı olduğu gösterilmekle birlikte genellikle östrojen içeren
doğum kontrol hapları ile kombine kullanılır. Siproteron asetat, DHEA’dan androstenedion
yapımını engelleyerek sebum yapımını baskılar. Hepatotoksik olmasının yanında erkek
fetüste feminizasyon yapabildiği iyi bilinmektedir ve dikkatli kullanılmalıdır (52).
Flutamid, prostat kanseri, androgenetik alopesi ve hirsutizm tedavisinde kullanılan bir
antiandrojendir. DHT’nin reseptörüne bağlanmasını engellediği gibi, aktif testosteronun 71
inaktif hale dönüşmesini de sağlar (53). Hepatit, erkek fetüste feminizasyon ve
AKNE ve HORMONLAR
psödohermafroditizm ciddi yan etkileri arasında sayılabilir (54).
Androjen Yapımını Engelleyen Hormonlar

Oral yolla alınan düşük doz kortikosteroidler, adrenal hiperaktivitesi olan hastalarda, adrenal
aktiviteyi baskılarlar. Artmış serum DHEA, 17 hidroksiprogesteron ve androstenedion
seviyesi olan hastalar bu tedaviden fayda görebilirler (55). 21-hidroksilaz enzim eksikliği
olan bireylerde adrenal bezler, glukokortikoid yerine androjen yapımına yönelir. Bu kişilerde
5 mg prednizon ya da 0.25-0.75 mg deksametazonun aşırı androjen yapımını baskıladığı
gösterilmiştir. Akşam saatlerinde verilen bu mini doz steroidin sabah olan ACTH salgısını
azaltarak androjen yapımını inhibe ettiği düşünülmektedir (56).
Kombine östrojen ve progestin içeren oral kontraseptifler, lüteinizan hormon/folikül
stimulan/uyarıcı hormon (LH/FSH) inhibisyonu ile hipofiz-gonad aksını ve sonuçta
LH bağımlı androjen yapımını baskılarlar. Bu kombinasyonda progestinler, östrojenin
etkisini antagonize ederek endometrium kanseri gelişim ihtimalini de azaltırlar. Adet
döngüsünün ilk günü başlanarak 21 gün, günde tek doz alımı sonrası 7 günlük ilaçsız
periyotlar şeklinde kullanılırlar ve yan etki oluşmadığı durumda 6-12 ay kullanılmaları
önerilir (57). Bu tedavide androgenetik özelliği az ya da hiç olan, norgestimat, desogestrel,
klormadinon, drospirenon gibi progestinler kullanılır, aksi halde ilacın kendisi akneye
sebep olabilir (58). Östrojenler yüksek dozda kullanıldığında sebum yapımını baskılar,
AKNE
4 ancak günümüzde yan etki ihtimalini azaltmak için düşük doz içeren oral kontraseptifler
tercih edilmektedir. Düşük doz östrojen içeren preparatlar sebumu azaltmamakla birlikte
değişik mekanizmalarla androjen yapımını baskılarlar. Hipofiz kaynaklı gonadotropinleri
ve sonuçta ovülasyonu inhibe ederler ve overlerden androjen yapımı baskılanmış olur. Ek
olarak androjen reseptörleri bloke ederler. Karaciğerden SHBG yapımını artırarak serbest
dolaşan androjen seviyelerini de azaltmış olurlar (59). Östrojenin bu etkilerine ek olarak
progestinler de 5α-redüktaz baskılaması ile potent testosteronların yapımını azaltırlar.
Kombine oral kontraseptifler PKOS olan hastalarda birinci basamak tedavidir. Oral
kontraseptif kullanımı sırasında tromboembolik olaylar açısından dikkatli olunmalıdır ve
35 yaş üzeri, sigara kullanan kadında ya da karaciğer hastalığı olanlarda kullanımından
kaçınılmalıdır (60).
Gonadotropin salgılayıcı hormon agonistleri, LH/FSH salınımını inhibe ederek anovülasyona
ve sonuç olarak da östrojen ve androjen yapımında azalmaya neden olurlar (61). Nazal sprey,
subkutan enjeksiyon, intramüsküler kullanım ve subkutan implant şeklinde kullanılabilirler.
Ateş basması, osteoporoz ve ara kanama gibi yan etkileri bulunmaktadır (62).
Yukarıda sayılanlara ek olarak, bir melanokortin analoğu olan afamelanotidin, akne
hastalarında anti-inflamatuvar etkiler göstererek etkili olmaktadır. Ancak yapılan çalışma
sayısı azdır ve ek çalışmalara ihtiyaç vardır (63).
Sistemik İzotretinoin Tedavisi Sonrası Hormonal Değişiklikler

Son yıllarda yapılan çalışmalarda akne tedavisinde kullanılan sistemik izotretinoinin yan
etki olarak bazı hormon seviyelerini değiştirdiği gösterilmiştir. Karadag ve ark. (64) yaptığı
72 çalışmada, izotretinoin kullanımı sonrası, serbest tri-iodo-tironin, tiroid uyarıcı hormon, LH,
prolaktin ve total testosteron bazale göre düşük bulunmuştur. Yine aynı çalışmada sabah
AKNE
saatlerinde bakılan kortizol ve ACTH seviyeleri de düşük bulunmuştur (64). Aynı hastalarla
izotretinoin kullanımından hemen sonra (6. ay) ve tedavisiz 6-9 aylık süre sonrası yapılan
iki çalışmada serum AMH seviyelerine bakılmıştır. Hemen tedavi bitiminde düşük bulunan 4
ve ovaryen rezervi gösteren AMH, tedavisiz 6-9 ay sonra kendiliğinden normale dönmüş
olarak bulunmuştur. Bu da ilacın fertilite üzerinde olası negatif bir etkisinin olmadığı
şeklinde yorumlanmıştır (65,66).
Sonuç
AKNE ve HORMONLAR
Yapılan çalışmalara göre hormonlar, özellikle potent androjen yapımı, sebum artışı ve
inflamasyonda artış gibi etkilerle akneye eğilimi artırmaktadır. Ancak başta östrojenler
olmak üzere bazı hormonların aksine, akne azaltıcı etkileri de iyi bilinmektedir. Bu nedenle
dirençli aknesi olan hastalarda hormon profillerinin değerlendirilmesi özellikle hirsutizmi
ve adet düzensizliği olan hastalarda gereklidir. Bununla birlikte hormon profili normal olsa
bile dirençli aknesi olan ya da diğer olası tedavileri kullanamayan olgularda hormonlar
tedavide dikkatle kullanılabilir.
Kaynaklar
1. Sánchez Viera M. Management of acne scars: fulfilling our duty of care for patients. Br J
Dermatol 2015;172:47-51.
2. Bhat Y, Latief I, Hassan I. Update on etiopathogenesis and treatment of Acne. Indian J Dermatol,
Venereol Leprol 2017;83:298.
3. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al. New insights into the management of acne: An update
from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009;60:1-
50.
4. Arora MK, Yadav A, Saini V. Role of hormones in acne vulgaris. Clin Biochem 2011;44:1035-40.
5. George R, Clarke S, Thiboutot D. Hormonal therapy for acne. Semin Cutan Med Surg 2008;27:188-
96.
6. Placzek M, Arnold B, Schmidt H, et al. Elevated 17-hydroxyprogesterone serum values in male
patients with acne. J Am Acad Dermatol 2005;53:955-8.
7. Lizneva D, Gavrilova-Jordan L, Walker W, et al. Androgen excess: Investigations and management.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2016;37:98-118.
8. Olutunmbi Y, Paley K, English JC. Adolescent female acne: etiology and management. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2008;21:171-6.
9. Lai JJ, Chang P, Lai KP, et al. The role of androgen and androgen receptor in skin-related disorders.
Arch Dermatol Res 2012;304:499-510.
10. Harper JC. An update on the pathogenesis and management of acne vulgaris. J Am Acad
Dermatol 2004;51:36-8.
11. Inoue T, Miki Y, Kakuo S, et al. Expression of steroidogenic enzymes in human sebaceous glands.
J Endocrinol 2014;222:301-12.
12. Thiboutot D. Regulation of Human Sebaceous Glands. J Invest Dermatol 2004;123:1-12.
13. Thiboutot D, Harris G, Iles V, et al. Activity of the type 1 5 alpha-reductase exhibits regional
differences in isolated sebaceous glands and whole skin. J Invest Dermatol 1995;105:209-14. 73
14. Jeremy AHT, Holland DB, Roberts SG, et al. Inflammatory Events Are Involved in Acne Lesion
AKNE ve HORMONLAR
Initiation. J Invest Dermatol 2003;121:20-7.
15. Bergler-Czop B. The aetiopathogenesis of acne vulgaris - what’s new? Int J Cosmet Sci
2014;36:187-94.
16. Kurokawa I, Ohyama M. Revisiting the dogma of acne pathogenesis. Br J Dermatol 2015;172:851.
17. Lawrence D, Shaw M, Katz M. Elevated free testosterone concentration in men and women with
acne vulgaris. Clin Exp Dermatol 1986;11:263-73.
18. Kiayani AJ, Rehman FU. Association Of Serum Testosterone And Sex Hormone Binding Globulin
Levels In Females With Acne Based On Its Severity. J Ayub Med Coll Abbottabad 2016;28:357-9.
19. Zouboulis CC, Degitz K. Androgen action on human skin - from basic research to clinical
significance. Exp Dermatol 2004;13:5-10.
20. Lucky AW. Quantitative Documentation of a Premenstrual Flare of Facial Acne in Adult Women.
Arch Dermatol 2004;140:423-4.
21. Russell JJ. Topical therapy for acne. Am Fam Physician 2000;61:357-66.
22. Thiboutot D. Acne: Hormonal concepts and therapy. Clin Dermatol 2004;22:419-28.
23. Kanda N, Watanabe S. 17Beta-estradiol inhibits MCP-1 production in human keratinocytes. J
24. Vegeto E, Ciana P, Maggi A. Estrogen and inflammation: hormone generous action spreads to
the brain. Mol Psychiatry 2002;7:236-8.
AKNE
4 25. Ju Q, Tao T, Hu T, et al. Sex hormones and acne. Clin Dermatol 2017;35:130-7.
26. Lolis MS, Bowe WP, Shalita AR. Acne and systemic disease. Med Clin North Am 2009;93:1161-81.
27. Kanda N, Watanabe S. Regulatory roles of sex hormones in cutaneous biology and immunology.
J Dermatol Sci 2005;38:1-7.
28. Konecna L, Yan MS, Miller LE, et al. Modulation of IL-6 production during the menstrual cycle
in vivo and in vitro. Brain Behav Immun 2000;14:49-61.
29. Gysler A, Lange K, Korting HC, et al. Prednicarbate biotransformation in human foreskin
keratinocytes and fibroblasts. Pharm Res 1997;14:793-7.
30. Shibata M, Katsuyama M, Onodera T, et al. Glucocorticoids Enhance Toll-Like Receptor 2
Expression in Human Keratinocytes Stimulated with Propionibacterium acnes or Proinflammatory
Cytokines. J Invest Dermatol 2009;129:375-82.
31. Böhm M, Luger TA. The Role of Melanocortins in Skin Homeostasis. Horm Res Paediatr
2000;54:287-93.
32. Scholzen TE, Brzoska T, Kalden DH, et al. Expression of functional melanocortin receptors and
proopiomelanocortin peptides by human dermal microvascular endothelial cells. Ann N Y Acad
Sci 1999;885:239-53.
33. Nagy I, Pivarcsi A, Kis K, et al. Propionibacterium acnes and lipopolysaccharide induce the
expression of antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines/chemokines in human
sebocytes. Microbes Infect 2006;8:2195-205.
34. Oeff MK, Seltmann H, Hiroi N, et al. Differential regulation of Toll-like receptor and CD14
pathways by retinoids and corticosteroids in human sebocytes. Dermatology 2006;213:266.
35. Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR, et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory
74 cytokine responses. J Immunol 2002;169:1535-41.
36. Shibata M, Katsuyama M, Onodera T, et al. Glucocorticoids enhance Toll-like receptor 2 expression
AKNE
in human keratinocytes stimulated with Propionibacterium acnes or proinflammatory cytokines.
37. Grange PA, Chéreau C, Raingeaud J, et al. Production of Superoxide Anions by Keratinocytes 4
Initiates P. acnes-Induced Inflammation of the Skin. Cheung A, editor. PLoS Pathog
2009;5:e1000527.
38. Zouboulis CC, Seltmann H, Hiroi N, et al. Corticotropin-releasing hormone: An autocrine
hormone that promotes lipogenesis in human sebocytes. Proc Natl Acad Sci 2002;99:7148-53.
39. Ganceviciene R, Graziene V, Fimmel S, et al. Involvement of the corticotropin-releasing hormone
AKNE ve HORMONLAR
system in the pathogenesis of acne vulgaris. Br J Dermatol 2009;160:345-52.
40. Melnik BC, Schmitz G. Role of insulin, insulin-like growth factor-1, hyperglycaemic food and
milk consumption in the pathogenesis of acne vulgaris. Exp Dermatol 2009;18:833-41.
41. Rahaman SMA, De D, Handa S, et al. Association of insulin-like growth factor (IGF)-1 gene
polymorphisms with plasma levels of IGF-1 and acne severity. J Am Acad Dermatol 2016;75:768-
73.
42. Edmondson SR, Thumiger SP, Werther GA, et al. Epidermal Homeostasis: The Role of the Growth
Hormone and Insulin-Like Growth Factor Systems. Endocr Rev 2003;24:737-64.
43. Bhathena RK. Therapeutic options in the polycystic ovary syndrome. J Obstet Gynaecol (Lahore)
2007;27:123-9.
44. Tuten A, Sahmay S, Oncul M, et al. Serum AMH levels in the differential diagnosis of
hyperandrogenemic conditions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;177:121-5.
45. Lauritsen MP, Bentzen JG, Pinborg A, et al. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a
normal population according to the Rotterdam criteria versus revised criteria including anti-
Mullerian hormone. Hum Reprod 2014;29:791-801.
46. Sardana K, Singh C, Narang I, et al. The role of antimullerian hormone in the hormonal workup
of women with persistent acne. J Cosmet Dermatol 2016;15:343-9.
47. Elsaie M. Hormonal treatment of acne vulgaris: an update. Clin Cosmet Investig Dermatol
2016;9:241-8.
48. Tyler KH, Zirwas MJ. Contraception and the dermatologist. J Am Acad Dermatol 2013;68:1022-9.
49. Harper JC. Use of Oral Contraceptives for Management of Acne Vulgaris. Dermatol Clin
2016;34:159-65.
50. Sato K, Matsumoto D, Iizuka F, et al. Anti-androgenic therapy using oral spironolactone for acne
vulgaris in Asians. Aesthetic Plast Surg 2006;30:689-94.
51. van Wayjen RG, van den Ende A. Experience in the long-term treatment of patients with
hirsutism and/or acne with cyproterone acetate-containing preparations: efficacy, metabolic
and endocrine effects. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1995;103:241-51.
52. Thiboutot D. Hormones and acne: Pathophysiology, clinical evaluation, and therapies. Semin
Cutan Med Surg 2001;20:144-53.
53. Adalatkhah H, Pourfarzi F, Sadeghi-Bazargani H. Flutamide versus a cyproterone acetate-ethinyl
estradiol combination in moderate acne: a pilot randomized clinical trial. Clin Cosmet Investig
Dermatol 2011;4:117-21.
54. Lowenstein EJ. Diagnosis and management of the dermatologic manifestations of the polycystic
ovary syndrome. Dermatol Ther 2006;19:210-23. 75
55. Bettoli V, Zauli S, Virgili A. Is hormonal treatment still an option in acne today? Br J Dermatol
AKNE ve HORMONLAR
2015;172:37-46.
56. Nast A, Ernst H, Rosumeck S, et al. Risk of complications due to anticoagulation during
dermatosurgical procedures: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2014;28:1603-9.
57. Arrington EA, Patel NS, Gerancher K, et al. Combined oral contraceptives for the treatment of
acne: a practical guide. Cutis 2012;90:83-90.
58. Lakshmi C. Hormone therapy in acne. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013;79:322.
59. Husein-E, Ahmed H. Management of acne vulgaris with hormonal therapies in adult female
patients. Dermatol Ther 2015;28:166-72.
60. Chan CS, Harting M, Rosen T. Systemic and barrier contraceptives for the dermatologist: a
review. Int J Dermatol 2009;48:795-814.
61. Faloia E, Filipponi S, Mancini V, et al. Treatment with a gonadotropin-releasing hormone agonist
in acne or idiopathic hirsutism. J Endocrinol Invest 1993;16:675-7.
62. Ghosh S, Chaudhuri S, Jain VK, et al. Profiling and hormonal therapy for acne in women. Indian
J Dermatol 2014;59:107-15.
63. Böhm M, Ehrchen J, Luger TA. Beneficial effects of the melanocortin analogue Nle4-D-Phe7-α-
MSH in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:108-11.
64. Karadag A, Ertugrul D, Tutal E, et al. Isotretinoin Influences Pituitary Hormone Levels in Acne
Patients. Acta Derm Venereol 2011;91:31-4.
AKNE
4
65. Aksoy H, Cinar L, Acmaz G, et al. The Effect of Isotretinoin on Ovarian Reserve Based on
Hormonal Parameters, Ovarian Volume, and Antral Follicle Count in Women with Acne. Gynecol
Obstet Invest 2015;79:78-82.
66. Cinar SL, Kartal D, Aksoy H, et al. Long-term effect of systemic isotretinoin on female fertility.
Cutan Ocul Toxicol 2017;36:132-4.
76
AKNE PATOGENEZİ
AKNE
4.2.4. AKNE ve GENETİK
Şeniz Duygulu, Şule Gökşin
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Tek yumurta ikizlerinde, akne prevelansı ve aknenin şiddeti yüksek oranda

benzerdir
• Orta ve şiddetli aknede ailesel akne öykü sıktır
• Yağ bezlerinin, sayısı, büyüklüğü ve aktivitesi kalıtsaldır
• Doğal immun yanıt sürecinde yer alan sitokinleri kodlayan gen polimorfizmlerinin
akneye yatkınlıkta rol oynadığını ve/veya şiddetinde artışa neden olduğunu gösteren
yayınların sayısı gün geçtikçe artmaktadır
• Akne; Polikistik Over sendromu, Apert sendromu ve XYY sendromu gibi genetik
faktörlerin sorumlu olduğu bilinen sendromların semptomlarından birisidir
• Genom çaplı ilişkilendirme çalışmaları ile akneye yatkınlık oluşturan genetik
bölgeler gösterilmiştir
Akne patogenezi, multifaktöryel özellik taşır ve genetik açıdan, poligenik kalıtım gösterir.
Toplumda sık görülmesi, patogeneze genetik açıdan bakışı uzun süre geri plana itmiş olsa
da moleküler genetik yöntemlerin kullanımının yaygınlaşmasıyla, son yıllarda, güncel
konulardan biri haline gelmiştir (1). Bu konu ile ilgili literatüre kazandırılmış araştırmalar,
genetik yatkınlığa neden olan bazı genler hakkında fikir vermekle birlikte sonuçlar,
günümüz için, henüz kesin yargıya varmak açısından yeterli değildir. Yine de ileride
yapılacak araştırmalara yol göstermesi bakımından son derece değerlidir.
Herediter faktörlerin akne patogenezinde rol oynadığına dair ilk görüşler, 19. yüzyılın ikinci
yarısında, Veiel ve Wolff’un çalışmalarıyla gündeme gelmiştir. Hermann Werner Siemens,
20. yüzyılın başlarında yaptığı çalışmalarla, aknenin dahil olduğu çeşitli deri hastalıkları
ile genetik kalıtım arasında, ilk kez, sistematik bir ilişki kurmuştur. İzleyen yıllarda, ikiz
çalışmalarındaki gelişmeler, akne patogenezinde çevresel ve genetik faktörler arasındaki
ilişkinin belirlenmesine katkı sağlamıştır (2). Akneye genetik yatkınlık oranları, aile öyküsünün
sorgulandığı ve ikiz çalışmalarından oluşan araştırmalarda, %78 ve %81 olarak bildirilmiştir
(3,4). Koreli hastalarda, 2014 yılında, yapılan bir çalışmada, ailede akne öyküsü, hastaların
%70’inde saptanmış ve kadınlarda, erkeklerden daha sık gözlendiği kaydedilmiştir (5). 77
Akne patogenezinde rol alan temel faktörler ile ilgili verilerin artmasıyla birlikte, hormonal
AKNE ve GENETİK
denge ve sebum sekresyonunun genetik olarak belirlendiği görüşü de yaygınlaşmıştır.

Sebum salgısı, ergenlik dönemindeki monozigot ikizlerde dizigot ikizlere oranla daha
fazla bulunmuştur (6). Benzer ve benzer olmayan ikizler arasında, sebum ve balmumu
esterleri üretimi arasındaki fark, sebum salgısını kontrol eden genetik etmenlerin varlığını
düşündürmüş ve Evans ve ark. (7) tarafından yapılan ikiz çalışmalarında, akne şiddetinin
genetik faktörlerden etkilendiği gösterilmiştir. Benzeri ikiz çalışmaları ile, 1984’lü yıllardan
günümüze aknenin kalıtsallığı incelenmiş ve ailesel olgular üzerinde önemli bir genetik
etkisi olduğu gösterilmiştir (8).
Akne genetiğine ilişkin, sistematik moleküler genetik analizler, ilk kez 1990’lı yıllarda
uygulanmaya başlamış ve genel olarak, doğal immün sisteme ait genler ya da steroid
hormonu metabolizmasında anahtar rol oynayan genler üzerinde durulmuştur (2).
Doğal İmmün Yanıt Süreci ile İlişkili Genetik Veriler

Akne gelişimi sürecinde, keratinositlerce oluşturulan doğal immün yanıta ilişkin olarak;
toll-like reseptör (TLR) genleri, anti inflamatuvar özellikteki ürünlere ait genler ve tümör
nekrozis faktör (TNF)-α ve interlökin (IL)-1 gibi erken yanıt dönemine ilişkin sitokinlerde ve
metalloproteinazlarda çeşitli gen polimorfizmleri araştırılmıştır (2). Akne oluşumundan sorumlu
önemli proinflamatuvar sitokinler saptandıktan sonra, bu sitokinleri kodlayan genlerde oluşan
tek nükleotid polimorfizmler (single nucleotid polymorfizm; SNP), akneye yatkınlığı belirlemek
AKNE
4 amacıyla yürütülen moleküler genetik araştırmaların hedefi haline gelmiştir (9).

TLR patojenle ilişkili reseptörlerdir. Mikroorganizmaların istilasına karşı inflamatuvar süreci
başlatırlar. İlk olarak, IL-1 reseptörü üzerinden nükleer faktör λ B (NFkB) ve protein kinazlar
aktive olur. İn vitro çalışmalarda, Propionumbacterium acnes fraksiyonları ile inkübe
edilen keratinositlerde, ilk birkaç saat içinde, TLR2 ve TLR4 ekspresyonunda artış olduğu
gösterilmiştir (10). TNF-α, inflamatuvar yanıt oluşumunda sitokin kaskadını başlatan ve
düzenleyen başlıca proinflamatuvar sitokinlerden birisidir. TNF-α etkisini, esas olarak TNF
reseptör-2 aracılığıyla gösterir. TNF-α geni, 6. kromozomda, 6p21.3, insan lökosit antijeni
(HLA)-B ve HLA-DR arasında bulunur (11,12).
Bu verilerle ilişkili olarak, Han Çin’lilerinde yapılan bir araştırmada, TNF reseptör-2
M196R’nin 196R alleli ve TLR2 Arg752Gln’nin 753Gln allelinin akneye yatkınlık oluşturduğu
bulunmuştur. TNF reseptör-2 M196R polimorfizmlerinin orta ve şiddetli aknede, TLR-
2 Arg752Gln polimorfizmlerinin şiddetli aknede daha sık olduğu izlenmiştir. Ek olarak,
TLR2’nin, P. acnes ile etkileşimiyle NFkB’nin aktive olduğu gösterilmiştir (11). TLR4 geninde
saptanan SNP’lerin akneye yatkınlık oluşturmadığı, bunun yanında, SNP bulunan TLR4
genine sahip akneli hastaların, “wild-type” (yabanıl) allel taşıyanlara göre, akne konglobata
gibi daha şiddetli formların gelişimine karşı daha dirençli olduğu bildirilmiştir (13).
IL1A+4845 (G/T) geninin, minör T allelinde saptanan SNP, akneye yatkınlıktan sorumlu tutulmuş
ve homozigot T/T genotipi ile akne şiddeti arasında ilişki saptanmıştır (14). Pakistanlı hastalarda
yürütülen olgu-kontrollü bir çalışmada, IL-1A-889 ve IL-6-572 geninin promotor bölgelerinde
polimorfizm saptanmış ve IL-1A-889T ve IL-6-572C allellerinin akne patogenezinde rolü
olabileceği öne sürülmüştür (15). IL-4 reseptör geninde saptanan polimorfizmler, hastalığa
78 yatkınlık oluşturmakla birlikte, akne şiddeti ile ilişkili bulunmamıştır (15).
Han Çin’lilerinde, TNF reseptör-2 geninde, M196R’nin 196R alleli akne için risk faktörü
AKNE
olarak kabul edilmiştir. TNF reseptör-2 M196R polimorfizmlerinin akne için önemli
genetik belirteç olabileceği öne sürülmüştür. TNF reseptör-2 genine ait üç polimorfik
genden söz edilir. Bunlar, M/M, M/R ve R/R’dir. M/M genotipi yabanıl kabul edilirken, 4
M/R ve R/R mutant tiplerdir. TNF reseptör-2 M196R geninde, akneli olgularda, sıklıkla
M/R ve R/R tipleri bildirilmiştir (17).
TNF geninde, promotör bölgenin -376, -308 ve -238 pozisyonlarında SNP’ler tanımlanmıştır.
TNF’de GAG haplotipi varlığında orta derecede bir yatkınlıktan söz edilir. GGG haplotipi ise,
erkek hastalarda, erken yaşlarda başlayan akne ile ilişkilendirilmiştir (9).
AKNE ve GENETİK
Baz ve ark.’nın (18), 2008 yılında yürüttükleri araştırmalarında, TNF-α 308 G/A SNP’nin
Türk toplumunda akneye yatkınlık oluşturabileceği sonucuna varmıştır. TNF-α’nın,
-308 pozisyonunda, adenin yerine guaninin geçtiği bu polimorfizm, akne gibi kronik
inflamatuvar hastalıklara yatkınlıkla ilişkilidir. Benzeri bir araştırmada, Pakistan kökenli
akneli hastalarda, TNF -308 G/A ve TNF -238 G/A SNP’ler akne patogenezi ve şiddetiyle
ile ilişkili bulunmuştur (19). Meta-analiz çalışmalarında, çelişkili sonuçlar olduğu
bildirilmişse de TNF-α 308 G/A AA genotipinin akne patogenezinde yer aldığı ve erken
tanıda yararlı olabileceği vurgusu yapılmıştır (9,12,20). Proinflamatuvar bir adipokin
olan resistin, TLR-2, IL-1, IL-6 ve TNF-α genlerini uyararak, NFkB ve c-Jun N-terminal
kinaz yolaklarını aktive ederek etki gösterir. Resistin geninin, promotör ve intron
bölümündeki polimorfizmler, akne patogenezi ve şiddetiyle ilişkili bulunmuştur (21).
Matriks metalloproteinazlar (MMP), doku yıkımı ve skar oluşumu sürecinde yer alırlar.
Bununla birlikte doğal immün yanıtta ve de sağlıklı deride, deri matriksini düzenleyici
olarak görev alırlar (22). MMP ve inhibitörleri ile yapılan moleküler genetik analiz
sonuçlarına göre, doku metalloproteinaz inhibitörü-2 (-418GC) polimorfizminin aknede
genetik yatkınlık oluşturabileceği öne sürülmüştür (23). Literatürde, keratinositlerin, P.
acnes tarafından uyarılmasıyla, metalloproteinaz-9 ve insülin benzeri büyüme faktörü
(IGF)-1 ekspresyonunda artış olduğu bildirilmiştir (24). Ek olarak, P. acnes’in genetik
varyasyonlarıyla ilgili yapılan çalışmalarda, filotiplerin bireyler arasında farklılık gösterdiği
belirlenmiştir. Bu durum, kimi bireylerde, P. acnes varlığınına rağmen neden akne
oluşmadığını açıklayan faktörlerden biri olabilir (25).
Steroid Hormonu Metabolizmasına İlişkin Genetik Veriler

Steroid hormonu metabolizmasından sorumlu genlerle ilişkili olarak; androjen üretiminde
görevli genler, androjen reseptör genleri (AR) ve de sitokrom P450 ailesine ait genlerde
polimorfizmler incelenmiştir.
Androjenler, hücre içi reseptörlerine bağlanarak, nükleusa geçer ve gen ekspresyonunu
yönetir. AR geni, X kromozomu üzerinde, Xq11-12, yerleşiktir ve oldukça polimorfik
yapıdadır. AR geni üzerinde, CAG tekrar polimorfizmleri varlığında akneye yatkınlık
olabileceği üzerinde durulmuş, ancak, bu konu ile ilgili farklı sonuçlar elde edilmiştir
(2). Çinli hastalarda, androjen metabolizması, inflamasyon, skar oluşum süreci ve akne
şiddetinden 11p11.2 ve 1q24.2 olmak üzere iki gen lokusu sorumlu tutulmuştur (26). Han
Çin’li popülasyonunda akne olan ve olmayan kişileri içeren bir kohort üzerinde yapılan bir
başka araştırmada, kutanöz androjen metabolizmasını düzenleyici genler olan HSD3B1 79
ve HSD17B3’teki polimorfizmlerin, bu popülasyondaki akne vulgaris gelişimine duyarlılığı
AKNE ve GENETİK
artırdığı gösterilmiştir (25).

Androjen biyosentezindeki önemli enzimlerden birisi olan sitokrom P450c17α’yı
kodlayan CYP17 geni, 10q24.3 kromozomal lokusta bulunur. Çin’li, CYP17 -34C/C
homozigot erkek hastalarda şiddetli akneye yatkınlık bildirilmiştir (27). Anis ve ark. (28).
CYP1A1 geninde gözledikleri polimorfizmleri, akne gelişiminde risk faktörü olarak kabul
ederken, TNF-α genleri ile bir ilişki saptamamıştır (28). Navarini ve ark. (3) şiddetli akneli
hastalarda, “transforming growth factor-β” ileti yolağına ait genlerde, üç lokusun
sorumlu olduğunu bildirmiştir.
Y kromozomunda bulunan cinsiyet belirleyici (Sry) gen ile ilişkili “high mobility group
box” (Sry-related HMG box; Sox) ailesinin bir üyesi olan Sox9, kıl folliküllerinin
morfogenezinde, sebosit proliferasyonu, farklılaşması ve lipogenezde önemli rol alan bir
transkripsiyon faktörüdür. Akneye yatkın erkeklerde, yüz bölgesinde, ekspresyonunun
fazla olduğu bildirilmiştir (29).
Aknenin Eşlik Ettiği Sendromlara ve Fibroblast Büyüme Faktörü Reseptör

(FGFR)-2 Mutasyonlarına İlişkin Genetik Veriler
Akne, genetik faktörlerin etkili olduğu bilinen, başta Polikistik Over sendromu (PKOS)
olmak üzere, çeşitli sendromların semptomlarından birisidir. PKOS’nin etyolojisinde, insulin
direnci ve inflamatuvar sitokinleri kodlayan genler başta olmak üzere, genetik faktörlere ait
AKNE
4 kanıtlar giderek artmaktadır. Yakın geçmişte, obezite genleri ile birliktelik öne sürülmüştür.
HAIR-AN (hiperandrojenizm, insülin rezistansı, akantozis nigrikans) sendromunda, insülin
reseptörlerinde azalma veya reseptör genlerinde mutasyonlar bildirilmiştir. PAPA (piyojenik
artrit, pyoderma gangrenozum, akne) sendromunda saptanan, CD2BP1 protein mutasyonu,
pirinin aktivitesini azaltarak nötrofilik infiltrasyona yol açmaktadır. Konjenital adrenal
hiperplazinin %95 oranında, 6p21.3 kromozomal lokusta bulunan CYP21 (21-hidroksilaz
geni) mutasyonları sonucu ortaya çıktığı ön görülmektedir (30,31).
XYY sendromu, eşey kromozomlarda meydana gelen bir anöploidi durumudur. Her 1000
erkekte bir görülür. Çocukluk döneminde, 1 ve 7 yaşlar arasında gözlenen akne oldukça
nadir bir tablodur. Literatürde, akne ve XYY karyotipli 3 yaşında bir olgu bildirilmiş ve
sekonder endokrin sebepler dışlandıktan sonra bu birlikteliğin önemine vurgu yapılmıştır.
Öğrenme güçlüğü gibi belirtiler gösteren bu durum, çocukluk döneminde akne saptanan
olgularda karyotip analizi yapılarak erken tespit edilebilir (32).
Akne patogenezinde, androjen aracılı FGFR2’nin uyarılmasıyla patolojik sürecinin
başladığı yönünde bir görüş öne sürülmüştür. Bu görüşe ilişkin kanıtlar, aknenin bir
komponent olarak eşlik ettiği Apert sendromu ve unilateral segmental akneiform nevusta
saptanan FGFR2 mutasyonlarına dayanmaktadır. Unilateral segmental akneiform nevuslu
hastalarda, Apert sendromunda izlenen çoğu germline mutasyonları ile idantik yapıda
somatik FGFR2 mutasyonları saptanmıştır. Unilateral segmental nevusta, bu mutasyonlar,
lezyonlu deride bulunurken, normal görünümlü deride gözlenmemiştir (33-35). Ek olarak,
literatürde, 8 yaşındaki bir olguda, bebeklik döneminden beri var olan gövde lineer
hipomelanozis alanlarında yoğun olmak üzere, Blaschko çizgileri üzerinde, inflamatuvar ve
80 noninflamatuvar akne lezyonları geliştiği bildirilmiş ve keratinositlerde FGFR2 mutasyonu
kaydedilmiştir. Sadece, epitelyal hücre popülasyonunda saptanan bu mutasyon, olayın, erken
AKNE
embriyolojik gelişim sürecinin son evrelerinde, ektodermin epidermis ve nöral krest yönünde
farklılaşmasından sonra, gerçekleştiğini destekler niteliktedir. Yazıda, ayrıca, melanosit ve
keratinosit etkileşimlerinde, FGFR2 sinyal yolağının önemine vurgu yapılmıştır (36). 4
Bilinen dört FGFR’den (FGFR1-4) olan FGFR1 ve FGFR2, epidermiste eksprese olur. FGFR2b,
derinin pre ve postnatal gelişiminde ve kıl foliküllerinin morfogenezinde görev alır. Sebase
bezler, prostat ve seminal vezikül androjene bağımlı yapılardır. Transkripsiyon faktörü p63,
deri ekleri oluşumu sırasında genellikle FGFR2b’nin epitelyal izoformunu harekete geçirir.
Prostat kanseri gelişiminde anormal FGFR2 sinyalinin önemli rolü vardır. Literatürde, uzun
AKNE ve GENETİK
süreli şiddetli aknesi olan hastalarda prostat kanseri insidansında artış olduğunu bildiren
yayınlar bulunmaktadır (33).
FGFR2b’nin fizyolojik ligandları, mezenkimal hücreler tarafından salınan FGF7 ve FGF10’dur.
Puberte döneminde artan androjenler, AR’leri aracılığı ile perifolliküler fibroblastları
uyararak, FGF7 ve FGF10 artışı yoluyla akne gelişime neden olabilir (33).
Apert sendromunda gözlenen aknede, FGFR2 ile tetiklenen fosfoinozitol-3 kinaz (PI3K)/
Akt, nükleer FoxO1 yetmezliğine yol açar. FoxO1, akne vulgariste, sebaseöz lipogenez ve
inflamasyonda etkin rol alan bir transkripsiyon faktörü olarak bildirilmiştir (29,30). PI3K/
Akt, insülin ve IGF-1 ile de aktive olur. Diyette, hiperglisemik karbonhidrat, insülinotropik
süt ve diğer süt ürünü tüketiminin kısıtlanması ile, insülin ve IGF-1’in, nükleer FoxO1
düzeyi üzerindeki etkileri azalmaktadır (30).
IGF-1 düzeylerinin, yaş, cinsiyet, diyet, yaşam tarzı, antropometrik göstergeler ve hormonal
faktörlerden etkilendiği bilinmekle birlikte, bu farklılığın, yaklaşık %38-63’ünün genetik
temele dayandığı tahmin edilmektedir (37). IGF-1 polimorfizmleri, akneye yatkınlık ve
aknenin şiddetiyle ilişkilendirilmiştir. Özellikle, IGF-1 19 polimorfizmlerinin, akne şiddeti
ve akneye yatkınlığın göstergesi olabileceği üzerinde durulmuştur (37,38).
Genom Çaplı İlişkilendirme Çalışmaları (Genom-Wide Association Studies;

GWAS)
GWAS’lerin ilkinde, 8q24 kromozomal lokusu, ergenlik dönemindeki şiddetli akne ile
ilişkili bulunmuştur. Bu lokus, ayrıca, prostat, meme, kolon, over ve mesane kanserleri
yanında, kronik lenfositik lösemi ve glioma ile de ilişkilendirilmiştir. Lokusun, protoonkojen
Myc’ye yakın olması, söz edilen maligniteler ile ilişkisini açıklayabileceği düşünülmüştür
(8,25). Bir diğer GWAS verisi ile, şiddetli akneye yatkınlık lokusları, 11p11.2 ve 1q24.2
olarak gösterilmiştir. Bu genetik bölgelerin, androjen metabolizması, inflamasyon süreci
ve skar oluşumu ile ilişkili olmaları sebebiyle, şiddetli aknenin etyolojisinde, potansiyel
katılımcı olduklarına vurgu yapılmıştır (26).
Kaynaklar
1. Zouboulis CC. Acne as a chronic systemic disease. Clin Dermatol 2014;32:389-96.
2. Szabó K, Kemény L. Studying the genetic predisposing factors in the pathogenesis of acne
vulgaris. Hum Immunol 2011;72:766-73.
3. Navarini AA, Simpson MA, Weale M, et al. Genome-wide association study identifies three novel
susceptibility loci for severe Acne vulgaris. Nat Commun 2014;5:4020. 81
4. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012;379:361-72.
AKNE ve GENETİK
5. Cho EB, Ha JM, Park EJ, et al. Heredity of acne in Korean patients. J Dermatol 2014;41:915-7.
6. Bataille V, Lens M, Spector TD. The use of the twin model to investigate the genetics and
epigenetics of skin diseases with genomic, transcriptomic and methylation data. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2012;26:1067-73.
7. Evans DM, Kirk KM, Nyholt DR, et al. Teenage acne is influenced by genetic factors. Br J Dermatol.
2005 Mar;152(3):579-81.
8. Zhang M, Qureshi AA, Hunter DJ, Han J. A genome-wide association study of severe teenage
acne in European Americans. Hum Genet 2014;133:259-64.
9. Grech I, Giatrakos S, Damoraki G, et al. Impact of TNF haplotypes in the physical course of acne
vulgaris. Dermatology 2014;228:152-7.
10. Terhorst D, Kalali BN, Ollert M, et al. The role of toll-like receptors in host defenses and their
relevance to dermatologic diseases. Am J Clin Dermatol 2010;11:1-10.
11. Tian LM, Xie HF, Yang T, et al. Association study of tumor necrosis factor receptor type 2 M196R
and toll-like receptor 2 Arg753Gln polymorphisms with acne vulgaris in a Chinese Han ethnic
group. Dermatology 2010;221:276-84.
12. Li L, Wu Y, Li L, et al. The tumour necrosis factor-α 308G>A genetic polymorphism may contribute
to the pathogenesis of acne: a meta-analysis. Clin Exp Dermatol 2015;40:682-7.
13. Grech I, Giatrakou S, Damoraki G, et al. Single nucleotide polymorphisms of toll-like receptor-4
AKNE
4 protect against acne conglobata. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:1538-43.

14. Szabó K, Tax G, Kis K, et al. Interleukin-1A +4845(G> T) polymorphism is a factor predisposing
to acne vulgaris. Tissue Antigens 2010;76:411-5.
15. Younis S, Javed Q. The interleukin-6 and interleukin-1A gene promoter polymorphism is
associated with the pathogenesis of acne vulgaris. Arch Dermatol Res 2015;307:365-70.
16. Al Robaee AA, AlZolibani A, Al Shobaili H, Settin A. Association of interleukin 4 (-590 T/C) and
interleukin 4 receptor (Q551R A/G) gene polymorphisms with acne vulgaris. Ann Saudi Med
2012;32:349-54.
17. Tian L, Xie H, Yang T, et al. TNFR 2 M196R polymorphism and acne vulgaris in Han Chinese: a
case-control study. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30:408-11.
18. Baz K, Emin Erdal M, Yazici AC, et al. Association between tumor necrosis factor-alpha gene
promoter polymorphism at position -308 and acne in Turkish patients. Arch Dermatol Res
2008;300:371-6.
19. Aisha NM, Haroon J, Hussain S, et al. Association between tumour necrosis-α gene polymorphisms
and acne vulgaris in a Pakistani population. Clin Exp Dermatol 2016;41:297-301.
20. Yang JK, Wu WJ, Qi J, et al. TNF-308 G/A polymorphism and risk of acne vulgaris: a meta-
analysis. PLoS One 2014;9:e87806.
21. Younis S, Blumenberg M, Javed Q. Resistin gene polymorphisms are associated with acne and
serum lipid levels, providing a potential nexus between lipid metabolism and inflammation.
Arch Dermatol Res 2016;308:229-37.
22. Suh DH, Kwon HH. What’s new in the physiopathology of acne? Br J Dermatol 2015;172:13-9.
23. Yaykasli KO, Turan H, Kaya E, Hatipoglu OF. Polymorphisms in the promoters of MMP-2 and
82 TIMP-2 genes in patients with acne vulgaris. Int J Clin Exp Med 2013;6:967-72.
24. Jugeau S, Tenaud I, Knol AC, et al. Induction of toll-like receptors by Propionibacterium acnes.
AKNE
Br J Dermatol 2005;153:1105-13.
25. Tan JK, Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol 2015;172(Suppl
1):3-12. 4
26. He L, Wu WJ, Yang JK, et al. Two new susceptibility loci 1q24.2 and 11p11.2 confer risk to severe
acne. Nat Commun 2014;5:2870.
27. He L, Yang Z, Yu H, et al. The relationship between CYP17 -34T/C polymorphism and acne in
Chinese subjects revealed by sequencing. Dermatology 2006;212:338-42.
28. Anis IA, Indropo A, Muh N, et al. The immunogenetic analysis of acne vulgaris. Sci J Clin Med
AKNE ve GENETİK
2013;2:58-63.
29. Shi G, Wang TT, Quan JH, et al. Sox9 facilitates proliferation, differentiation and lipogenesis in
primary cultured human sebocytes. J Dermatol Sci 2017;85:44-50.
30. Chen W, Obermayer-Pietsch B, Hong JB, et al. Acne-associated syndromes: models for better
understanding of acne pathogenesis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:637-46.
31. Mirdamadi Y, Thielitz A, Wiede A, et al. Insulin and insulin-like growth factor-1 can modulate the
phosphoinositide-3-kinase/Akt/FoxO1 pathway in SZ95 sebocytes in vitro. Mol Cell Endocrinol
2015;415:32-44.
32. Kasparis C, Loffeld A. Childhood acne in a boy with XYY syndrome. BMJ Case Rep 2014:6;2014.
33. Melnik B, Schmitz G. FGFR2 signaling and the pathogenesis of acne. J Dtsch Dermatol Ges
2008;6:721-8.
34. Munro CS, Wilkie AO. Epidermal mosaicism producing localised acne: somatic mutation in
FGFR2. Lancet 1998;352:704-5.
35. Melnik BC, Vakilzadeh F, Aslanidis C, et al. Unilateral segmental acneiform naevus: a model
disorder towards understanding fibroblast growth factor receptor 2 function in acne? Br J
Dermatol 2008;158:1397-9.
36. Kiritsi D, Lorente AI, Happle R, et al. Blaschko line acne on pre-existent hypomelanosis reflecting
a mosaic FGFR2 mutation. Br J Dermatol 2015;172:1125-7.
37. Rahaman SMA, De D, Handa S, et al. Association of insulin-like growth factor (IGF)-1 gene
polymorphisms with plasma levels of IGF-1 and acne severity. J Am Acad Dermatol 2016;75:768-
73.
38. Tasli L, Turgut S, Kacar N, et al. Insulin-like growth factor-I gene polymorphism in acne vulgaris.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:254-7.
83
AKNE PATOGENEZİ
4
AKNE
4.2.5. AKNE ve DİYET

Göksun Karaman
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Yüksek glisemik indeksi olan gıdaların akneyi artırdığı, glisemik yükü düşük
olan beslenme ile akne şiddetinde azalma saptandığı ile ilgili kuvvetli veriler
bulunmaktadır
• Süt ve süt ürünleri tüketiminin akne oluşumunda önemli rolü olduğu
düşünülmektedir
Özellikle yüksek glisemik indeksi olan yiyeceklerin olası rolü hasta ile paylaşılmalı, süt
ürünleri konusunda da uyarıda bulunulmalıdır
Akne ile diyet arasındaki ilişki uzun yıllardır yoğun ilgi çekmektedir. Hem hastaların hem
de akneli hasta ebeveynlerinin özellikle öğrenmek istediği bu ilişki üzerine pek çok çalışma
yapılmıştır ve halen tartışmalar sürmektedir. 1969 yılında Fulton ve ark. (1) 65 akneli
bireyde çikolatanın etkisini araştırdıkları çalışma sonucunda kontrol grubuna göre 10 kat
fazla çikolata tüketiminin akne vulgarisin şiddetinde ve sebum miktarı veya içeriğinde fark
yaratmadığını bildirmişlerdir. Bu çalışmanın sonuçları çalışma yöntemlerindeki hatalar
nedeni ile kabul görmemiş, ancak yeni çalışmaların yapılması için teşvik edici olmuştur.
Epidemiyolojik çalışmalar batı tipi beslenmenin yerleşmediği endüstrileşmemiş toplumlarda
ve kırsal kesimde yaşayan kişilerde aknenin daha az görüldüğünü bildirmektedir. Geleneksel
beslenme sırasında akne oluşmayan Eskimolarda modern hayata geçiş sonrasında akne
prevalansının batılı toplumlarla benzer hale geldiği; ekonomik olarak güçlü ülkelerde ve
kırsal kesime göre şehirde yaşayanlarda aknenin daha fazla görüldüğü de gözlenmiştir (2).
Beslenme alışkanlıklarındaki değişikliklerin kızlarda menarş yaşını giderek aşağı çektiği,
bunun da hormonal etkinin daha erken başlaması sonucunu getirdiği vurgulanmaktadır (3).
Akne patogenezinde beslenmenin endokrin faktörler üzerinden etkisi olduğu
düşünülmektedir. İnsülin, glukokortikoidler, östrojen, tiroid hormonları gibi pek çok
hormonun pilosebase ünitenin gelişmesi, diferansiyasyonu ve hastalıklarında rol aldığı
bilinmesine karşın, kilit rol androjenlerdedir. Diyetin androjenlere etkisi ise insülin
üzerinden açıklanmaktadır. Batı tipi beslenmede öne çıkan yüksek glisemik yükü olan
84 diyetin hiperinsülinemiye neden olduğu bilinmektedir. Hiperinsülinemiye neden olan
beslenme şeklinin de yüksek yağ içeriğinden ziyade yüksek karbonhidrat içeriği olduğu
AKNE
düşünülmektedir. Hiperinsülinemi testosteron seviyesinde artış ve seks hormonu bağlayıcı
globülinde azalmaya neden olur. Serbest dolaşımda artan steroid seks hormonlarının
periferal dokularda insülin direncine neden olduğu ve oluşan karşılıklı etkileşmenin bir 4
kısır döngüye neden olduğu belirtilmektedir (3,4).
İnsülin kendisi androjenlerin etkisini artırmanın yanı sıra, karaciğerde insülin benzeri büyüme
faktörü (insulin like growth factor; IGF)-1’in yapımını artırır ve IGF bağlayıcı proteini (IGF
binding protein) azaltır. IGF-1 overler, adrenal ve testislerde androjen sentezinin artmasına
neden olur. IGF-1’in arttığı prematüre menarş, Polikistik Over sendromu ve akromegali gibi
AKNE ve DİYET
endokrin hastalıklarda akne prevalansının arttığı görülmektedir. İnsülin ve IGF-1 kıl folikülünün
ve sebositlerin gelişmesine ve androjenlerin etkisinin artmasına katkı sağlamaktadır. Bu
durumda aknede hem insülin hem de IGF’nin rolü olduğu düşünülmektedir (5,6).
Diyet verilerek akne şiddetindeki değişimlerin değerlendirildiği çalışmaların büyük
çoğunluğu glisemik yükü ayarlanan diyetlerle yapılmaktadır. Yüksek glisemik indeksi
olan gıdaların akneyi artırdığı, glisemik yükü düşük olan beslenme ile akne şiddetinde
azalma saptandığı ile ilgili kuvvetli veriler bulunmaktadır (4). Otuz iki akne hastasına 10
hafta boyunca düşük glisemik yük içeren diyet uygulanan ve 15 kişilik kontrol grubu ile
karşılaştırılan bir çalışmada hem akne şiddetinde hem de histopatolojik olarak sebase bez
büyüklüğünde ve lezyonlardaki inflamatuvar hücre ve sitokin miktarında azalma olduğu
saptanmıştır (7). Benzer şekilde 43 erkek hastaya 12 hafta uygulanan düşük glisemik
yüklü diyet sonrasında akne lezyonlarında belirgin gerileme izlendiği bildirilmektedir
(6). Bunun yanında glisemik indeksi yüksek veya düşük olan diyet uygulamasının akne
şiddetinde değişiklik yaratmadığını akneli hastaların kontrol grubuna göre insülin ve IGF-1
düzeylerinde fark olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (8,9).
Akne vulgarisin obezite, tip 2 diyabet ve kanser gibi mTORC1 ile ilişkili hastalıklar ailesinin bir
parçası olduğu ve pilosebase ünitenin metabolik sendromu olarak kabul edilmesi gerektiği
bildirilmiştir. Bu konuyu önemseyen dermatologların adölesanların metabolik sendroma
giden yoldan korunmasında çok önemli bir rol üstleneceği de vurgulanmaktadır (2).
Çikolataya benzer şekilde belirli gıdaların akne şiddeti üzerine etkileri de araştırılmıştır.
Süt ve süt ürünleri tüketimi ile akne gelişimi arasında ilişki saptanan geniş serili çalışmalar
bulunmaktadır (10-13). Özellikle yağı azaltılmış süt tüketimi ile ilişki üzerinde durulmakta
ise de fazla miktarda tam yağlı süt ürünlerinin (süt, kefir ve yoğurt) tüketimi ile orta
ve şiddetli akne oluşumu arasında ilişki olduğu da bildirilmiştir (12). Tam ve yarım yağlı
sütün postprandial hiperinsulinemiye; pastörize günlük sütün IGF-1’in artışına; yoğurt,
dondurma, sporcuların kullandığı peynir altı suyu ve kazein gibi protein tozlarının mTORC1
aktivasyonuna ve peynirin süt-mikroRNA-21 ile ilişkili proliferasyon ve inflamasyona
neden olduğu ve akneyi bu yollarla artırdığı savunulmaktadır (14).
Sebze, meyve ve balık yiyen kişilerde akneye daha az rastlandığı yönünde de sonuçlar
bildirilmektedir (15-18). Antioksidanlar, balık yağı, çinko ve probiyotikler ile ilgili yeterli
veri bulunmamaktadır.
Diyetin akne vulgaris üzerine etkisi halen tartışmalıdır, ancak artan veriler giderek bu
konunun önemini göstermeye başlamıştır. Batı tipi yüksek glisemik indeksi olan yiyeceklerin 85
özellikle adölesan çağdaki kişilerde çok kabul gördüğü ve bu yaşlarda düzensiz ve dengesiz
AKNE ve DİYET
beslenmenin çok arttığı da bir gerçektir. Bu durumda özellikle yüksek glisemik indeksi olan
yiyeceklerin olası rolü hasta ile paylaşılmalı, süt ürünleri konusunda da uyarıda bulunulmalıdır.
Kaynaklar
1. Fulton J, Plewig G, Kligman A. Effect of chocolate on acne vulgaris. JAMA 1969;210:2071-4.
2. Melnik BC. Acne vulgaris: The metabolic syndrome of the pilosebaceous follicle. Clin Dermatol
2018;36:29-40.
3. Wolf R, Matz H, Orion E. Acne and diet. Clin Dermatol 2004;22:387-393.
4. Çerman AA, Aktaş E, Altunay İK, et al. Dietary glycemic factors, insulin resistance, and adiponectin
levels in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;75:155-62.
5. Smith RN, Mann NJ, Braue A, et al. A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne
vulgaris patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2007;86:107-15.
6. Smith RN, Mann NJ, Braue A, et al. The effect of a high-protein, low glycemic-load diet versus a
conventional, high glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris:
a randomized, investigator-masked, controlled trial. J Am Acad Dermatol 2007;57:247-56.
7. Kwon HH, Yoon JY, Hong JS, et al. Clinical and histological effect of a low glycaemic load diet
in treatment of acne vulgaris in Korean patients: a randomized, controlled trial. Acta Derm
Venereol. 2012;92:241-6.
8. Reynolds R, Lee S, Choi JY, et al. Effect of the glycemic index of carbohydrates on acne vulgaris.
AKNE
4 Nutrients 2010;2:1060-1072.
9. Kaymak Y, Adisen E, Ilter N, et al. Dietary glycemic index and glucose, insulin, insulin-like growth
factor-I, insulin-like growth factor binding protein 3, and leptin levels in patients with acne. J
Am Acad Dermatol 2007;57:819-823.
10. Adebamowo CA, Spiegelman D, Danby FW, et al. High school dietary dairy intake and teenage
acne. J Am Acad Dermatol. 2005;52:207-14.
11. Ismail NH, Manaf ZA, Azizan NZ. High glycemic load diet, milk and ice cream consumption are
related to acne vulgaris in Malaysian young adults: a case control study. BMC Dermatol 2012;12:13.
12. Ulvestad M, Bjertness E, Dalgard F, et al. Acne and dairy products in adolescence: results from a
Norwegian longitudinal study. J EUR Acad Dermatol Venereol 2017;31:530-535.
13. LaRosa CL, Quach KA, Koons K, et al. Consumption of dairy in teenagers with and without acne.
J Am Acad Dermatol 2016;75:318-22.
14. Melnik BC. Linking diet to acne metabolomics, inflammation, and comedogenesis: an update.
Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;;8:371-88.
15. Di Landro, Cazzaniga S, Parazzini F, et al. Family history, body mass index, selected dietary
factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in adolescents and young adults.
16. Jung JY, Yoon MY, Min SU, et al. The influence of dietary patterns on acne vulgaris in Koreans.
Eur J Dermatol 2010;20:768-72.
17. Burris J, Rietkerk W, Woolf K. Relationships of self-reported dietary factors and perceived acne
severity in a cohort of New York young adults. J Acad Nutr Diet. 2014;114:384-92.
18. Di Landro A, Cazzaniga S, Cusano F, et al. Adult female acne and associated risk factors: Results
86 of a multicenter case-control study in Italy. J Am Acad Dermatol. 2016;75:1134-1141.
AKNE PATOGENEZİ
4.2.6. AKNE ve ÇEVRESEL

4
AKNE
FAKTÖRLER
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akneli hastalara düzenli ve dengeli beslenme, glisemik indeksi yüksek gıdaların

ve süt ürünlerinin tüketilmemesi önerilmelidir
• Alkali sabunlarla tekrarlayan deri temizliği deri pH’ını değiştirip
Propionumbacterium acnes kolonizasyonunu artırarak inflamatuvar lezyonların
şiddetlenmesine neden olur. Bu nedenle akneli hastalara asidik yapıda temizleyicilerle
deri temizliği önerilmelidir
• Yağ bazlı, kapatıcı özellikte kozmetik ürünler ve fiziksel bariyer içeren güneş
koruyucular komedon oluşumunu kolaylaştırır
• Çalışma sonuçları çelişkili olmakla birlikte ergenlik sonrası akne ile sigara
kullanımı arasında paralel bir ilişki görülmüştür
• Düzensiz uyku ve stresin akne ile ilişkili olduğu düşünülmektedir
• Akneli hastalar değerlendirilirken ilaç kullanımı, özellikle doğum kontrol yöntemi
mutlaka sorgulanmalıdır
Akne; genetik, hormonal ve çevresel faktörlerin etkisiyle ortaya çıktığı kabul edilen sık
görülen bir hastalıktır. Yapılan çalışmalar aknenin başlangıç yaşı ve klinik şiddetinin
hastanın genetik özellikleriyle ilişkili olduğunu göstermektedir. Monozigot ve dizigot
ikizlerle yapılan geniş katılımlı çalışmalar aknede “genetik yatkınlık” terimini desteklemekle
birlikte çevresel faktörlerin etkisini dışlayamamaktadır (1,2).
Akne prevelansının hem coğrafi bölgelere göre farklılıklar göstermesi, hem de belli
bölgelerdeki prevelansının zaman içinde değişebilmesi yaşam stillerinin akne üzerinde
önemli etkisi olabileceğini göstermektedir (3,4). Diğer taraftan son yıllarda 25 yaş üstü
akneli hastaların insidansındaki artış yıllar içinde değişen çevresel faktörlerin akne
etyolojisinde önemini akıllara getirmektedir (5). Yapılan çalışmaların bir kısmında kırsal
alanlarda yaşayan kişilerde akneye hiç rastlanmadığı ya da büyük şehirlerde yaşayanlara
oranla daha az rastlandığı görülmüş ve bu farkın değişen beslenme alışkanlıkları, büyük
şehirlerdeki hava ve su kirliliği, stres, ofis yaşamı gibi birçok çevresel faktörle ilişkili
olabileceği düşünülmüştür (6-9). 87
Bazı çevresel faktörler aknenin ortaya çıkmasına ya da var olan aknenin şiddetlenmesine
AKNE ve ÇEVRESEL FAKTÖRLER
neden olabilirler. Her ne kadar hastaların bir kısmı şiddetli akne dönemlerini birçok
çevresel faktörle bağdaştırsa da bilimsel veriler doğrultusunda elimizdeki bilgiler aşağıda
özetlenmiştir.
Diyet ve Akne
Son zamanlarda eski popülerliğini tekrar kazanan diyet ve akne ilişkisi bir önceki bölümde
anlatılmıştır. Çalışma sonuçlarına göre en suçlu besinler glisemik yükü yüksek gıdalar ve
süt ürünleri iken balık, taze meyve ve sebzenin koruyucu besinler olduğu düşünülmektedir
(5,7,10).
Kozmetikler
İnflamatuvar lezyonları saklamak amacıyla kapatıcı kozmetik ürünleri kullanmak akneli
hastalar arasında yaygın bir davranıştır. Ayrıca çoğu hasta kendilerine uygun kozmetik
ürünleri merak eder ve sorgular. Makyaj ürünlerinin ve nemlendirici ya da güneş koruyucu
gibi kozmetik ürünlerin uygun olmayan formüllerde kullanımının akneyi alevlendirebileceği
düşünülmektedir. İlk defa 1972 yılında Kligman ve Mills tarafından kozmetik ürünlerdeki
komedojenik bileşiklerin neden olduğu akneyi ifade etmek için “kozmetik aknesi”
terimi kullanılmış, sonrasında hayvan modeliyle yapılan çalışma sonuçlarına göre bazı
kozmetik içerikler komedojenik olarak nitelendirilmiştir (11,12). Güncel çalışmalar bu
ürünlerin içeriğindeki maddenin kendisinden çok formülasyonunun veya hastanın hatalı
AKNE
4
uygulamasının oluşturduğu kapatıcı etkiyle akneye yol açtığını düşündürmektedir. Özellikle
tüm yüzü kaplayan pudra, fondöten gibi makyaj malzemeleri, fiziksel bariyer içeren güneş
koruyucular ve yağ bazlı nemlendiriciler komedojenik etkiyle akneyi artırabilir (13,14). Bu
nedenle akneli hastalarda kullanılan kozmetik ürünlerin komedojenik özellikte olmayan su
bazlı ürünlerden seçilmesi önerilmektedir.
Kozmetik ürünlerin foliküler iritasyon ile papül ve püstüller oluşturmasına aknejenite denir.
Komedojeniteden farklı bir mekanizma ile ortaya çıkan aknejenitede ürünün aknejenik
olmasının yanında kişisel özelliklerin de önemli olduğu düşünülmektedir (15).
Hijyen ve Mekanik Travma

Hastalar akne ve temizlik arasında yakın bir ilişki kurarlar ve deri yüzeyindeki sebumu
azaltmak amacıyla alkali sabunlar kullanmaya, deri temizliği amacıyla tahriş edici
uygulamalar yapmaya eğilimlidirler. Aslında, yüz yıkamanın akneyi ne alevlendirdiğini ne de
yatıştırdığını söyleyebilecek yeterli veri yoktur. Deri yüzeyindeki sebumun uzaklaştırılması
sebum üretimini herhangi bir şekilde etkilememektedir. Ayrıca derinin asidik yapısını
bozan temizleyiciler deri florasını etkileyerek küçük pH değişimlerinden etkilenen
Propionumbacterium acnes kolonizasyonunu artırmaktadır. Bu nedenle alkali sabunlarla
yüz yıkama inflamatuvar lezyonları alevlendirebilir. Yüz temizliği için en uygunu alkolsüz
ve asidik yapıdaki yumuşak temizleyicilerdir (4,13).
Yüzü ovalama ve sert cisimler sürtme gibi mekanik travmaya neden olacak uygulamalar
inflamatuvar lezyonları artırmaktadır (16). Ayrıca lezyonları sıkmak ya da koparmak
inflamasyonu artırabilir ve iyileşme sürecini olumsuz etkileyerek skar gelişimine neden
88 olabilir (3).
İlaçlar
AKNE
Birçok ilaç, daha önce akne yakınması olmayan bir kişide papülopüstüler lezyonların ortaya
çıkmasına yol açabilir. İlaç ilişkili akne ya da akneiform ilaç erüpsiyonu olarak isimlendirilen
4
bu tablo komedon içermemesi, genellikle ileri yaşlarda görülmesi ve akne tedavilerine direnç
göstermesi özellikleriyle akne vulgaristen ayrılır. Bu konu akneiform erüpsiyonlar bölümünde
ayrıntılı bir şekilde anlatılmıştır. Akneiform erüpsiyona yol açabilecek ilaç listesi oldukça
kalabalık iken bu ilaçlar içinde akne vulgarisi şiddetlendirebilecek ya da tetikleyebilecek
ilaçlar sadece hormonlar ile sınırlıdır (17). Androjenik aktivite gösteren anabolik steroidler
ve androjenler sebase bezleri etkileyerek akne oluşumuna neden olabilir. Tedavi amacıyla

testosteron kullanan 23 erkek çocuk bu tedaviyi almayan benzer yaş grubundaki erkek
çocuklarla karşılaştırıldığında testosteron kullanan çocuklarda akne insidansının daha fazla
olduğu görülmüştür (18). Anabolik steroidlerin tedavi amacıyla kullanımlarının dışında
vücut geliştirme amacıyla da kullanıldıkları akılda tutulmalıdır. Bu ajanlara bağlı akne, hafif
sebore artışından akne konglobataya kadar değişen şiddette olabilir (19).
Hormonal kontraseptifler varolan akneyi alevlendirebileceği gibi aknenin ortaya çıkmasına
da neden olabilirler. Androjenik aktiviteye sahip progestojenler ya da düşük doz östrojenler
bu etkiden sorumludur. Etonogestrel içeren kontraseptif implantlar ve levonorgestrel
serbestleştirici rahim içi araçlar da akne ile ilişkili bulunmuştur (17). Ayrıca antiandrojenik
hormonlar ya da progestin içeren oral kontraseptif ilaçların bırakılmasından sonraki 6 ay
içinde aknede alevlenme izlenebilir (14).
Stres
Sınav zamanları gibi kaygının arttığı dönemlerde akne şiddetindeki artış birçok hasta
tarafından sıklıkla dile getirilmektedir. Yapılan çalışma sonuçları da bunu destekler niteliktedir
(5,20-22). Stres deride de reseptörleri bulunan farklı nörotransmiterlerin, hormonların ve
sitokinlerin salınımını uyararak birçok deri hastalığının şiddetlenmesine yol açabilir. Stres
ile ilişkili bir hormon olan kortikotropin serbestleştirici hormona duyarlı reseptörler sebase
bezler içinde de bulunur ve burada lipit sentezini kontrol eder. Ayrıca stres cevabıyla ilişkili bir
nöropeptit olan substans P P. acnes patogenezinde de önemli bir yere sahiptir (8).
Düzensiz Uyku
Gürültü ve ışık kirliliği, iş, okul ve aile ile ilişkili kaygılar ve ekonomik baskı gibi modern
yaşamın getirdiği nedenlerden dolayı her geçen gün kaliteli uyku süresi azalmaktadır.
Yetersiz uykunun hem stres hormonlarını artırdığı hem de immün sistemin işleyişini
etkilediği bilinmektedir (23-25). Bu nedenle yetersiz veya kalitesiz bir uykunun akneyi
şiddetlendirebileceği ve son yıllarda sıklığı artan yetişkin aknesinde önemli bir etyolojik
faktör olabileceği düşünülmektedir (8).
Sigara
Sağlık için zararlı bir alışkanlık olan sigaranın akne üzerinde nasıl bir etki yaptığı tam olarak
yanıtlanmış bir soru değildir. Bir taraftan sigaranın inflamasyonu baskılayarak aknenin
inflamatuvar lezyonlarını azaltabileceği düşünülürken diğer taraftan vazoreaktiviteyi
bozması, lipid peroksidasyonunu artırması, kolajen sentezini ve yara iyileşmesini olumsuz
etkilemesi nedenleriyle akne lezyonlarını artırabileceği savunulmaktadır (26-28). 89
Etik açıdan uygun olmayacağı için prospektif çalışma imkanı yoktur. Yapılan anket bazlı
çalışmalarda sigara içimi ile akne şiddetinde artma, azalma ve değişikliğe yol açmama gibi
farklı sonuçlara ulaşılmıştır (26-34). Son zamanlarda elde edilen epidemiyolojik veriler özellikle
ergenlik sonrası akne ile sigara içimi arasında güçlü bir ilişki olduğunu düşündürür niteliktedir.
Güneş Işınları
Akneli hastaların çoğu yaz aylarında akne lezyonlarında hafifleme, kış aylarında ise artış
tariflemektedir. Yapılan çalışmalarda, kanıt düzeyi düşük olmakla birlikte yaz aylarında özellikle
inflamatuvar lezyonların şiddetinin kış aylarına göre daha az olduğu görülmüştür (35,36).
Çevre Kirliliği
Teknoloji hayatımıza çok sayıda güzellik getirirken üstesinden gelemeyeceğimiz ek
sorunlara da neden olmaktadır. Endüstriyel ürünler ve kimyasal atıklar hava, su ve
toprağı kirleterek sağlığımızı tehlikeye atmaktadır (37). Çevresel kirlilik, en önemli
fonksiyonu zararlı maddelerden vücudu korumak olan derimizin sağlığını da yakından
etkilemektedir. Bazı halojenli aromatik hidrokarbonlara sistemik olarak maruz kalınması
sonucu ortaya çıkan komedon, papül, püstül ve kistlerle karakterize tablo “klorakne” olarak
adlandırılmaktadır. Klorakne olarak bilinmesinin nedeni ilk olarak klorin maruziyeti ile ilişkili
olarak tanımlanmasıdır. Sonrasında klorin dışında birbirleriyle benzer yapısal özellikleri
olan çok sayıda kloraknejenik kimyasal tanımlanmıştır. Bunlar içinde en güçlüsü dioksin
ailesidir ve klorakne dioksin intoksikasyonu için en önemli belirteçtir. Kloraknejenler insan
AKNE
4
vücuduna solunum, sindirim ya da direkt temas yoluyla girerler. Oldukça lipofilik olmaları
nedeniyle yağ dokusunda birikirler. Bu nedenle bulgular maruz kalındıktan sonra 4 hafta
gibi kısa sürede ortaya çıksa da sonlanması temas kesildikten sonra yıllar alır. Maruziyet
çoğunlukla meslekidir, ama endüstriyel atıklarla kontamine olmuş suların ya da gıdaların
tüketimiyle de ortaya çıkabilir. Ortaya çıkan ilk bulgu yüzde eritem ya da ödemdir. Günler
içinde bunu komedonlar, saman rengi kistler, daha nadiren püstüller, abseler ve skarlar
takip eder. Lezyonlar ilk olarak yüz ve boyunda görülür. Daha sonra gövde, ekstremite,
genital bölge ve vücudun diğer alanlarında da ortaya çıkar. Malar çıkıntılar ve postaurikular
üçgen, komedonların daha çok yerleştiği bölgedir. Kulak lobları, suboksipital saç çizgisi,
kasıklar genellikle tutulur. Kistler genellikle boyun, omuzlar, gövde, penis, skrotum ve
aksillaya yerleşir. Burun, perioral ve supraorbital alan çoğunlukla korunmuştur. Ayrıca
hastalarda sebum sekresyonunda azalma, kserozis, pigmentasyon, porfirinopati, hirsutizm,
deride kalınlaşma, palmoplantar hiperhidroz ve hiperkeratoz görülebilir. Halsizlik, anoreksi,
nöropati, impotans, karaciğer fonksiyonlarında bozulma, hiperlipidemi, anemi, artrit, guatr
ve oftalmit gibi sistemik bulgular eşlik edebilir. Çoğunlukla tedaviye dirençlidir (37).
Endüstriyel atıkların bir sonucu olduğu bilinen klorakne dışında çevre kirliliği akne vulgarisi
nasıl etkilemektedir? Bu konuda kesin bir hüküm sağlayacak yeterli çalışma yoktur. Doğal ya da
yapay kaynaklardan çıkan gazların ve kimyasalların atmosfer içinde yayılmasıyla hava kirliliği
ortaya çıkmaktadır. Organik ve inorganik partiküller, ozon, nitrojen dioksit ve sülfür dioksit
gibi gazların insan vücudundaki zararlı etkilerini reaktif oksijen radikalleri oluşumunu ve
inflamasyonu tetikleyerek gösterdiği düşünülmektedir (6). Küçük partiküller metal iyonlarıyla ya
da lipofilik yapıda organik bileşiklerle stratum korneuma penetre olarak inflamatuvar etkilerini
90 direkt yolla da gösterebilirler (38). Bu etkilere akne etyopatogenezi açısından bakıldığında
sebase bezlerde üretilen lipitlerden biri olan skualen; ozon, ultraviyole ve sigara ile oksitlenerek
AKNE
peroksidasyon ürünleri ortaya çıkarır. Bu ürünlerin bir taraftan komedon gelişimine neden
olurken diğer taraftan proinflamatuvar özellikler gösterdiği düşünülmektedir (39). Teorik olarak
bilinen bu etkilerin kliniğe nasıl yansıdığını, akneyi artırıp artırmadığını söyleyebilecek çalışma 4
henüz bulunmamaktadır. Fakat hava kirliliğinin yoğun olduğu şehirlerde deride vitamin E ve
skualen seviyelerinin az olduğu, sebum miktarının fazla olduğu görülmüştür (40).
Kaynaklar
1. Bataille V, Snieder H, MacGregor AJ, et al. The influence of genetics and environmental factors in

the pathogenesis of acne: a twin study of acne in women. J Invest Dermatol 2002;119:1317-22.
2. Evans DM, Kirk KM, Nyholt DR, et al. Teenage acne is influenced by genetic factors. Br J Dermatol
2005;152:579-81.
4. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012;379:361-72.
5. Di Landro A, Cazzaniga S, Parazzini F, et al. GISED Acne Study Group. Family history, body
mass index, selected dietary factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in
adolescents and young adults. J Am Acad Dermatol 2012;67:1129-35.
6. Krutmann J, Moyal D, Liu W, et al. Pollution and acne: is there a link? Clin Cosmet Investig
Dermatol 2017;10:199-204.
7. Bowe WP, Joshi SS, Shalita AR. Diet and acne. J Am Acad Dermatol 2010;63:124-41.
8. Albuquerque RG, Rocha MA, Bagatin E, et al. Could adult female acne be associated with modern
life? Arch Dermatol Res 2014;306:683-8.
9. Cordain L, Lindeberg S, Hurtado M, et al. Acne vulgaris: a disease of Western civilization. Arch
Dermatol 2002;138:1584-90.
10. Aktaş A, Metin MS. Akne ve diyet. Türkiye Klinikleri J Cosm Dermatol-Special Topics 2014;7:33-7.
11. Kligman AM, Mills OH Jr. “Acne cosmetica”. Arch Dermatol 1972;106:843-50.
12. Tucker SB, Flannigan SA, Dunbar M Jr, et al. Development of an objective comedogenicity assay.
13. Korting HC, Borelli C, Schöllmann C. Acne vulgaris. Role of cosmetics. Hautarzt 2010;61:126-31.
14. Chlebus E, Chlebus M. Factors affecting the course and severity of adult acne. Observational
cohort study. J Dermatol Treat 2017;28:737-44.
15. Mills OH Jr, Berger RS. Defining the susceptibility of acne-prone and sensitive skin populations
to extrinsic factors. Dermatol Clin 1991;9:93-8.
16. Senechal J, Kubica E, Boursault L, et al. Exogenous inflammatory acne due to combined
application of cosmetic and facial rubbing. Dermatology 2012;224:221-3.
17. Du-Thanh A, Kluger N, Bensalleh H, et al. Drug-induced acneiform eruption. Am J Clin Dermatol
2011;12:233-45.
18. Heydenreich G. Testosterone and anabolic steroids and acne fulminans. Arch Dermatol
1989;125:571-2.
19. Melnik B, Jansen T, Grabbe S. Abuse of anabolic-androgenic steroids and bodybuilding acne: an
underestimated health problem. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:110-7. 91
AKNE ve ROZASE
20. Hughes TANI ve TEDAVİ
H, Brown BW, Lawlis AKNE
AKNE ve ÇEVRESEL FAKTÖRLER ve ROZASE
GF, et al. Treatment of acne TANI
vulgarisve TEDAVİ AKNE
by biofeedback veandROZASE TAN
relaxation
ve ROZASE TANI ve TEDAVİ
cognitive AKNE ve
imagery. J Psychosom ResROZASE
1983;27:185-91.TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
AKNE ve ROZASE TANIJA,ve
21. Halvorsen TEDAVİ
Dalgard AKNE
F, Thoresen M, etveal. ROZASE TANI
Is the association ve TEDAVİ
between acne and AKNE ve ROZASE TAN
mental distress
influenced AKNE
by diet? Results fromve ROZASE TANI
a cross-sectional ve study
population TEDAVİ among AKNE
3775 lateveadolescents
ROZASE TANI ve T
AKNE ve ROZASE TANI
in Oslo, ve BMC
Norway. TEDAVİ
Public AKNE
Health 2009 ve 9:340.
ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
ve ROZASE22. Chiu
TANI A, veChon
TEDAVİ AKNE
SY, Kimball AB. Theve response
ROZASE TANI
of skin vetoTEDAVİ
disease AKNE
stress: changes veseverity
in the ROZASE of TANI ve T
acne vulgaris as affected by examination stress. Arch Dermatol 2003;139:897-900.
ve ROZASE23. Born
TANI ve TEDAVİ
J, Hansen AKNE
K, Marshall L, etve
al. ROZASE
Timing the end TANI ve TEDAVİ
of nocturnal AKNE
sleep. Nature ve ROZASE TANI ve T
1999;397:29-30.
24. Joo EY, Yoon CW, Koo DL, et al. Adverse effects of 24 hours of sleep deprivation on cognition
and stress hormones.AKNE
J Clin Neurolve ROZASE
2012;8:146-50. TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
25. Thayer ZM, Kuzawa CW. Early origins of health disparities: material deprivation predicts
maternal AKNE
evening cortisol ve ROZASE
in pregnancy TANIcortisol
and offspring ve TEDAVİ
reactivityAKNE vefew
in the first ROZASE
weeks TANI ve T
AKNE ve ROZASEof life.TANI ve TEDAVİ
Am J Hum AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
Biol 2014;26:723-30.
ve ROZASE26. Rombouts
S, Nijsten T, Lambert J. Cigarette smoking and acne in adolescents: results from a
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ
cross-sectional study. J Eur Acad AKNE ve ROZASE
Dermatol TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
Venereol 2007;21:326-33.
27. Capitanio B, Sinagra JL, Ottaviani M, et al. ‘Smoker’s acne’: a new clinical entity? Br J Dermatol
2007;157:1070-1.
28. Capitanio B, Sinagra JL, Bordignon V, et al. Underestimated clinical features of postadolescent
acne. J Am Acad Dermatol 2010;63:782-8.
29. Mills CM, Peters TJ, Finlay AY. Does smoking influence acne? Clin Exp Dermatol 1993;18:100-1.
AKNE
ve ROZASE30. Klaz
TANI I,veKochbaTEDAVİ AKNE
I, Shohat T, et ve ROZASE
al. Severe TANI and
acne vulgaris ve tobacco
TEDAVİ AKNE
smoking ve ROZASE
in young men. J TANI ve T
ve ROZASE31. Firooz
TANI ve A, TEDAVİ
Sarhangnejad AKNE ve ROZASE
R, Davoudi SM, et al. Acne TANI
and ve TEDAVİ
smoking: AKNE
is there ve ROZASE
a relationship? BMC TANI ve T
Dermatol 2005;5:2.
ve ROZASE32. Rigopoulos
D, Gregoriou veA,ROZASE
S, Ifandi et al. Coping TANI ve beliefs
with acne: TEDAVİ AKNE vein ROZASE
and perceptions a sample TANI ve T
KNE ve ROZASEof secondary
TANI ve school Greek pupils.
TEDAVİ AKNE J Eur
veAcad Dermatol Venereol
ROZASE TANI ve 2007;21:806-10.
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
ve ROZASE33. Schäfer
TANI veT,TEDAVİ Nienhaus A, AKNE
Vieluf D,ve et ROZASE
al. Epidemiology TANI ve TEDAVİ
of acne in the generalAKNE ve ROZASE
population: the risk TANI ve T
of smoking. Br J Dermatol 2001;145:100-4.
ve ROZASE34. Chuh
TANI ve TEDAVİ
AA, Zawar AKNE
V, Wong WC, et ve ROZASE
al. The association ofTANI veand
smoking TEDAVİ AKNE
acne in men in HongveKong
ROZASE
and in TANI ve T
KNE ve ROZASEIndia:TANI ve TEDAVİ
a retrospective AKNE
case-control studyve ROZASE
in primary TANI Clin
care settings. ve Exp
TEDAVİ
DermatolAKNE ve ROZASE TAN
2004;29:597-9.
ve ROZASE35. Al-Ameer
AM, Al-Akloby OM. ve ROZASE
Demographic TANIandveseasonal
features TEDAVİ AKNE
variations ve ROZASE
in patients with TANI ve T
KNE ve ROZASEacneTANI
vulgarisvein TEDAVİ
Saudi Arabia: AKNE ve ROZASE
a hospital-based TANI
study. Int ve 2002;41:870-1.
J Dermat TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
ve ROZASE36. Pascoe
TANI veVL,TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ
Kimball AB. Seasonal variation of acne and psoriasis: A 3-year AKNE ve using
study ROZASEthe TANI ve T
KNE ve ROZASE TANIGlobal
Physician ve TEDAVİ
AssessmentAKNE severity vescale.ROZASE TANI ve
J Am Acad Dermatol TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
2015;73:523-4
ve ROZASE37. Ju
TANIQ, ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
Zouboulis CC, Xia L. Environmental pollution and acne: Chloracne. Dermatoendocrinol
KNE ve ROZASE TANI
2009;1:125-8. ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
ve ROZASE38. Magnani
ND, Muresan XM, Belmonte G, et al. Skin damage mechanisms related to airborne
KNE ve ROZASE TANI matter
particulate ve TEDAVİexposure.AKNE
Toxicol Sci ve2016;149:227-36.
ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
39. Pham DM, Boussouira B, Moyal D, et al. Oxidization of squalene, a human skin lipid: a new and
KNE ve ROZASE TANI
reliable ve ofTEDAVİ
marker AKNE
environmental ve ROZASE
pollution studies. Int JTANI
Cosmetve SciTEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
2015;37:357-65.
40. Lefebvre MA, Pham DM, Boussouira B, et al. Evaluation of the impact of urban pollution on the
quality of skin: a multicentre study in Mexico. Int J Cosmet Sci 2015;37:329-38.
ve ROZASE
AKNE KLİNİĞİ
AKNEAKNEveVULGARİS
ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve
Selma Emre, AkınTANIAktaşve TEDAVİ AKNE ve ROZ
5.2. AKNE FULMİNANS
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNEBaşak Yalçın
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE5.3. ve ROZASE
AKNE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
KONGLOBATA
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNEAylin ve ROZASE
Türel Ermertcan,TANI ve TEDAVİ AKNE ve
Ferdi Öztürk
5.4. PREPUBERTAL AKNE
Serap Utaş
AKNEAKNEveTARDA
Ertan TANI
Yılmaz, Aslı Bilgiçve TEDAVİ AKNE ve ROZ
Temel
AKNE KLİNİĞİ
5
AKNE
5.1. AKNE VULGARİS

Selma Emre, Akın Aktaş
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgaris, akut alevlenmelerle uzun yıllar devam eden, kronik seyirli, dinamik
bir tablodur
• Adölesan dönemde başlayıp, ikinci dekadın sonları ve üçüncü dekadın başlarında
kendiliğinden yavaş yavaş geriler
• Hormona duyarlı sebase bezlerin yoğun olarak bulunduğu, yüz, boyun, sırt, göğüs
ve omuzlarda yerleşir
• Lezyonlar polimorfik olup primer akne lezyonları açık ve kapalı komedonlar,
papül, püstül ve nodüller, sekonder lezyonlar ise çoğu kez primer lezyonlardan
gelişen apse, kist, postinflamatuvar hiperpigmentasyon, ekskoriasyon izleri ve
skarlardan oluşur
Akne vulgaris en sık görülen akne formu olup, tüm akne olgularının %99’unu
oluşturmaktadır. Uzun yıllar devam eden, akut alevlenmelerin olduğu, kronik seyirli,
dinamik ve kompleks bir klinik sergiler. Adölesan dönemde başlayan hastalık, yatışma ve
alevlenmelerle uzun yıllar devam ederek en geç ikinci dekadın sonları veya üçüncü dekadın
başlarında kendiliğinden yavaş yavaş geriler. Hastaların küçük bir bölümünde ise spontan
regresyon olmayıp, erişkin dönemde de akne lezyonları devam edebilir. Akne vulgarisin bu
tipine erişkin aknesi veya akne tarda adları verilmektedir (1,2).
Akne vulgaris 15-17 yaşlar arasındaki bireylerin nerdeyse tamamını farklı derecelerde
etkiler. Ancak bunların %15-20 kadarında klinik olarak orta veya şiddetli akne görülür (3).
Akne, adölesan dönemde erkeklerde, erişkin dönemde ise kadınlarda daha sık görülürken
erkek hastalarda kadın hastalara kıyasla daha şiddetli bir klinik ile karşımıza çıkar (4). Aile
hikayesi varlığında akne vulgaris hem daha erken yaşlarda başlar hem de daha şiddetli
olma eğilimindedir. Puberte ile başlayan akne vulgaris, hastaların %64’ünde 20’li yaşlarda,
%43’ünde ise 30’lu yaşlarda da devam eder. Aknenin şiddeti, kronolojik yaştan daha çok,
pubertenin evresi ile ilişkilidir. Özellikle erken yaşta başlayan akne lezyonları, daha şiddetli
akne gelişmesinin habercisidir (3,5).
Akne vulgaris, tipik olarak hormona duyarlı sebase bezlerin yoğun olduğu vücut bölgelerinde
94 ortaya çıkar. Bu bölgeler sıklık sırasına göre yüz, boyun, sırtın üst bölümü, göğüs ve omuzlardır.
Hastaların %99’unda lezyonlar yüzde bulunur (6,7). Karadağ ve ark.’nın (4) 3837 hastayı
AKNE
incelediği çalışmada, hastaların tamamında yüzde akne vulgaris lezyonları bulunmuştur.
Lezyonların yüz dağılımı; %79,2 alında, %85 yanaklarda, %42,9 burun üzerinde, %39,3
perioral bölgede, %36,3 submental ve %23,5 submandibuler bölgede tespit edilmiştir. Bu 5
çalışmada hastaların %56,4’ünde sırtta ve %28’inde göğüs bölgesinde lezyonların yerleştiği
bildirilmiştir. Bu çalışmaya göre yüz yerleşimi kadın hastalarda daha sık iken, sırt yerleşimli
akne erkek hastalarda daha sık bulunmuştur (4). Bin iki yüz otuz altı hastanın incelendiği
multimerkezli bir başka çalışmada akne lezyonları, hastaların tamamında yüzde bulunurken,
%20 boyun, %19 sırt ve %18 göğüs lokalizasyonunda olduğu bildirilmiştir (8).
AKNE VULGARİS
Akne vulgarisin klinik belirtileri polimorfik özellikte olup lezyonlar, primer ve sekonder
olmak üzere iki grupta incelenebilir. Primer akne lezyonları, açık ve kapalı komedonlar,
papül, püstül ve nodüllerdir. Sekonder lezyonlar ise, çoğu kez primer lezyonlardan gelişen
abse, kist, postinflamatuvar hiperpigmentasyon, ekskoriasyon izleri ve skarlardan oluşur.
Hastalığın aktivitesini primer lezyonların şiddeti belirler (9).
Primer Akne Lezyonları

Primer akne lezyonları inflamatuvar ve non inflamatuvar lezyonlar olmak üzere iki grupta
toplanabilir.
Nonİnflamatuvar Lezyonlar
Genç hastalarda en erken belirti olarak ortaya çıkan açık ve kapalı komedonlardır.
Kapalı komedonlar: Sebase bezin kanalının açıldığı kıl folikülünün açıklığının sebum
ve keratinositlerle tıkanması ile ortaya çıkarlar. Genellikle 1 mm çaplı, deri renginde,
üzerinde foliküler açıklığı olmayan, deri yüzeyinden derinde, küçük, kubbe şeklinde ve
genellikle kolay fark edilmeyen lezyonlardır. Kapalı komedonların tespit edilmesi için iyi bir
aydınlatma ve muayene alanındaki derinin gerilmesi gerekebilir. Kapalı komedonların en
iyi tespit edilme yöntemlerinden bir de palpasyondur. En sık yerleştiği bölgeler burun üzeri,
alın ve yanakların üst kısımlarıdır (Resim 1a). Deskuame olan keratinositlerin atılamayıp,
deri yüzeyindeki foliküler gözeneklerde tıkanmasıyla ortaya çıkan küçük beyaz yumrulardır
(1,7). Kapalı komedonların çoğu 12 gün içinde çözülür. Çalışmalar, görünür komedonların
hepsinin inflamatuvar lezyonlara ilerlemediğini, büyük çoğunluğunun 4 hafta içinde
kaybolduğunu bildirmişlerdir (10).
Açık komedonlar: Sıklıkla yüzün orta bölgesindedir ve erken başlaması kötü prognoz
göstergesidir. Ortalarında gözle görülür dilate folikül açıklıkları bulunan kubbe şeklinde
papüllerdir. Keratinle dolu bu papüllerin merkezi açıklıkları, muhtemelen içeriğinde
bulunan melanin ve okside olmuş lipidler nedeniyle siyah renklidir (Resim 1b). Dilate olmuş
folikül açıklığından siyah renkte içeriğinin görünmesi nedeniyle açık komedonlar siyah
noktalar olarak da adlandırılır. Açık komedonlar ekstrakte edildiğinde yaklaşık 2-6 hafta
sonra yeniden dolar (11).
Klinik davranışları, büyüklükleri ve morfolojilerine göre komedonların birçok farklı tipi
tanımlanmıştır. Bunlar:
- Mikrokomedonlar; normal görünümlü deriden alınan biyopsinin histopatolojik
incelenmesi ile mikrokomedon yapıları gösterirler. 95
- Sıradan komedonlar; ilave bir araştırma
AKNE VULGARİS
gerekmeden dermatolog tarafından

muayenede tanınırlar.
- Missed (kayıp) komedonlar;
görülebilmesi için deriyi gerginleştirmek
ve sığ bir açı ile iyi bir ışık kullanmak
gerekir. Derinin gerilmesi, normalde
görülemeyecek olan komedonların
yaklaşık %20’sini göstermektedir.
- Zımpara kağıdı (sandpaper)
komedonlar; çoğunlukla alın üzerinde
dağılmış, çok sayıda, küçük beyaz
papüllerdir. Cilde kaba bir görünüm ve
dokunmakla pürtüklü his verirler.
- Makrokomedonlar; çapı 1 mm’den
büyük, beyaz papüllerdir. Özellikle oral
izotretinoin tedavisi sırasında alevlenmeye
Resim 1. a) Açık komedonlar, neden olarak inflame lezyonlara
dönebilirler.
b) kapalı komedonlar
- Denizaltı (submarine) komedonlar;
AKNE
5
çapları 0,5 cm’den büyük, deride daha derin yerleşimli, geniş komedonal yapılardır. Bu
komedonlar sıklıkla tekrarlayan inflamatuvar nodüler lezyonlarla ilişkilidirler (7,12).
İnflamatuvar Lezyonlar
Akne vulgarisin inflamatuvar lezyonları,
papül, püstül, nodül ve kistlerdir. Bu
lezyonlar, noninflamatuvar lezyonlardan
ya da mikrokomedonlardan oluşur,
derin veya yüzeyel yerleşimli olabilirler.
Özellikle yüz ve/veya sırtta daha yoğun
bulunurlar. Aknenin non inflamatuvar
lezyonları olan komedonlarda zamanla,
inflamasyon belirtileri olan şişlik,
kızarıklık, ağrı ve ısı artışı ortaya çıkar.
İnflamatuvar lezyonlar 5 mm’den küçük
papül ve püstüller şeklinde kendini
gösterir (1,13).
Papüller, gözle görülebilen, küçük pembe
şişlikler olup sıklıkla noninflamatuvar
lezyonlardan inflamatuvar lezyonlara
geçişte ara basamak olarak kabul
edilirler. Gerçekte papüller inflamatuvar
96 lezyonlardır (Resim 2). Resim 2. Akne vulgarisin papüler lezyonları
Püstüller, içi püy ile dolu, tabanı kırmızı,
AKNE
merkezi sarımsı beyaz renkte küçük,
yuvarlak, inflamatuvar lezyonlardır
(Resim 3). Fazla miktarda bakteri
5
içermezler. Daha derin yerleşimli ve 5
mm’den büyük püstüler lezyonlar da
ortaya çıkabilir (1,7).
Nodüller, yapı olarak papüllere benzer
ancak çapları 5-10 mm’den büyüktür
AKNE VULGARİS
(Resim 4). Nodüller veya derin püstüller
arasındaki sinüs traktları skarlara
neden olur. Bu lezyonlar oldukça ağrılı,
kronikleşmeye meyilli ve tedaviye
dirençlidir (1,7).
İnflamatuvar maküller, birkaç hafta
devam edebilen gerilemiş lezyonlardır
Resim 3. Akne vulgarisin püstüler lezyonları
ve aknede görülen genel inflamasyonlu
görünüme katkıda bulunurlar (1,7).
Aknenin klinik görünümü, inflamatuvar
lezyonların eşlik ettiği veya etmediği
hafif komedonal akneden, sistemik
bozuklukların eşlik ettiği, yaygın
şiddetli hastalığa kadar değişir.
Genellikle hastalar noninflamatuvar
ve inflamatuvar akne lezyonlarının
birlikte olduğu bir kliniğe sahiptir. En
ağır akne formları, dramatik ilerleme,
maksimum inflamasyon ve erken skar
oluşumuna neden olan papülo-püstüler
akne, nodüler akne ve/veya konglobat
Resim 4. Nodüler akne akneyi içerir (2). Klasik akne vulgarisin
daha hızlı başlangıçlı ve daha şiddetli
varyantları yanında topikal ve sistemik tedaviye bağlı olarak artma ve azalmalarla
seyreden farklı varyantları da vardır (1,7).
Aknesi olan 452 adölesanda yapılan bir çalışmada, en sık görülen akne tipinin komedonal
akne (%61,1) olduğu, sonra sırasıyla hafif papülopüstüler akne (%30,6) ve şiddetli
papülopüstüler akne (%7,6) görüldüğü bildirilmiştir. Yaş arttıkça non-komedonal akne
görülme oranı artmaktadır (14).
Akne vulgaris lezyonları bazen kaşıntılı olabilir. Kaşıntının Propionibacterium acnes
tarafından salgılanan histamin benzeri bileşikler tarafından oluşturulduğu tahmin
edilmektedir (15). 97
Akne Vulgarisin Sekonder Lezyonları
AKNE VULGARİS
Skarlar, aknenin en yaygın komplikasyondur ve hasta uygun tedaviyi aldığı halde bile
ortaya çıkabilmektedir. Bazı skar tiplerinin hastaların %95’inde ortaya çıktığı ve %30’unda
ise şiddetli skarlaşma olduğu bildirilmektedir. Akne skarlarının etkileri yalnızca kozmetik
görünümü bozmasıyla sınırlı değildir. Aynı zamanda depresyon, ruhsal problemler, intihar
düşüncesi ve genel sosyal bozukluklara neden olabilmektedir (16,17).
Akne skarları kabaca iki ana gruba ayrılabilir:
Atrofik skarlar: En sık rastlanan deriden
çökük skarlardır (Resim 5). Aknenin
etkilediği alanlarda inflamasyonun
sonucunda fibröz dokunun kontraksiyonu
ile ortaya çıkan, kolajen miktarında azalma
ile karakterize skarlardır. Atrofik skarlar
morfolojik özelliklerine göre boxcar (yük
vagonu), ice pick (buz kıracağı) ve rolling
skarlar olarak adlandırılırlar. Boxcar skarlar,
oval veya yuvarlak, keskin sınırlı, derin
veya yüzeyel olabilen tabanı geniş (1,5-4
mm) lezyonlardır. Ice pick skarlar, derin,
AKNE
5 dar (<2 mm), deri veya deri altı dokuya dik

kenarlar halinde uzayan lezyonlardır. Bu
tip skarlar bazen yalnızca komedonlardan
kaynaklanabilirler. Rolling skarlar ise geniş
(4-5 mm) yüzeyel, dalgalı sınırları olan
skarlardır (16,17).
Hipertrofik skarlar ve keloid: Atrofik
Resim 5. Nodülokistik akneli hastada atrofik
skarların aksine kolajen miktarında aşırı
skatrisler
artma ile karakterize, deriden kabarık, sert
lezyonlardır. Hipertrofik skarlar keloidden
farklı olarak orijinal akne lezyonunun sınırlarını aşmazlar. Hipertrofik skar ve keloid beyaz
ırka göre Afrika kökenlilerde 5-15 kat, Asya kökenlilerde 3-5 kat daha sıktır (16,17).
Postinflamatuvar hiperpigmentasyon (PIHP), akne vulgarisin en sık
komplikasyonlarından biridir. Tüm deri tiplerinde görülebilir, ancak deri rengi
koyulaştıkça PIHP görülme riski artmaktadır (12). Siyah ırkta görülme oranı %65,3,
Hispaniklerde %52,7 ve Asyalılarda %47,4 olarak bildirilmiştir (18,19). PIHP hastaların
çoğunda kendi kendine geçse de iyileşme aylar hatta yıllarca sürebilir. Uygun bir
tedaviyle bile yaklaşık 6-12 ayda sonuç alınabilir. PIHP ile birlikte hastaların yaşam
kalitesi olumsuz etkilenmektedir. Yapılan çalışmalarda yalnızca aknesi olanlarla
kıyaslandığında akne ve PIHP birlikteliğinde hastaların yaşam kalitesi daha fazla
etkilenmektedir (20).
Kistler, büyük, içi püy dolu, genellikle deride daha derin yerleşimli lezyonlardır. Hem çok
98 inflame hem de ağrılıdırlar. Kistler, genellikle bir komedon içeriğinin, çevreleyen cilde
dağılması ve ortaya çıkan immün reaksiyon sonucunda oluşur. İyileşirken genellikle derin
AKNE
izler bırakırlar (1) (Resim 5).
Kaynaklar 5
1. Ramli R, Malik AS, Hani AFM, Jamil A. Acne analysis, grading and computational assessment
methods: an overview. Skin Res Technol 2012;18:1-14.
2. Gollnick HP, Zouboulis CC. Not all acne is acne vulgaris. Dtsch Arztebl Int 2014;111:301-12.
4. Karadağ AS, Balta İ, Saricaoğlu H, et al. The effect of personal, familial, and environmental
AKNE VULGARİS
characteristics on acne vulgaris: a prospective, multicenter, case controlled study from Turkey.
G Ital Dermatol Venereol 2017.
5. White GM. Recent findings in the epidemiologic evidence, classification, and subtypes of acne
vulgaris. J Am Acad Dermatol 1998;39:34-7.
6. Mogaddam MR, Ardabili NS, Maleki N, Soflaee M. Correlation between the severity and
type of acne lesions with serum zinc levels in patients with acne vulgaris. Biomed Res Int
2014;2014:474108.
7. Layton AM, Eady EA, Zouboulis CC. Acne. In: Griffiths CEM, Barker J, Bleiker T, Calmers R, Creamer
D, eds. Rook’s Textbook of Dermatology, Ninth edition, Wiley Blackwell, New Delhi; 2016;90:1-66.
8. Suh DH, Kim BY, Min SU, et al. A multicenter epidemiological study of acne vulgaris in Korea. Int
J Dermatol 2011;50:673-81.
9. Becker M, Wild T, Zouboulis CC. Objective assesment of acne. Clin Dermatol 2017;35:147-55.
10. Egbers R, Do T, Voorhees JJ, et al. Computer-assisted alignment and tracking of comedones in
patients with predominantly comedonal acne indicate that most resolve within 4 weeks and do
not become inflammatory lesions. J Invest Dermatol 2010;130:58.
11. Saurat JH. Strategic targets in acne: The comedone switch in question. Dermatology
2015;231:105-11.
12. Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, Stables GI. Comedogenesis: some new aetiological, clinical
and therapeutic strategies. Br J Dermatol 2000;142:1084-91.
13. ZeichnerJA. Inflammatory acne treatment: Review of current and new topical therapeutic
options. J Drugs Dermatol 2016;15:11-6.
14. Bagatin E, Timpano DL, Guadanhim LR, et al. Acne vulgaris: prevalence and clinical forms in
adolescents from São Paulo, Brazil. An Bras Dermatol 2014;89:428-35.
15. Dalgard F, Halvorsen JA, Kwata SG, Yosipovitch G. Acne severity and itch are associated: results
from a Norwegian survey of 3775 adolescents. Br J Dermatol 2013;169:181-232.
16. Lanoue J, Goldenberg G. Acne Scarring: A Review of Cosmetic Therapies. Cutis 2015;95:276-81.
17. Rivera AE. Acne scarring: A review and current treatment modalities. J Am Acad Dermatol
2008;59:659-76.
18. França K, Keri J. Psychosocial impact of acne and postinflammatory hyperpigmentation. An Bras
Dermatol 2017;92;505-9.
19. Taylor SC, Cook-Bolden F, Rahman Z, Strachan D. Acne vulgaris in skin of color. J Am Acad
Dermatol 2002;46:98-106.
20. Darji K, Varade R, West D, et al. Psychosocial impact of postinflammatory hyperpigmentation in
patients with acne vulgaris. J Clin Aesthet Dermatol 2017;10:18-23. 99
AKNE KLİNİĞİ
5
AKNE
5.2. AKNE FULMİNANS

Başak Yalçın
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne fulminans ciddi skarlarla sonlanan akut başlangıçlı şiddetli bir akne türü
olup tüm akne hastalarının %1’ini oluşturur
• Genellikle hafif ya da orta şiddetli akne vulgaris tanısı olan 13-22 yaşlarındaki
adölesan erkek hastalarda ortaya çıkar
• Hastaların çoğunda deri lezyonlarına sistemik semptomlar ve bulgular eşlik eder.
Ancak bazı hastalarda sistemik semptomlar görülmeyebilir
• Genetik yatkınlık, bakteriyel enfeksiyonlar, akne tedavisinde izotretinoin,
tetrasiklin ve eritromisin kullanımı; terapötik, vücut geliştirme veya doping amaçlı
olarak testosteron ve türevlerinin ekzojen kullanımı ya da geç başlangıçlı adrenal
hiperplazi hastalığın oluşumunda rol oynar
• Akne fulminans tek başına görülebildiği gibi SAPHO, PAPA, PASH ve PAPASH gibi
çeşitli sendromların bir bileşeni olarak da görülebilir
İlk kez 1975 yılında Plewig ve Kligman tarafından tanımlanan akne fulminans (AF)
nadir görülen şiddetli bir akne formudur. Hastalık aynı zamanda akne maligna ya da
febril ülseratif akne konglobata olarak da adlandırılmaktadır (1). Hastalığın görülme
sıklığına bakıldığında tüm akne hastalarının %1’i kadar olduğu tahmin edilmektedir
(2). Günümüzde akne vulgarisin etkin ve erken tedavi edilmesi ile bu sıklık giderek
azalmaktadır (3).
AF, genellikle ortalama 2 yıldır hafif ya da orta şiddetli akne vulgaris tanısı olan 13-
22 yaşlarındaki adölesan erkek hastalarda ortaya çıkar (3). De novo olarak ortaya çıkan
AF oldukça nadirdir. Hastalık Kuzey Avrupalı beyazlarda daha sıktır. Hatta kesin olarak
kanıtlanmasa da Kelt orjinli olmak hastalık için bir risk faktörü gibi durmaktadır. Asyalılarda
ise daha nadir olup daha hafif seyreder (4).
AF akut başlangıçlı, ağrılı, yaygın papüller, plaklar, hemorajik nodüller ve nekrotik zeminli
ülserasyonların görülmesi ile karakterizedir (3,5). Lezyonlar sıklıkla yüz, gövde ve sırta
yerleşir, nadiren uyluklarda da görülebilir (1). Gövde, sırt ve omuz tutulumları daha şiddetli,
100 yüz tutulumu ise nispeten daha az şiddetlidir (3).
AF iki farklı formda görülebilir. Hastaların çoğunda deri lezyonlarına sistemik semptomlar
AKNE
ve bulgular eşlik eder. Buna sistemik semptomların eşlik ettiği AF (AF-SS) denir (4). En sık
eşlik eden sistemik bulgular ateş, miyalji ve artraljidir. Bunlara ek olarak daha az sıklıkta
olmak üzere eritema nodozum, hepatosplenomegali, miyozit, anoreksi, kilo kaybı ya da 5
aseptik osteomiyelit benzeri osteolitik kemik lezyonları da eşlik edebilir (6). Osteomiyelit
benzeri osteolitik lezyonlar hastalıktaki en sık kemik lezyonlarıdır ve genellikle sternum ve
sternoklavikular eklemlerde görülür. Bu lezyonlar sterildir ve iyi prognozludur. Osteolitik
lezyon zemininde daha sonra periosteal yeni kemik oluşumu, skleroz ve kalınlaşma
meydana gelir (3,7). Hastalık erozyon ya da ligament kalsifikasyonuna neden olmaz (7).
AKNE FULMİNANS
Hastaların %21’inde ise sakroileit görülür. Bu durum hastanın yürümesini engelleyecek
ve hatta tekerlekli sandalye kullanmayı gerektirecek kadar şiddetli olabilir (5). Sakroiliak,
iliak ve diz eklemi tutulumu olan hastalar karakteristik olarak ağrılı, öne doğru eğik olarak
yürürler (3,8).
Hastalığın diğer formu ise AF-SS’dir (AF sistemik bulgular olmaksızın AF-SSO). Bu form
AF, sine fulminans ya da pseudo AF olarak da adlandırılır. Burada deri lezyonları AF’deki
gibidir, ancak sistemik bulgular yoktur (4).
Hastalığın iyileşmesi aylarca sürer, lezyonlar yaygın ve şiddetli skarlar bırakarak iyileşir (9).
AF, deride en fazla skar oluşturan akut dermatolojik hastalıklardan birisidir (3). Hastalık
tedavi edildikten sonra genellikle tekrarlamaz (8). Steroid dozu hızlı azaltıldığında bazen
relapslar görülebilir. Ancak tedavi sonrası 1 yıl geçtikten sonra relaps ihtimali çok düşüktür
(3).
AF’nin etyolojisi bilinmez. Genetik yatkınlık, bakteriyel enfeksiyonlar, akne tedavisinde
izotretinoin, tetrasiklin ve eritromisin kullanımı; terapötik, vücut geliştirme veya doping
amaçlı olarak testosteron ve türevlerinin ekzojen kullanımı ya da geç başlangıçlı adrenal
hiperplazinin hastalığın oluşumunu tetiklediği gösterilmiştir (1,5,10). Literatürde kızamık
enfeksiyonu sonrası ve Crohn hastalığı ile birlikte ortaya çıkan AF olguları da vardır (5,11).
Patogenezde ise doğal ve kazanılmış bağışıklık sistemlerinde anormallikler, P. acnes’e
karşı jeneralize bir hipersensitivite olması, androjen reseptörlerinde disregülasyon,
otoimmünite ve otoinflamasyon suçlanmaktadır (4,12).
Günümüzde her ne kadar AF sıklığı azalma eğiliminde olsa da izotretinoinin akne vulgaris
tedavisinde çok yaygın olarak kullanılmasına bağlı olarak izotretinoin ilişkili AF artmaktadır
(4). İzotretinoin ilişkili AF genellikle yüksek doz izotretinoin başlanan kişilerde, tedaviye
başladıktan sonraki ilk 3 hafta içinde ortaya çıkar ve sıklıkla sistemik bulgular eşlik etmez
(6,13). Ekzojen testosteronlara bağlı olarak ortaya çıkan AF ise en sık aşırı boy uzamasını
durdurmak için tedavi amaçlı verilen testosterona bağlı olarak ya da vücut geliştirme ya
da doping amaçlı kontrolsüz kullanılan testosteron ve türevleri nedeniyle ortaya çıkar.
Burada ise hastalığın ortaya çıkması ilacın başlanmasını takiben 1-2 yıl içinde olur (6,9).
AF için risk faktörleri Kelt orjinli olmak, şiddetli akne vulgaris hastalarında izotretinoinin
yüksek doz başlanması, makrokomedonların olması ve ekzojen ya da endojen olarak
vücut testosteron seviyesinin artmış olmasıdır (4). AF hastalarının %50’sinde atopik
diatez olduğunun tespit edilmesi atopik hastalıkların da bu hastalık için bir risk faktörü
olabileceğini düşündürmektedir (6). 101
AF’nin ayırıcı tanısında akne konglobata, şiddetli nodülokistik akne ve rozase fulminans
AKNE FULMİNANS
yer alır. AF’de hastalık akut başlar, sıklıkla sistemik bulgular eşlik eder, laboratuvar olarak
da lökositoz ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) yüksekliği tespit edilir (14). Ayrıca klinik
açıdan AF’de komedonlar nadiren görülür ve poliporlu komedonlar yoktur (8). Akne
konglabata ise AF’ye göre kadınlarda daha sık görülür, daha geç yaşlarda ortaya çıkar, yüz
tutulumu nadirdir, AF kadar akut gelişmez ve seyri daha kroniktir (3,11). Rozase fulminans
da akut başlangıçlıdır. Ancak hastalık sıklıkla erişkin kadınlarda stresi takiben görülür.
Hastaların hikayesinde öncesinde akne lezyonları yoktur ve lezyonlar asıl olarak yüzün
orta kısmına yerleşir. Sistemik semptomlar genellikle görülmez (11).
Laboratuvar Bulguları
Laboratuvar incelemede lökemid reaksiyon gösteren ve 30000/mm3’e ulaşabilen lökositoz,
trombositoz, anemi, mikroskobik hematüri, proteinüri, ESR’de artış, C-reaktif protein (CRP)
artışı ve karaciğer enzimlerinde artış görülür (5,12). Osteolitik lezyonu olan hastalarda
serum alkalen fosfataz düzeyi de artmıştır (7). Kan, deri ve eklem sıvısından yapılan
incelemeler sonucunda herhangi bir mikroorganizma tespit edilmez (3). Osteolitik lezyonlar
%50 hastada radyolojik olarak ve %70 hastada da sintigrafik olarak gösterilebilir. Ayrıca
daha geç evrelerde skleroz ve hiperostoz da tespit edilebilir (3,7)
Tanı Kriterleri
Karvonen (2) hastalığın tanısında mutlak ve relatif kriterler önermiştir. Mutlak kriterler;
AKNE
5 akut başlangıçlı şiddetli ülsere nodülokistik akne, en az bir hafta süren egzersiz artraljisi
ya da miyaljisidir. Relatif kriterler ise en az 1 hafta süren 38 °C’nin üzerinde ateş, 10000/
mm3’ün üzerinde lökositoz, 50 mm/saat üzerinde ESR, %50 mg/dL’nin üzerinde CRP
yüksekliği ve radyolojik olarak osteolitik lezyonların olmasıdır. Kesin tanı için iki mutlak
ve 2 relatif kriterin olması gerekmektedir.
Burns ve ark. (15) ise hastalığın tanısında 5 kriter önerirler:
1) Lezyonların ani başlangıçlı olması;
2) Skarla iyileşen şiddetli ülsere akne lezyonlarının olması;
3) Ateş ve poliartralji gibi sistemik semptomların olması;
4) Antibiyotiklere yanıtsızlık;
5) Sistemik kortikosteroidlere iyi yanıt.
Sekeller: Deri lezyonları, skarlar ve fibrozis ile iyileşir ve bu durum çoğu olgudaki tek
sekeldir. Deri lezyonları gibi kemik lezyonları da tedavi ile geriler, ancak radyolojik olarak
skleroz, hiperostoz gibi kalıcı bazı değişiklikler görülebilir. Bazen akut hastalıkta etkilenmiş
olan alanlarda hafif bir kas-eklem ağrısı kalabilir (3).
AF tek başına görülebildiği gibi çeşitli sendromlarda hastalığın bir bileşeni olarak da
karşımıza çıkabilir. Bu sendromlar SAPHO, PAPA, PASH ve PAPASH sendromlarıdır (4).
SAPHO Sendromu
SAPHO sendromu nadir görülen kronik bir hastalıktır. Sendromun bileşenleri sinovit,
akne, püstülozis, hiperostozis ve osteitistir (16). Tanıda bu bulguların hepsinin bir arada
102 olması gerekmez. Şu kriterlerden bir tanesinin olması tanı için yeterlidir:
1) Osteoartiküler bulguların olduğu (steril eklem inflamasyonu, steril osteitis)
AKNE
palmoplantar püstülozis, şiddetli akne (AK ya da AF) ya da hidradenitis süpürativa (HS);
2) Anterior göğüs duvarı, vertebra, pelvis ya da ekstremitelerde dermatozun eşlik ettiği
5
ya da etmediği hiperostoz;
3) Dermatozun eşlik ettiği ya da etmediği kronik tekrarlayan multiple osteomyelittir (3).
SAPHO sendromu deri bulgularının eşlik ettiği bir kas iskelet sistemi hastalığı olarak
kabul edilir. En sık görülen deri bulgusu palmoplantar püstülozdur. Akne lezyonları
palmoplantar püstülozdan daha az sıklıkta görülür. Şiddetli akne yalnızca olguların
%18’inde mevcuttur (4).
AKNE FULMİNANS
AF’de görülen osteoartiküler lezyonlar SAPHO’da görülenlerle aynıdır ve ayırt edilemez
(17). Bu nedenle AF, SAPHO sendromunun kriterlerini karşılayıp bu hastalığın spektrumu
içinde yer alabilir (18). Hatta AF hastalarının büyük bir kısmında kemik sintigrafi bulguları
olması nedeniyle bu hastaların önemli bir kısmının aslında SAPHO sendromu olduğu ve bu
nedenle de sistemik olarak taranması gerektiği üzerinde durulmaktadır (17).
PAPA sendromu: Nadir görülen otozomal dominant bir hastalıktır. Sendromun
bileşenleri piyojenik artrit, piyoderma gangrenozum ve aknedir. Hastalık ilk başladığı
çocukluk döneminde non-aksiyel birkaç eklemi ilgilendiren bir eklem hastalığı gibi
karşımıza çıkar. Eklem hastalığı adölesan dönemde geçerken hastada şiddetli akne
görülmeye başlar. Hastalığa alt ekstremiteye yerleşen değişik şiddet ve yoğunlukta
piyoderma gangrenozum eşlik eder (4).
PASH sendromu: Piyodermagangrenozum, akne, HS ve PAPASH sendromu (piyoderma
gangrenozum, akne, HS ve piyojenikartrit) nadir görülen sendromlar olup bunlarda da AF
görülebilir (4,16).
Kaynaklar
1. Saint-Jean M, Frenard C, Le Bras M, et al. Testosterone-induced acne fulminans in twins with
Kallmann’ssyndrome. JAAD Case Rep 2014;1:27-9.
2. Brănişteanu DE, Cotrutz CE, Luca MC, et al. Morphopathological stigmata in acne fulminans.
Rom J MorpholEmbryol 2015;56:1185-90.
3. Zaba R, Schwartz R, Jarmuda S, et al. Acne fulminans: explosive systemic form of acne. J Eur
Acad Dermatol Venereol 2011;25:501-7.
4. Greywal T, Zaenglein AL, Baldwin HE, et al. Evidence-based recommendations for the
management of acne fulminans and its variants. J Am Acad Dermatol 2017;77:109-17.
5. Zanelato TP, Gontijo GM, Alves CA, et al. Disabling acnefulminans. An Bras Dermatol 2011;86:9-
12.
6. Massa AF, Burmeister L, Bass D, Zouboulis CC. Acne fulminans: treatment experience from 26
patients. Dermatology 2017;233:136-40.
7. Kim SY, Jung SK, Lee SG, et al. Acne fulminans with osteolytic change in metaphysis of distal
radius. Int J Dermatol 2016;55:571-3.
8. Dessinioti C, Katsambas A. Difficult and rare forms of acne. Clin Dermatol 2017;35:138-46.
9. Perez M, Navajas-Galimany L, Antunez-Lay A, Hasson A. When strength turns into disease:
acnefulminans in a body builder. An Bras Dermatol 2016;91:706. 103
10. Mehrany K, Kist JM, Weenig RH, Witman PM. Acne fulminans. Int J Dermatol 2005;44:132-3.
AKNE FULMİNANS
11. Wakabayashi M, Fujimoto N, Uenishi T, et al. A case of acne fulminans in a patient with ulcerative
colitis successfully treated with prednisolone and diaminodiphenylsulfone: a literature review
of acne fulminans, rosacea fulminans and neutrophilic dermatoses occurring in the setting of
inflammatory bowel disease. Dermatology 2011;222:231-5.
12. Sarifakioglu E, Onur O, Kart H, Yilmaz AE. Acute myopathy and acne fulminans triggered by
isotretinoin therapy. Eur J Dermatol 2011;21:794-5.
13. Grando LR, Leite OG, Cestari TF. Pseudo-acne fulminans associated with oral isotretinoin. An
Bras Dermatol 2014;89:657-9.
14. Geller AS, Alagia RF. Sacroiliitis after use of oral isotretinoin—association with acne fulminans
or adverse effect? An Bras Dermatol 2013;88:193-6.
15. Burns RE, Colville JM, Acne conglabata with septicemia. Arch Dermatol 1959; 79: 361-3.
16. Join-Lambert O, Duchatelet S, Delage M, et al. Remission of refractory pyoderma gangrenosum,
severe acne, and hidradenitis suppurativa (PASH) syndrome using targeted antibiotic therapy in
4 patients. J Am Acad Dermatol. 2015;73:66-9.
17. Oranges T, Insalaco A, Diociaiuti A, et al. Severe osteoarticular involvement in isotretinoin-
triggered acne fulminans: two cases successfully treated with anakinra. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2017;31:277-9.
18. Chua SL, Angus JE, Ravenscroft J, Perkins W. Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis
(SAPHO) syndrome and acne fulminans: are they part of the same disease spectrum? Clin Exp
Dermatol 2009;34:241-3.
AKNE
104
AKNE KLİNİĞİ
AKNE
5.3. AKNE KONGLOBATA
Aylin Türel Ermertcan1, Ferdi Öztürk2,
1Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa
2Bursa Çekirge Devlet Hastanesi, Bursa
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne konglobata çok sayıda inflamatuvar papül, ağrılı nodüller ve genellikle

drene olan sinüsleri oluşturmak için birleşen apseler ile karakterizedir
• Çok sayıda gruplaşmış komedonlar ve yaygın şekil bozukluğuna neden olan
skarlar da özellikleri arasındadır
• Akne konglobata, hidradenitis süpürativa, saçlı derinin dissekan selüliti ve
pilonidal hastalık ile birlikte “foliküler oklüzyon tetradı”nın bir parçası olarak
tanımlanmaktadır
• SAPHO, PAPA, PASH ve PAPASH gibi sendromların bir parçası olarak da
görülebilmektedir
• Tedavisi son derecede zordur. Son yıllarda, klasik tedavilere dirençli, çok şiddetli
ve inatçı akne konglobatalı olgularda tümör nekrozis faktör-α antagonistlerinin
etkinliği gösterilmiştir
Akne konglobata en sık erişkin erkeklerde görülen sistemik bulguların olmadığı veya
az olduğu nadir görülen fakat şiddetli bir akne formudur. Ailesel olgular bildirilmiştir.
Lezyonlar gövde ve üst ekstremitelerde görülmekte ve genellikle gluteal bölgeye kadar
uzanmaktadır. Akne vulgarisin aksine, yüz lezyonları yaygın değildir. Akne konglobata
çoğunlukla ikinci ile üçüncü on yılda ortaya çıkmakta, 40’lı ve 50’li yaşlara kadar devam
edebilmektedir (1).
Klinik
Klinik olarak çok sayıda inflamatuvar papül, ağrılı nodüller ve genellikle drene olan
sinüsleri oluşturmak için birleşen apseler ile karakterizedir (Resim 1-3). Ayrıca çok sayıda
gruplaşmış komedon ve yaygın şekil bozukluğuna neden olan skarlar da özellikleri
arasındadır (1).
Akne konglobata hidradenitis süpürativa, saçlı derinin dissekan selüliti ve pilonidal hastalık
ile birlikte “foliküler oklüzyon tetradı”nın bir parçası olarak tanımlanmaktadır (2). 105
AKNE KONGLOBATA
Resim 1-2. Akne konglobatalı hastada yüzde abse ve sinüs formasyonları
SAPHO (sinovit, akne, püstüloz,

hiperosteoz ve osteit), PAPA (piyojenik
AKNE
5 steril artrit, piyoderma gangrenozum

ve akne konglobata), PASH (piyoderma
gangrenozum, akne ve süpüratif hidradenit)
ve PAPASH (piyojenik artrit, piyoderma
gangrenozum, akne ve süpüratif hidradenit)
eklem hastalıkları ve şiddetli aknenin
bulgularını paylaşan sendromlardır. Akne
konglobata bu sendromların bir parçası
olarak da görülebilmektedir (3).
Ayırıcı Tanı
Akne konglobata, en şiddetli nodüler akne
Resim 3. Akne konglobatalı hastada sırtta formu olan ve sıklıkla tıbbi literatürde birlikte
papül, püstül ve nodüller sınıflandırılan akne fulminanstan farklıdır.
Başlangıçta akne fulminans, boyun ve yüzün
her zaman korunmasına rağmen, sırt ve
göğüste çok sayıda lezyon ile akne konglobatayı andırmaktadır. Ayırt edici morfolojik özelliği
daha sonra ülsere olan hemorajik nodüller ve plakların oluşmasıdır (4).
Akne fulminansın başlangıcı daha gürültülüdür. Nodüller ve komedonlar daha az
görülmektedir. Ülseratif ve krutlu lezyonlar tipiktir. Ateş, lökositoz, poliartralji, miyalji,
hepatosplenomegali ve anemi gibi sistemik semptomlar daha yaygındır (5).
İmmün sistemi baskılanmış bir hastada, Mycobacterium chelonae enfeksiyonu akne
106 konglobatanın bir taklitçisi olarak tarif edilmiştir (6).
Tedavi
AKNE
Tedavisi son derecede zordur. Tedavi seçenekleri arasında, uzun süreli yüksek doz
antibiyotikler, dapson, siklosporin ve/veya kolşisin ile birlikte topikal retinoidler ve
5
antimikrobiyal tedaviler bulunmaktadır. Oral izotretinoin (1 mg/kg/gün) 4-6 ay süreyle
tercih edilen tedavi yöntemidir. İzotretinoinin, eritromisin veya trimetoprim gibi oral
antibiyotiklerle kombine edilmesi gerekebilmektedir. Eşlik eden kısa süreli, aralıklı oral
steroidler, akut alevlenmeler sırasında inflamasyonu azaltabilmektedir. Apseler ve sinüs
traktlarını açmak için cerrahi yapılması gerekebilmektedir (1).
Bir olguda, kistleri açmak ve yeni lezyonların ortaya çıkmasını önlemede karbon dioksit
AKNE KONGLOBATA
lazerin tretinoin ile kombinasyonunun faydası gösterilmiştir (7).
Başka bir olguda da karbondioksit lazer ve fraksiyonel lazer kombinasyonu topikal tretinoin
tedavisi ile birlikte kullanılmış, hastanın kliniğinde belirgin bir düzelme saptanmıştır (8).
Akne konglobata ile ilişkili SAPHO sendromlu bir olgu, etanersept ile başarılı bir şekilde
tedavi edilmiştir (9).
Şiddetli akne konglobatada kabul gören tedavi seçeneklerine yanıt alınamadığında,
eksternal beam radyoterapisi alternatif bir tedavi yöntemi olabilmektedir (10).
Son yıllarda, tümör nekroz faktör-α antagonistlerinin (anti-TNF’ler) çok şiddetli, inatçı
inflamatuvar akne ve bununla ilişkili sistemik inflamatuvar hastalıklarda etkili olduğu
gösterilmiştir (11).
Anti-TNF-α ajanları infliksimab ve adalimumab, izole olgu sunumlarında inatçı akne
konglobatada etkili bir şekilde kullanılmıştır (11-13).
Daha önce antibiyotik (rifampisin, klindamisin, minosiklin), izotretinoin, prednizolon ve
dapson tedavilerine dirençli akne konglobatalı bir hastada adalimumab 80 mg subkutan,
bunu takiben haftada bir 40 mg subkutan olarak 15 mg prednizolon ile kombine edilmiş ve
12 haftalık izlemde hastanın inflamatuvar nodüllerinin çoğunda rezolüsyon gözlenmiştir
(11).
Sonuç
Sonuç olarak, adalimumab ve diğer anti-TNF’ler şiddetli inatçı akne konglobata tedavisinde
etkili ajanlar gibi gözükmektedir. Bununla birlikte, şiddetli aknenin tedavisinde bu yeni ve
nispeten pahalı terapötik ajanların etkinliğini ve güvenliğini tam olarak ortaya koymak
için, çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmalar gibi daha büyük ölçekli araştırmalara
ihtiyaç vardır. Uzun süreli takip çalışmaları, tedaviler sonlandırıldıktan sonra tedavi
yanıtının sürekliliğinin değerlendirilmesinde de kritik olacaktır (11).
Kaynaklar
1. Layton AM. Disorders of the Sebaceous Glands. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, eds.
Rook’s Textbook of Dermatology, eighth edition, Wiley AJ & Sons, Ltd, Publication; 2010;42:82-
3.
2. Dessinioti C, Katsambas A.Difficult and rareforms of acne. Clin Dermatol 2017;35:138-46.
3. Greywal T, Zaenglein AL, Baldwin HE, et al. Evidence-based recommendations for the
management of acne fulminans and its variants. J Am Acad Dermatol 2017;77:109-17. 107
4. Jansen T, Plewig G. Acne fulminans. Int J Dermatol 1998;37:254-7.
AKNE KONGLOBATA
5. Lim DT, James NM, Hassan S, et al. Spondyloarthritis associated with acne conglobata, hidradenitis
suppurativa and sissecting cellulitis of the scalp: a review with illustrative cases. Curr Rheumatol
Rep 2013;15:346.
6. Ena P, Zanetti S, Sechi LA. Mycobacterium chelonae I infection mimicking acne conglobata in
an immunocompetent host. Clin Exp Dermatol 2004;29:423-5.
7. Hasegawa T, Matsukura T, Suga Y, et al. Case of acne conglobata treated by the CO2 laser
combined with tretinoin. J Dermatol 2007;34:583-5.
8. Hasegawa T, Matsukura T, Hirasawa Y, et al. Acne conglobata successfully treated by fractional
laser after CO2 laser abrasion of cysts combined with topical tretinoin. J Dermatol 2009;36:118-
9.
9. Su YS, Chang CH. SAPHO syndrome associated with acne conglobata successfully treated with
etanercept. J Formos Med Assoc 2015;114:562-4.
10. Myers JN, Mason AR, Gillespie LK, et al. Treatment of acne conglobata with modern external
beam radiation. J Am Acad Dermatol 2010;62:861-3.
11. Yiu ZZ, Madan V, Griffiths CE. Acne conglobata and adalimumab: use of tumour necrosis
factor-α antagonists in treatment-resistant acne conglobata, and review of the literature. Clin
Exp Dermatol 2015;40:383-6.
12. Sand FL, Thomsen SF. Adalimumab for the treatment of refractory acne conglobata. JAMA
Dermatol 2013;149:1306-7.
AKNE
5 13. Shirakawa M, Uramoto K, Harada FA. Treatment of acne conglobata with infliximab. J Am Acad
Dermatol 2006;55:344-6.
108
AKNE KLİNİĞİ
AKNE
5.4. PREPUBERTAL AKNE
Serap Utaş
Fulya Acıbadem Hastanesi, İstanbul
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Yeni doğanlarda ve infantil dönemde gerçek akne görülebilir ve her ikisi de

kendiliğinden düzelme eğilimi gösterir
• Şiddetli akne ile birlikte seksüel erken gelişme, virilizasyon ve/veya büyüme
anormallikleri varsa, akne altta yatan endokrin hastalık, tümör, gonadal/overyal
patolojinin göstergesi olabilir. Bu hastalar mutlaka bir pediatrik endokrinolog
tarafından değerlendirilmelidir
• Bir-yedi yaşları arasındaki çocuklarda akne olağan dışıdır ve şiddetine
bakılmaksızın endokrinolojik ve hormonal araştırmayı gerektirir
• İzotretinoinin 14 ay-2 yaş arasındaki çocuklarda 0,2-0,5 mg/kg/gün dozunda 5-6
ay (kümülatif doz: 30-90 mg/kg) kullanımı önerilmektedir. Şiddetli aknesi olan 2
yaşından büyük çocuklarda doz 2 mg/kg/gün dozuna çıkartılabilir
Akne, pilosebase foliküllerin kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Akne yeni doğan,
bebeklik dönemi, erken çocukluk, puberte öncesi ve sonrası dönem dahil çocukluğun
her döneminde görülebilir. Özellikle ergenlik yaşlarındaki çocuklarda sıktır. Yeni doğan
döneminde daha hafif seyirli ve kolay gerileyen lezyonların yanı sıra ileri yaşlarda skar
oluşumuna neden olacak kadar şiddetli seyir gösteren tablolar görülebilir (1-7).
Prepubertal/pediatrik akne, doğumdan 12 yaşına kadar olan lezyonlar için kullanılan bir
terimdir. Bu grupta yer alan neonatal akne ilk 6 hafta içerisindeki, infantil akne 1-12 ay
arasındaki, orta çocukluk aknesi 1-7 yaşlar arasındaki, ergenlik öncesi akne ise 7-12 yaşları
arasındaki çocuklarda görülen akne lezyonları için kullanılan terimlerdir. Ergenlik aknesi ise
12 yaş ve sonrasında görülen akne lezyonları için kullanılır (Tablo 1) (2,3).
Tablo 1. Pediatrik aknenin yaşlara göre sınıflandırılması (2,3)
Pediatrik akne Adölesan akne
0-6 hafta 1-12 ay 1-7 yaş 7-12 yaş 12-18 yaş
Neonatal akne İnfantil akne Orta çocukluk aknesi Preadölesan akne Adölesan akne
109
Neonatal Akne
PREPUBERTAL AKNE
Yeni doğanların yaklaşık %20’sinde, doğumda veya sıklıkla 4.-6. haftalar arasında, tipik
olarak alın, burun ve yanaklarda yerleşmiş hafif eritematöz papülopüstüller görülür (Resim
1). Komedonlar nadiren bulunur. Lezyonlar boyun ve gövdeye de yayılabilir. Neonatal akne
erkek çocuklarda daha sıktır (1,2).
Neonatal akne etyolojisinde, genişlemiş sebase bezlerden sebum salgısının artışı
suçlanmaktadır. Bundan, fetal adrenal organlar tarafından fazlaca dihidroepiandrosteron
(DHEA) yapımı, transplasental androjen hormonların geçişi ve testislerde hormon yapımı
sorumlu tutulmaktadır. Testiküler androjen yapımı adrenal bezler içinde bir uyarı olup
hastalığın erkek yeni doğanlarda
neden fazla görüldüğünü de
açıklayabilir (1). İlk aylardaki
artmış sebum sekresyonu 6. ay
civarında bazal seviyelerine döner
(6).
Akneli bebekleri muayene ederken
lezyonların tipi ve dağılımı dışında
boy, kilo, büyüme eğrileri, kan
basınçları, seksüel matürasyon
veya virilizasyon belirtilerine de
AKNE
5
dikkat edilmelidir (3). Neonatal
jinekomastinin normal bir varyant
olduğu akılda tutulmalıdır. Şiddetli
akne ile birlikte erken seksüel
Resim 1. Neonatal akne. Alın, yanaklar ve çenede gelişme belirtileri, virilizasyonu
minik papülopüstüler lezyonlar, az sayıda komedonal ve büyüme anormalitesi olan
lezyonlar infantlar, altta yatan endokrin
hastalık, tümör veya gonadal/
overyal patolojiyi ortaya çıkarmak
açısından pediatrik endokrinologa
yönlendirilmelidir (3).
Yeni doğanlarda daha çok püstüler
lezyonların görüldüğü tablo
neonatal sefalik püstülozis olarak
adlandırılır. Bu tabloda yüzde
çok sayıda papül ve püstüller
bulunur (Resim 2). Püstülden
yapılan yaymaların mikroskobik
incelenmesinde Malassezia furfur
veya Malassezia sympodialis
görülür (1). Malassezia ile yeni
Resim 2. Neonatal sefalik püstülozis. Yanaklarda doğanların kolonizasyonu doğumda
110 papülopüstüler lezyonlar başlar ve ilk haftalarda giderek artar.
Neonatal sefalik püstülozis erkek bebeklerde daha sıktır (4). Neonatal sefalik püstülozis ile
AKNE
neonatal akne ile arasındaki ilişki ve hastalıkta Malassezia’nın rolü tam açıklanamamıştır
topikal ketokonazol krem uygulanması ile tablo bir haftada geriler (1).
5
Neonatal akne genellikle 3-6 ay içerisinde kendiliğinden geriler. Nadiren daha uzun devam
edebilir. Hafif olgularda yumuşak bir sabunla günlük yıkama yeterlidir. Dışarıdan uygulanan
bebek yağı, krem, pomad ve losyonlardan tabloyu alevlendirebileceği için kaçınılmalıdır.
İnflamatuvar lezyonları olan bebeklerde düşük konsantrasyonda benzoil peroksit jel veya
topikal antibiyotik önerilir (1). Komedonal lezyonlar için benzoil peroksit ile kombine veya
tek başına topikal retinoid yeterlidir (2).
PREPUBERTAL AKNE
Neonatal aknenin bakteriyel, viral ve kandidal papülopüstüler lezyonlarla, eritema
toksikum neonatorum, neonatal püstüler melanozis, nevus komedonikus, sebese bezlerin
hiperplazisi, eozinofilik folikülit, milia ve miliarya ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır (1,2).
İnfantil Akne
İnfantil akne 1-12 ay arasındaki bebeklerde görülür. Erkek çocuklarda daha sıktır. Lezyonlar
daha çok açık ve kapalı komedonlardır (Resim 3), fakat inflamatuvar papül ve püstüller,
nadiren papülonodüler lezyonlar ve kistler de görülebilir (Resim 4). Lezyonlar sıklıkla yüzde
yerleşmiştir, ama boyun, sırt ve göğüste de bulunabilir. Hastaların %80 kadarında infantil
akne hafif ve orta şiddette seyir izler ve 1-2 yaşına kadar kendiliğinden geçer. Ancak
yıllarca devam eden ve önceden tahmin edilemeyen, aktif lezyonların yıllarca sürdüğü
bir seyir de izleyebilir (2). Skar
oluşabilir (1,2).
Neonatal akne gibi infantil akne
de artmış androjen seviyeleri
ile ilişkilidir. Bu hastalarda da
büyüme değerlendirilmeli ve
hiperandrojenizm bulguları
açısından muayene edilmelidir
(1). Kilo, boy, büyüme eğrisi,
testiküler büyüme ve meme
gelişimi, hirsutism bulguları,
pubik kıllanma, kliteromegali
ve kas kitlesinde artışa dikkat
edilmelidir (3). Hormonal
bozukluk düşünülüyorsa pediatrik
endokrinoloğa yönlendirilmeli
Resim 3. İnfantil akne, yanaklarda çok sayıda açık ve
ve kemik yaşı, folikül uyarıcı
kapalı komedonlar
hormon (FSH), luteinizan hormon
(LH), testosteron ve DHEA-sülfat
(DHEA-S) seviyelerine bakılmalıdır (2,3). Hızlı başlayan infantil aknede virilizan tümörleri
dışlamak gereklidir (2).
İnfantil akne ayırıcı tanısında molluskum kontagiosum, periorifisiyal dermatit, keratozis
pilaris, pomad akne, steroid akne ve klorakne gibi nedenler düşünülmelidir (2). 111
PREPUBERTAL AKNE
Resim 4. İnfantil akne. Yanaklarda papülonodüler lezyonlar
İnfantil akne, skar oluşumunun önlenmesi ve yüz güzelliğinin bozulmaması için tedavi
edilmelidir. Hafif ve orta şiddetteki hastalarda lokal benzoil peroksit-antibiyotik
AKNE
5
kombinasyonları ve/veya retinoidler kullanılabilir. Bu tedavilere cevap alınamazsa
oral eritromisin ilk seçenektir (1,6). Oral trimethoprim-sülfametaksazol bir diğer
seçenektir. Tetrasiklinlerden bu yaş grubunda dişlerde kalıcı boyanmaya neden olacağı
için kaçınılmalıdır (2,6). Nodül ve skarlarla seyreden dirençli hastalar oral izotretinoin
tedavisi açısından değerlendirilmelidir (1,2). İzotretinoin kapsül, ışıkta stabil olmadığı
için loş ışıkta açılıp uygun doz bir çorba kaşığı ılık süt içerisine konarak veya şekerli bir
bar ile karıştırılıp dondurularak günlük iki bölünmüş dozda verilebilir (2,5). Önerilen doz
0,2-1 mg/kg/gün olup 4-14 ay süresince kullanılmalıdır (4). Hastaların yakın klinik ve
laboratuvar değerlendirmeleri ergen ve erişkin hastalardakine benzer şekilde yapılmalıdır
(2). Büyük nodüllere intralezyoner steroid enjeksiyonu (2,5 mg/mL) yapılabilir (1,2).
Orta Çocukluk Aknesi

Aknenin en nadir görülen ama görüldüğünde alarm nedeni olan orta çocukluk aknesi, 1-7
yaşları arasındaki çocuklarda görülür. Özellikle yüze yerleşmiş komedonlar ve inflamatuvar
lezyonlarla seyreder (2,3,5). Bu yaş grubunda anlamlı seviyelerde adrenal veya gonadal
androjen yapımı olmadığı için akne nadirdir. Adrenal hormon sekresyonları yaşamın ilk
yılının sonunda kesilir ve 6-8 yaşlarına kadar durgun kalır (2,6). Bu nedenle bu yaşlarda
akne görüldüğünde endokrin bir anormallikten şüphelenilmelidir (Tablo 2). Pediatrik
endokrinolog tarafından adrenal, gonadal veya overyal patolojiler (adrenal tümörler,
konjenital adrenal hiperplazi, Cushing sendromu, overyal ve gonadal tümörler, polikistik
over sendromu, erken adrenarş, gerçek erken puberte) dışlanmalıdır (3,7). Büyüme eğrileri,
kemik yaşı, serbest testosteron, DHEA-S, LH, FSH, prolaktin ve 17α-hidroksiprogesteron
112 seviyelerine bakılmalıdır. Adrenal tümör veya Cushing sendromundan şüpheleniliyorsa
Tablo 2. Hiperandrojenizm açısından klinik ve laboratuvar değerlendirme
AKNE
Aile öyküsü
İlaç maruziyeti
5
Aksiler, genital kıllanma ve koku
Meme ve testiküler gelişimin değerlendirilmesi
Laboratuvar incelemeler
Serbest ve total testosteron
DHEA-S
LH
PREPUBERTAL AKNE
FSH
Prolaktin
17-hidroksiprogesteron
Kemik yaşı için radyolojik inceleme
DHEA-S: Dihidroepiandrosteron-sülfat, LH: Luteinizan hormon, FSH: Folikül uyarıcı hormon
adrenokortikotropik hormon (ACTH) uyarı testi, serum ACTH seviyeleri ve 24 saatlik idrarda
kortizol düzeylerine bakılmalıdır (2).
Ayırıcı tanıda, hiperandrojenik durumlar, plan verrüler, molluskum kontagiozum,
periorifisiyal dermatit, nazal kırışıklığın yalancı aknesi, pitirosporum foliküliti, demodikozis,
idiyopatik fasiyal aseptik granüloma ve keratozis pilaris akla gelmelidir (2,4,5).
Tedavi, bu yaş grubunda öncelikle altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Ayrıca tedavi
gerekirse oral tetrasiklinler hariç infantil akne tedavisine benzer şekilde yapılır (2,3).
Preadölesan Akne
Preadölesan akne 7-12 yaşları arasında görülen akne lezyonlarını tanımlar. En erken
görülen lezyonlar alın orta kısımlarında görülen komedonlardır (2). T zonunda ve kulaklarda
da komedonlar erken dönemde görülebilir (3). Lezyonlar kademeli olarak inflamatuvar
papül ve püstüllere ilerleyerek, yüze ve çene hattına, boyun, göğüs ve sırta yayılır. Bu
yaş grubunda akne görülmesi genellikle normal ise de bazen geç başlangıçlı konjenital
adrenal hiperplazi veya polikistik over sendromu gibi altta yatan nedenlerin bir göstergesi
de olabilir (2).
Preadölesan akne, kızlarda genellikle 6-7 yaşlarında, erkeklerde 7-8 yaşlarında başlayan
adrenal bezlerin fizyolojik uyanışının yansımasıdır. DHEA ve DHEA-S seviyeleri artmaya
başlar ve sebase bez salgıları aktive olur. Komedonal aknesi şiddetli olan kızlarda DHEA-S
düzeyleri, hafif komedonal aknesi olan veya komedonal aknesi olmayan kızlara göre daha
yüksektir. Ayrıca 8 yaşından itibaren akneli çocuklarda sebum yapımındaki artışla P. acnes
kolonizasyonu paralel olarak görülür (2). Puberte yaşının düşmesiyle birlikte preadölesan
akne sıklığı artmaktadır.
Ayırıcı tanıda; anjiyofibromlar, plan verrüler, molluskum kontagiosum, periorifisiyal
dermatit, nazal kırışıklığın yalancı aknesi, pitirosporum foliküliti, demodikozis, idiyopatik
fasiyal aseptik granüloma ve keratozis pilaris akla gelmelidir (2,4,5).
Bu yaş grubunda tedavi adölesan ve erişkin akne tedavisine benzer şekilde yapılır. Komedonal
lezyonlar için topikal retinoidler kullanılabilir. Çok kuruma olursa 30-60 dakikalık kısa 113
kontakt tedavi önerilir (5). Topikal benzoil peroksit, salisilik asit, azelaik asit komedonal
PREPUBERTAL AKNE
akne lezyonlarında ikinci seçeneklerdir. Papülopüstüler lezyonlarda, topikal retinoid

-antibiyotik kombinasyonları, benzoil peroksit-antibiyotik kombinasyonları, azelaik asit,
sodyum sülfasetamid-sülfür, topikal dapson diğer lokal tedavi seçeneklerdir. Topikal
dapson topikal retinoidlerle kombine edilebilir, benzoil peroksit ile kombine edildiğinde
geçici turuncu renklenmeye neden olur. Papülonodüler ve nodülokistik lezyonları olan
hastalarda sistemik olarak (tetrasiklin dışı) antibiyotikler ve izotretinoin kullanılabilir (7).
Kaynaklar
1. Paller AS, Mancini AJ. Disorders of the sebaceous and sweat glands. In: Hurwitz Clinical Pediatric
Dermatology. A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence, fifth edition,.Elsevier
Saunders, China; 2016.p.175-92.
2. Maroñas-Jiménez L, Krakowski AC. Pediatric acne: Clinical patterns and pearls. Dermatol Clin
2016;34:195-202.
3. Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, et al. American Acne and Rosacea Society. Evidence-based
recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013;131(Suppl
3):163-86.
4. Friedlander SF, Baldwin HE, Mancini AJ, et al. The acne continuum: an age-based approach to
therapy. Semin Cutan Med Surg 2011;30:6-11.
5. Admani S, Barrio VR. Evaluation and treatment of acne from infancy to preadolescence.
Dermatol Ther 2013;26:462-6.
AKNE
5
6. Yeo L, Ormerod AD. Treatment of acne in children. Am J Clin Dermatol 2014;15:77-86.
7. Que SK, Whitaker-Worth DL, Chang MW. Acne: Kids are not just little people. Clin Dermatol
2016;34:710-6.
114
AKNE KLİNİĞİ
AKNE
5.5. AKNE TARDA
Ertan Yılmaz1, Aslı Bilgiç Temel2
1Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya
2Beyşehir Devlet Hastanesi, Konya
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Erişkinde 25 yaş üzeri bireylerde görülen akne; erişkin başlangıçlı akne, akne
tarda veya post-pubertal akne gibi isimlerle anılmaktadır.
• Akne tarda, daha az sayıda lezyonla seyretmekte ve genellikle yüzün “U-bölgesi”
de denilen çene, yanak ve mandibular bölgede yerleşmektedir.
• Akne tarda adolesan dönemden farklı olarak ağırlıklı olarak papül ve püstüller ile
klinikte karşımıza çıkar. Komedonlar nadir görülür veya yoktur.
• Hormonal değişiklikler, genetik faktörler, kozmetikler, diyet, sigara kullanımı ve
stres akne tardanın etyolojisinde yer aldığı düşünülen etkenlerdir.
• Akne tardası olan her hastada endokrinolojik anormalliklerin bulunması mutlak
olmasa da hirsutizm ve düzensiz menstrüal periyodları olan kadın hastalarda
hiperadrojenizmden şüphenilmelidir.
• Akne tarda tedavisi sıklıkla uzun soluklu tedavilere ihtiyaç duymaktadır ve tedavi
başarısızlığı sık karşılaşılan bir tablodur.
Akne vulgaris toplumda en sık görülen deri hastalıklarından biridir. Ergenlik dönemine
sınırlı kalmayan hastalık, erişkin yaştaki bireyler için de yaşam kalitesini bozan önemli
nedenlerden biridir. Erişkinde 25 yaş üzeri bireylerde görülen akne; erişkin başlangıçlı
akne, akne tarda veya post-pubertal akne gibi isimlerle anılmaktadır. On sekiz-yirmi dört
yaş arasında akne daha çok adölesan dönemi akne ile benzerlikler içerdiğinden bu grup
adölesan dönemi akne gibi değerlendirilmelidir (1).
Klinik Formlar
Akne tarda; persistan, geç-akne veya rekürren hastalık olmak üzere 3 gruba ayrılır.
Persistan akne; adölesan dönemde başlayıp erişkinlikte devam eden akne tarda formudur.
Geç-akne yetişkin çağda başlayan akne formudur. Rekürren akne tarda ise adölesan
dönemde başlangıç gösteren ancak değişken sürelerle aknesiz bir dönem geçirildikten
sonra erişkin yaşta akne probleminin tekrar başladığı hastalardır (1). Akne tardaya
kadınlarda erkeklere kıyasla daha sık rastlanır (2-5). 115
Persistan akne, akne tardanın en sık görülen formudur ve olguların %75 -85’ini
AKNE TARDA
oluşturmaktadır. Geç-akne ise daha az sıklıkta %20-40 oranında izlenmektedir (6-8). Akne
tardası olan hastalarda, erişkin-başlangıçlı form (geç-akne) kadınların %20, erkeklerin
%10’unda görülür. Yapılan bir çalışmada, geç-aknesi olan kadın hastaların %35’inin 30’lu
yaşlarda, %26’sının 40’lı yaşlarda ve %15’inin 50’li yaşlarda olduğu belirlenmiştir (9).
Dermatolojik literatürde, az sayıda post-menopozal akne olgusu bildirilmiş olmakla birlikte,
bu konuda yapılmış epidemiyolojik çalışmalar olmadığından prevalansı bilinmemektedir (2).
Akne tarda adölesan dönemden farklı klinik özellikler gösterir. Ağırlıklı olarak papül ve
püstüller mevcuttur, komedonlar nadir görülür veya yoktur (Resim 1).
Genellikle hafif veya orta şiddette seyreder. Ancak, akne tardanın nodül ve kistlerle
seyreden daha şiddetli formlarına 15-44 yaş arası ve özellikle erkek hastalarda daha sık
rastlanmaktadır (2). Klinikte
kadın hastalarda inflamatuvar
lezyonlar dışında, yer yer
komedonlar, derin ve ağrısız
nodüller, bu nodüllere sekonder
gelişen post-inflamatuvar
hiperpigmentasyon izlenebilir.
Geç-akne, daha az sayıda
lezyonla seyretmekte ve
AKNE
5 genellikle yüzün “U-bölgesi”

de denilen çene, yanak
ve mandibular bölgede
yerleşmektedir (Resim 2) (10).
Resim 1. Akne tarda’da ana klinik bulgu olarak papül Klinik görünümdeki bu
ve püstüller, ve bu lezyonlara sekonder gelişen post- farklılıklar, akne tarda
inflamatuvar hiperpigmentasyon ve skar alanları patogenezinde adölesan
mevcuttur. akneden farklı mekanizmaların
rol oynayıp oynamadığının
araştırılmasına yol açmıştır (2).
Etyopatogenez
Akne etyopatogenezinde 4
ana patolojik faktör sorumlu
tutulmaktadır; sebum aşırı
üretimi, Propionibacterium
acnes kolonizasyonu,
foliküler hiperkeratoz ve
inflamasyon. Akne tarda
Resim 2. Akne tardalı kadın hastada mandibuler alan etyolojisinde de aynı
ve çene bölgesine yerleşimli papül ve püstüller, yer etkenlerin akne gelişiminde
yer komedonlar ve lezyonlara sekonder gelişen post- etkili olduğu kabul edilmekle
116 inflamatuvar hiperpigmentasyon birlikte yetişkin başlangıçlı
akne ve rekürren aknede etyopatogenez henüz net olarak anlaşılamamıştır. Hormonal
AKNE
değişiklikler, genetik faktörler, kozmetikler, diyet, sigara kullanımı ve stres akne
tardanın etyolojisinde yer aldığı düşünülen etkenlerdir ve akne tarda ile aralarındaki
ilişkinin net olarak ortaya konulabilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır 5
(11,12).
Her ne kadar akne tardası olan her hastada endokrinolojik anormalliklerin bulunması
mutlak olmasa da hirsutizm ve düzensiz menstrüal periyodları olan kadın hastalarda
hiperadrojenizmden şüphenilmelidir (13). Hiperandrojenizm bulgularının eşlik ettiği (%37)
hastalarda ve akne tardası olan hastalarda, over veya böbreküstü kaynaklı bir hormonal
AKNE TARDA
patoloji ya da olası bir androjen metabolizma bozukluğu açısından tetkik ve değerlendirme
yapılmalıdır (2). Androjen artışının hirsutizm ve düzensiz menstrüel periyodlar dışında
belirti ve semptomları seste kalınlaşma, kaslı görünüm, androgenetik alopesi, değişken
posterior labial füzyon ile kliteromegali ve libido artışıdır (13). Hiperandrojenizmi
olduğundan şüphelenilen hastaların incelemesi kapsamlı bir hikaye ve fizik muayeneyi
içerir; hastanın yaşı ve pubertal durumu da önemli parametrelerdir. Hiperandrojenemi
belirtileri olan hastalarda başlangıç testleri olarak total ve serbest testosteron, DHEAS ve
17-hidroksiprogesteron serum seviyelerini içermelidir (13).
Total testosteron seviyesi yüksekse overden kaynaklanma olasılığı vardır. Polikistik Over
sendromu (PKOS) yüksek serum testosteronunun eşlik ettiği en sık rastlanan durumdur
ve testosteron seviyeleri 150-200 ng/dL arasındadır. LH/FSH oranı 2-3’den büyük olabilir
(13). PKOS hastaların %70 ile %80 kadarında klinik olarak akne vulgarisin izlenmesi
nedeniyle, akne tardası olan kadın hastalarda altta yatan etyolojik faktörler arasında en
başta akla gelmesi gereken PKOS mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (4,14). PKOS
semptomları düzensiz menstrüel periyodlar, hirsutizm, obezite, insülin direnci ve fertilite
azalmasıdır (13). Serum testosteron seviyesi 200 ng/dL’nin üzerine çıktığında ise over
tümörü akla gelmelidir. Öte yandan serum DHEAS veya 17-hidroksiprogesteron serum
seviyelerinin artışı adrenal kaynaklı aşırı androjen üretimine işaret eder. Bu hormonların
seviyeleri etyolojinin ayırt edilmesinde faydalıdır. 4000-8000 ng/mL aralığında DHEAS
değerleri veya >3 ng/mL 17-hidroksiprogesteron seviyeleri konjenital adrenal hiperplazi
göstergesi olabilir. Şiddetli konjenital adrenal yetmezliği olan hastalar infant çağında
ortaya çıkarken etkilenen bireylerin çoğunluğunda parsiyel yetmezlik vardır ve adölesan
çağda ortaya çıkarlar. Eğer serum DHEAS 8000 ng/mL’den fazlaysa, testosteron seviyesi
yüksek olsa da olmasa da adrenal tümörden şüphelenmek gerekir (13).
Akne tardanın hormonal bozukluklar dışında genetik bir yatkınlıkla ilişkili olduğu
düşünülmektedir. Olguların 2/3’ü soygeçmişlerinde en az bir birinci derece akrabada
akne öyküsü vermektedir (1,15). Ayrıca, bir çalışmada akne tardası olan annelerin kız
çocuklarında yetişkin yaşta akne gelişim riskinin istatistiksel olarak anlamlı derecede artış
gösterdiğini göstermiştir (16).
Kozmetik ürünlerin de akne tarda gelişiminde tetikleyici olduğuna dair şüpheler
bulunmaktadır. Bir çalışmada akne tardalı kadınların %62’sinde kozmetikler akneyi
tetikleyici olarak saptanmıştır (17). Bu nedenle komedojenik ve akneojenik olmayan uygun
kozmetik ürünlerin kullanılarak akne alevlenmelerini engelleme konusunda kadınlara bilgi
verilmelidir (1). 117
Sigara kullanımı akne gelişimini artıran faktörlerden bir diğeridir (18). Bir çalışmada
AKNE TARDA
25-50 yaş arası kadınlarda sigara içenlerde içmeyen gruba göre komedonal akne
daha yüksek prevalansta saptanmıştır (19). Genetik predispozisyon varlığında yeni
akne oluşumunu mu yoksa aknede tetiklenmeyi mi uyardığı konusunda net bilgiler
bulunmamaktadır (1).
Stres ile akne kliniğinde kötüleşme olması hepimizin klinik pratikte sık karşılaştığımız bir
sorun olmakla birlikte akne ile stres arasındaki ilişki net olarak ortaya konulamamıştır.
Stresin akneyi tetikleyici bir rol mü oynadığı yoksa akneye bağlı olarak kişilerde
psikososyal strese mi neden olduğu net olarak bilinmemektedir. Bir gözlemsel çalışmada
günlük stresin yetişkin kadın hastaların 1/3’ünde akne şikayetinde kötüleşmeye neden
olduğu gösterilmiştir (1,17). Teorik olarak stresin vücuttaki stres yanıtına bağlı olarak
kortizol ve androjenlerin seviyesini artırdığı ve bunun sonucunda artan sebum üretimi ve
komedogenezisin akne oluşumuna neden olduğu öne sürülmektedir (20,21).
Diyet ile akne arasındaki ilişki sınırlıdır ve akne yatkınlığı olan hastalarda yüksek glisemik
indeksli diyetin ve inek sütü tüketiminin akne gelişimini artırdığı dışında belirgin ilişki
saptanmamıştır (1,22,23).
Akne tarda kadınlarda sıklıkla anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesinde azalma ile
birliktelik göstermektedir (4,5). Ayrıca, tedavi başarısızlığı özellikle bu akne formunda sık
karşılaşılan bir tablodur. Bu durum hastaların yaşadığı psikososyal stresi de artırmaktadır.
AKNE
5
Tedavi
Hastada ağırlıklı lezyon türünün doğru olarak tanımlanması tüm akne formları gibi
akne tardada da tedavi seçiminde büyük önem taşımaktadır. Tedavide amaç diğer akne
formlarının tedavisinde olduğu gibi patogenezde rol alan mekanizmalardan bir veya
birkaçına etki ederek akne oluşumunu engellemektir. Topikal tedaviler, akne tardada
tek başına yeterli olmadığı için sıklıkla etkinliği artırmak için kombinasyon tedavileri
şeklinde uygulanır. Topikal akne tedavisinde kullanılan ilaçlar; retinoidler, benzoil peroksit,
antibiyotikler, kombinasyon tedavileridir (1).
Sistemik tedavide; sistemik antibiyoterapi, sistemik izotretinoin veya hormonal tedavi ana
tedavi seçenekleridir. Sistemik antibiyotikler orta ve ciddi inflamatuvar akne tedavisinde ve
topikal antibakteriyel tedaviye cevap vermeyen, skarlaşma ve pigmentasyon değişikliğine
eğilimi olan hastalarda tercih edilirler (24-27).
Oral izotretinoin (13 cis retinoic acid) şiddetli, dirençli, nodülokistik akne tedavisinde
kullanılan çok etkili bir tedavi ajanıdır. Aknenin patogenezindeki tüm mekanizmalara
etkili olan tek ilaçtır (28-30). Akne tarda tedavisinde özellikle şiddetli akne tablosunda
ve relapslarla seyreden dirençli aknede (oral antibiyotik veya 4 aylık hormonal tedaviye
rağmen %50’den az iyileşme gösteren akne) tercih edilmektedir (31,32).
Akne tarda tedavisi sıklıkla uzun soluklu tedavilere ihtiyaç duymaktadır ve tedavi
başarısızlığı sık karşılaşılan bir tablodur. Yirmi beş yaş üzerindeki 200 kadın hastayı içeren
bir prospektif çalışmada, yaklaşık %80 kadın hastada çoklu sistemik antibiyotik tedaviye
rağmen yetersiz yanıt izlenmiş ve %30 hastada çok sayıda terapötik izotretinoin tedavi
118 sikluslarına rağmen relapsların olduğu saptanmıştır (4,33).
Hormonal tedavi sıklıkla hiperandrojenizmin eşlik ettiği aknede, akne tardada, çene ve
AKNE
mandibuler alanda yerleşen aknede, menstrüasyon ile alevlenme gösteren, seboreik alanlarda
yerleşen komedonlar varlığında ve diğer konvansiyonel tedavilere dirençli aknede özellikle
tercih edilmektedir (4). Hormonal tedavinin sadece hiperandrojenizmde değil, normal 5
androjen seviyelerine sahip akne tardalı kadınlarda da etkili olduğu saptanmıştır (34-38).
Tedavide hasta uyumunu artırmak için tedavi yanıtının diğer tedavilere oranla daha geç
başladığı ve etkinliğin görülmesi için 3-6 aylık bir zaman gerektiği hastaya anlatılmalıdır (39).
Kaynaklar
AKNE TARDA
1. Zeichner JA, Baldwin HE, Cook-Bolden FE, et al. Emerging Issues in Adult Female Acne. J Clin
Aesthet Dermatol 2017;10:37-46.
2. Duman D, Şahin S. Aknenin Klinik Bulguları ve Tipleri. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special
Topics 2016;9:20-6.
3. Ramos-e-Silva M, Ramos-e-Silva S, Carnerio S. Acne in women. Br J Dermatol 2015;172(Suppl
1):20-6.
4. Trivedi MK, Shinkai K, Murase JE. A Review of hormone-based therapies to treat adult acne
vulgaris in women. Int J Womens Dermatol 2017;3:44-52.
5. Tanghetti EA, Kawata AK, Daniels SR, et al. Understanding the burden of adult female acne. J
Clin Aesthet Dermatol 2014;7:22-30.
6. Dumont-Wallon G, Dreno B. Specificity of acne in women older than 25 years. Presse Med
2008;37:585-591.
7. Perkins AC, Maglione J, Hillebrand GG, et al. Acne vulgaris in women: prevalence across the life
span. J Womens Health (larchmt) 2012;21:223-30.
8. Holzmann R, Shakery K. Postadolescent acne in females. Skin Pharmacol Physiol 2014;27(suppl
1):3-8.
9. Zeichner JA. Evaluating and treating the adult female patient with acne. J Drugs Dermatol
2013;12:1416-27.
10. Choi CW, Lee DH, Kim HS, et al. The clinical features of late onset acne compared with early
onset acne in women. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:454-61.
11. Preneau S, Dreno B. Female acne-a different subtype of teenager acne? J Eur Acad Dermatol
Venereol 2012;26:277-82.
12. Shaw JC, White LE. Persistent acne in adult women. Arch Dermatol 2001;137:1252-3.
13. Zaengllein AL, Thiboutot DM. Acne Vulgaris. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds.
Dermatology. 2nd ed. Spain: Mosby Elsevier; 2008.p.495-508.
14. Schmidt TH, Khanijow K, Cedars MI, et al. Cutaneous findings and systemic associations in
women with polycystic ovary syndrome. JAMA Dermatol 2015;94115:1.
15. Lasek RJ, Chren MM. Acne vulgaris and the quality of life of adult dermatology patients. Arch
Dermatol 1998;134:454-8.
16. Goulden V, Mcgeown CH, Cunliffe WJ. The familial risk of adult acne: a comparison between
first-degree relatives of affected and unaffected individuals. Br J Dermatol 1999;141:297-300.
17. Dumont-Wallon G, Dreno B. Specificity of acne in women older than 25 years. Presse Med
2008;37:585-91. 119
18. Schäfer T, Nienhaus A, Vieluf D, et al. Epidemiology of acne in the general population: the risk
AKNE TARDA
of smoking. Br J Dermatol 2001;145:100-4.
19. Capitanio B, Sinagra Jl, Ottaviani M, et al. “Smoker’s Acne”: A new clinical entity? Br J Dermatol
2007;157:1070-1.
20. Knaggs HE, Wood EJ, Rizer RL, et al. Post-adolescent acne. Int J Cosmet Sci 2004;26:129-38.
21. Kligman AM. Post adolescent acne in women. Cutis 1991;48:75-7.
22. Gupta MmA, Gupta AK. The psychological comorbidity in acne. Clin Dermatol 2001;19:360-3.
23. Danby FW. Nutrition and acne. Clin Dermatol. 2010;28:598-604.
24. Tan HH. Antibacterial therapy for acne: a guide to selection and use of systemic agents. Am J
Clin Dermatol 2003;4:307-14.
25. Aslam I, Fleischer A, Feldman S. Emerging drugs for the treatment of acne. Expert Opin Emerg
Drugs 2015;20:91-101.
26. Leyden JJ, Del Rosso JQ. Oral antibiotic therapy for acne vulgaris: pharmacokinetic and
pharmacodynamic perspectives. J Clin Aesthet Dermatol 2011;4:40-7.
27. Tan AW, Tan HH. Acne vulgaris: a review of antibiotic therapy. Expert Opin Pharmacother
2005;6:409-18.
28. Karadağ AS. Akne Vulgaris Tedavisinde Sistemik Retinoidler. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special
Topics 2016;9:63-76.
29. Ward A, Brogden RN, Heel RC, et al. Isotretinoin. A review of its pharmacological properties and
AKNE
5 therapeutic efficacy in acne and other skin disorders. Drugs 1984;28:6-37.

30. Brelsford M, Beute TC. Preventing and managing the side effects of isotretinoin. Semin Cutan
Med Surg 2008;27:197-206.
31. Cunliffe WJ, van de Kerkhof PC, Caputo R, et al. Roaccutane treatment guidelines: results of an
international survey. Dermatology 1997;194:351-7.
32. Goodfield MJ, Cox NH, Bowser A, et al. Advice on the safe introduction and continued use of
isotretinoin in acne in the U.K. 2010. Br J Dermatol 2010;162:1172-9.
33. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: A review of clinical features. Br J
Dermatol 1997;136:66-70.
34. Harper JC. Evaluating hyperandrogenism: A challenge in acne management. J Drugs Dermatol
2008;7:527.
36. Lucky AW, Biro FM, Huster GA, et al. Acne vulgaris in early adolescent boys. Correlations with
pubertal maturation and age. Arch Dermatol 1991;127:210-6.
37. Lucky AW, Biro FM, Huster GA, et al. Acne vulgaris in premenarchal girls: An early sign of
puberty associated with rising levels of dehydroepiandrosterone. Arch Derm 1994;130:308-14.
38. Lucky AW, Biro FM, Simbartl LA, et al. Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent
girls: results of a five-year longitudinal study. J Pediatr 1997;130:30-9.
39. Koo EB, Petersen TD, Kimball AB. Meta-analysis comparing efficacy of antibiotics versus oral
contraceptives in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2014;71:450-9.
120
6
AKNE
AKNE VARYANTLARI
Rebiay Kıran
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akneye yatkın deri yapısına sahip kişilerde yağsız ve su bazlı kozmetik ürünlerin
kullanımı önerilmelidir
• Buna rağmen nonkomedojenik olarak etiketlendirilen ürünlerin bile kullanımları
sırasında akneye neden olabileceği unutulmamalıdır
• Tekrarlayan mekanik travma veya friksiyon alanlarında akne lezyonları görülmesi
durumunda travma ve friksiyonu önlemeye yönelik uygun tedbirlerin alınması
gerekir
• Mesleki akne durumunda akneye yol açan madde ile temasın mümkünse tamamen
kesilmesi ve mümkün olmayan durumlarda koruyucu giysi gibi önlemlerin alınması
gerekir
• Akne lezyonlarının güneşle alevlendiği veya oluştuğu durumlarda hastaya bilgi
verilerek yoğun güneş maruziyeti engellenmelidir
Kozmetik Akne
Günümüzde kozmetikler akne tedavisinde yardımcı olarak ve akneye eğilimli deri yapısına
sahip kişiler tarafından derinin temizlik ve bakımı amacıyla sık kullanılmaktadır; ancak bazen
kozmetiklerin kendisi de akneye neden olabilmektedir. Kozmetik akne terimi ilk defa 1972
yılında Kligman ve Mills tarafından 20-40 yaş aralığındaki kadınlarda komedojenik madde
içeren çeşitli kozmetik ürünlerin uzun süre kullanımı sonucu gelişen bir tabloyu tanımlamak
amacıyla kullanılmıştır. Bu tablo genellikle kozmetik ürünün birkaç ay kullanımından sonra
ortaya çıkan uniform görünümlü çoğunlukla kapalı bazen de açık komedonlarla, nadiren
de ürünün 1-2 hafta kullanımı ile ortaya çıkan püstüllerle karakterizedir (1-3). Neden olan
kozmetik ürünün kesilmesi ile tablo yavaşça gerilemektedir (1,2).
Kozmetiklerin yetişkin aknesindeki rolü tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda etyolojik bir
faktör olarak kozmetiklerin etkisinden bahsedilirken (4), bazılarında herhangi bir etkisinin
olmadığı bildirilmektedir (5). Ayrıca bir çalışmada kozmetiklerin akneyi artırıcı rol
oynadıkları tanımlanmakla birlikte kullanımlarının kesilmesinin aknede gerilemeye neden
olmadığı vurgulanmıştır (6). 121
Kozmetik aknenin tanımlanmasından sonra kozmetik ürünlerde bulunan maddelerin
AKNE VARYANTLARI
komedojenik etkilerini değerlendirmek amacıyla önceleri tavşan kulağı modeli kullanılmış

(7) ancak zaman içinde çalışmalarda tavşan kulağının komedojenik etki açısından insan
derisine göre daha hassas olduğu ve tavşanlarda bir veya bazen iki pozitif komedojenik
etki oluşturan bir maddenin insanlarda komedon oluşumuna neden olmadığı saptanmıştır
(8). Komedojenik etkiyi saptamak için yapılan çalışmaları standardize etmek için 1989
yılında Amerikan Dermatoloji Akademisi tarafından bir toplantı düzenlenmiş ve sonucunda
hayvan çalışmalarında komedojenik etki saptanmayan hammaddelerin insan derisi için de
komedojenik olmadığı yönünde bir yorum yapılmıştır. Yapılan çeşitli hayvan çalışmalarında,
kozmetik ürünlerin içeriğinde yer alan maddelerin çoğunluğunun komedon oluşturma
potansiyeline sahip olduğu gösterilmiştir (9).
Komedojenik olarak saptanan kozmetik hammaddelerin listesi oldukça uzundur ve
listede izopropil miristat ve analogları (izopropil palmitat, izopropil izostearat, bütil
stearat, izostearil neopentanoat, miril miristat, desil oleat, oktil stearat, oktil palmitat
ve izosetil stearat gibi), mineral yağlar, susam yağı, vazelin, kakao yağı gibi okluziv
nemlendiriciler ve emülsifiye edici maddeler yer almaktadır (7,8,10). Ancak komedojenik
olarak bilinen maddeler her zaman ve kullanan her kişide komedon oluşturmamakta (3),
ayrıca bu maddelerin komedojenik etkileri sadece hammadde özelliğine bağlı olmayıp,
konsantrasyonuna ve yer aldıkları kozmetik ürünün içeriğindeki diğer maddelere göre de
değişiklik göstermektedir (8). Koyu deri renkli kişilerde deri rengini açıcı maddeler içeren
AKNE
6 kozmetik ürünlerin de akneye neden olduğu bildirilmiştir (11).

Kozmetik akne; bazen akne hastalarının var olan lezyonlarını veya skarlarını kapatmak
amacıyla uyguladıkları fondöten ve pudra gibi kapatıcı makyaj sonucu da gelişebilmekte
ve bu durum bir kısır döngüye neden olmaktadır (3). Ayrıca mankenler, fotomodeller gibi işi
gereği ağır, kapatıcı makyaj uygulanan kişilerde meslek hastalığı olarak da görülebilmektedir.
Genel olarak kozmetik akne hastalarında neden olan ürünün kullanımının bırakılması ve
bazen topikal ilaçların kullanılması tedavi için yeterlidir. Ancak derin yerleşimli nodül
görülen hastalarda şiddetli inflamasyonu baskılamak amacıyla sistemik kortikosteroid ve
izotretinoin kullanılması gerekebilmektedir (12).
Kozmetik akne geçmişte daha sık görülürken günümüzde kozmetik firmalarının akne
oluşturma potansiyeli daha fazla olan hammaddeleri ürünlerin formülasyonundan
çıkarmaları ve akneye yatkın deri tiplerine uygun yağsız ürünler geliştirmeleri sonucu
azalmıştır. Yağsız kozmetik terimi vazelin, lanolin başta olmak üzere, izopropil alkol, izopropil
esterleri, oleik asit, stearik asit içermeyen veya çok az içeren ürünleri ifade etmektedir (3).
Akne hastalarına bakım amacıyla bu tarz ürünleri kullanmaları önerilmelidir.
Deterjan Aknesi
Akneye yatkın deri tipi olan kişiler çoğunlukla doktora başvurmadan önce kendileri
durumu düzeltmeye çalışırlar ve yüzlerinde algıladıkları yağlı ve “kirli” hissini gidermek
için sabunlarla sık sık yıkamaya başlarlar. Deterjan aknesi alkali sabunlarla aşırı yıkama ve
ovalama sonucu ortaya çıkan papül ve püstüllerle karakterize nadir bir akne varyantıdır
(13). Son yıllarda yapılan çalışmalarda deri yapısının asidik olduğu, klasik alkali sabunlarla
122 yapılan yıkama sonucu deri pH’nın 1,5-2 derece yükseldiği ve deri pH’nın akne gelişiminde
önemli olduğu gösterilmiştir. Alkali temizleyicilerle yıkama sonucu deri kuruluğu artmakta
AKNE
ve deri mikroflorasında değişiklik görülmektedir (14). Bir başka çalışmanın sonuçları ise sık
yıkamanın aknenin alevlenmesinde sanıldığı kadar önemli olmadığını ve günde iki defa
hafif asidik temizleyicilerle yıkanmanın tedaviye yardımcı olduğunu göstermiştir (15). 6
Mekanik Akne
Mekanik akne terimi ilk defa Kligman ve Mills tarafından tekrarlayan mekanik travma
veya friksiyon alanlarında pilosebase ünitenin ağzının tıkanmasına bağlı olarak gelişen
inflamatuvar deri lezyonlarını tanımlamak için kullanılmıştır. Her yaş ve cinsiyette oluşabilen
AKNE VARYANTLARI
mekanik akne, kemer gibi giysilerin sıkı olduğu alanlarda, mesleki nedenli olarak uzun süre
oturan örneğin kamyon şoförlerinin sırt ve kalçalarında, diş tedavisi sonrası perioral alanda,
kask, dizlik gibi koruyucu giysi kullanan sporcularda veya ortopedik tedaviler nedeniyle
uzun süre yatan kişilerin sırt, omuz kısımları gibi bası alanlarında görülmektedir (16-
18). Bası alanlarında lineer veya geometrik dağılımlı akne lezyonu görülmesi durumunda
akla gelmelidir (19). Ayrıca literatürde yüze bakım ve güzellik amacıyla uygulanan bazı
işlemlerin de mekanik akneye yol açtığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır (17). Yüze
uygulanan masajın folikül ağzında oluşturduğu tıkanma ve folikül yapısındaki bozulmanın
veya kozmetik ürünleri sürmek için yüze uygulanan kuvvetli friksiyonun epidermal hasara
neden olarak şiddetli inflamasyona yol açtığı ileri sürülmüştür (12,20).
Mekanik akne için 2 klinik tablo tanımlanmıştır;
1. Vücudun herhangi bir yerinde tekrarlayan travma sonucu gelişen başlıca eritemli
papül ve bazen püstüllerin görüldüğü folikülit benzeri lezyonlar veya daha nadir olarak
inflamatuvar lezyonların olmadığı sadece açık komedonların görüldüğü klinik tablodur.
Tanımlanan folikülite benzer tablo için “mekanik folikülit” ismi de önerilmiştir.
2. Yüz, sırt, göğüs ön yüz gibi akneye eğilimli deri alanlarında tekrarlayan travmaya bağlı
olarak aknenin tüm elemanter lezyonlarının görüldüğü ve akne skarlarının da geliştiği
şiddetli akne tablosudur. İlk klinik tabloda travmanın engellenmesi ile lezyonlar kısa sürede
gerilerken, ikinci tabloda lezyonlar uzun süre devam etmekte ve lezyona uygun akne
tedavisinin uygulanması gerekmektedir (17).
Keman çalan müzisyenlerin boyunlarında nadiren görülen özel formuna ise “kemancı
boynu” denilmektedir. Genelde boyun sol tarafında tek sert, kırmızı-kahverengi bir nodül
veya eritemli papül ve püstül şeklinde görülen kemancı boynunda pozisyon değişikliği
veya boyuna bir ped konulması ile sorun çözülmekte ancak düzelme olmazsa lezyonun
cerrahi olarak çıkarılması önerilmektedir (17,21).
Son zamanlarda amputasyon bölgesinde eritemli papül ve nodüllerin görüldüğü ve
mekanik akne olarak değerlendirilen bir olgu sunumu da yapılmıştır (22).
Akne Ekskoriye
Anksiyete, depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, vücut dismorfik bozukluğu, parazit
delüsyonları veya kişilik bozuklukları sonucu oluşabilen bu tablo çoğunlukla ergen kızlarda
veya genç kadınlarda görülmektedir. Hastaların komedonları veya inflamatuvar papülleri
sürekli sıkmaları, koparmaları veya delmeleri sonucunda lezyonların üzerinde skar
bırakabilen krutlu erozyon gelişmektedir (Resim 1). Bir hastanın yüzünde lineer erozyon 123
AKNE VARYANTLARI
Resim 1. Akne ekskoriye
gibi atipik lezyon görülmesi durumunda veya uygun tedaviye rağmen yanıt alınamaması
durumunda akla gelmelidir. Hastaların tedavi için psikiyatrik yardım almaları gerekir
(19,23).
AKNE
6
Mesleki Akne
Mesleki dermatozlar arasında sık görülen hastalıklardan birisi aknedir. Endüstriyel çözünür
olmayan yağlar, kömür katranı deriveleri, klor gibi halojen kimyasallarla veya petrol kaynaklı
yağlarla temas mesleki aknenin en önemli nedenleridir. İçlerinde en sık klorlu halojenlerle
temasa bağlı olarak klor aknesi görülmektedir (24). Kömür distilasyonu ile elde edilen
kömür katranı ise koyu kahverengi, yağlı bir sıvıdır. Tıpta tedavi amacıyla kullanılabildiği
gibi endüstriyel olarak alüminyum, çelik vb. ürünlerin üretimi sırasında da kullanılmaktadır.
Bu yağlı madde folikül ağızlarında tıkanmaya yol açarak akneyi oluşturmaktadır (25). Bir
çalışmada mesleksel dermatozlar içinde aknenin görülme oranı %10,9 olarak saptanmış
ve en yüksek oranda asfalt kaplama işinde çalışan (%23,5) ve ayakkabı üreten fabrikaların
işçilerinde (%23,5) görüldüğü bildirilmiştir (26).
Temas alanlarında başlıca komedonlar olmak üzere papül, püstül ve kistler gibi akne
lezyonları görülebilir. Lezyonlar aknenin predileksiyon alanlarında oluşabileceği gibi kollar
veya abdomen gibi beklenenin dışındaki alanlarda da gelişebilir. Karın ve kol yerleşimli
akne lezyonları daha çok sıvı yağlarla uğraşan kişilerde yağın giysi altına nüfuz etmesi
sonucu görülmektedir (18). Temasın önlenmesinin yanı sıra topikal ve gerekirse sistemik
tedaviler uygulanır (19).
Klor Aknesi
Klor aknesi çoğunlukla meslek hastalığı olarak görülen akne benzeri lezyonlarla
karakterize bir tablodur. Klorlu polisiklik aromatik hidrokarbonlarla fabrikada üretim
124 sırasında temas eden endüstri işçileri, tarım sektöründe çalışan işçiler, patlama
sonucu oluşan kazalarda çevresel kirlenme sonucu temas eden kişiler veya kontamine
AKNE
yiyecekleri tüketen kişilerde temastan birkaç hafta veya ay sonra ortaya çıkmaktadır
(24,27-29). Klor aknesi dıştan temasla oluşabileceği gibi sistemik intoksikasyonla da
gelişebilir. Sistemik intoksikasyon durumunda en önemli bulgu klor aknesidir (29,30).
6
Ayrıca göz, karaciğer ve santral sinir sistemi bulguları da görülür (29). Klinik olarak
lezyonlar; göz çevresi, retroaurikuler ve mandibular bölgeler, boyun, gluteal ve aksiller
bölgeler ile skrotumda çok sayıda komedon ve zaman içinde oluşan saman sarısı
epidermal kistler şeklinde görülür. Hiperpigmentasyon, hipertrikoz ve porfirya kutanea
tarda da gelişebilir (24,29).
AKNE VARYANTLARI
Önceki yüzyılda daha fazla görülen klor aknesine yol açan kimyasal maddeler; elektrik
kablolarının yalıtım malzemelerinin, yangına karşı dayanıklı malzemelerin yanı sıra tarımda
kullanılan insektisit, fungusit, herbisit (ot öldürücü) ürünlerin yapısında yer almaktadır
(Tablo 1) (24).
Tablo 1. Klor aknesine neden olan kimyasallar (24)

Polihalojenli naftalenler
Polikloronaftalenler
Polikromonaftalenler
Polihalojenli bifeniller
Poliklorlu bifeniller
Polibromlu bifeniller
Polihalojenli dibenzofuranlar
Poliklorodibenzofuranlar, özellikle tri-, tetra-, penta-, ve hemaklorodibenzofuranlar
Polibromodibenzofuran, özellikle tetrabromodibenzofuran
Poliklorofenollerle kontamine ürünler, özellikle herbisitler
(2,4,5-T ve pentaklorofenol)
(2,4,5-troiklorofenol)
2,3,7,8-tetraklorodibenzo-p-dioxin
Tetraklorodibenzofuran
3,4-dikloroanilinle kontamine ve ilişkili herbisitler (propanil, metazol gibi)
Tetrakloroazoksibenzen
Tetrakloroazobenzen
Diğerleri
1,2,3,4-tetraklorobenzen (deneysel)
Diklorbenil (Casoron)
DDT (ham triklorobenzen) - tetraklorobenzen
DDT: Dikloro-difenil-trikloroetana
Klor aknesinin gelişimi için gereken halojen konsantrasyonu tam bilinmemektedir (30),
ancak bu maddeler içinde akne etkisi en potent olan tetraklorodibenzo-p-dioksindir
(31). Klorlu kimyasalların temel özelliği ligand-aktive eden transkripsiyon faktörü olan
aril hidrokarbon reseptörünü aktifleştirmeleridir. Ayrıca deride retinoid metabolizmasını
hızlandırmakta ve depolanmasını azaltmaktadırlar (24,32,33). Klor aknesinin son yıllarda 125
görülme sıklığının azalmasına rağmen halen dioksin intoksikasyonu olguları ile gündeme
AKNE VARYANTLARI
gelebilmektedir (33). Sistemik intoksikasyon durumunda temas kesilse bile lezyon oluşumu
devam etmektedir. Hafif durumlarda topikal tedavilere yanıt alınabilirken şiddetli hastalığın
tedavisi zor olup uzun süre antibiyotik kullanılması gerekmektedir. İzotretinoin tedavisine
ise iyi yanıt alınamamaktadır (29,31,34).
Radyasyon Aknesi
Radyoterapi sonrası radyasyon alanında gelişen çoğunlukla açık veya kapalı
komedonlarla karakterize “radyasyon aknesi“ literatürde az sayıda olguda bildirilmiştir
(35). Lezyonlar radyasyonun oluşturduğu akut inflamasyon geriledikten sonra ortaya
çıkmaktadır. Bu nadir görülen yan etki özellikle yüksek dozlu, derin penetrasyonlu
radyoterapi alan hastalarda ortaya çıkmaktadır (36). Radyasyon aknesine iyonize
radyasyonun folikül epitelinde oluşturduğu metaplazinin yol açtığı ileri sürülmüştür
(19,37).
Akne Aestivalis (Mallorka Aknesi)

Yazın genel olarak akneli hastaların
lezyonlarında azalma görülmesine rağmen
bazı hastaların (yaklaşık %3 oranında)
lezyonlarında artış olmakta (38) veya
AKNE
6 aknesi olmayan bazı kişilerde güneş ışığına

maruziyetten sonra omuz, kollar, sırt ve göğüs
bölgesinde çoğunlukla monomorfik papüller
ve bazen püstüller gelişebilmektedir (Resim
2). Akne aestivalis olarak isimlendirilen bu
akne varyantı özellikle Akdeniz gibi yoğun
güneşli bölgelerde tatile giden kişilerde
görülmektedir (19).
Ayrıca psoralen ve ultraviyole A tedavisi ile
gelişen olgular da bildirilmiştir (39).
Resim 2. Akne aestivalis
Kaynaklar
1. White GM. Recent findings in epidemiologic evidence, classification, and subtypes of acne
2. Korting HC, Borelli C, Schölmann C. Acne vulgaris. Role of cosmetics. Hautarzt 2010;61:126-31.
3. Sarıcaoğlu H, Karadoğan SK. Aknede deri bakımı ve kozmetik seçimi. Türkiye Klinikleri J Int Med
Sci 2006;2:55-60.
4. Preneau S, Dreno B. Female acne-a different subtype of teenager acne. J Eur Acad Dermatol
126 Venereol 2012;26:277-82.
5. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: A review of clinical features. Br J
AKNE
Dermatol 1997;136:66-70.
6. Williams C, Layton AM. Persistent acne in women: Implications for the patient and for therapy.
Am J Clin Dermatol 2006;7:281-90. 6
7. Draelos ZD. Patient compliance: Enhancing clinician abilities and strategies. J Am Acad Dermatol
1995;32:42-8.
8. Nguyen SH, Dang TP, Maibach HI. Comedogenicity in rabbit: Some cosmetic ingredients/vehicles.
Cutan Ocul Toxicol 2007;26:287-92.
9. Draelos ZD, DiNardo JC. A re-evaluation of the comedogenicity concept. J Am Acad Dermatol
AKNE VARYANTLARI
2006;54:507-12.
10. Fulton JE Jr, Pay SR, Fulton JE 3rd. Comedogenicity of current therapeutic products, cosmetics,
and ingredients in the rabbit ear. J Am Acad Dermatol 1984;10:96-105.
11. Kane A, Niang SO, Diagne AC, et al. Epidemiologic, clinical, and therapeutic features of acne in
Dakar, Senegal. Int J Dermatol 2007;46(Suppl 1):36-8.
12. Khanna N, Gupta SD. Acneiform eruptions after facial beauty treatment. Int J Dermatol
1999;38:196-9.
13. Solomon BA, Shalita AR. Effects of detergents on acne. Clin Dermatol 1996;14:95-9.
14. Pluetrattanabha N, Kulthanan K, Nuchkull P, et al. The pH of skin cleansers for acne. Indian J
Dermatol Venereol Leprol 2015;81:181-5.
15. Choi JM, Lew VK, Kimball AB. A single-blinded randomized, controlled clinical trial evaluating
the effect of face washing on acne vulgaris. Pediatr Dermatol 2006;23:421-7.
16. Tan SG, Cunliffe WJ, Mac Gregor AJ. Acne mechanica. Br Med J 1976;130.
17. Dreno B, Bettoli V, Prez M, et al. Cutaneous lesions caused by mechanical injury. Eur J Dermatol
2015;25:114-21.
18. Wilkinson M. Occupational dermatoses. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology,
3rd edition. Elsevier, China; 2012.p.261-89.
19. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Acne vulgaris. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology,
3rd edition. Elsevier, China; 2012.p.545-59.
20. Seneschal J, Kubica E, Boursalt L, et al. Exogeneous inflammatory acne due to combined
application of cosmetic and facial rubbing. Dermatology 2012;224:221-3.
21. Knierim C, Goertz W, Reifenberger J, et al. Fiddler’s neck. Hautarzt 2013;64:724-6.
22. Strauss RM, Harrington CI. Stump acne: a new variant of acne mechanica and a cause of
immobilitiy. Br J Dermatol 2001;144:628-30.
23. Fried RG, Wechsler A. Psychological problems in the acne patient. Dermatol Ther 2006;19:237-
40.
24. Yamamoto O, Tokura Y. Photocontact dermatitis and chloracne: two major occupational and
environmental skin diseases induced by different actions of halogenated chemicals. J Dermatol
Sci 2003;32:85-94.
25. Moustafa GA, Xanthopoulou E, Riza E, et al. Skin disease after occupational dermal exposure to
coal tar: a review of the scientific literature. Int J Dermatol 2015;54:868-79.
26. Zorba E, Karpouzis A, Zorbas A, et al. Occupational dermatoses by type of work in Greece. Saf
Health Work 2013;4:142-8. 127
27. Jensen NE. Chloracne: Three Cases. Proc R Soc Med 1972;65:687-8.
AKNE VARYANTLARI
28. McDonagh AJ, Gawkrodger DJ, Walker AE. Chloracne--study of an outbreak with new clinical
observations. Clin Exp Dermatol 1993;18:523-5.
29. Taylor JS. Environmental chloracne: update and overview. Ann N Y Acad Sci 1979;320:295-307.
30. Coenraads PJ, Olie K, Tang NJ. Blood lipid concentrations of dioxins and dibenzofurans causing
chloracne. Br J Dermatol 1999;141:694-7.
31. Suskind RR. Chloracne, «the hallmark of dioxin intoxication». Scand J Work Environ Health
1985;11:165-71.
32. Sorg O. Tobacco smoke and chloracne: an old story comes to light. Dermatology 2015;231:297.
33. Forrester AR, Elias MS, Woodward EL, et al. Induction of a chloracne phenotype in an epidermal
equivalent model by 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) is dependent on aryl
hydrocarbon receptor activation and is not reproduced by aryl hydrocarbon receptor knock
down. J Dermatol Sci 2014;73:10-22.
34. Tindall JP. Chloracne and chloracnegens. J Am Acad Dermatol 1985;13:539-58.
35. Hubiche T, Sibaud V. Localized acne induced by radiation therapy. Dermatol Online J 2014;20:12.
36. Klemke CD, Nestoris S, Wölfer LU, et al. Radiation-induced acne. Hautarzt 2000;51:187-91.
37. Parr K, Mahmoudizad R, Grimwood R. Resolution of radiation-induced acneform eruption
following treatment with tretinoin and minocycline: a case report. Cutis 2013;92:27-8.
38. Allen HB, LoPresti PJ. Acne vulgaris aggravated by sunlight. Cutis 1980;26:254-6.
AKNE
6
39. Jones C, Bleehen SS. Acne induced by PUVA treatment. Br Med J 1977;2:866.
128
7
AKNE
AKNEİFORM ERÜPSİYONLAR
Kamer Gündüz
Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akneiform erüpsiyonlar genellikle ani başlangıçlıdır

• Yüz, boyun, omuzlar, göğüs ve sırt tutuluşu sıktır. Sebase alanlar dışında kollar ve
gluteal bölgelerde de görülebilir
• Papül ve püstüller vardır. Komedon ve kist görülmez
• Kaşıntı ve yanma hissi olabilir
• Enfeksiyöz, non-enfeksiyöz veya ilaçlara bağlı olarak gelişebilir
Akne vulgariste sebum artışı, foliküler keratinizasyon bozukluğu ve sekonder inflamasyona

bağlı olarak komedon, papül, püstül, nodül ve kistler gözlenir. Lezyonlar daha çok yağ
salgısının fazla olduğu yüz, göğüs ve sırt gibi bölgelerde yer alır. Akne vulgariste primer
elementer lezyon komedon iken, akneiform erüpsiyonlarda komedon gözlenmez.
Akneiform erüpsiyonlarda lezyonlar sebase alanlar dışında kollar ve gluteal bölgelerde
de görülebilir (1). Bu bölümde akneiform erüpsiyonlar enfeksiyon etkenlerine bağlı,
enfeksiyöz olmayanlar ve ilaçlara bağlı olmak üzere 3 başlıkta ele alınacaktır.
Enfeksiyon Etkenlerine Bağlı Akneiform Erüpsiyonlar

Enfeksiyon etkenlerine bağlı akneiform erüpsiyonlar Tablo 1’de özetlenmiştir.
Demodeks Foliküliti (Demodikoz)

Demodicidae ailesine mensup Demodex bir ektoparazit olup, yaklaşık 65 türü tanımlanmıştır.
İnsanlarda rastlanan iki türü olan Demodex folliculorum (D. folliculorum) ve Demodex
brevis (D. brevis) pilosebase ünitenin içinde ve çevresinde yaşar. Tipik yerleşim bölgeleri
yüz, saçlı deri, kulaklar, boyun, göğüs ve sırtın orta kısımlarıdır, ancak pubiste, peniste ve
yanak mukozasındaki ektopik yağ bezlerinde de bulunabilir. D. folliculorum daha çok yüzde
bulunur, pilosebase kanalın üst kısmında yerleşmiştir. D. brevis ise daha çok gövdede bulunur
ve yağ bezlerinde yerleşmiştir (2,3).
Sebum üretiminin fazla olduğu 20-30’lu yaşlarda Demodex yoğunluğu da fazladır.
Erkeklerde kadınlara göre daha yoğun bir kolonizasyon gözlenir. Deride bir santimetrekarede 129
Tablo 1. Enfeksiyon etkenlerine bağlı akneiform erüpsiyonlar
Demodex foliküliti Malassezia foliküliti Gram-negatif Kandida
folikülit foliküliti
Etken D. folliculorum M. globosa E. coli C. albicans
D. brevis M. sympodialis P. aeruginosa C. parapsilosis
M. restricta S. marescens
P. mirabilis
Lokalizasyon Yüz Omuzlar Burun ve ağız Bıyık ve sakal
Baş saçlı deri Göğsün ve sırtın üst çevresi bölgesi
Dış kulak yolu kısımları Baş saçlı deri
Göz Yüz
Boyun
Klinik Pitriyazis follikulorum Kaşıntılı Papüller Foliküler papül
Bulgular yüzde eritem, kepeklenme, Monomorfik Püstüller ve püstüller
foliküler belirginleşme
1-2 mm çaplı foliküler Derin ağrılı
Rozase-benzeri demodikoz papül ve püstüller nodüller
yüzde foliküler kepeklenme,
papüller, granülomatöz
lezyonlar
Tanı Deriden alınan örneklerde Komedon ekstraktörü Bakteriyolojik Direkt
Demodex yoğunluğunda ile alınan örnek kültür mikroskobi
artışın saptanması Direkt mikroskobi Mikolojik kültür
Mikolojik kültür
Moleküler yöntemler
AKNE
7 Tedavi Topikal Topikal Sistemik Sistemik

permetrin metronidazol antifungaller izotretinoin itrakonazol
krotamiton Sistemik flukonazol
benzil benzoat itrakonazol
Sistemik flukonazol
metronidazol tetrasiklin
ivermektin
5’ten fazla Demodex bulunması patojen kabul edilir. Pilosebase ünitede Demodex
yoğunluğunun artması ya da Demodex’lerin dermise penetrasyonu sonucu inflamasyon
gelişir. Klinikte bakteriyel folikülit, rozase, perioral dermatit veya eksternal otite benzeyen
kronik inflamatuvar lezyonlar görülür (2,3). Histolojik kesitlerde Demodex’e karşı, kıl
foliküllerini çevreleyen, spongioz ve lenfosit infiltrasyonu ile kendini gösteren bir immün
yanıtın geliştiği gösterilmiştir. Bazı HLA tipleri (HLA Cw2 and Cw4) bu parazite duyarlılığı
artırırken, bazıları da (HLA A2) koruyucu özellik göstermektedir (3).
Demodikoz primer ve sekonder olmak üzere iki farklı klinikte tanımlanmıştır. Primer
demodikozda zeminde akne, rozase, perioral dermatit gibi kronik inflamatuvar bir
hastalık olmaksızın artmış Demodex kolonizasyonu vardır. Bu hastalarda sadece topikal
ya da sistemik akarisidler ile remisyon sağlanır, tetrasiklin, doksisiklin, makrolidler gibi
anti-inflamatuvar özelliği olan antibiyotikler etkisizdir. Sekonder demodikozda ise
bilinen bir deri veya sistemik hastalığı olan kişide Demodex yoğunluğunda anormal artış
vardır. Lösemi, HIV enfeksiyonu, immunsupresif ilaç kullanımı gibi bağışıklık sisteminin
zayıf olduğu hastalarda daha sık görülür. Bazı inflamatuvar dermatozlarda, epidermal
130 büyüme faktör reseptör (EGFR) inhibitörü kullananlarda, deri tümörlerinde, kronik böbrek
yetmezliğinde ve fototerapi uygulanan hastalarda da sekonder demodikoz bildirilmiştir.
AKNE
Primer tip genellikle 40 yaş sonrasında ortaya çıkar, tipik yerleşim yeri perioral, periorbital
veya preauriküler bölgelerdir, düzensiz gruplar halinde asimetrik yerleşim gözlenir, foliküler
özellik gösterir, asemptomatik veya hafif kaşıntılı olabilir. Sekonder tip ise erken yaşlarda 7
görülebilir, yüzde ve gövdede diffüz dağılım gözlenir, inflamasyon şiddetlidir, genellikle
öncesinde rozase veya perioral dermatit öyküsü mevcuttur (4).
Pitriyazis folikulorum olarak isimlendirilen tabloda, yüzde eritem, kepeklenme ve foliküler
belirginleşme (zımpara kağıdı görünümü) vardır (Resim 1). Çok sayıda Demodex’in kıl
folikülünü tıkamasına bağlı olarak gelişir (3,5,6). Rozase benzeri demodikozda yüzde
foliküler kepeklenme, papüller veya granülomatöz inflamatuvar lezyonlar vardır (Resim 2).
Rozaseden ayırt edici özellikler; derinin kuru olması, lezyonların daha yüzeysel olması, ani
başlayıp hızlı ilerleme göstermesi ve
öncesinde flaşing ya da telenjiektazi
öyküsünün bulunmaması olarak
tanımlanır (2,3). Saçlı deride
demodikoz daha çok yaşlı erkeklerde,
saçların döküldüğü alanlarda
görülür. Kulakta dış kulak yolu ve
timpanik membran tutulur. Oküler
demodikozda göz kapağındaki
yağ bezlerinin (meibomian bezler)
tutulmasına bağlı olarak, blefarit,
konjunktivit, şalazyon ve madarozis
gelişebilir (4,7).
Deride Demodex parazitini
göstermek için farklı yöntemler
kullanılabilir. Deri kazıntısı, bant
yöntemi, komedon ekstraksiyonu,
kıl çekilmesi, siyanoakrilik yapışkan
ile yapılan yüzeysel deri biyopsisi,
Resim 1. Demodikozda (pitriyazis folikulorum)
normal deri biyopsisi ya da konfokal
yüzde eritem, kepeklenme ve foliküler belirginleşme
mikroskopi yapılabilir (2,7,8).
(zımpara kağıdı görünümü)
Demodikoz tedavisinde parazitin
öldürülmesi, parazite karşı gelişen
aşırı immün reaksiyonun baskılanması ve parazitin çoğalmasının önlenmesi hedeflenir.
Lokal olarak permetrin (%5), metronidazol (%0,75-2), krotamiton (%10) veya benzil
benzoat (%10-25) içeren krem ya da losyonlar uygulanır. Oral metronidazol ve tetrasiklin
de kullanılabilir. Dirençli olgularda, özellikle immünosüpresyon varlığında oral ivermektin
(0,2 mg/kg, tek doz) önerilir. Parazitin çoğalmasını önlemek için derinin düzenli olarak
temizlenmesi, ölü deriden arındırılması, yağ bazlı temizleyicilerden ve makyaj ürünlerinden
kaçınılması önerilir (1,2,4-6). Özellikle oküler demodikozda çay ağacı yağı içeren temizleyici
ve kremlerin Demodex yoğunluğunu azalttığı bildirilmiştir (9,10). 131
Resim 2. Rozase-benzeri demodikozda yanaklarda ve periorbital bölgede foliküler papüller

AKNE
7 Malassezia (Pityrosporum) Foliküliti

Malassezia spp. insanların ve hayvanların derisinde bulunan hem kommensal hem de
patojenik özellik gösteren dimorfik bir mantardır, hem maya hem de miçel fazı vardır.
Malassezia türleri pitriyazis versikolor, Malassezia foliküliti, seboreik dermatit gibi çeşitli
dermatolojik hastalıkların patogenezinden sorumlu tutulmuştur. Son yıllarda atopik
dermatit ve psoriazisdeki rollerine dair yayınlar giderek artmaktadır. İmmün yetmezliği
(HIV enfeksiyonu, malignite, kemik iliği veya solid organ transplantasyonu, vb.) olan
hastalarda, bu mayalara bağlı kateter-ilişkili fungemi, sepsis ve derin invaziv enfeksiyonlar
gelişebilir (11-13).
Günümüzde 13’ü lipofilik, 1’i lipidden bağımsız olmak üzere 14 Malassezia türü
tanımlanmıştır. Bunların 9’u (M. furfur, M. obtusa, M. globosa, M. slooffiae, M. sympodialis,
M. restricta, M. pachydermatis, M. dermatis, M. japonica, M. yamatoensis) insan derisinde
kolonize olurken, 5’i (M. nana, M. caprae, M. equina, M. cuniculi) zoofiliktir (11-13).
İnsanda derinin normal kommensal mikrobiyotasında yer alan Malassezia mayaları, saçlı
deri, yüz ve gövde gibi vücudun yağ bezlerinden zengin olan bölgelerinde yerleşmiştir. Yağ
bezlerinin infundibulumunda bulunurlar. Doğduktan hemen sonra başlayan kolonizasyon
yaşla birlikte giderek artar, pubertal dönemde artan yağ bezi aktivitesi ile daha da
belirginleşir. Kolonizasyonu artıran predispozan faktörler arasında sıcak-nemli iklim,
aşırı terleme, oklüzyon, topikal ya da sistemik antibiyotik veya kortikosteroid kullanımı
ve immünosüpresyon yer alır (11,13-15). Son yıllarda TNF-alfa inhibitörü, tirozin kinaz
inhibitörü ve setüksimab kullanan hastalarda da Malassezia foliküliti gözlenmiştir (13).
132 Çalışmalarda hem sağlıklı bireylerde normal deride, hem de Malassezia foliküliti olanlarda
lezyonlu deride en çok M. globosa, M. sympodialis ve M. restricta saptanmış, Malassezia
AKNE
folikülitine deride kommensal yaşayan Malassezia türlerinin neden olduğu sonucuna
varılmıştır (16,17).
7
Malassezia folikülitinde inflamasyonu açıklamak için çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür.
Malassezia’nın in vitro ortamda keratinositlerden inflamatuvar sitokinlerin (IL-1, IL-6, IL-
8, IL-12, TNF) salınımını indüklediği, komplemanı klasik ve alternatif yoldan aktive ettiği
gösterilmiştir. Ayrıca lipaz ve fosfolipaz enzimleriyle epiteli hasarlandırırak inflamasyonu
tetikleyebilir (15).
Malassezia folikülitinde daha çok omuzlarda, göğsün ve sırtın üst kısımlarında yerleşmiş,
kaşıntılı, 1-2 mm. boyutlarında, monomorfik, foliküler papül ve püstüller gözlenir (Resim
3). Yüz ve boyunda da görülebilir. Lezyonlar akne vulgaris veya bakteriyel folikülit ile
karıştırılabilir. Malassezia folikülitinin akne vulgaristen ayrımı önemlidir, çünkü antibiyotik
tedavisi deri florasını değiştirerek hastalığın daha da şiddetlenmesine neden olabilir. Akne
vulgaristen farklı olarak, Malassezia folikülitinde komedon yoktur, lezyonlar kaşıntılıdır,
topikal ve sistemik antibiyotiklere yanıt alınmaz (12,13,15).
Resim 3. Malassezia foliküliti. Sırtın üst kısmında foliküler papül ve püstüller
Tanı direkt mikroskobik inceleme, kültür ya da biyopsi ile konabilir. Wood lambası ile
sarı-yeşil refle de tanıda yardımcıdır. Malassezia mayaları normal deri florasının bir
komponenti olduğu için yüzeysel kazıntı örneği yerine folikül içindeki mayayı göstermek
üzere komedon ekstraktörü ile alınan örneğin incelenmesi önerilir. Malassezia kültürü
pratikte çok kolay uygulanabilir bir yöntem değildir. Histopatolojik incelemede keratinle
tıkalı dilate foliküller ve inflamatuvar hücreler görülür. PAS boyası ile yuvarlak mayalar
görülebilir (15).
Malassezia identifikasyonunda deriden alınan sürüntü, kazıntı veya bant örnekleri kültür
ya da kültür-dışı metotlar ile değerlendirilir. Kültür için önceleri steril zeytinyağı içeren
Saboraud agar, sonra Leeming-Notman ve modifiye Dixon agar gibi alternatif besiyerleri, 133
daha sonra daha selektif bir besiyeri olarak CHROMagar Malassezia kullanılmıştır. Moleküler
yöntemlerin gelişmesiyle, kültür yapmaksızın doğrudan deri örneğinden mayaları göstermek

mümkün olmuştur. Moleküler yöntemler olarak direk DNA sekanslaması, polimeraz zincir
reaksiyonu (PCR) bazlı fragman uzunluk polimorfizmi, PCR-bazlı tek sarmal konformasyon
polimorfizmi, gerçek zamanlı (real-time) PCR, amplifiye fragman uzunluk polimorfizmi,
pulse alan jel elektroforezi gibi yöntemler uygulanmıştır (18,19).
Malassezia folikülitinin tedavisinde hafif olgularda topikal antifungaller yeterli olurken,
şiddetli ve dirençli olgularda folikül içinde derinde yerleşmiş Malassezia’ları eradike
etmek için sistemik antifungallerin kullanılması gerekir. En çok tercih edilen antifungal
lipofilik özelliği yüksek ve doku dağılımı iyi olan itrakonazoldür, günlük 100-200 mg dozda
kullanımı önerilir. İn vitro antifungal duyarlılık çalışmasında, ketokonazol tüm Malassezia
türleri üzerinde etkili bulunurken, itrakonazolün en yüksek etkinliğinin M. globosa üzerinde
olduğu, flukonazolün M. sympodialis ve M. slooffiae üzerinde etkili iken M. globosa ve
M. restricta üzerinde etkisiz kaldığı gösterilmiştir (12,15,18). Çeşitli nedenlerle sistemik
antifungal kullanamayan hastalarda fotodinamik tedavinin de etkili bir alternatif olduğu
bildirilmiştir (20,21). Malassezia folikülitinin tedavisinde, hastaya tetikleyici faktörler de
anlatılmalı, sıcak ve nemli ortamlardan, oklüzif giysi ve makyajdan kaçınması önerilmelidir
(15).
Gram-negatif Folikülit
AKNE
7 Gram-negatif folikülit (GNF) genellikle

akne vulgaris veya rozase nedeniyle
uzun süreli antibiyotik kullanımına bağlı
bir komplikasyon olarak gelişir. Burun
mukozası ve derinin normal florasında
yer alan Gram-pozitif bakteriler
azalırken, Gram-negatif basiller baskın
hale gelir. Özellikle burun ve ağız
çevresindeki foliküllerde kolonizasyon
sonrası inflamatuvar papül ve püstüller
ortaya çıkar (Resim 4). Etken Gram-
negatif bakteriler arasında Escherischia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens, Klebsiella ve Proteus
mirabilis yer alır (22,23).
Uzun süredir antibiyotik kullanmakta
Resim 4. Gram-negatif folikülit. Akne vulgaris olan, buna rağmen akne lezyonlarında
tedavisi sırasında ortaya çıkan inflamatuvar düzelme olmayan hatta artış olan
papül ve püstüller hastalarda GNF düşünülmelidir. İki tip
GNF tanımlanmıştır: Daha sık (%80-90)
görülen Tip I’de burun ve ağız çevresinde
küçük papül ve püstüller vardır, birçok Gram-negatif mikroorganizma etken olabilir. Tip
134 II’de (%10-20) ise daha derin yerleşmiş, inflame, ağrılı nodüller vardır, etken Proteus
mirabilis olarak saptanmıştır (24). Akne vulgaris veya rozase tedavisi sırasında gelişen GNF
AKNE
tedavisinde, standart dozlarda (0,5-1 mg/kg/gün) izotretinoin kullanılır (25-27).
GNF önceden aknesi ya da antibiyotik kullanım öyküsü olmayan kişilerde de ortaya çıkabilir.
7
Yüzme havuzu, sauna veya kaplıcalardan sonra Pseudomonas foliküliti gelişebilir. Alkali
ortam ve yüksek sıcaklıklar P. aeruginosa kolonizasyonunu kolaylaştırır. Genellikle 48 saatlik
inkübasyon döneminden sonra, ekrin ve apokrin ter bezlerinin yoğun olduğu bölgelerde
kaşıntılı, eritemli papül ve püstüller ortaya çıkar. Daha az olarak palmoplantar bölgelerde
ağrılı nodüller de görülebilir (28,29). Diğer nadir GNF etkenleri arasında Acinetobacter
baumannii ve Aeromonas hydrophila tanımlanmıştır. Antibiyotik duyarlılıkları farklı
olabileceğinden, etkeni saptamak için bakteriyolojik kültür ve antibiyogram yapılmalıdır
(28,30,31).
Kandida Foliküliti
Normal deri florasında bulunan Candida türü mantarlar bazı durumlarda patojenik
özellik kazanarak deride, mukozalarda, tırnaklarda lezyonlara neden olabilirler. Kandida
foliküliti (KF) daha çok erkeklerde bıyık ve sakal bölgesinde, daha az olarak da saçlı
deride görülür. Klinikte foliküler papül ve püstüller vardır. İmpetigoyu veya tinea barbayı
taklit edebilir. Candida kolonizasyonunu artıran faktörler arasında sıcak ve nemli ortam,
oklüzyon, deri pH’nin yüksekliği, epidermal bariyerin bozulması yer alır. Kronik ve
yineleyen enfeksiyonlarda immünosüpresyon nedenleri araştırılmalıdır. Gebelik, diyabet,
obezite, hipotiroidi, sistemik kortikosteroid ya da geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı,
agranülositoz, malign tümörler, HIV enfeksiyonu ve immünyetmezlik sendromları risk
faktörleri arasında yer alır. Uyuşturucu bağımlılarında dissemine Candida enfeksiyonuna
eşlik eden deri belirtisi olarak KF tanımlanmıştır (28,32-36).
Candida identifikasyonunda püstülden alınan örneğin mikroskobik incelemesi ve kültürü
yeterlidir. KF’de en sık etken C. albicans, nadiren C. parapsilosis olarak saptanmıştır.
Tedavide sistemik flukonazol ya da itrakonazol kullanılır (1,28).
Enfeksiyöz Olmayan Akneiform Erüpsiyonlar

Perioral dermatit (PD) ve eozinofilik püstüler folikülite ait özellikler, sırasıyla Tablo 2 ve
Tablo 3’te özetlenmiştir.
Perioral Dermatit
PD ağız çevresinde eritemli papül ve püstüllerin görüldüğü kronik bir dermatozdur. Göz ve
burun çevresi de tutulursa periorifisyal dermatit olarak isimlendirilir. İlk tanımlandığında
ışığa duyarlı seboreid, daha sonraları rozase-benzeri dermatit, lupus-benzeri perioral
dermatit, granülomatöz periorifisyal dermatit olarak da isimlendirilmiştir (37,38).
PD daha çok 15-45 yaş arası kadınlarda gözlenir, bununla birlikte pediyatrik formu da
mevcuttur. Kesin neden bilinmemekte, etyopatogenezde pek çok faktör suçlanmaktadır.
Bunlar arasında topikal veya inhaler kortikosteroidler; florlu diş macunları; vazelin veya
parafin bazlı oklüzif nemlendiriciler; ultraviyole, sıcak, soğuk gibi fiziksel faktörler;
hormonal nedenler ve oral kontraseptif kullanımı; atopi ve deri bariyerinin bozulması yer
alır (37,38). PD’li hastalarda bant-toluidin mavisi yöntemi ile yapılan çalışmalarda, vellus 135
Tablo 2. Perioral dermatit
Nedenler Topikal veya inhaler kortikosteroidler
Florlu diş macunları
Oklüzif nemlendiriciler
Fiziksel faktörler (ultraviyole, sıcak, soğuk)
Oral kontraseptif kullanımı
Atopi
Deri bariyerinin bozulması
Klinik Perioral bölgede, çenede, nazolabial kıvrımda ve alt göz kapaklarının laterallerinde
bulgular Eritem, 1-2 mm’lik papül, papülopüstül/papüloveziküller
Dudak vermilyon hattının etrafında 3-5 mm’lik sağlam deri alanı
Yanma hissi
Granülomatöz periorifisyal dermatit
Puberte öncesi çocuklarda göz, burun ve ağız çevresinde sarı-kahverengi granülomatöz
papüller
Tanı Öykü ve klinik bulgular
Tedavi Sıfır tedavi (tüm kozmetik ürünlerin bırakılması)
Topikal
Metronidazol
Eritromisin
Pimekrolimus
Azelaik asit
Adapalen
AKNE
7 Sistemik
Eritromisin
Klaritromisin
Tetrasiklin grubu antibiyotikler
İzotretinoin
kıl köklerinde artmış yoğunlukta

anaerob, Gram-negatif
fuziform bakteriler saptanmış
ve bu mikroorganizmaların PD
etyolojisinde rolü olduğu öne
sürülmüştür (39-41).
Klinikte ağız çevresinde eritem ve
1-2 mm’lik papül, papülopüstül/
papüloveziküller vardır, lezyonlar
dudak vermilyon hattının etrafında
3-5 mm’lik sağlam deri alanı
bırakacak şekilde yerleşmiştir.
Lezyonlar çenede, nazolabial
kıvrımda ve alt göz kapaklarının
laterallerinde de görülebilir. Diffüz
Resim 5. Perioral dermatit. Ağız çevresinde eritem bir eritem ve kepeklenme de eşlik
136 ve kepeklenme edebilir (Resim 5). Kaşıntıdan çok
yanma yakınması mevcuttur (37,38). Granülomatöz periorifisyal dermatit puberte öncesi
AKNE
çocuklarda göz, burun ve ağız çevresinde sarı-kahverengi granülomatöz papüllerin
görüldüğü bir tablodur. Yüz dışında boyun, gövde, ekstremiteler ve genital bölgede de
papüllere rastlanabilir (42). 7
Tanı genellikle klinik görünüm ve öykü ile konulur. Hastaların hepsinde altta yatan neden
saptanamasa da, çoğunda topikal kortikosteroidli krem kullanım öyküsü vardır. Hastanın
oral/nazal inhaler kortikosteroid veya sistemik ilaç (kortikosteroid, oral kontraseptif)
kullanıp kullanmadığı, atopi öyküsü, dental işlemler ve florlu diş macunu kullanımı, okluzif
nemlendirici ya da güneşten koruyucu krem kullanımı sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıda
akne vulgaris, rozase, demodikoz, kontakt dermatit, seboreik dermatit, sarkoidoz, erüptif
siringoma, lupus miliaris disseminatus fasiei yer alır. Rozase biraz daha ileri yaşlarda görülür,
sebore belirgindir, lezyonların gelişim süreci ve dağılımları farklıdır, rozasede gelişen
keratokonjunktivit, rinofima gibi komplikasyonlar PD’te görülmez. Seboreik dermatit
erkeklerde daha sıktır, lezyonlar sadece yüzün orta kısmında değil frontal saç çizgisi, saçlı
deri, sternal bölge gibi başka alanlarda da yerleşir. Allerjik kontakt dermatitte kaşıntı
şiddetlidir, lezyonlar dissemine olabilir. Enfeksiyon etkenlerini dışlamak için bakteriyolojik,
mikolojik ve parazitolojik inceleme yapılır. Kontakt dermatit şüphesinde deri yama testi
uygulanır. PD’de histopatolojik incelemede nonspesifik perifoliküler ve perivasküler
lenfohistiyositik infiltrasyon görülür. Perifoliküler ödem, foliküler abseler, bazen sarkoid-
benzeri granulomlar da gözlenebilir (37,38,43).
Perioral dermatit tedavisinde ilk yaklaşım olası nedenlerin ortadan kaldırılmasıdır. «Sıfır
tedavi» denilen yaklaşımda hastaya kullandığı tüm kozmetik ürünleri (temizleyici, tonik,
nemlendirici, vb.) bırakması önerilir. Özellikle topikal kortikosteroid kullananlarda, ilacı
Tablo 3. Eozinofilik püstüler folikülit
Klinik Klasik tip
bulgular Japonlarda daha sık
Seboreik bölgelerde (yüz, gövde ve kolların proksimali)
Merkezden iyileşip periferal yayılma
Kaşıntılı foliküler papül ve steril püstüllerden oluşan halka şeklinde plaklar
Kronik, tekrarlayıcı özellik, 3-4 haftalık intervallerde relapslar
Palmoplantar bölge tutuluşu (%20)
İnfantil tip
Baş saçlı deri tutuluşu
Krutlu papülopüstüller
Hayatın ilk birkaç haftasında başlar, 3 yaş civarında geriler
İmmünsüpresyonla ilişkili tip
HIV enfeksiyonu ya da malignite
Baş-boyun bölgesinde, gövdenin ve kolların üst kısımlarında
Şiddetli kaşıntılı, perifoliküler eritemli papül ve püstüller
Tanı Histopatolojik inceleme
Foliküllerde özellikle istmusta yoğunlaşan eozinofil ve lenfosit infiltrasyonu
Tedavi Topikal veya sistemik indometazin
Topikal kortikosteroidler
Topikal takrolimus
Sistemik antihistaminikler 137
bırakınca lezyonlarda alevlenme gelişebilir. Bu nedenle zayıf etkili bir topikal steroide
geçilerek ve sürme sıklığı azaltılarak ilacın tedrici olarak kesilmesi önerilir. Hastalar bu
konuda mutlaka bilgilendirilmeli, psikolojik destek sağlanmalıdır (37,38,44).
Hafif olgularda topikal metronidazol, eritromisin, pimekrolimus kullanılır. Topikal azelaik
asit ve adapalen de yararlı bulunmuştur. Şiddetli olgularda sistemik tedavide makrolidlerin
(eritromisin, klaritromisin) ya da tetrasiklin grubu antibiyotiklerin (tetrasiklin, doksisiklin,
minosiklin) 6-10 hafta süreyle kullanımı önerilir. Gebelere ve 8 yaş altındaki çocuklara
tetrasiklin grubu antibiyotikler verilmemelidir. Standart tedavilere yanıt alınamayan
olgularda düşük doz (0,1-0,2 mg/kg/gün) izotretinoin ile başarılı sonuçlar alınmıştır
(37,38,43-50).
Eozinofilik Püstüler Folikülit

İlk kez 1970 yılında Ofuji tarafından tanımlanan eozinofilik püstüler folikülit (EPF),
Ofuji hastalığı olarak da bilinir. Klasik, infantil ve immünosüpresyonla ilişkili olmak
üzere üç tip EPF tanımlanmıştır. Erkeklerde daha sık görülür. Klasik tip EPF daha çok
Japonlarda bildirilmiştir, 3.-4. dekatlarda daha sıktır. Klasik EPF’de lezyonlar daha çok
seboreik bölgelerde yer alır, en çok yüzde, gövde
ve kolların proksimalinde görülür. Tipik lezyon,
merkezden iyileşip periferal yayılma gösteren
kaşıntılı foliküler papül ve steril püstüllerden
AKNE
7 oluşan halka şeklinde plaklardır (Resim 6).

Olguların yaklaşık %20’sinde palmoplantar
bölgede de püstüller gözlenir. Hastalık kronik,
tekrarlayıcı özelliktedir. Lezyonlar 7-10 gün
kadar devam eder, ortalama 3-4 haftalık
intervallerde relapslar gözlenir. Lezyonlar
skar bırakmaz fakat sıklıkla postinflamatuvar
pigmentasyonla iyileşir. Olguların üçte birinde
kanda eozinofili ile birlikte ılımlı bir lökositoz
saptanır. Eşlik eden sistemik bir bulgu yoktur.
İnfantil EPF’de saçlı deri tutuluşu sıktır,
krutlu papülopüstüller vardır. Anuler dizilim
görülmeyebilir. İnfantil EPF olgularının çoğunda
lezyonlar hayatın ilk birkaç haftasında başlar,
3 yaş civarında da geriler. İmmünsupresyonla
Resim 6. Eozinofilik püstüler folikülit.
Saçlı deride steril püstüller ilişkili EPF’de altta yatan neden HIV enfeksiyonu
ya da malignite olabilir. Baş-boyun bölgesinde,
gövdenin ve kolların üst kısımlarında şiddetli
kaşıntılı, perifoliküler eritemli papül ve püstüller vardır. Klasik EPF’den farklı olarak
yüz yerleşimi ve anuler dizilim görülmez. HIV ile ilişkili EPF’nin antiretroviral
tedavinin 3.-6. ayında, CD4 sayısının 200/mL üzerine çıkmasıyla ortaya çıktığı ya da
şiddetlendiği bildirilmiştir. Lenfoma, lösemi ve solid organ tümörü olan hastalarda da
138 EPF bildirilmiştir (51-55).
Günümüzde EPF’nin patogenezi kesin olarak bilinmemektedir. Henüz bilinmeyen bir
AKNE
antijenik uyarı sonrasında, prostaglandin D2’nin yağ hücrelerinden eotaksin-3 salınımını
uyardığı, bunun da eozinofil kemotaksisine neden olduğu kabul edilir (51-53).
7
Tanı için folikülü içeren biyopsi alınmalıdır. Histopatolojik incelemede foliküllerde özellikle
istmusta yoğunlaşan eozinofil ve lenfosit infiltrasyonu gözlenir. Dış kök kılıfında, yağ
bezinde ve kanalında eozinofiller ile birlikte daha az olarak mononükleer hücreler ve
nötrofiller görülür. Dermiste perivasküler ve perifoliküler eozinofil ve lenfosit infiltrasyonu
vardır (51-53).
Ayırıcı tanıda hem klinik hem de histolojik benzerlik nedeniyle foliküler müsinöz ilk
sırada yer alır. Foliküler müsinözde de yüz ve baş saçlı deride kaşıntılı foliküler papül
ve plaklar vardır, histopatolojisinde foliküller içinde ve etrafında eozinofil infiltrasyonu
görülür. EPF’den farklı olarak T lenfosit infiltrasyonu belirgindir. Bunun dışında akne
vulgaris, Demodex foliküliti, Malassezia foliküliti, tinea fasiyalis, seboreik dermatit,
atopik dermatit, granuloma fasiyale, lupus miliaris disseminatus fasiei de ayırıcı tanıda
düşünülmesi gereken hastalıklardır. İnfantil EPF’de ayırıcı tanıda infantil akropüstüloz,
eritema toksikum neonatorum ve transient neonatal püstüler melanoz yer alır (51-53).
Klasik EPF tedavisinde en çok indometazin (50-75 mg/gün) tercih edilir. Topikal
kortikosteroidler, topikal indometazin ve takrolimus da etkili bulunmuştur. Kaşıntının
şiddetli olması nedeniyle tedaviye sistemik antihistaminikler eklenir. Bunun dışında sistemik
kortikosteroidler, itrakonazol, metronizadol, asitretin, dapson, siklosporin, interferon ve
fototerapi ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir (52-54).
İlaca Bağlı Akneiform Erüpsiyonlar

Eskiden günümüze pek çok ilacın akneiform erüpsiyona neden olduğu bilinmektedir, son
yıllarda özellikle onkoloji alanında hedefe yönelik ilaçların kullanımı ile akneiform erüpsiyon
görülme sıklığı artmıştır. Tablo 4’te akneiform erüpsiyona neden olan ilaçlar yer almaktadır.
Önceden akne vulgaris öyküsü olmayan bir kişide aniden akne benzeri lezyonların ortaya
çıkması ya da mevcut lezyonlarda anormal bir artışın olması, lezyonların puberte döneminde
değil de prepubertal veya erişkinlik döneminde başlaması ilaca bağlı akneiform erüpsiyon
olasılığını düşündürmelidir. Komedonların olmaması, lezyonların monomorfik inflamatuvar
özellikte olması, seboreik alanlar dışında da (kollar, bel, genital gibi) lokalize olması, klasik
akne tedavilerine yanıt alınamaması ve şüpheli ilacın kesilmesi ile klinik düzelme görülmesi
ilacı bağlı akneiform erüpsiyon tanısını desteklemektedir (56,57).
Kortikosteroidlere Bağlı Akneiform Erüpsiyonlar

Kortikosteroidlerin topikal, sistemik, intravenöz, inhaler şeklinde, hatta intraartiküler
kullanımı ile akneiform erüpsiyonlar gelişebilir. “Steroid aknesi” olarak adlandırılan bu durum,
uzun süre kortikosteroid kullanmak durumunda kalan kolajen doku veya nörolojik hastalığı
olan kişilerde, organ transplantasyonu sonrasında ve kombine kemoterapi alanlarda daha
sık karşımıza çıkar. Genellikle ilacın kullanımından 2-4 hafta sonra, seboreik bölgelerde ve
kollarda, küçük, deri renginde veya pembe-kırmızı, monomorfik papül/püstüller ortaya çıkar
(Resim 7). Klinik görünüm Malassezia foliküliti ile benzerlik gösterir. Uzun süreli topikal
veya inhaler kortikosteroid kullanımı perioral dermatite yol açabilir (56-61). 139
Tablo 4. Akneiform erüpsiyona neden olan ilaçlar
Hormonlar Nöropsikiyatrik ilaçlar Vitaminler
Lokal/sistemik kortikosteroidler Trisiklik antidepresanlar Vitamin B1, B6, B12
Kortikotropin (ACTH) Amineptin, maprotilin,
Androjenler/anabolik steroidler İmipramin
Kontraseptifler Lityum
Diğer hormonlar (TSH, danazol) Antiepileptik ilaçlar
Aripiprazol
Serotonin gerialım inhibitörleri
Sitostatik ilaçlar Immunomodülatör ilaçlar Halojenler
Daktinomisin Siklosporin İyot
Azatioprin Sirolimus Brom
Tiyoüre Topikal takrolimus, pimekrolimus Klor
Tiyourasil
Hedefe yönelik tedaviler Tüberkülöz ilaçları Diğerleri
EGF inhibitörleri İzoniyazid Dantrolen
Setukzimab, panitumumab Rifampisin Kinidin
Tirozin kinaz inhibitörleri Etionamid Antiretroviral ilaçlar
Gefitinib, erlotinib, lapatinib
Sorafenib, sunitinib, imatinib
VEGF inhibitörü
Bevakizumab
Proteazom inhibitörü
AKNE
7 Bortezomib
TNF-alfa inhibitörleri
Lenalidomid
İnfliksimab
Adalimumab
Etanersept
Histon deasetilaz inhibitörü
Vorinostat
Steroid aknesinin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Bir çalışmada olguların

%80’inden fazlasında tutulan foliküllerde yüksek oranda Pityrosporum ovale saptanmış,
bu olgular Malassezia foliküliti olarak değerlendirilmiş ve antifungal tedavi ile iyileşme
elde edilmiştir (62). Akne vulgariste P. acnes’in TLR2 aktivasyonu yapması ve sonrasında
gelişen inflamasyondan yola çıkarak yapılan bir başka çalışmada ise, in vitro ortamda
glukokortikoidlerin keratinositlerde TLR2 ekspresyonunu artırdığı gösterilmiş, bu şekilde
tetiklenen inflamatuvar sürecin steroid aknesine, steroid ile oluşan rozaseye ve perioral
dermatite neden olduğu öne sürülmüştür (63).
Steroid aknesi genellikle ilacın kesilmesi ile düzelir. Eğer kortikosteroid kesilemiyorsa, akne
vulgaris gibi tedavi edilir (5,57).
Androjenler ve Anabolik Steroidlere Bağlı Akne

Androjenler ve anabolik steroidler deride yağ salgısını ve P. acnes kolonizasyonunu artırarak
akne oluşumuna neden olur. Klinikte sebore, ani akne oluşumu, mevcut aknede alevlenme,
140 erkek tipi saç dökülmesi ve hirsutizm görülür. Akne fulminans ve akne konglobata da
bildirilmiştir. Akne yakınması ile
AKNE
başvuran genç erkeklerde mutlaka
vücut geliştirme amaçlı anabolik
steroid kullanımı sorgulanmalıdır. 7
İlacın kesilmesi ve standart akne
tedavileri ile düzelme görülür
(56,57).
Lityuma Bağlı Akneiform
Erüpsiyonlar
Psikiyatrik hastalıkların
tedavisinde kullanılan lityumun
akne yapıcı etkisi, nötrofil
kemotaksisi ile inflamasyonun
tetiklenmesi ve foliküler tıkaç
oluşumu ile açıklanır. Lityum
tedavisinin 2.-6. ayında yüzde,
Resim 7. Steroid aknesi. Sistemik kortikosteroid
gövdede ve ekstremitelerde
kullanan hastada presternal bölgede monomorfik
monomorfik papülopüstüller
papül/püstüller
ortaya çıkar. Akne konglobata ve
hidradenitis süpürativa gibi şiddetli
formlar da bildirilmiştir. Tedavi seçiminde tetrasiklinlerin lityum düzeyini artırabileceği,
sistemik izotretinoinin depresyona neden olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Mümkünse
lityumun kesilerek diğer alternatif ilaçlara geçilmesi önerilir (56,57,64-66).
B Vitaminlerine Bağlı Akneiform Erüpsiyonlar

B6 ve B12 vitaminlerinin özellikle yüksek dozda kullanımı sonrasında akne oluşumu
veya mevcut aknede şiddetlenme görülebilir. Kadınlarda daha sık bildirilmiştir. Tedavi
başlangıcından ortalama 2 hafta sonra yüzde (alın ve çenede), sırtta, göğüste ve kolların
üst kısmında küçük papül/püstüller ortaya çıkar. Patogenez kesin bilinmemekle birlikte,
vitaminin uzun süreli salınımının folikül epitelinde iritasyona ve inflamasyona yol
açtığı öne sürülmüştür. Bu tip akneiform erüpsiyonda standart akne tedavileri etkisiz
kalmakta, vitamin kesildikten sonraki 8-10 gün içinde kendiliğinden gerilemektedir
(56,57,67,68).
Halojenlere Bağlı Akneiform Erüpsiyonlar

İyot, brom ve klor tuzları içeren ilaçların neden olduğu lezyonlar, sırasıyla iyododerma,
bromoderma ve klorakne olarak adlandırılır. İyot astım ilaçlarında, ekspektoranlarda, deniz
yosunu içeren tablet ve çaylarda, mineral ve vitamin içeren kombine preparatlarda ve
kontrast boyalarda bulunur. İyodun oral, parenteral ya da topikal uygulanması sonucunda,
papül, vezikül ve püstüller ortaya çıkar. Fronkül, karbonkül ve ürtiker benzeri lezyonlar da
tanımlanmıştır. Daha çok yüz, boyun, sırt gibi seboreik alanlarda yerleşmekle birlikte tüm
gövdeyi tutacak kadar yaygın olabilir. Serum iyot düzeyi normalden fazladır. İyot böbrekler
yoluyla atıldığı için, böbrek yetmezliği olan hastalarda görülme riski yüksektir. İyododerma 141
patogenezi tam olarak bilinmemektedir. İyot alımının bırakılması ile bulgular geriler, bazen
topikal ya da sistemik kortikosteroid kullanımı gerekebilir (56,57).

Brom günümüzde hala sedatif, antiepileptik, spazmolitik veya ekspektoran özelliğe sahip
bazı ilaçlarda bulunmaktadır. Klinik bulgular iyododermaya benzer. Tanısı serumda ve
idrarda brom düzeyinin yüksek olması ile konulur. İlacın kesilmesi ile belirtiler düzelir
(56,57).
Klorakne çoklu halojenize aromatik hidrokarbonlara (dioksin, naftalen, bifenil, dibenzofuran,
azobenzen, azoksibenzen) maruziyet sonrasında gelişir. Bu maddeler daha çok zirai
ilaçlarda bulunur. Doğrudan deriye temas, inhalasyon veya oral yolla vücuda girer. Belirtiler
genellikle maruziyetten 3-4 hafta sonra ortaya çıkar. Yanaklarda, retroauriküler, aksiller
ve inguinal bölgelerde komedonlar, püstüller ve sarımsı kistler görülür. Bazen omuzlarda,
göğüste, sırtta hatta tüm vücutta yaygın olabilir. Deri renginde grileşme görülebilir.
Gastrointestinal semptomlar, karaciğer fonksiyon bozukluğu, pankreatit ve nöropati
gelişebilir. Klorakne tedaviye dirençlidir. Öncelikle sorumlu kimyasal uzaklaştırılmalıdır.
Sistemik antibiyotikler veya izotretinoin kullanılabilir. Komedon ve kistler için koterizasyon
veya eksizyon uygulanabilir (56,57,69,70).
EGFR İnhibitörlerine Bağlı Akneiform Erüpsiyonlar

Epidermal büyüme faktör reseptör inhibitörleri (EGFRİ) monoklonal antikorlar (setuksimab,
panitumumab) ve tirozin kinaz inhibitörleri (afatinib, erlotinib, gefitinib, vd.) olarak gruplanır.
AKNE
7 Her iki gruptaki ilaçlar deride benzer yan etkilere neden olurlar (Resim 8, 9) (56,57).
EGFRİ kullanan hastaların %60-
100’ünde akneiform lezyonlar
bildirilmiştir. Lezyonların ortaya
çıkışı ve şiddeti doza bağımlıdır.
Tedavinin 7-10. gününde başlayıp,
4-6. haftada pik yapan, tedaviden
12-16 hafta sonra postinflamatuvar
eritem veya hiperpigmentasyon
bırakarak kaybolan bir döküntü
vardır. EGFRİ tedavisi sırasında
akneiform erüpsiyon gelişmesi,
kanserin tedaviye yanıtı açısından
olumlu bir gösterge olarak kabul
edilir. Yüz, saçlı deri ve gövde gibi
seboreik bölgelerde inflamatuvar
papül ve püstüller vardır (Resim 8).
Nadiren ekstremitelerde de olabilir.
Komedon görülmez. Palmoplantar
tutulum yoktur. Lezyonlar kaşıntılı
Resim 8. Tirozinaz kinaz inhibitörü kullanan hastada
olabilir. Hemorajik, sarı krutlu,
yüzde, omuzlarda ve göğüste inflamatuvar papül ve
Sweet-benzeri şiddetli reaksiyonlar
püstüller
tanımlanmıştır (56,57).
142 (Dr. Serkan Demirkan’ın arşivinden)
AKNE
7
Resim 9. Setuksimab kullanan hastada yüzde, saçlı deride ve sırtta inflamatuvar papül,
püstül ve krutlar
(Dr. Gülsüm Gençoğlan’ın arşivinden)
EGFRİ kullanımına bağlı gelişen papülopüstüler lezyonların patogenezi şu şekilde

açıklanmıştır: Keratinosit matürasyonu, proliferasyonu ve migrasyonunda önemli role
sahip olan EGFR yağ bezlerinde, kıl foliküllerinde ve periungual dokuda da bulunur. EGFR
inhibisyonu ile büyüme durur ve keratinositlerde prematür farklılaşma başlar, apopitoz
artar, pro-inflamatuvar sitokinler salınır. Antimikrobiyal peptid salınımı bozulur. Lezyonlar
başlangıçta sterildir, daha sonra bakteriyel süperenfeksiyon gelişebilir. Bir çalışmada artmış
Demodex yoğunluğu gösterilmiştir. Histolojik incelemede, nonspesifik nötrofilik folikülit
ve perifolikülit görülür (71-74).
EGFR’ye bağlı gelişen papülopüstüler döküntü bazen yaşam kalitesini bozacak kadar
kaşıntılı veya ağrılı olabilir. Bu nedenle hastaların %30’unda doz azaltmasına gidildiği ya
da ilacın kesildiği bildirilmiştir (71).
Standardize bir tedavi bulunmamakla birlikte, EGFRİ başlandıktan sonraki 8 hafta
boyunca sistemik tetrasiklin grubu antibiyotiklerin kullanımı ve topikal kortikosteroidler
önerilir. Lokal bakımda antiseptik yumuşak temizleyiciler önerilir. Topikal antibiyotik ve
benzoil peroksit karışımları kullanılabilir. Şiddetli olgularda sistemik kortikosteroidler
veya düşük doz izotretinoin etkili bulunmuştur. Literatürde topikal rekombinant insan
epidermal büyüme faktörü veya fraksiyonel erbium glass lazer kullanımı ile başarılı
sonuçlar bildirilmiştir (56,57,71,72,75-78).
Kaynaklar
1. Vedak P, John JS, Kroshinsky D. Review and management of acneiform eruptions in patients
with immune disorders. Am J Clin Dermatol 2017;18:333-41. 143
2. Rather PA, Hassan I. Human demodex mite: the versatile mite of dermatological importance.
Indian J Dermatol 2014;59:60-6.
3. Elston CA, Elston DM. Demodex mites. Clin Dermatol 2014; 32:739-43.
4. Chen W, Plewig G. Human demodicosis: revisit and a proposed classification. Br J Dermatol
2014;170:1219-25.
5. Dessinioti C, Antoniou C, Katsambas A. Acneiform eruptions. Clin Dermatol 2014;32:24-34.
6. Forton FM. Papulopustular rosacea, skin immunity and Demodex: pityriasis folliculorum as a
missing link. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:19-28.
7. Dhingra KK, Saroha V, Gupta P, Khurana N. Demodex-associated dermatologic conditions-
-A coincidence or an etiological correlate. Review with a report of a rare case of sebaceous
adenoma. Pathol Res Pract 2009;205:423-6.
8. Yun CH, Yun JH, Baek JO, et al. Demodex mite density determinations by standardized skin
surface biopsy and direct microscopic examination and their relations with clinical types and
distribution patterns. Ann Dermatol 2017;29:137-42.
9. Gao YY, Xu DL, Huang LJ, et al. Treatment of ocular itching associated with ocular demodicosis
by 5% tea tree oil ointment. Cornea 2012;31:14-7.
10. Nicholls SG, Oakley CL, Tan A, et al. Demodex treatment in external ocular disease: the outcomes
of a Tasmanian case series. Int Ophthalmol 2016;36:691-6.
11. Prohic A, Jovovic Sadikovic T, et al. Malassezia species in healthy skin and in dermatological
AKNE
7 conditions. Int J Dermatol 2016;55:494-504.

12. Harada K, Saito M, Sugita T, et al. Malassezia species and their associated skin diseases. J
Dermatol 2015;42:250-7.
13. Gaitanis G, Magiatis P, Hantschke M, et al. The Malassezia genus in skin and systemic diseases.
Clin Microbiol Rev 2012;25:106-41.
14. Gaitanis G, Velegraki A, Mayser P, et al. Skin diseases associated with Malassezia yeasts: facts
and controversies. Clin Dermatol 2013;31:455-63.
2014;7:37-41.
16. Durdu M, Güran M, Ilkit M. Epidemiological characteristics of Malassezia folliculitis and use
of the May-Grünwald-Giemsa stain to diagnose the infection. Diagn Microbiol Infect Dis
2013;76:450-7.
17. Akaza N, Akamatsu H, Sasaki Y, et al. Malassezia folliculitis is caused by cutaneous resident
Malassezia species. Med Mycol 2009;47:618-24.
18. Pedrosa AF, Lisboa C, Gonçalves Rodrigues A. Malassezia infections: a medical conundrum. J Am
Acad Dermatol 2014;71:170-6.
19. Cafarchia C, Gasser RB, Figueredo LA, et al. Advances in the identification of Malassezia. Mol
Cell Probes 2011;25:1-7.
20. Lee JW, Kim BJ, Kim MN. Photodynamic therapy: new treatment for recalcitrant Malassezia
folliculitis. Lasers Surg Med 2010;42:192-6.
21. Lee JW, Lee HI, Kim MN, et al. Topical photodynamic therapy with methyl aminolevulinate may
be an alternative therapeutic option for the recalcitrant Malassezia folliculitis. Int J Dermatol
144 2011;50:488-90.
22. Böni R, Nehrhoff B. Treatment of gram-negative folliculitis in patients with acne. Am J Clin
AKNE
Dermatol 2003;4:273-6.
23. Neubert U, Jansen T, Plewig G. Bacteriologic and immunologic aspects of gram-negative
folliculitis: a study of 46 patients. Int J Dermatol 1999;38:270-4. 7
24. Leyden JJ, Marples RR, Mills OH Jr, et al. Gram-negative folliculitis-a complication of antibiotic
therapy in acne vulgaris. Br J Dermatol 1973;88:533-8.
25. Plewig G, Nikolowski J, Wolff HH. Action of isotretinoin in acne rosacea and gram-negative
folliculitis. J Am Acad Dermatol 1982;6(4 Pt 2 Suppl):766-85.
26. James WD, Leyden JJ. Treatment of gram-negative folliculitis with isotretinoin: positive clinical
and microbiologic response. J Am Acad Dermatol 1985;12:319-24.
27. Neubert U, Plewig G, Ruhfus A. Treatment of gram-negative folliculitis with isotretinoin. Arch
Dermatol Res 1986;278:307-13.
28. Durdu M, Ilkit M. First step in the differential diagnosis of folliculitis: cytology. Crit Rev Microbiol
2013;39:9-25.
29. Yu Y, Cheng AS, Wang L, et al. Hot tub folliculitis or hot hand-foot syndrome caused by
Pseudomonas aeruginosa. J Am Acad Dermatol 2007;57:596-600.
30. Saegeman V, Van Meensel B. Aeromonas associated with swimming pool folliculitis. Pediatr
Infect Dis J 2016;35:118-9.
31. Julià Manresa M, Vicente Villa A, Gené Giralt A, et al. Aeromonas hydrophila folliculitis
associated with an inflatable swimming pool: mimicking Pseudomonas aeruginosa infection.
Pediatr Dermatol 2009;26:601-3.
32. Durdu M, Güran M, Kandemir H, et al. Clinical and laboratory features of six cases of candida
and dermatophyte folliculitis and a review of published Sstudies. Mycopathologia 2016;181:97-
105.
33. Mansur AT, Aydingoz IE, Artunkal S. Facial Candida folliculitis: possible role of sexual contact.
Mycoses 2012;55:20-2.
34. Süss K, Vennewald I, Seebacher C. Case report: folliculitis barbae caused by Candida albicans.
Mycoses 1999;42:683-5.
35. Leclerc G, Weber M, Contet-Audonneau N, et al. Candida folliculitis in heroin addicts. Int J
Dermatol 1986;25:100-2.
36. Calandra T, Francioli P, Glauser MP, et al. Disseminated candidiasis with extensive folliculitis in
abusers of brown Iranian heroin. Eur J Clin Microbiol 1985;4:340-2.
37. Lipozenčić J, Hadžavdić SL. Perioral dermatitis. Clin Dermatol 2014;32:125-30.
38. Tempark T, Shwayder TA. Perioral dermatitis: a review of the condition with special attention to
treatment options. Am J Clin Dermatol 2014;15:101-13.
39. Takiwaki H, Tsuda H, Arase S, et al. Differences between intrafollicular microorganism profiles in
perioral and seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2003;28:531-4.
40. Ishiguro N, Maeda A, Suzuki K, et al. Three cases of perioral dermatitis related to fusobacteria
treated with β-lactam antibiotics. J Dermatolog Treat 2014;25:507-9.
41. Maeda A, Ishiguro N, Kawashima M. The pathogenetic role of rod-shaped bacteria containing
intracellular granules in the vellus hairs of a patient with perioral dermatitis: A comparison with
perioral corticosteroid-induced rosacea. Australas J Dermatol 2016;57:225-8. 145
42. Urbatsch AJ, Frieden I, Williams ML, et al. Extrafacial and generalized granulomatous periorificial
dermatitis. Arch Dermatol 2002;138:1354-8.
43. Wollenberg A, Bieber T, Dirschka T, et al. Perioral dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:422-7.
44. Mokos ZB, Kummer A, Mosler EL, et al. Perioral dermatitis: still a therapeutic challenge. Acta Clin
Croat 2015;54:179-85.
45. Miller SR, Shalita AR. Topical metronidazole gel (0.75%) for the treatment of perioral dermatitis
in children. J Am Acad Dermatol 1994;31:847-8.
46. Schwarz T, Kreiselmaier I, Bieber T, et al. A randomized, double-blind,vehicle-controlled study
of 1% pimecrolimus cream in adult patients with perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol
2008;59:34-40.
47. Oppel T, Pavicic T, Kamann S, et al. Pimecrolimus cream (1%) efficacy in perioral dermatitis
- results of a randomized, double-blind,vehicle-controlled study in 40 patients. J Eur Acad
48. Jansen T, Melnik BC, Schadendorf D. Steroid-induced periorificial dermatitis in children-clinical
features and response to azelaic acid. Pediatr Dermatol 2010;27:137-42.
49. Jansen T. Perioral dermatitis successfully treated with topical adapalene. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2002;16:175-7.
50. Smith KW. Perioral dermatitis with histopathologic features of granulomatous rosacea:
successful treatment with isotretinoin. Cutis 1990;46:413-5.
AKNE
7 51. Fujiyama T, Tokura Y. Clinical and histopathological differential diagnosis of eosinophilic pustular
folliculitis. J Dermatol 2013;40:419-23.
52. Nervi SJ, Schwartz RA, Dmochowski M. Eosinophilic pustular folliculitis: a 40 year retrospect. J
53. Katoh M, Nomura T, Miyachi Y, et al. Eosinophilic pustular folliculitis: a review of the Japanese
published works. J Dermatol 2013;40:15-20.
54. Nomura T, Katoh M, Yamamoto Y, et al. Eosinophilic pustular folliculitis: a published work-based
comprehensive analysis of therapeutic responsiveness. J Dermatol 2016;43:919-27.
55. Takamura S, Teraki Y. Eosinophilic pustular folliculitis associated with hematological disorders:
A report of two cases and review of Japanese literature. J Dermatol 2016;43:432-5.
2011;12:233-45.
57. Kazandjieva J, Tsankov N. Drug-induced acne. Clin Dermatol 2017;35:156-62.
58. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am
59. Manchanda K, Mohanty S, Rohatgi PC. Misuse of topical corticosteroids over face: a clinical
study. Indian Dermatol Online J 2017;8:186-91.
60. Liu KJ, Antaya RJ. Midchildhood acne associated with inhaled corticosteroids: report of two
cases and review of the literature. Pediatr Dermatol 2014;31:712-5.
61. Goldzweig O, Carrasco R, Hashkes PJ. Systemic adverse events following intraarticular
corticosteroid injections for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: two patients with
dermatologic adverse events and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 2013;43:71-
146 6.
62. Yu HJ, Lee SK, Son SJ, et al. Steroid acne vs. Pityrosporum folliculitis: the incidence of Pityrosporum
AKNE
ovale and the effect of antifungal drugs in steroid acne. Int J Dermatol 1998;37:772-7.
63. Shibata M, Katsuyama M, Onodera T, et al. Glucocorticoids enhance Toll-like receptor 2 expression
in human keratinocytes stimulated with Propionibacterium acnes or proinflammatory cytokines. 7
64. Yeung CK, Chan HH. Cutaneous adverse effects of lithium: epidemiology and management. Am
J Clin Dermatol 2004;5:3-8.
65. Scarfi F, Arunachalam M. Lithium acne. CMAJ 2013;185:1525.
66. Chan HH, Wing Y, Su R, et al. A control study of the cutaneous side effects of chronic lithium
therapy. J Affect Disord 2000;57:107-13.
67. Balta I, Ozuguz P. Vitamin B12-induced acneiform eruption. Cutan Ocul Toxicol 2014;33:94-5.
68. Sherertz EF. Acneiform eruption due to «megadose» vitamins B6 and B12. Cutis 1991;48:119-20.
69. Sharma YK, Dash K, Gupta A, et al. Three cases of suspected chloracne in a family from Pune.
Indian J Dermatol Venereol Leprol 2016;82:216-8.
70. Schlessinger DI, Schlessinger J. Chloracne. [Updated 2017 Oct 15]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017 Jun-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/books/NBK459189.
71. Braden RL, Anadkat MJ. EGFR inhibitor-induced skin reactions: differentiating acneiform rash
from superimposed bacterial infections. Support Care Cancer 2016;24:3943-50.
72. Petrelli F, Borgonovo K, Cabiddu M, et al. Antibiotic prophylaxis for skin toxicity induced by
antiepidermal growth factor receptor agents: a systematic review and meta-analysis. Br J
Dermatol 2016;175:1166-74.
73. Gerber PA, Kukova G, Buhren BA, et al. Density of Demodex folliculorum in patients receiving
epidermal growth factor receptor inhibitors. Dermatology 2011;222:144-7.
74. Brodell LA, Hepper D, Lind A, et al. Histopathology of acneiform eruptions in patients treated
with epidermal growth factor receptor inhibitors. J Cutan Pathol 2013;40:865-70.
75. Hofheinz RD, Deplanque G, Komatsu Y, et al. Recommendations for the prophylactic management
of skin reactions induced by epidermal growth factor receptor inhibitors in patients with solid
tumors. Oncologist 2016;21:1483-91.
76. Dascalu B, Kennecke HF, Lim HJ, et al. Prophylactic versus reactive treatment of acneiform
skin rashes from epidermal growth factor receptor inhibitors in metastatic colorectal cancer.
Support Care Cancer 2016;24:799-805.
77. Shin JU, Park JH, Cho BC, et al. Treatment of epidermal growth factor receptor inhibitor-induced
acneiform eruption with topical recombinant human epidermal growth factor. Dermatology
2012;225:135-40.
78. Choi JW, Kim TI, Jeong KH, et al. A case of successfully treated recalcitrant EGFR inhibitor-induced
acneiform eruption following non-ablative fractional laser. Dermatol Ther 2016;29:252-4.
147
8
AKNE
SENDROMLARLA İLİŞKİLİ AKNE

Hatice Şanlı1, Yeşer Genç2
1Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
2Iğdır Devlet Hastanesi, Iğdır
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne; hormonlar, doğal immünite, inflamasyon ve yara iyileşmesi arasındaki

ilişkilerin değerlendirilmesi açısından oldukça önemli ve ilgi çekici bir çalışma alanı
oluşturmaktadır
• Akneyle ilişkili sendromlar, poligenik otoinflamatuvar koşullarda doğal
immünitedeki bozukluğun sonucu gelişen geniş bir spektrumun sendromlarıdır
• Bu sendromların proinflamatuvar sitokinlerin aşırı ekspresyonu ile karakterize
olmaları sebebiyle mevcut tedavide ana hedef bu sitokinlere yönelik biyolojik tedavi
ajanlarıdır
En yaygın deri hastalıklarından biri olan akne, birçok sistemik hastalığın veya
sendromun da temel bileşenidir. Bu ilişki hem aknenin patogenezinde yeni
çıkarımların yapılmasına imkan vermesi hem de sendromlara yönelik daha anlaşılır
değerlendirmelerin yapılabilmesi açısından oldukça önemlidir. Bu bölümde akne ilişkili
sendromlar olan; (1) Konjenital adrenal hiperplazi (KAH), (2) sebore, akne, hirsutizm
ve/veya androjenik alopesi (SAHA) sendromu, (3) polikistik over sendromu (PKOS), (4)
hiperandrojenizm, insulin rezistansı ve akantozis nigrikans (HAIR-AN) sendromu, (5)
sinovit, akne, püstüloz, hiperosteoz ve osteit (SAPHO) sendromu, (6) PAPA sendromu ve
(7) piyoderma gangrenozum, akne, hidradenitis süpürativa (PASH), (8) piyojenik artrit
PASH (PAPASH) ve (9) Apert sendromundan bahsedilecektir (Tablo 1).
Konjenital Adrenal Hiperplazi

KAH, kortizol ve/veya aldosteron sentezi için gerekli olan enzimlerden birinin eksikliğine
bağlı olarak gelişen otozomal resesif geçişli bir grup hastalıktır. En sık görülen form
21-hidroksilaz eksikliği olup olguların %95’inden sorumludur. 21-hidroksilaz eksikliği
en sık form olsa da diğer enzim eksikliklerinin kliniği de benzerdir. Kortizol eksikliği ile
birlikte androjen fazlalılığı vardır. Tabloya aldosteron eksikliğinin eşlik edip etmemesi
enzim eksikliğinin derecesine bağlıdır. Klinik tablonun patofizyolojisini belirleyen en
148 önemli faktör enzim eksikliğinin derecesidir. Klasik olgularda kortizol sentezinin azalması
Tablo 1. Sendromlar ve özellikleri
AKNE
Sendromlar İlişkili oldukları mutasyonlar Klinik bulgular
ve laboratuvar bulguları
Klasik olmayan KAH CYP21A2 gen mutasyonu Şiddetli, atipik akne formları 8
21-hidroksilaz eksikliği Artmış serum 17-OHP, Hirsutizm
Daha nadir olarak da progesteron, androstenedion, Androjenik alopesi, erken pubarş,
11-β hidroksilaz veya kortikotropin releasing hormon oligospermi, menstrual bozukluklar
3β-hidroksisteroid dehidrogenaz ve ACTH
eksikliği
SAHA sendromu Her zaman olmamakla birlikte Sebore, akne, hirsutizm ve/veya
serum androjen düzeyleri sıklıkla androjenik alopesi

yüksektir
PKOS Artmış serum DHEAS, total ve/ Oligo/anovülasyon
veya serbest testosteron ve Hiperandrojenizmin klinik veya
androstenedion, azalmış SHBG laboratuvar bulguları
Artmış LH, insülin, IGFBP-1 ve Poliklistik overlerin ultrasonografik
IGF-1 bulguları
HAİR-AN sendromu İnsülin direnci ve belirgin Hiperandrojenizmin tipik bulguları,
şekilde yüksek saptanan insülin sebore, hirsutizm, akne, menstrual
seviyeleri bozukluklar, androjenik alopesi
İnsülin reseptörlerinde
azalma ve/veya reseptör gen
mutasyonları
SAPHO sendromu Artmış TNF-α seviyeleri Sinovit, akne, püstülozis,
Tanımlanmamış bir antijene karşı hiperostozis ve osteitis (aseptik
immün reaksiyon osteoartikuler lezyonlara eşlik eden
püstüler dermatozlar)
Bazı osteoit lezyonlarında
P. acnes izolasyonu
PAPA sendromu PSTPIP1 mutasyonları Piyojenik steril artrit, piyoderma
Artmış IL-1β ve nötrofil granüler gangrenozum ve akne
enzim düzeyleri
Bozulmuş IL-10 ve artmış GM-
CSF üretimi
PASH sendromu Sistemik veya lokal olarak artmış Piyoderma gangrenozum, akne
IL-1β veya bu sitokinin fonksiyon süpüratif hidradenit
bozukluğu
PAPASH sendromu PSTPIP1 mutasyonları Piyoderma gangrenozum, akne,
Th-17/TNF-α aksı tarafından süpüratif hidradenit, aksiyal
indüklenen nötrofil aktivasyonu spondiloartrit
Apert sendromu FGFR2 gen mutasyonu Kraniyosinositoz, brakisefali,
hipertelorizm, sindaktili, orta-
şiddetli akne
PKOS: Polikistik Over sendromu, CSF: Beyin omurilik sıvısı, TNF: Tümör nekrosis faktör
hipofizden adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve hipotalamustan kortikotropik

salıverici hormon (CRH) salgısını arttırır. Kortizolün ön hipofizden salınan ACTH üzerine
negatif geri bildirimiyle aşırı salınan ACTH’nin etkisiyle adrenal bezlerin uyarılması ve
hiperplazisi gelişir. Böylelikle aşırı salınan ACTH ve CRH etkisiyle daha fazla kortizol ve
aldosteron öncülü salınmış olur. Bu öncüllerin de androjen sentezi yolağına kaymalarıyla
androjen üretiminde artış meydana gelir. Androjen artışı pilosebase üniteyi etkileyerek;
androgenetik alopesi, hirsutizm, ve akne gibi kutanöz bulguların ortaya çıkmasına sebep
olur (1). 149
Klinik olarak klasik (ciddi) ve klasik olmayan (geç başlangıçlı-hafif) form şeklinde
sınıflandırılmaktadır. Klasik KAH; aldosteron eksikliğinin derecesine göre tuz kaybettiren

ve tuz kaybettirmeyen (basit virilizan) tip olarak ayrılır (2). Klasik KAH için insidans
1/15000 olarak bildirilmiştir. Klasik olmayan KAH daha sık izlenmekte olup insidans 1/500
ve 1/1000 arasında değişmektedir (3,4).
Genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkan akne ve hirsutizm, KAH’nin temel kutanöz
bulgularıdır. Klinik bulguların şiddeti enzim eksikliğinin derecesine bağlıdır. Farklı
mutasyonların farklı derecelerde enzim eksikliğine sebep olması klinik çeşitliliğe yol açar
(5,6). Klasik KAH’de klinik bulgular (virilizasyon, ambigus genitale, kısa boy, erken puberte,
geç çocukluk veya erken dönemde aksiller/pubik tüylenme artışı) mineralokortikoid
ve glukokortikoid eksiklikleri ile androjen fazlalığına bağlı olarak ortaya çıkar (1,3,7).
Klasik olmayan KAH olgularında kortizol eksikliği yoktur ancak geç çocukluk veya
erken adölesan dönemde androjen fazlalığına bağlı değişiklikler görülmeye başlanır (8).
Akne, hirsutizm, androjenik alopesi ve sebore ana hiperandrojenik bulgulardır (9,10). Bu
olgularda erken pubarş, erken adölesan dönemde tüylenme artışı, oligo ya da amenore ile
birlikte poliklistik overler ve akne görülebilir. Bu nedenle hastalar KAH yerine PKOS tanısı
ile izlenebilirler (11,12).
Oral antibiyotiklere ve izotretinoine dirençli şiddetli nodülokistik akne veya aknenin
atipik formları klasik olmayan KAH ile ilişkili olabilir (13). Akne hem kadınlarda hem de
erkeklerde klasik olmayan KAH’nin tek bulgusu olabilir (14,15).
AKNE
8
Klasik olmayan KAH’nin ayırıcı tanısında PKOS, Cushing sendromu, hiperprolaktinemi ve
androjen salgılayan tümörler yer almaktadır (1). Klasik olmayan KAH; 6p21 kromozomunda
lokalize CYP21A2 genindeki mutasyonu sonucu gelişmektedir. Bu mutasyon, progesterondan
ve 17α-hidroksiprogesterondan (17-OHP), mineralokortikoidlerin ve glukokortikoidlerin
sentezlenmesinde anahtar rol oynayan 21-hidroksilaz enziminin eksikliğine yol açar. Bu
eksikliğin sonucunda hastalarda; 17-OHP, progesteron ve androstenodion düzeylerinde
artış izlenir. Artmış 17-OHP düzeyleri ve bazalde veya takiplerde uygulanan ACTH
stimülasyon testi diagnostik belirteçlerdir fakat mutasyon taşıyıcıları için %100 sensitif
değildirler. Klasik olgularda rastgele alınan kandaki 17-OHP düzeyi normal olabilir. Bu
durumda ACTH stimülasyon testi tanısaldır. Bu test, sabah saatlerinde ve erken folliküler
fazda (menstrual siklusun 3-7. günleri arasında) uygulanmalıdır. Eğer bazal 17-OHP
düzeyleri artmışsa (>200 ng/dL veya >6,0 nmol / L) ve/veya ACTH-stimülasyon testi
sonucunda 17-OHP düzeyleri 1000 ng/D1’i (30 nmol/ L) aştıysa KAH düşünülebilir (16).
Klasik KAH tedavi artmış androjen düzeylerini azaltmak için eksik olanın yeri konulmasına
dayanmaktadır (3). Bu da oral glukokortikodiler ve aldosteron eksikliği de varsa
fludrokortizon ile sağlanır. Akneyle ilişkili klasik olmayan KAH tedavisinde düşük doz
prednizolon (2,5-5mg/gün) veya düşük doz deksametazon (0,25-0,75mg), gece dozu
olarak verilebilir. Deksamatazon kullanımı ile adrenal supresyon riski daha fazladır (15).
SAHA Sendromu
Kadınlarda sebore, akne, hirsutizm ve/veya androjenik alopesi ile karakterize olan SAHA
sendromu 1982’de tanımlanmıştır (17). SAHA sendromu aslında genç kadınlarda periferal
150 hiperandrojenizm sonucu ortaya çıkan dermatolojik bulguların bir özetidir.
Sendrom; idiyopatik, ovaryan, adrenal ve hiperprolaktinemik olmak üzere dört başlık
AKNE
altında sınıflandırılmaktadır ve polikistik overler, kistik mastit, obezite, insülin rezistansı ve
infertilite ile ilişkili olabilir (18). Dört majör bulgunun aynı anda bir arada olduğu olgular,
SAHA sendromlu hastaların yaklaşık %20’sini oluşturmaktadır; sebore her zaman izlenen 8
bulgu olup, androjenik alopesi olguların %21’inde, akne %10’unda, hirsutizmse %6’sında
görülür (18,19). En sık görülen endokrin bozukluklardan biri androjen fazlalığı olup
üreme çağındaki kadınların %5-10’unu etkilemektedir. Bu androjen artışı; adrenal bezler
ve overlerde artmış androjen senteziyle, androjenlerin periferal metabolizmalarındaki
bozulmayla veya androjenlerin derideki metabolizmalarının ve aktivasyonlarının

indüksiyonu ile ilişkili olabilir (20,21).
Androstenodion ve dehidroepiandrostenedion (DHEA), testosterona ve sonra da hücre içi
bir enzim olan 5α-redüktaz aracılığıyla 5α-dihidrotestosterona dönüştürülür. Kadınlarda
dolaşımdaki testosteronun yaklaşık %50’si deri ve diğer periferal organlarda üretilir.
Androjenlerin derideki nükleer androjen reseptörlerine bağlanması; pilosebase unitelerin
gelişimi ve diferansiyasyonu ve epidermal homeostazi gibi çeşitli deri fonksiyonları üzerine
etkilerin ortaya çıkmasına sebep olur (22). Androjen fazlalığı sebase lobüllerin sayısını
ve boyutunu ayrıca sebum salınımını artırarak seboreik deriye neden olur (23,24). Akne
hastalarının çoğunda dolaşımda normal androjen düzeyleri izlenirken, akne şiddetinin
serum androjen düzeyi ile korele olmadığı görülmüştür (25,26). Androjenlerin akne
gelişimini başlatıcı veya akne oluşuma hazırlık sürecinde etkilerinin olduğu veya deride
lokal androjen düzeylerindeki artışın akne gelişimini uyardığı kabul edilmektedir (23).
Hirsutizm ve oligoamenore hiperandrojenemi ile ilişkili sık görülen bulgulardır. Hirsutizmli
hastalarda genellikle artmış 5α-redüktaz aktivitesinin yanı sıra yüksek androstenedion ve
DHEA sülfat (DHEA-S) düzeyleri izlenir. Hirsutizmli akneli ve alopesili hastalar arasında
total testosteron açısından belirgin bir fark yoktur (27). Öte yandan androjen fazlalığı
androjenik alopesiye yol açan; foliküler anagen fazın kısalmasını indükler ve terminal
kılların vellüs tipi kıllara progresif dönüşümüne yol açar (28,29).
Tanıda 1) periferal hiperandrojeneminin karakteristik klinik bulguları (virilizasyon
bulguları; ses değişikliği, artmış kas kütlesi, klitoromegali, ve amenore-defeminizasyon
bulguları; meme atrofisi, menstruasyon bozuklukları, kısırlık) 2) herediter predispozisyon
3) trikogram 4) laboratuvar bulguları DHEA-S, androstenodion, serbest testosteron, SHBG,
prolaktin, 17-OH-progesteron düzeylerinde artış yer almaktadır.
SAHA sendromunun tedavisinde oral kontraseptifler, anti-androjenler ve insülin-
duyarlandırıcı ajanlar yer almaktadır (23,30).
Polikistik Over Sendromu

PKOS, kadınların %5-20’si kadarını etkileyen kompleks endokrin bir bozukluktur. Polikistik
overlarla, oligo/anovulasyonla birlikte klinik ve/veya biyokimyasal olarak hiperandrojenizm
bulguları ile karakterizedir (31). PKOS tanısında en kabul gören kriterler Rotterdam
kriterleridir (32). Tanı için aşağıda yer alan üç kriterden ikisinin olması yeterlidir:
1. Ovulasyon bozuklukları (oligo veya anovulasyon)
2. Hiperandrojenizmin klinik ve/veya laboratuvar bulguları (hirsutizm, akne ve/veya alopesi, vs.) 151
3. Polikistik overların ultrasonografik bulguları
PKOS’ta sık karşılaşılan klinik bulgular; hirsutizm, akne ve alopesidir. Akne PKOS’lu
hastaların yaklaşık %23-35’inde görülmektedir. PKOS; şiddetli, geç başlangıçlı, persistan ve
konvansiyonel tedavilere dirençli aknesi olan kadınlarda daha sık izlenmektedir (32).
Androjenler, pilosebase üniteyi etkileyerek sebum üretiminde artışa ve epitelyal
hiperproliferasyona sebep olurlar. Sebum artışı P. acnes’in aşırı çoğalmasını ve inflamatuvar
akne lezyonlarının oluşumu tetiklenir. PKOS’li hastalarda akne lezyonları yüzün alt
kısımlarında, ensede, göğüste ve sırttın üst kısımlarında daha fazla izlenir (32).
PKOS’ta birçok sistem de etkilenmektedir. Özellikle insülin direnci takiben kompansatuvar
hiperinsulinemi, tip 2 diabetes mellitus gelişimi için risk oluşturmaktadır (32,33).
PKOS tedavisinde en kabul gören yaklaşımlar; yaşam tarzı değişiklikleri, insülin
duyarlandırıcılar, oral kontraseptiflerdir. Obez hastalarda kilo kontrolü en önemli hedeflerden
biridir (33). Aknenin tedavisinde ise standart tedavi ajanları (topikal retinoidler, benzoil
peroksit, oral ve topikal antibiyotikler ve sistemik izotretinoin) tercih edilmektedir (34).
HAIR-AN Sendromu
Hiperandrojenizm, insulin rezistansı ve akantozis nigrikans ile karakterize bir
endokrinopati olan HAIR-AN sendromunda primer patofizyoloji insülin direnci ve
hiperandrojenizmdir. Hiperandrojenik kadınların yaklaşık %5’inde bu sendromun
AKNE
8 izlenebileceği düşünülmektedir (35).

Hastalarda klinik olarak akne, hirsutizm, yağlı deri, akantozis nigrikans, akrokordonlar,
menstruasyon bozuklukları, androjenik alopesi, kliteromegali, ses kalınlaşması, meme
atrofisi, maskülen gövde değişiklikleri gibi virilizm bulguları ve diyabet görülebilir. Bu
bulgular artmış androjen seviyeleri ve insülin direnci ile ilişkilidir (36). Hashimoto tiroiditi,
Graves hastalığı, vitiligo, Cushing sendromu, Cohen sendromu, akromegali, KAH, insulinoma
gibi diğer otoimmün veya endokrin hastalıklarla birlikteliği görülebilir (36-39).
Tanı genellikle klinik bulgulara dayanılarak konulur. Laboratuvar bulgularında insülin
ve testosteron düzeylerinde yükseklik izlenirken, lüteinleştirici hormon ve prolaktin
seviyeleri normaldir. Adrenal bezler normal olmasına karşın over stromasında sıklıkla
hipertekozis izlenir (40).
Tedavide spironolakton ve flutamid gibi anti-androjenler tek başına veya oral
kontraseptiflerle kombine kullanılabilirler. Obez hastalarda kilo kaybı insülin direncinin
azaltılmasında faydalıdır. Cerrahi tedavi tartışmalıdır. Dirençli olgularda, hormonal
gonodotropin supresyonu eşliğinde yapılan cerrahi en etkin tedavi yöntemi olarak
değerlendirilmektedir (41-42).
SAPHO Sendromu
Bir akronim olan SAPHO sendromu kemik, eklem ve deri tutulumu ile seyreden kronik
inflmatuvar bir hastalıktır. 1987 yılında Fransa’da, Chamot ve ark. (43) tarafından, göğüs ön
duvarını tutan aseptik osteomiyelit, palmaplantar püstüloz ve şiddetli akneyle karakterize
bulguları olan hastalarla çok merkezli çalışma yapılmıştır. Bu çalışmadan elde edilen veriler
152 ve literatür bulgularıyla, SAPHO sendromu tanımlanmıştır (43).
Sendrom genellikle çocukları ve adölesanları etkilemektedir ve insidansı 1/10.000’den
AKNE
düşüktür (44). Seronegatif osteoartropati ile karakterize olup; akne, hidradenitis
supurativa, dissekan follikülit, püstüler psoriasis, palmoplantar püstüloz, Sweet sendromu
ve piyoderma gangrenozum gibi ceşitli dermatolojik bulgular eşlik edebilir (44). 8
Orta-şiddetli akne formları izlenebilir (45-46). Sıklıkla akne konglobata ve akne fulminans
eşlik etmektedir.
SAPHO sendromunun tanısı için üç kriterden birinin olması yeterlidir: (47) Bunlar;
- Kronik rekürren multifokal osteomiyelit (steril) ± deri bulguları

- Steril; akut, subakut veya kronik artritle birlikte aşağıdaki deri belirtilerinden birinin
olması
a) Palmoplantar püstüloz
b) Püstüler psoriasis
c) Akne konglobata, akne fulminans, süpüratif hidradenit
- Steril osteit + deri belirtileri
Ayrıca septik osteomiyelit, enfektif göğüs duvarı artriti, enfeksiyoz palmoplantar püstüloz,
palmoplantar keratoderma, retinoik asit kullanımına bağlı artriküler bulguların ekarte
edilmesi gerekir (44-46).
SAPHO sendromunun tedavisi ile ilgili bugünki deneyimler küçük hasta grupları ile
yapılan sınırlı sayıdaki çalışmalara dayanmaktadır. Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar,
kortikosteroidler, sülfosalazin, metotreksat, leflunomid gibi ilaçlarla çelişkili tedavi
sonuçları elde edilmiştir. Son yıllarda dirençli olgularda tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α)
blokeri ilaçların da etkin olduğu belirtilmektedir (48). Literatürde oral ve intravenöz
bifosfonatın etkin olduğuna dair olgular da bildirilmiştir (49,50).
PAPA Sendromu
Sendrom ilk olarak 1997 yılında PAPA akronimi ile tanımlanmış olup, piyojenik steril
artrit, piyoderma gangrenozum ve akne konglobatadan oluşan klinik triaddır (51).
Nadir görülen bir hastalık olup, prolin-serin-threonin phosphatase interactive protein 1
(PSTPIP1) genindeki mutasyon sonucu meydana gelmektedir (52).
PAPA sendromunda artrit en sık görülen bulgudur. Bu bulguyu akne ve piyoderma
gangrenozum takip eder. Sıklıkla artrit 1-16 yaş arasında, en erken ortaya çıkan
bulgudur (51). Aseptik, rekürren, ağrılı, seronegatif, aksiyel olmayan ve genellikle diz,
dirsek ve ayak bileği eklemlerinin tutulduğu bir artrittir. Travmaları takiben eklemlerde
destrüksiyon gelişibilir. Puberte döneminde şiddetli nodülokistik akne gelişimi izlenebilir.
Piyoderma gangrenozum, sıklıkla akne gelişimini takiben adölesan veya erişkin dönemde
ortaya çıkar. Artrit bulgularından akne ve piyoderma gangrenozum gibi deri bulgularına
geçiş puberte döneminde belirgindir. Nedeni net olarak saptanamasa da bu geçişte
testosteronun rol oynadığı düşünülmektedir (53).
Genellikle inflamasyonun bulguları olan piyojenik artrit, piyoderma gangrenozum ve
akne, lokal veya sistemik glukokortikoidlere iyi yanıt verir. Dapsonun, anti-nötrofilik
etkisi sebebi ile etkin bulunmuştur (54). Son yıllarda infliksimab gibi TNF-α blokerleriyle 153
ve anakinra gibi interlökin (IL)-1 reseptör antogonistleri ile tedavide başarılı sonuçlar
alınmıştır (55,56).
PASH Sendromu
PPiyoderma gangrenozum, akne ve süpüratif hidradenitten oluşan klinik triadla karakterize
PASH sendromunun otoinflamatuvar bir sendrom olduğu ve piyojenik steril artritin
yokluğu ile PAPA sendromundan ayrılabileceği ileri sürülmüştür. Nötrofilik dermatozlar
arasında değerlendirilen piyoderma gangrenozum ve hidradenitis süpürativanın (HS)
otoinflamatuvar kökenli olduğu düşünülmektedir (57,58). HS, kıl foliküllerinin kronik,
relapslarla seyreden, inflamatuvar bir hastalığıdır; genellikle puberte sonrasında belirti
verir ve derideki apokrin bezleri etkiler (sıklıkla aksilla aynı zamanda inguinal ve anogenital
bölgeler). Klinik olarak tekrarlayan, ağrılı, derin yerleşimli nodüllerle karakterizedir.
Bunların sonucunda genellikle abseler ve sinüs traktları yanında hipertrofik skar gelişimi
izlenir (59,60).
Literatürde bugüne kadar bildirilen PASH olgularına bakıldığında; genç erişkinler
olduğu görülmektedir ve sendromun klinik özellikleri, özellikle de akne çok erken yaşta
başlamaktadır (61,62). Deri lezyonlarıyla ilgili üç patern tarif edilmiştir; PG için tipik olan
vejetasyon özellikleri gösteren ülserler ve ülserleşmiş nodüller; HS ile uyumlu drene olan
sinüsler ve traktuslara dönüşen papülopustüler lezyonlar, abseler ve fistüller ve akne
fulminans dahil hafif-şiddetli akne. Eşlik eden romatolojik belirtiler ve inflamatuvar
AKNE
8 bağırsak hastalıkları da bildirilmiştir (63).

PASH sendromu olan hastalarda yaşam kalitesi; yaygın kutanöz tutuluma bağlı olarak sosyal
içe çekilme, deri bulgularının kronik seyir göstermesi, bunlara bağlı şekil bozukluklarına
sebep olan sekeller ve tedavi seçeneklerinin sınırlı olması sebepleriyle anlamlı olarak
bozulmuştur (63).
PAPASH Sendromu
Bruzzese 2012’de, PG, akne konglobata, HS ve aksiyal spondiloartriti olan bir hasta
bildirmiştir (64). Bu durum PASH (artrit yoktur) ve PAPA sendromundan (HS yoktur)
farklıdır. Yazar bu dört tablonun eş zamanlı olarak bir arada bulunmasının PASS
sendromu adını verdiği ayrı bir sendromu temsil edebileceğini öne sürmüştür (64.
İki ayrı araştırma ekibi her ikisine PAPASH sendromu adı verilen bu yeni antiteyi
bağımsız olarak bildirmiştir (65,66). Marzano ve ark. (65) piyojenik artrit, PG, akne
ve HS’si olan 16 yaşında bir kadın olgu bildirmiştirler. Bu olguda PSTPIP1 geninin
10 ve 11. ekzonlarını değerlendiren genetik çalışmalar daha önce bildirilmemiş olan
bir p.E277D missens mutasyonu açığa çıkarmıştır. Diğer yandan Garzorz ve ark. (66)
PAPASH kısaltmasını 39 yaşındaki bir kadında gözlenen PG, akne, psoriasis, artrit
ve HS birlikteliğini tanımlamak için kullanmışlardır. Yazarlar bu hastadaki anahtar
moleküler özelliğin psoriasis, akne, HS, artrit ve PG’nin patogenezinde yer alan Th-17/
TNF-alfa aksı tarafından indüklenen nötrofil aktivasyonu olduğunu öne sürmüşlerdir.
Son olarak 50 yaşındaki bir erkekte tarif edilen psoriyatik artrit (PsA), PG, akne ve HS
tanılarının birlikteliğinin PsAPASH olarak bilinen yeni bir sendromu temsil ettiği öne
154 sürülmüştür (67).
Tedavi
AKNE
Bu sendromik antitelerin nadir olması sebebiyle şu ana kadar hiçbir randomize kontrollü
çalışmada tek tek tedavilerin etkililiğini araştırılmamıştır. IL-1 ve TNF-α’yı hedef alan
8
ilaçlar genellikle PAPA sendromunun belirtilerinin tedavisinde başarılı bulunmuştur. En
tutarlı yanıtlar anti-TNF-α antagonistleri olan etanersept, adalimumab ve infliksimab ile
gözlenmiştir (56,68). Anti-IL-1 (anakinra) yanıtı değişkendir, ancak eklem belirtilerinin
tedavisinde kutanöz belirtilerden daha etkili olabildiği görünmektedir. Eklem hastalığı
kortikosteroidlere de yanıt verir, ancak akneyi alevlendirebilirler (67). Topikal ve sistemik
retinoidlerin en şiddetli akne formlarının tedavisinde etkili oldukları gösterilmiştir.

PASH tedavisi güç olabilir (65). Sistemik glukokortikoidler ve azatioprin gibi klasik
immünosüpresif ajanlar, dapson ve izotretinoin hastalık kontrolünde başarısız olabilirler.
PASH sendromunun patolojik mekanizması ile uyumlu olarak TNF antagonistleri olan
infliksimab ve adalimumabın PG ve akne lezyonlarını belirgin olarak iyileştirdiği ve
anakinra’nın (muhtemelen siklosporin ile kombine olarak) da çok faydalı olabileceği
bildirilmiştir (64). PG ve bunun sendromik prezentasyonu PASH olan hastaların lezyonlu
derisinde IL-17’nin aşırı ekspresyonu; PG ve ilişkili sendromlarda IL-17 antagonistlerinin
kullanımı için kanıt sağlamaktadır. Yakın gelecekte bu durumlar için spesifik tedavileri
belirlemede; inflamatuvar şelale içinde birden fazla yolun hedeflenilmesi amaçlanmalıdır.
Bu durum örneğin bir IL-1 antagonisti ile bir TNF-α antagonisti gibi farklı sınıflardan
biyolojik ajanlarla kombine tedavi yapılarak sağlanabilir (66).
Antiseptik preparatlar ve takrolimus gibi topikal immünomodülatör ilaçlar lokal tedavi için
kullanılabilir.
PAPA, PASH ve daha yakın zamanda tarif edilmiş olan PAPASH gibi otoinflamatuvar
sendromlar doğal bağışıklıkta işlev bozukluğunun sebep olduğu poligenik otoinflamatuvar
sorunlar spektrumuna aitmiş gibi görünebilir (56). Ayırt edici özellikleri ve spesifik tanı
kriterleri olsa da bu sendromik durumların örtüşen birçok klinik, patojenik, histolojik
ve genetik yönleri de bulunmaktadır. Bu hastalıklar patogenetik olarak doğal bağışıklık
sinyal yollarının aşırı aktivasyonu ile karakterizedir. Bu durum nötrofil homeostazında
disregülasyona yol açarak deride belirgin inflamasyona, nötrofil granülosit infiltrasyonu
ve daha sonra doku hasarına sebep olur (67). Bu sürecin kutanöz belirtileri polimorfiktir ve
nötrofilik dermatozlarla ilişkilidir. Bu otoinflamatuvar antitelerin tümü IL-1 ve TNF-α aşırı
ekspresyonu ile ilişkili olduğundan spesifik olarak bu sitokinleri hedef alan biyolojik ajanlar
şu anda en etkili tedavilerdir, ancak IL-17’nin giderek daha iyi anlaşılan patogenetik rolü
dikkate alındığında IL-17 antagonistleri bu sendromların gelecekteki tedavisinde yerlerini
alabilir (67).
Apert Sendromu
Akrosefalosindaktili olarak da bilinen Apert sendromu ilk olarak 1906 yılında tanımlanmıştır.
Prevalansı 15/1.000.000 olarak tahmin edilmektedir (69). Sendrom; kraniyosinositoz,
brakisefali, hipertelorizm, gaga burun, yüzün alt 1/3’ünde hipoplazi, el ve ayaklarda ağır
sindaktili, kalp ve böbrek anomalileri ile karakterize bir hastalıktır. Otozomal dominant
geçişlidir ve 10. kromozomda yer alan (10q25-26) fibroblast büyüme faktörü reseptör
(FGFR2) geninin mutasyonu sonucu oluşur (70). 155
Apert sendromunun en önemli dermatolojik bulgusu aknedir. Orta-şiddetli akne sıklıkla
pubertede görülmeye başlar (71). Genellikle yüz, göğüs, sırt, kol, kalça, uyluk yerleşimi
gösterir. Hastalarda komedon, papül, püstül, nodül, kist veya skar şeklinde akne lezyonları ve
yağlı deri izlenir (72,73). Aknenin sebebi tam olarak bilinmemektedir. Androjen seviyelerinin
artması, sebase bezlerin androjenlere yanıtının artması suçlansa da çalışmalarda her iki
parametre de normal olarak saptanmıştır (73).
Akne, tedaviye dirençli olup, uzun dönem veya tekrarlayan uygulamalar şeklinde
isotretinoin kullanılabilir (74).
Kaynaklar
1. Dessinioti C, Katsambas A. Congenital adrenal hyperplasia. Dermato-endocrinology 2009;1:87-
91.
2. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr
Rev 2000;21:245-91.
3. New MI. An update of congenital adrenal hyperplasia. Ann N Y Acad Sci 2004;1038:14-43.
4. Therrell BL. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia. Endocrinol Metab Clin North
Am 2001;30:15-30.
5. Tusie-Luna MT, Traktman P, White PC. Determination of functional effects of mutations
in the steroid 21-hydroxylase gene (CYP21) using recombinant vaccinia virus. J Biol Chem
1990;265:20916-22.
AKNE
8
6. Higashi Y, Tanae A, Inoue H, et al. Aberrant splicing and missense mutations cause steroid
21-hydroxylase [P-450(C21)] deficiency in humans: possible gene conversion products. Proc
Natl Acad Sci U S A 1988;85:7486-90.
7. Trakakis E, Basios G, Trompoukis P, et al. An update to 21-hydroxylase deficient congenital
adrenal hyperplasia. Gynecol Endocrinol 2010;26:63-71.
8. Lebovitz RM, Pauli RM, Laxova R. Delayed diagnosis in congenital adrenal hyperplasia. Need for
newborn screening. Am J Dis Child 1984;138:571-3.
9. New MI. Extensive clinical experience: nonclassical 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol
Metab 2006;91:4205-14.
10. Gonzalez ME, Cantatore-Francis J, Orlow SJ. Androgenetic alopecia in the paediatric population:
a retrospective review of 57 patients. Br J Dermatol 2010;163:378-85.
11. Moran C, Azziz R, Carmina E, et al. 21-Hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia is a
progressive disorder: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1468-74.
12. Yarman S, Dursun A, Oguz F, et al. The prevalence, molecular analysis and HLA typing of late-
onset 21-hydroxylase deficiency in Turkish woman with hirsutism and polycystic ovary. Endocr
J 2004;51:31-6.
13. Lucky AW, Rosenfield RL, McGuire J, et al. Adrenal androgen hyperresponsiveness to
adrenocorticotropin in women with acne and/or hirsutism: adrenal enzyme defects and
exaggerated adrenarche. J Clin Endocrinol Metab 1986;62:840-8.
14. Caputo V, Fiorella S, Curiale S, et al. Refractory acne and 21-hydroxylase deficiency in a selected
group of female patients. Dermatology 2010; 220:121-7.
15. Degitz K, Placzek M, Arnold B, et al. Congenital adrenal hyperplasia and acne in male patients.
156 Br J Dermatol 2003;148:1263-6.
16. Trakakis E, Rizos D, Loghis C, et al. The prevalence of non-classical congenital adrenal hyperplasia
AKNE
due to 21-hydroxylase deficiency in Greek women with hirsutism and polycystic ovary syndrome.
Endocr J 2008;55:33-9.
17. CE O. Antiandro´ genos en dermatologıá. Arch Arg Derm 1982;32(Suppl. 1):51-5. 8
18. Lowenstein EJ. Diagnosis and management of the dermatologic manifestations of the polycystic
ovary syndrome. Dermatol Ther 2006;19:210-23.
19. Orfanos CE, Adler YD, Zouboulis CC. The SAHA syndrome. Horm Res 2000;54:251-8.
20. Essah PA, Wickham EP, 3rd, Nunley JR, et al. Dermatology of androgen-related disorders. Clin
Dermatol 2006;24:289-98.

21. Karrer-Voegeli S, Rey F, Reymond MJ, et al. Androgen dependence of hirsutism, acne, and
alopecia in women: retrospective analysis of 228 patients investigated for hyperandrogenism.
Medicine (Baltimore) 2009;88:32-45.
6.
24. Youn SW. The role of facial sebum secretion in acne pathogenesis: facts and controversies. Clin
Dermatol 2010;28:8-11.
25. Zouboulis CC. [Acne vulgaris. The role of hormones]. Hautarzt 2010;61:107-8.
27. Somani N, Harrison S, Bergfeld WF. The clinical evaluation of hirsutism. Dermatol Ther
2008;21:376-91.
28. Carmina E, Rosato F, Janni A, et al. Extensive clinical experience: relative prevalence of different
androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandrogenism. J Clin
Endocrinol Metab 2006;91:2-6.
29. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES, et al. Androgen excess in women: experience with over
1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:453-62.
30. Bachelot A, Chabbert-Buffet N, Salenave S, et al. Anti-androgen treatments. Ann Endocrinol
(Paris) 2010;71:19-24.
31. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005;352:1223-36.
32. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic
ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:19-25.
33. Salley KE, Wickham EP, Cheang KI, et al. Glucose intolerance in polycystic ovary syndrome--a
position statement of the Androgen Excess Society. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4546-56.
34. Buzney E, Sheu J, Buzney C, et al. Polycystic ovary syndrome: a review for dermatologists: Part
II. Treatment. J Am Acad Dermatol 2014;71:859.e1-.e15.
35. Omar HA, Logsdon S, Richards J. Clinical profiles, occurrence, and management of adolescent
patients with HAIR-AN syndrome. ScientificWorldJournal 2004;4:507-11.
36. Elmer KB, George RM. HAIR-AN syndrome: a multisystem challenge. Am Fam Physician
2001;63:2385-90.
37. Ingletto D, Ruggiero L, De Sanctis V. [HAIR-AN syndrome (HyperAndrogenism, Insulin Resistance,
Acanthosis Nigricans) in an adolescent with Cohen’s syndrome]. Minerva Pediatr 2001;53:493-4. 157
38. Shen Z, Hao F, Wei P. HAIR-AN syndrome in a male adolescent with concomitant vitiligo. Arch
Dermatol 2009;145:492-4.
39. Musso C, Cochran E, Moran SA, et al. Clinical course of genetic diseases of the insulin receptor
(type A and Rabson-Mendenhall syndromes): a 30-year prospective. Medicine (Baltimore)
2004;83:209-22.
40. Rager KM, Omar HA. Androgen excess disorders in women: the severe insulin-resistant
hyperandrogenic syndrome, HAIR-AN. ScientificWorldJournal 2006;6:116-21.
41. Pfeifer SL, Wilson RM, Gawkrodger DJ. Clearance of acanthosis nigricans associated with
the HAIR-AN syndrome after partial pancreatectomy: an 11-year follow-up. Postgrad Med J
1999;75:421-2.
42. Zemtsov A, Wilson L. Successful treatment of hirsutism in HAIR-AN syndrome using flutamide,
spironolactone, and birth control therapy. Arch Dermatol 1997;133:431-3.
43. Kahn MF, Chamot AM. SAPHO syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:225-46.
44. Govoni M, Colina M, Massara A, et al. «SAPHO syndrome and infections». Autoimmun Rev
2009;8:256-9.
45. Gmyrek R, Grossman ME, Rudin D, et al. SAPHO syndrome: report of three cases and review of
the literature. Cutis 1999;64:253-8.
46. Yamasaki O, Iwatsuki K, Kaneko F. A case of SAPHO syndrome with pyoderma gangrenosum and
inflammatory bowel disease masquerading as Behcet’s disease. Adv Exp Med Biol 2003;528:339-
41.
AKNE
8 47. Kundu BK, Naik AK, Bhargava S, et al. Diagnosing the SAPHO syndrome: a report of three cases
and review of literature. Clin Rheumatol 2013;32:1237-43.
48. Iqbal M, Kolodney MS. Acne fulminans with synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis
(SAPHO) syndrome treated with infliximab. J Am Acad Dermatol 2005;52:118-20.
49. Galadari H, Bishop AG, Venna SS, et al. Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis
syndrome treated with a combination of isotretinoin and pamidronate. J Am Acad Dermatol
2009;61:123-5.
50. Amital H, Applbaum YH, Aamar S, et al. SAPHO syndrome treated with pamidronate: an open-
label study of 10 patients. Rheumatology (Oxford) 2004;43:658-61.
51. Lindor NM, Arsenault TM, Solomon H, et al. A new autosomal dominant disorder of pyogenic
sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne: PAPA syndrome. Mayo Clin Proc 1997;72:611-
5.
52. Wise CA, Gillum JD, Seidman CE, et al. Mutations in CD2BP1 disrupt binding to PTP PEST and are
responsible for PAPA syndrome, an autoinflammatory disorder. Hum Mol Genet 2002;11:961-9.
53. Tallon B, Corkill M. Peculiarities of PAPA syndrome. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1140-3.
54. Hong JB, Su YN, Chiu HC. Pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne syndrome (PAPA
syndrome): report of a sporadic case without an identifiable mutation in the CD2BP1 gene. J Am
55. Dierselhuis MP, Frenkel J, Wulffraat NM, et al. Anakinra for flares of pyogenic arthritis in PAPA
syndrome. Rheumatology (Oxford) 2005;44:406-8.
56. Stichweh DS, Punaro M, Pascual V. Dramatic improvement of pyoderma gangrenosum with
infliximab in a patient with PAPA syndrome. Pediatr Dermatol 2005;22:262-5.
158 57. Wollina U, Haroske G. Pyoderma gangraenosum. Curr Opin Rheumatol 2011;23:50-6.
58. Marzano AV, Ishak RS, Saibeni S, et al. Autoinflammatory skin disorders in inflammatory bowel
AKNE
diseases, pyoderma gangrenosum and Sweet’s syndrome: a comprehensive review and disease
classification criteria. Clin Rev Allergy Immunol 2013;45:202-10.
59. Jemec GB. Clinical practice. Hidradenitis suppurativa. N Engl J Med 2012;366:158-64. 8
60. Dessinioti C, Katsambas A, Antoniou C. Hidradenitis suppurrativa (acne inversa) as a systemic
disease. Clin Dermatol 2014;32:397-408.
61. Calderon-Castrat X, Bancalari-Diaz D, Roman-Curto C, et al. PSTPIP1 gene mutation
in a pyoderma gangrenosum, acne and suppurative hidradenitis (PASH) syndrome. Br J
Dermatol 2016;175:194-8.

62. Duchatelet S, Miskinyte S, Join-Lambert O, et al. First nicastrin mutation in PASH (pyoderma
gangrenosum, acne and suppurative hidradenitis) syndrome. Br J Dermatol 2015;173:610-2.
63. Marzano AV, Ceccherini I, Gattorno M, et al. Association of pyoderma gangrenosum, acne, and
suppurative hidradenitis (PASH) shares genetic and cytokine profiles with other autoinflammatory
diseases. Medicine (Baltimore) 2014;93:e187.
64. Bruzzese V. Pyoderma gangrenosum, acne conglobata, suppurative hidradenitis, and axial
spondyloarthritis: efficacy of anti-tumor necrosis factor alpha therapy. J Clin Rheumatol
2012;18:413-5.
65. Marzano AV, Trevisan V, Gattorno M, et al. Pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne,
and hidradenitis suppurativa (PAPASH): a new autoinflammatory syndrome associated with a
novel mutation of the PSTPIP1 gene. JAMA Dermatol 2013;149:762-4.
66. Garzorz N, Papanagiotou V, Atenhan A, et al. Pyoderma gangrenosum, acne, psoriasis, arthritis
and suppurative hidradenitis (PAPASH)-syndrome: a new entity within the spectrum of
autoinflammatory syndromes? J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:141-3.
67. Saraceno R, Babino G, Chiricozzi A, et al. PsAPASH: a new syndrome associated with hidradenitis
suppurativa with response to tumor necrosis factor inhibition. J Am Acad Dermatol 2015;72:42-
4.
68. Tofteland ND, Shaver TS. Clinical efficacy of etanercept for treatment of PAPA syndrome. J Clin
Rheumatol 2010;16:244-5.
69. Boulet SL, Rasmussen SA, Honein MA. A population-based study of craniosynostosis in
metropolitan Atlanta, 1989-2003. Am J Med Genet A 2008;146a:984-91.
70. Wilkie AO, Slaney SF, Oldridge M, et al. Apert syndrome results from localized mutations of
FGFR2 and is allelic with Crouzon syndrome. Nat Genet 1995;9:165-72.
71. Freiman A, Tessler O, Barankin B. Apert syndrome. Int J Dermatol 2006;45:1341-3.
72. Solomon LM, Fretzin D, Pruzansky S. Pilosebaceous abnormalities in Apert’s syndrome. Arch
Dermatol 1970;102:381-5.
73. Melnik BC. Role of FGFR2-signaling in the pathogenesis of acne. Dermatoendocrinol 2009;1:141-
56.
74. Gilaberte M, Puig L, Alomar A. Isotretinoin treatment of acne in a patient with Apert syndrome.
Pediatr Dermatol 2003;20:443-6.
159
9
AKNE
AKNE ve KOMORBİDİTELER
Hamdi Özcan
Arion Estetik Kliniği, Malatya
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgaris yaşam kalitesini ileri derecede bozmaktadır

• Akne vulgaris; depresyon, anksiyete, vücut dismorfik bozukluğu başta olmak
üzere birçok psikiyatrik rahatsızlığa neden olabilmektedir
• Psikiyatrik rahatsızlıklar hakkında yapılacak gözlem ve gerekiyorsa psikiyatri
konsültasyonu hastaların tedavilerinde başarı şansını artıracaktır
• Tedaviye dirençli veya erişkin aknesi bulunanlarda neden olabilecek endokrin
hastalıklar yönünde araştırma yapmak gerekir
• Solunum sistemi, gastrointestinal sistem belirtileri ve endometriozis akne
vulgarise eşlik edebilmektedir. Ancak bu konu araştırmaya açıktır
Akne vulgaris, kıl-yağ bezi ünitesinin kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Yirmi bir yaşına
kadar erkeklerin %90’ı, kadınların ise %80’i akne ile karşılaşır. Akne en sık 15-18 yaşları
arasında görülür. Çoğu hastada 25 yaşından önce iyileşmekle birlikte, her iki cinsiyette
erişkin dönemde de devam edebilir (1). Akne vulgarisin kıl-yağ bezi ünitesinin bozulmuş
keratinizasyonu sonucunda oluştuğu çok iyi bilinmekle birlikte, keratinizasyonun
bozulmasına neden olan faktörler tam olarak açıklanamamıştır. Bu durumda psikosomatik
faktörlerin kısmen rol oynadığı ileri sürülmektedir (2). Psikolojik uyarılar vücutta doğrudan
veya dolaylı yoldan yanıt oluşmasına neden olabilir. Dolaylı etkilerde depresyon, anksiyete
veya stres gibi durumlar sempatik sinir sistemini etkileyerek organizmada gözle görülebilir
değişikliklere neden olabilir. Nörolojik görüntüleme yöntemleri ile sebase bezlerde substans
P reseptörlerinin bulunduğu gösterilmiştir. Bu reseptörlerin uyarılması ile sebum üretimi
artmaktadır. Sağlıklı bireyler ile karşılaştırıldığı zaman akne vulgarisi bulunan kişilerde bu
reseptörler artmıştır (3).
Akneye eşlik eden hastalıklar konusunda ilk akla gelen durum psikiyatrik olarak eşlik
eden durumlardır. Daha az sıklıkta etyopatogenezinde neden olabilecek durumlardan
olan polikistik over sendromu (PKOS) diğer hormonal bozukluklar ve nadir tanımlanmış
eşlik eden durumlar şeklinde sınıflandırılabilir. Bu bölümde akneye eşlik eden psikiyatrik
160 durumlardan daha ayrıntılı bahsedilecek, akneye neden olan hormonal bozukluk oluşturan
hastalıkların isimleri anılacaktır. Son olarak nadir tanımlanmış komorbiditelerden kısaca
AKNE
bahsedilecektir (Tablo 1).
Tablo 1. Akne vulgarise eşlik eden tablolar

9
Psikososyal komorbiditeler Yaşam kalitesinin bozulması
Sosyal çekiniklik ve izolasyon
Kendine güvende azalma
Depresyon
Anksiyete
Vücut dismorfik bozukluğu
Dikkat eksikliği bozukluğu
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
Özkıyım
Akne etyolojisinde de rol oynayan tablolar PKOS
Konjenital adrenal hiperplazi
Cushing sendromu veya hastalığı
Androjen salgılayan over veya adrenal tümörler
HAIR-AN sendromu
SAHA sendromu
Nadir tanımlanan birliktelikler Gastrointestinalsistem rahatsızlıkları
Solunum sistemi rahatsızlıkları, astım
Endometriozis
Akne Vulgarisi Olan Hastalarda Psikolojik Bozuklukların Sıklığı

Akne bulunan hastalarda duygusal sıkıntıları belirlemek için çeşitli çalışmalar yapılmıştır.
Bazı çalışmalarda yaşam kalitesine olan etkisi değerlendirilirken, aynı zamanda yaşanan
duygusal belirtiler de belirlenmiştir. Skindex-16 yaşam kalite anketi ile yapılan bir çalışmada
akne hastalarının skorlarının ekzema ve psoriazis gibi inflamatuvar deri hastalıklarında
bildirilen skorlardan daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Duygusal skorlar sadece birkaç
tane komedonu bulunan hastalarda bile yüksek bulunmuştur (4). Başka bir çalışmada ise
duygusal rahatsızlığın, astım, epilepsi, kronik sırt ağrısı ve eklem ağrısından daha yüksek
olduğu bildirilmiştir (5).
Cinsiyet, lezyonların yerleşim yeri ve şiddeti, belirlenen duygusal sıkıntının şiddetini artırıcı
risk faktörleri olarak bildirilmektedir. Kronik akne yakınması bulunan kadın hastalar
erkeklerden daha fazla sıkıntı hissetmektedirler. Ayrıca yüz yerleşiminde gövde yerleşimine
göre daha fazla sıkıntı hissedilirken, hastalık şiddeti ile sıkıntı şiddeti paralel seyretmektedir
(6).
Akne vulgarise eşlik eden psikiyatrik bozukluklardan genellikle, depresyon, anksiyete
ve vücut dismorfik bozukluğu çalışılmıştır. Yapılan çalışmalarda genel psikiyatrik
komorbiditelerin sıklığı akne vulgarisi bulunan hastalarda %23-46 arasında değişen
oranda bildirilmektedir (1). Yapılan bir çalışmada aknesi bulunan hastalarda yüksek
oranlarda psikiyatrik bozukluk bulunduğu belirlenmiştir. Çalışmada değerlendirme
yöntemi olarak genel sağlık anketi (12 maddeden oluşan) ve Skindex-29 (sağlıkla ilintili
yaşam kalitesi anketi) kullanılmıştır. Çalışmada 2579 hastanın anketi değerlendirilmiş
ve akne hastalarında genel sağlık anketi ile %31,8 oranında psikiyatrik komorbidite 161
prevalansı belirlenmiştir (7). Başka bir çalışmada ise 111 akne hastası genel sağlık
anketi-12 ile değerlendirilmiş ve %41 oranında potansiyel psikiyatrik bozukluk

bulunduğu bildirilmiştir (5). Akneli hastalarda en sık depresyon, anksiyete ve vücut
dismorfik bozukluğu sıklığı belirlenmeye çalışılmıştır. Yazici ve ark.’nın (8) yapmış
oldukları bir çalışmada 61 akne ve 38 sağlıklı kontrol değerlendirilmiş ve depresyon
sıklığı %29,5 ve anksiyete sıklığı %26,2 oranında belirlenmiş ve sağlıklı kontrollere
göre fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. İngiltere’de yapılan bir çalışmada
ise 9567 lise öğrencisi değerlendirilmiş ve depresyon ile ilişkili belirtilerin sıklığı %14,1
ve anksiyete ilişkili klinik belirtilerin sıklığı ise %4,8 olarak belirlenmiştir (9). Aktan ve
ark. (10) tarafından yapılan çalışmada ise 615 akne hastası değerlendirilmiştir. Akne
hastalarının %13,3’ünde, kontrol gurubunun ise %15,2’sinde anlamlı depresyon ve
anlamlı anksiyete ise akne ve kontrol gurubunda sırası ile %24,7 ve %25,3 olarak
belirlenmiştir. Yapılan farklı çalışmalarda depresyon sıklığı akne vulgarisi bulunan
olgularda %13,3-30 oranında bildirilmiştir (1). Genel toplumda depresyon sıklığını
belirlemek için yapılan bir çalışmada ise beyaz ırkta %10,4, Afrikalı Amerikan’larda %7,5
ve Meksikalı Amerikan’larda %8 olarak bulunmuştur (11). Yapılan bir çalışmada şiddetli
aknesi bulunanlarda depresyon, anksiyete, dikkat eksikliği bozukluğu/dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu ve uykusuzluk yakınmaları anlamlı düzeyde yüksek bulunurken,
fobilerle akne arasında ilişki belirlenememiştir (12). Bu sonuca göre akneli olgularda
depresyon prevalansı daha yüksektir.
AKNE
9 Kişilerin özkıyım davranışında rol oynayan faktörleri belirlemek için yapılan çalışmalar
giderek artarken özkıyım düşüncesinin başlamasında ve gerçekleşmesinde aknenin
rolünü araştıran çalışma sayısı sınırlıdır. Kanıtlar akne vulgarisli hastalarda özkıyım
düşüncesi ve girişiminin arttığını göstermektedir. Yapılan bir çalışmada özkıyım
düşüncesi akneli hastalarda %7,1 olarak bulunmuştur (7). Yeni Zelanda’da yapılan bir
çalışmada lise öğrencilerinde zor ve sorunlu aknesi bulunanlarda özkıyım düşüncesi daha
fazla bulunmuştur. Taranan 9567 öğrencinin %23’ünde özkıyım düşüncesi, %7,8’inde
özkıyım girişimi bildirilmiştir (9). Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan toplum tabanlı
bir çalışmada bir yılda özkıyım düşünce sıklığı %5,6 olarak bildirilmiştir (13). Bu durum
bize aknesi bulunan hastalarda özkıyım düşüncesi ve girişiminin daha yüksek olduğunu
göstermektedir. Mental sağlık sorunları olanların özkıyıma yatkın oldukları bilinen bir
gerçektir. Akne vulgarisi bulunan hastalarda depresyon ve vücut dismorfik bozukluğu
daha sık görülmektedir. Ayrıca öz saygı düşüklüğü, sorunları aşmada yetersiz baş etme
mekanizmaları, nörotik davranışlar, kişiler arası çatışmalar ve okulda sıkıntı yaşanması
akneli hastalarda görülmektedir (14). Bu durum da özkıyım eğiliminin fazla olmasına
neden olabilir.
İzotretinoin kullanımı ile depresyon ve özkıyım tartışmalı bir konudur. Akne tedavisinde
kullanılan ilaçlara bağlı görülebilecek psikiyatrik durumlar konumuz dışındadır ve başka
bir bölümde ayrıntılı olarak tartışılacaktır.
Geniş çaplı toplumsal bir çalışmada yaşam boyunca anksiyete bozukluğu sıklığı %28,8
olarak, akne vulgariste ise %4,8-44 arasında değişen sıklıkta anksiyete bozukluğu
bildirilmektedir (15). Sonuç olarak bakıldığında anksiyete sıklığı genel toplumdan çok
162 yüksek görünmemektedir.
Vücut dismorfik bozukluğunu belirlemek amacı ile DSM IV tanı kriterleri kullanılarak
AKNE
yapılan çalışmada 159 hafif akne vulgarisi bulunan hastanın %8,8’i kriterleri doldururken
başka bir çalışmada ise 128 hafif akne hastası değerlendirilmiş ve %36,7’sinde vücut
dismorfik bozukluğu belirlenmiştir, aynı çalışmada akne yakınması bulunmayan olguların 9
%14,1’inde tanı kriterlerini doldurduğu tespit edilmiştir (16). Amerika’da 2048 olguda
yaşam boyu vücut dismorfik bozukluğu prevalansı %2,4 olarak bildirilmiştir (17). Bu
bulgularla vücut dismorfik bozukluğu hafif akneye sahip olan olgularda bile daha yüksek
oranda görülmektedir.
Şiddetli akne yakınması olan olgularda anksiyete ve depresyon ile ilişkili olarak kişilik
bozukluklarını araştıran bir makalede 65 hasta değerlendirilmiş ve olguların %29,2’sinde
kişilik bozukluğu belirlenmiştir. Kişilik bozukluklarının dağılımı; dürtü kontrol kişilik
bozukluğu %13,8, anksiyöz kişilik bozukluğu %9,2, sınırda kişilik bozukluğu %2,3 ve
miks kişilik bozukluğu %2,3 olarak bildirilmiştir. Kişilik bozukluğu belirlenen hastalarda
anksiyete (%44,6) ve depresif bozukluk (%30,8) anlamlı düzeyde daha sık bulunmuştur
(18).
Sonuç olarak akne vulgarisi bulunan hastalarda psikiyatrik bozukluklar topluma göre daha
sık görülmektedir. Hastalık sadece kozmetik bir sorun olarak görülmemelidir. Hastalara
akne sorununun kendilerini ne kadar rahatsız ettiği her zaman sorulmalıdır. Tedavide bu
durum göz ardı edilmeden planlama yapılmalıdır.
Akne Vulgaris Etyolojisinde Rol Oynayabilecek Hormonal Komorbit Durumlar

Bu başlık altında yer alacak hastalıklar, etyopatogenez, laboratuvar değerlendirme başlıkları
altında ayrıntılı olarak tartışılacaktır. Burada sadece hastalıklardan kısaca bahsedilecektir.
PKOS, Cushing sendromu veya hastalığı, konjenital adrenal hiperplazi, androjen salgılayan
tümörler ve akromegali bu grupta yer almaktadır (19). Ianoşi ve ark. (20) tarafından yapılan
bir çalışmada, 22 yaş altı ve 23 yaş ve üzerinde olan akneli hastaların hormonal değerleri
karşılaştırmışlardır. Yirmi üç yaş ve üzerinde olan grupta, testosteron, dihidroepiandesteron
sülfat (DHEA-S), prolaktin ve luteinizan hormon (LH) düzeyleri anlamlı olarak yüksek
bulunurken, estradiol ve kortizol seviyeleri arasında fark belirlenememiştir. Yazarlar sonuç
olarak tedaviye dirençli erişkin aknenin PKOS dahil olmak üzere sistemik hastalıkların
belirtisi olabileceğini ileri sürmüşlerdir.
PKOS; erişkin dönemdeki kadınlarda en sık görülen endokrin hastalıktır, prevalansı %6-
15 oranında bildirilmektedir Altta yatan başka hastalık olmaksızın, kronik anovülasyon
veya oligoovülasyonla birlikte klinik veya biyokimyasal olarak hiperandrojenizm olarak
tanımlanır. Ultrasonografik değerlendirmede polikistik over belirlenmesi Rotterdam
kriterleri olarak tanımlanmıştır (21).
Akne görülme sıklığı; 18-25 yaş arasında yer alan ve PKOS’u bulunan olgularda %80-95,
PKOS bulunmayan olgularda %37,2 olarak bildirilmiştir. Diğer taraftan aknesi bulunan
olgularda PKOS sıklığı topluma göre 8 kat daha sık görülmektedir (21,22). İran’da yapılan
bir çalışmada aknesi bulunan hastalarda PKOS %42,9 oranında belirlenirken, sağlıklı
kontrol grubunda %10,7 olarak belirlenmiştir (23). PKOS bulunan ergenlerde aşırı kilo veya
obezite, insülin direnci, hiperandrojenizm ve hiperinsülinemi tablosunun eşlik edeceği
metabolik sendrom tablosunun birlikte görülebileceği akılda bulundurulmalıdır (21). 163
Konjenital adrenal hiperplazi (KAH): Kortizol biyosentez yolağında otozomal resesif
kalıtım ile oluşur. Kortizol ve mineralokortikoidlerin sentezinde azalma ve androjenlerin

sentezinde artma ile karakterizedir. KAH hastalarının çoğunda 21 hidroksilaz enziminde
mutasyon belirlenir (21).
Cushing sendromu: Yüksek sistemik glukokortikoid düzeyine bağlı klinik bulgular görülür.
Adrenokortikotropin hormon (ACTH) salınımına bağlı olan Cushing hastalığı pitiuter
bezden ACTH aşırı salınımı, ektopik ACTH ve ektopik kortikotropin relasing hormon salınımı
sonucunda gelişir. ACTH’a bağlı olmayan tablolar ise iyatrojenik veya adrenokortikal
adenomlar sonucunda gelişir. Ergenlerde nadir görülür (21).
Ayrıca akne ile birlikte; hiperandrojenizm, insülin direnci ve akantozis nigrikansın birlikte
görüldüğü HAIR-AN sendromu ve sebore, akne, hirsutizm ve androgenetik alopesi
bulgularının birlikte görüldüğü SAHA sendromunu da akılda bulundurmak gerekir (1,21).
Nadir Tanımlanmış Komorbiditeler

Akne ve Gastrointestinalsistem
Çin’de yapılan ve 12-20 yaş arasında değişen, sebase bez hastalığı bulunan 13215 kişiden
oluşan bir grupta gastrointestinalsistem (GIS) rahatsızlıkları araştırılmıştır. Sebase bez
hastalıkları olarak sebore, seboreik dermatit, akne, androgenetik alopesi ve rozase kabul
edilmiştir. Olguların %51,03’ünü akne hastaları oluşturmaktadır. Sebase bez hastalığı
bulunan ve bulunmayan gruplar karşılaştırıldığında GIS belirtilerinden; kötü nefes kokusu,
AKNE
9
reflü, şişkinlik ve kabızlık sebase bez hastalığı olanlarda anlamlı düzeyde daha fazla
bildirilmiştir. GIS fonksiyon bozukluklarının sebase bez hastalıkları görülmesi ve gelişimi
için önemli risk faktörü olduğu bildirilmiştir (24).
Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir araştırmada 18 yaş altındaki 9417 çocuk
çalışmaya alınmıştır. Şiddetli akne prevalansı %2,8 olarak belirlenmiştir. On bir yaşından
itibaren yaş arttıkça şiddetli akne sıklığının arttığı belirlenmiştir (11 yaşında %1,7, 17
yaşında %12,1). Üst GIS belirtileri ile akne arasındaki ilişki değerlendirildiğinde reflü/
mide ekşimesi [odds ratio (OR): 3,09], karın ağrısı (OR: 2,14), bulantı/kusma (OR: 2,31)
ve yiyecek/sindirim sistemi alerjisi (OR: 2,88) için anlamlı ilişki belirlenirken, ishal/kolit ve
kabızlık arasında ilişki belirlenememiştir (12).
Akne ve Üst Solunum Yollları Hastalıkları
Aynı çalışmada üst solunum yolu belirtileri ile akne arasında ilişki araştırılmıştır. Sinüs
enfeksiyonu (OR: 2,35), streptokok enfeksiyonuna bağlı olmayan boğaz ağrısı (OR: 2,01)
ve astma (OR: 2,38) ile akne arasında ilişki belirlenirken streptokoklara bağlı boğaz ağrısı,
tonsillit, yüksek ateş ve solunum sistemi alerjisi arasında ilişki belirlenememiştir (12).
P. acnes’in akne dışında endoftalmit, enfektif endokardit, menenjit ve sarkoidoz
etyolojisinde rol oynadığı kabul görmektedir (12). Ülkemizden yapılan bir çalışmada kronik
sinüzit enfeksiyonu bulunan 25 hastaya izotretinoin verilmiş, 25 hastaya ise izotretinoin
verilmemiştir. İzotretinoin tedavisi uygulanan hastaların sinüzit belirtileri, bilgisayarlı
tomografi bulguları ve ateşte akut yükselme belirtilerinin kronik dönemde düzeldiği
bildirilmiştir (25). Dolayısı ile P. acnes direkt enfeksiyon etkeni olarak veya indirekt olarak
164 enflamatuvar etkiler ile üst solunum yolu ve GIS belirtilerine neden olabilir.
Diğer yandan Galobardes ve ark. (26) tarafından 20 yıllık bir dönemde 11274 erkek ve 3502
AKNE
kadından oluşan öğrenci grubunda yapılan bir çalışmada akne ve düzensiz menstruasyon
ile astım ve atopi fenotipleri arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Atopi tiplerini atopik astım
(ekzema/ürtiker veya yüksek ateşle ilişkili), nonatopik astım (ekzema/ürtiker veya yüksek 9
ateşle ilişkisi olmayan) ve tek başına atopi (ekzema/ürtiker veya tek başına yüksek ateş)
olarak sınıflandırmışlardır. Aknesi olan kadınlarda atopik astım olasılığı ve aknesi olan
erkeklerde atopi olasılığı düşük bulunmuştur.
Sonuç olarak akne ile solunum yolu rahatsızları arasındaki ilişki konusunda bir karara
varabilmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu aşikardır.
Şiddetli ergenlik aknesi ile endometriozis arasındaki ilişkiyi belirlemek için yapılan bir
çalışmada yazarlar her iki hastalığın genetik geçişinin 8q24 kromozomunda kalıtılmasından
hareket etmişlerdir. Çalışmaya 88623 kadın dahil edilmiştir. Akne şiddetinin belirlenmesinde
hastaların bildirileri dikkate alınmış ve %7.9’unda ergenlik döneminde şiddetli akne
bulunduğu belirlenmiştir. Bu kişilerin 4382’sinde laparoskopik olarak endometriozis
belirlenmiştir. Bu durum istatistiksel olarak akne ve endometriozis arasında bir ilişki
olduğunu ve birlikte görülme riskinin yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca yazarlar
sadece laporoskopik olarak doğrulanmış endometriozis olguların çalışmaya dahil ettikleri,
ağrısı olmayan veya az olan hastalarda tanı koymak için girişim yapılmaması nedeni ile
endometriozis tanı oranının olandan daha düşük belirlendiğini düşünmektedirler. Bu
nedenle şiddetli akne hikayesi olan olguların endometriozis yönünde daha dikkatli olarak
araştırılması gerektiğini, erken tanısında önemli olduğunu öne sürmektedirler (27).
Yapılan bir başka çalışmada akne ile serum D vitamini düzeyleri arasındaki ilişki
değerlendirilmiştir. Aknesi olanlarda sağlıklı kontrollere göre serum D vitamini düzeyleri
bir miktar düşük bulunmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (23).
Sonuç olarak; akne vulgaris sadece deride görülen ve ergenlik dönemine özgü bir
hastalık değildir. Depresyon, anksiyete, kişilik bozuklukları, vücut dismorfik bozukluğu,
yaşam kalitesinde bozulma gibi birçok psikiyatrik rahatsızlığa neden olmaktadır. Bu
durumun farkında olmak hastaların tedavilerinin yönetiminin daha iyi ve kaliteli olmasını
sağlayacaktır. Ayrıca tedavinin yeterince başarılı olmadığı veya erişkin akne görülen
kadınlarda eşlik edebilecek endokrin hastalıklar yönünden araştırma yapmak gerektiğini
unutmamak gerekir. Son yıllarda yapılan çalışmalarla üst solunum yolu, GIS belirtileri
ve endometriozisin akneye eşlik edebileceği ileri sürülmektedir. Bu konuda kesin kanı
oluşturabilmek için geniş serilerde çalışmalara devam etmek gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Saitta P, Keehan P, Yousif J, et al. An update on the presence of psychiatric comorbidities in acne
patients, part 1: overview of prevalence. Cutis 2011;88:33-40.
2. Baldwin HE. The interaction between acne vulgaris and the psyche. Cutis 2002;70:133-9.
3. Toyoda M, Nakamura M, Morohashi M. Neuropeptides and sebaceous glands. Eur J Dermatol
2002;12:422-7.
4. Hayashi N, Higaki Y, Kawamoto K, et al. A cross-sectional analysis of quality of life in Japanese
acne patients using the Japanese version of Skindex-16. J Dermatol 2004;31:971-6. 165
5. Mallon E, Newton JN, Klassen A, et al. The quality of life in acne: a comparison with general
medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol 1999;140:672-6.
6. Kellett SC, Gawkrodger DJ. The psychological and emotional impact of acne and the effect of
treatment with isotretinoin. Br J Dermatol 1999;140:273-82.
7. Picardi A, Mazzotti E, Pasquini P. Prevalence and correlates of suicidal ideation among patients
with skin disease. J Am Acad Dermatol 2006;54:420-6.
8. Yazici K, Baz K, Yazici AE, et al. Disease-specific quality of life is associated with anxiety and
depression in patients with acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:435-9.
9. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, anxiety, depression and suicide in teenagers:
a cross-sectional survey of New Zealand secondary school students. J Paediatr Child Health
2006;42:793-6.
10. Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Anxiety, depression, and nature of acne vulgaris in adolescents. Int J
Dermatol 2000;39:354-7.
11. Riolo SA, Nguyen TA, Greden JF, King CA. Prevalence of depression by race/ethnicity: findings
from the National Health and Nutrition Examination Survey III. Am J Public Health 2005;95:998-
1000.
12. Silverberg JI, Silverberg NB. Epidemiology and extracutaneous comorbidities of severe acne in
adolescence: a U.S. population-based study. Br J Dermatol 2014;170:1136-42.
13. Crosby AE, Cheltenham MP, Sacks JJ. Incidence of suicidal ideation and behavior in the United
States, 1994. Suicide Life Threat Behav 1999;29:131-40.
AKNE
9 14. Saitta P, Keehan P, Yousif J, et al. An update on the presence of psychiatric comorbidities in acne
patients, Part 2: Depression, anxiety, and suicide. Cutis 2011;88:92-7.
15. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Life time prevalence and age-of-onset distributions
of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry
2005;62:593-602.
16. Bowe WP, Leyden JJ, Crerand CE, et al. Body dysmorphic disorder symptoms among patients
with acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2007;57:222-30.
17. Koran LM, Abujaoude E, Large MD, Serpe RT. The prevalence of body dysmorphic disorder in the
United States adult population. CNS Spectr 2008;13:316-22.
18. Sarkar S, Patra P, Mridha K, et al. Personality disorders and its association with anxiety and
depression among patients of severe acne: A cross-sectional study from Eastern India. Indian J
Psychiatry 2016;58:378-82.
20. Ianoşi S, Ianoşi G, Neagoe D, et al. Age-dependent endocrine disorders involved in the
pathogenesis of refractory acne in women. Mol Med Rep 2016;14:5501-06.
21. Nguyen HL, Tollefson MM. Endocrine disorders and hormonal therapy for adolescent acne. Curr
Opin Pediatr 2017;29:455-65.
22. Musmar S, Afaneh A, Mo’alla H. Epidemiology of polycystic ovary syndrome: a cross sectiona
lstudy of university students at An-Najah national university-Palestine. Reprod Biol Endocrinol
2013;11:47.
23. Toossi P, Azizian Z, Yavari H, et al. Serum 25-hydroxy vitamin D levels in patients with acne
vulgaris and its association with disease severity. Clin Cases Miner Bone Metab 2015;12:238-
166 42.
24. Zhang H, Liao W, Chao W, et al. Risk factors for sebaceous gland diseases and the irrelationship
AKNE
to gastrointestinal dysfunction in Han adolescents. J Dermatol 2008;35:555-61.
25. Beriat GK, Yalçınkaya E, Akmansu SH, et al. Evaluation of the clinical effects of isotretinoin on
chronic rhinosinusitis. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2011;21:251-6. 9
26. Galobardes B, Patel S, Henderson J, et al. The association between irregular menstruations and
acne with asthma and atopy phenotypes. Am J Epidemiol 2012;176:733-7.
27. Xie J, Kvaskoff M, Li Y, et al. Severe teenage acne and risk of endometriosis. Hum Reprod
2014;29:2592-9.
167
AKNE TANISI
10.1. LABORATUVAR TANI
Göknur Kalkan
AKNEHİSTOPATOLOJİK
ve ROZASETANI TANI ve TEDAVİ AKNE ve
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE veŞeyma
ROZASE
ÖzkanlıTANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
AKNE TANISI
10
AKNE
10.1. LABORATUVAR TANI

Göknur Kalkan
ÖNEMLİ NOKTALAR
Akne değerlendirilmesinde laboratuvar testler:

• Geleneksel tedavilere yanıtsız olan hastalar /dirençli olgularda
• Hiperandrojenizm hikayesi / klinik belirtileri olan hastalarda
• İnsülin direnci kliniği düşünüldüğünde / İnsülin direnci olma olasılığı yüksek
olanlarda yapılmalıdır
• Gram negatif foliküliti düşündüren akne benzeri lezyonları olanlarda
mikrobiyolojik inceleme
• Vitamin D eksikliği düşünülen seçilmiş akne hastalarında vitamin D düzeyi
incelemesi önerilir.
Aknede Testler
Akne vulgaris, pilosebase birimin kronik obstruktif ve inflamatuvar hastalığı olarak
tanımlanmaktadır. Hastalığın yönetiminde sadece görünür akne lezyonlarının tedavisi
değil; multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Komorbiditelerin değerlendirilmesi; tanı,
tedavi, önleme ve bilgilendirme konusunda organizasyon yapılmalıdır. Bu amaçla akne
değerlendirilmesinde laboratuvar testlerin zamanlaması önem taşımaktadır.
Endokrinolojik Testler
Kısa süreli başlayıp dengede olan ve standart tedavilere cevap veren akneli hastalarda
laboratuvar inceleme zorunlu değildir. Ancak, daha dirençli olgularda ve geleneksel
tedavilere yanıtsız olanlarda endokrinolojik açıdan değerlendirme aşağıdaki durumlar
varlığında önemli bir araçtır (1,2):
- Geç başlangıçlı akne (3. dekatta ortaya çıkar),
- Tedaviye dirençli akne,
- Prepubertal akne,
- Stresin alevlendirdiği akne,
170 - Premenstruel başlangıç,
- Hiperandrojenizm,
AKNE
- Virilizasyon belirtileri (kliteromegali, seste kabalaşma ve maskülen özellikler),
- Polikistik over sendromu (PKOS),
10
- Hiperinsülinemi,
- Akne lezyonlarının dağılımınının yüzün alt üçte birlik kısmında, çene ve çene çizgileri
boyunca olması (hormonal akne).
Kadınlardaki hiperandrojenizm, ovaryan ve adrenal faktörlerce meydana gelir. PKOS ve
over tümörleri (benign/ malign) ovaryan nedenleri oluştururken; konjenital/nonkonjenital
LABORATUVAR TANI
adrenal hiperplazi ve benign/malign adrenal tümörler ise adrenal kaynaklı nedenleri
oluştururlar (3). Bütün nedenler içinde; PKOS, kadınlardaki hiperandrojenizm nedenlerinin
%90’nı oluşturur ve kist oluşumunun da eşlik edebildiği bir dizi endokrinolojik
anormallikleri kapsar. Bu hastalık, menstruel düzensizlik, hirsutizm, akne, over kistleri ve
değişen derecelerde insülin direnci ve akantozis nigrikans ile karakterizedir (4). Laboratuvar
incelemelerinde, androjen ve östrojen seviyelerinde yükseklik ve ultrasonografide polikistik
overler, oligo/amenore şeklinde klinik belirtiler, PKOS’un karakteristik özelliklerini oluşturur.
Erişkindeki PKOS tanısı için; 3 kriterden iki tanesi olmalıdır:
- Androjen artışı (klinik/biyokimyasal),
- Ovulatuvar disfonksiyon (oligo/anovülasyon),
- Polikistik overler (ultrasonografik bulgulara dayanan).
Akne ve oligomenore kombinasyonu olan tüm kadın hastalar, PKOS açısından
değerlendirilmelidir. PKOS tanısı persistant oligomenore varlığında klinik veya biyokimyasal
olarak hiperandrojenizm bulgularıyla konulabilir. PKOS ayırıcı tanısında; tiroid hastalığı,
prolaktin artışı ve klasik olmayan konjenital adrenal hiperplazi yer alır (1,5-7).
Aknenin virilizasyonla birlikte hızlı ortaya çıkışı durumunda; adrenal/overyan bir tümör,
Cushing hastalığı/sendromu ve geç başlangıçlı konjenital hiperplazi düşünülmelidir (8).
Virilizasyon göstergeleri, seste kabalaşma, meme boyutunda küçülme, kliteromegali,
androgenetik alopesi, oligomenore ve hirsutizmdir. Post-pubertal kadınlarda bu klinik
belirtilere ilaveten infertilite, polikistik over ve trunkal obezite varsa ileri hormonal
değerlendirme yapılmalıdır. İnatçı akne hem erkek hem de kadında aşırı androjen
artışına yol açan klasik olmayan konjenital adrenal hiperplazi nedeniyle olur (örneğin
21-hidroksilaz eksikliği) (9,10). Bu hastalarda, adrenal bezler ve overlerin görüntüleme
yöntemleri ile değerlendirilmesi ve hormonal tetkikler gerekebilir. Prepubertal çocuklarda
androjen fazlalığının işaretleri, akne, erken başlangıçlı vücut kokusu, aksiller veya pubik
kıllanma, büyümede hızlanma, ileri kemik yaşı ve genital matürasyondur. Bu olgular
endokrin uzmanına yönlendirilmelidir. Kemik yaşı için büyüme çizelgeleri ve el filmleri,
spesifik hormon tahlilleri öncesi iyi tarama yöntemleridir (5,8-10).
Hormonal Akneden Şüphelenilecek Hastalarda İstenecek Laboratuvar Testler

Hormonal testler hiperandrojenizm hikayesi veya klinik bulguları olan hastalarda
istenmelidir. Hiperandrojenizm belirtileri olan, geleneksel tedavilere yanıtsız olan ve
adet düzensizliği olan hastalarda endokrinolojik değerlendirmenin erken menstruel
fazda (foliküler fazda) yapılması gerekmektedir. Diğer tüm hormon tedavileri (oral 171
kontraseptifler gibi), yanlış sonuçları önlemek için laboratuvar incelemelerinden 1 ay
LABORATUVAR TANI
önce kesilmelidir (2).

- Testosteron (serbest ve total): 200 ng/dL’nin altındaki minimal veya orta şiddetli
yükselmeler ovaryan veya adrenal kaynaklı benign bir nedeni düşündürürken bu değerin
üzerindeki yükseklikler, ovaryan veya adrenal kaynaklı neoplazi şüphesi doğurmalıdır (11).
- Androstenedion: Overler ve adrenalden eşit olarak salınırlar ve sirkadiyen bir ritim
izlediklerinden sabah erken örnekleme yapmak daha uygun bir yaklaşım olacaktır (11).
- Dehidroepiandrostenedion (DHEA)/DHEA-sülfat (DHEA-S): 4.000-8.000 ng/dL
arasındaki seviyeleri benign adrenal hiperplaziyi düşündürürken 8.000 ng/dL’nin üzerindeki
yüksek seviyeler adrenal tümörler için şüphe uyandırmalıdır.
- Seks hormonu bağlayıcı globülin (SHBG): SHBG seviyelerindeki azalma, serbest
testosteron oranında artışa yol açar (12).
- Prolaktin: Hipotalamik/hipofizer nedenlerde prolaktin yükselebilir ve ileri değerlendirme
gerektirir (2).
- 17-Hidroksiprogesteron: 200 ng/dL’nin üzerindeki seviyeler, 21α-hidroksilaz eksikliği
ve yokluğu nedeniyle ortaya çıkan konjenital adrenal hiperplazi veya klasik olmayan
konjenital adrenal hiperplaziyi işaret eder (2).
- Luteinizan hormon (LH)/folikül stimülan hormon (FSH) oranı 2’den büyükse olası
PKOS için bir gösterge olmaktadır (2).
AKNE
10
- Açlık ve postprandial insülin: Kilolu ve obez hastaların insülin seviyeleri kontrol edilmelidir
(12).
- Serum kortizol: Yüksek seviyeleri adrenal neoplazi belirtisi olabilir (12).
- Daha ileri inceleme için, ACTH stimülasyon veya deksametazon supresyon testi
uygulanmalı. Ovaryan kaynaklı androjen her iki teste de yanıtsız olurken adrenal kaynaklı
androjenler ACTH uyarımını takiben artar, dekzametazon supresyon testine cevap azalır
(1,8,11).
Özetle, hiperandrojenizm için başlangıç tarama testleri değişmekle birlikte toparlanacak
olursa; tipik hormon tarama panelinde total testosteron ve serbest testosteron, DHEA-S
ve 17-hidroksiprogesteron (geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi taramasında),
androstenedion, LH, FSH, prolaktin ve kortizol düzeylerinin bakılması önerilmektedir (Tablo
1). Hormonal testler ve bu testlerin yorumlanması oldukça karmaşıktır. Eğer değerlerde
Tablo 1. Hiperandrojenizm için başlangıç tarama testleri/tipik hormon tarama paneli
Serbest ve total testosteron
Geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi taramasında
- DHEA-S
- 17- hidroksiprogesteron seviyeleri
Androstenedion
LH
FSH
Prolaktin
172 Kortizol
anormallik saptanırsa, endokrinoloji veya jinekoloji bölümlerine hasta yönlendirilebilir.
AKNE
İleri tetkik olarak; growth hormon (GH), insülin benzeri growth faktör (IGF), lipit seviyeleri,
insülin, seks hormon bağlayıcı globulin, serbest 17-β-hidroksi steroidler, serbest androjen
indeksi, östrojen ve progesteron istenebilir (1,3,5-12). 10
Hormonal aknesi olanların çoğunda kanda dolaşan serbest testosteron düzeylerinde
yükseklik olmayabilir ve bazı hastalar yükselmiş androjen seviyelerine rağmen normal
menstruasyon görebilir. Bunun nedeni, sadece %1-2 oranında mevcut serbest
testosteronun androjen reseptörlerine indükleyici olarak bağlanmasıdır. Dolayısıyla serbest
testosteron düzeyi ayrıca ölçülmedikçe, belirgin hiperandrojenizm belirtileri görülene dek
LABORATUVAR TANI
total testosteron düzeyleri normal kalabilmektedir. Bazen de normal testosteron ve serbest
testosteron seviyelerine rağmen hiperandrojenizm bulguları görülebilir, bu da pilosebase
birimdeki androjen reseptörlerine artmış duyarlılık, 5-alfa redüktaz enzim aktivitesinde
artma ve testosterondan 5 kat daha potent dihidrotestosteron düzeylerinin aşırı üretimi
nedeniyle olmaktadır (5,8-10).
PKOS, periferal insülin direnci ve hiperinsülinemi ile karakterizedir. Hiperinsülinemi
serum IGF-1 seviyelerini artırır. İnsülin ve IGF-1, keratinosit proliferasyonunu uyararak,
sebosit proliferasyonunu ve sebum üretimini, sebase bezlerdeki GH reseptörleri aracılığıyla
artırarak sebase bezlerdeki büyümeyi ve maturasyonu uyarır, akne patogenezine katkıda
bulunur (7,13-15). IGF aynı zamanda, bazı komedojenik faktörleri; androjen, GH ve
glukokortikoidleri de uyarabilir. Hem insülin hem de IGF eş zamanlı olarak SHBG’nin hepatik
sentezini inhibe ederken androjenlerin üretimini uyarır ve androjenlerin biyoyararlanımı
artar. Adrenal ve overyan androgenezisi artırır. IGF-1’in komedojenik etkileri ve yüksek
androjen seviyelerinin PKOS’daki akneden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Yüksek
glisemik indeksli besinler de insülinde artışa yol açar ve sırasıyla androjen artışı ve sebum
üretimine neden olur. Androjenler; keratinosit proliferasyonunu uyarır, sebase bezlerin
salgısını artırıp büyümelerini uyararak androjen reseptör aracılığıyla ayrıca IGF-1 ve IGF
bağlayıcı protein 3 mediyatörleriyle akne gelişimine yol açar (3,7,15,16).
İnflamatuvar akne ve insülin direnci ile yakın ilişki bildiren birçok çalışma mevcuttur.
Nagpal ve ark.’nın (17) yaptıkları çalışmada post adölesan erkek akneli hastalarda, insülin
direnci prevalansı belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Bazı çalışmalarda ise akne ve insülin
direnci parametreleri arasında ilişki saptanmamıştır (18). Sonuç olarak insülin direnci olma
olasılığı yüksek olanlarda bu konuya yönelik ileri tetkikler istenebilir.
Mikrobiyolojik Değerlendirme
Akneli hastaların değerlendirilmesinde ve tedavisinde rutin mikrobiyolojik testler
önerilmemektedir. Mikrobiyolojik test, gram-negatif foliküliti düşündüren hastalarda
endikedir. Bu durumda, özellikle perioral ve perinazal bölgelerde, tipik olarak uzamış
tetrasiklin kullanımının olduğu durumlarda, nadir olarak nodüllerin de eşlik ettiği
uniform ve erüptif püstüller görülür. Klebsiella ve serratia gibi çeşitli bakteriler tarafından
oluşturulur. Birçok geleneksel akne tedavisine dirençlidir. Gram-negatif folikülit tanısı
lezyonlardan alınan kültür ile konulur ve genelde izotretinoin veya bakteriye duyarlı
antibiyotik ile tedavi edilir. Klasik tedavilere cevapsız olgularda, özellikle belirgin gövde
tutulumu ve kaşıntılı monomorfik papül ve püstüllerden oluşan bir görüntü olduğunda 173
pitrosporal folikülit düşünülmelidir. Klinik görüntü yanında, direk mikroskobi ve kültür,
LABORATUVAR TANI
gerektiğinde biyopsi incelemesi yapılabilir. Wood lambası ile sarı yeşil floresan alınması
tanıda yardımcıdır. Oral ve topikal antibiyotiklere yanıtsız olması veya kullanıldığında
alevlenme görülebilmesi, komedon içermeyişi ve oral antifungal tedavilere hızlı yanıt
alınması ayırt ettiricidir. S. aureus kutanöz enfeksiyonları da akneye benzeyebilir, özellikle
akut erüpsiyonlarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir ve sürüntü kültürü bu olgularda yardımcı
olabilir (5,19).
Diğer Testler
Aknede Vitamin D düzeyleri
Aknede vitamin D seviyeleri arası ilişki son dönem çalışmalarda dikkat çekmektedir.
Pilosebase birim, deride provitamin D’yi üretme ve metabolize etme yeteneğindedir (20).
Buna ilaveten, vitamin D doğal ve akkiz bağışıklığı deride ve serumda güçlendirerek,
antibakteriyel etki oluşturmaktadır (21). Ayrıca vitamin D eksikliğinin PKOS’deki insülin
direnci ve metabolik sendrom patogenezi ile bağlantılı olabileceği düşünülmektedir.
Vitamin D analoglarının aknelilerde sebase bez fizyolojisini normalize etmede yararlı
olabileceği belirtilmektedir (20). Bunun yanı sıra fareler üzerinde komedolitik etkileri de
gösterilmiştir (22). Vitamin D, P. acnes’in indüklediği Th 17 farklılaşmasını inhibe ederek,
IL-17 sitokin salgılanmasını durdurur, akne oluşum yolaklarında engelleyici etki yapar
(23). Sonuç olarak akne ile vitamin D ilişkisini destekleyen çalışmalar olmakla birlikte,
AKNE
10 kesin bağlantı net olarak ortaya konulamadığından seçilmiş hastalarda vitamin D düzeyi
incelemesinin yararlı olabileceği görüşündeyiz.
Kaynaklar
1. Elsaie M. Hormonal treatment of acne vulgaris: an update. Clin Cosmet Investig Dermatol
2016;9:241-8.
2015;172:37-46.
3. Arora MK, Yadav A, Saini V. Role of hormones in acne vulgaris. Clin Biochem 2011;44:1035-40.
4. Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D. Ultrasound assessment of the polycystic ovary:
international consensus definitions. Hum Reprod Update 2003;9:505-14.
5. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne
vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016; 74:945-73.
6. Timpatanapong P, Rojanasakul A. Hormonal profiles and prevalence of polycystic ovary syndrome
in women with acne. J Dermatol 1997;24:223-9.
7. Baptiste CG, Battista MC, Trottier A, Baillargeon JP. Insulin and hyperandrogenism in women
with polycystic ovary syndrome. J Steroid Biochem Mol Biol 2010;122:42-52.
8. Seirafi H, Farnaghi F, Vasheghani-Farahani A, et al. Assessment of androgens in women with
adult-onset acne. Int J Dermatol. 2007;46:1188-91.
9. Degitz K, Placzek M, Arnold B, et al. Congenital adrenal hyperplasia and acne in male patients.
Br J Dermatol 2003;148:1263-16.
10. Trapp CM, Oberfield SE. Recommendations for treatment of nonclassic congenital adrenal
174 hyperplasia (NCCAH): an update. Steroids 2012;77:342-6.
11. Lin-Su K, Nimkarn S, New MI. Congenital adrenal hyperplasia in adolescents:diagnosis and
AKNE
management. Ann N Y Acad Sci 2008;1135:95-8.
12. Knochenhauer E, Azziz R. Ovarian hormones and andrenal androgens during a womenme life
span. J Am Acad Dermatol. 2001;45:105-15. 10
13. Emiroğlu N, Cengiz FP, Kemeriz F. Insulin resistance in severe acne vulgaris. Postepy Dermatol
Alergol 2015;32:281-5.
14. Çerman AA, Aktaş E, Altunay İK, et al. Dietary glycemic factors, insulin resistance, and adiponectin
levels in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016;75:155-62.
15. Melnik BC, John SM, Plewig G. Acne: risk indicator for increased body mass index and insulin
LABORATUVAR TANI
resistance. Acta Derm Venereol 2013;93:644-9.
16. Smith TM, Gilliland K, Clawson GA, Thiboutot D. IGF-1 induces SREBP-1 expression and
lipogenesis in SEB‑1 sebocytes via activation of the phosphoinositide 3‑kinase/Akt pathway. J
17. Nagpal M, De D, Handa S, et al. Insulin resistance and metabolic syndrome in young men with
acne. JAMA Dermatol 2015;152:399-404.
18. Del Prete M, Mauriello MC, Faggiano A, et al. Insulin resistance and acne: a new risk factor for
men? Endocrine 2012;42:555-60.
19. Böni R, Nehrhoff B. Treatment of gram-negative folliculitis in patients with acne. Am J Clin
Dermatol 2003;4:273-6.
20. Toossi P, Azizian Z, Yavari H, et al. Serum 25-hydroxy vitamin D levels in patients with acne
vulgaris and its association with disease severity. Clin Cases Miner Bone Metab 2015;12:238-42.
21. Youssef DA, Miller CW, El-Abbassi AM, et al. Antimicrobial implications of vitamin D.
Dermatoendocrinol 2011;3:220-9.
22. Hayashi N, Watanabe H, Yasukawa H, et al. Comedolytic effect of topically applied active vitamin
D3 analogue on pseudocomedones in the rhino mouse. Br J Dermatol 2006;155:895-901.
23. Agak GW, Qin M, Nobe J, et al. Propionibacterium acnes induces an IL-17 Response in Acne
Vulgaris that Is Regulated by Vitamin A and Vitamin D. J Invest Dermatol 2014;134:366-73.
175
AKNE TANISI
10
AKNE
10.2. HİSTOPATOLOJİK TANI

Şeyma Özkanlı
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Pilosebasöz ünitenin inflamatuvar hastalıkları akneiform lezyonlar, süperfisyel

folikülitler, derin enfeksiyöz folikülitler, derin skarlaşan folikülitler, foliküler
oklüzyon üçlüsü ve diğer folikülitler olmak üzere 6 ana grupta toplanmaktadır
• Akne, çeşitlilik gösteren polimorfik bir hastalıktır. Histopatolojik olarak akne
vulgarisin üç ana bileşeni; komedonlar, inflamatuvar lezyonlar ve skardır
• Mikrokomedonlar veya komedonlar içerisinde nötrofillerin birikimine, ardından
da folikül rüptürü ve dermiste püstül oluşumuyla inflamatuvar lezyonlar meydana
gelir
Pilosebasöz ünitenin inflamatuvar hastalıkları, dermatoloji pratiğinde çok sık karşılaşılan

bir problem olmasına rağmen biyopsi fazla yapılmaz. Buradaki hastalıklar 6 gruba ayrılır.
Akneiform lezyonlar, süperfisyel folikülitler, derin enfeksiyöz folikülitler, derin skarlaşan
folikülitler, foliküler oklüzyon üçlüsü ve diğer folikülitler bu grupta yer almaktadır. Bu
bölümde akneiform lezyonların histopatolojisinden bahsedilecektir.
Akneiform lezyonlar, kıl folikülünün inflamasyonu ve komedonların varlığı ile
karakterizedir. İnflamatuvar süreç, püstül oluşumu ve sinüslerin drenajı ile komşu dermise
uzanır ve daha sonra skarlaşma gelişir. Bu gruptaki en önemli lezyon akne vulgaristir
(1). Akne, çeşitlilik gösteren polimorfik bir hastalıktır. Lezyonlar komedon, papül, püstül,
kist, sinüs ve skar olarak adlandırılır (2). Komedonlar minik beyaz papül şeklinde “kapalı
komedon” veya ortası siyah renkte, küçük papül şeklinde “açık komedonlar” olarak
adlandırılır. Komedonlar sadece aknede görülmez; yaşlılarda, nadiren konjenital olarak,
nevüs komedonikusta ve bazı kimyasallara maruz kalma sonucunda da görülebilir (3-5).
Normal deride de (%28) komedon görülebilir (6).
Akne genelde yüzü, daha az sıklıkla gövde üst tarafını etkiler. Bu alanlar sebase foliküllerin
en yoğun olduğu bölgelerdir (7). Terminal foliküllerin koruyucu etkisi nedeniyle skalpte
akne görülmesi nadirdir (8).
176
Histopatoloji
AKNE
Akne vulgarisin üç ana bileşeni; komedonlar, inflamatuvar lezyonlar ve skardır. Komedon,
sebase folikülün lümeninde keratinize hücrelerin oluşturduğu tıkaçtır (2,9,10). Bunun
10
öncesinde, yağsız folikülün infrainfundibular kanalında minimal distansiyonun bulunduğu
klinik olarak görünmez bir lezyon olan mikrokomedonda, granüler tabakanın eşlik ettiği
keratinize hücrelerin artışı vardır (11-13). İki çeşit komedon vardır: Yalnızca küçük bir ağza
sahip olan kapalı komedon “beyaz başlı” ve bunun aksine geniş ağıza sahip olan açık komedon
“siyah nokta” (9). Her ikisi de yoğun keratinöz materyal ve çok sayıda bakteri ile dolu kist
benzeri boşluktan oluşur (9). Kapalı komedonda, lümende 1 veya 2 kıl ve atrofik sebase asinus
HİSTOPATOLOJİK TANI
vardır; oysa açık komedonda lümende 10-15 tüy vardır ve sebase asinus atrofiktir veya yoktur
(2,9). Komedonların çevresindeki epitel astarı genellikle incedir.
Açık komedondaki pigmentasyonun kaynağı (“siyah nokta”) tartışmalıdır. Folikülün
üstündeki aktif melanosit varlığına bağlı olabileceği düşünülmüştür ancak başka bir
çalışma bunu doğrulamamıştır (14). Pigmentasyondan keratinize materyal, sebase
materyal ve bakteri parçalanma ürünlerinin sorumlu olabileceği düşünülmektedir (14).
Komedonların rüptüre olması halinde; inflamasyon ve dermal skar oluşumunun sonucu
olarak şekli bozulmuş ikincil komedonlar oluşabilir (2,9). Özellikle komedonun boyun
kısmında epidermal kistler oluşabilir. Komedondan farklı olarak çoğunlukla daha büyük
boyutlardadır ve sebase ve pilar ünitesi eksiktir (9). Her türden komedon klinik olarak
müdahale edilmeden uzun süre takip edilebilir. Herhangi bir zamanda, iltihaplanabilirler.
Konvansiyonel olarak mikromedonlar veya komedonlar içerisinde nötrofillerin birikimine,
ardından da folikül rüptürü ve dermiste püstül oluşmasına iltihaplı lezyonlar denir. Erken
aşamada lenfositlerin spongiozla folikül epitelinin duvarına infiltre olduğu görülür (Resim
1a) (11). Bu değişiklik kontakt dermatitte görülen alerjik reaksiyon sürecine benzetilmiştir
(11). Bunu, 24-72 saat sonra nötrofillerin folikül içinde birikmesi izler; folikül distansiyonu
ve ardından rüptür meydana gelir (Resim 1b) (11). Rüptür bölgesinde granüler tabakanın
lokalize bir kaybı olabilir. Bu da bu bölgede keratinizasyonda bir kusur olduğunu
düşündürmektedir.
Komedonun rüptürü sonrasında perifoliküler püstül gelişir. Lenfositler, plazma hücreleri ve
yabancı cisim dev hücreleri daha sonra ortaya çıkar. Foliküler epitel, inflamasyonlu alanı
sarar; bazen bunun ardından, foliküler epitel kalıntıları sinüsleri oluşturur. İnflamatuvar
süreç ortadan kalktığında, şekli bozuk sekonder komedonlar ortaya çıkabilir (Resim 1c, 1d).
Akne vulgariste skar, lokalize dermal fibrozis veya hipertrofik skar şeklinde olabilir. Bazen
keloid bile gelişebilir. Küçük atrofik çukurlar oldukça yaygındır (9). Aknenin epidermisle
kaplı çukurunun hemen altında apendiks bulunmayan ince bir fibrotik dermis bulunur.
Perifoliküler fibrozis ve elastoliz, distrofik kalsifikasyon, osteoma kutis ve lokalize
hemosideroz, inflamatuvar aknenin diğer komplikasyonlarıdır (1).
Akne Fulminans
Akne fulminans’ta komedon nadir görülür. Dermiste nötrofillerin yoğun olduğu
inflamatuvar lezyonlar, folikülde ve epidermiste nekroz vardır. Nötrofillerle dolu,
genişlemiş foliküller görülebilir. İnflamasyonu takiben çukurlaşma ve şiddetli skar
gelişebilir. 177
AKNE
10
Resim 1. a) Aknede nodüler lezyon, folikül ağzı çevresinde inflamasyon (Hematoksilen&Eozin

x4), b) Aknede papüler lezyon, kıl folikülü çevresinde inflamasyon (Hematoksilen&Eozin
x10), c) Keratin tıkaç ile dolu komedon (Hematoksilen&Eozin x4), d) Aknede püstüler lezyon,
perifoliküler alanda lenfosit, plazma hücreleri içeren inflamasyon (Hematoksilen&Eozin x4)
Klorakne
Folikülde hiperkeratoz, keratinöz debris ile dolu şişe veya huni şeklinde infundibuler
genişleme vardır. Komedonlar ve keratinöz kistler gelişebilir. Komedonlardan daha ziyade
küçük infundibular kistler görülür. Karakteristik özelliği sebase glandların boyutlarında
küçülme veya sebase gland yokluğudur. Küçük inflamatuvar odaklar görülebilir.
İnflamasyon görüldüğünde rüptür gelişebilir.
Akne Nekrotika (Akne Varioliformis)

Erken lezyonlarda belirgin subepidermal ödemin eşlik ettiği yoğun perivasküler ve
perifoliküler lenfositik infiltrat görülür. İnfiltrat orta, folikülün üst kısmına ve epidermise
doğru yayılabilir. Epidermiste spongioz ve nekrotik keratinositler vardır.
Sonra folikülün üst kısmında, epidermiste ve dermiste konfluen (birleşen) nekroz görülür.
Folikülün üzerinde ve komşu dermiste nötrofiller eşlik eder. Bazen süperfisyel folikülit ve
178 perifolikülit bulunabilir.
Akne Konglobata
AKNE
Belirginleşmiş lezyonlarda, dermisin alt yarısından genellikle subkutise uzanan yoğun
mikst tipte inflamatuvar hücre infiltrasyonu vardır. Aktif olgularda kronik abseler
10
mevcuttur ve bunlar deri yüzeyiyle sinüs traktı ile bağlantılı olabilir (15). Sinüsler
genellikle dış kısımlarında çok katlı yassı epitel ile kaplıdır ve inflamatuvar ve diğer
artıkları içerir. Bu bölgelerden bazıları muhtemelen artık foliküler yapılardır (16,17).
İnflamatuvar hücreleri ve nadiren yabancı cisim dev hücrelerini içeren granülasyon
dokusu görülebilir. Derin abseler ve mikst tipte inflamasyon da görülebilir. Genellikle
komedonlar da vardır.
Kaynaklar
1. Patterson JW. Weedon’s Skin Pathology, fourth edition. Churchill-Livingstone Elsevier, Dallas;
2016.p.460-2.
2. Kligman AM. An overview of acne. J Invest Dermatol 1974;62:268-87.
3. Kumar P,Marks R. Sebaceous gland hyperplasia and senile comedones:A prevalance study in
elderly hospitalized patients. Br J Dermatol 1987;117:231-6.
4. Pique E, Olivares M, Farina MC, et al. Congenital nasal comedones-Report of three cases. Clin
5. Adams BB, Chetty VB, Mutasim DF. Periorbital comedones and relationship to pitch tar: A cross-
sectional analysis and review of the literature.J Am Acad Dermatol 2000;42:624-7.
6. Do TT, Zarkhin S, Orringer JS, et al. Computer-assisted alignment and tracking of acne lesions
indicate that most inflammatory lesions arise from comedones and de novo. J Am Acad Dermatol
2008;58:603-8.
7. Cunliffe WJ, Clayden AD, Gould D, et al. Acne vulgaris-Its aetiology and treatment. Clin Exp
Dermatol 1981;6:461-9.
8. Sergeant A, Holmes S. Does hair prevent acne? Insight from alopecia areata. Clin Exp Dermatol
2007;32:454-5.
9. Plewig G. Morphologc dymnamics of acne vulgaris. Acta Derm Venereol Suppl 1980;89:9-16.
10. Invitational Symposium on Comedogenicity. J Acad Dermatol 1989;20:272-7.
11. Norris JF, Cunliffe WJ. A histological and immuncytochemical study of early acne lesions. Br J
Dermatol 1988;118:651-9.
12. Heilman ER, Lavker RM. Abnormal follicular keratinization. Dermatol Clin 1983;1:353-9.
13. Leyden JJ. New understandings of the pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 1995;32:15-
25.
14. Zelickson AS, Mottaz JH. Pigmentation of open comedones: An ultrastructurel study. Arch
Dermatol 1983;119:567-9.
15. Thomas R, Barnhill D, Bibro M, et al. Hidradenitis suppurativa: A case presentation and review of
the literature. Obstet Gynecol 1985;66:592-5.
16. Yu CC, Cook MG. Hidradenitis suppurativa: A disease of follicular epithelium, rather than
apocrine glands. Br J Dermatol 1990;122:763-9.
17. Kurzen H, Jung EG, Hartschuh W, et al. Forms of epithelial differentiation of draining sinus in
acne inversa (hidradenitis suppurativa). Br J Dermatol 1999;141:231-9. 179
AKNE DERECELENDİRİLME ve
11
AKNE
SINIFLAMASI
Meltem Önder
Serbest Hekim - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Deri hastalıklarını objektif değerlendirme için skor sistemleri kullanılmaktadır

• Skorlama sistemleri hastalığa ait parametrelerin değerlendirilmesi, hastanın
klinik şiddetinin belirlenmesi için kullanılan sistemlerdir
• Lezyon sayma/skar tipleme, Akne Skar Skalası ve Global Akne Skorlama Sistemi
kullanılan yöntemler arasındadır
• Uluslararası dermatolog değerlendirmelerinde, en çok kullanılan yöntem global
akne değerlendirme ölçeğidir
• Akne şiddetinin standardizasyonu hem klinik çalışmalar hem de akne rehberlerinin
hazırlanması için gereklidir
Akne kronik inflamatuvar bir hastalık olup klinik tablosu büyük ölçüde değişkendir.
Akne şiddetini belirlemek için çeşitli ölçekler bulunmaktadır. Akne boyutu, yoğunluğu,
tipi, dağılımı gibi faktörler uniform bir ölçek hazırlamada zorluk yaratır. Günlük pratikte
kolay kullanım açısından akne şiddetine ve temel elementer lezyona göre; komedonal
akne, papülopüstüler akne, nodüler akne ve/veya konglobata olarak sınıflandırılmaktadır.
Basitçe hafif, orta ve şiddetli olarak tarif edebileceğimiz akne formları bulunmaktadır.
Bu amaçla kullanılan ilk ölçek 1991 yılında Pochi ve ark.’nın (1) kullandığı derecelendirme
formudur (Tablo 1). Gollnick ve Orfanos bu derecelendirmeyi geliştirerek komedon, püstül
nodül sayısına göre tanıda kullanabileceğimiz bir ölçek haline getirmişlerdir (Tablo 2) (2).
Dreno ve ark. (3) ‘Global Akne Değerlendirme Çizelgesi‘ (Global Evaluation Acne Scale:
GAE) tanımlayarak kullanıma sunmuştur. 2016 yılında Gollnick ve arkadaşları global
akne değerlendirme çizelgesini tablo 3 de görüldüğü şekilde son şekli ile hazırlamışlardır
(Tablo 3) (4).
Akne öncelikle kapalı ve açık komedonlar, papül, püstül, süperfisyal inflamatuvar lezyonlar
ve nodüllerin varlığına göre değerlendirilir. Örneğin evre 1 lezyonsuz, evre 2’de kolayca
gözlenen lezyonlar, evre 3’de yüzün yarıdan fazlası, evre 4 tüm yüzün kaplanması, evre 5
ise inflamatuvar lezyon ve nodül varlığıdır. Global akne değerlendirmesi (Global evaluation
180 acne) yedi uzman dermatoloğun fotoğraf ve canlı gözlem ile hastaların değerlendirmesi
AKNE
Tablo 1. Akne değerlendirmesi (1)
Hafif Orta Ağır Çok ağır
11
Komedon Az (<20) Çok (>20) Çok (>20) Fistüllü komedon
Papül/Püstül Yok veya az Az veya çok Çok veya çok Çok fazla
(<10) (10-20) fazla (>30)
Nodül tarzında Yok Yok Az (<5) Birkaç taneden çoka kadar (>5)
infiltrasyon
Kist Yok Yok Az (<5) Birkaç taneden çoka kadar (>5)
Fistül Yok Yok Az (<5) Birkaç taneden çoka kadar (>5)
AKNE DERECELENDİRİLME ve SINIFLAMASI

Skar Yok Yok Mevcut Çok sayıda
Tablo 2. Akne değerlendirmesi (2)

Hafif Orta Ağır Çok ağır
Komedon <20 >20 >20 Fistüllü komedon
Papül/Püstül <10 10-20 >20 >30
Nodül (<1 cm) Yok <10 10-20 >20
Nodül/Kist/Fistül Yok Yok Yok veya birkaç tane <5 Birkaç taneden çoka kadar (>5)
Enflamasyon Yok Belirgin Kuvvetli Çok kuvvetli ve derinleşmiş
Skar Yok Yok Mevcut Mevcut
Tablo 3. Global Akne Değerlendirme Çizelgesi (4)

Derece Ciddiyet Tanımlama
0 Temiz, lezyon yok Rezidü pigmentasyon ya da eritem belki görülebilir
1 Neredeyse temiz, Dağınık birkaç açık/kapalı komedon ve birkaç papül
neredeyse lezyon yok
2 Hafif Kolayca tanınabilir. Yüzün yarısından daha azında; açık/kapalı komedon
ve birkaç papül ve püstül
3 Orta Yüzün yarısından daha fazlasında, birçok papül ve püstül, açık/kapalı
komedonlar. Bir nodül belki mevcut olabilir
4 Ciddi Tüm yüz tutulmuştur. Papül, püstül ve açık/kapalı komedonlar ile birkaç
nodül mevcuttur
5 Çok ciddi Ciddi inflamatuvar akne ve nodüller
ile hazırlanmıştır. Eritem ve postinflamatuvar pigmentasyon akne lezyonları olarak

değerlendirilmemiştir.
Aknede skar oluşumu bir diğer önemli konudur. Akne skar oluşumu ve prevelans tam
bilinmemekle birlikte akne klasik lezyonlarına klasik olarak ekskoriasyonlar, post-
inflamatuvar eritem ve pigmentasyon eklenebilmektedir. Jacob ve ark. (5) akne skarlarını
atrofik, hipertrofik ve keloidal (atrofik veya hipertrofik) sınıflayarak değerlendiriciye
kolaylık sağlamaktadır.
Atrofik akne skarları en sık görülen şekil olup kendi içinde rolling (yuvarlak), boxcar
[kare, ice-pick (üçgen)] şekilde sınıflandırılır (6,7). Akne skarlarında objektif bir sınıflama
akne şiddet değerlendirmesi için önem taşır. Güncel evreleme ölçekleri genel dağılım ve
görünen belirgin elementer lezyona göre yapılmaktadır. Bazı ölçeklerde ise skar derinliği ve 181
tipleri de değerlendirmeye alınır. Akne skar değerlendirmesinde; skar tipi sayma, subjektif
değerlendirme, global akne değerlendirme ve multimodal görüntüleme yöntemleri

kullanılır (7-10).
Lezyon Sayma/Skar Tipleme

Bu değerlendirmede lezyonların tek tek sayılması ve mevcut skar tiplerinin belirlenmesi
amaçlanır. Bu yöntemle her alanın istatistiksel olarak da değerlendirilmesine imkan sağlar.
Skar yoğunluğu ve dağılım değerlendirmeyi etkileyebilir. Ayrıca iyi deneyimli uzman ve
düzgün ışıkta değerlendirme yapılması gerekir. Tedavi ile lezyonlar değişirken, skar alt
tipleri aynı kalabilir. Bu durum değerlendirmeyi etkiler (11,12).
Subjektif Değerlendirme
Akne skarlarında SCARS: The Self-assessment of Clinical Acne-Related Scars ve Facial
Acne Scar Quality of Life soru formları ile skarın emosyonel durumu üzerine etkileri
incelenebilir. Bu ölçekteki sorular ile sosyal etkilenme, okul ve ev etkileri değerlendirilebilir
(11-13).
Akne Skar Skalası (Acne Scar Rating Scar ASRS)

Bu ölçekte dört değerlendirme; 1= minimal, 2= hafif, 3= orta ve 4= ciddi olarak derinlik
ve görüntüye göre incelenir. Ancak bu sistem pigment değişikliği için değildir. Bu tür
ölçeklerde güvenilirlik ölçümleri istatistiksel olarak yapılmaktadır (14-18).
AKNE
11
Görüntülerle Kantitatif Ölçümler
Yeni metotlar akne ve skarlarının görsel görüntülerle değerlendirilmesi yönündedir.
Bu yöntemler subjektif ve zaman kazandırıcıdır. Renkli fotoğraflama; püstül, kist,
komedon sayısını göstermekle birlikte skarları değerlendirmede yeterli olamayabilir. Üç
boyutlu fotoğraf çekimleri ile skar boyutu topografik olarak gösterilebilir. Ancak bu
yöntemde renk değişimleri belirgin olarak değerlendirilemeyebilir. Fotoğraflamanın bir
diğer dezavantajı kapalı komedonlar gözükmeyebilir. Palpasyon ile hissedilen derinlik
değerlendirilemez.
Ultrason görüntüleme deride tümör kalınlığı, skleroderma ve atrofik skar değerlendirme
amacı ile kullanılabilir. Lacarrubba ve ark. (11) 81 akne skarlı olguda yüksek frekanslı ultrason
tekniğini kullanmışlar bu tekniğin akne skar değerlendirilmesinde etkili olabileceğini ancak
tüm yüze uygulama kısıtlılığı ve zaman kaybı gibi zorlukları olduğunu bildirmişlerdir.
Objektif değerlendirebilmek için fotoğraflama ve bilgisayar destekli değerlendirme objektif
veriler sunabilir.
İdeal Derecelendirme İçin Öneriler ve Güncel Kısıtlılıklar

Pek çok akne ve akne skar derecelendirme sistemleri olmakla beraber altın standart
yoktur. Renk değişiklikleri ve zaman içindeki skar değişiklikleri olabilir. Deri tipi 4-6 olan
koyu renkli deri tiplerinde postinflamatuvar hiperpigmentasyon riski yüksektir. Direk
ışık ile görüntüleme yöntemlerinde bu gözden kaçabilir. Bu derecelendirme sistemleri
çoğunlukla tedavi etkinliğini değerlendirmede kullanılmaktadır. Ancak pigmentasyon ve
182 skar derinliğini gösteren bir derecelendirme henüz yoktur (19).
Uluslararası dermatolog değerlendirmelerinde, en çok kullanılan yöntem global akne
AKNE
değerlendirme ölçeğidir. Plewig ve Kligman (20) yüzün sağ ve sol yanını değerlendirerek,
baskın lezyonların inflamatuvar veya komedonal olmasına göre ve sayısına göre ölçüm
yapmaktadır. Papül, komedon veya konglobata olarak lezyonlar değerlendirilmektedir. 11
Amerikan akademi sadece enflamatuvar lezyonları sayarak; hafif, orta, şiddetli olarak
değerlendirmektedir. Global akne skorlamada yüz, göğüs, sırt 6 bölgeye ayrılır ve her bir
bölgedeki akne lezyonları 0= akne yok, 1= komedon, 2= papül, 3= püstül, 4= nodül olarak
değerlendirilir. Skor her bölgenin katsayısı ile çarpılır. Toplam skor hesaplanır.
0= Akne yok, 1-18 hafif şiddetde akne, 19-30 orta şiddetde akne, 31-38 şiddetli akne,

39 üstü çok şiddetli akne olarak tanımlanır (21). Akne skarlarında 1. derecede maküler
eritemli, hiperpigmente veya hipopigmente skarlar, 2. derecede hafif şiddetli atrofi
veya hipertrofi, 50 cm den belli olmaz, makyaj ve sakalla kolay saklanabilir. Üçüncü
derecede orta şiddetli 50 cm mesafeden belli olur. Dördüncü derecede şiddetli atrofik
ve hipertrofik hastalık, 50 cm’den ve daha uzaktan belli olur. Deri elle gerilse de
düzelmez, sakal ve makyaj ile örtmek zordur. Bir diğer ölçek de akne skar tipine göre
akne skarları 15-50 arasında katsayı ile değerlendirilir. 15 v şeklinde 2 mm’den küçük,
20 v şeklinde 2-4 mm çapında, 25 m şeklinde 4 mm’den büyük, 30 yüzeyel elastoz,
40 hipertrofik, 50 keloid olarak adlandırılır. Her grubun skoru ile toplam skora ulaşılır
(22).
Akne şiddetinin standardizasyonu hem klinik çalışmalar hem de akne rehberlerinin
hazırlanması için gereklidir. Bu ölçekleri değerlendirmede eğitim önemlidir. Bu ölçekler
her açıdan pratik ve basit olup günlük klinik rutininde rahatlıkla kullanılabilir. Özellikle
akne tedavi takibinde yaygın olarak tercih edilir.
Kaynaklar
1. Pochi PE, Shalita AR, Strauss JS, et al. Report of the Consensus Conference on Acne Classification.
Washington, D.C., March 24 and 25, 1990. J Am Acad Dermatol 1991;24:495-500.
2. Gollnick H, Orfanos CE: Clinical asessment of acne; in Cunliff WJ (ed): Acne. Stuttgart.
Hippokrates, 1993.
3. Dréno B, Poli F, Pawin H, et al. Development and evaluation of a Global Acne Severity Scale (GEA
Scale) suitable for France and Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:43-8.
4. Gollnick HP, Bettoli V, Lambert J et al. A consensus-based practical and daily guide for the
treatment of acne patients. J Eur Acad Dermatol Venerol 2016; 30: 1480-90.
5. Jacob Cl, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring :a classification system and review of the
treatment options. J Am Acad Dermatol 2001;45:109-17.
6. Clark AK, Saric S, Sivamani RK. Acne scars: How do we grade them? Am J Clin Dermatol 2017.
7. Goodman GJ. Postacne scarring: a review of its pathophysiology and treatment. Dermatol Surg
2000;26:857-71.
8. Goodman GJ. Treating scars: addressing surface, volume, and movement to expedite optimal
results. Part 2: More-severe grades of scarring. Dermatol Surg 2012;38:1310-21.
9. Fife D. Practical evaluation and management of atrophic acne scars: tips for the general
dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol 2011;4:50-7. 183
10. Layton AM, Henderson CA, Cunliffe WJ. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence.
Clin Exp Dermatol 1994;19:303-8
11. Lacarrubba F, Verzì AE, Tedeschi A, et al. Clinical and ultrasonographic correlation of acne scars.
Dermatol Surg 2013;39:1683-8.
12. Kang S, Lozada VT, Bettoli V, et al. New atrophic acne scar classification: reliability of assessments
based on size, shape, and number. J Drugs Dermatol 2016;15:693-702
13. Layton A, Dréno B, Finlay AY, et al. New patient-oriented tools for assessing atrophic acne
scarring. Dermatol Ther 2016;6:219-33.
14. Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring - a quantitative global scarring grading system. J
Cosmet Dermatol 2006;5:48-52.
15. Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol
Surg 2006;32:1458-66.
16. Petukhova TA, Foolad N, Prakash N, et al. Objective volumetric grading of postacne scarring. J
17. Dreno B, Khammari A, Orain N, et al. ECCA grading scale: an original validated acne scar grading
scale for clinical practice in dermatology. Dermatology 2007;214:46-51.
18. Tan JKL, Tang J, Fung K, et al. Development and validation of a scale for acne scar severity
(SCAR-S) of the face and trunk. J Cutan Med Surg 2010;14:156-60.
19. Tan JK, Tang J, Fung K, et al. Development and validation of a comprehensive acne severity scale.
J Cutan Med Surg 2007;11:211-6.
AKNE
11
20. Plewig G, Kligman AM. Acne morphogenesis and treatment. Newyork. Springer Verlag 1975:194-
6.
21. Doshi A, Zaheer A, Stiller MJ. A comparasion of current acne grading systems and proposal of
novel system. Int J Dermatol 1997;36:416-8.
22. Dreno B, Khammer A, Orain N, et al. ECCA grading scale.An original validated acne scar for
clinical practice in dermatology. Dermatology 2007;214:46-51.
184
12
AKNE
AKNEDE AYIRICI TANI
Deren Özcan, Tülin Güleç
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgarisin ayırıcı tanısında ortaya çıktığı yaş grubu ve lezyonların morfolojisi
ile yerleşim yerine göre çok sayıda hastalık akla gelir
• Neonatal aknede öncelikle enfeksiyonlar başta olmak üzere, püstüler lezyonlarla
seyreden eritema toksikum neonatorum ve geçici neonatal püstüler melanozis
düşünülmelidir
• İnfantil aknede akla ilk olarak bu dönemde çok yaygın olarak kullanılan topikal
merhem, krem ve yağlar gibi bakım ürünlerine bağlı akne venenata gelmelidir
• Orta çocukluk dönemi ve puberte öncesinde akne vulgaris görülmesi nadirdir.
Ancak, görüldüğü zaman bu hastalar mutlaka hiperandrojenizm nedenleri açısından
araştırılmalıdır
• Adölesan çağ ve erişkin dönemde görülen inflamatuvar aknenin ayırıcı tanısında
folikülitler ilk sırada yer alır. Rozase, perioral dermatit ve ilaca bağlı akneiform
erüpsiyonlar öncelikle dışlanması gereken diğer hastalıklardır. Komedonal aknenin
ayırıcı tanısında ise ilk olarak mesleki akne, kozmetik akne, klorakne ve verrü plana
düşünülmelidir
Akne vulgaris, pilosebase ünitenin kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Klinik olarak
inflamatuvar (papül, püstül, nodül, kist) ve inflamatuvar olmayan (açık ve kapalı komedon)
polimorfik lezyonlar ile karakterize olup, tanı konulması çoğu zaman kolaydır. Genelde
ergenlik çağının hastalığı olarak kabul edilmekle birlikte, sebase bezlerin aktif olduğu
bebeklik, çocukluk ve erişkin dönemlerinde de ortaya çıkabilir (1). Dolayısıyla, ortaya
çıktığı yaş grubuna ve lezyonların morfolojisi ile yerleşim yerine göre ayırıcı tanısında çok
sayıda hastalık akla gelmelidir.
Çocukluk Çağı Aknesi

Çocukluk çağı aknesinin ayırıcı tanısı Tablo 1’de özetlenmiştir. Neonatal akne, neonatal
sefalik püstülozisle arasındaki ilişki tartışmalı olmakla birlikte pek çok araştırmacı
tarafından aynı hastalık olarak kabul edilmektedir (2-6). Yenidoğan döneminde, çoğunlukla 185
AKNEDE AYIRICI TANI
Tablo 1. Çocukluk çağı aknesinde ayırıcı tanı
Neonatal akne İnfantil akne Orta çocukluk dönemi aknesi/
prepubertal akne
Enfeksiyöz olmayan hastalıklar Akne venenata Hiperandrojenizm
Eritema toksikum neonatarum Kortikosteroid ile indüklenen Konjenital adrenal hiperplazi
akne
Geçici neonatal püstüler Klorakne Cushing sendromu
melanozis
Milia Milia Prematür adrenarş
Miliarya rubra Miliarya Virilizan tümörler
Miliarya püstüloza Hiperandrojenizm Puberte prekoks
Sebase hiperplazi Konjenital adrenal hiperplazi Keratozis pilaris
Akne venenata Virilizan tümörler Anjiyofibrom (tüberoskleroz)
Annenin gebelikte kullandığı Puberte prekoks Granülomatöz periorifisyal dermatit
ilaçlara bağlı (lityum, fenitoin, Cushing sendromu İlaca bağlı akneiform erüpsiyonlar
steroid vb.)
Klorakne Verrü plana
Enfeksiyöz hastalıklar Molluskum kontagiyozum
Staphylococcus aureus
enfeksiyonu
Streptococcus (A ve B grubu)
enfeksiyonu
Listeria monocytogenes
AKNE
12 enfeksiyonu
Pseudomonas aeruginosa
enfeksiyonu
Neonatal herpes simpleks virüs
enfeksiyonu
Konjenital/neonatal kutanöz
kandidiyazis
Hiperandrojenizm
Konjenital adrenal hiperplazi
Virilizan tümörler
Cushing sendromu
yüz, nadiren boyun ve gövdede yerleşmiş eritemli papül ve püstüller ile karakterizedir.
Genellikle komedon izlenmez, ancak hastaların bir kısmında intrauterin hayattaki hormonal
değişiklikler nedeniyle komedonal akne de gözlenebilir. Bu hastalarda başta konjenital
adrenal hiperplazi olmak üzere hiperandrojenizme neden olabilecek diğer hastalıklar
açısından ayrıntılı öykü alınarak fizik muayene yapılmalı; büyüme, gelişme, erken seksüel
olgunlaşma ile virilizasyon bulguları ve kan basıncı değerlendirilmelidir. Ayrıca, gerekiyorsa
dihidroepiandrostenedion sülfat ve total/serbest testosteron seviyesine de bakılmalıdır
(2,4-6). Bakteriyal, viral ve fungal enfeksiyonlar, neonatal dönemde sık görülebildikleri
ve tehlikeli seyredebilecekleri için ayırıcı tanıda akla gelmesi gereken önemli bir hastalık
grubudur (2,7). Başta Staphylococcus aureus olmak üzere, A ve B grubu Streptococcus,
Listeria monocytogenes ve Pseudomonas aeruginosa gibi bakteriler, bu dönemde veziküler
ve püstüler lezyonlarla seyreder. Ancak, neonatal akne çoğunlukla yüzde görülmesine
186 rağmen, bu enfeksiyonlarda lezyonların daha yaygın olması, neonatal aknedeki benign
seyrin aksine bakteriyel enfeksiyonlara sepsis bulgularının eşlik edebilmesi, kan kültüründe
AKNE
üreme olması ve lezyon içeriğinden yapılan yaymanın gram boyamasında nötrofillerin
görülmesi en önemli ayırt ettirici özelliklerdir (7). İnfekte doğum kanalından geçiş esnasında
bulaşan neonatal herpes simpleks virüs enfeksiyonunda görülen ve tipik bir bulgu olan 12
gruplaşmış veziküller, bir süre sonra püstüllere dönüşebilir. Şiddetli ve yaygın olabilen
enfeksiyon, bazen sadece saçlı deri ve gövdede ortaya çıkabilir. Lezyonlardan yapılan
yaymanın sitolojik incelemesinde multinükleer dev hücrelerin görülmesi tanı koydurucudur
(8). Konjenital ve neonatal kutanöz kandidiyaziste ise saçlı deri ve yüz dahil olmak üzere
daha yaygın eritemli bir zeminde püstüller vardır; neonatal formunda çoğunlukla tabloya
AKNEDE AYIRICI TANI

oral mukozada pseudomembranöz kandidiyazis de eşlik eder. Lezyon içeriğinin potasyum
hidroksit (KOH) ile direk mikroskobik incelemesinde psödohif ve sporlar izlenir (9,10).
Neonatal aknenin Malassezia türlerine karşı gelişen inflamatuvar bir yanıt olduğu ileri
sürülmekte, bu nedenle lezyonlardan kültür alınması veya KOH inceleme ile bu türlerin
izole edilmesinin tanıyı desteklediği belirtilmektedir. Öte yandan, bazı araştırmalarda bu
hastalarda derideki kolonizasyonun sağlıklı yenidoğanlardan farklı olmadığı gösterilmiştir
(2,11). Eritema toksikum neonatorum, neonatal dönemde ortaya çıkan püstüler lezyonların
en sık görülen nedenidir. Doğum sonrası ilk 24-72 saat içinde ortaya çıkan lezyonlar,
5-14 gün içinde gerilemektedir. Çoğunlukla yüz, gövde ve ekstremitelerin proksimalinde
2-3 mm çaplı, eritemli papüller ve eritemli bir halo ile çevrilmiş steril püstüller izlenir.
Püstüllerden yapılan yaymanın sitolojik incelemesinde eozinofillerin görülmesi ile
neonatal akne ve bu dönemdeki diğer püstüler lezyonlardan ayırt edilir (2,7,12). Geçici
neonatal püstüler melanozis, doğumda var olan veya 24 saat içinde ortaya çıkan, sıklıkla
çene, boyun ve gövdede yerleşmiş periferinde eritem olmayan vezikülopüstüler lezyonlarla
karakterizedir. Vezikülopüstüller kolayca açılır ve bu hastalık için tipik olan yakalık tarzı
skuamlı hiperpigmente maküller oluşturarak 3-4 hafta içinde iyileşir. Sitolojik incelemede
çok sayıda nötrofil ve nadiren de eozinofiller saptanır (7,12). Milia, yenidoğanların yaklaşık
%50’sinde ortaya çıkar ve sarı-beyaz renkli papüller şeklinde izlenir. Çoğunlukla, neonatal
akne için de tipik yerleşim yeri olan alın, yanaklar, burun ve çenede görülür, ancak
genellikle bir ay içinde kendiliğinden kaybolur (7). Miliarya rubra ve miliarya püstüloza,
sıklıkla gövde ve kıvrım bölgeleri gibi oklüzyona yatkın alanlarda oluşmakla birlikte çok
sıcak havalarda bazen saçlı deri, yüz ve boyunda da izlenebilir. Miliarya, neonatal dönemde
sitolojik incelemede baskın olarak lenfositlerin saptandığı tek püstüler erüpsiyondur
(7,8,12). Sebase hiperplazi, sağlıklı yenidoğanların büyük çoğunluğunda yanak, burun ve
alında sarımsı papüller şeklinde görülür ve sıklıkla kısa süre içinde geriler (5). Neonatal
dönemde akneiform erüpsiyonlar genellikle topikal yağlar ve merhemlere (akne venenata)
bağlı olarak oluşur. Bununla birlikte, annenin gebelik sırasında kullandığı lityum, fenitoin
ve kortikosteroid gibi sistemik tedaviler nedeniyle de ortaya çıkabilir. Klorlu aromatik
hidrokarbonlara kazara topikal, inhalasyon veya oral yolla maruziyet sonucu sentrofasiyal
bölgenin korunduğu bir akneiform erüpsiyon olan klorakne oluşabilir (2,3,5). İnfantil
akne, yüzde özellikle yanaklarda komedonlar ve skarlaşma potansiyeli olan inflamatuvar
lezyonlarla seyreder. Ayırıcı tanıda ilk olarak bu dönemde çok yaygın olarak kullanılan
topikal merhem, krem ve yağlar gibi bakım ürünlerine bağlı akne venenata gelmelidir.
Lezyonlar çoğunlukla akneden farklı olarak monomorfiktir; komedon veya inflamatuvar
papüllerden oluşur. Kortikosteroidlerin topikal, inhalasyon veya sistemik yolla kullanımına 187
bağlı perioral, perioküler veya infranazal alanlarda eritemli papül ve püstüllerden oluşan
AKNEDE AYIRICI TANI
rozasea benzeri lezyonlar görülebilir. Klorakne infantil dönemde de ortaya çıkabilir.

İnfantil akne bazen çok şiddetli veya kalıcı olabilir. Bu olgularda hiperandrojenizm mutlaka
dışlanmalıdır. Miliarya ve milia bu dönemde de görülebilir (2-6).
Orta çocukluk dönemi aknesi (1-7 yaş) ve prepubertal akne, nadirdir ve bu hastalar
mutlaka konjenital adrenal hiperplazi, Cushing sendromu, gonadal veya adrenal
tümörler ve puberte prekoks gibi hiperandrojenizm nedenleri açısından araştırılmalıdır.
Yanaklardaki keratozis pilaris, özellikle inflame olduğunda akne ile karışabilir (Resim
1). Genellikle atopik ya da derisi kuru çocuklarda görülür, sıklıkla da kol ve bacakların
proksimal ekstansör yüzlerinde benzer lezyonlar izlenir. Tüberosklerozdaki anjiyofibromlar
klasik olarak prepubertal dönemde ortaya çıkar. Akne benzeri eritemli papüller şeklinde
görülen lezyonların perinazal bölgede yoğunlaşmış olması, “ash-leaf” makülü, “Shagreen”
yaması, hamartom ve periungual fibrom gibi tüberosklerozun diğer deri bulgularının eşlik
etmesi ayırt edicidir. Perioral dermatit, çoğunlukla atopik çocuklarda görülür. Topikal
veya inhale kortikosteroid kullanımı sonrası ortaya çıkabileceği ve bunların aniden
kesilmesi sonucu alevlenebileceği gibi idiyopatik olarak da oluşabilir. Çocuklarda perioral
bölgeye ek olarak perinazal ve perioküler bölge tutulumu daha sık görülür; dudağın
vermilion sınırı korunmuştur. Kuru, eritemli ve skuamlı deride milimetrik, eritemli-pembe
papüloveziküller izlenir ve en belirgin semptom yanmadır (Resim 2). Çocukluk çağının
granülomatöz periorifisyal dermatiti, baskın olarak perinazal, periorbital ve perioral
AKNE
12 bölgelerde yerleşmiş asemptomatik, monomorfik, eritemli papüller ile karakterizedir.

Akneden farklı olarak komedon ve püstül izlenmez (13). Histopatolojisinde ise perifoliküler
granülomlar görülür. Verrü plana ve molluskum kontagiyozum, özellikle yüz bölgesine
yerleştiğinde akne ile karışabilir. Verrü planada deri renginde düz yüzeyli monomorfik
papüller (Resim 3), molluskumda da pembe renkli göbekli papüllerin (Resim 4) görülmesi
tipiktir. Kortikosteroidler, antikonvülzanlar, lityum ve izoniazid gibi ilaçlara bağlı
akneiform erüpsiyonlar bu dönemde de akla gelmeli ve hastalar ilaç öyküsü açısından
sorgulanmalıdır (2,4-6).
Resim 1. Keratozis pilaris. Sol yanakta eritemli zeminde foliküler yerleşimli, milimetrik,
188 hiperkeratotoik papüller, yer yer püstüller
AKNE
12
AKNEDE AYIRICI TANI

Resim 2. Çocukta perioral dermatit. Perioral ve infranazal bölgede kserotik zeminde, eritemli,
bazıları skuamlı papüller
Resim 3. Verrü plana. Yüzün sol yarısında bazıları deri renginde bazıları açık kahverenkli düz
yüzeyli monomorfik papüller
Resim 4. Molluskum kontagiyozum. Sağ yanakta üzeri hafif krutlu, 5 mm çaplı pembe renkli
papül ve çevresinde 2-3 mm çaplı pembe renkli papüller 189
Adölesan Çağ ve Erişkin Aknesi
AKNEDE AYIRICI TANI
Adölesan çağ ve erişkin aknesinin ayırıcı tanısı Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 2. Adölesan çağ ve erişkin aknesinde ayırıcı tanı

İnflamatuvar akne Komedonal akne
Follikülitler Mesleki akne
Gram-negatif follikülit Kozmetik akne
Pitrosporum foliküliti Klorakne
Demodeks foliküliti Sistemik ilaçlara bağlı (fenitoin gibi)
Psödomonas foliküliti Topikal kortikosteroidler
Stafilokokkal follikülit Verrü plana
Steril follikülit Pitrosporum foliküliti
Tinea barba Milia
Eozinofilik follikülit Sebase hiperplazi
Aktinikfollikülit Winer’in dilate açıklığı
Psödofolikülitis barba Favre-Racouchot hastalığı
Rozasea Trikostazis spinüloza
Perioral dermatit Trikoepitelyoma
Lupus miliaris disseminatus fasiyei Trikodiskoma
İlaca bağlı akneiform erüpsiyonlar Fibrofolliküloma
Mesleki akne Erüptif vellüs kıl kisti
AKNE
12 Tine fasiyei Steatokistoma multipleks

Molluskum kontagiyozum Mikozis fungoides**
Akne mekanika
Keratozis pilaris
Çinko eksikliği
Behçet hastalığına ait papülopüstüler lezyonlar
Nörotik ekskoriasyon ve faktisyel dermatit
Anjiyofibrom (Tüberoskleroz)
Folliküler kontakt dermatit
Dermatitis herpetiformis
Hiperandrojenizm
Akne ile seyreden sendromlar (PAPA, SAPHO)
Dental sinüs*
Fronkül*
İnflamatuvar epidermoid kist*
*Bir veya birkaç nodüler lezyon valığında
**Erüptif kist ve komedonlarla seyreden tip
PAPA: Pyojenik artrit, pyoderma gangrenozum, akne konglobata, SAPHO: Akne fulminansta sinovit, akne,
püstülozis, hiperostozis, osteitis sendromu
İnflamatuvar Akne
Aknede izlenen inflamatuvar lezyonların ayırıcı tanısında folikülitler ilk sırada yer alır.
Folikülitlerde tipik olarak lezyonlar monomorfiktir ve komedon yoktur. Akne nedeniyle
190 uzun süre sistemik antibiyotik kullanan ve tedaviye direnç gösteren, hatta klinik
bulguları giderek kötüleşen hastalarda akla ilk olarak Gram-negatif folikülit gelmelidir.
AKNE
Antibiyotik kullanımıyla nazal mukoza ve derideki Gram-pozitif bakterilerden oluşan
floranın baskılanması ve Gram-negatif bakterilerle yer değiştirmesi sonucunda oluştuğu
düşünülmektedir. İleri yaşta ve şiddetli seboresi olan erkeklerde daha sıktır. İki klinik 12
tipi tanımlanmıştır; tip 1’de perioral ve perinazal bölgelerde eritemli papül ve püstüller
izlenirken, tip 2’de daha çok yanaklarda derin yerleşimli, inflame, bazen üzerinde püstül
olan, ağrılı nodüller görülür. Tanı için alınan bakteriyel kültürde tip 1’de Klebsiella,
Escherichia coli ve Enterobacter gibi çok çeşitli bakteriler saptanırken, tip 2’nin etkeni
Proteus mirabilis’tir (14,15). Pityrosporum foliküliti, çoğunlukla kaşıntılı, 1-2 mm çaplı,
AKNEDE AYIRICI TANI

monomorfik, eritemli papül ve püstüllerle karakterizedir. Lezyonlar özellikle alın, frontal
saç çizgisi, çene ve boyunda yoğunlaşmıştır. Nemli ve sıcak iklimlerde daha sık ortaya çıkar.
Aknede ise genellikle kaşıntı yoktur, lezyonlar polimorfiktir ve sıklıkla yüzün orta kısmında
görülür. Her ikisinde de üst gövde ve omuzlar tutulabilir. Akne için kullanılan sistemik
antibiyotik tedavisi pityrosporum folikülitini tetikleyebilir veya artırabilir. Dolayısıyla
tedaviye dirençli aknede pityrosporum foliküliti de akla gelmelidir. Bununla birlikte,
her iki durumun eş zamanlı görülebileceği unutulmamalıdır. Pityrosporum folikülitinde
Wood ışığı ile sarı-yeşil floresans izlenir. Aktif püstül veya papüllerden yapılan KOH ve/
veya sitolojik incelemede sporların görülmesi ile kesin tanı konur (14-16). Demodeks
foliküliti, çoğunlukla yüz, saçlı deri ve göğüste papülopüstüler ve nodülokistik lezyonlar
şeklinde izlenir. Tipik olarak komedon yoktur, ancak önceden var olan akne üzerinde
sekonder olarak gelişmişse akneye ait komedonlar yanlış tanıya yol açabilir (Resim 5).
Lezyonlara çoğunlukla kaşıntı, yanma ve hassasiyetin eşlik etmesi akneden ayırmada
önemli bir ipucudur. Kesin tanı standart deri yüzeyi biyopsisinde 1 cm2’de 5’ten fazla akar
görülmesi ile konur (14,15). Uygun şekilde dezenfekte edilmemiş havuz veya küvete girme
öyküsü olanlarda, özellikle gluteal bölge ve alt gövdedeki kaşıntılı, foliküler yerleşimli
papülopüstüler lezyonlarda Psödomonas foliküliti (sıcak küvet foliküliti) düşünülmelidir.
Lezyonlardan ve/veya sudan bakteriyel kültür alınarak tanı konur (17). Derisinde oklüzyon,
maserasyon, aşırı terleme olanlarda, kıllarını koparan veya çıkış yönünün tersine doğru
traş edenlerde, topikal kortikosteroid kullananlarda, atopik dermatit ve diabetes mellitus
Resim 5. Demodeks foliküliti. Sol yanakta hafif eritemli zeminde eritemli papül ve püstüller,
eş zamanlı olarak burun üzerinde akne vulgarise ait açık komedonlar 191
öyküsü olanlarda da stafilokokkal folikülit akla gelmelidir. Yüzde en sık sakal bölgesi
AKNEDE AYIRICI TANI
olmak üzere, üst gövde, saçlı deri, aksilla ve gluteal bölgede görülebilir. Yüzeyel folikülit
(Bockhart’ın impetigosu) veya derin folikülit (sikozis barba) şeklinde ortaya çıkabilir
ve sırasıyla papülopüstüler akne ve nodülokistik akne ile karışabilir. Bununla birlikte,
yüzeyel folikülitte foliküler yerleşimli püstüllerden alınan bakteriyel kültürde çoğunlukla
üreme olmaz veya normal flora elemanları saptanır (18). Tinea barba’da, tipik olarak
kaşıntılı inflamatuvar papül ve püstüller özellikle sakal ve bıyık bölgesine yerleşmiştir.
Lezyonlardan alınan skuam ya da kıl örneklerinin KOH incelemesinde dermatofit hiflerinin
görülmesi tanı koydurucudur (14). Yüz, üst gövde ve ekstremitelerde, kaşıntılı, foliküler
yerleşimli, eritemli papülopüstüller izlendiğinde akla gelmesi gereken bir diğer hastalık
steril püstüllerle karakterize eozinofilik folikülittir. Eozinofilik püstüler folikülit (Ofiji
hastalığı), Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği sendromu (AIDS) veya immünosüpresyona yol
açan başka durumlarla ilişkili eozinofilik folikülit ve infantın eozinofilik püstüler foliküliti
olmak üzere üç formu tanımlanmıştır. Her üçünün de ortak özelliği histopatolojik olarak
folikülosentrik, baskın olarak eozinofillerden oluşan, karışık tipte inflamatuvar hücre
infiltrasyonu görülmesidir. Ofiji hastalığında foliküler papülopüstüllere ek olarak, eritemli
yama ve plaklar üzerinde birleşen püstüller ve merkezden iyileşen figüre lezyonlar da
izlenebilir. Periferik eozinofilinin de eşlik edebildiği bu tablo, 7-10 gün içinde kendiliğinden
iyileşir. AIDS veya immünosüpresyonla ilişkili formda ise geniş püstüler veya figüre
lezyonlar yoktur ve CD4+ lenfosit sayısında artma olmadığı takdirde lezyonlarda gerileme
AKNE
12 olmaz. İnfantın eozinofilik püstüler folikülitinde ise lezyonlar özellikle saçlı deri ve kaşlara
yerleşir, kurutlanma sık görülür (14,19). Asemptomatik foliküler püstüller yaz ayındaki ilk
güneş maruziyetinden 24-30 saat sonra, sadece gövdenin üst kısmı ve kollarda ortaya
çıkmışsa aktinik folikülit düşünülmelidir (14). İnflamatuvar papül ve püstüller, gür ve
kıvrımlı kılları olan erkeklerin sakal ve bıyık bölgesinde tıraş sonrası ortaya çıkıyorsa
psödofolikülitis barba düşünülmelidir. Komedon yoktur. Hastalık seyrinde sert papüller ve
keloidal skarlar oluşabilir (14,20). Rozasede, eritemli papül ve püstüller çoğunlukla malar
bölge, çene ve alında yerleşmiştir (Resim 6). Sıklıkla orta yaş ve üzerindekilerde görülmesi,
göz tutulumunun eşlik edebilmesi, komedon olmaması, eritem ve telanjiektazilerin varlığı,
Resim 6. Rozase. Burun ve yanaklarda telanjiektaziler, eritemli papül, püstül ve nodüller.

192 Burunda rinofima
güneş, sıcak hava ve baharatlı yiyecekler gibi tetikleyicilerle yüzde kızarıklık oluşması/
AKNE
artması ile akneden ayrılır (13,21).
Perioral dermatitte papülopüstüler lezyonlar, başta perioral bölge olmak üzere göz ve
12
burun çevresi gibi diğer periorifisyal alanlara da yerleşebilir (Resim 7). Dudağın vermilion
sınırı korunmuştur. Komedon yoktur, deri kuru, eritemli ve skuamlıdır. En belirgin semptom
kaşıntıdan ziyade yanmadır (13,20,21). Lupus miliaris disseminatus fasiyei (granülomatöz
rozase, akne agminata), etyolojisi bilinmeyen, bazı araştırmacılar tarafından sarkoidoz
ve rozase ile ilişkili olduğu düşünülen, histopatolojisinde granülomların izlendiği kronik
inflamatuvar bir dermatozdur. Akneden farklı olarak komedon yoktur; monomorfik olan
AKNEDE AYIRICI TANI

papüller daha koyu eritemli veya kahverengidir ve özellikle göz kapakları, yanaklar ile
nazolabial kıvrımlarda yoğundur. Diaskopi ile elma jölesi görünümü izlenebilir (22). İlaca
bağlı akneiform erüpsiyonlar, başta sistemik kortikosteroidler (Resim 8), lityum, fenitoin,
karbamazepin, gabapentin, izoniazid, medroksiprogesteron, siklosporin, anabolik steroidler
Resim 7. Erişkinde perioral dermatit. Çenede ve özellikle nazolabiyal oluklarda yoğunlaşmış

eritemli zeminde çok sayıda papüller
Resim 8. Sistemik kortikosteroid kullanımına bağlı akneiform erüpsiyon. Yüzde eritemli

zeminde monomorfik görünümlü papüller ve birkaç adet püstül 193
(danazol, testosteron) ve vitamin B12, B1 ile B6 olmak üzere pek çok ilacın kullanımıyla
AKNEDE AYIRICI TANI
oluşabilir. Sıklıkla gövde, omuz ve kolların proksimaline yerleşmiş aniden ortaya çıkan
monomorfik eritemli papül veya papülopüstüller şeklinde izlenir. Akne vulgarisin aksine
yüz lezyonları nadirdir ve tipik olarak komedon yoktur. İyodür ve bromür gibi halojenleri
içeren kimyasal maddelere ve ilaçlara maruziyet de benzeri bir tabloya neden olabilir,
ancak bunlar oftalmolojik, nörolojik ve hepatik tutulum yapabilir ve şiddetli seyredebilir
(1,13,15). Setuksimab, erlotinib ve lapatinib gibi epidermal büyüme faktör inhibitörlerinin
kullanımından 1-3 hafta sonra yüz, saçlı deri ve üst gövdede monomorfik, foliküler püstül
ve papüller ortaya çıkabilir (Resim 9). Bu lezyonların varlığı ve şiddetinin tedaviye yanıt ve
sağkalımla pozitif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (1,13,23). Yüzde, topikal veya inhaler
kortikosteroidlerin kullanımına bağlı, çoğunlukla eritemli zeminde ortaya çıkan ve kullanım
alanında yoğunlaşan akne benzeri inflamatuvar papül ve püstüller gelişebilir. Klorakne
de dahil olmak üzere mesleki aknede komedonlara ek olarak çok sayıda papül, püstül,
nodül ve kistik lezyonlar görülebilir. Ancak akne vulgaristen farklı olarak komedonlar ön
plandadır, nodül ve kistler inflamatuvar değildir ve lezyonlar özellikle maruziyet alanlarında
yoğunlaşmıştır (1,13). Tinea fasiyalisde, eritemli ve skuamlı zeminde püstüller izlenebilir.
Eritemin keskin sınırlı olması ve kimi zaman anüler şekil göstermesi akneden ayırmada
önemli bir ipucudur. Ancak bazen bu klasik bulgular olmayabilir, KOH incelemesiyle doğru
tanıya ulaşılır (24). Molluskum kontagiyozum, yüz ve gövdede lokalize olduğunda, lezyonlar
klasik göbekli papül şeklinde değilse veya inflame ise akne ile karışabilir. Dermoskopik
AKNE
12 olarak, lezyonun merkezinde bir çukurluk ile etrafında sarı-beyaz renkli lobüler yapılar ve
bu lobülleri çevreleyen ama merkezden geçmeyen taç damarların görülmesi ile tanı konur
(25).
Akne mekanikada basınç ve friksiyon bölgelerinde (uzun yol sürücüleri, keman, viyolonsel
gibi müzik aletlerini çalan kişiler vb.), çizgisel veya geometrik dağılımlı, hiperpigmente
ve likenifiye papül veya plaklar ve bunların arasında serpilmiş görünümde komedonlar
izlenir (Resim 10) (1,13). Keratozis pilaris, kolların proksimalinde ve yüzde görüldüğünde
ve özellikle inflame olduğunda akne ile karışabilir. Ancak, buradaki çok sayıdaki foliküler
Resim 9. Erlotinib kullanımına bağlı akneiform erüpsiyon. Yüzde eritemli zeminde çok sayıda
194 papül ve püstüller
yerleşimli papüller aknedekine göre daha keratotiktir ve genellikle perifoliküler eritem
AKNE
vardır. Bazen keratinin dışarı doğru dikensi bir çıkıntı yaptığı gözlenir (19). Çinko eksikliği,
akne ile karışan yaygın ve şiddetli papülopüstüler erüpsiyona neden olabilir. Uzun süre
parenteral yolla beslenen hastalarda akla gelmelidir (20,26). 12
Behçet hastalığına ait papülopüstüler lezyonlar yüzde lokalize olduğunda akneyi taklit
edebilir (Resim 11). Bu lezyonlar çoğunlukla foliküler yerleşimli değildir, sterildir ve Behçet
hastalığının diğer bulgularıyla birliktelik gösterir (20). Nörotik ekskoriasyon ve faktisyel
dermatit, yüz, göğüs ve sırta yerleştiğinde akne ekskoriye ile karışabilir. Lezyonların
çoğunlukla çizgisel şekilde olması, elle kolaylıkla ulaşılabilen bölgelerde ortaya çıkması
AKNEDE AYIRICI TANI

ve primer lezyon izlenmemesi akneden ayırmada önemli ipuçlarıdır (1). Tüberosklerozdaki
anjiyofibromlar adölesan ve erişkin çağda da prepubertal dönemdekine benzer şekilde akne
ile karışabilir (Resim 12) (20). Foliküler kontakt dermatit, allerjik veya iritan sebeplere bağlı
olarak gelişebilir. Foliküler yerleşimli papül ve püstüllerin çoğunlukla eritemli zeminde
olması, komedon izlenmemesi ve kaşıntı ile yanma gibi semptomların eşlik etmesiyle
akneden ayrılır (19,27). Dermatitis herpetiformis, çok nadiren yüzde vezikülopüstüler
Resim 10. Akne mekanika. Sol skapular bölgede sütyenin neden olduğu friksiyona bağlı
olarak gelişen hiperpigmente likenifiye zeminde ekskoriye papüller
Resim 11. Behçet hastalığına ait papülopüstüler lezyonlar. Alında eritemli püstül ve papüller 195
erüpsiyon şeklinde ortaya çıkabilir. Ancak, aknenin aksine komedon yoktur ve çok şiddetli
AKNEDE AYIRICI TANI
kaşıntı ile seyreder (20).

Şiddetli ve tedaviye dirençli akne vulgarisi olan kadınlarda adet düzensizliği ve hirsutizm
de tabloya eşlik ediyorsa, başta Polikistik Over sendromu olmak üzere endokrinolojik
hastalıklar araştırılmalıdır (6).
Akne konglobatada steril pyojenik artrit, pyoderma gangrenozum, akne konglobata, akne
fulminansta sinovit, akne, püstülozis, hiperostozis, osteitis sendromunun ayırıcı tanısı
mutlaka yapılmalıdır (1).
Aknede bazen sadece bir veya birkaç nodül izlenebilir. Persistan fasiyal akne nodülü dental
sinüs ile sıklıkla karışır ve tanı için odontojenik muayene ile radyografik inceleme gerekir
(28). Fronkül, akneye göre daha akut başlangıçlıdır ve daha ağrılı olup fluktuasyon verir
(Resim 13). Gram boyama ve bakteriyel kültür ile tanı desteklenir. İnflamatuvar epidermoid
kistde, ağrı çok belirgindir ve daha önce bu alanda ağrısız, sınırları belirgin kistik lezyon
öyküsü vardır. Lezyonun üzerinde sıklıkla punktum izlenir ve bazen keratinöz kist içeriği
buradan drene olur (20).
AKNE
12
Resim 12. Tüberoskleroza ait anjiyofibromlar. Yüzde çok sayıda pembe-kahverenkli, parlak
düz yüzeyli papüller
196 Resim 13. Fronkül. Sağ yanakta eritemli, flüktasyon veren kistik lezyon
Komedonal Akne
AKNE
Foliküler oklüzyona neden olan yağların mesleki nedenlerle (mesleki akne) veya kozmetik
(kozmetik akne) kullanımına bağlı oluşan aknede çoğunlukla komedonların baskın olduğu
12
bir klinik tablo vardır ve inflamatuvar lezyonlar görülmez. Bazı saç bakım ürünlerinin
uygulanması (pomad akne) ile komedonlar alın ve şakaklarda ortaya çıkar (1,13,21).
Klorakne, klasik akne vulgaristen komedonların belirgin olmasıyla ayrılır. Bunlar daha çok
açık komedon şeklindedir ve yoğun olarak malar, mandibular ve post-auriküler bölgede
yerleşmiştir (13,21).
AKNEDE AYIRICI TANI

Topikal kortikosteroidler ve fenitoin gibi bazı sistemik ilaçlar komedonal akneye yol açabilir
(21).
Verrü plana, yüzde lokalize olduğunda kapalı komedonlarla karışabilir. Dermoskopik
incelemede, homojen; genellikle deri rengi, daha nadiren de hafif eritemli, sarımsı veya
kahverengimsi zeminde, düzenli dağılımlı, küçük, noktasal damarların izlenmesi ile ayırt edilir
(20,25). Pityrosporum foliküliti, bazen özellikle alın, çene, boyun ve gövdede, inflamatuvar
lezyon olmaksızın kapalı komedon benzeri deri renginde papüllere neden olabilir (Resim
14). Sitolojik inceleme ile kesin tanı konur. Milia, çoğunlukla infraorbital bölgede görülür
ve kapalı komedondan ayırt edilemeyebilir. Sarı-beyaz renkli olması ipucudur (Resim
15). Sebase hiperplazi, genellikle orta yaşlı kişilerde alın, burun ve yanaklarda görülür.
Resim 14. Pityrosporum foliküliti. Alında deri renginde, 1-3 mm çaplı, kapalı komedon
benzeri monomorfik papüller
Resim 15. Milia. Yüzde lateral ve infraorbital bölgede sarı-beyaz renkli papüller 197
Deri renginde-sarımsı papüllerde nadiren santral göbeklenme izlenmeyebilir ve kapalı
AKNEDE AYIRICI TANI
komedonla karışabilir (Resim 16). Dermoskopik olarak, aynı molluskum kontagiyozumda

olduğu gibi merkezdeki göbeğin etrafına yerleşmiş beyaz-sarı renkli lobüler alanları
çevreleyen taç damarların görülmesi ile tanı konur (1,25). Eğer tek bir genişlemiş ve
büyük bir açık komedon varsa Winer’in dilate açıklığı düşünülmelidir (1). Favre-Racouchot
hastalığında, büyük çaplı açık komedonlar malar bölgelerin lateraline gruplaşmış şekilde
yerleşir, akneye göre daha ileri yaşlarda ve ciddi solar hasarı olan kişilerde ortaya çıkar.
Trikostazis spinüloza, yüzde özellikle orta ve alt santral kısımda, gövdede ise interskapular
bölgede komedon benzeri lezyonların izlendiği foliküler bir hastalıktır. Tek bir foliküler
açıklıktan çok sayıda vellüs kıl çıkıyorsa ve bu açıklık keratinöz debris içeriyorsa akla
gelmelidir (1,19). Erüptif kist ve komedonlarla seyreden mikozis fungoides, nadir görülen
bir varyanttır. Lokalize milia en plak benzeri, küçük kist ve komedon benzeri lezyonlar
görülür. Dirençli ve kronik olgularda akla gelmelidir (19). Trikoepitelyoma, trikodiskoma ve
fibrofoliküloma gibi foliküler kaynaklı deri eki tümörleri çok sayıda, inflamatuvar olmayan
yüz papülleri şeklinde görülür ve kapalı komedonla karışabilir (1). Erüptif vellüs kıl kisti ve
steatokistoma multiplekste sıklıkla göğüs ön yüz ve sırtta, inflamatuvar olmayan, komedon
benzeri, kistik papül ve nodüller izlenir. Kesin tanı histopatolojik inceleme ile konur (29).
AKNE
12
Resim 16. Sebase hiperplazi. Alında sarı-pembe renkli bazılarında santral göbeklenme izlenen
papüller
Kaynaklar
1. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Acne vulgaris. In; Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, Callen
JP, Cerroni L, Heymann WR, George JH, Mancini AJ, Patterson JW, Röcken M, Schwarz T, eds.
Dermatology, third edition, Elsevier Limited, London; 2012.p.545-59.
2. Antoniou C, Dessinioti C, Stratigos AJ, et al. Clinical and therapeutic approach to childhood
acne: an update. Pediatr Dermatol 2009;26:373-80.
3. Serna-Tamayo C, Janniger CK, Micali G, et al. Neonatal and infantile acne vulgaris: an update.
Cutis 2014;94:13-6.
4. Que SK, Whitaker-Worth DL, Chang MW. Acne: kids are not just little people. Clin Dermatol
198 2016;34:710-6.
5. Cantatore-Francis JL, Glick SA. Childhood acne: evaluation and management. Dermatol Ther
AKNE
2006;19:202-9.
6. Tom WL, Friedlander SF. Acne through the ages: case-based observations through childhood and
adolescence. Clin Pediatr 2008;47:639-51. 12
7. O’Connor NR, McLaughlin MR, et al. Newborn skin: part I. Common rashes. Am Fam Physician
2008;77:47-52.
8. Ghosh S. Neonatal pustular dermatosis: an overview. Indian J Dermatol 2015;60:211.
9. Kaufman DA, Coggins SA, Zanelli SA, et al. Congenital cutaneous candidiasis: prompt systemic
treatment is associated with improved outcomes in neonates. Clin Infect Dis 2017;64:1387-95.
AKNEDE AYIRICI TANI

10. Siriratsivawong R, Pavlis M, Hymes SR, et al. Congenital candidiasis: an uncommon skin eruption
presenting at birth. Cutis 2014;93:229-32.
11. Ayhan M, Sancak B, Karaduman A, et al. Colonization of neonate skin by Malassezia species:
relationship with neonatal cephalic pustulosis. J Am Acad Dermatol 2007;57:1012-8.
12. Reginatto FP, Villa DD, Cestari TF. Benign skin disease with pustules in the newborn. An Bras
Dermatol 2016;91:124-34.
14. McMicheal A, Curtis AR, Guzman-Sanchez D, et al. Folliculitis and other follicular disorders. In:
Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, Callen JP, Cerroni L, Heymann WR, George JH, Mancini AJ,
Patterson JW, Röcken M, Schwarz T, eds. Dermatology, third edition, Elsevier Limited, London;
2012.p.571-80.
15. Poli F. Differential diagnosis of facial acne on black skin. Int J Dermatol 2012;51(Suppl 1):24-6.
2014;7:37-41.
17. Yu Y, Cheng AS, Wang L, et al. Hot tub folliculitis or hot hand-foot syndrome caused by
Pseudomonas aeruginosa. J Am Acad Dermatol 2007;57:596-600.
18. Millett CR, Halpern AV, Reboli AC, et al. Bacterial diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer
JV, Callen JP, Cerroni L, Heymann WR, George JH, Mancini AJ, Patterson JW, Röcken M, Schwarz
T, eds. Dermatology, third edition, Elsevier Limited, London; 2012.p.1187-90.
19. Sardana K. Follicular disorders of the face. Clin Dermatol 2014;32:839-72.
20. Layton AM. Disorders of the sebaceous glands. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds.
Rook’s Textbook of Dermatology, eighth edition, Blackwell Publishing Ltd, Oxford; 2010;42:36-7.
21. Archer CB, Cohen SN, Baron SE. Guidance on the diagnosis and clinical management of acne.
Clin Exp Dermatol 2012; 37(Suppl 1):1-6.
22. Sardana K, Chugh S, Ranjan R, et al. Lupus miliaris disseminatus faciei: A resistant case with
response to cyclosporine. Dermatol Ther 2017;30:e12496.
23. Potthoff K, Hofheinz R, Hassel JC, et al. Interdisciplinary management of EGFR-inhibitor-induced
skin reactions: a German expert opinion. Ann Oncol 2011;22:524-35.
24. Elewski BE, Hughey LC, O Sobera J, et al. Fungal diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV,
Callen JP, Cerroni L, Heymann WR, George JH, Mancini AJ, Patterson JW, Röcken M, Schwarz T,
eds. Dermatology, third edition, Elsevier Limited, London; 2012.p.1259.
25. Meltem Uslu. Diğer çeşitli dermatozlar. In: Özdemir F, Arca E, Karaarslan I, Şahin MT, eds.
Dermoskopi Atlası, 1. baskı, Dünya Tıp Kitabevi, Ankara; 2017.p.407-28. 199
AKNE ve ROZASE TANI OL,
26. Schlappner
AKNEDE AYIRICI TANIve Shelley
TEDAVİ WB,AKNE
Ruberg ve RL, ROZASE
et al. Acute TANI ve TEDAVİ
papulopustular AKNE ve
acne associated ROZASE TAN
with
prolonged intravenous AKNE ve ROZASE
hyperalimentation. JAMA TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
1972;219:877-80.
AKNE ve ROZASE TANIA,ve
27. Teichmann TEDAVİ
Otberg N, JacobiAKNE
U, et al. ve ROZASE
Follicular TANI
penetration: ve TEDAVİ
Development AKNEtove
of a method ROZASE TAN
block
the follicles AKNE
selectively against ve
the ROZASE
penetration ofTANI veapplied
topically TEDAVİ AKNESkin
substances. vePharmacol
ROZASE TANI ve T
AKNE ve ROZASE TANI
Physiol ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
2006;19:216-23.
ve ROZASE28. Cantatore
TANI ve TEDAVİ JL, Klein PA,AKNE
Lieblich ve
LM. ROZASE
Cutaneous dentalTANI vetract,
sinus TEDAVİ AKNE
a common ve ROZASE
misdiagnosis: a case TANI ve T
report and review of the literature. Cutis 2002;70:264-7.
ve ROZASE29. Waldemer-Streyer
TANI ve TEDAVİRJ,AKNE Jacobsenve E. ROZASE
A Tale of TwoTANI ve TEDAVİ Multiplex
Cysts: Steatocystoma AKNE ve andROZASE
Eruptive TANI ve T
AKNE ve ROZASE VellusTANI ve TEDAVİ
Hair Cysts-Two AKNE
Case Reports andve ROZASE
a Review TANI veCase
of the Literature. TEDAVİ AKNE
Rep Dermatol Medve 2017ROZASE TAN
2017:3861972.
AKNE
ve ROZASE
AKNEDE TEDAVİ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ 13.1.
AKNETOPİKAL
ve ROZASE
TEDAVİ TANI ve TEDAVİ AKNE ve
Hatice Şanlı,TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
Yeşer Genç
13.2. SİSTEMİK ANTİBİYOTİKLER
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE 13.3. HORMONAL
ve ROZASE TEDAVİ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNEAysun
ve ROZASE
Şikar AktürkTANI ve TEDAVİ AKNE ve
13.4. İZOTRETİNOİN TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNEAyşeve Serap
ROZASE KaradağTANI ve TEDAVİ AKNE ve
13.5. PEELİNG
Ayten Ferahbaş Kesikoğlu, Pelin Üstüner
AKNELAZER
ve IŞIK SİSTEMLERİ
Yasemin Oram TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
AKNEDİĞER
ve ROZASE
TEDAVİLERTANI ve TEDAVİ AKNE ve
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE
ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE 13.8. TEDAVİ ALGORİTMASI
ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNEHayriye Sarıcaoğlu,TANI
ve ROZASE Serkan
veYazici
TEDAVİ AKNE ve
13.9. DERİ BAKIMI TANI ve TEDAVİ
ve KOZMETİK AKNE ve ROZ
TEDAVİ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNEİlknur
ve ROZASE
Balta TANI ve TEDAVİ AKNE ve
13.10. SKAR OLUŞUMU ve TEDAVİSİ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ 13.11. İDAME
AKNE ve ROZASE TEDAVİ TANI ve TEDAVİ AKNE ve
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI
Sevgi Bahadır, DenizveAksu
TEDAVİ
Arıca AKNE ve ROZ
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.1. TOPİKAL TEDAVİ

Hatice Şanlı1, Yeşer Genç2
1Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
2Iğdır Devlet Hastanesi, Iğdır
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Aknede tedavi seçimi; hastanın yaşı, hastalığın tutulum alanına, şiddetine ve

hastanın tercihine göre değişkenlik gösterebilir
• Topikal tedaviler monoterapide kullanılabilecekleri gibi diğer tedavilerle
kombinasyon ajanı olarak da tercih edilebilirler
• Topikal antibiyotiklerin antimikrobiyal rezistans gelişimi sebebiyle monoterapide
kullanımlarından kaçınılmalıdır
• Topikal retinoid ve antibiyotik kombinasyonları; akne patogenezinin temel
noktaları olan anormal keratinizasyon, Propionibacterium acnes kolonizasyonu
ve inflamasyonu hedef aldıklarından topikal tedavide ilk seçenek olarak tercih
edilebilirler
• Tedavilere bağlı gelişen yan etkilerin çoğu hafif şiddette ve geçicidir
• Dozun ve uygulama sıklığının azaltılmasıyla yan etkiler azaltılabilir, tedaviye
uyum artırılabilir
Akne, pilosebase üniteyi etkileyen, foliküler hiperkeratinizasyon, bakteriyel kolonizasyon,

sebum üretimi, immün reaksiyonlar ve kompleks inflamatuvar mekanizmalar gibi
multifaktöriyel patogeneze sahip kronik inflamatuvar bir deri hastalığıdır. Aknede tedavi,
hastalığın morfolojisine ve şiddetine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Topikal tedavinin amacı patogenezin temel faktörlerini hedef alarak akne gelişimini
engellemektir. Tedavi seçimi; hastanın yaşı, hastalığın tutulum alanı ve şiddetine ve
hastanın tercihine göre değişkenlik gösterebilir. Hastanın deri tipi ve rengi de topikal
tedavide formülasyon seçimini etkileyen faktörlerdir. Topikal tedaviler, monoterapi olarak
kullanılabilecekleri gibi diğer topikal veya oral ajanlarla da başlangıç veya idame tedavisinde
kullanılabilirler. Bu tedaviler uygulandıkları alana etki gösterirler. Yeni lezyon gelişimini de
önledikleri için sadece lezyon üzerine değil etkilenen tüm alana uygulanmaları gerekir.
Topikal tedavilerin çoğu başlangıçta deride iritasyona sebep olurlar ve hastaların bir kısmı
202 bu sebeple tedaviyi sonlandırabilir. Daha düşük etki gücü olan tedavilerle veya dozlarla
tedaviye başlanarak ve zamanla tedavinin kullanım sıklığı veya dozu artırılarak; iritasyon
AKNE
gelişimi azaltılabilir.
Topikal tedavi seçenekleri arasında; topikal retinoidler (örneğin; tretinoin, adapalen ve
13
tazaroten), topikal antibiyotikler (örneğin; klindamisin, eritromisin), benzoil peroksit
(BPO), topikal antibiyotik ve BPO kombinasyonları, topikal retinoidlerin ve antibiyotiklerin
kombinasyonları, retinoidler/BPO/topikal antibiyotiklerin kombinasyonları, azelaik asit,
topikal dapson ve salisilik asit yer almaktadır. Akne tedavisinde topikal tedavilerle ilgili
özet bilgilere Tablo 1 ve Tablo 2-13’te yer verilmiştir.
TOPİKAL TEDAVİ
Topikal Antibiyotikler
Topikal antibiyotiklerin akne tedavisindeki etkinlikleri; folikül içinde birikerek, anti-
inflamatuvar mekanizmalar aracılığıyla ve antibakteriyel etki yoluyla ortaya çıkmaktadır (1).
Tablo 1. Topikal tedaviler ve öneriler
Topikal antibiyotikler (örneğin; eritromisin, klindamisin); hafif-orta şiddette aknenin topikal tedavisinde
etkin olsalar da bakteriyel rezistans gelişimi sebebiyle monoterapi ajanları olarak önerilmemektedirler
Benzoil peroksit; özellikle inflamatuvar hafif-orta şiddette akne tedavisinde güvenilir ve etkin tedavi;
topikal ve sistemik antibiyotiklerle kombinasyon tedavisinde bakteriyel direnç gelişimini azaltmak
amacıyla kullanılabilir
Azelaik asit; antimikrobiyal ve antikomedonal özellikler, kombinasyon tedavilerinde ve postinflamatuvar
hiperpigmentasyonu olan hastalarda tercih edilebilir
Topikal retinoidler; akne gelişiminin önlenmesi ve tedavinin idamesinde etkin ajanlardır. Primer olarak
komedonal aknede monoterapi olarak veya primer inflamatuvar veya karma tip aknede topikal veya oral
antimikrobiyallerle kombinasyon tedavisinde kullanımları önerilmektedir
Topikal dapson; genellikle erişkin hastalarda, inflamatuvar aknede %5 jel formunun günde iki kez
kullanımı önerilmektedir
Benzoil peroksit/topikal antibiyotik kombinasyonları, hafif-orta şiddette aknede monoterapi olarak
veya orta-şiddetli aknede topikal retinoidler veya sistemik antibiyotiklerle kombinasyon tedavisi olarak
kullanılabilir
Akne patogenezindeki farklı faktörleri hedef alan tedavilerin bir arada kullanımı tedavi etkinliğini artırır.
Hastaların çoğunda tedavide kombinasyon tedavilerinin tercih edilmesi önerilmektedir
Sülfür, rezorsinol, çinko, nikotinamid gibi topikal tedavilerin kullanımını destekleyen sınırlı sayıda çalışma
vardır
Tablo 2. Topikal klindamisin

Formülasyonlar (klindamisin) %1 alkol bazlı solüsyon, jel ve losyon
Bakteriyel spektrum S. aureus, streptokoklar, pnömokoklar, B. fragilis, P. acnes
Etki mekanizması Ribozomal RNA’nın 50s subünitine reversibl bağlanma ve protein sentezi
inhibisyonu
Kullanım şekli Günde bir veya iki kere
Kontrendikasyonlar Klindamisin veya ürün içerisindeki maddelere karşı aşırı duyarlılık,
ülseratif kolit veya antibiyotiğe bağlı kolit öyküsü
Yan etkiler Dermatit, folikülit, fotosensivite reaksiyonları, pruritus, eritem, kserozis,
soyulma, nadiren pseudomembranöz kolit
Gebelik kategorisi B
Emzirme Topikal uygulamalarda süte geçip geçmediği bilinmiyor
Pediatrik kullanım <12 yaş çocuklarda etkinlik ve güvenilirliği araştırılmamıştır
Önemli noktalar Gram-pozitif ve anaerobik bakteriyel etki alanı
Çok nadiren ilaca bağlı psödomembranöz kolit gelişimi 203
TOPİKAL TEDAVİ
Tablo 3. Topikal eritromisin
Formülasyonlar %2-4 jel ve solüsyon
Bakteriyel spektrum Gram-pozitiflerin çoğu ve P. acnes
Etki mekanizması Ribozomal RNA’nın 50s subünitine reversibl bağlanma ve protein sentezi inhibisyonu
Kullanım şekli Günde bir veya iki kere
Kontrendikasyonlar Eritromisin veya ürün içerisindeki maddelere karşı aşırı duyarlılık
Yan etkiler Eritem, soyulma, yanma, iritasyon, yağlı deri hissi, kuruluk, antibakteriyel rezistans
Pediatrik kullanım Çocuklarda etkinlik ve güvenilirliği araştırılmamıştır
Önemli noktalar P. acnes suşlarına direnç gelişimi riski monoterapide yüksektir
Tablo 4. Benzoil peroksit

Formülasyonlar Losyon, jel, solüsyon, yıkama jeli %2,5-5-10
Bakteriyel spektrum Bakterisidal etki, geniş spektrum (P. acnes, S. epidermidis, stafilokoklar, vb.)
Etki mekanizması Bakteriyel proteinlerin oksidasyonu
Kullanım şekli Sıklıkla günde bir kere- ince bir tabaka halinde (kullanım sıklığı hastaya göre
artırılabilir)
Kontrendikasyonlar Benzoil peroksit veya ürün içerisindeki maddelere karşı aşırı duyarlılık
Yan etkiler İritan/alerjik kontakt dermatit (eritem, soyulma, yanma, kaşıntı), renk açıcı özellik
(kumaşların ağarması)
AKNE
13 Gebelik kategorisi C
Pediatrik kullanım Çocuklarda etkinlik ve güvenilirliği araştırılmamıştır
Önemli noktalar Antibakteriyel etki> keratolitik etki
Tretinoin ile birlikte kullanımında BPO etkisi nötralize olur
Bakteriyel direnç gelişimi bildirilmemiştir
Nadiren kontakt alerji gelişimi
BPO: Benzoil peroksit
Tablo 5. Dapson
Formülasyonlar %5 jel
Bakteriyel spektrum Mikobakterium türleri
Etki mekanizması Dihidropteroat sentetaz ve nükleik asit sentezi inhibisyonu
Kullanım şekli Günde iki kere- ince bir tabaka halinde
Kontrendikasyonlar -
Yan etkiler Kuruluk, eritem, yanma, soyulma, yağlı deri hissi, nadiren nazofarenjit, baş ağrısı,
kıyafetlerde/deride geçici sarı renk değişikliği
İlaç etkileşimleri Trimetoprim/Sulfametoksazol, BPO, rifampisin, antikonvülzanlar, folik asit
antagonistleri
Gebelik kategorisi C
Emzirme Dapsonun süte geçtiği bilinmektedir. İlacın anne için önemi göz önünde
bulundurularak emzirmeye devam edilip edilmeyeceğine karar verilmelidir.
Önemli noktalar İnflamatuvar lezyonlarda hızlı etkinlik
Tedavi öncesinde G6PDH taramasına veya izlem boyunca hematolojik
204 parametrelerin takibine gerek yoktur
Eritromisin gibi makrolidler, klindamisin gibi linkozamidler bakteriyel protein
AKNE
sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Eritromisin bakteriyostatik özellikteyken,
klindamisin bakterisidaldir (2). Her ikisi de primer olarak translokasyon sırasında
peptidil-tRNA’nın ribozomlardan ayrılmasını stimule ederek etki gösterir (2). Anti- 13
inflamatuvar mekanizmalarının, doğal immünite aracılı immün yanıt üzerine etkileri iyi
tanımlanamamış olsa da temel olarak bu mekanizmaların polimorfonükleer lökositlerin
kemotaksisini inhibe etmeleriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (3).
Klindamisin: Antibakteriyel bir ajan olan linkomisinin sentetik derivesidir. Topikal
uygulamalar için %1 alkol bazlı solüsyon, %1 losyon ve jel formları bulunmaktadır. Tüm
TOPİKAL TEDAVİ
formülasyonlar benzer etkinlikler gösterse de losyon formu daha az kuruluk ve iritasyon
yapıcı özelliğe sahiptir. Ortalama %4-5 oranında sistemik dolaşıma karışır. Gebelik
kategorisi B’dir.
Topikal klindamisinin temel endikasyonu akne tedavisidir. Klindamisin inflamatuvar
lezyonların tedavisinde oral tetrasiklin (1 g/gün dozlarda) kadar veya tetrasikline üstün
şekilde etkinlik gösterir (4,5). Günde iki kere %1 klindamisin uygulaması, 100 mg/gün
oral minosiklin kadar etkilidir (6).
Tablo 6. Azelaik asit

Formülasyonlar %15 jel, %20 krem
Bakteriyel spektrum S. epidermidis, P. acnes (bakteriyostatik)
Etki mekanizması Mitokondriyal respirasyon ve DNA sentezinde işlev bozukluğuna yol açma
Kullanım şekli Günde bir veya iki kere- ince bir tabaka halinde
Kontrendikasyonlar Azelaik asit veya ürün içerisindeki maddelere karşı aşırı duyarlılık
Yan etkiler Kuruluk, eritem, yanma, soyulma, kontakt dermatit
Emzirme Topikal uygulama sonrası süte az miktarda geçer, emzirenlerde dikkat edilmelidir
Tablo 7. Adapalen
Formülasyonlar %0,1 krem, jel ve solüsyon; %0,3 jel
Etki mekanizması Foliküler epitelyal hücrelerin farklılaşmasını normalize ederek mikrokomedon
oluşumunu azaltır
PMN hücre kemotaksisini inhibe eder
IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF-α üretimini artırır /KOMEDOLİZİS
Kullanım şekli Günde bir kez, akşam uygulama-ince tabaka halinde, öncesince derinin
temizlenmesi önerilir
Kontrendikasyonlar Adapalen veya ürün içerisindeki maddelere karşı aşırı duyarlılık
Gebelik (rölatif)
Yan etkiler Kuruluk, eritem, yanma, deskuamasyon, kaşıntı, güneş yanığı, alerji/aşırı duyarlılık
reaksiyonları, yüz/göz kapağı ödemi, anjiyo-ödem
İlaç etkileşimleri Topikal sülfür, rezorsinol, salisilik asit
Yüksek alkol içerikli topikal ürünler, soyucu ajanlar
Emzirme Süte geçip geçmediği bilinmiyor
Pediatrik kullanım <12 yaş çocuklarda etkinlik ve güvenilirliği araştırılmamıştır 205
Yan etkiler: Hafif lokal yan etkiler olup; yanma, kaşıntı, batma, kuruluk, soyulma ve
TOPİKAL TEDAVİ
eritem gibi bulguları içerir (7). Klindamisin ilişkili kontakt alerji çok nadirdir. Su içerisinde
%1 klindamisin çözeltisi ile yama testi yapılabilir. Nadiren topikal klindamisin kullanımı
ile ilişkili Gram-negatif folikülit gelişebilir. Son derece nadir olsa da topikal klindamisin
kullanımı ile ilişkili pseudomembranöz kolit (antibiyotik ilişkili kolit) olguları bildirilmiştir
(8,9). Çalışmalar bu yan etki gelişimi ile ilgili net bir ilişki ortaya koyamasa da risk dikkate
alındığında ülseratif kolit veya antibiyotik kullanımına bağlı kolit öyküsü olan hastalarda
topikal klindamisin kullanımından kaçınılması önerilmektedir (10).
Tablo 8. Tretinoin
Formülasyonlar Krem (%0,025-0,05-0,1), jel (%0,025-0,01) ve topikal kullanımda toleransı artırmak
için mikrokürecik formu
Etki mekanizması Foliküler epitelyal hücrelerin farklılaşmasını ve keratinizasyonu normalize etmek
Gen transkripsiyonunu etkileyerek hücresel gelişimi ve farklılaşmayı düzenler/
komedolizis
Kullanım şekli Uygulama öncesi derinin hassas ciltlere uygun bir temizleme sabunu ile yıkanması,
%0,025 krem şeklinde gün aşırı başlanması ve gece uygulanması
Sonrasında günde bir kez, bezelye tanesi büyüklüğünde -ince tabaka halinde - tüm
yüze uygulama
Kontrendikasyonlar Tretinoin veya ürün içerisindeki maddelere karşı aşırı duyarlılık
Gebelik (rölatif)
Yan etkiler Kuruluk, eritem, yanma, deskuamasyon, kaşıntı, güneş yanığı,
AKNE
13 hiper/hipopigmentasyon, fotosensitivite
İlaç etkileşimleri Fotosensitif ilaçlar (tiyazidler, tetrasiklinler, florokinolonlar, fenotiyazinler,

sulfonamidler
İrritan topikal ilaçlar ve kozmetikler
BPO ile birlikte kullanımda tretinoin nötralizasyonu
Önemli noktalar BPO ile aynı anda kullanılmamalıdır
Tablo 9. Tazaroten
Formülasyonlar %0,1 krem, jel, köpük
Etki mekanizması Ornitin dekarboksilaz aktivitesini bloke eder ve hücresel proliferasyonu azaltır.
Epidermal keratinosit diferansiyasyonu ve proliferasyonunu düzenler/Komedolizis
Kullanım şekli Günde bir kez, yatmadan önce uygulama-ince tabaka halinde
Kontrendikasyonlar Tazaroten veya ürün içerisindeki maddelere karşı aşırı duyarlılık
Gebelik
Yan etkiler Kuruluk, eritem, yanma, deskuamasyon, kaşıntı
İlaç etkileşimleri Kuruluk yapıcı etkileri olan kozmetiklerin ve dermatolojik ilaçların birlikte
kullanımından kaçınılmalıdır
Fotosensitif ilaçlar
Gebelik kategorisi X
206 Pediatrik kullanım <12 yaş çocuklarda etkinlik ve güvenilirliği araştırılmamıştır

Eritromisin: Bir makrolid grubu antibakteriyel ajandır. Topikal eritromisinin temel
AKNE
endikasyonu akne tedavisidir. İlacın %2 ve %4’lük formülasyonları mevcuttur. Bugüne
kadar topikal eritromisinin sistemik absorbsiyonu ile ilgili herhangi bir veri bildirilmemiştir.
13
Gebelik kategorisi B’dir.
Tablo 10. Adapalen - benzoil peroksit kombinasyonu

Formülasyonlar Adapalen %0,3- BPO %2,5 hazır kombine preparat
Adapalen %0,1- BPO %2,5 hazır kombine preparat
Etki mekanizması BPO; P. acnes’e etki eden en etkili bakterisidal ajan olup; adapalen de komedolitik
ve antikomedojeniktir (birlikte kullanımda sinerjistik etki)
TOPİKAL TEDAVİ
Kullanım şekli Günde bir kez, ince tabaka halinde, temiz alana uygulama
Kontrendikasyonlar Adapalen veya ürün içerisindeki maddelere karşı aşırı duyarlılık
Yan etkiler Eritem, soyulma, kuruluk, kontakt alerji, periorbital ödem, güneş yanığı, yanma,
ağrı, konjunktivit
İlaç etkileşimleri Keratolitik ajanlar ve fotosensitif ilaçlar
Tablo 11. Eritromisin - benzoil peroksit kombinasyonu

Formülasyonlar Eritromisin %3 - BPO %5 hazır kombine preparat
Etkinlik İnflamatuvar lezyonlarda etkin, BPO, P. acnes’te antibakteriyel direnç gelişimini
önleyerek ihtiyaç duyulan eritromisin miktarını azaltır
Kullanım şekli Günde iki kez (sabah-akşam), ılık su ile iyice temizlenmiş kuru deriye hafif
vuruşlarla uygulama
Kontrendikasyonlar Formülasyonun herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda.
Soyucu, abrazyon yapıcı deskuamatif topikallerle kullanımda kümülatif iritan etki
sebebiyle dikkatli olunmalıdır
Yan etkiler Ürtikeryal reaksiyonlar, kuruluk, soyulma, yanma
Tablo 12. Klindamisin - benzoil peroksit kombinasyonu

Formülasyonlar Klindamisin %1- BPO %5 hazır kombine preparat
Etkinlik İnflamatuvar lezyonlarda etkin
Kullanım şekli Günde bir kez (akşam), ince bir tabaka halinde
Kontrendikasyonlar Formülasyonun herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda,
ülseratif kolit, antibiyotik ilişkili kolit (pseudomembranöz kolit) olan hastalarda
Yan etkiler Eritem, soyulma, kuruluk, yanma, anafilaksi
BPO: Benzoil peroksit 207
TOPİKAL TEDAVİ
Tablo 13. Klindamisin - tretinoin kombinasyonu
Formülasyonlar Klindamisin %1,2- BPO %0,025 hazır kombine preparat
Etki mekanizması Klindamisin; antibakteriyel etkinlik, tretinoin; komedolitik ve antikomedojeniktir
(Birlikte kullanımda sinerjistik etki)
Kullanım şekli Günde bir kez (yatmadan önce), ince bir tabaka halinde
Kontrendikasyonlar Formülasyonun herhangi bir bileşenine karşı hipersensivitesi olan hastalarda,
ülseratif kolit, antibiyotik ilişkili kolit (pseudomembranöz kolit) olan hastalarda
Yan etkiler Eritem, soyulma, kuruluk, yanma, öksürük, nadiren nazofarinjit
Klinik veriler eritromisinin inflamatuvar lezyon sayısını %40-60 oranında azalttığını

göstermektedir (11,12).
Yan etkiler: Yan etkileri arasında eritem, soyulma, yanma, iritasyon, yağlı deri hissi, kuruluk
gibi hafif bulgular belirtilmiştir. Eritromisin zayıf bir duyarlandırıcıdır (13) ve kontakt alerji
nadiren bildirilmiştir (14,15). Vazelin içerisinde %1-5 eritromisin ile yama testi yapılabilir.
Nadifloksasin: Bir florokinolon olup 2 temel bakteriyel hedef üzerinden etkisini
gösterir. Bunlar; DNA giraz ve topoizomeraz intravenözdür. İnflamatuvar aknedeki
etkileriyse interlökin (IL)-1α, IL-6, IL-8 gibi proinflamatuvar sitokinleri inhibe etme
AKNE
13
özellikleri ile ilişkilendirilebilir (16).
Nadifloksasin %1 krem şeklinde temin edilebilir.
Antimikrobiyal Direnç
Propionibacterium acnes’te antibiyotik direnci ilk olarak Leyden (17) tarafından 70’lerde
bildirilmiştir. Direnç gelişimiyle ilgili 1976 ve 1997 yılları arasındaki verilere bakıldığında,
1978’te %20 olan direnç insidans hızının, 1996’da %62’ye yükseldiği görülmektedir (18). En
yaygın direnç eritromisine karşıdır (19). Harkaway ve ark. (20) topikal eritromisin ile tedavi
edilen hastalarda koagülaz negatif stafilokoklarda da direnç gelişimi gözlemlemişlerdir.
Son zamanlardaki çalışmalarda antibiyotik direnci özellikle kutanöz mikrobiyomla
ilişkilendirilmekle birlikte P. acnes için bugün direnç gelişiminde kabul edilen en önemli
sebep kromozomal mutasyondur (21).
Bir veya daha fazla bakteriyel hedef, topikal antibiyotiğin etkisini nötralize ederken
veya etkisinden kaçarken; duyarlı suşların inhibe edilmesiyle kutanöz mikrobiyomda
modifikasyon indüklenir. Bunun bir sonucu olarak da hayatta kalan bakterilerle antibiyotik
direncinin gelişme olasılığı artar.
23S ribozomal RNA’nın adenin rezidüsünün posttranskripsiyonel metilasyonu makrolidlere,
linkozamidlere ve streptogramin tip B’ye karşı ortak direnç gelişimine neden olur (22).
Florokinolonlara karşı direnç gelişiminde ise hücre içi hedef enzimdeki mutasyonel
aminoasitlerin yer değiştirmesi sorumlu tutulmaktadır (23).
P. acnes’te antibiyotik direnci tedavisi zor ve tehlikeli enfeksiyonların gelişimine sebep
208 olabilir (24,25).
Akne tedavisinde topikal antibiyotiklerin monoterapide kullanılmaları; antibiyotik
AKNE
direnci nedeniyle önerilmemektedir. Eritromisinin ve klindamisinin karşılaştırıldığı bazı
çalışmalarda; stafilokoklardaki ve P. acnes’teki antibiyotik direnci sebebiyle, eritromisin
kullanımında etkinliğin belirgin şekilde azaldığı görülmüştür (26,27). 13
Antimikrobiyal direnci azaltmak için topikal antibiyotiklerin, monoterapide veya idame
tedavisinde kullanılmalarından kaçınılması önerilmektedir. Bunun yerine topikal retinoid ve/
veya BPO ile kombinasyon tedavileri şeklinde ve mümkün olduğu kadar kısa süreli (6-12 hafta)
uygulanmalıdırlar. BPO, antibiyotik dirençli yeni P. acnes’in ortaya çıkmasını engellerken;
uygulama alanındaki duyarlı antibiyotik dirençli P. acnes suşlarının sayısında da hızlı bir azalma
TOPİKAL TEDAVİ
sağlar (28). Bu sebeple BPO’nun eş zamanlı veya pulse tedavi şeklinde (antibiyotik tedavileri
arasında 5-7 günlük BPO uygulaması) kullanımı önerilmektedir. Yeterli gerekçe olmadığı sürece
antibiyotik değişimine gidilmemesi, relaps durumlarında da mümkünse orijinal, ilk kullanılan
antibiyotiğin tercih edilmesi tavsiye edilmektedir (29). Özellikle kimyasal olarak farklı yapıda
iseler oral ve sistemik antibiyotiklerin de bir arada kullanımından kaçınılmalıdır.
Benzoil Peroksit
BPO güçlü oksidasyon özelliği gösteren geniş spektrumlu bakterisidal bir ajandır (30).
Hafif-orta şiddette akne tedavisinde endikedir. BPO; yıkama jelleri, losyon, krem ve jel
formülasyonları şeklinde %2,5-5 ve 10’luk konsantrasyonlarda bulunmaktadır (31). Gebelik
kategorisi C’dir.
Lipofilik özellikte olması sebebiyle pilosebase foliküle kolaylıkla penetre olur. BPO,
serbest oksijen radikallerinin salınımını ve bakteriyel proteinlerin oksidasyonunu sağlar.
Mikromolar ilaç konsantrasyonları, nörofillerde sitotoksisiteyi indükler (32).
BPO’nun anti-inflamatuvar ve komedolitik etkilerinin yanı sıra foliküldeki ve derideki P.
acnes suşlarının sayısını azaltıcı özelliği de bulunmaktadır (33,34). Henüz ilaçla ilgili olarak
antimikrobiyal direnç bildirilmemiştir.
BPO’nun monoterapideki etkinliği ile ilgili çok fazla veri bulunmamaktadır. Klindamisin ile
karşılaştırıldığında 3 aylık tedavi sonunda inflamatuvar lezyonlarda klindamisine benzer
etkinlik gösterirken, noninflamatavur lezyonlarda BPO ile %30 oranında azalma görülmüş,
klindamisin ile bu oran %9 olarak saptanmıştır (35). BPO, non-inflamatuvar lezyonlarda
tretinoin ile kıyaslanabilir ancak inflamatuvar lezyonlarda tretinoine üstündür (36).
BPO’nun etkinliği diğer topikal tedavilerle kombine kullanılarak artırılabilir.
BPO kullanımını sınırlayan faktörler; konsantrasyona bağlı iritasyon, eritem, deskuamasyon
gelişimi, renk açıcı özelliğinden dolayı kumaşların (yastık kılıfları, kıyafetler) ağartılması
ve nadir gelişen kontakt alerjidir. Az sayıda aşırı duyarlılık gelişen olgu bildirilmiştir
(37,38). İlacın deriye temas süresi ve konsantrasyonu etkinliği değiştiren özelliklerdir.
Hassas derilerde, düşük konsantrasyonların (örneğin; %2,5-5), su bazlı veya yıkamayla
arındırılabilen formların kullanımı daha iyi tolere edilebilir (39,40).
Topikal Retinoidler
A vitamininin topikal formları (retinoidler) 40 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Topikal
olarak kullanılan ilk retinoid, all-trans retinoik asit, Dr. Albert Kligman tarafından 209
geliştirilmiştir (41). Ürün daha sonra 1970’lerde akne tedavisinde kullanılmak üzere
TOPİKAL TEDAVİ
Retin-A adıyla piyasaya sürülmüştür. Sonraki çalışmalarda akne tedavisindeki etkinliğinin

yanı sıra deri görünümünde düzelmeye ve yüzdeki ince çizgilerde azalmaya neden olduğu
görülmüştür. Bu özellikleri takiben Retin-A’nın foto yaşlanmadaki etkilerine yönelik pek
çok çalışma yayınlanmıştır (42).
Akne vulgaris patogenezinde dört önemli faktör bulunmaktadır (43,44):
1- Foliküler epitelyal hiperproliferasyon,
2- Sebumun aşırı miktarda üretimi,
3- İnflamasyon,
4- P. acnes’in varlığı ve aktivitesi.
Akne gelişimindeki başlangıç lezyon, mikrokomedon olarak adlandırılan; non-
inflamatuvar (açık-kapalı komedon) ve inflamatuvar akne lezyonlarının prekürsörü
olan yapıdır. Topikal retinoidler, bu anormal epitelyal hiperproliferasyonu hedef
alarak, foliküler kanaldaki tıkanmayı azaltıp mikrokomedon oluşumunu ve böylelikle
non-inflamatuvar akne lezyonlarını azaltmayı amaçlarlar. Retinoidler bunların yanı
sıra anormal keratinosit proliferasyonunu inhibe ederken inflamatuvar lezyonları
azaltırlar ve hücresel farklılaşmayı uyarırlar (43). Anti-inflamatuvar etkilerini; TLR-2
inhibisyonu aracılığıyla veya direkt prekürsör lezyon oluşumunu önleyerek gösterebilirler.
P. acnes, TLR-2 aktivasyonunu sağlayak, proinflamatuvar sitokinler olan IL-8, IL-12 ve
AKNE
13
NFκB’nin salınımlarını uyarır (45). Topikal retinoidler TLR-2 aracılı bu inflamasyonu bloke
ederler. P. acnes sayısı ve sebum üretimi üzerine direkt rol oynamazlar. Ancak retinoidler,
P. acnes’in yaşamına elverişsiz bir aerobik çevre yaratabilirler (44). Bunun yanı sıra
adapalen, nötrofillerden serbest oksijen radikallerinin salınımı yoluyla kemotaksiyi sağlar
ve lipooksijenaz yolağını inhibe ederek anti-inflamatuvar etkinlik gösterir.
Topikal retinoidler, aknenin en erken ortaya çıkan prekürsör lezyonunu inhibe ettiklerinden
noninflamatuvar aknede ilk basamak tedavi olarak düşünülebilirler. İnflamatuvar
akne tedavisinde de topikal veya sistemik antibiyotiklerle veya hormonal tedavilerle
kombinasyonda da kullanılabilirler. Genellikle şiddetli nodüler akne tedavisinde tercih
edilmemektedirler. Ancak hastalık kontrol altına alındıktan ve remisyon sağlandıktan
sonra idame tedavisi için uygun ajanlardır.
Akne tedavisinde kullanılan topikal retinoidler; tretinoin (retinoik asit, retin-A), adapalen
ve tazarotendir.
Tretinoin: Retinolün doğal metabolitidir (all-trans retinoik asit). Nükleer retinoik asit
reseptörlerinin (RAR-α, β, γ) üçüne de bağlanır. Özellikle TLR2/1 ve CD14 ekspresyonunu ve
bir de TLR ekspresyonundan bağımsız olarak 2 farklı yol aracılığıyla monositler üzerinden
anti-inflamatuvar etki göstermektedir (46). Işığa duyarlı bir molekül olduğundan gece
uygulanması önerilir. Tretinoinin değişik konsantrasyonlarda krem (%0,025-0,05-0,1),
jel (%0,025-0,01) ve topikal kullanımda toleransı artırmak için mikrokürecik formları
bulunmaktadır. Ülkemizde %0,1 ve %0,05 krem şeklinde formülasyonları mevcuttur.
Adapalen: En iyi tolere edilen retinoiddir. Pilosebase üniteye penetrasyonu oldukça iyi bir
210 tedavi ajanıdır. İlacın, %0,1 krem, jel ve solüsyon; %0,3 jel formülasyonları bulunmaktadır.
Ülkemizde %0,1 jel formülasyonu mevcuttur. Akne tedavisindeki etkileri all-trans retinoik
AKNE
aside benzer özellik gösterse de kimyasal olarak daha stabil, daha az foto duyarlılık
gösteren, daha hızlı foliküler penetrasyonu olan daha lipofilik bir moleküldür. Adapalen,
RAR-β ve γ ve retinoid X reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. CD1d ekspresyonunu 13
artırıp, keratinositlerden IL-10 ekspresyonunu azaltarak epidermal immun sistemi düzenler.
Bunun sonucu olarak da dendritik hücreler ve T lenfositler arasındaki ilişki artırılarak P.
acnes’e karşı antimikrobiyal aktivitenin kuvvetlendirildiği düşünülmektedir.
Farmakokinetik çalışmalar, eser miktarda adapalenin sistemik dolaşıma geçtiğini ve
hepatobiliyer sistemden atıldığını göstermiştir. Topikal adapalenin kullanımı ile ilgili
TOPİKAL TEDAVİ
ne in vitro ne de in vivo çalışmalarda karsinojenik, mutajenik veya genotoksik etkileri
bildirilmiştir. Adapalenin, insanlar için önerilen maksimal, optimal dozlarında belirgin
bir teratojenite de izlenmemiştir. Kobaylarda yapılan çalışmalarda insanlar için önerilen
maksimal, optimal dozların 24 katı dozda minimal etkiler izlenmiştir. Bununla birlikte
gebelerde kontrollü çalışmalar olmadığından, adapalenin gebelik süresince kullanılmaması
önerilmektedir.
Adapalenin foto duyarlandırıcı olduğuna dair herhangi bir klinik çalışma bulunmamaktadır.
Ayrıca adapalen %0,1 jelin, tretinoin %0,025 jelden çok daha fazla fotostabil olduğu
gösterilmiştir (47). Bununla birlikte hastaların diğer topikal retinoidlerde olduğu gibi
UV maruziyeti konusunda da benzer tavsiyelere uymaları ve dikkatli davranmaları
önerilmektedir.
Tazaroten: Bir ön ilaç olup dokularda hızlıca aktif metaboliti olan tazarotenik aside
hidrolize olur. Epidermisin predominant reseptörü olan nükleer retinoik asit reseptörü
gamaya (RAR-γ) yüksek afinite gösterir. Bunun yanı sıra RAR-α ve RAR-β’ya da bağlanır.
Bu reseptörlere bağlanarak hücre proliferasyonunu, diferansiyasyonunu ve inflamasyonu
regüle eden retinoid duyarlı genlerin ekspresyonunu düzenler (48). Akne ve psoriazis
tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Akne tedavisi için Amerikan Gıda ve İlaç
Dairesi (FDA) tarafından onaylı form %0,1’lik konsantrasyondaki tazarotendir. Krem ve
köpük formları da mevcuttur. Köpük formu 2012 yılında 12 yaş ve üzerindeki hastalarda
kullanılmak üzere piyasaya sunulmuştur. Komedonal ve inflamatuvar akne tedavisinde etkin
bulunmuştur. En iritan topikal retinoiddir, günlük kullanımda hastaların yaklaşık yarısında
iritasyon bulguları bildirilmiştir (49-51). Ülkemizde topikal tazaroten bulunmamaktadır.
Yan etkiler: Tüm topikal retinoidler deri üzerinde benzer reaksiyonlar gösterirler. İlaç
firmaları, ürünler arasında iritasyonla ilgili belirgin farklılıklara vurgu yapsalar da klinik
olarak izlenen farklılıklar; aynı ürünü kullanan hastalar arasında, ürünler arasında olan
farklılıklardan daha fazladır. Topikal retinoid kullanımında en sık karşılaşılan lokal yan
etkiler; eritem, soyulma, kaşıntı ve kuruluk gibi iritasyon bulgularıdır. Ayrıca hastalarda
UV’ye karşı azalmış tolerans ve ışığa duyarlılık reaksiyonları izlenebilir. Bu yan etkilerin
tolere edilmemesi tedavi uyumsuzluğuna veya tedavinin kesilmesine sebep olabilir.
Topikal retinoidlerin kullanımı sırasında gelişebilecek iritasyonu minimalize etmek için
iritan topikal ilaç veya kozmetik ürünlerin, yüksek oranda alkol içeren ürünlerin, sülfür,
rezorsinol veya salisilik asit gibi topikal tedavilerin birlikte kullanımlarından kaçınılması
önerilmektedir. Bunların yanı sıra tedaviye daha düşük etki gücü olan ya da daha az iritan
formülasyonlarla (örneğin; %0,025 krem) veya azaltılmış sıklıkta kullanım (iki veya üç 211
günde bir) ile başlanması önerilebilir. Hastalara, ilacın uygulanmasından bir süre sonra
TOPİKAL TEDAVİ
derinin yıkanmasını ve ilaçtan arındırılmasını ve uygulamalarda dörde bölünmüş bezelye

büyüklüğünde ilaç dozunun tüm deri için yeterli olacağının belirtilmesi de yan etkileri
azaltacak uygulamalardandır.
Bazı formülasyonlarda retinoidlerin etkinliği BPO kullanımı ile inhibe edilebilir. Bu
sebeple topikal retinoid uygulamasından önce derinin yıkanması ve BPO’dan arındırılması
önerilmektedir. Bu sebeple BPO sıklıkla sabah, retinoidler ise gece uygulanmaktadır.
Bu uygulama ile fotosensitivite de azaltılmış olur. Adapalen en fotostabil retinod olup,
BPO ile inaktivasyona dirençlidir. Randomize kontrollü çalışmalar, yüksek etki gücü olan
preparatların düşük-güçlü preparatlara göre daha etkin olduğunu gösterirken, yan etki
profili açısından daha fazla iritasyon yapıcı etkileri olduğunu da ortaya koymaktadır.
Topikal retinoid kullanımına bağlı herhangi bir sistemik yan etki ve laboratuvar anormallik
bildirilmemiştir. Tretinoin ve adapalen gebelik kategorisi C iken, tazaroten gebelik
kategorisi X’tir. Tretinoin ve adapalen, gebelikte sadece hastaya sağlayacağı yararlar,
oluşturabileceği risklerden fazla ise kullanılabilirler. Tazaroten gebelikte kontrendikedir ve
hastalar tedavi öncesi uygun kontrasepsiyon yöntemleri hakkında bilgilendirilmelidirler.
Son çalışmalar, ilk trimesterde topikal retinoid kullanan annelerde spontan abortus veya
minör/majör doğumsal anomali risklerinde herhangi bir artış göstermemektedir, öneriler
temel olarak çalışmalardaki oral retinoid tedavisine bağlı retinoid embriyopatisine
dayanmaktadır.
AKNE
13
Azelaik Asit
Azelaik asit, doğal bir dikarboksilik asittir; tahıllar ve hayvan ürünlerinde bulunur. Hafif
etkili antimikrobiyal, komedolitik ve anti-inflamatuvar bir ajandır.
Azelaik asidin antimikrobiyal aktivitesi, aerob ve anaerob mikroorganizmalardaki
hücresel protein sentezinin inhibisyonuyla ilişkilendirilebilir (52,53). Ancak aknedeki etki
mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Azelaik asit in vitro olarak S. epidermidis ve P.
acnes’e karşı bakteriyostatiktir. Aerobik mikroorganizmalardaysa etkilerini tirozinaz gibi
çeşitli oksidoredüktif enzimleri, solunum zincirinin mitokondrial enzimlerini, tiyoredoksin
redüktazı, 5-α redüktazı ve DNA polimerazı inhibe ederek gösterirler (54,55). Azelaik
asit, P. acnes’in hem deri yüzeyindeki hem de foliküldeki konsantrasyonunu azaltır (55).
Keratinositlerin çoğalmasını ve farklılaşmasını engeller ancak sebum üretimi üzerine bir
etkisi yoktur (56). Yine de hastalar sıklıkla, 1-2 aylık azelaik asit tedavisinden sonra derinin
yağlı görünümünde gerileme olduğunu belirtmektedirler (57,58). Kremin günlük 3-4 kez
uygulanması ile ilaç, lezyonlara daha fazla oranda penetre olur (59). Azelaik asidin akne
tedavisindeki etkinliği ilk olarak tedaviden 1-2 ay sonra saptanabilir. Maksimum etkinliğe
ise 4. ayın sonunda ulaşılabilir (60).
Azelaik asidin %20 krem ve %15 jel formları bulunmaktadır.
Yan etkiler: Azelaik asitle, hayvan modellerinde toksik, mutajenik ve teratojenik etki
izlenmemiştir (53,61). İnsanlarda potansiyel bir enerji substratı olarak düşünülmüş ve
parenteral infüzyonunda herhangi bir yan etki gelişimi izlenmemiştir (61). Bugüne kadar
azelaik asit kullanımı ile ilgili herhangi bir kontakt alerji olgusu da bildirilmemiştir.
212 Hastaların %10’unda 4 haftaya kadar sürebilen kaşıntı, yanma, soyulma izlenmiştir. Lokal
reaksiyonlar, tedavi başlangıcındaki 1-2 haftalık süre boyunca azelaik asidin günde bir kez
AKNE
uygulanması ile azaltılabilir (62).
Dapson 13
Dapson (4,4’-diaminodifenil sülfon) FDA tarafından (oral formu) lepra ve dermatitis
herpetiformis tedavisi için geliştirilen bir antimikrobiyal ve anti-inflamatuvar ajandır.
Topikal jel formu olan %5 dapson ise şimdilerde FDA tarafından akne tedavisinde
kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Topikal dapsonun 1 yıl süreyle kullanımı sonucunda ilacın
kararlı durum seviyesinin değişmediği; dapson jel için dapson ve metabolitlerine sistemik
TOPİKAL TEDAVİ
maruziyetin, oral forma göre 100 kat daha az olduğu görülmüştür (63). Absorbsiyonu
takiben, karaciğerde N-asetilasyon ve N-hidroksilasyon işlemleri sonrasında böbreklerden
atılır ve belirgin oranda da enterohepatik sirkülasyona uğrar (64). Oral dapsonun yarılanma
ömrü 20,6 saatken, topikal dapsonun 48 saattir (63). Gebelik kategorisi C’dir.
Dapson %5 jelin günde 2 kere uygulanması; inflamatuvar, noninflamatuvar ve toplam
lezyon sayısında plaseboya göre belirgin bir azalma sağlamaktadır. Bu azalma inflamatuvar
lezyonlar üzerinde daha belirgin olup en erken 2. haftada izlenir (65). On iki haftalık tedavi
sonunda inflamatuvar, noninflamatuvar ve toplam lezyon sayısında ortalama azalma
sırasıyla %58,2, %19,5, %49’dur (66). Bu sonuçlar inflamatuvar lezyonlar üzerine olan
etkisini desteklemektedir.
Yan etkiler: Geçici kuruluk, eritem, döküntü veya güneş yanığıdır (65,66). G6PDH eksikliği
bulunan hastalar, doz bağımlı hemolitik anemi ve methemoglobinemi gelişiminden sorumlu
olan dapsonun hidroksilamin metaboliti gibi oksidatif stresörlere maruz kaldıklarında
hemolize daha belirgin duyarlılık gösterirler (67). G6PDH eksikliği olan hastalarda
%5 dapson jelin, 2 hafta süreyle günde 2 kere kullanımı sonucunda bazal hemoglobin
seviyelerinde 0,32 g/dL’lik düşüş izlenirken, hemolitik aneminin klinik belirti ve bulguları
izlenmemiştir (65,66). Topikal dapson tedavisinde, tedavi öncesinde G6PDH taramasına
veya izlem boyunca hemotolojik parametrelerin takibine gerek yoktur (68).
Dapson gibi sülfonlar, sülfometaksazol gibi sülfonamidlerden yapısal olarak farklıdırlar.
Her iki grup da aşırı duyarlılık reaksiyonlarının hedef molekülü olan arilamin gruplarını
içerse de mevcut kanıtlar iki grup arasında çapraz reaktivitenin nadir olduğunu ve
bilinen sülfonamid alerjisi olan hastaların alerjik reaksiyon gelişimi açısından sulfonların
penisilinlerden daha fazla risk taşımadığını ortaya koymaktadır. Klinik çalışmalarda topikal
dapsonla ilgili herhangi bir aşırı duyarlılık reaksiyonu bildirilmemiştir. Dapson, kıyafetlerde
ve deride turuncu-kahverengi bir leke gelişimine sebep olabilir.
Diğer Topikal Tedaviler

Ortohidroksibenzoik asit veya 2-hidroksibenzoik asit olarak da bilinen salisilik asit, lipofilik
özelliğinden dolayı kolayca pilosebase üniteye penetre olabilen bir komedolitik ajandır.
Ayrıca salisilatların anti-inflamatuvar özeliğe sahip oldukları da bilinmektedir. Aspirin
olarak bilinen asetilsalisilik asit; analjezik, antipiretik ve anti-inflamatuvar bir ajandır.
Asetilsalisilik asit prostoglandin sentezini inhibe eder. Salisilik asit de asetilsalisilik aside
benzer bazı anti-inflamatuvar özellikler gösterir (69). Akne tedavisindeki etkinliğine
yönelik az sayıda çalışma bulunmaktadır (70,71). 213
Her ne kadar sülfür ve rezorsinol akne tedavisinde yıllardır kullanılıyor olsalar da,
TOPİKAL TEDAVİ
etkinliklerini destekleyen çok az sayıda çalışma vardır (72).

Alüminyum kloridin anti-inflamatuvar özelliği sebebi ile akne tedavisindeki etkinliği
araştırılmıştır. Literatürdeki iki çalışmadan birinde etkin bulunurken (73) diğeri bu etkinliği
desteklememiştir (74).
Topikal çinkonun tek başına etkin bir tedavi seçeneği olmadığı görülmüştür (75). Az sayıda
çalışmada da topikal sülfasetamid ve nikotinamid kullanımın etkin olabileceği belirtilmiştir
(76,77).
Kombinasyon Tedavileri
Bugüne kadar yapılan çalışmalar, farklı mekanizmalar üzerinden etki gösteren kombinasyon
tedavilerinin, tek ajan tedavilerine göre daha başarılı olduğunu göstermektedir. Özellikle
hem multipl patojenik özellikleri hem de inflamatuvar ve non-inflamatuvar lezyonları
hedef alan; topikal retinoid ve antimikrobiyal ajanların birlikte kullanımının pek çok
hastada birinci basamak tedavi olması gerektiğini savunan kanıt düzeyi yüksek çalışmalar
mevcuttur.
Monoterapiye karşı test edilmiş birkaç kombinasyon tedavisi bulunmaktadır.
Topikal Retinoide Dayalı Kombinasyon Tedavileri

AKNE
13 Akne patofizyolojisinde güncel yaklaşım, topikal retinoidlerin antimikrobiyallerle

kombinasyonunun, antimikrobiyal odaklı tedaviden daha etkin şekilde patojenik faktörleri
hedef aldığını göstermektedir. Bu kombinasyon monoterapi ile kıyaslandığında daha hızlı ve
başarılı sonuçlar verir.
Tarihsel olarak bakıldığında akne tedavisinde, P. acnes’in kontrol altına alınmasına ve
antibiyotik kullanımına odaklanılmıştır. Ancak akne patogenezinde 4 önemli faktör
rol oynamaktadır (aşırı sebum üretimi; pilosebase ünitede bakteriyel kolonizasyon
ve inflamatuvar mediatörlerin salınımı; anormal keratinizasyon ve inflamasyon) ve
akne tedavisi mümkün olduğunca çok patojenik faktöre yönelik olmalıdır (78). Lezyon
oluşumunda prekürsör yapı; mikrokomedon olarak adlandırılan mikroskobik lezyondur.
Foliküler sebum birikimi ve P. acnes’in çoğalması ile anormal epitelyal proliferasyon
sonucunda mikrokomedon görünür hale gelir. Mikrokomedon; komedon, papül ve püstül
gibi tüm akne lezyonlarının öncülüdür.
Topikal retinoidler komedolitik ve antikomedojeniktir ve mikrokomedon ve komedon
oluşumlarını azalttıkları gösterilmiştir (79). Bunun yanı sıra direkt ve indirekt anti-
inflamatuvar özellik de gösterirler. Sonuç olarak retinoidler epitelyal proliferasyonu
normalleştirerek, diğer topikallerin penetrasyonunu kolaylaştırırlar (80). Antibiyotikler ve
BPO ise tedavide P. acnes’i hedef alırlar ve anti-inflamatuvar özellik gösterirler. Ayrıca bu
ajanların topikal retinoidlerden farklı mekanizmalar üzerinden de olsa kısmi keratolitik
etkileri de vardır (80). Bu sebeplerden ötürü topikal retinoidlerin ve antimikrobiyallerin
etki mekanizmaları birbirlerinin tamamlayıcısıdır. Bu özellik; kombinasyon tedavisiyle, her
bir ilaç sınıfını tek tek karşılaştırdığımızda neden daha başarılı sonuçlar elde edildiğini
214 açıklayacaktır.
Retinoid ve antimikrobiyal tedavi kombinasyonu ile ilgili çalışmalar 1970’lere kadar
AKNE
uzanmaktadır (81-83). Bazı erken dönem çalışmalarda retinoidlerle; BPO, topikal veya oral
antibiyotiklerin birlikte kullanımlarının monoterapiye üstünlüğü gösterilmiştir (83,84). Bu
çalışmaların yanı sıra son yıllarda dermatolojide klinik yaklaşım standartlarındaki değişimin 13
de etkisiyle yeni çalışmalarla kombinasyon tedavilerinin başarısı desteklenmiştir.
Topikal Retinoidler-Antimikrobiyaller
Topikal retinoidlerin, topikal antibiyotikler (klindamisin, eritromisin) ve BPO ile
kombinasyon çalışmaları yapılmıştır. Bu topikal kombinasyonlar genellikle hafif-orta
TOPİKAL TEDAVİ
şiddette ve inflamatuvar komponenti de bulunan akne hastalarında tercih edilmiştir.
Adapalen %0,1 jel-klindamisin %1 jel ve tretinoin %0,025 jel-klindamisin %1 jel
kombinasyonlarının kullanıldığı çalışmalarda monoterapi ile kıyaslandığında daha başarılı
tedavi sonuçları elde edilmiştir (85,86).
Kombinasyon rejimlerindeki retinoidlerin farklılığının tedavinin sonuçlarını etkileyip
etkilemediğinin değerlendirildiği az sayıda çalışma mevcuttur. Randomize, paralel grup,
tek kör bir çalışmada klindamisin %1-tazaroten %0,1 ile klindamisin %1 - tretinoin
%0,025 kombinasyonları karşılaştırılmıştır (87). Tazaroten kombinasyonunda tretinoin ile
kıyaslandığında tüm lezyonlarda belirgin gerileme ve tedavi başarısı elde edilmiştir.
Genellikle topikal retinoidleri içeren topikal kombinasyon tedavileri iyi tolere edilebilen
tedavilerdir. Kümülatif iritasyon verilerine bakıldığında kombinasyonda en iyi tolere
edilebilen retinoidin adapalen olduğu görülmektedir. Çalışmalarda, 37 hastanın sırt üst
bölgesinde iritasyon testi yapılarak, topikal retinoidlerin (%0,1 adapalen jel, %0,025
tretinoin krem ve %0,1 ve %0,4 tretinoin mikrokürecik jel) topikal antimikrobiyallerle
(%1 klindamisin, %2 eritromisin, %0,5 BPO, eritromisin/BPO jel) kombinasyon tedavisinde
kullanılmaları durumunda kümülatif deri toleransları karşılaştırılmıştır (88,89). Adapalen
belirgin olarak daha az iritatif bulunmuştur (p<0,001).
Topikal Retinoid-Sabit Dozlu Kombinasyonlar

Akne tedavisindeki en yeni gelişmeler olan, sabit dozlu kombinasyon tedavileri
(hazır kombine preparatlar) olarak adlandırılan tedavilerde, retinoid içerikli ürünlerle
de çalışmalar yapılmıştır. Sabit dozlu kombinasyonun bir parçası olan retinoidin
yanında BPO (adapalen %0,1- BPO %2,5) (90,91) veya topikal antibiyotikler (tretinoin
%0,025-klindamisin %2,5 jel, tretinoin %0,025-klindamisin %0,1 hidrojel, eritromisin
%4-tretinoin %0,025 jel) (92-94) yer almaktadır. Bunların yanı sıra retinoidlerin BPO/
topikal antibiyotiklerin bulunduğu kombinasyonların da yer aldığı üçlü formülasyonlar
da vardır (95-98). Ülkemizde bu kombinasyonların olduğu ürünler bulunmamaktadır.
Sabit dozlu kombinasyonlarla yapılan çalışmalara bakıldığında retinoidli
kombinasyonların retinoidsiz kullanımlara göre çok daha etkin olduğu görülmüştür.
Topikal Retinoidler-BPO
İlaç pazarında, BPO ile kombinasyonu bulunan tek retinoid adapalendir. Çalışmalarda bu
kombinasyonun monoterapiye üstün olduğu gösterilmiştir (90). BPO; P. acnes’e etki eden
en etkili bakterisidal ajan olup; adapalen de komedolitik ve antikomedojeniktir. Ayrıca 215
adapalenin hem anti-inflamatuvar hem de immün regülatuvar özellikleri bulunmaktadır.
TOPİKAL TEDAVİ
Bu sebeple birlikte kullanıldıklarında sinerjistik etki gösterdikleri düşünülmektedir (29).

Günde bir kere uygulanan kombinasyon iyi tolere edilebilen, güvenli bir uygulama profiline
sahiptir. Genellikle tedavinin birinci ayında çıkabilen ılımlı yan etkiler tolere edilebilir
düzeydedir ve bu sebeplerle tedavinin sonlandırılması son derece nadirdir (91).
Tretinoin ve BPO’nun birlikte kullanımı ile ilgili çalışmalarda BPO’in oksidasyon etkisinin
tretinoini moleküler yıkıma uğratma riskinden dolayı kaçınılması gereken bir uygulama
olduğu belirtilmiştir (99).
Topikal Retinoidler-BPO/Topikal Antibiyotikler

İritasyona sebep olan retinoid ve BPO gibi iki ajanın üçüncü bir ilaçla aynı kombinasyonda
bulunması, tolerabilite açısından endişe verici olabilir. Klindamisin/tretinoin %0,025
kombinasyonunun BPO %5 yıkama formülasyonu ile kullanıldığı bir çalışmada tek başına
klindamisin/tretinoin kombinasyonu ile karşılaştırılmış ve 1. haftada artmış iritasyon
bulguları izlenmiştir. Bununla birlikte bu iritasyon hafif şiddette olup zamanla gerilemiştir
(100).
Tretinoin-BPO/topikal antibiyotik kombinasyonlarında; üçlü kombinasyonların
inflamatuvar lezyonları azaltmada daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bu etkiyi sırasıyla
klindamisin/BPO ve tretinoin/klindamisin kombinasyonları izlemiştir. Noninflamatuvar
lezyonlarda da yine üçlü kombinasyonla en başarılı sonuçlar alınmıştır (101).
AKNE
13
Bu üçlü kombinasyonlar iritasyon etkileri açısından değerlendirildiğinde adapalen
kombinasyonlarında iritasyon bulgularının daha az izlendiği görülmüştür (89).
BPO-Topikal Antibiyotikler
BPO ve eritromisin kullanımı ile ilgili az sayıda çalışma yayınlanmıştır. Çalışmaların birinde
3 aylık tedavi sonunda inflamatuvar lezyonlarda %70 oranında azalma saptanmıştır (102).
BPO ve klindamisinin kullanıldığı kombinasyonlarda inflamasyon ve akne şiddetinde
azalma izlenmiştir (97,103).
BPO ve topikal antibiyotiklerin kombinasyonu ile antibakteriyel dirençli P. acnes ve
eritromisin dirençli S. epidermidis gelişimi önlenmektedir (20,104). BPO kombinasyonları
P. acnes suşlarını %50’ye kadar inhibe etmesi için gerekli eritromisin miktarını da tek ajan
eritromisin kullanımına göre belirgin oranda azaltır (28).
Topikal Antibiyotikler-Çinko
Çinkonun hem anti-inflamatuvar hem de P. acnes üzerinde bakterisidal özellikleri vardır
(105). Bunların yanı sıra doğal immuniteyi ve tip I 5-α redüktaz ekspresyonunu düzenler
(106,107).
İn vitro çalışmalarda P. acnes’in kültür ortamına çinko tuzları eklendiğinde eritromisin
rezistansının azaldığı saptanmıştır (105). Ancak bu in vivo olarak doğrulanmamıştır
(108).
Avrupa’da alkolik solüsyonda eritromisin %4 ve çinko asetat %0,8 formülasyonu ile
216 bulunmaktadır. Henüz etkinliğine yönelik klinik veri yayınlanmamıştır. Klindamisin ve çinko
asetat içeren başka bir kombinasyonla tek çalışma yapılmış ve klindamisin monoterapisine
AKNE
herhangi bir üstünlük saptanmamıştır (109).
Kombinasyon Tedavilerinde Genel Değerlendirme 13

Çalışmalarda kombinasyon rejimlerinde topikal retinoidlerin gerekliliğine vurgu
yapılırken, çok şiddetli akne vulgaris tabloları dışında hemen hemen her hastada
retinoidlerin temel tedavi seçeneği olması önerilmektedir. Retinoidler, komedogenezis
ve takiben akne lezyonlarının gelişiminin birinci basamağı olan mikrokomedon yapısını
hedef alırlar. İnflamatuvar lezyonlar da geliştiyse, sinerjistik etki ve hızlı tedavi yanıtı için
TOPİKAL TEDAVİ
BPO veya antibiyotik gibi antimikrobiyal ajanların da tedaviye eklenmesi gerekmektedir.
Antibiyotik dirençli bakteri gelişimiyle ilgili endişeler sebebi ile inflamatuvar lezyonlarda
tedavinin etkileri görüldüğü an ki bu genellikle 3-4 ay içinde izlenebilir, antibiyotiklerin
kesilmesi önerilmektedir. Eğer bu mümkün değilse BPO veya BPO/antibiyotik sabit
dozlu hazır kombine preparatlar tedaviye eklenmelidir (29). Topikal retinoidler idame
tedavi olarak ya tek başlarına ya da BPO ile kombinasyon tedavisi olarak kullanılabilirler.
Antibiyotik direnci dünya çapında önemli bir halk sağlığı problemidir. Akne tedavisinde
antibiyotiklerin kullanımı (özellikle oral antibiyotikler) mikrobiyal florada sadece P.
acnes üzerinde değil geniş bir bakteriyel spektrumda etki göstererek, stafilokoklar gibi
bakterilerde de antimikrobiyal direnç riskini artırır.
Sabit dozlu hazır kombinasyonların akne tedavisinde, etkinin ortaya çıkışını hızlandırdıkları
ve etkinliği artırdıkları gösterilmiştir. Çünkü patogenezde multipl hedefli çalışarak
hastalıkta daha geniş etkinlik alanı yaratmaktadırlar.
Özetle topikal retinoid içeren kombinasyon tedavilerinin, tedavinin başlangıcından
itibaren kullanılmalarının tedaviye ivme kazandıran olumlu sonuçları olduğu; hem
hızlı tedavi yanıtlarıyla hem de akne lezyonlarında sayısal olarak üstün bir azalmanın
izlenmesiyle doğrulanmıştır. Akneyi olabildiğince hızlı ve etkin şekilde tedavi ederek,
hasta memnuniyetini artırmak, maliyeti azaltmak, skar gibi sekel gelişimini önlemek ya
da azaltmak gibi mümkün olan en iyi sonuçlar elde edilebilir.
Kaynaklar
1. Mills OH Jr, Thornsberry C, Cardin CW, et al. Bacterial resistance and therapeutic outcome
following three months of topical acne therapy with 2% erythromycin gel versus its vehicle.
Acta Derm Venereol 2002;82:260-5.
2. Tenson T, Lovmar M, Ehrenberg M. The mechanism of action of macrolides, lincosamides and
streptogramin B reveals the nascent peptide exit path in the ribosome. J Mol Biol 2003;330:1005-
14.
3. Lee WL, Shalita AR, Suntharalingam K, et al. Neutrophil chemotaxis by Propionibacterium acnes
lipase and its inhibition. Infect Immun 1982;35:71-8.
4. Braathen LR. Topical clindamycin versus oral tetracycline and placebo in acne vulgaris. Scand J
Infect Dis Suppl 1984;43:71-5.
5. Stoughton RB, Cornell RC, Gange RW, et al. Double-blind comparison of topical 1 percent
clindamycin phosphate (Cleocin T) and oral tetracycline 500 mg/day in the treatment of acne
vulgaris. Cutis 1980;26:424-5. 217
6. Sheehan-Dare RA, Papworth-Smith J, Cunliffe WJ. A double-blind comparison of topical
TOPİKAL TEDAVİ
clindamycin and oral minocycline in the treatment of acne vulgaris. Acta Derm Venereol
1990;70:534-7.
7. Kligman AM, Leyden JJ, Stewart R. New uses for benzoyl peroxide: a broad-spectrum
antimicrobial agent. Int J Dermatol 1977;16:413-7.
8. Milstone EB, McDonald AJ, Scholhamer CF Jr. Pseudomembranous colitis after topical
application of clindamycin. Arch Dermatol 1981;117:154-5.
9. Parry MF, Rha CK. Pseudomembranous colitis caused by topical clindamycin phosphate. Arch
Dermatol 1986;122:583-4.
10. Oudenhoven MD, Kinney MA, McShane DB, et al. Adverse effects of acne medications:
recognition and management. Am J Clin Dermatol 2015;16:231-42.
11. Dobson RL, Belknap BS. Topical erythromycin solution in acne. Results of a multiclinic trial. J
12. Jones EL, Crumley AF. Topical erythromycin vs blank vehicle in a multiclinic acne study. Arch
Dermatol 1981;117:551-3.
13. Fisher AA. The safety of topical erythromycin. Contact Dermatitis 1976;2:43-4.
14. van Ketel WG. Immediate- and delayed-type allergy to erythromycin. Contact Dermatitis
1976;2:363-4.
15. Martins C, Freitas JD, Goncalo M, et al. Allergic contact dermatitis from erythromycin. Contact
Dermatitis 1995;33:360.
AKNE
13
16. Alba V, Urban E, Angeles Dominguez M, et al. In vitro activity of nadifloxacin against several
Gram-positive bacteria and analysis of the possible evolution of resistance after 2 years of use
in Germany. Int J Antimicrob Agents 2009;33:272-5.
17. Leyden JJ. Antibiotic resistant acne. Cutis 1976;17:593-6.
18. Cooper AJ. Systematic review of Propionibacterium acnes resistance to systemic antibiotics.
Med J Aust 1998;169:259-61.
19. Coates P, Vyakrnam S, Eady EA, et al. Prevalence of antibiotic-resistant propionibacteria on the
skin of acne patients: 10-year surveillance data and snapshot distribution study. Br J Dermatol
2002;146:840-8.
20. Harkaway KS, McGinley KJ, Foglia AN, et al. Antibiotic resistance patterns in coagulase-negative
staphylococci after treatment with topical erythromycin, benzoyl peroxide, and combination
therapy. Br J Dermatol 1992;126:586-90.
21. Eady EA, Ross JI, Cove JH, et al. Macrolide-lincosamide-streptogramin B (MLS) resistance in
cutaneous propionibacteria: definition of phenotypes. J Antimicrob Chemother 1989;23:493-
502.
22. Pal N, Sharma B, Sharma R, et al. Detection of inducible clindamycin resistance among
Staphylococcal isolates from different clinical specimens in western India. J Postgrad Med
2010;56:182-5.
23. Hooper DC. Mechanisms of action and resistance of older and newer fluoroquinolones. Clin
Infect Dis 2000;31(Suppl 2):24-8.
24. Delyle LG, Vittecoq O, Bourdel A, et al. Chronic destructive oligoarthritis associated with
Propionibacterium acnes in a female patient with acne vulgaris: septic-reactive arthritis?
218 Arthritis Rheum 2000;43:2843-7.
25. Kouyoumdjian GA, Larkin TP, Blackburn PJ, et al. Optic disk edema as a presentation of
AKNE
Propionibacterium acnes endophthalmitis. Am J Ophthalmol 2001;132:259-61.
26. Shahlita AR, Smith EB, Bauer E. Topical erythromycin v clindamycin therapy for acne. A
multicenter, double-blind comparison. Arch Dermatol 1984;120:351-5. 13
27. Leyden JJ, Shalita AR, Saatjian GD, et al. Erythromycin 2% gel in comparison with clindamycin
phosphate 1% solution in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1987;16:822-7.
28. Eady EA, Farmery MR, Ross JI, et al. Effects of benzoyl peroxide and erythromycin alone and in
combination against antibiotic-sensitive and -resistant skin bacteria from acne patients. Br J
Dermatol 1994;131:331-6.
TOPİKAL TEDAVİ
29. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al. New insights into the management of acne: an update
from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009;60:1-
50.
30. Cove JH, Holland KT. The effect of benzoyl peroxide on cutaneous micro-organisms in vitro. J
Appl Bacteriol 1983;54:379-82.
31. Sagransky M, Yentzer BA, Feldman SR. Benzoyl peroxide: a review of its current use in the
treatment of acne vulgaris. Expert Opin Pharmacother 2009;10:2555-62.
32. Hegemann L, Toso SM, Kitay K, et al. Anti-inflammatory actions of benzoyl peroxide: effects
on the generation of reactive oxygen species by leucocytes and the activity of protein kinase C
and calmodulin. Br J Dermatol 1994;130:569-75.
33. Bojar RA, Cunliffe WJ, Holland KT. The short-term treatment of acne vulgaris with benzoyl
peroxide: effects on the surface and follicular cutaneous microflora. Br J Dermatol
1995;132:204-8.
34. Leyden JJ, Wortzman M, Baldwin EK. Antibiotic-resistant Propionibacterium acnes suppressed
by a benzoyl peroxide cleanser 6%. Cutis 2008;82:417-21.
35. Lookingbill DP, Chalker DK, Lindholm JS, et al. Treatment of acne with a combination clindamycin/
benzoyl peroxide gel compared with clindamycin gel, benzoyl peroxide gel and vehicle gel:
combined results of two double-blind investigations. J Am Acad Dermatol 1997;37:590-5.
36. Lyons RE. Comparative effectiveness of benzoyl peroxide and tretinoin in acne vulgaris. Int J
Dermatol 1978;17:246-51.
37. Minciullo PL, Patafi M, Giannetto L, et al. Allergic contact angioedema to benzoyl peroxide. J
Clin Pharm Ther 2006;31:385-7.
38. Shwereb C, Lowenstein EJ. Delayed type hypersensitivity to benzoyl peroxide. J Drugs Dermatol
2004;3:197-9.
39. Fyrand O, Jakobsen HB. Water-based versus alcohol-based benzoyl peroxide preparations in the
treatment of acne vulgaris. Dermatologica 1986;172:263-7.
40. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, et al. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on
inflammatory acne vulgaris. Int J Dermatol 1986;25:664-7.
41. Kligman AM, Fulton JE Jr, Plewig G. Topical vitamin A acid in acne vulgaris. Arch Dermatol
1969;99:469-76.
42. Kligman AM, Grove GL, Hirose R, et al. Topical tretinoin for photoaged skin. J Am Acad Dermatol
1986;15:836-59.
43. Leyden JJ, Shalita A, Thiboutot D, et al. Topical retinoids in inflammatory acne: a retrospective,
investigator-blinded, vehicle-controlled, photographic assessment. Clin Ther 2005;27:216-24. 219
44. Thielitz A, Krautheim A, Gollnick H. Update in retinoid therapy of acne. Dermatol Ther
TOPİKAL TEDAVİ
2006;19:272-9.
45. Tenaud I, Khammari A, Dreno B. In vitro modulation of TLR-2, CD1d and IL-10 by adapalene on
normal human skin and acne inflammatory lesions. Exp Dermatol 2007;16:500-6.
46. Liu PT, Krutzik SR, Kim J, et al. Cutting edge: all-trans retinoic acid down-regulates TLR2
expression and function. J Immunol 2005;174:2467-70.
47. Phillips TJ. An update on the safety and efficacy of topical retinoids. Cutis 2005;75(2
Suppl):14-22.
48. Chandraratna RA. Tazarotene: the first receptor-selective topical retinoid for the treatment of
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;37:12-7.
49. Bershad S, Kranjac Singer G, Parente JE, et al. Successful treatment of acne vulgaris using a new
method: results of a randomized vehicle-controlled trial of short-contact therapy with 0.1%
tazarotene gel. Arch Dermatol 2002;138:481-9.
50. Webster GF, Berson D, Stein LF, et al. Efficacy and tolerability of once-daily tazarotene 0.1% gel
versus once-daily tretinoin 0.025% gel in the treatment of facial acne vulgaris: a randomized
trial. Cutis 2001;67:4-9.
51. Shalita AR, Chalker DK, Griffith RF, et al. Tazarotene gel is safe and effective in the treatment
of acne vulgaris: a multicenter, double-blind, vehicle-controlled study. Cutis 1999;63:349-54.
52. Leeming JP, Holland KT, Bojar RA. The in vitro antimicrobial effect of azelaic acid. Br J Dermatol
1986;115:551-6.
AKNE
13
53. Topert M, Rach P, Siegmund F. Pharmacology and toxicology of azelaic acid. Acta Derm Venereol
Suppl (Stockh) 1989;143:14-9.
54. Schallreuter KU, Wood JM. Azelaic acid as a competitive inhibitor of thioredoxin reductase in
human melanoma cells. Cancer Lett 1987;36:297-305.
55. Passi S, Picardo M, Mingrone G, et al. Azelaic acid--biochemistry and metabolism. Acta Derm
Venereol Suppl (Stockh) 1989;143:8-13.
56. Mayer-da-Silva A, Gollnick H, Detmar M, et al. Effects of azelaic acid on sebaceous gland,
sebum excretion rate and keratinization pattern in human skin. An in vivo and in vitro study.
Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989;143:20-30.
57. Marsden JR, Shuster S. The effect of azelaic acid on acne. Br J Dermatol 1983;109:723-4.
58. Nazzaro-Porro M, Passi S, Picardo M, et al. Beneficial effect of 15% azelaic acid cream on acne
vulgaris. Br J Dermatol 1983;109:45-8.
59. Nazzaro-Porro M. Azelaic acid. J Am Acad Dermatol 1987;17:1033-41.
60. Katsambas A, Graupe K, Stratigos J. Clinical studies of 20% azelaic acid cream in the treatment
of acne vulgaris. Comparison with vehicle and topical tretinoin. Acta Derm Venereol Suppl
(Stockh) 1989;143:35-9.
61. Bertuzzi A, Gandolfi A, Salinari S, et al. Pharmacokinetic analysis of azelaic acid disodium salt.
A proposed substrate for total parenteral nutrition. Clin Pharmacokinet 1991;20:411-9.
62. [No authors listed]. Azelaic acid-a new topical drug for acne. Med Lett Drugs Ther 1996;38:52-
3.
63. Thiboutot DM, Willmer J, Sharata H, et al. Pharmacokinetics of dapsone gel, 5% for the
220 treatment of acne vulgaris. Clin Pharmacokinet 2007;46:697-712.
64. Zuidema J, Hilbers-Modderman ES, Merkus FW. Clinical pharmacokinetics of dapsone. Clin
AKNE
Pharmacokinet 1986;11:299-315.
65. Draelos ZD, Carter E, Maloney JM, et al. Two randomized studies demonstrate the efficacy and
safety of dapsone gel, 5% for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2007;56:e1-10. 13
66. Lucky AW, Maloney JM, Roberts J, et al. Dapsone gel 5% for the treatment of acne vulgaris:
safety and efficacy of long-term (1 year) treatment. J Drugs Dermatol 2007;6:981-7.
67. Jollow DJ, Bradshaw TP, McMillan DC. Dapsone-induced hemolytic anemia. Drug Metab Rev
1995;27:107-24.
68. Kircik LH. Harnessing the anti-inflammatory effects of topical dapsone for management of
TOPİKAL TEDAVİ
acne. J Drugs Dermatol 2010;9:667-71.
69. Weirich EG, Longauer JK, Kirkwood AH. Dermatopharmacology of salicylic acid. III. Topical
contra-inflammatory effect of salicylic acid and other drugs in animal experiments.
Dermatologica 1976;152:87-99.
70. Shalita AR. Treatment of mild and moderate acne vulgaris with salicylic acid in an alcohol-
detergent vehicle. Cutis 1981;28:556-8.
71. Shalita AR. Comparison of a salicylic acid cleanser and a benzoyl peroxide wash in the treatment
of acne vulgaris. Clin Ther 1989;11:264-7.
72. Elstein W. Topical deodorized polysulfides. Broadscope acne therapy. Cutis 1981;28:468-72.
73. Hurley HJ, Shelley WB. Special topical approach to the treatment of acne. Suppression of
sweating with aluminum chloride in an anhydrous formulation. Cutis 1978;22:696-703.
74. Hjorth N, Storm D, Dela K. Topical anhydrous aluminum chloride formulation in the treatment
of acne vulgaris: a double-blind study. Cutis 1985;35:499-500.
75. Cochran RJ, Tucker SB, Flannigan SA. Topical zinc therapy for acne vulgaris. Int J Dermatol
1985;24:188-90.
76. Shalita AR, Smith JG, Parish LC, et al. Topical nicotinamide compared with clindamycin gel in
the treatment of inflammatory acne vulgaris. Int J Dermatol 1995;34:434-7.
77. Khodaeiani E, Fouladi RF, Amirnia M, et al. Topical 4% nicotinamide vs. 1% clindamycin in
moderate inflammatory acne vulgaris. Int J Dermatol 2013;52:999-1004.
78. Norris JF, Cunliffe WJ. A histological and immunocytochemical study of early acne lesions. Br J
Dermatol 1988;118:651-9.
79. Thielitz A, Sidou F, Gollnick H. Control of microcomedone formation throughout a maintenance
treatment with adapalene gel, 0.1%. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:747-53.
80. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J
81. Mills OH Jr, Marples RR, Kligman AM. Acne vulgaris. Oral therapy with tetracycline and topical
therapy with vitamin A. Arch Dermatol 1972;106:200-3.
82. Hurwitz S. The combined effect of vitamin A acid and benzoyl peroxide in the treatment of
acne. Cutis 1976;17:585-90.
83. Handojo I. The combined use of topical benzoyl peroxide and tretinoin in the treatment of acne
vulgaris. Int J Dermatol 1979;18:489-96.
84. Mills OH Jr, Kligman AM. Treatment of acne vulgaris with topically applied erythromycin and
tretinoin. Acta Derm Venereol 1978;58:555-7. 221
85. Wolf JE Jr, Kaplan D, Kraus SJ, et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of
TOPİKAL TEDAVİ
acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomized, investigator-blinded
study. J Am Acad Dermatol 2003;49:211-7.
86. Rietschel RL, Duncan SH. Clindamycin phosphate used in combination with tretinoin in the
treatment of acne. Int J Dermatol 1983;22:41-3.
87. Tanghetti E, Dhawan S, Torok H, et al. Tazarotene 0.1 percent cream plus clindamycin 1 percent
gel versus tretinoin 0.025 percent gel plus clindamycin 1 percent gel in the treatment of facial
acne vulgaris. Dermatol Online J 2007;13:1.
88. Brand B, Gilbert R, Baker MD, et al. Cumulative irritancy comparison of adapalene gel 0.1%
versus other retinoid products when applied in combination with topical antimicrobial agents.
89. Dosik JS, Gilbert RD, Arsonnaud S. Cumulative irritancy comparison of topical retinoid and
antimicrobial combination therapies. Skinmed 2006;5:219-23.
90. Thiboutot DM, Weiss J, Bucko A, et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dose combination
for the treatment of acne vulgaris: results of a multicenter, randomized double-blind, controlled
study. J Am Acad Dermatol 2007;57:791-9.
91. Pariser DM, Westmoreland P, Morris A, et al. Long-term safety and efficacy of a unique fixed-
dose combination gel of adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5% for the treatment of acne
vulgaris. J Drugs Dermatol 2007;6:899-905.
92. Zouboulis CC, Derumeaux L, Decroix J, et al. A multicentre, single-blind, randomized comparison of a
AKNE
13 fixed clindamycin phosphate/tretinoin gel formulation (Velac) applied once daily and a clindamycin
lotion formulation (Dalacin T) applied twice daily in the topical treatment of acne vulgaris. Br J
Dermatol 2000;143:498-505.
93. Queille-Roussel C, Poncet M, Mesaros S, et al. Comparison of the cumulative irritation
potential of adapalene gel and cream with that of erythromycin/tretinoin solution and gel and
erythromycin/isotretinoin gel. Clin Ther 2001;23:205-12.
94. Leyden JJ, Krochmal L, Yaroshinsky A. Two randomized, double-blind, controlled trials of 2219
subjects to compare the combination clindamycin/tretinoin hydrogel with each agent alone and
vehicle for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2006;54:73-81.
95. Draelos ZD, Tanghetti EA. Optimizing the use of tazarotene for the treatment of facial acne
vulgaris through combination therapy. Cutis 2002;69:20-9.
96. Tanghetti E, Abramovits W, Solomon B, et al. Tazarotene versus tazarotene plus clindamycin/
benzoyl peroxide in the treatment of acne vulgaris: a multicenter, double-blind, randomized
parallel-group trial. J Drugs Dermatol 2006;5:256-61.
97. Del Rosso JQ. Study results of benzoyl peroxide 5%/clindamycin 1% topical gel, adapalene
0.1% gel, and use in combination for acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007;6:616-22.
98. Kircik L. Community-based trial results of combination clindamycin 1%--benzoyl peroxide
5% topical gel plus tretinoin microsphere gel 0.04% or 0.1% or adapalene gel 0.1% in the
treatment of moderate to severe acne. Cutis 2007; 80:10-4.
99. Alexis AF. Clinical considerations on the use of concomitant therapy in the treatment of acne.
J Dermatolog Treat 2008;19:199-209.
100. Draelos ZD, Potts A, Alio Saenz AB. Randomized tolerability analysis of clindamycin phosphate
1.2%-tretinoin 0.025% gel used with benzoyl peroxide wash 4% for acne vulgaris. Cutis
222 2010;86:310-8.
101. Bowman S, Gold M, Nasir A, et al. Comparison of clindamycin/benzoyl peroxide, tretinoin
AKNE
plus clindamycin, and the combination of clindamycin/benzoyl peroxide and tretinoin plus
clindamycin in the treatment of acne vulgaris: a randomized, blinded study. J Drugs Dermatol
2005;4:611-8.
13
102. Chalker DK, Shalita A, Smith JG Jr, et al. A double-blind study of the effectiveness of a 3%
erythromycin and 5% benzoyl peroxide combination in the treatment of acne vulgaris. J Am
103. Langner A, Sheehan-Dare R, Layton A. A randomized, single-blind comparison of topical
clindamycin + benzoyl peroxide (Duac) and erythromycin + zinc acetate (Zineryt) in the
treatment of mild to moderate facial acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:311-
TOPİKAL TEDAVİ
9.
104. Dutil M. Benzoyl peroxide: enhancing antibiotic efficacy in acne management. Skin Therapy
Lett 2010;15:5-7.
105. Dreno B, Foulc P, Reynaud A, et al. Effect of zinc gluconate on propionibacterium acnes
resistance to erythromycin in patients with inflammatory acne: in vitro and in vivo study. Eur J
Dermatol 2005; 15:152-5.
106. Dreno B, Trossaert M, Boiteau HL, et al. Zinc salts effects on granulocyte zinc concentration and
chemotaxis in acne patients. Acta Derm Venereol 1992;72:250-2.
107. Sugimoto Y, Lopez-Solache I, Labrie F, et al. Cations inhibit specifically type I 5 alpha-reductase
found in human skin. J Invest Dermatol 1995;104:775-8.
108. Bojar RA, Eady EA, Jones CE, et al. Inhibition of erythromycin-resistant propionibacteria
on the skin of acne patients by topical erythromycin with and without zinc. Br J Dermatol
1994;130:329-36.
109. Cunliffe WJ, Fernandez C, Bojar R, et al. An observer-blind parallel-group, randomized,
multicentre clinical and microbiological study of a topical clindamycin/zinc gel and a topical
clindamycin lotion in patients with mild/moderate acne. J Dermatolog Treat 2005;16:213-8.
223
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.2. SİSTEMİK ANTİBİYOTİKLER

ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgariste kullanılması gereken ilk seçenek antibiyotik siklin grubundan

doksisiklindir
• Makrolidlere karşı gelişen direnç nedeniyle dikkatli olunmalıdır
• Antibiyotik direncini önlemek için tedaviye benzoil peroksit veya topikal
retinoidler eklenmelidir
• Sistemik antibiyotikler 6-8 haftada etki etmezse tedavi değiştirilmelidir.
• Kullanılan antibiyotik ile beklenen etki görülürse tedavi kesilerek topikal
seçeneklerle devam edilmelidir
• Tedavide etkili olan antibiyotik grubu daha sonraki tedavilerde yine tercih
edilmelidir
• Aynı anda farklı gruptan topikal ve sistemik antibiyotik kullanılmamalıdır.
• Antibiyotik direnci temasla kişiden kişiye yayılmaktadır
• Sistemik antibiyotiklerle sadece P. acnes’e değil aynı zamanda deride mevcut
diğer bakterilere de direnç gelişmektedir
• Antibiyotik direncini önlemek için benzoil peroksit sadece akneli yüzeye değil
tüm yüze ve sırta sürülmelidir
Orta ve şiddetli akne vulgariste sistemik antibiyotikler ilk basamak tedavide yer almaktadır.
Antibiyotikler hem Propionobacterium acnes (P. acnes) sayısını azaltmakta hem de konağın
inflamatuvar cevabını baskılamaktadır. Oral antibiyotikler sıklıkla daha şiddetli, topikal
tedavilere dirençli ve/veya skar riski yüksek olan akneli hastalarda tercih edilmektedir
(1). Geniş yüzey alanı nedeniyle topikal tedavi uygulamanın zor olduğu trunkal aknede
de tercih edilmektedir (2). Antibiyotikler indüksiyon tedavisinde kullanılmakta, idame
tedavide önerilmemektedir (3).
Etki Mekanizması
Gram-pozitif pleomorfik anaerob bir bakteri olan P. acnes inflamatuvar akne lezyonlarının
224 oluşumunda anahtar role sahiptir. Sebum sekresyonuyla P. acnes konsantrasyonu paralel
olsa da P. acnes sayısıyla akne şiddeti arasında ilişki olmadığı düşünülmektedir. Yine P.
AKNE
acnes sayısındaki azalma tedaviye cevapla korele değildir. Ancak dirençli P. acnes varlığı
ile tedavinin başarısız olduğu da yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (4,5). Son yıllarda P.
acnes’in hücresel ve humoral immün yanıtı tetiklediği ve canlı P. acnes’in keratinositlerden 13
proinflamatuvar sitokin salınımına yol açarak akneyi şiddetlendirdiği bildirilmektedir.
Bu nedenle kullanılan antibiyoterapinin antibakteriyel özelliklerinin yanı sıra anti-
inflamatuvar etki göstermesi oldukça önemlidir (6,7). Tetrasiklinler P. acnes’i sebum
serbest yağ asitlerini ve ekstrasellüler lipazları azaltarak inhibe etmektedir. Antibiyotiklerin
çeşitli anti-inflamatuvar özellikleri gösterilmiştir. Bunlardan başlıcaları fagositozu ve
SİSTEMİK ANTİBİYOTİKLER
nötrofil kemotaksisini inhibe etmek, serbest oksijen ara ürünlerini azaltmak, tümör nekroz
faktör-α, interlökin (IL)-1 ve IL-6 üretimini azaltıp IL-10 üretimini artırmak ve matriks
metalloproteaz (MMP)’ları (özellikle MMP-9) azaltmaktır (8). Antibiyotikler inflamatuvar
lezyonların sayısını azaltarak etki etmesine rağmen akneye neden olan tüm mekanizmaları
iyileştirememektedir (1).
Sistemik Antibiyotikler
Akne vulgaris tedavisinde adölesan ve erişkin dönemde kullanılabilen sistemik
antibiyotikler; tetrasiklinler (tetrasiklin, doksisiklin, minosiklin ve limesiklin), makrolidler
(eritromisin ve azitromisin), klindamisin, trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) ve
ampisilin/amoksisilindir.
- Oral antibiyotiklerden birinin diğerinden daha etkili olduğunu gösteren bir kanıt
bulunmamaktadır (1,9).
- Hafif veya orta şiddetli aknede oral antibiyotiklerin topikal preparatlara göre daha etkili
olduğuna dair kanıtlar da bulunmamaktadır (10).
- Yüksek dozların düşük dozlara göre daha etkili olduğunu gösteren kanıtlar da yoktur
(11).
Akne vulgariste kullanılan sistemik antibiyotikler, kullanım dozları, yan etkileri ve
kontrendikasyonları tabloda gösterilmektedir (Tablo 1).
Akne Vulgariste Tercih Edilebilecek Antibiyotikler

- Siklin Grubu Antibiyotikler
Siklin grubunda yer alan bu antibiyotiklerden 1. kuşakta tetrasiklin hidroklorik asit ve
oksitetrasiklin; 2. kuşakta ise doksisiklin, limesiklin ve minosiklin yer almaktadır. Orta ve
şiddetli akne tedavisinde ilk basamak tedavide yer alan en etkili antibiyotik grubudur.
Gebelikte, 8 yaşından küçüklerde, ilaca karşı alerjisi olanlarda ve laktasyonda kontrendikedir.
Bakterinin ribozomal 30S subünitine bağlanarak bakteriostatik etki göstermektedir.
Kemotaksisi ve metalloproteinaz aktivitesini inhibe ederek anti-inflamatuvar etki de
göstermektedir. Lipofilik yapısından dolayı pilosebase ünite kolayca penetre olmaktadır.
Serbest oksijen radikallerini temizleyici ve antikollajenolitik özellikleri de bulunmaktadır
(9,12). Bu moleküllerin daha az sıklıkta ve düşük dozda kullanım avantajı bulunmaktadır,
ayrıca daha güvenlidirler ve yarı ömürleri daha uzundur. Tetrasiklinin yiyecek ve sütle
emilimi bozulmaktadır; bu nedenle yemekten 1,5 saat önce alınması gerekir; 2. kuşaktaki
siklinler ise yemekle birlikte alınabilir (9,12). Siklin grubundan sadece minosiklinin 12 225
Tablo 1. Sistemik kullanılan antibiyotiklerin doz aralıkları ve yan etkileri (8,15-17,31)
Doz Şeması Yan Etkiler Kontrendikasyonlar
Tetrasiklin 500-1000 mg/ Hafif gastrointestinal semptomlar (bulantı, Tetrasiklin grubuna karşı
gün kusma, diyare, karında şişkinlik) aşırı duyarlılık
Siyah kıllı dil, anogenital inflamatuvar
>8 yaşında: lezyonlar (kandidaya bağlı), kandidiyazis 8 yaşından küçükler
25-50 mg/gün, Fototoksisite Gebelik (kategori D)
4 eşit dozda Özefajit, özefagial ülserasyon Laktasyon
Erişkin: 1 gr/ Benign intrakranial hipertansiyon
gün Dişte kalıcı diskolorasyon
2 eşit dozda Enamel hipoplazisi
Deri: Eritrodermi, makülopapüler döküntü,
1-2 hafta onikolizis, tırnak diskolorasyonu
içinde düzelme BUN’de artış
olursa doz Karaciğer toksisitesi
125 mg-500
mg/güne Aşırı duyarlılık reaksiyonu
düşürülebilir. Kan: Anemi, trombositopeni, nötropeni,
eozinofili
Doksisiklin 100-200 mg/ Fototoksisite 8 yaşından küçükler
gün Fotoonikolizis Gebelik
Gastrointestinal şikayetler Laktasyon
Minosiklin 50-100 mg/ SSS: Vertigo, konvulziyon, parestezi, Tetrasiklin grubuna karşı
gün psödotümör serebri aşırı duyarlılık
AKNE
13 100 mg/200 Kandida infeksiyonu

mg/dönüşümlü Gastrointestinal şikayetler 8 yaşından küçükler
200 mg /gün Dermatolojik: Sekresyonlarda diskolorasyon, Gebelik (kategori D)
Deri ve mukozalarda pigmentasyon, kaşıntı, Laktasyon
>8 yaşında: fotosensitivite, alopesi, ürtiker, EM, SJS
2-4 mg/kg/ Benign intrakranial hipertansiyon
gün, Solunum: Öksürük, dispne, pnömoni
2 eşit dozda Renal: Nefrit, BUN’de artış, akut renal
yetmezlik
Erişkin: 1 gr/ Kas-iskelet: Artrit, artralji, miyalji
gün Kan: Anemi, trombositopeni, nötropeni,
2 eşit dozda eozinofili
Azitromisin 500 mg/ Kardiyovasküler sistem: Çarpıntı, ventriküler Makrolidlere karşı aşırı
haftada 3 gün taşikardi, QT uzaması duyarlılık
Gastrointestinal yan etkiler: Bulantı, kusma,
karın ağrısı, diare, psödomembranöz
enterokolit
Vajinit
Akut renal yetmezlik
Hepatit
Dermatolojik: Kaşıntı, EM, SJS, TEN
Allerjik: Döküntü, pruritus, fotosensitivite,
anjiyoödem,
Tat kaybı
Trombositopeni
Nörolojik: Vertigo, konvulziyon, baş ağrısı,
işitme kaybı
Halsizlik
226
Tablo 1. Devamı
AKNE
Doz Şeması Yan Etkiler Kontrendikasyonlar
Eritromisin 500 mg, günde 2 kez Nadir İlaca karşı aşırı duyarlılık 13
Gastrointestinal yan etkiler: Bulantı,
kusma, karın ağrısı, diyare
Hepatit, KCFT’de artış
KVS: Ventriküler taşikardi, QT
uzaması
Dermatolojik: Hafif döküntü, EM,
SJS, TEN
Pankreatit
Vajinal akıntı
Baş ağrısı
Baş dönmesi
TMP-SMX 300 mg/gün Fatal: SJS, TEN İlaca karşı aşırı duyarlılık
Fulminan hepatik nekroz Hepatik-renal yetmezlik
Aplastik anemi Gebelik (kategori C)
Agranülositoz Laktasyon
Allerjik reaksiyonlar Megaloblastik anemi
Gastrointestinal: Hepatit, pankreatit, 2 aydan küçük bebekler
stomatit, karın ağrısı
Renal yetmezlik
Hiperkalemi
Nörolojik: Konvülziyon, vertigo, baş
ağrısı, ataksi
Psikiyatrik: Halusinasyon, depresyon
Artralji, rabdomiyoliz
Pulmoner: Nefes darlığı, öksürük,
pulmoner infiltratlar
EM: Eritema multiforme, SJS: Stevens-Johnson sendromu, TEN: Toksik epidermal nekroliz, KCFT: Karaciğer
Fonksiyon Testleri
yaşın üzerinde akne vulgariste Food and Drug Administration (FDA) onayı bulunmakta,
diğer antibiyotiklerin ise FDA onayı bulunmamaktadır (8,9). Minosiklin önceleri düşük doz
kullanımı nedeniyle ilk tercih edilen antibiyotik olmasına rağmen günümüzde güvenlik
sorunları nedeniyle kullanımı azalmış ve diğer siklin grubu antibiyotiklere karşı bir
üstünlüğünün olmadığı ortaya çıkmıştır (13). Doksisiklin ve minosiklinin güvenliklerinin
karşılaştırıldığı bir derlemede gastrointestinal yan etkiler en sık doksisiklinle, santral sinir
sistemi ile ilişkili yan etkiler ise minosiklinle görülmüştür. Her iki ilaçla oluşan yan etkiler
az olmasına rağmen doksisiklin daha güvenli bulunmuştur (14). Minosiklinin şiddetli yan
etkilere yol açma ihtimali daha fazladır ve daha pahalıdır (15). Eritromisinin direnç ve
gastrointestinal yan etki potansiyelinin olması, minosiklinin pahalı olması ve ciddi yan
etkileri nedeniyle; günümüzde akne vulgaris tedavisinde ilk tercih edilecek antibiyotik
doksisiklindir. Karaciğerde metabolize olduğu için böbrek yetmezliği olan hastalarda
doksisiklin güvenle tercih edilebilir (16). Enterik kaplı doksisiklin daha az gastrointestinal
yan etkiye neden olmakta ve daha iyi tolere edilmektedir (17). Doksiklin 100-200 mg/
gün dozda; tetrasiklin ise 500-1000 mg/gün dozda önerilmektedir. Tedavi süresi 3 ayla 227
sınırlı tutulmalıdır. Daha uzun süreli tedavilerde direnç riskini azaltmak için topikal benzoil
peroksit (BPO) ile kombinasyon yapılmalıdır. Bu antibiyotikler genellikle iyi tolere edilse
de (yan etkileri %4’ün altındadır), nadir yan etkiler akılda tutulmalı ve hastalar takip
edilmelidir (16).
Subantimikrobiyal Doksisiklin Dozu

Doksisiklin 50-200 mg/gün arasında antimikrobiyal etki göstermektedir. Yapılan bir
çalışmada günde 2 kez 20 mg/gün subantimikrobiyal doksisiklinin plasebodan üstün
olduğu ve 100 mg doksisikline benzer etki ettiği gösterilmiştir. Bu çalışmada bakteriyel
direnç gelişmemiştir (18-20).
- Makrolidler
Eritromisin başta olmak üzere azitromisin ve roksitromisin akne tedavisinde etkili
antibiyotiklerdendir. Makrolidler bakteriyel ribozomun 50S subünitine bağlanarak
bakteriostatik etki göstermektedir. Bu ilaçların anti-inflamatuvar özellikleri tetrasiklinlere
göre daha azdır. Makrolidler gebelikte ve emzirenlerde güvenle kullanılabilir (8,12).
Azitromisin fotosensitiviteye neden olmaz, gastrointestinal yan etkisi de daha azdır.
Eritromisin uzamış QT’si olanlarda, QT aralığını uzatan ilaçları kullananlarda, bradikardi
ve kardiyak aritmi gibi kardiyolojik problemi olanlarda kontrendikedir. Hipokalemi ve
hipomagnezemi varlığında kullanılmamalıdır. Eritromisin karaciğerde sitokrom P450
enzimi ile metabolize olur, bu nedenle eritromisin ile birlikte kullanılan ve sitokrom P450
AKNE
13 sisteminde metabolize edilen ilaçların serum konsantrasyonları yakından takip edilmelidir.

Ayrıca terfenadin, astemizol, sisaprid ve pimozid ile birlikte ventriküler aritmi riskini
artırabileceği için kullanılmamalıdır (21). P. acnes genellikle eritromisine direnç geliştirir,
bu durum kullanımını kısıtlamaktadır (8,12). Eritromisin ve klindamisin arasında sıklıkla
çapraz direnç gelişebilmektedir. Makrolidler siklin grubuna intolerans veya kontrendikasyon
varlığında tercih edilmelidir.
Azitromisin Kullanım Şekilleri ve Dozu

Azitromisin akne tedavisinde farklı şekillerde denenmiştir. Yapılan çalışmalarda haftada 3
gün ile ayda 4 gün kullanılmış ve 2-3 ayda etki göstermiştir (22,23). Bir çalışmada bir gruba
azitromisin ilk ay 500 mg/haftada 3 ardışık gün; ardından 2 ay günaşırı 250 mg kullanılmış.
Diğer bir gruba tetrasiklin ilk ay günlük 1 gr; ardından 2 ay 500 mg/gün kullanılmış;
azitromisin bir miktar daha etkili bulunmuştur (100 olgu/%84,7-94 olgu/%79,7, sırasıyla)
(24). Bir başka çalışmada azitromisin ilk ay haftada 3 ardışık gün 500 mg, 2. ay 2 ardışık
gün; 3. ay ise haftada 1 gün kullanılmış. Diğer gruba ilk ay günde 2 kez doksisiklin; 2. ve
3. ay günde 1 kez doksisiklin verilmiş. Her iki ilacın etkisi benzer bulunmuştur (25). Bir
başka çalışmada 3 ay boyunca haftada 3 ardışık gün 500 mg azitromisin tedavisi 3 ay
boyunca günlük 100 mg doksisiklin tedavisiyle karşılaştırılmış; orta şiddetli aknede her
iki tedavi benzer etkinlikte bulunmuştur. Azitromisin alan grupta yan etki görülmez iken
doksisiklin alan grupta az sayıda yan etki görülmüştür. Hastalar yaşa göre etkinlik açısından
karşılaştırıldığında 18 yaşından büyük hastalarda doksisiklin daha etkili bulunmuştur (26).
Sonuç olarak azitromisin haftada 3 gün kullanılabileceği gibi; 1. ay haftada 3 gün, 2. ay
haftada 2 gün ve 3. ay haftada 1 gün şeklinde de uygulanabilir. Ortalama 3 ay kullanım
228 önerilmektedir.
- Trimetoprim Sulfametoksazol
AKNE
Günümüzde akne tedavisinde önceliğini yitirmiştir. Diğer tedavilerin kullanılamadığı
durumlarda nadiren tercih edilmektedir. Özellikle çok sayıda yan etkisi kullanımını
13
kısıtlamaktadır. SMX bakteriostatik olup folik asitin bakteriyel sentezini, TMP ise folik
asit analoğu olup dihidrofolat redüktaz enzimini bloke etmektedir. En sık yan etkileri
gastrointestinal intolerans, fotosensitivite ve ilaç erüpsiyonlarıdır. Ayrıca Stevens Johnson
sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekrolizis (TEN) gibi ciddi yan etkilere de yol açmaktadır.
Özellikle HIV hastalarında bu yan etkiler daha sıktır. Yine ciddi hematolojik yan etkiler ve
hepatotoksisite görülebildiği için tedavi altındaki hastalar iyi takip edilmelidir (27,28).
Tercih Edilmemesi Gereken Antibiyotikler
Antibiyotik seçimi hastanın tercihi, yan etki profili ve fiyata göre yapılmalıdır.
- Ülkemizde minosiklin bulunmamaktadır, yurt dışında oldukça pahalıdır ve önemli yan
etkilere neden olmaktadır.
- Ko-trimoksazol sülfa-metoksazol komponenti içerdiği için belirgin yan etkilere neden
olmaktadır (8).
- Kinolonlar adölesan çağda artropatiye neden olur, bu nedenle tercih edilmemelidir (29).
- Aminoglikozitler ve kloramfenikolün etkinliği oldukça düşüktür (30).
- Klindamisin P. acnes’e karşı etkisi olan bir antibakteriyel olsa da aknede nadiren tercih
edilmektedir. Metisiline dirençli S. aureus enfeksiyonlarında etkili olması ve toksin üretimini
engellemesi nedeniyle oldukça değerli bir antibiyotiktir. Direnç gelişimi de sık olduğu için
bu grup akne vulgariste sistemik olarak tercih edilmemelidir. Ayrıca psödomembranöz
enterokolit gibi ciddi yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır (31,32).
Akne Tedavisinde Sistemik Antibiyotik Kullanırken Yapılması Gerekenler

- Antibiyotik tedavisinin etkisi 1 aydan sonra ortaya çıkmaktadır. Üç aydan uzun süre
tedavinin ekstra faydası fazla değildir. Bu nedenle antibiyotik tedavisi 3 ay ile sınırlı
tutulmalı; daha uzun süreli tedavi belli olgularda tercih edilmelidir.
- Antibiyotik kullanımıyla ilgili en önemli sorun bakteriyel direnç gelişimi ve ilacın
etkisizleşmesidir. Bunu azaltmak için tedaviye topikal BPO eklenmelidir (9,33).
- Tedaviye cevabı değerlendirmek için 6-8 hafta yeterli bir süredir. Eğer bu sürede cevap
yoksa veya daha önce var olan cevap azalmaya başladıysa tedavi kesilmelidir. Bu hastalarda
dozu veya kullanım sıklığını artırmak ek fayda sağlamaz (1,8,31).
- Antibiyotik tedavisi 2 aydan daha uzun sürmekteyse mutlaka antibiyotik kürleri arasında
geride kalan P. acnes’i temizlemek için 2 hafta süreyle BPO kullanılmalıdır (1,8,9,30). BPO
sadece akne olan alanlara değil tüm yüze veya sırta sürülmelidir (33).
- Tedavi süresi mümkünse 3 aydan az olmalıdır (8,32,33).
- Sistemik antibiyotikler idame tedavi için kullanılmamalıdır. İdame tedavide etkili olan
uygun topikal tedavi seçenekleri bulunmaktadır (9,33).
- Tedavi tekrarlanacaksa daha önce etkili olan tedavi tekrar başlanmalı, yetersiz olursa
diğer gruplar tercih edilmelidir (34). 229
- Aynı anda farklı yapıda olan sistemik ve topikal antibiyotiklerin kullanımından
kaçınılmalıdır (8,33).
- Antibiyotikler asla monoterapi olarak kullanılmamalı; BPO ve/veya retinoidlerle
kombine edilmelidir. Bu ilaçlar 2-4 hafta içinde antibiyotik dirençli suşların azalmasını
sağlar (8,12,32,33).
- Oral antibiyotiklerin adapalen, BPO veya azelaik asitle kombine kullanımı monoterapiye
göre daha hızlı cevap, bakteri sayısında daha fazla azalma ve etkinlikte artış sağlamaktadır
(35).
- Eritromisin ve azitromisin akne tedavisinde etkili olsa da tetrasiklinleri kullanamayan
gebe veya çocuk yaşlarda tercih edilmelidir (9).
- Eritromisinin yüksek bakteriyel direnç riski kullanımını büyük ölçüde sınırlamaktadır (9).
- Tetrasiklinler ile izotretinoin tedavisi arasında temizlenme süresi kadar beklenilmesi
önerilmektedir. Her iki ilaç psödotümör serebriye yol açabileceği için doksisiklin tedavisinden
sonra 84-168 saat (3,5-7 gün) (yarı ömrü: 12-24 saat); minosiklin tedavisinden sonra
77-182 saat (3-7,5 gün) (yarı ömrü: 11-26 saat) bekleyip sonra izotretinoin tedavisi
başlanmalıdır (36).
- Akne lezyonlarında çene etrafında ortaya çıkan püstüler lezyonlar tedaviye dirençli
olabilir. Bu durumda gram-negatif folikülit akla gelmelidir. Tedavide TMP-SMX veya
amoksisilin ya da izotretinoin kullanılabilir (34).
AKNE
13
Aknede Oral Antibiyotik Kullanımının Neden Olduğu Antibiyotik Direnci
Akne tedavisinde kullanılacak antibiyotik seçimi, ilacın dozu veya optimum süreyle ilgili
ne yazık ki yeterli kanıt bulunmamaktadır. Antibiyotik dozları kanıttan ziyade tarihsel
geçmişe dayanmaktadır. Akne infeksiyöz olmayan bir hastalık olarak kabul edildiği
için ilaçlar primer olarak anti-inflamatuvar özellikleri nedeniyle tercih edilmektedir.
Topikal antibiyotik kullanımı tedavi edilen bölgede dirence neden olurken sistemik
antibiyotikler tüm vücut normal florasında değişikliğe yol açmakta, hedef olmayan
bakterileri de etkileyerek fırsatçı patojenlerin çoğalmasına zemin hazırlamaktadır
(36). Aynı zamanda potansiyel patojenik rolleri olan konağa ait diğer bakterilerde de
direnç gelişimine yol açmaktadır. Bu bakteriler; koagülaz-negatif Staphylococcus,
Staphylococcus aureus ve Group A Streptococcus’tur. Dirençli deri florası kişiden
kişiye temasla aile bireyleri arasında da yayılabilmektedir. Hatta muayene esnasında
muayene eden sağlık personeline de bulaşabilmektedir. Bu nedenle oral antibiyotiklerle
uzun süreli tedavi edilen hastalar toplumda dirençli suşların taşınmasında rezervuar rol
oynamaktadır (36,37). Artan direnç nedeniyle eritromisin ve diğer makrolidler sadece
tetrasiklin grubu antibiyotiklerin kullanılamadığı durumlarda tercih edilmelidir (32).
Siklinler, makrolidler ve klindamisin sadece bakteriyostatik antibiyotikler olup bakteri
çoğalmasını yavaşlatmakta ve geriye kalan bakteriler direnç geliştirebilmektedir.
Bu nedenle tedaviye eklenecek bakterisidal etkili tedaviler (örneğin BPO) bakterileri
öldürerek direnç gelişimini önleyecektir (32).
P. acnes’e karşı 1976’da direnç bildirilmezken 1978’de %20; 1996’da %62 olarak
230 bildirilmiştir. Çoğu ülkede P. acnes’e karşı direncin %50’den fazla olduğu bildirilmiş,
özellikle de topikal makrolidlere karşı yüksek direnç bulunmuştur (2,38). P. acnes direnci
AKNE
tetrasikline göre eritromisin ve klindamisinle daha yüksektir. Yapılan bir çalışmada 649
hastanın %47’sinde eritromisine direnç saptanmış iken %41’inde klindamisine dirençli
suşlar; sadece %18’inde tetrasikline dirençli P. acnes suşları saptanmıştır (39). Akne 13
tedavisinde antibiyotik kullanımıyla ilgili kısıtlamalar bulunan ülkelerde bu direnç oranı
daha düşük bulunmuştur (38). Yapılan bazı çalışmalarda 12 haftalık eritromisin tedavisi
esnasında deride eritromisine dirençli, koagülaz negatif stafilokoklar izole edilmiştir. İlginç
olarak tedavi uygulanmayan burun delikleri ve sırt gibi bölgelerde de dirençli bakteriler
izole edilmiştir. Tedaviyi kestikten sonra da tamamen kaybolmamış ve çoğalmaya
devam etmiştir (40). Topikal ve/veya oral antibiyotik kullanan tüm hastalar antibiyotik
kullanmayanlara göre S. pyogenes kolonizasyonu için 2-3 kat daha fazla risk taşımaktadır
(41). Bu bakteriler aynı zamanda antibiyotik kullanmayanlara göre bir tetrasiklin grubu
antibiyotiğe karşı da en az %20 daha fazla direnç taşımaktadır ve tedaviye daha az
cevap vermektedir. Yine P. acnes’e karşı %18,8 klindamisin direnci olan akne hastalarının
%51,7’sinde var olan S. epidermidis’in de klindamisine direnç gösterdiği tesbit edilmiştir
(42).
Topikal makrolidlerin tedavideki etkinliği de giderek azalmaktadır, bu durum direnç
gelişimine bağlanmaktadır. On iki haftalık eritromisin kullanımı sonrası nazal florada
eritromisine dirençli S. aureus taşıyıcılığı oranı %15’ten %40’a çıkmaktadır (43). Metisiline
dirençli Stafilococcus aureus ve S. pyogenes’e bağlı enfeksiyonlar toplum sağlığını
etkileyen çok ciddi enfeksiyonlardır. Klindamisin ve doksisiklin bu enfeksiyonlarda kullanılan
önemli seçeneklerdir. Akne tedavisinde uzun süre kullanımlarıyla bu etkenlere karşı direnç
gelişecek ve gelecekteki kullanımları sınırlanacaktır. O nedenle alternatif tedavilere öncelik
verilmesi daha sağlıklı bir yaklaşım olabilir (44).
Gram-negatif Folikülit
Uzun süreli topikal veya sistemik antibiyotik kullananlarda Gram-negatif folikülit
oluşabilmektedir. Bu hastalarda Gram-negatif mikroorganizmalar (Klebsiella, E. coli,
Proteus, Serratia veya Pseudomonas) üremektedir. Klinik olarak 2 formda görülmektedir.
Tip 1’de burun veya çene etrafında aniden çok sayıda püstül ortaya çıkmaktadır. Tip 2’de
ise sıradan akne kötüleşmekte; daha ağrılı, derin püstül ve nodüller ortaya çıkmaktadır.
Bunların bir kısmı birleşerek sinüsler oluşturmaktadır. Bu hastalarda deri ve burundan
kültür örneği yollanmalı, mevcut antibiyotik kesilmelidir. Alternatif olarak ampisilin
250 mg günde 3 kez veya TMP-SMX başlanmalıdır. Sistemik izotretinoin tedavisi de bu
hastalarda iyi bir seçenektir (45).
Kaynaklar
1. Narahari S, Gustafson CJ, Feldman SR. What’s new in antibiotics in the management of acne?.
G Ital Dermatol Venereol 2012;147:227-38.
2. Williams H, Dellavalle R, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012:379:361-72.
from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009:60:1-
50. 231
4. Leeming JP, Holland KT, Cunliffe WJ. The microbial colonization of inflamed acne vulgaris
lesions. Br J Dermatol 1988;18:205-8.
5. Simonart T, Dramaix M. Treatment of acne with topical antibiotics: lessons from clinical studies.
Br J Dermatol 2005;153:395-403.
6. Graham GM, Farrar MD, Cruse-Sawyer JE, et al. Proinflammatory cytokine production by human
keratinocytes stimulated with propionibacterium acnes and P. acnes GroEL. Br J Dermatol
2004;150:421-8.
7. Schaller M, Loewenstein M, Borelli C, et al. Induction of a chemoattractive proinflammatory
cytokine response after stimulation of keratinocytes with Propionibacterium acnes and
coproporphyrin III. Br J Dermatol 2005;153:66-71.
8. Sapadin AN, Fleischmajer R. Tetracyclines: Nonantibiotic properties and their clinical implications.
10. Furustrand Tafin U, Trampuz A, Corvec S. In vitro emergence of rifampicin resistance in
Propionibacterium acnes and molecular characterization of mutations in the rpoB gene. J
Antimicrob Chemother 2013;68:523-28.
11. Mills O Jr, Thornsberry C, Cardin CW, et al. Bacterial resistance and therapeutic outcome
AKNE
13 12. Farrah G, Tan E. The use of oral antibiotics in treating acne vulgaris: a new approach. Dermatol
Ther 2016;29:377-84.
13. Garner SE, Eady A, Bennett C, et al. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane
Database Syst Rev 2012;CD002086.
14. Smith K, Leyden JJ. Safety of doxycycline and minocycline: a systematic review. Clin Ther
2005;27:1329-42.
15. Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li WA. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and
safety. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002086.
16. Ochsendorf F. Systemic antibiotic therapy of acne vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4:828-41.
17. Kircik LH. Doxycycline and minocycline for the management of acne: a review of efficacy and
safety with emphasis on clinical implications. J Drugs Dermatol 2010;9:1407-11.
18. Skidmore R, Kovach R, Walker C, et al. Effects of subantimicrobial-dose doxycycline in the
treatment of moderate acne. Arch Dermatol 2003:139:459-64.
19. Toossi P, Farshchian M, Malekzad F, et al. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of
moderate facial acne. J Drug Dermatol 2008:7:1149-52.
20. Moore A, Ling M, Bucko A, et al. Efficacy and safety of subantimicrobial dose, modified-release
doxycycline 40 mg versus doxycycline 100 mg versus placebo for the treatment of inflammatory
lesions in moderate and severe acne: a randomized, double-blinded, controlled study. J Drug
Dermatol 2015:14:581-6.
21. Rote Liste. Rote Liste® Service GmbH. Frankfurt; 2008.
22. Maleszka R, Turek-Urasinska K, Oremus M, et al. Pulsed azithromycin treatment is as effective
and safe as 2-week-longer daily doxycycline treatment of acne vulgaris: a randomized, double-
232 blind, noninferiority study. Skinmed 2011;9:86-94.
23. Antonio JR, Pegas JR, Cestari TF, Do Nascimento LV. Azithromycin pulses in the treatment
AKNE
of inflammatory and pustular acne: efficacy, tolerability and safety. J Dermatolog Treat
2008;19:210-5.
24. Rafiei R, Yaghoobi R. Azithromycin versus tetracycline in the treatment of acne vulgaris. J 13
Dermatolog Treat 2006;17:217-21.
25. Kus S, Yucelten D, Aytug A. Comparison of efficacy of azithromycin vs. doxycycline in the
treatment of acne vulgaris. Clin Exp Dermatol 2005;30:215-20.
26. Babaeinejad S, Khodaeiani E, Fouladi RF. Comparison of therapeutic effects of oral doxycycline
and azithromycin in patients with moderate acne vulgaris: What is the role of age? J Dermatolog
Treat 2011;22:206-10.
27. Firoz BF, Henning JS, Zarzabal LA, Pollock BH. Toxic epidermal necrolysis: five years of treatment
experience from a burn unit. J Am Acad Dermatol 2012;67:630-5.
28. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or
toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995;333:1600-7.
29. Leyden JJ, Preston N, Osborn C, Gottschalk RW. In-vivo effectiveness of adapalene 0.1%/benzoyl
peroxide 2.5% gel on antibiotic-sensitive and resistant Propionibacterium acnes. J Clin Aesthet
Dermatol 2011;4:22-6.
30. Delyle LG, Vittecoq O, Bourdel A, et al. Chronic destructive oligoarthritis associated with
Propionibacterium acnes in a female patient with acne vulgaris: septic-reactive arthritis?
Arthritis Rheum 2000;43:2843-7.
31. Patel M, Bowe WP, Heughebaert C, Shalita AR. The development of antimicrobial resistance due
to the antibiotic treatment of acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol 2010;9:655-64.
32. Walsh TR, Efthimiou J, Dréno B. Systematic review of antibiotic resistance in acne: an increasing
topical and oral threat. Lancet Infect Dis 2016;16:23-33.
33. Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of
acne - update 2016 - short version. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1261-8.
34. Külcü Çakmak S, Kılıç FA. Akne Vulgariste Sistemik Antibiyotik Tedavileri ve Bakteriyel Direnç.
Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2016;9:57-62.
35. Ochsendorf FR. Oral antibiotics. In: Zouboulis CC, Katsambas AD, Kligman AM, eds. Pathogenesis
and treatment of acne and rosacea. Springer, Berlin Heidelberg; 2014.p.449-58.
36. Caruana DM, Wylie G. ‘Washout’ period for oral tetracycline antibiotics prior to systemic
isotretinoin. Br J Dermatol 2016;174:929-30.
37. Patel M, Bowe W, Heughebaert C, et al. The development of antimicrobial resistance due to the
antibiotic treatment of acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol 2010:9:655-64.
38. Eady EA, Jones CE, Tipper JL, et al. Antibiotic resistant propionibacteria in acne: need for policies
to modify antibiotic usage. BMJ 1993;306:555-6.
39. Ozolins M, Eady EA, Avery A, et al. Comparison of five antimicrobial regimens for treatment of
mild to moderate facial inflammatory acne vulgaris in the community: a randomized controlled
trial. Lancet 2004;364:2188-95.
40. Wolter J, Seeney S, Bell S, et al. Effect of long term treatment with azithromycin on disease
parameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2002;57:212-6.
41. Levy RM, Huang EY, Roling D, et al. Effect of antibiotics on the oropharyngeal flora in patients
with acne. Arch Dermatol 2003;139:467-71. 233
42. Nakase K, Nakaminami H, Takenaka Y, et al. Relationship between the severity of acne vulgaris
and antimicrobial resistance of bacteria isolated from acne lesions in a hospital in Japan. J Med
Microbiol 2014;63:721-8.
43. Mills O Jr, Thornsberry C, Cardin CW, et al. Bacterial resistance and therapeutic outcome
44. Clark C. Antibiotic use for acne reducing effectiveness elsewhere, says leading dermatologist.
Pharm J 2014;293:7820-1.
45. Layton AM. Top Ten List of Clinical Pearls in the Treatment of Acne Vulgaris. Dermatol Clin
2016;34:147-57.
AKNE
13
234
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.3. HORMONAL TEDAVİ
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Hormonal tedavi seçilmiş kadın olgularda akne tedavisinde tek başına veya diğer
tedavilerle kombine olarak kullanılabilen etkili ve güvenilir tedavi seçeneklerinden
biridir
• Menstruel düzensizlik ve aknede premenstruel alevlenme tarif eden, klasik
tedavilere dirençli aknesi olan, doğum kontrolü planlayan, geç (30’lu yaşlarda)
başlangıç gösteren, hiperandrojenizmi (Polikistik Over senromu) olan ve çene ve
boyun bölgesinde aknesi olan kadınlarda özellikle hormonal tedavi düşünülmelidir
• Hormonal tedavide en çok tercih edilen ilaçlar kombine oral kontraseptifler
olup bunun dışında spironolakton, siproteron asetat, flutamid, kortikosteroidler,
gonadotropin serbestleştirici hormon agonistleri agonistleri ve metformin
kullanılmaktadır
Akne patogenezinde önemli rolü olan sebase bezlerin fonksiyonları androjenler, östrojen,
progesteron, insülin ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1), kortikotropin serbestleştirici
hormon, adrenokortikotropik hormon, melanokortinler, glukokortikoidler ve büyüme hormonu
gibi birçok hormon tarafından düzenlenmektedir (1-9). Bu grup içinde aknede sebum
üretiminde en büyük rolü alan hormonlar androjenler olup en önemlisi dehidrotestosteron
(DHT)’dur. DHT infundibuler sebase hücrelerde 5α-redüktaz enzimi ile testosterondan
üretilmektedir. Sebum sekresyonu testosteron ve DHT gibi güçlü androjenlerin yanı sıra zayıf
androjenler tarafından da düzenlenmektedir. Akneli hastaların çoğunda plazma androjen
düzeyleri normal olmakla beraber pilosebase ünitede reseptör düzeyinde androjenlere karşı
artmış bir duyarlılık olduğu veya 5α-redüktaz enzim aktivitesinde artışa bağlı DHT düzeyinde
artış olduğu bildirilmiştir (1,2,4,7,8). Aknede rolü olan diğer bir hormon östrojen olup sebase
bezlerde küçülmeye, sebum üretiminde azalmaya ve seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG)
üretiminde artışa neden olarak serum serbest testosteron düzeyinde azalmaya neden olurlar.
Progesteron ise 5α-redüktaz enzimini inhibe ederek güçlü etkili androjenlerin oluşumunu
engellemektedir (1,2,7). Hormonların akne etyopatogenezinde yeri olması nedeniyle akne
tedavisinde hormonal tedavi gündeme gelmiş, birçok çalışmada seçilmiş olgularda tek veya
diğer tedavilerle kombine olarak kullanıldıklarında etkili oldukları gösterilmiştir (1,2,5,6,10). 235
Akne vulgariste hormonal tedavinin temel amacı; hipofiz, adrenal ve over kaynaklı androjen
HORMONAL TEDAVİ
üretimini baskılamak ve sebase bezlerde androjen reseptörlerini bloke ederek sonuçta

sebase bezler ve foliküler keratinositler üzerindeki androjenlerin etkisini azaltmaktır (1,2,4-
8). Menstruel düzensizlik ve aknede premenstruel alevlenme tarif eden, klasik tedavilere
dirençli aknesi olan, 30’lu yaşlar gibi geç başlangıç gösteren, over veya surrenal kaynaklı,
hiperandrojenizmi olan, çene ve boyun bölgesinde aknesi olan kadınlarda özellikle hormonal
tedavi düşünülmelidir. Bunların yanı sıra oral kontrasepsiyon planlayan ve diğer klasik
tedavilerin kullanılamadığı kadınlarda da hormonal tedavi tercih edilebilir (Tablo 1) (1,5,7,8).
Erkeklerde ise akne tedavisinde hormonal tedavi kesinlikle önerilmemektedir (1,5,8). Aknede
hormonal tedavinin topikal olarak kullanılan benzoil peroksit, azeleik asit ve retinoidler ile
kombine olarak veya tek başına kullanılması (1,2,8), iyi yanıt alabilmek için tedaviye en az
3-6 ay devam edilmesi gerekir (1,8). Güncel uluslararası rehberlere göre; sistemik izotretinoin
başlanamayan, orta şiddette nodulokistik aknesi ve ciddi püstüler aknesi olan kadın hastalarda
tedavide üçüncü seçenek olarak öncelikli topikal tedavi (benzoil peroksit, adapalen) ile veya
sistemik antibiyotikler ile birlikte hormonal tedavinin kullanılması önerilmektedir. Ayrıca
şiddetli nodüler akne ve akne konglobatada kadın hastalarda hormonal tedavinin sistemik
antibiyotiklerle yine kombine olarak kullanılabileceği, komedonal aknede ise hormonal
tedavinin kesinlikle yeri olmadığı bildirilmiştir (11).
Tablo 1. Aknede hormonal tedavi endikasyonları

AKNE
13 1. Menstruel düzensizlik tarif eden ve menstruasyon öncesi aknede ciddi alevlenme olan kadın hastalar
2. Geç başlangıç gösteren akneli kadın hastalar
3. Çeneye yerleşimli aknesi olan kadın hastalar
4. Klasik tedavilere dirençli aknesi olan ve diğer klasik tedavilerin kullanılamadığı akneli kadın hastalar
5. Over veya surrenal kaynaklı hiperandrojenizmi olan (PKOS gibi) kadın hastalar
6. Oral kontrasepsiyon isteyen akneli kadınlar
PKOS: Polikistik Over sendromu
Aknede kullanılan hormonlar 4 ana gruptan oluşmaktadır (1,4,5-7)

- Antiandrojenler: Androjen reseptör blokerleri [spironolakton, siproteron asetat (SPA),
flutamid] ve 5α-redüktaz inhibitörleri
- Kombine oral kontraseptif (KOKS) (over kaynaklı androjen üretimini baskılarlar)
- Glukokortikoidler (adrenal androjen üretimini baskılarlar)
- Gonadotropin serbestleştirici hormon agonistleri (GnRH agonistleri)
Hormonal tedavide en çok tercih edilen ilaçlar KOKS’lerdir. Seçilen olgularda klinik olarak
en iyi yanıtın alınabilmesi için androjen reseptör blokerleri ile KOKS’lerin kombine olarak
kullanılması önerilmektedir (5,6). Akne tedavisinde kullanılan hormonlar, etki mekanizmaları
önerilen günlük doz, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 2 de gösterilmiştir.
1. Androjen Reseptör Blokerleri

a. Spironolakton: Spirinolakton aldosteronun sentetik steroidal derivesi olup aldosteron
236 antagonisti olarak etki eder (1,2,8). Bunun yanı sıra en iyi bilinen androjen reseptör
Tablo 2. Hormonal tedavide kullanılan ilaçların etki mekanizmaları, olası yan etkileri,
AKNE
standart günlük doz ve kontrendikasyonları
Spironolakton Siproteron Flutamid KOKS
(Aldactone asetat (Andraxan tb, 13
tb® 50 mg) (Androcur tb® Eulexin tb® 250
50 mg) mg)
Etki mekanizması 5α-redüktaz Androjen DHT’nin androjen Adrenal ve
enzim reseptör blokajı, reseptörlerine periferal androjen
inhibisyonu, gonodotropinlerin bağlanmasını üretimini
serbest sekresyonunda engellemek ve aktif azaltmak,
testosteron azalma testosteronun inaktif androjen
HORMONAL TEDAVİ
düzeyinde metabolitlerine reseptörlerini
azalma, sebase dönüşümünü artırmak bloke etmek,
bezlerde 5α-redüktaz
küçülme ve enzimini inhibe
aktivitesinde ederek ve SHBG
azalma düzeyini artırarak
serbest testosteron
düzeyini ve sebum
üretimini azaltmak
Yan etkiler Menstruel Menstruel Göğüslerde hassasiyet, Vasküler
düzensizlik, düzensizlik, libidoda azalma, tromboemboli,
göğüslerde ani kanama, gastrointestinal menstruel
hassasiyet hepatotoksisite, sistem yakınmaları, düzensizlik,
ve büyüme, erkek fetusta fetal hepatit ve göğüslerde
libidoda azalma, feminizasyon, erkek fetusta hassasiyet ve
baş ağrısı ve göğüslerde psödohermofroditizm büyüme, baş
baş dönmesi, hassasiyet ve ağrısı, kilo alma,
kan potasyum büyüme, bulantı, depresyon
düzeyinde kusma gibi gastrik
azalma, yakınmalar
hipotansiyon
Standart günlük 50-200 mg/gün 0,035 mg etinil 62,5-500 mg/gün Doğum kontrol
doz östrodiol ile tabletlerine bağlı
kombine olarak
2 mg SPA-
(Diane 35®) veya
menstrasyonun
1.-10. günleri arası
50-100 mg/gün
Kontrendikasyonlar Gebelik, Gebelik, karaciğer Gebelik, şiddetli Gebelik, yüksek
östrojen bağımlı hastalığı, karaciğer yetmezliği tromboemboli
kanser öyküsü ciddi diyabet, riski,
varlığı menenjiom kardiyovasküler
öyküsü, ciddi hastalık, 35 yaş
depresyon, orak üstü sigara içmek,
hücreli anemi uzun süre immobil
olmak, genetik
olarak pıhtılaşma
bozukluğunun,
migren, aktif
viral hepatit ve
şiddetli karaciğer
yetmezliği, meme
ve endometriyum
kanseri öyküsünün
varlığı
KOKS: Kombine oral kontraseptif, SHBG: Seks hormon bağlayıcı globulin, SPA: Spironolakton, siproteron asetat,
DHT: Dehidrotestosteron
237
blokeri olup 5α-redüktaz enzimini inhibe ederek DHT oluşumunu engeller (1,2,8-10)
HORMONAL TEDAVİ
ve SHBG düzeyini artırarak dolaşımdaki testosteron düzeyinde azalmaya neden olur

(1,2,8,9). Dolayısıyla sebum üretimini baskılar (2). Akne tedavisinde tek başına 50-200
mg/gün dozunda ve yan etkileri hafifletmek açısından KOKS’ler ile birlikte kullanılması
önerilmektedir (1,2,8). Sadece yüksek doz kullanan hastalarda yan etki olarak menstruel
düzensizlik, göğüslerde hassasiyet ve büyüme, libidoda azalma, baş ağrısı ve baş dönmesi
yapabileceği bildirilmiştir (2). Genç hastalarda çok nadir görülmekle beraber kan potasyum
düzeyi yükselebilir. Kullanıldığı süre içinde kesinlikle gebe kalınmaması önerilmektedir
(1,8). Akne tedavisinde güvenilir ve etkili olduğu gösterilse de Amerika Birleşik Devletleri
İlaç ve Gıda Dairesi [Food and Drug Administration, (FDA)] tarafından akne tedavisinde
onay verilmemiştir (2). Spironolaktonun 50-100 mg dozunda tek başına ve diğer klasik
tedavilerle kombine kullanıldığı 85 akneli kadın hastanın 2 yıl boyunca takip edildiği
bir çalışmada hastaların %33’ünde aknede belirgin derecede düzelme izlenmiş, sadece
%7’sinde etkisiz olduğu bildirilmiştir. Tedavi boyunca ciddi bir yan etkiyle karşılaşılmamıştır
(12). Bir başka çalışmada ise hem spironolakton hem de etinil östrodiol 0,03 mg ve 3
mg drospirenon içeren KOKS kullanan akneli kadın hastalar değerlendirilmiş, hastaların
%85’inde 6 aylık tedavi sonunda aknede belirgin düzelme izlenmiştir (12).
Sistemik yan etkilerinden korunmak açısından spironolaktonun topikal formları da
geliştirilmiştir (1,13,14). Orta şiddete aknesi olan hastalarda topikal %5 spironolakton jel
ile plasebonun etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada %5 spironolakton jel kullanan
AKNE
13 hastalarda total akne lezyonlarında azalma izlenirken akne şiddet skorunda anlamlı
değişiklik olmadığı görülmüştür. Sonuç olarak topikal olarak da spironolaktonun akne
tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir (13). Randomize kontrollü çift kör bir çalışmada
ise spironolaktonun nanoyapıda lipit taşıyıcı (NLC) jel ve alkolik jel içeren topikal iki farklı
formu karşılaştırılmış. Stiranolakton-NLC’nin total lezyon sayısını ve noninflamatuvar
lezyonları alkolik jel formuna göre anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir (14). Bu
konuyla ilgili daha fazla kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.
b. Siproteron asetat: SPA en eski ve en iyi bilinen ve genellikle de KOKS’ler ile birlikte
kullanılan antiandrojenik etkisi olan bir progestindir (1,4,7). DHEA’dan androstenedion
dönüşümünü inhibe ederek ve androjen reseptörlerini bloke ederek sebum üretiminin
azalmasına neden olur. Tek başına akne tedavisinde %75-90 oranlarında düzelme sağladığı
bildirilmiştir. Genellikle KOKS’lerin içinde östrojen ile kombine olarak (2 mg SPA-0,035
mg etinilöstrodiol (Diane 35®) kullanılmaktadır. Aknede menstrüasyonun 1.-10. günleri
arası 50-100 mg/gün kullanılması önerilmektedir (1,8). Yan etkileri arasında menstruel
düzensizlik, ani kanama, hepatotoksisite, erkek fetusta feminizasyon, göğüslerde hassasiyet,
bulantı ve kusma gibi gastrik yakınmalar yer alır (1,7).
c. Flutamid: Prostat kanseri tedavisinde onaylı olan flutamid androgenetik alopesi,
hirsutizm ve aknede etkilidir (1,4). DHT’nin reseptöre bağlanmasını engelleyerek ve aktif
testosteronun inaktif metabolitlerine dönüşümünü artırarak etki ettiği bildirilmiştir.
Doz aralığı 62,5-500 mg/gün olup (1,2) iyi bir klinik yanıt için tedavinin en az 1 yıla
tamamlanması önerilmektedir (2). Akne tedavisinde etkileri konusunda yapılmış az sayıda
çalışma sonucunda araştırmacılar erişkin kadın hastalarda akne tedavisinde düşük doz
238 (1 mg/kg/gün) ve uzun süren flutamid tedavisinin etkili ve güvenli bir tedavi seçeneği
olduğunu bildirmişlerdir. (2). Göğüslerde hassasiyet, libidoda azalma ve gastrointestinal
AKNE
sistem yakınmalarına neden olabilir (1,2,4,7). Ciddi yan etkiler fetal hepatit (1,2,4) ve erkek
fetusta psödohermafroditizmdir (1). Gebelikte ise kontrendikedir (4,7).
13
2. Kombine Oral Kontraseptifler
Progestinler ve östrojenlerin kombinasyonu hipofiz aksında negatif feedback yoluyla
luteinizan hormon (LH) ve foliküler stümülan hormon (FSH) salınımını inhibe ederek
ve sonrasında ovulasyon ve LH ilişkili androjen üretimini engelleyerek etkilerini
gösterirler (1,8,9). Östrojenin diğer antiandrojenik etkileri; adrenal ve periferal androjen
HORMONAL TEDAVİ
üretimini azaltmak, androjen reseptörlerini bloke etmek, 5α-redüktaz enzimini inhibe
ederek ve SHBG düzeyini artırarak serbest testosteron düzeyini azalmaktır (8). Yüksek
dozlarda östrojenin sebum üretimini de baskıladığı gösterilmiştir (1). KOKS’ler içinde
en sık kullanılan östrojen etinil östrodioldür (1,2,8,10,15,16). Östrojenler endometriyum
kanserine yol açabilmeleri nedeniyle progestinlerle kombine edilmektedir (7). KOKS’lerin
progestin içerikleri farklılık gösterebilir. Bu amaçla en çok zayıf androjenik etkileri olan
(norgestimat ve desogestrel) veya hiç androjenik etkileri olmayan (SPA, klormadinon,
drospirenon) progestinler tercih edilmektedir. Progestinler içinde sadece drospirenon
FDA tarafından onaylanmıştır (1,8).
Literatürde KOKS’lerin akne tedavisinde etkili olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur
(1,2,8,12,16-18). Arowojolu ve ark.’nın (18) tarafından yapılan bir metaanaliz çalışmasında
bu konuda yapılmış 12579 kişinin katıldığı 31 klinik çalışma değerlendirildiğinde;
KOKS’lerin plasebo ile karşılaştırıldığı çalışmaların hepsinde KOKS’lerin inflamatuvar
ve noninflamatuvar akne lezyonlarının sayısında ve şiddetinde belirgin azalmaya yol
açtığı gösterilmiştir. Farklı progestin içeren (levonorgestrel, noretindron, norgestimat,
drospirenon, dienogest, klormadinon) KOKS’ler birbirleriyle karşılaştırıldığında en etkili
SPA olmak üzere drospirenon içeren KOKS’lerin aknede daha etkili olduğu gösterilmiştir
(18).
Aknede en sık kullanılan ve Türkiye’de bulunan KOKS’ler ve içerikleri:
- Etinil östrodiol 0,035 mg, SPA 2 mg (Diane tb 35®)
- Etinil östrodiol 0,035 mg, drospirenon 0,03 mg (Yasmin tb®)
- Etinilestradiol 0,02 mg ve drospirenon 0,03 mg (Yazz tb®)
KOKS’ler genellikle menstrasyonun birinci günü kullanılmaya başlanır, 21 gün sonra
kesilerek tedaviye 7 gün ara verilir. Tekrar tedavi aynı şekilde sürdürülür. İyi yanıt alabilmek
için tedaviye 6-9 siklus devam edilmelidir (1,8). Ancak tedavi kesildikten sonra akne
tekrarlayabilir (8). KOKS’lerin en önemli ve en çok korkulan yan etkisi vasküler (venöz ve
arteriyel) tromboembolidir. KOKS kullananlarda bu riskin KOKS kullanmayanlara göre 3
kat fazla olduğu bildirilmiştir. Otuz beş yaş altında, sigara içmeyen ve düşük doz östrojen
içeren KOKS kullanan hastalarda tromboemboli riski çok düşüktür. KOKS’ler gebelerde,
tromboemboli riski olanlarda, 35 yaş üstü sigara içenlerde, uzun süre hareketsiz olanlarda,
genetik olarak pıhtılaşma bozukluğu olanlarda, aktif viral hepatiti ve şiddetli karaciğer
yetmezliği olan, meme ve endometriyum kanseri öyküsü olan hastalarda kesinlikle
kullanılmamalıdır (1,4,7-9). Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda yüksek riskli human 239
papilloma virüs pozitifliği olan ve KOKS kullanan kadın hastalarda servikal kanser gelişim
HORMONAL TEDAVİ
riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir (19). KOKS’ler uygun endikasyon ve hastalarda

kullanıldığında akne tedavisinde doğru ve güvenilir bir tercih olabilir.
3. Glukokortikoidler
Prednizon şiddetli enflamasyon bulgularının izlendiği akneli hastalarda (akne fulminans
ve akne konglobata) yüksek dozlarda (0,5-1 mg/kg) sistemik olarak (4) ve geç başlangıçlı
klasik olmayan konjenital adrenal hiperplazili olgularda akne tedavisinde adrenal androjen
üretimini baskılamak amacıyla düşük dozlarda (5-15 mg/gün) kullanılmaktadır (1,7-
9). Ayrıca sistemik izotretinoin tedavisine bağlı aknede alevlenme izlenen olgularda da
önerilmektedir (4).
4. Gonadotropin Serbestleştirici Hormon Agonistleri

GnRH agonistleri siklik LH ve FSH salınımını inhibe ederek anovulasyona ve overlerden
östrojen ve androjen üretiminin inhibe olmasına neden olurlar. Nasal sprey, subkutan
enjeksiyon, intramusküler enjeksiyon ve subkutan implant formları vardır. Oldukça maliyetli
olan bu tedavi konusunda aknede yapılmış az sayıda kontrollü çalışma bulunmaktadır
(7,8,20). Bu çalışmalarda akne ve hirsutizmde etkili oldukları gösterilmiştir (20).
Metformin
Akneli kadın ve erkek hastalarda IGF-1 seviyesinin yüksek olduğu ve postadolesan akneli
AKNE
13
bireylerde sebum sekresyonu, DHT ve dehidroepiandrosteron sülfat düzeyi ile serum
IGF-1 düzeyi arasında direkt bir korelasyon olduğu gösterilmiştir (21) Metformin tip 2
diabetes mellitus tedavisinde ve hirsutizmi olan Polikistik Over sendromu (PKOS) olan
kadın hastaların tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Son çalışmalarda hücresel antioksidatif
ve antikanserojen etkilerinin olduğu da gösterilmiştir. Dermatolojik açıdan hirsutizm, akne,
hidradenitis suppurativa, akantozis nigrikans, psoriasis ve deri tümörlerinde etkilerinin
olduğu gösterilmiştir (22).
Özellikle PKOS’li, obezitesi, hiperinsülinemi ve hiperandrojenizm bulguları olan akneli
kadın hastalarda günde iki kere 500-1000 mg metforminin 6 aylık tedavi ile akne şiddetini
azalttığı gösterilmiştir. Başlangıç dozu 500 mg olup 2000 mg’a kadar doz artırılabilir.
En önemli yan etkisi bulantı ve kusmadır (1,7,21,22). Hormonal tedavi akne tedavisinde
hiperandrojenizm bulguları olsun olmasın seçilen akneli kadın hastalarda tek başına veya
diğer akne tedavileriyle kombine olarak etkili ve güvenilir bir şekilde kullanılabilir. Özellikle
menstruel düzensizliği olan ve doğum kontrolü planlayan kadın hastalarda KOKS’ler
akne tedavisinde iyi bir tercih olabilir. Son yıllarda antibiyotik direncine bağlı uzun süreli
antibiyotik kullanımının sınırlandırılmak istenmesi önümüzdeki yıllarda hormonal tedaviyi
akne tedavisinde daha ön plana çıkarabilir.
Kaynaklar
1. Elsaie ML. Hormonal treatment of acne vulgaris: an update. Clin Cosmet Investig Dermatol
2016;9:241-8.
2. Husein-Elahmed H. Management of acne vulgaris with hormonal therapies in adult female
240 patients. Dermatol Ther 2015;28:166-72.
3. Hassoun LA, Chadal DS, Sivamani RK, et al. The use of hormonal agents in the treatment of acne.
AKNE
Semin Cutan Med Surg 2016;35:68-73.
4. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM, Strauss JS. Acne vulgaris and acneiform eruptions. In:
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick.s Dermatology 13
in General medicine, 7th ed. The McGraw-Hill Companies, New York; 2008.p.690-703.
5. Zouboulis CC, Rabe T. Hormonal antiandrogens in acne treatment. J Dtsch Dermatol Ges
2010;1:60-74.
6. Shaw JC. Acne: effect of hormones on pathogenesis and management. Am J Clin Dermatol
2002;3:571-8.
HORMONAL TEDAVİ
7. Sangita G, Chaudhuri S, Jain VK, et al. Profiling and hormonal therapy for acne in women. Indian
J Dermatol 2014;59:107-15.
2015;172:37-46.
9. Zaenglein AL, Pathy AI, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne
10. Tan J. Hormonal treatment of acne: review of current best evidence. J Cutan Med Surg 2004;8:11-5.
11. Nast A, Dreno B, Bettoli V, et al. European evidence based (S3) guideline for the treatment of
acne- update 2016-short version. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1261-8.
12. Shaw JC. Low-dose adjunctive spironolactone in the treatment of acne in women: a retrospective
analysis of 85 consecutively treated patients. J Am Acad dermatol 2000;43:498-502.
13. Afzali BM, Yaghoobi E, Yaghoobi R, et al. Comparison of the efficacy of 5% topical spironolactone
gel and placebo in the treatment of mild and moderate acne vulgaris: a randomized controlled
trial. J Dermatolog Treat 2012;23:21-5.
14. Kelidari HR, Saeedi M, Hajheydari Z, et al. Spironolactone loaded nanostructured lipid carrier
gel for effective treatment of mild and moderate acne vulgaris: A randomized, double-blind,
prospective trial. Colloids Surf B Biointerfaces 2016;146:47-53.
15. Tan JKL. New development in hormonal therapy for acne. Skin Therapy Lett 2007;12:1-3.
16. Palli MB, Reyes-Habito CM, Lima XT, et al. A single-center, randomized double-blind, parallel-group
study to examine the safety and efficacy of 3mg drospirenone/0.02 mg ethinyl estradiol compared
with placebo in the treatment of moderate truncal acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2013;12:633-7.
17. Tan JKL, Ediriweera C. Efficacy and safety of combined ethinyl estradiol/drospirenone oral
contraceptives in the treatment of acne. Int J Womens Health 2010;1:213-21.
18. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, et al. Combined oral contraceptive pills for treatment of
acne. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD004425.
19. Chagas BS, Gurgel APAD, Paiva Júnior SSL, et al. Synergic effect of oral contraceptives, GSTP1
polymorphisms, and high-risk HPV infection in development of cervical lesions. Genet Mol Res
2017;17:16.
20. Faloia E, Flipponi S, Mancini V, et al. Treatment with a gonadotropin-releasing hormone agonist
in acne or idiopathic hirsutism. J Endocrinol Invest 1993;16:675-7.
21. Bubna KA. Metformin-for the dermatologist. Indian J Pharmacol 2016;48:4-10.
22. Badr D, Kurban M, Abbas O. Merformin in dermatology: an overview. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2013;27:1329-35. 241
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.4. İZOTRETİNOİN
ÖNEMLİ NOKTALAR
• İzotretinoin tedavisine düşük dozlarda başlanması hem alevlenmeleri azaltacak

hem de ilaca toleransı artıracaktır
• Dozun giderek artırılarak hastanın tolere edeceği doza ulaşılması ve tedavinin en
az 6 ay boyunca sürdürülmesi önerilmektedir
• Hastalarda yeni lezyon çıkışı tamamen durduktan en az 2 ay sonrasına kadar
tedaviye devam edilmelidir
• Teratojenite hala en önemli problem olup doğurganlık çağında tedaviden önce ve
tedavi esnasında gebelik testi yapılmalıdır
• Biri hastadan bağımsız en az iki yöntemle kontrasepsiyon sağlanmalı ve her
vizitte bu durum hastaya tekrar hatırlatılmalıdır
• Tedaviyi kestikten sonra hastaların yaklaşık 1/4’ünde relaps olabileceği
unutulmamalı ve yeniden tedavi verilmesi planlanırsa en az 12-20 hafta
beklenmelidir
• Laboratuvar izlemde aylık takiplerin gerekli olmadığı, özellikle tedavi öncesinde
ve 2. ayda yapılan tetkikler normalse takip aralıklarının açılabileceği söylenmektedir
Sistemik izotretinoin tedavisi akne vulgarisin orta ve şiddetli formlarında ve diğer şiddetli
akne tiplerinde 1980’lerden beri yaygın olarak kullanılmaktadır. Avrupa ve Amerika
kılavuzlarında şiddetli papülopüstüler ve nodüler akne tedavisinde kanıt düzeyi en yüksek
tedavi olarak kabul edilmekte ve ilk basamak tedavide yer almaktadır (1,2). Food and Drug
Administration (FDA) tarafından akne vulgaris tedavisinde topikal ve sistemik antibiyotik
tedavilerine cevap alınamayan olgularda onaylanmıştır (3). İzotretinoin tedavisinin
primer endikasyonları şiddetli papülopüstüler, nodüler, tedaviye dirençli, skar bırakan
veya psikolojik strese yol açan akne, akne konglobata, akne fulminans ve antibiyotiklerin
indüklediği Gram-negatif folikülittir (1-3). Ancak akne dışında rozase, piyoderma fasiyale,
saçlı derinin dissekan sellüliti, hidradenitis süpürativa, folikülit, seboreik dermatit,
keratinizasyon bozuklukları, nöroblastoma, deri yaşlanması, pitriyazis rubra pilaris, liken
242 planus, granüloma anülare, sarkoidoz, kolajen doku hastalıkları ve verruka vulgaris gibi
çok sayıda hastalıkta, ayrıca neoplastik hastalıkları önleme amacıyla endikasyon dışı olarak
AKNE
kullanılmaktadır (4).
Farmakolojik Etki 13
Retinoidler hücre büyümesi, farklılaşması, malign hücre çoğalması, tümör gelişiminin
inhibisyonu ve immünomodülatuvar etkileri olan bir grup doğal veya sentetik moleküldür.
İzotretinoin (13-cis retinoid) 1. jenerasyonda yer alan doğal bir retinoiddir. Retinoidler
başlıca retinoic acid receptor (RAR) ve retinoid X receptor (RXR) nükleer reseptörlerine
bağlanıp DNA transkripsiyonunu etkileyerek etki göstermektedir. Bu reseptör ailesi steroid,
İZOTRETİNOİN
vitamin D3, tiroid hormon ve peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) de içeren
nükleer reseptörlerle aynı ailede yer almaktadır. İzotretinoin hücresel retinol bağlayıcı
protein veya retinoid asit nükleer reseptörleri olan RAR ve RXR’a direk bağlanma özelliği
göstermese de hücre içinde RAR ve RXR’ye bağlanabilen bazı metabolitlere dönüşür ve
ön ilaç olarak etki eder. İzotretinoinin biyolojik olarak etkisi olan önemli metabolitleri;
13-cis-4-oxo retinoik asit, all-trans-4-oxo retinoik asit (ATRA), 9-cis retinoik asit ve 9-cis-
4-oxo retinoik asittir (5,6). 13-cis retinoik asitin yarı ömrü 20 saattir; en önemli metaboliti
olan ATRA’nın yarı ömrü ise 1 saattir. İzotretinoin kanda başlıca albumin olmak üzere
%99 proteine bağlı olarak taşınır, karaciğerde metabolize edilerek enterohepatik dolaşıma
katılır ve idrar ve feçesle atılır. İlaç kesildikten sonra ilaç ve majör metabolitleri 2 haftada
maksimum konsantrasyona ulaşarak 1 ay sonrasında tamamen vücuttan atılmaktadır (4).
Etki Mekanizması
İzotretinoin tedavisi akne patogenezinde bilinen 4 temel faktöre etki ettiği (7) gibi son
yıllarda immünolojik, hormonal ve inflamatuvar etkileri de keşfedilmiştir. İzotretinoin
bazal sebosit proliferasyonunu, terminal sebosit farklılaşmasını ve sebase bez büyüklüğünü
azaltarak sebum üretimini baskılar (7-9). İzotretinoinin direkt antibakteriyel etkisi
olmasa da foliküler mikroçevreyi değiştirerek indirek olarak Propionibacterium acnes (P.
acnes) popülasyonu ve inflamasyonu azaltmaktadır (10). Tüm retinoidler içinde sadece
oral izotretinoin belirgin olarak sebum üretimini baskılamakta ve aknede dramatik etki
sağlamaktadır. İzotretinoinin ATRA gibi metabolitlerinde bu etki görülmemektedir. Bu
durum da izotretinoinin sebum baskılanmasını retinoid reseptörlerinden bağımsız olarak
sebase bezi etkileyen diğer mekanizmalarla sağladığını düşündürmektedir (4).
Sebosit Apopitozu
İzotretinoin sebase bezde sebosit apopitozuna ve hücre siklusunda arreste yol açmaktadır.
İzotretinoinin sebum süpresif etkisinin sebosit apopitozundan kaynaklandığı ve bunu
apopitotik protein tumor necrosis factor (TNF)-ilişkili apopitoz indükleyen ligandı (TRAIL)
eksprese ederek, ayrıca insülin benzeri growth faktör (IGF) bağlayan protein-3 ve neutrophil
gelatinase associated lipocaline (NGAL) düzeylerini artırarak yaptığı öne sürülmektedir. NGAL
doğal bağışıklık sisteminde rol oynayan ve son yıllarda sebosit apopitozunda etkisi gösterilen
bir moleküldür. İzotretinoinin NGAL düzeyini artırarak kültüre sebositlerde apopitoza yol
açtığı gösterilmiştir (11). İzotretinoin ATRA’ya izomerize olduktan sonra RAR’ye bağlanarak
forkhead box sınıfı O (FoxO)3a transkripsiyon faktörünü artırır. FoxO3a hücrelerde TRAIL
ve FoxO1 seviyelerini artırır. TRAIL caspase 8 ve 3’ü aktive ederek apopitoza yol açar. Ayrıca 243
FoxO1 hücre siklus inhibitörlerinden p21 ve p27’yi artırarak hücre siklus arrestine yol
İZOTRETİNOİN
açmaktadır. Melnik’in (12) hipotezine göre sebosit apopitozu sebum süpresyonu ve aknede
iyileşme yapmakta; ayrıca nöroblastoma, lösemi ve lenfoma gibi neoplazilerde malign hücre
apopitozuna yol açarak tedavi edici etkiler göstermektedir. Ancak diğer organlarda sağlam
hücrelerde ortaya çıkan apopitoz çeşitli yan etkilere neden olmaktadır. Örneğin meibomian
bezlerdeki apopitoz göz kuruluğuna, hipokampal hücrelerdeki apopitoz, hipokampal
nörogenezde azalma ve depresyona; kıl folikül hücre apopitozu saç dökülmesine, nöral krest
hücre apopitozu teratojeniteye, hepatosit apopitozu transaminaz artışına, intestinal epitelyal
hücre apopitozu inflamatuvar barsak hastalığına ve kas hücre apopitozu kreatin kinaz
artışına yol açabilmektedir. Ancak bu yan etkiler herkeste ortaya çıkmamaktadır. Bunların
genetik varyasyonlara bağlı ortaya çıktığı özellikle RARA polimorfizmi veya izotretinoinin
indüklediği apopitotik sinyal yolaklarında varyasyonu olanlarda bu yan etkilerin ortaya
çıktığı düşünülmektedir. Gelecekte bu yan etkilere yatkınlığı ortaya çıkarmak için tedavi
öncesi yapılacak gen polimorfizm taramaları oldukça faydalı olacaktır (12).
FoxO Transkripsiyon Faktörleri

Son yıllarda FoxO transkripsiyon faktörlerinin upregülasyonunun izotretinoinin etkisinde
önemine dair kanıtlar ortaya çıkmaktadır. FoxO, androjen reseptörü transaktivasyonu,
insülin/IGF-1-sinyalizasyon, PPAR-γ ve karaciğer X reseptör-α aracılı lipogenez, hücre
proliferasyonu, apopitoz, reaktif oksijen homeostazı, doğuştan ve edinsel bağışıklık, kök
AKNE
13 hücre homeostazı ve ayrıca anti-kanser etkileri olan bir transkripsiyon faktörüdür. Yapılan
yeni çalışmalar izotretinoinin terapötik, advers, teratojenik ve kemopreventif etkilerinin
hepsini FoxO aracılı gen transkripsiyonunun upregülasyonu ile yaptığına dair bulgular
ortaya koymaktadır. FoxO ayrıca lenfosit homeostazı ve immün cevabın kontrolünde
önemli rol oynamaktadır (13,14). İnsülin, IGF-1 ve fibroblast growth faktör gibi büyüme
faktörleri tarafından indüklenen FoxO proteinlerinin eksikliğinde T hücre proliferasyonu
olmakta ve antimikrobiyal peptid (AMP) salınımı azalmaktadır. AMP azalması da P.
acnes salınımını artırır ve Toll-like reseptörler (TLR)’in indüklediği proinflamatuvar
genler stimüle olur. Bunun tersine izotretinoin FoxO1’i upregüle ederek doğal bağışıklık
sistemini stimüle eder; T hücre cevabını azaltır ve anti-inflamatuvar etki gösterir (14,15).
İzotretinoin→ATRA→RAR→FoxO etkileşiminin aydınlatılması hem izotretinoinin yüksek
terapötik etkisinin anlaşılmasında hem de çok sayıda organı etkileyen yan etkilerinin
aydınlatılmasında yararlı olacaktır (15).
İmmünolojik Etkiler
Son yıllarda Th17 yolağının akne oluşumunda önemli olduğu bulunmuştur. P. acnes
interlökin (IL)-17, IL-22 ve IL-17 ile ilişkili genler için potent bir indükleyicidir (16). IL-
17, IL-1 β, IL-6 ve tümör growth faktör gibi Th17 sitokinlerinin aknenin farklı patojenik
aşamalarında rol oynadığı ortaya çıkmıştır. Kullanılan ilaçlardan da özellikle ATRA ve
vitamin D3’ün Th17 yolağına da etkilerinin olduğu keşfedilmiştir. ATRA ve 1,25 D3; RARα’yı
downregüle ederek Th17 yolağını süprese etmekte; P. acnes stimülasyonuna cevap olarak
artan protein ekspresyonunu inhibe etmektedir (17). İzotretinoin T lenfositlerden salınan
TNF-α, IL-4, IL-17 ve IFN-γ düzeylerini azaltarak immünoregülatuvar etkilere de neden
244 olmaktadır (18).
Antimikrobiyal Peptidler ve Toll-like Reseptörlere Etkisi
AKNE
Akne patogenezinde rol oynayan AMP’ler ve TLR’lerin akne patogenezindeki rolü yapılan
bazı çalışmalarda gösterilmiştir (19). İzotretinoin tedavisinin derideki AMP’lerden
13
kathelisidin, human beta-defensin-2, laktoferrin, psoriasin ve koebnerisin düzeyini
azalttığı; bunlardan sadece kathelisidin ve koebnerisin düzeylerinin tedaviden 6 ay sonra
normale döndüğü gösterilmiştir (20). Başka bir çalışmada izotretinoinin TLR-2 ve 4’ü
azaltarak anti-inflamatuvar etkilere yol açtığı gösterilmiştir. Bu azalma 1. haftada ortaya
çıkmakta ve 6 ay boyunca devam etmektedir. Bu durumun tedavi kesildikten sonra da
etkinin devam etmesine neden olduğu düşünülmektedir (21).
İZOTRETİNOİN
Matriks Metalloproteinazlara Etkisi
Akne patogenezinde matriks metalloproteinazların (MMP) da rol oynadığı bilinmektedir
(22). İzotretinoin diğer tedavilerden farklı olarak skar oluşumunu azaltmaktadır, bunu
MMP-9 ve MMP-13 azaltarak yaptığı öne sürülmektedir (23).
Hormonal Etkiler
Sebase bez endokrinolojik bir organdır. Akneyle ilişkili çok sayıda hormon sebase
bez aktivitesini düzenlemektedir. Bunlar androjen, östrojen, growth faktör, IGF-1,
kortikotropin salıcı hormon (CRH), adrenokortikotropik hormon (ACTH), melanokortin
ve glukokortikoiddir. Yapılan az sayıda çalışmada izotretinoinin doz bağımlı olarak
kortizol, tiroid hormon, ACTH ve growth hormon düzeylerine etki ettiği ve bu durumun
da etkinliğinin artmasına neden olduğu gösterilmiştir (24,25). Hormonal baskılanma doz
bağımlı olup standart dozlarla daha fazla ortaya çıkmaktadır (26).
Kullanım Şekli
İzotretinoin lipofilik olduğu için mutlaka yağlı yiyeceklerle birlikte alınmalıdır (4).
Adölesan çağda kullanılan bu ilacın kahvaltı alışkanlığı olmayan gençlerde aç iken alınması
etkinliğini azaltmakta, bu nedenle ilacın kümülatif dozu beklenenin altında kalmaktadır. Bu
durumun hastalara vurgulanması mümkünse yağlı yiyeceklerle alınması oldukça önemlidir
(27). İlaç tek veya iki doz şeklinde uygulanabilmektedir. Günde 2 ayrı doz şeklinde yapılan
uygulamanın etkinlikte bir farklılık oluşturmadığı, ancak kutanöz yan etkilerin daha az
olduğu bir çalışmada gözlenmiştir (28).
2012 yılında izotretinoinin lidoz formulasyonu FDA tarafından onay alarak Amerika ve
Kanada’da uygulanmaya başlamıştır. Bu formulasyon ile ilaç açken alındığı zaman standart
izotretinoine göre daha fazla emilmektedir. Her iki formül arasında güvenlik ve etkinlik
bakımından fark bulunmamaktadır (29). İzotretinoin tedavisi kullanılırken diğer akne
ilaçları kesilmelidir. Tetrasiklinler birlikte verildiğinde psödotümör serebriye yol açmaktadır.
Ayrıca izotretinoin deride kuruluk yaptığı için diğer topikal tedavilerin tolere edilmesi
oldukça zorlaşmaktadır, bu nedenle diğer topikal ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır (3).
Akne Vulgariste İzotretinoin Dozu ve Uygulama Şekilleri

Akne vulgariste izotretinoin tedavisinin düşük, standart ve yüksek doz uygulamaları
mevcuttur. Bu konuda farklı çalışmalar bulunmaktadır. Ancak günümüzde tercih edilen,
dozun hastalığın şiddetine göre ayarlanmasıdır (2). Düşük doz tedavi orta şiddetli ve 245
hafif akne vulgariste, erişkin aknede, kombinasyon tedavilerinde ve idame tedavide
İZOTRETİNOİN
kullanılabilmektedir (30). Standart doz 0,5-1 mg/kg/gün arası dozlar olup orta ve şiddetli
akne vulgariste tercih edilmektedir. Yüksek doz tedavi ise 1 mg/kg/günün üzerindeki dozlar
olup şiddetli akne vulgariste kullanılmaktadır (2). Doz hesaplaması kümülatif dozlar esas
alınarak yapılmaktadır. Hafif akne vulgariste düşük kümülatif dozlar tercih edilebilirken
şiddetli akne vulgariste 120-150 mg/kg kümülatif doz hedeflenmektedir. Ayrıca 220 ve
290 mg/kg gibi çok yüksek kümülatif dozların kullanıldığı çalışmalarda da başarılı sonuçlar
elde edilmiştir (31,32). Günümüzde akne şiddetine göre doz hesaplamasının yapılması
önerilmektedir (2).
1. Şiddetli Akne Vulgaris
Şiddetli papülopüstüler veya nodüler akne vulgariste ortalama 4-6 ay boyunca 0,5-1
mg/kg/gün dozlar önerilmektedir (10). Tedavinin başlangıcında alevlenme olabilmekte,
inflamatuvar lezyonların sayısında artış olabilmektedir. Bu nedenle ilk ay daha düşük
dozlarda başlanmalı ve doz 2. ayda daha yüksek verilmelidir (33). Avrupa Akne kılavuzu
şiddetli papülopüstüler ve orta şiddetli nodüler akne için 0,3-0,5 mg/kg standart dozların
yeterli olduğunu savunurken; Amerika Akne kılavuzu ilk ay 0,5 mg/kg/gün doz başlanıp
2. aydan itibaren dozun 1 mg/kg/güne çıkarılmasını önermektedir (2). Ülkemizde
sıklıkla 20-30 mg/gün dozlar başlanmakta ve 0,5 mg/kg/gün civarında dozlar tercih
edilmektedir. Şiddetli akne vulgaris, akne konglobata veya akne fulminans olgularında
tedavinin başlangıcında alevlenme ve şiddetli inflamasyon görülebilmektedir. Bu alevli
AKNE
13
tablo bazen skarlaşmaya neden olmaktadır. Bu nedenle şiddetli olgularda başlangıçta
kısa süreli (2-3 hafta) sistemik steroid tedavisi veya tetrasiklin grubundan olmayan bir
antibiyotik tedavisi ile kombinasyon yapılabilmektedir (33). 0,1 mg/kg/gün-1 mg/kg/
gün arası dozlarda benzer etkinlik gözlenmiş, ancak sebum üretiminde doz bağımlı
azalma olması nedeniyle şiddetli aknede daha yüksek dozların kullanılması önerilmiştir
(2). Yakın zamanda yapılan 2 çalışmada kümülatif dozları 220 mg/kg ve 290 mg/
kg olan iki farklı dozla tedavi edilen hastaların tedaviyi iyi tolere ettikleri, standart
dozlarla karşılaştırıldıkları zaman retinoid dermatiti dışında yan etkiler arasında farklılık
olmadığı tesbit edilmiş ve tedaviyi bıraktıracak yan etkiye rastlanmamıştır. Bu dozlarla
relaps oranları standart dozlarda %47,4 iken 220 mg/kg’nin üzerinde kullananlarda
%26,9 saptanmıştır. Yüksek kümülatif doz ile tedavinin relapsın az olması ve yeniden
tedavi gereksiniminin azalması nedeniyle maliyet açısından daha ekonomik olduğu öne
sürülmüştür (31,32).
Şiddetli Akne Vulgariste kullanım şekli ve doz önerileri
0,3-0,5 mg/kg/gün başlanıp 2. ayda doz artırılabilir.
Tedavi süresi en az 4 ay olmalı, mümkünse 6 aya tamamlanmalıdır.
Gövde yerleşimi gibi ekstrafasiyal tutulumu ve uzun süreli akne vulgaris hikayesi olan olgularda daha
uzun süreli tedavi tercih edilmelidir (2).
Yetersiz yanıt alınan hastalarda klinik cevaba göre süre uzatılmalıdır
Tüm lezyonlar iyileştikten sonra tedaviye 1-2 ay devam edilmelidir.
Akne konglobata gibi şiddetli olgularda doz 0,5 mg/kg/günün üzerinde olmalıdır (1).
Şiddetli olgularda mutlaka kümülatif dozun 120-150 mg/kg’ye tamamlanması önerilmektedir. 120 kg/
246 günün altında kalan dozların sık relapsla ilişkili olduğu gözlenmiştir (2,34).
2. Orta-Hafif Şiddetli Akne Vulgaris
AKNE
Düşük doz tedaviler mini doz (0,2 mg/kg/gün), mikro doz (haftada 1-2 gün 10-20 mg/
kg/gün), aralıklı (ayda 1 hafta veya 10 gün standart doz uygulanıp diğer günlerde tedavi
13
verilmemesi), giderek artan dozlar (ilk hafta 10-20 mg, sonraki haftalar; haftalık 5-10 mg
artırılarak hastanın tolere edebildiği doza ulaşılır ve devam edilir) gibi farklı şekillerde
uygulanabilmektedir. Bu tedavi protokollerinde hasta tedaviyi kolaylıkla tolere etmekte
ve yan etkiler daha az görülmektedir (30). Hafif aknede izotretinoinin endikasyon dışı
kullanıldığı unutulmamalıdır. Orta ve hafif şiddetli olgularda 0,2-0,4 mg/kg/gün dozlar
yeterli olmaktadır (35). Düşük doz izotretinoin tedavisi son yıllarda oldukça popüler olup
İZOTRETİNOİN
yapılan çalışmalarda klinik etkinlik sağladığı ve yan etkilerin az olduğu, hastaların tedaviyi
rahatlıkla tolere ettiği gözlenmiştir. Ancak bu çalışmalar genellikle hafif veya orta şiddetli
akne olgularında yapılmıştır. Bu dozlarda etkinlik standart doza benzerdir (36,37). Orta ve
hafif şiddetli olgularda düşük kümülatif dozlar (66,8-90 mg/kg) standart kümülatif doza
benzer relaps oranları göstermektedir. Orta şiddetli ve hafif akne grubunda tedavide düşük
dozun yeterli olduğu, yine düşük kümülatif dozlarla relaps oranlarının standart doza benzer
olduğu gösterilmiştir (2). Aralıklı tedavi ile yapılan çalışmalarda tedavinin etkinliği olsa da
relaps oranlarının oldukça fazla olması nedeniyle tercih edilmemesi önerilmektedir (2).
Orta ve hafif şiddetli akne vulgariste kullanım şekli ve doz önerileri

0,2-0,4 mg/kg/gün dozların yeterli olduğu öne sürülmektedir.
Kümülatif doz düşük tutulabilir-standart doz tamamlanmak zorunlu değildir.
Aralıklı tedavi protokolü önerilmemektedir (2).
Relapsı Etkileyen Faktörler

Düşük, aralıklı ve standart dozların hepsi akne tedavisinde etkili olsa da relaps oranlarının
doza bağımlı olduğu gözlenmiştir. Yapılan klinik çalışmalarda relaps oranlarını etkileyen
en önemli faktörün ilacın dozu ve kümülatif doz olduğu görülmektedir. 120 mg/kg’nin
altında kalan dozlar düşük kümülatif doz; 120-150 mg/kg dozlar standart kümülatif doz
ve 150 mg/kg’nin üzerindeki dozlar yüksek kümülatif doz olarak isimlendirilmektedir.
0,1 mg/kg/gün, 0,5 mg/kg/gün ve 1 mg/kg/gün dozlarının karşılaştırıldığı çalışmalarda
tüm dozlarla benzer klinik cevapların elde edildiği ve ortalama 20 haftada lezyonların
tama yakın silindiği gözlenmiştir. Ancak hastalarda 18 aylık takipte yeniden izotretinoin
tedavisi gereksinimini düşük doz alan grupta %42; standart doz alan grupta %20 ve
yüksek doz alan grupta %10 oranında olmuştur. Aynı grupta 60 aylık takipte ikiden
fazla izotretinoin tedavi kürü gereksinimi olan hasta oranı düşük doz alan grupta
%88; standart doz alan grupta %88; yüksek doz alan grupta ise %9,5 oranında
bulunmuştur (38). 0,5-1 mg/kg/gün izotretinoin tedavisi alan 88 hasta 10 yıl boyunca
takip edildiğinde hastaların %23’ünün relaps nedeniyle yeniden tedaviye gereksinim
duyduğu ve relapsın %96 olguda ilk 3 yıl içinde ortaya çıktığı gözlenmiştir. Relaps
oranını etkileyen en önemli faktörün 120 mg/kg’den az kümülatif doz almak ve 0,5 mg/
kg/günden daha düşük dozlar kullanmak olduğu belirtilmiştir (39). İzotretinoin kullanan
17351 akne vulgaris hastasının takiplerinde %41 hastada relaps geliştiği ve relapsların
yarısının tedaviden sonraki 5 yıl içinde olduğu gözlenmiştir. Hastaların %26’sında 2. kez
izotretinoin tedavisi gerekmiştir. Relaps için risk faktörleri; erkek cinsiyet, 16 yaşından 247
küçük olmak, kümülatif dozun 35 mg/kg’den az olması ve tedaviyi 4 aydan kısa süreyle
İZOTRETİNOİN
kullanmaktır (40).
Öneriler
Relapsı önlemek için en önemli faktör kümülatif dozun tamamlanmasıdır.
Mikrokistik akne ve kapalı komedonların varlığı tedaviye direnç oluşumunda önemli nedenlerdir. Mekanik
olarak tedavi edilmelidir.
Tedaviye dirençli olan veya sık tekrarlayan olgularda mutlaka endokrinolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Endokrinolojik problemi olanlarda daha fazla sayıda tedavi kürüne gereksinim duyulmakta ve bu hastalar
sadece kısmi remisyon göstermektedirler (33).
İlacın etkisi tedaviyi kestikten sonra da devam ettiği için yeniden tedavi verilmesi planlanan hastalarda en
az 5 ay beklenmesi önerilmektedir (3).
Yan Etkiler
İzotretinoinin çok sayıda yan etkisi bulunmaktadır, bu yan etkiler mukokutanöz ve sistemik
olarak iki gruba ayrılabilir. En sık mukokutanöz, kas-iskelet sistemi ve oftalmolojik sistem
etkilenmektedir. Genellikle bu etkiler doza bağımlı olup geçidir ve tedavinin ardından
tamamen düzelmektedir. Ancak inflamatuvar barsak hastalığına yol açma, nöropsikiyatrik
yan etkiler ve yara iyileşmesine etkisiyle ilgili tartışmalı yayınlar bulunmaktadır (41,42).
İzotretinoinin etkileri ve yan etkilerini kontrol grubu ve diğer tedavilerle karşılaştıran bir
sistematik derlemede izotretinoin kullanan hastalarda yan etki sıklığı kontrol grubuna
göre 2 kat daha fazla bulunmuş; ancak hastaların sadece %3,2’sinin yan etkiler nedeniyle
AKNE
13 tedaviyi bıraktığı gözlenmiştir (43).

1. Teratojenik Etki
En önemli ve sakınılması gereken yan etki teratojenik etkisidir. İzotretinoinin gebelik
kategorisi X olup hem spontan abortusa hem de kraniyofasiyal, kardiyak, timüs,
paratiroid bezler ve santral sinir sistemini etkileyen ciddi konjenital malformasyonlara
neden olabilmektedir (3). Kulakta anotia, mikropinna, ekstensör işitme kanallarının
yokluğu, mikroftalmi, fasiyal dismorfizm, yarık damak gibi ekstansör anomalilere yol
açar. İnternal anomaliler ise serebral ve serebellar malformasyon, hidrosefali, mikrosefali,
kraniyal sinir defekti, timüs bezinde anomali veya kardiyovasküler anomalilerdir (44).
Gebeliklerde spontan abortus oranı %20 civarında olup; %20-30 civarı yeni doğanda
embriyopati riski bulunmaktadır. Normal görünümlü bebekler de bile ileri dönemde
mental retardasyon gelişebileceği öne sürülmektedir (3). Doğurganlık çağında bayanların
tedavi süresince ve tedaviden 1 ay sonra en az 2 kontrasepsiyon yöntemiyle korunması
önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda çeşitli ülkelerde önerilen iPLEDGE bilgisayarlı hasta
takip sistemine rağmen yine de bazı hastaların yeteri kadar kontrasepsiyona dikkat
etmediği, hala izotretinoine maruz gebeliklerin olduğu ve hastaların neredeyse 1/3’ünün
kontrasepsiyona tam uymadığı gösterilmiştir (45,46). En çok uyumsuzluğun kondom ve
oral kontraseptiflerle olduğu bildirilmektedir (47). Bu nedenle hastalara birisi hastadan
bağımsız bir yöntem olmak üzere (uzun etkili depo progesteron, rahim içi araç gibi) en
az iki yöntemle korunmaları önerilmelidir. Antiandrojen kontraseptif ilaçlar hem güvenli
kontrasepsiyon yapmakta hem de antiandrojenik aktivite göstererek akne tedavisine
katkıda bulunmaktadır (46). Tedaviye başlamadan önce ve aylık takiplerde gebelik testi
248 yapılarak hastaların kontrol edilmesi önerilmektedir.
Erkeklerde kontrasepsiyon uygulanmasıyla ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır.
AKNE
Erkeklerde kullanılan ilacın sperme geçen miktarlarının konjenital anomaliye ve
teratojenik etkilere yol açtığına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Neonatal
toksisiteye ilişkin hiçbir yan etki bildirimi bulunmamakta ve altı aylık standart dozların 13
spermatogeneze olumsuz etkisinin bulunmadığı düşünülmektedir (3,48,49). Hayvan
çalışmalarında standart dozun çok üzerindeki dozlarla spermatogenezis inhibisyonu
ve testiküler dejenerasyon gösterilmiştir. Bunun aksine insan çalışmalarında sperm
konsantrasyonunu ve motilitesini artırarak fertiliteye olumlu etkilerinin olduğu
gösterilmiştir (48). Hatta yapılan bazı çalışmalarda izotretinoinin infertil erkeklerde
İZOTRETİNOİN
sperm sayısını artırdığı ve oligoastenozoospermiyi düzelttiği gösterilmiştir (49,50).
Erkekten cinsel ilişki esnasında partnerine transfer olan izotretinoin miktarının fetüsün
gelişimini etkilemek açısından çok düşük olduğu öne sürülmektedir. Son çalışmalarda
risk çok düşük olmasında rağmen eşi gebe olan erkeklerin izotretinoin tedavisi
kullanıyorlarsa kontrasepsiyon yapmaları önerilmektedir. Ancak ilacın ürün bilgisinde
erkekten eşine geçen ilaç miktarının çok çok az olduğu ve kontrasepsiyonun gerekli
olmadığı bildirilmektedir (5,49).
2. Mukokutanöz Yan Etkiler
İzotretinoin tedavisinin en sık görülen yan etkileri keilit, kserozis, retinoid dermatiti,
gözlerde kuruluk, burun kanaması, vajinal kuruluk, pruritus ve fotosensitivite gibi
mukokutanöz bulgulardır. Daha nadiren paronişi, tırnakta kırılganlık, piyojenik granülom
görülebilir. Saç dökülmesi bildirilen az sayıda olgu bulunmaktadır (3). Mukosiliyer
transportu azaltarak nazal kuruluğa ve burunda kanamaya da yol açabilmektedir (51).
Ayrıca alerjik deri reaksiyonu, alopesi, erüptif ksantom, fasiyal eritem, hirsutizm, güneş
yanığına yatkınlık da bildirilen nadir etkilerdendir (44). Bu bulgular doz bağımlı olup düşük
dozlu tedavilerde daha az görülmektedir. İzotretinoin tedavisi S. aureus kolonizasyonunu
artırabilmekte; bu da minör deri enfeksiyonlarına neden olmaktadır. Nadiren deri apseleri,
folikülit ve fronkülozis meydana gelebilmektedir (52). Dudak kuruluğu ve keilit en sık
görülen bulgulardır. Keilit tedavinin etkinliğini gösteren bir bulgu olup keilit gelişmeyen
olgularda ilaca uyumsuzluk veya malabsorbsiyon düşünülebilir (53,54). Göz kuruluğu
oldukça sık görülen bir bulgu olup suni gözyaşı damlaları ile kontrol altına alınabilir.
Daha az sıklıkla blefarokonjonktivit gelişebilmektedir (54). Göz bulgularının meibomian
bezlerinin disfonksiyonuna bağlı geliştiği öne sürülmektedir (3).
Yapılan bir sistematik derlemede hastaların %64,8’inde izotretinoine bağlı dermatolojik
yan etkiler geliştiği, keilit ve kserozisin en sık görülen yan etkiler olduğu bildirilmiştir.
Sadece 1 hastada Stevens-Johnson sendromu geliştiği ve ilacın bu nedenle kesildiği
bildirilmiştir (55).
Mukokutanöz bulguların sık görüldüğü olgularda en rahatlatıcı yaklaşım ilacın dozunu
azaltmaktır. Hastalara nemlendirici ve güneşten koruyucu kullanmaları önerilebilir. Burun
içine nemlendirici veya göz içine suni gözyaşı damlaları uygulanabilir. Yaz aylarında
fotosensitivitenin ve deri kuruluğunun artacağı unutulmamalı, mümkünse tedaviye kış
aylarında başlamalıdır (8,53,56). Yaz aylarında başlanılacak olgularda düşük dozlar tercih
edilmelidir. 249
3. Gastrointestinal Yan Etkiler
İZOTRETİNOİN
İzotretinoin kullanan hastalarda kolit, özefajit, özefagial ülser, spesifik olmayan

gastrointestinal semptomlar, jinjival hemoraji, jinjivit, bulantı ve pankreatit gelişimi ile ilgili
olgu bildirileri bulunmaktadır (44). İzotretinoinin inflamatuvar barsak hastalığı oluşumunu
tetikleyip tetiklemediğine dair önemli tartışmalar bulunmaktadır. Yapılan gözlemsel
çalışmalarda ve metaanalizlerde izotretinoin kullanımının inflamatuvar barsak hastalığı
riskini artırmadığı öne sürülmektedir (57,58). Bu çalışmalarda incelenen hasta sayıları
oldukça fazladır. Bazı retrospektif çalışmalar özellikle ülseratif kolitle ilişkili olduğunu öne
sürmektedir. Amerikan Akne Kılavuzu Konsensus Raporu’na göre şu anki verilerin ışığında
izotretinoin kullanımıyla inflamatuvar barsak hastalığı gelişimi veya birlikteliği arasındaki
ilişki olduğunu söylemek mümkün değildir (2). Ancak hastaların kanlı diyare, kilo kaybı,
karın ağrısı gibi inflamatuvar barsak hastalığı semptomları konusunda bilgilendirilmesi ve
ortaya çıkabilecek semptomlarda gastroenterolojiye yönlendirilmesi önerilmektedir.
4. Psikiyatrik Yan Etkiler
İzotretinoinin psikiyatrik yan etkileri de tartışılmaktadır. FDA izotretinoin kullanımı
sonrası çok sayıda psikiyatrik yan etki bildirmiş, depresyon ve öz kıyım girişimine yol
açan ilk 10 ilaç arasına almıştır. Ancak gerçek bir ilişki henüz kanıtlanamamıştır. Yapılan
çalışmalarda izotretinoinin depresyon, öz kıyım girişimi, intihar, psikoz, duygu durum
değişiklikleri, saldırganlıkta artış ve bipolar bozukluğa yol açtığına dair olgu sunumları
veya çalışmalar bulunmaktadır (59-64). Ancak bazı yayınlarda ve klinik gözlemlerin
AKNE
13
ışığında aknenin depresyon gelişiminde bağımsız bir risk faktörü olduğu ve akne
tedavisinin hastanın depresyonunu iyileştirdiği de gözlenmektedir (62,65). Yine akneli
hastalarda depresyon, anksiyete, sosyal fobi ve somatoform bozuklukların geliştiğine dair
yayınlar da bulunmaktadır (66,67). Retinoidlerin ve yol açtıkları psikiyatrik yan etkilerin
değerlendirildiği geniş bir derlemede 1960’dan başlanarak 2010 yılına kadar yayınlanan
tüm yayınlar gözden geçirilmiş ve izotretinoinle tedavi edilen hastaların çok az bir kısmında
psikiyatrik yan etkilerin geliştiği kanısına varılmıştır (61).
İzotretinoin Santral Sinir Sistemini Nasıl Etkilemektedir?

Yapılan hayvan çalışmalarında ve moleküler çalışmalarda retinoidlerin beyindeki retinoid
reseptörlerine bağlanarak gen transkripsiyonunu etkilediği gözlenmiştir (61). Retinoid
reseptörleri limbik sistem, amigdala, prefrontal korteks ve hipokampusta dağınık
şekilde bulunur. Limbik sistem üzerindeki etkileri depresyona yol açabilmektedir. Başlıca
dopamin olmak üzere serotonin ve norepinefrin gibi nörokimyasal sistem üzerine de etki
etmekte ve bu etkiyle anksiyete ve depresyona yol açabilmektedir (61,68). Hipokampusta
nörogenezi inhibe ederek depresyon oluşumunda rol oynadığı; insanda orbitofrontal
korteksi etkileyerek beyin metabolizmasında yavaşlama yaptığı ve emosyonel bozukluklara
yol açabildiği düşünülmektedir (61). Hayvan çalışmalarında ve moleküler çalışmalarda
izotretinoinin serotonin ve dopamin seviyelerini değiştirerek obsesif kompulsif bozukluğu
yol açabileceği öne sürülmekte; bu durum orbitofrontal metabolizmanın artması ve
dopaminerjik sistemin aktivasyonuyla açıklanmaktadır (67,68). Ancak bu durumu yeteri
kadar açıklayacak insan çalışmaları bulunmamaktadır. Yaptığımız bir çalışmada 38 hastada
250 standart doz izotretinoin tedavisi ile obsesif kompulsif skorlarda artış olduğunu gözlemiştik
(63). Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında izotretinoin tarafından indüklenen baş
AKNE
ağrısı olan hastalarda orbitofrontal fonksiyonda azalma olduğu gösterilmiştir. Başağrısının
depresyonla ilişkili olduğunu bildiren yayınlar bulunmaktadır (69). O nedenle başğarısı
olduğunu bildiren hastalarda depresyon gelişimi açısından daha dikkatli olunmalıdır. 13
Retinoidler nadiren idiyosenkrazik psikolojik reaksiyonlara da neden olabilmektedir. Bu
yan etkileri özellikle genetik olarak retinoid reseptörlerinde mutasyon olan kişilerde
yaptığı düşünülmektedir. Retinoid reseptör mutasyonları apopitoza yol açmakta bu da
bireysel olarak depresyon, psikoz gibi çeşitli psikiyatrik yan etkilere yol açabilmektedir
(61,70). Bu durumun açıklığa kavuşturulabilmesi için genetik çalışmalara ihtiyaç
İZOTRETİNOİN
bulunmaktadır. Günümüz literatüründe izotretinoin kullanımıyla psikiyatrik belirtiler
ve öz kıyım riski arasında nedensel bir ilişki gösterilmemesine rağmen çalışmalarda bazı
eksiklikler bulunduğu öne sürülmektedir. Son yıllarda yapılan sistematik derlemelerde ise
suisid riskiyle izotretinoin kullanımı arasında bir ilişki bulunamamıştır (71). Bildirilen yan
etkilerin genellikle bireysel yatkınlıkla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Hastaların tedavi
öncesi psikiyatrik bulgular açısından bireysel olarak ve ailelerinin gözlemlerine göre
değerlendirilmesi, tedavi esnasında her ay psikiyatrik bulgular açısından da sorgulanması
olası yan etkilerin erken teşhisinde faydalı olacaktır. Zemininde psikiyatrik hastalık bulgusu
olan veya 1. derece yakınlarında bipolar bozukluğu olan hastaların iyi takip edilmesi
ve olası semptomlar konusunda erken müdahale edilerek psikiyatriye yönlendirilmesi
önerilmektedir (2,3). Depresyon geliştiği düşünülen olgularda psikiyatri konsültasyonu
istenmesi, ilacın dozunun azaltılması veya tamamen kesilmesi ve gerekli durumlarda
antidepresan tedavinin eklenmesi önerilmektedir.
5. Yara İyileşmesi Üzerine Etkileri
İzotretinoinin yara iyileşmesi üzerine etkisi de tartışılmakta ve yara iyileşmesini geciktirdiği
bu nedenle cerrahi müdahalelerin ertelenmesi gerektiği söylenmektedir. İzotretinoin
tedavisinin dermatolojik, cerrahi ve kozmetolojik uygulamaların yara iyileşmesini
geciktirdiği veya keloide yol açtığı konusunda olgu bildirileri mevcuttur (72,73). Ancak
yapılan az sayıda hastayı içeren çalışmalarda uygulamaların genellikle güvenli olduğu ve
istenmeyen sonuçların kontrol grubuna göre çok farklı olmadığı görülmektedir (74,75).
Yakın zamanda yapılan geniş hasta serisini içeren multimerkez bir çalışmada (183 hastaya
yapılan 504 işlem) keloid gelişme riskinin %0,4 ile plasebodan farksız olduğu ve oldukça
az hastada ortaya çıktığı, izotretinoin kullanan hastalarda girişimsel işlemlerin kolaylıkla
yapılabileceği ortaya konulmuştur (76). İzotretinoin tedavisi kullanan veya bıraktıktan
hemen sonra çeşitli girişimler yapılan 1485 hastanın gözden geçirildiği bir sistematik
derlemede manuel dermabrazyon, yüzeyel kimyasal peeling, kutanöz cerrahi, epilasyon
ve fraksiyonel ablatif ve nonablatif lazer tedavilerini geciktirmenin yararlı olacağına dair
yeterli veri olmadığı öne sürülmüştür. Ancak mekanik dermabrazyon veya full ablatif lazer
tedavilerinin izotretinoin tedavisi alırken veya hemen sonrasında yapılmaması gerektiği
sonucuna varılmıştır (77). Avrupa ve Amerika kılavuzları ise tedavi esnasında ve sonrasında
en az 6 ay lazer, peeling ve dermatocerrahi işlemlerinin yapılmaması gerektiğini öne
sürmekte, elektif uygulamaların tedaviden 6-12 ay sonrasına kadar geciktirilebileceğini
önermektedir (1,2). Bir diğer nokta ise bu yan etkilerin kişisel yatkınlığa bağlı geliştiği
yönündedir. O nedenle uygulama öncesi hastanın ön kol bölgesi test bölgesi olarak 251
belirlenerek kontrol amaçlı bir uygulama yapılarak kişinin yara iyileşmesine cevabı
İZOTRETİNOİN
değerlendirilerek uygulama yapılmalıdır (78).

6. Kas-İskelet Sistemi Bulguları
İzotretinoin kullanan hastalarda artrit, artralji, ligament ve tendon kalsifikasyonu,
kemik mineral dansitometrisinde azalma, miyalji, prematür epifiz kapanması, skeletal
hiperosteoz, tendinit ve halsizlik bildirilmiştir (44). Literatürde retinoik asit, izotretinoin
ve az sayıda olmak üzere etretinat ile yapılmış çalışmalarda osteoporoz, difüz idiyopatik
iskelet hiperostozu sendromu (DISH) benzeri kemik değişiklikleri, ekstraspinal tendon
ve ligament kalsifikasyonu, epifizlerde erken kapanma, periostal kalınlaşma ve miyopati
gibi iskelet sistemi üzerine etkiler görülebilmektedir. İzotretinoinin kemik metabolizması
üzerine etkileri az sayıda çalışmada gösterilmiştir. Pediatrik hastalarda 12-17 yaş grubuna
standart doz izotretinoin tedavisi verilerek 20 hafta sonra kemik dansitometrisi yapılmış
ve herhangi bir patolojiye rastlanmamıştır (79). Güncel kılavuzlarda izotretinoinin akneli
hastalarda standart doz ve sürede kullanımının belirgin kas iskelet sistem problemlerine yol
açmadığı o nedenle takibe gerek olmadığı öne sürülmektedir. Keratinizasyon bozuklukları
veya nöroblastoma gibi uzun süre ve daha yüksek doz kullanımlarında ise epifiz kapanması
açısından hastaların takip edilmesi uygun olacaktır.
7. Oftalmolojik Sistem
İzotretinoin göz kuruluğu, gözyaşında azalma, konjonktivit ve S. aureus kolonizasyonunda
AKNE
13 artış yapabilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, oküler yan etkileri kesin, yüksek ihtimalli,
muhtemel, nadir ve sınıflandırılamamış yan etkiler şeklinde gruplandırmıştır. Kesin
ilaca bağlı olduğu kabul edilen yan etkiler; meiboiman bez salgısında azalma ve atrofi,
intrakraniyal basınç artışına bağlı papil ödemi, oküler kuruluk, korneal opasiteler, keratit,
miyopi ve karanlığa adaptasyonda azalmadır. Muhtemel yan etkiler; geri dönüşlü renkli
görmede azalma, dev kaldırım taşı papilla, korneal ülser, karanlığa adaptasyonda kalıcı
kayıptır. Olası yan etkiler ise kalıcı göz kuruluğu, korneal ülserler, diplopi ve göz kapağı
ödemidir (80-82). İzotretinoin oküler retinol dehidrogenazı kompetetif olarak inhibe ederek
rodopsini azaltmakta ve niktalopiye (gece körlüğü) neden olabilmektedir. Bu nedenle gece
görüşünün önemli olduğu pilotluk gibi mesleklerde dikkatli olunmalıdır (83).
8. Laboratuvar İzlem
İzotretinoinin laboratuvar parametrelerine etkisi sık bilinen bir etkidir. Yayınlanan bir
sistematik derlemede izotretinoinin neden olduğu laboratuvar anomalilerinin kontrol
grubuna göre daha fazla olduğu; ancak sadece %2 hastada ortaya çıktığı gözlenmiştir.
Hiçbir hastada hipertrigliserideminin neden olduğu pankreatit gelişmemiş; sadece
%0,5 hastada karaciğer enzim yüksekliği nedeniyle tedaviyi bırakmak gerekmiştir (84).
İzotretinoin tedavisi kan lipitlerinde ve karaciğer enzimlerinde yükselme yapabilmektektedir.
Bu amaçla önceki yıllarda önerilen tedavi öncesi ve tedaviye başladıktan sonra her ay
biyokimyasal parametrelerin incelenmesidir (8,53). Ancak yakın zamanda yayınlanan
2 sistematik derlemede izotretinoinin hiperlipidemi ve hepatotoksik etkileri olsa da
bunların çok sık olmadığı, genellikle doz bağımlı olduğu ve tedavi başladıktan kısa süre
sonra normale döndüğü bildirilmektedir. Hipertrigliseridemi ortalama 56. günde, alanin
252 aminotransferaz (ALT) yüksekliği 62. günde ve hiperkolesterolemi 50. günde gözlenmiştir.
Yine yapılan bir çalışmada tedavinin 8. haftası ortaya çıkan yan etkilerle 20. haftası oluşan
AKNE
yan etkiler arasında çok fark olmadığı; bu nedenle tedavi öncesi ve tedaviden sonra 8.
haftada değerlendirme yapmanın uygun olacağı, bundan sonrası içinse sık olmayan
aralıklarla karaciğer fonksiyon testleri ve lipit profili kontrol edilmesi önerilmektedir. Sık 13
monitorizasyon eşlik eden problemleri olan (önceki karaciğer hastalığı, hepatotoksik ilaç
kullanımı, metabolik sendrom vb) hastalarda önerilmektedir. Hematolojik parametrelerde
bir bozulma beklenmemekte, bu nedenle tam kan sayımını monitorizasyonuna gerek
duyulmamaktadır (2,85,86).
Tedavi esnasında karaciğer enzimlerinde artış gelişirse ilacın dozu azaltılmalı; normale
İZOTRETİNOİN
dönmezse veya hepatit gelişirse ilaç kesilmelidir. Bu noktada alanin aminotransferaz ve
aspartat aminotransferanzın (AST) yanı sıra mutlaka gama-glutamil transpeptidaz (GGT)
da bakılmalıdır. Çünkü AST ve ALT kas hastalıklarında veya hemoliz gibi durumlarda
bozulabilmektedir. AST ve ALT ile birlikte GGT yükselmesi karaciğer toksisitesini
göstermektedir. Kreatin kinaz seviyelerine rutin olarak bakmak gerekli değildir. Ancak
izotretinoinin indüklediği miyaljisi olan hastaların %15-50’sinde yüksek saptanabilir.
Literatürde bildirilen az sayıda rabdomiyoliz olgusu olduğu için yaygın miyaljisi olan
hastalarda kreatin kinaz düzeyleriyle kontrol yapılmalıdır (3).
9. Nadir Yan Etkiler
İzotretinoinin kardiyak sistem, nefrolojik sistem ve işitme üzerine belirgin bir yan etkisi
olmamakla birlikte (87-89) az sayıda olgu bildiriminde olumsuz sonuçlar bildirilmiştir (90-
92). Solunum sistemi üzerinde belirgin bir yan etkisi bulunmasa da özellikle mukozalarda
kuruluk yaptığı, mukosiliyer transportu azalttığı ve nadiren astım alevlenmesi ve
respiratuvar enfeksiyon riskini artırdığı öne sürülmektedir. Fakat yapılan çalışmalar bu
sonuçları desteklememektedir (93).
Kaynaklar
3. Owen C. Oral isotretinoin therapy for acne vulgaris. https://www.uptodate.
c o m / c o n t e n t s / o ra l - i s o t re t i n o i n - t h e ra p y - f o r - a c n e - v u l g a r i s ? s o u rc e = s e a rc h _
result&search=isotretinoin&selectedTitle=5~122. Literature review current through: Oct 2017.
| This topic last updated: Aug 29, 2017.
4. Retinoids. Thielen AM, Saurat JH. Dermatology. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, eds. 3rd
ed. New York, Mosby; 2012.
5. Tsukada M, Schröder M, Roos TC, et al. 13-cis retinoic acid exerts its specific activity on human
sebocytes through selective intracellular isomerization to all-trans retinoic acid and binding to
retinoid acid receptors. J Invest Dermatol 2000;115:321-7.
6. Gudas LJ, Wagner JA. Retinoids regulate stem cell differentiation. J Cell Physiol 2011;226:322-
30.
7. Ward A, Brogden RN, Heel RC, et al. Isotretinoin. A review of its pharmacological properties and
therapeutic efficacy in acne and other skin disorders. Drugs 1984;28:6-37. 253
8. Brelsford M, Beute TC. Preventing and managing the side effects of isotretinoin. Semin Cutan
İZOTRETİNOİN
Med Surg 2008;27:197-206.
9. Karadağ AS, Kalkan G, Lin YT, Chen W. Update of oral isotretinoin in acne patients. In: Khanna N,
Kubba R, eds. World Clinics Dermatology: Acne. New Delhi, India: Jaypee Brothers; 2013;169-200.
10. Zouboulis CC, Bettoli V. Management of severe acne. Br J Dermatol 2015;172:27-36.
11. Nelson AM, Zhao W, Gilliland KL, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin mediates 13-cis
retinoic acid-induced apoptosis of human sebaceous gland cells. J Clin Invest 2008;118:1468-78.
12. Melnik BC. Apoptosis may explain the pharmacological mode of action and adverse effects of
isotretinoin, including teratogenicity. Acta Derm Venereol 2017;97:173-81.
13. Melnik BC. Isotretinoin and FoxO1: A scientific hypothesis. Dermatoendocrinol 2011;3:141-65.
14. Melnik BC, Schmitz G. Are therapeutic effects of antiacne agents mediated by activation of
FoxO1 and inhibition of mTORC1? Exp Dermatol 2013;22:502-4.
15. Melnik BC. The role of transcription factor FoxO1 in the pathogenesis of acne vulgaris and the
mode of isotretinoin action. G Ital Dermatol Venereol 2010;145:559-71.
16. Agak GW, Kao S, Ouyang K, et al. Phenotype and Antimicrobial Activity of Th17 Cells Induced
by Propionibacterium acnes Strains Associated with Healthy and Acne Skin. J Invest Dermatol
2017.
17. Sardana K, Verma G. Propionibacterium acnes and the Th1/Th17 Axis, Implications in Acne
Pathogenesis and Treatment. Indian J Dermatol 2017;62:392-4.
AKNE
13 18. Karadag AS, Ertugrul DT, Bilgili SG, et al. Immunoregulatory effects of isotretinoin in patients
with acne. Br J Dermatol 2012;167:433-5.
19. Ozlu E, Karadag AS, Ozkanli S, et al. Comparison of TLR-2, TLR-4, and antimicrobial peptide
levels in different lesions of acne vulgaris. Cutan Ocul Toxicol 2016;35:300-9.
20. Borovaya A, Dombrowski Y, Zwicker S, et al. Isotretinoin therapy changes the expression of
antimicrobial peptides in acne vulgaris. Arch Dermatol Res 2014;306:689-700.
21. Dispenza MC, Wolpert EB, Gilliland KL, et al. Systemic isotretinoin therapy normalizes
exaggerated TLR-2-mediated innate immune responses in acne patients. J Invest Dermatol
2012;132:2198-205.
22. Ozkanli S, Karadag AS, Ozlu E, et al. A comparative study of MMP-1, MMP-2, and TNF-α
expression in different acne vulgaris lesions. Int J Dermatol 2016;55:1402-7.
23. Papakonstantinou E, Aletras AJ, Glass E, et al. Matrix metalloproteinases of epithelial origin
in facial sebum of patients with acne and their regulation by isotretinoin. J Invest Dermatol
2005;125:673-84.
24. Karadag AS, Ertugrul DT, Tutal E, Akin KO. Isotretinoin influences pituitary hormone levels in
acne patients. Acta Derm Venereol 2011;91:31-4.
25. Karadag AS, Ertugrul DT, Tutal E, Akin KO. Short-term isotretinoin treatment decreases insulin-
like growth factor-1 and insulin-like growth factor binding protein-3 levels: does isotretinoin
affect growth hormone physiology? Br J Dermatol 2010;162:798-802.
26. Karadag AS, Takci Z, Ertugrul DT, et al. The effect of different doses of isotretinoin on pituitary
hormones. Dermatology 2015;230:354-9.
27. Del Rosso JQ. Face to Face with Oral Isotretinoin: A Closer Look at the Spectrum ofTherapeutic
Outcomes and Why Some Patients Need Repeated Courses. J Clin Aesthet Dermatol 2012;5:17-
254 24.
28. Ahmad HM. Analysis of clinical efficacy, side effects, and laboratory changes among patients
AKNE
with acne vulgaris receiving single versus twice daily dose of oral isotretinoin. Dermatol Ther
2015;28:151-7.
29. Webster GF, Leyden JJ, Gross JA. Comparative pharmacokinetic profiles of a novel isotretinoin 13
formulation (isotretinoin-Lidose) and the innovator isotretinoin formulation: a randomized,
4-treatment, crossover study. J Am Acad Dermatol 2013;69:762-7.
30. Sardana K, Garg VK. Low-dose isotretinoin in acne vulgaris: a critical review. Br J Dermatol
2011;165:698-700.
31. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al. High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial,
İZOTRETİNOİN
relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 2013;149:1392-8.
32. Cyrulnik AA, Viola KV, Gewirtzman AJ, Cohen SR. High dose isotretinoin in acne vulgaris:
improved treatment outcomes and quality of life. Int J Dermatol 2012;51:1123-30.
33. Layton AM. Top Ten List of Clinical Pearls in the Treatment of Acne Vulgaris. Dermatol Clin
2016;34:147-57.
34. Layton AM, Dréno B, Gollnick H, et al. Isotretinoin therapy and the incidence of acne relapse: a
nested case-control study. Br J Dermatol 2009;160:217-8.
35. Boyraz N, Mustak PK. Comparison of the efficacies of intermittent and continuous low-dose
isotretinoin regimens in the treatment of moderate acne vulgaris. Int J Dermatol 2013;52:1265-
7.
36. Rademaker M. Isotretinoin: dose, duration and relapse. What does 30 years of usage tell us?.
Australas J Dermatol 2013;54:157-62.
37. Park H, Skopit S. Safety Considerations and Monitoring in Patients Treated with Systemic
Medications for Acne. Dermatol Clin 2016;34:185-93.
38. Yap FB. Safety and efficacy of fixed-dose 10 mg daily isotretinoin treatment for acne vulgaris in
Malaysia. J Cosmet Dermatol 2017;16:348-52.
39. Leyden JJ, Del Rosso JQ, Baum EW. The use of isotretinoin in the treatment of acne vulgaris:
clinical considerations and future directions. J Clin Aesthet Dermatol 2014;7:3-21.
40. Azoulay L, Oraichi D, Bérard A. Isotretinoin therapy and the incidence of acne relapse: a
nestedcase-control study. Br J Dermatol 2007;157:1240-8.
41. Wolverton SE, Harper JC. Important controversies associated with isotretinoin therapy for acne.
Am J Clin Dermatol 2013;14:71-6.
42. Karadag AS, Parish LC, Lambert WC. Isotretinoin in retrospect. Clin Dermatol 2017;35:335-9.
43. Vallerand IA, Lewinson RT, Farris MS, et al. Efficacy and adverse events of oral isotretinoin for
acne: a systematic review. Br J Dermatol 2017.
44. Isotretinoin: Drug information. https://www.uptodate.com/contents/isotretinoin-drug
information?source=search_result&search=isotretinoin&selectedTitle=1~122.
45. Drug Safety and Risk Management Advisory Committee; Dermatologic and Opthalmic
Drugs Advisory Committee. Briefing document for iPLEDGE. Available from: URL:http://
www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/
DermatologicandOphthalmicDrugsAdvisoryCommittee/UCM281376.pdf. Accessed March 20,
2013.
46. Crijns HJ, Straus SM, Gispen-de Wied C, et al. Compliance with pregnancy prevention programmes
of isotretinoin in Europe: a systematic review. Br J Dermatol 2011;164:238-44. 255
47. Collins MK, Moreau JF, Opel D, et al. Compliance with pregnancy prevention measures during
İZOTRETİNOİN
isotretinoin therapy. J Am Acad Dermatol 2014;70:55-9.
48. Çinar L, Kartal D, Ergin C, et al. The effect of systemic isotretinoin on male fertility. Cutan Ocul
Toxicol 2016;35:296-9.
49. Brown SM, Aljefri KA, Waas R, Hampton PJ. Systemic medications used in treatment of common
dermatological conditions: Safety profile with respect to pregnancy, breast feeding and content
in seminal fluid. J Dermatolog Treat 2017;16:1-53.
50. Amory JK, Ostrowski KA, Gannon JR, et al. Isotretinoin administration improves sperm production
in men with infertility from oligoasthenozoospermia: a pilot study. Andrology 2017;5:1115-23.
51. Takci Z, Simsek GG, Karabulut H, et al. Effect of systemic isotretinoin therapy on mucociliary
clearance and nasal surface mucosa in acne patients. J Drugs Dermatol 2013;12:124-8.
52. Basak PY, Cetin ES, Gurses I, Ozseven AG. The effects of systemic isotretinoin and antibiotic
therapy on the microbial floras in patients with acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol
2013;27:332-6.
53. Karadağ AS, Çalka Ö, Akdeniz N. Evaluation of side effects of isotretinoin in 150 patients with
acne vulgaris. Türkderm 2011;45:37-42.
54. Park H, Skopit S. Safety Considerations and Monitoring in Patients Treated with Systemic
Medications for Acne. Dermatol Clin 2016;34:185-93.
55. Vallerand IA, Lewinson RT, Farris MS, et al. Efficacy and Adverse Events of Oral Isotretinoin for
Acne: A Systematic Review. Br J Dermatol 2017.
AKNE
13 56. Karadağ AS. Akne Vulgaris Tedavisinde Sistemik Retinoidler. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special
Topics 2016;9:63-76.
57. Alhusayen RO, Juurlink DN, Mamdani MM, et al. Isotretinoin use and the risk of inflammatory
bowel disease: a population-based cohort study. J Invest Dermatol 2013;133:907-12.
58. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al. Does exposure to isotretinoin increase the risk for the
development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol
2016;28:210-6.
59. Sundstrom A, Alfredsson L, Sjolin-Forsberg G, et al. Association of suicide attempts withacne
and treatment with isotretinoin: retrospective Swedish cohort study. BMJ 2010;341:5812.
60. Ludot M, Mouchabac S, Ferreri F. Inter-relationships between isotretinoin treatment and
psychiatric disorders: Depression, bipolar disorder, anxiety, psychosis and suicide risks. World J
Psychiatry 2015;5:222-7.
61. Bremner JD, Shearer KD, McCaffery PJ. Retinoic acid and affective disorders: the evidence for an
association. J Clin Psychiatry 2012;73:37-50.
62. Jick SS, Kremers HM, Vasilakis-Scaramozza C. Isotretinoin use and risk of depression, psychotic
symptoms, suicide, and attempted suicide. Arch Dermatol 2001;137:1102-3.
63. Karadag AS, Bilgili SG, Selvi Y, et al. Effects of isotretinoin treatment on general psychiatric
symptoms, quality of life and social phobia in acne vulgaris patients. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2013;27:260-1.
64. Takcı Z, Karadağ AS, Yılmaz H. Isotretinoin and psychiatric effects. EJM Dermatology 2014;2:95-100.
65. Cohen J, Adams S, Patten S. No association found between patients receiving isotretinoin for
acne and the developmentof depression in a Canadian prospective cohort. Can J ClinPharmacol
256 2007;14:227-33.
66. Yazici K, Baz K, Yazici AE, et al. Disease-specific quality of life is associated with anxiety and
AKNE
depression in patients with acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:435-9.
67. Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, et al. Isotretinoin and psychopathology: a review. Ann
Gen Psychiatry 2009;8:2. 13
68. Bremner JD, Fani N, Ashraf A, et al. Functional brain imaging alterations in acne patients treated
with isotretinoin. Am J Psychiatry 2005;162:983-91.
69. Wysowski DK, Swartz L. Relationship between headache and depression in users of isotretinoin.
70. Bremner JD, Shearer KD, McCaffery PJ. Retinoic acid and affective disorders: the evidence for an
İZOTRETİNOİN
association. J Clin Psychiatry 2012;73:37-50.
71. Gorton HC, Webb RT, Kapur N, et al. Non-psychotropic medication and risk of suicide or
attempted suicide: a systematic review. BMJ Open 2016;13:6:e009074.
72. Zachariae H. Delayed wound healing and keloid formation following Argon laser or
dermabrasion during isotretinoin treatment. Br J Dermatol 1988;118:703-6.
73. Rubenstein R, Roenigk HH, Stegman SJ, et al. Atypical keloids after dermabrasion of patients
taking isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1986;15:280-5.
74. Khatri KA, Iqbal N, Bhawan J. Laser skin resurfacing during isotretinoin therapy. Dermatol Surg
2015;41:758-9.
75. Picosse FR, Yarak S, Cabral NC, et al. Early chemabrasion for acne scars after treatment with oral
isotretinoin. Dermatol Surg 2012;38:1521-6.
76. Mahadevappa OH, Mysore V, Viswanath V, et al. Surgical outcome in patients taking concomitant
or recent intake of oral isotretinoin: a s tudy-ISO-AIMS Study. J Cutan Aesthet Surg 2016;
9:106-14.
77. Spring LK, Krakowski AC, Alam M, et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: a
systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol 2017;153:802-9.
78. Kunynetz RA. A review of systemic retinoid therapy for acne and related conditions. Skin Therapy
Lett 2004;9:1-4.
79. Hoover KB, Miller CG, Galante NC, et al. A double-blind, randomized, Phase III, multicenter study
in 358 pediatric subjects receiving isotretinoin therapy demonstrates no effect on pediatric
bone mineral density. Osteoporos Int 2015;26:2441-7.
80. Neudorfer M, Goldshtein I, Shamai-Lubovitz O, et al. Ocular adverse effects of systemic
treatment with isotretinoin. Arch Dermatol 2012;148:803-8.
81. Santodomingo-Rubido J1, Barrado-Navascués E, Rubido-Crespo MJ. Drug-induced ocular side-
effects with isotretinoin. Ophthalmic Physiol Opt 2008;28:497-501.
82. Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Edwards R. Ocular side effects possibly associated with
isotretinoin usage. Am J Ophthalmol 2001;132:299-305.
83. Mollan SP, Woodcock M, Siddiqi R, et al. Does use of isotretinoin rule out a career in flying?. Br
J Ophthalmol 2006;90:957-9.
84. Vallerand IA, Lewinson RT, Farris MS, et al. Efficacy and Adverse Events of Oral Isotretinoin for
Acne: A Systematic Review. Br J Dermatol 2017.
85. Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J, et al. Laboratory Monitoring During Isotretinoin Therapy for
Acne: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2016;152:35-44. 257
86. Webster GF, Webster TG, Grimes LR. Laboratory tests in patients treated with isotretinoin:
İZOTRETİNOİN
occurrence of liver and muscle abnormalities and failure of AST and ALT to predict liver
abnormality. Dermatol Online J 2017;23.
87. Dursun R, Alpaslan M, Caliskan M, et al. Isotretinoin does not prolong QT intervals and QT
dispersion in patients with severe acne: a surprising finding for a drug with numerous side
effects. J Drugs Dermatol 2011;10:710-4.
88. Karadag AS, Gumrukcuoglu HA, Gunes Bilgili S, et al. Does isotretinoin therapy have any effects
on electrocardiography, heart rate and blood pressure? J Dermatolog Treat 2012;23:168-71.
89. Karabulut H, Karadag AS, Acar B, et al. The effect of oral isotretinoin (13-cis retinoic acid) on
hearing systems in patients with acne vulgaris: a prospective study. Int J Dermatol 2011;50:1139-
43.
90. Akdag M, Akkurt ZM, Gul A, et al. The effects of oral isotretinoin (13-Cis retinoic acid) on the
inner ear: a prospective clinical study. Clin Invest Med 2014;37:102-7.
91. Kaya Aksoy G, Koyun M, Akkaya B, et al. Eosinophilic tubulointerstitial nephritis on treatment
with isotretinoin. Eur J Pediatr 2016;175:2005-6.
92. Yesilkaya B, Alli N, Artuz RF, et al. The frequency of hematuria in acne vulgaris patients during
isotretinoin treatment. Cutan Ocul Toxicol 2017;36:74-6.
93. Gorpelioglu C, Ozol D, Sarifakioglu E. Influence of isotretinoin on nasal mucociliary clearance
and lung function in patients with acne vulgaris. Int J Dermatol 2010;49:87-90.
AKNE
13
258
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.5. PEELİNG
Ayten Ferahbaş Kesikoğlu1, Pelin Üstüner2
2İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Glikolik asit peeling aktif akne vulgariste iyi tolere edilebilen ve güvenilir bir
tedavi alternatifidir
• Salisilik asit akne vulgaris tedavisinde glikolik asit peelingden anlamlı oranda
daha erken dönemde iyileşme sağlamaktadır
• Salisilik asit peeling koyu tenli hastalarda daha güvenilirdir
• Yüzeyel peelingleri diğer medikal tedaviler ile kombinasyon halinde kullanmanın
daha hızlı yanıt elde etme, daha iyi hasta memnuniyeti ve uzun süreli iyileşmenin
idamesi başta olmak üzere bazı avantajları mevcuttur
• Hafif ve orta şiddetli akne vulgariste yüzeyel ve orta derin peelingler ekonomik,
pratik ve güvenli tedavilerdir
Peeling dermis ya da epidermisin tamamen ya da bir bölümünün kontrollü destrüksiyonuna,

dolayısıyla yüzeyel lezyonların eksfoliyasyonuna ve yeni epidermal ve dermal dokuların
rejenerasyonuna yol açan deriye kimyasal bir ajan uygulama yöntemidir. Başlıca kimyasal
peeling endikasyonları; pigmentasyon anormallikleri, akne vulgaris, yüzeyel akne skarları,
yaşlanmaya bağlı deri değişiklikleri ve benign epidermal büyümelerdir. Soyucu ajanlar
dermise ulaştığında re-modeling, deride pürüzsüzleşme ve anti-aging olmak üzere birçok
önemli yara iyileşme aktiviteleri görülmektedir. Peeling ajanı ve prosedür seçiminde birçok
faktör rol oynamaktadır (1-3).
Akne Vulgaris Tedavisinde Kimyasal Peeling Uygulaması

Dermatoloji pratiğinde yüzeyel kimyasal peelinglerin popülaritesi güvenilir ve pratik tedavi
alternatifleri oluşları nedeniyle başta alfa-hidroksi asitler (AHA) olmak üzere giderek
artmaktadır. Akne vulgaris ve akneye eğilimli yağlı deri kimyasal peelingin en çok kabul
gören endikasyonları arasındadır (4,5). Kimyasal peelingler hem medikal tedaviye adjuvan
olarak, hem de akne lezyonlarının iyileşmesi sonrasında idame tedavi olarak aktif akne
tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (6). İyileşme süresinin kısa oluşu ve geniş bir deri 259
tipi aralığında güvenli kullanımı nedeniyle günlük pratikte yüzeyel kimyasal peelinglere
PEELİNG
daha fazla ilgi duyulmaktadır (5). AHA peelingler yüzeyel peeling tipi olmakla beraber
ofis ortamında etkinliklerini artırmaya yönelik olarak sıklıkla diğer kozmetik prosedürler
ile kombine edilebilmektedir (5). Buna ek olarak akne vulgaris tedavileri, AHA’lar veya
polihidroksi asitler ve topikal retinoidleri içeren birçok destekleyici ev bakımı ürünü ile
AHA peelingler kombine edilebilmektedir.
Kimyasal peelinglerin etki mekanizmaları peeling etki derinliğine bağlıdır. Yüzeyel
peelingler glikolik asit (GA) ve salisilik asit (SA) bazal tabakaya inmeksizin epidermal deri
tabakalarında eksfolyasyona neden olmaktadır ve oldukça güvenlidir. Keratinositlerde
parçalanma ile deskuamasyona ve eksfolyasyona neden olan yüzeyel peelingler
korneozom ve keratinositleri hedef almaktadır. Yüzeyel peelingler ayrıca enzimlerin
epidermal aktivitelerini artırarak epidermolizi tetiklemektedir (6). Deri doku yapısı ve
por büyüklüğünde iyileşme ve sebumda azalmayı sağlamaktadır (7). Ayrıca, peelingler
özellikle sık aralar ile uygulandığında stratum korneumda incelmeye neden olarak topikal
tedavilerin penetrasyonunu artırmaktadır. Ancak kornifiye tabakanın kalınlığındaki
azalma sıklıkla geçici olmakla beraber bazı ajanlarda 24 saatten kısa sürmektedir. Yüzeyel
peelinglerin bir diğer faydası ise akne vulgaris tedavisinde sinerjistik etki için topikal ya
da sistemik ilaçlar ile kombinasyon halinde kullanılabilmesidir (1). Ancak, inflamatuvar
ve inflamatuvar olmayan akne lezyonlarının sayısında anlamlı azalmaya yol açan yüzeyel
peelinglerin nodülokistik aknede etkinliği minimaldir (6).
AKNE
13
AHA yüzeyel peeling ajanı olarak uzun yıllardır akne vulgaris tedavisinde kullanılmaktadır
(8). Akne vulgarise yatkınlığı olan derilerde AHA peeling ile AHA peeling ve negatif
basınç kombinasyonunun lezyon sayısı, por alanı ve sebum salgısı üzerine olan etkilerinin
incelendiği bir çalışmada %4 AHA peeling solüsyonunun fiziksel etki kombinasyonu
halinde sinerjistik etki ile açık ve kapalı komedonlarda hızlı olumlu etkinlik gösterdiği ve
kombine fizik tedavinin por büyüklüğü ve sebore üzerinde izole %4 AHA solüsyona oranla
daha etkili olabileceği sonucuna varılmıştır (8).
Menstruasyonun farklı dönemlerinde uygulanan %50 GA peelinginin hafif-orta şiddetli
akne vulgaristeki etkinliğini inceleyen bir araştırmada, ovulasyon döneminde uygulanan
kimyasal peelingin akne lezyonları üzerinde en anlamlı faydayı sağladığı sonucuna
varılmıştır. Östrojen seviyelerinin pik yaptığı ovulasyon döneminde sebum üretiminin farklı
mekanizmalar ile azaldığı ve akne lezyonları üzerinde peelingin ek olarak sinerjistik etki
yarattığı düşünülmüştür (9).
Peeling İşlemi Öncesi Hazırlık

Akne vulgarisli hastalarda kimyasal peeling tedavisinden beklenti ve hasta
motivasyonunun değerlendirilmesi uygulama öncesi mutlaka akılda tutulması gereken
bir adımdır (10).
Dermatolojik muayene deri renginin Fitzpatrick deri fototipi skalası ile değerlendirilmesiyle
başlamaktadır. Hastalarda sağlam pilosebase ünitelerinin varlığı, sebase bez aktivitesi, deri
kalınlığı, periorbital derinin laksititesi, önceden mevcut olan inflamasyon ve hipertrofik
260 skarların ya da keloidlerin varlığı incelenmelidir (11).
Hasta Seçimi
AKNE
Yüzeyel kimyasal peelingler tüm Fitzpatrick deri fototiplerinde uygundur. Orta ve derin
kimyasal peeling uygulamaları için en ideal hasta tipi ise renkli gözlü, açık tenli, Fitzpatrick
13
deri tipi 1-2 olan kadın hastalardır (12). Pigmentasyon anormallikleri, diskromi ve skar riski
nedeniyle Fitzpatrick deri tipi 3-4 olan hastalarda çok dikkatli olmak gerekmektedir. Erkek
hastalarda ise derinin göreceli olarak daha kalın, kaba ve yağlı olması nedeniyle peeling
ajanının penetrasyonunu tahmin etmek güç olmaktadır (13). Ayrıca, peeling sonrası
dönemde kozmetik kamuflaj yöntemlerinin kullanımları daha azdır. Erkek hastalarda
sebase deri yapıları ve kıl folikül yoğunluğunun daha fazla olması nedeniyle daha yüksek
PEELİNG
konsantrasyonda ve daha fazla seans uygulanmalıdır (13). Peeling işleminin sınırları,
eğer varsa birden fazla seans uygulama gereksinimi olduğu ve işlem sonrası bazı topikal
tedaviler verileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir (12). Yüzeyel peelingler her zaman
güvenli olmakla beraber, peeling sonrası deskuamasyon ve epidermal rejenerasyon 3-5 gün
sürmektedir. Yüzeyel peelingler korneosit adezyonunu azaltarak dermal kolajen yapımını
da uyarmaktadır (12). Epidermis ve dermoepidermal bileşke seviyesinde etkin olmaları
nedeniyle akne vulgaris, yüzeyel diskromiler ve post-inflamatuvar hiperpigmentasyon (PIH)
tedavilerinde kullanılmaktadır. Orta derin peelingler sıklıkla daha derin diskromilerde, solar
lentijinlerde, yüzeyel skarlar ve eşlik eden pigmentasyon anormalliklerinin tedavisinde tercih
edilmektedir. Ancak, iyileşme ve epidermal rejenerasyon süresi 1 haftayı bulabildiğinden
pigmentasyon riski nedeniyle koyu tenlilerde dikkatle uygulanmalıdır. Derin peelingler
ise koyu tenlilerde önerilmemektedir (12). Peeling öncesi 2-4 hafta süresince güneşten
koruyucu hidrokinon ve tretinoin ile hastanın cildinin işleme hazırlanması oldukça
önemlidir.
Peelingin tipine ve derinliğine göre işlem haftada 1, iki haftada 1 ya da ayda 1 olarak
tekrarlanabilmektedir (3). Ancak, peeling sonrası akne hastalarında mutlaka idame tedavi
de verilmelidir.
Kimyasal Peelinglerin Sınıflandırılması

Kimyasal peelingler deriye penetrasyon derinliklerine göre yüzeyel, orta derin ve derin olmak
üzere sınıflandırılmaktadır (10). Penetrasyon derinliği peeling ajanının konsantrasyon,
pH ve tipine göre belirlenmektedir. Anatomik bölge, epidermal bütünlük, deri eklerinin
yoğunluğu ve deri kalınlığı da peelingin derinliğini etkilemektedir. Diğer önemli etmenler;
kutanöz deri hazırlığı, uygulama tekniği, oklüzyon ve temas süresidir. Yüzeyel peelingler
epidermal ve epidermo-dermal bileşkeyi hedef alarak kısmen ya da tam nekroza yol
açmaktadır (10). Deriyi stratum korneumdan papiller dermise kadar 60 mikron derinliğine
kadar soymaktadırlar ve bu da daha homojen melanin dağılımını sağlamaktadır. Akneli
hastalarda yüzeyel peelingler boyun, gövde veya omuz gibi yüz harici alanlarda da seri
uygulamalar halinde güvenle kullanılabilir. Akne vulgarisli hastalarda sıklıkla kullanılan
yüzeyel peeling ajanları %10-30 SA, %20-70 GA, laktik asit başta olmak üzere AHA’ler,
Jessner solüsyonu, rezorsinol, pürivik asit, bir SA türevi olan lipohidroksiasit ve <%20
TCA peeling uygulamalarıdır (10). Akne vulgaris tedavisinde kullanılan farklı kimyasal
peelinglerin formülasyonları, kaynakları, etki mekanizmaları, endikasyonları, yan etki ve
komplikasyonları Tablo 1’de özetlenmiştir. 261
AKNE
13
262
PEELİNG
Tablo 1. Akne vulgaris tedavisinde kullanılan peelinglerin formülleri, kaynakları, kullanım endikasyonları ve olası yan etkileri
Kimyasal Formülasyon Kaynak Etki mekanizması Endikasyon Yan etki ve
peeling tipleri komplikasyonlar
Alfa hidroksi Karboksil grubunun alfa Elma (malik asit), üzüm Azalmış korneosit adezyonu ve daha yüksek Akne vulgaris Geçici eritem, yanma
asit (5,8) pozisyonuna eklenmiş (tartarik asit), limon, portakal konsantrasyonlarda epidermolizis hissi, deskuamasyon,
hidroksil grubu olan (sitrik asit), şeker kamışı fotoduyarlılık
karboksilik asit (glikolik asit), süt (laktik asit)
Salisilik asit Bir beta hidroksi asit türevi Huş ağacı, üzüm yaprağı ve Hafif analjezik, antimikrobiyal, keratolitik, Akne vulgaris, komedonal Geçici yanma
(19) (orto-hidroksibenzoik asit) söğüt ağacı kabuğu komedolitik ve anti-inflamatuvar etkiler akne, melazma, hissi, salisilizm
(korneosit adezyonunu azaltarak keratolitik hiperpigmentasyon, (geniş alanlarda),
aktivite, stratum korneumun deskuamasyonu sebore deskuamasyon
ve bazal keratinositlerin ve fibroblastların
aktivasyonu) (19)
Lipohidroksi C8-lipohidroksi asit (kapriloil Sentetik bir salisilik asit Anti-inflamatuvar, antimikrobiyal ve Akne vulgaris, sebore, Geçici eritem, yanma
asit (10) salisilik asit, 2-hidroksi- türevi; laboratuvar ortamında anti-komedojenik etki (artmış lipofilite; fotoyaşlanma hissi
5-oktanoil benzoik asid üretiliyor epidermiste ve sebase foliküldeki daha fazla
veya b-lipohidroksi asit) bir oranda hedefe dönük ve salisilik aside oranla
salisilik asit daha fazla oranda keratolitik etki
Jessner Salisilik asit (14 g), rezorsinol Karışım halinde hazırlanır Anti-inflamatuvar, keratolitik Akne vulgaris, sebore, Hafif eritem, yanma
solüsyonu (19) (14 g), laktik asit %85 (14 g) melazma
ve etanol (100 mL)
Glikolik asit Şeker kamışı Orta derecede bakteriyel büyümeyi inhibe Akne vulgaris, akne İnflamatuvar
(7,15) edici, bakterisidal etki, anti-inflamatuvar ve skarları, PIH lezyonlarında peeling
komedolitik etki seansları süresince
erken dönemde
alevlenme
Pürivik asit (18) (Asetil formik asit), karboksil Laktik asit ve etil alkol Potent bir peeling ajanı, ve derin dokulara Akne vulgaris Ağrı, iritasyon (23),
grup pozisyonunda bir fermantasyonu işlemleri ve penetrasyon, stratum korneumda ablasyon ve (papülopüstüler eritem, deskuamasyon
karbonil grubu olan bir glikoliz tepkimeleri olan tüm dermo-epidermal ayrılma, papiller dermiste lezyonlarda gerileme), ve bazen krutlanmalar
ketoasit canlılarda kolajenin, elastik liflerin ve glikoprotein birikimi sebore, cilt kontür (23)
(18). Keratolitik, antimikrobiyal ve sebostatik problemleri, aging
etkiler ve yeni kolajen ve elastik lif üretimi
Laktik asit (8) Hafif bir alfa hidroksi asit Süt asidi (ekşimiş süt) Deride hidrasyon, keratolitik etkisi Yüzeyel akne skarlarında ve Hafif eritem, yanma
PIH’de azalma, anti-aging
Rezorsinol (19) Su, eter ve alkolde Alkol içeren sıvılar, şeker Keratolitik ve bakterisidal etkiler, Akne, akne skarları, Alerjik ve iritan kontakt
çözünebilen bir fenol kamışı şurubu, kavrulmuş arpa, prostaglandin E2 üretiminde artış ve keratinin seboreik dermatit, dermatit, miksödem ve
derivesi kahve, bira, şarap hidrojen bağlarında kırılma (19). Anti-septik, hidraadenitis süpürativa uzun süreli kullanımına
dezenfektan nodülleri, korn, kallus, bağlı olarak okronozis ve
verrü ve melazma methemoglobinemi (10)
PIH: Post-inflamatuvar hiperpigmentasyon
Peeling Tekniği
AKNE
Peeling uygulaması uygun aydınlatması olan, peeling için tahsis edilmiş, yeterli
havalandırması olan ve resusitasyon ekipmanı bulunduran bir odada yardımcı eşliğinde
13
uygulanmalıdır. İşlem esnasında yardımcı peeling ajanının göze geri kaçısını engellemek
amacıyla medial kantus bölgesinden gözyaşlarının kurulanması sağlanmalıdır (10).
Hasta işlem sırasında hiçbir koşulda odada yalnız bırakılmamalıdır. İşlem öncesinde
peeling ajanı mutlaka şeffaf, küçük cam bir bardakta hazırlanmalı ve uygulanan
peeling ajanının konsantrasyonunu artırabileceğinden ötürü peeling solüsyonu
içinde oluşmuş olabilen kristal partiküller temizlenmelidir (10). Nötralizan ajanlar
PEELİNG
ve göz irrigasyonunda kullanılan solüsyonlar (distile su, serum fizyolojik, gliserin ya
da vazelin) hazırda bulundurulmalıdır. Anti-sepsi koşullarına uygun olarak mutlaka
eldiven kullanılmalıdır (10).
Hastanın Hazırlanması
Fasiyal kimyasal peeling uygulanacak hasta, başı 45° eleve edilmiş olarak supin pozisyonda
olmalı ve boyun altına kuru havlu yerleştirilmelidir (10). İşlem esnasında hastanın gözleri
kapalı olmalı ve gerektiği takdirde uygun göz koruma sağlanmalıdır. Cerrahi saç kepi ile
hastanın saçları ortamdan uzakta tutulmalıdır. Lateral kantüs, nasal alar oluklara, nasolabial
kıvrımlara, dudaklara ve oral kommissürlere peeling ajanının akmasının engellenmesi için
saf vazelin ya da çinko oksit kullanılabilmektedir (10). Vantilatörler, soğuk buz kalıpları,
parasetamol, steroid olmayan anti-inflamatuvar ajanlar, anksiyete kontrolü peeling işlemi
esnasında önem taşımaktadır.
Kimyasal Peeling Uygulaması

Uygulanan peeling ajanına göre uygulama tekniği değişkenlik göstermektedir (3). Sıvı
ürünler fırça veya pamuk uçlu aplikatör ile uygulanabilirken jellerin uygulanmasında tahta
spatula kullanılmaktadır. Kimyasal peeling kalın derili bölgelerden başlamalıdır. İlk olarak
peeling alın, yanaklar, burun ve çene bölgesine; daha sonra ise perioral ve periorbital deri
alanlarına uygulanmalıdır (3). Peeling ajanı yukarı doğru sert darbeler halinde uygulanmalı
ve fırça darbelerinin çakışmamasına ve atlanan alan olmamasına dikkat edilmelidir. Tedavi
alanının sınırlarında yumuşak fırça darbeleri uygulanarak keskin demarkasyon çizgileri
önlenmelidir (3).
Peeling İşlemi Sonrası Deri Bakımı

Hastalara peeling izleyen birkaç gün içinde neler beklendiğine ve nasıl cilt bakımı
uygulanacağına dair yazılı bilgiler verilmesi istenmeyen komplikasyonların önlenmesi
için çok önemlidir (10). Hastalar sabun içermeyen bir temizleyici ile yüzlerini yıkamaları,
yüzlerini ovuşturmamaları, kese uygulamamaları ve yüzlerini kesinlikle kurcalamamaları
konusunda uyarılmalıdır. Ayrıca peeling tamamlanana kadar yumuşak, su bazlı bir
nemlendiriciyi düzenli olarak kullanmaları önerilmelidir (10). Hastalarda krutlanma
görüldüğü takdirde topikal antibiyotikler de reçete edilebilmektedir. Hastalar ancak re-
epitelizasyon görüldükten sonra makyaj yapmalıdırlar. Güneşten korunma ve günlük
güneş koruyucu krem kullanımı konusunda uyarılar verilmelidir (10). 263
Kimyasal Peeling Kontrendikasyonları
PEELİNG
Gebeler, emzirenler, son 6-12 ay içinde izotretinoin tedavisi almış olanlar, esmer tenli kişiler,
aktif herpes veya yumuşak doku enfeksiyonu olan kişilerde kimyasal peeling kullanımı
kontrendikedir (14). Ayrıca, kötü hekim-hasta ilişkisi, psikolojik sorunlar, gerçekçi olmayan
beklentiler, genel sağlık durumu ve beslenme durumunun iyi olmaması, oral kontraseptif
ve fotoduyarlılığa neden olabilecek ilaç (örneğin; tetrasiklin) kullanımı, aktif enfeksiyon
ve açık yaraların olması, aktif herpes virüs enfeksiyonu varlığı kimyasal peelingin diğer
kontrendikasyonlarıdır. İzotretinoin kullanımı sonrası yüzeysel peeling için 3-6 ay, orta derin
peeling için 6-12 ay beklenmelidir. Son 3-12 ay arasında geçirilmiş orta veya derin peeling
öyküsü, yakın zamanda geçirilmiş yüz cerrahisi, anormal skar oluşumu, keloid hikayesi ve geç
yara iyileşmesi öyküsü, radyoterapi öyküsü, Fitzpatrick deri tipi 4, 5, 6, SA peelingi için aspirin
alerjisinin olması, anti-koagülan kullanımı, yoğun sigara içimi, emzirme dönemi, yoğun güneş
ışığına maruz kalma riski, geçirilmiş cerrahi girişimler (en az 6 ay beklenmelidir) kimyasal
peeling uygulamasının göreceli kontrendikasyonları arasında sayılabilir (14).
İnflamatuvar Olmayan Lezyonlar

Yüzeyel peelinglerin komedolitik etkileri bulunmaktadır. En hızlı ve en belirgin etkileri
komedonal akne üzerinde olmaktadır. GA ve SA peelinglerinin komedonal akne üzerinde
anlamlı faydalı etkileri gösterilmiştir. Kör ve kontrollü çalışmalarda komedonlarda %35
oranında azalma olduğu öne sürülmüştür. Açık ve kapalı komedonlar arasında herhangi bir
AKNE
13 fark olup olmadığı ise bugüne kadar herhangi bir çalışmada incelenmemiştir.
Yüzeyel inflamatuvar lezyonların (papül ve püstüller) kimyasal peelingler ile tedavi
süresince azaldığı gösterilmiştir (15). Tedavi seanslarının sayıları ile orantısal olarak bu
etkileri daha da artmaktadır. GA ile peelingin 2. haftasında papül ve püstüllerde alevlenme
olduğu, ancak püstüllerde hastaların %92,5’inde belirgin düzelme olduğu bildirilmiştir
(15). Aknede alevlenme riskinden ötürü inflamatuvar akne varlığının peeling için göreceli
bir kontrendikasyon olarak ele alınması gerektiği öne sürülmüştür. Hastaların %15 ile
%23,5 kadarında GA peeling ile tedavi başlangıcında aknede alevlenme olması dikkati
çekmektedir. Ancak, devam eden peeling seansları ile papül ve püstüllerin azaldığı ve
papüllerde daha iyi sonuç alındığı saptanmıştır (15).
Derin (Nodülokistik) Lezyonlar

Atzori ve ark.’nın (16) (kanıt seviyesi C) bir çalışmasında kimyasal peelinglerin nodülokistik
aknede etkin olmadığı ve akne lezyonlarında %50 oranında azalma sağlaması için 9 seansa
kadar peeling tedavisi gereksinimi olduğu saptanmıştır. Derin aknede; peeling ajanlarının
komedonal akneden çok daha yavaş etki gösterdiği görülmüştür. Ayrıca, bazı nodülokistik
akneli hastalarda hiçbir etkisi olmadığı için yüzeyel ya da derin peelingler önerilmemektedir
(17).
Sebore ve Genişlemiş Porlarda İyileşme

Wang ve ark. (15) GA peelinginin deri yüzey yapısını iyileştirdiği ve gözeneklerin
boyutlarında azalmaya neden olduğunu bildirmişlerdir (kanıt seviyesi C). Sebum üretimi
üzerine peelinglerin etkilerine ilişkin sonuçlar değişkenlik göstermektedir. Lee ve ark.
264 %50 GA peeling (pH 3.0) ve %0,5 SA peeling uygulamasının 2 seans ile sebum üretimini
etkilemediğini, Cotellessa ve ark. (18) ise pürivik asit peelinginin sebum üretimini azalttığını
AKNE
rapor etmişlerdir (19).
Post-akne Pigmentasyon 13
SA peelinglerinin koyu deri rengine sahip hastalarda güvenilir olduğu bilinmektedir.
Fitzpatrick deri tipi III-V olan bireylerde SA peelinginin epidermal melaninin azalmasını
ve PIH tedavisinde kullanılan topikal ajanların deriye penetrasyonunu sağladıkları
gösterilmiştir (3). Salisilik asit
peelingler komedonal ve inflamatuvar
PEELİNG
aknede ve yağlı ciltlerde tercih
edilmektedir. Resim 1a ve Resim
1b’de 4 seans SA peeling tedavisi ile
sağ yanaktaki akne lezyonlarında
ve PIH’da anlamlı oranda gerileme
görülmektedir. Akneli hastalarda
eşlik eden hiperpigmentasyon
ya da melazma varlığında GA
peelinginin de diğer topikal tedaviler
ile beraber kullanıldığı takdirde
faydalı olduğu bildirilmiştir (10).
Jessner peeling TCA gibi başka bir
peeling ajanının penetrasyonunu
artırmak amacıyla hazırlık peeling
Resim 1a. SA peeling tedavisi öncesi sağ yanaktaki olarak da kullanılabilmektedir (3).
akne lezyonları ve PIH bulunan kadın hasta Hafif-orta şiddetli akne vulgarisli
bir kadın hastada 2 seans Jessner
peeling uygulama öncesi ve
sonrası akne lezyonlarında ve
hiperpigmentasyondaki azama Resim
2a ve Resim 2b’de görülmektedir.
Akne Skarlarında Kimyasal

Peeling Tedavisi
Akne skarları polimorfik görünümde
olduğundan hasta beklentilerini de
göz önünde tutarak skar tiplerine
göre tedaviyi belirlemek oldukça
önemlidir (12). Akne skarlarının
tedavisinde kimyasal peelingler;
lazerle cilt soyma, dermabrazyon
ve fraksiyonel ablatif lazer, dolgu
Resim 1b. 4 seans SA peeling tedavisi ile sağ enjeksiyonu ve subsizyon gibi
yanaktaki akne lezyonlarında ve PIH’da anlamlı tedavilerle kombinasyon halinde
oranda gerileme kullanılabilmektedir. Hafif orta 265
şiddetli akne skarları olan hastalar
PEELİNG
başlıca SA, GA, TCA ve Jessner solüsyonu

ile tedavi edilmektedir (20). Peelingler
akne skarlarının tedavisinde retinoid
veya AHA’ları içeren topikal medikal
tedavilere adjuvan olarak tercih
edilebilmektedir. Jessner solüsyonu ve
beraberinde TCA peeling uygulamasını
içeren orta derin peelinglerin
çalışmalarda akne skarlarında etkin
oldukları gösterilmiştir (20). Orta derin
peelingler ve derin fenol peelinglerin
kullanımı akne skarlarında etkin
olmalarına rağmen deri tipi 4-5 olan
Resim 2a. Jessner peeling uygulama öncesi koyu tenli hastalarda yüksek kalıcı
hafif-orta şiddetli akne vulgarisli bir kadın hasta pigmentasyon riskleri nedeniyle
önerilmemektedir (20). Bölgesel
dermabrazyon ise orta derin kimyasal
peelinglere etkin bir adjuvan olarak
akne skarlarında kullanılabilmektedir.
AKNE
13
Kimyasal Peeling Komplikasyonları
Kimyasal peelinglerin uygun hasta ve
peeling seçimi, peeling öncesi hazırlık
ve peeling sonrası deri bakımı eşliğinde
uygulanmaları halinde komplikasyon
riskleri oldukça azdır. Ancak, buna
rağmen peelingin derinliğine bağlı
olarak değişkenlik gösteren bazı peeling
sonrası minör ve majör yan etkiler
görülebilmektedir (21). Ancak genel
Resim 2b. Aynı hastada 2 seans Jessner peeling olarak kimyasal peelingler oldukça iyi
uygulama sonrası akne lezyonlarında ve tolere edilmektedir.
hiperpigmentasyondaki azama
1. Minör Yan Etkiler
İşlemden dakikalar ile saatler
sonrasında görülebilen iritasyon, yanma, eritem, kaşıntı, ödem ve bül oluşumu minör
komplikasyonlar arasındadır. Ayrıca, nadiren işlemden günler ya da haftalar sonrasında
gecikmiş tarzda akneiform döküntüler, enfeksiyon (bakteriyel, fungal ve viral), kalıcı
eritem, infraorbital bölgede ekimoz, demarkasyon çizgileri, milia ve pigmentasyon
anormallikleri (hipo/hiperpigmentasyon), deri yüzeyinde değişimler, boyunda göz
yaşı damlasını takiben oluşan peeling çizgisi, skarlar (atrofik, hipertrofik), keloid ve
nevüslerde artmış pigmentasyon gibi yan etkiler de görülebilmektedir (22). Pürivik asit
266 peeling uygulamalarında ağrı, iritasyon, eritem, deskuamasyon ve bazen krutlanmalar
görülebilmektedir (23). Üç haftadan uzun süren eritem alanları skatris öncüsü olarak
AKNE
takip edilmelidir.
2. Majör Yan Etkiler
13
Kimyasal peelinglerin nadiren alerjik reaksiyonlar, larengeal ödem, toksik şok sendromu,
kardiyak toksisite, salisilizm, akut böbrek hasarı, alt kapakta ektropiyon, korneal hasarlanma,
ciddi atrofik veya hipertrofik skarlar, derin kimyasal yanık ve dispigmentasyon gibi bazı
majör lokal ve sistemik komplikasyonları da bulunmaktadır (22).
Peeling Komplikasyonlarının Yönetimi
PEELİNG
Hasta ile görüşme sırasında beklentileri, elde edilebilecek sonuçlar ve potansiyel
komplikasyonları tartışılmalıdır. Hastalar tıbbi özgeçmiş, keloid, skar öyküsü, pıhtılaşma
bozuklukları, herpes simpleks virüsü enfeksiyonu, kullandığı ilaçlar açısından mutlaka
sorgulanmalıdır (14). Günümüzde akne vulgaris tedavisinde sıkça uygulanan kimyasal
peeling uygulamalarına bağlı gelişen olası komplikasyonların işlem öncesinde önlenmesi
ve erken dönemde gerekli müdahalelerin yapılması oldukça önemlidir (23).
Uygulama sonrası deride oluşturulan kontrollü yaranın iyileşme süresi tam reepitelizasyon
denilen derinin iyileşme aşamasıdır (3). Çok yüzeysel peelinglerde iyileşme 3 gün, yüzeysel
peelinglerde 4-6 gün, orta derinliklerde 7-8 gün ve derinlerde 10-14 gündür (10). Bu
dönemde uygun deri bakımı ve derinin korunması son derece önemlidir. Yüzeysel peeling
uygulanan hasta günlük aktivitelerine hemen dönebilir. Bu hastalarda yüzün kurutucu
olmayan bir temizleme ürünü ile yıkanması, nemlendirilmesi ve güneşten korunması
yeterli bakımı sağlamaktadır. İki haftadan uzun süren eritem varlığında topikal orta ya
da yüksek potensli bir kortikosteroid, kutanöz enfeksiyon bulgularının varlığında topikal
antibiyotiklerin kullanılması gerekmektedir (23).
Orta ve derin peelinglerde hasta günlük aktivitelerine ancak 1-2 hafta sonra
dönebilmektedir (20). Bunlarda daha farklı ve yoğun içeriği olan deri bakım ürünleri
gerekmektedir. Reepitelizasyon gelişene kadar hasta kabukları kaldırmamalı, soyulmanın
kendiliğinden bitmesine izin vermelidir (22). Uygulama alanında işlem sonrası gerginlik
ve kuruluk gelişmektedir. Deri tipine uygun bir nemlendirici uygulanmalıdır (21).
Güneşten koruyucular en az 6 ay kullanılmalıdır. Duş almaya reepitelizasyon geliştiğinde
başlanmalıdır. Yüzde gelişebilecek yoğun ödem, özellikle göz kapaklarında gelişen ödem
diplopi denilen hafif çift görme yapabilir. Bu konuda hasta dikkatli olmalıdır. Uygulama
sonrası soğuk kompreslerin 2 gün kullanımı, hastanın yüksek yastıkta yatması ve ödem
önleyici ilaç kullanımı bunu kontrol edebilmektedir (21). Kimyasal peeling uygulama
sonrası ağrı kesiciler kullanılabilmektedir. Eritem 1 hafta sonrasında devam ediyor ise
ilaç kullanılmalıdır. Uygulama sonrası alkol ve sigara kullanımı 1-2 hafta azaltılmalı,
hatta kesilmelidir (23). Yoğun egzersiz ve aşırı terleme önlenmelidir. Banyo yapılması
durumunda uygulama alanına direkt sıcak su tutulmamalı, kese ve lif yapılmamalıdır.
Uygulama sonrası ağrı için önerilecek ilaçlar ve yöntemler uygulanmalıdır. Kaşıntı tüm
peeling derinliklerinde olmaktadır. Bu nedenle uygulama alanı kesinlikle kaşınmamalıdır.
Bunun için antihistaminler kullanılabilmektedir (23). Işık ile güneşe karşı duyarlılığı
artıracak doğum kontrol hapları, östrojen gibi ilaçlar kullanılmamalıdır (21,22).
Uygulama alanına tüy dökücüler, ağda, depilatör 1 hafta sonra kullanılabilir (23,24). 267
Kaynaklar
PEELİNG
from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60:1-
50.
2. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a global alliance to
improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1-37.
3. Khunger N; IADVL Task Force. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2008; 74:5-12.
4. Al-Talib H, Al-Khateeb A, Hameed A, Murugaiah C. Efficacy and safety of superficial chemical
peeling in treatment of active acne vulgaris. An Bras Dermatol 2017; 92:212-6.
5. Briden ME. Alpha-hydroxyacid chemical peeling agents: case studies and rationale for safe and
effective use. Cutis 2004;73:18-24.
6. Dréno B, Fischer TC, Perosino E, et al. Expert opinion: efficacy of superficial chemical peels
in active acne management--what can we learn from the literature today? Evidence-based
recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25:695-704.
7. Grover C, Reddu BS. The therapeutic value of glycolic acid peels in dermatology. Indian J
Dermatol Venereol Leprol 2003; 69:148-150.
8. Kim SJ, Baek JH, Koh JS, et al. The effect of physically applied alpha hydroxyl acids on the skin
pore and comedone. Int J Cosmet Sci 2015; 37:519-25.
9. Bulbul Baskan E, Tilki Günay I, Saricaoglu H. Efficacy of peeling during different periods of the
AKNE
13 menstrual cycle on acne. J Cosmet Laser Ther 2017; 19:373-5.

10. O’Connor AA, Lowe PM, Shumack S, Lim AC. Chemical peels: A review of current practice.
Australas J Dermatol 2017 Oct 24. doi: 10.1111/ajd.12715. [Epub ahead of print].
11. Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW et al. Guidelines of care for chemical peeling. Guidelines/
Outcomes Committee: American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 497-
503.
12. Rendon MI, Berson DS, Cohen JL, et al. Evidence and considerations in the application of chemical
peels in skin disorders and aesthetic resurfacing. J Clin Aesthet Dermatol 2010; 3:32-43.
13. Reserva J, Champlain A, Soon SL, Tung R.Chemical Peels: Indications and Special Considerations
for the Male Patient. Dermatol Surg 2017;43:163-73.
14. İlter N, Adışen E. Kimyasal Peelingde Hasta Seçimi ve Bilgilendirme. Turkiye Klinikleri J Cosm
Dermatol-Special Topics 2009; 2:5-11.
15. Wang CM, Huang CL, Hu CT, Chan HL. The effect of glycolic acid on the treatment of acne in
asian skin. Dermatol Surg 1997; 23: 23-9.
16. Eken A. Kimyasal Peeling İçin Temel Kavramlar ve Yasal Durumlar. Turkiye Klinikleri J Cosm
Dermatol-Special Topics 2009; 2:1-4.
17. Atzori L, Brundu MA, Orru A, Biggio P. Glycolic acid peeling in the treatment of acne. J Eur Acad
Dermatol Venereol 1999; 12:119-22.
18. Cotellessa C, Manunta T, Ghersetich I, Brazzini B, Peris K. The use of pyruvic acid in the treatment
of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18:275-8.
19. In Jae J, Dong Ju H, Dong Hyun K, Yoon MS, Lee HJ. Comparative study of buffered 50% glycolic
acid (pH 3.0) + 0.5% salicylic acid solution vs Jessner’s solution in patients with acne vulgaris. J
268 Cosmet Dermatol 2017 Nov 21. doi: 10.1111/jocd.12445.
20. Camacho FM. Medium-depth and deep chemical peels. J Cosmet Dermatol 2005; 4:117-28.
AKNE
21. Anitha B. Prevention of complications in chemical peeling. J Cutan Aesthet Surg 2010; 3: 186-8.
22. Committee for Guidelines of Care for Chemical Peeling. Guidelines for chemical peeling in Japan 13
(3rd edn). J. Dermatol 2012; 39: 321-5.
23. Cassano N, Alessandrini G, Mastrolonardo M, Vena GA. Peeling agents: toxicological and
allergological aspects. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 13:14-23.
24. Elçin G. Peeling Sonrası Bakım. Turkiye Klinikleri J Cosm Dermatol-Special Topics 2009; 2: 39-42.
PEELİNG
269
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.6. LAZER ve IŞIK SİSTEMLERİ

Yasemin Oram
Liv Hospital, İstanbul
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgaris dinamiği gereği alevlenmelerle seyreden kronik bir hastalıktır. Lazer
ve ışık sistemleri ile özellikle inflamatuvar akne lezyonlarında %40-60 arasında bir
iyileşme bildirilse de küratif tedaviden bahsedilemez. İlk tedavi seçeneği olarak
düşünülmemelidir
• Lazer sistemleri Propionibacterium acnes tarafından sentezlenen porfirinlerin
fotoaktivasyonuna yol açar. Oluşan serbest radikaller özellikle protoporfirin 9,
sebase bezde hasarlanma ve sebum salınımında azalmaya neden olur. Öne sürülen
diğer etki mekanizmaları; ışık enerjisinin ısı enerjisine dönüşerek direkt sebase
bez hasarı oluşturması, anti-inflamatuvar etki ve keratinosit proliferasyonunda
baskılanmadır
• Fotodinamik tedavi topikal olarak bir fotoduyarlandırıcı (sıklıkla aminolevulinik
asit veya metilaminolevulinat) ile değişik dalga boylarında ışık uygulanması esasına
dayanır. Akne vulgariste tek başına lazer ve ışık sistemlerine göre daha etkili
olduğunu gösteren çalışmalar vardır
• Akne skarlarında lazer ve ışık sistemleri en sık tercih edilen yöntemlerdir. Ablatif
ve nonablatif rejuvenasyon amaçlı kullanılan lazerler tercih edilir
Akne vulgaris toplumun %80’inden fazlasında görülen, pilosebase yapının inflamatuvar

hastalığıdır. Kronik seyri nedeniyle hastaları psikolojik ve sosyal açıdan olumsuz yönde
etkilemekte, uzun süreli ve yoğun tedaviler çoğu zaman yılgınlık yaratmaktadır. Akne
vulgaris patogenezinde rol oynayan önemli unsurlar pilosebase duktal hiperkornifikasyon,
Propionibacterium acnes kolonizasyonu, inflamasyon ve sebum üretiminde artıştır.
Dermatoloji polikliniklerine gelen hastaların %30’dan fazlasında akne vulgaris tanısıyla
topikal ve sistemik değişik tedaviler uygulanmaktadır. Son yıllarda ışık enerjisi ile çalışan
cihazlar da akne vulgaris tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu cihazlar ile hafif ve
orta derecede inflamatuvar akne lezyonlarında azalma bildirilmektedir (1).
Anatomik özellikler göz önüne alındığında infundibulum, sebase bez, P. acnes ve
270 inflamatuvar cevabı düzenleyen tüm uyaranlar gibi akne patogenezinde rol oynayan
önemli noktaların fotokimyasal ve/veya termal etkiyle değiştirilmesi olasıdır. Işığın dalga
AKNE
boyu, penetrasyon derinliği ve derinin optik özellikleri ile hedeflenen bölgeye uygun ışık
sistemleri kullanıldığında akne vulgariste bir iyileşme elde etmek mümkündür. Ultraviyole
A bilinen en eski anti akne özelliğe sahip ışık kaynağıdır. Ancak etki derinliği sadece 60 13
mikrondur ve bu seviyede ancak üst infundibulum, epidermis ve yüzeyde bulunan P. acnes
üzerine etkilidir. Işık sistemleri kullanılırken ışığın penetrasyon derinliği ve kromofor
özellikleri etkiyi belirlemektedir. Örneğin mavi ışık epidermis ve akroinfundibulumda
protoporfirin 9’u aktive ederek bu bölgede hasar oluşturur ve P. acnes’in yok edilmesinde
rol oynar. Dolayısıyla inflamasyonun baskılanması, epidermal döngünün hızlanması ve
LAZER ve IŞIK SİSTEMLERİ

nomal sebum üretiminden bahsedilebilir. Deri yüzeyinin 1 mm altında olan bir sebase
bezi hedeflediğimizde ise, mavi ışık (400-500 nm) porfirin uyarılmasında 40 kat daha
fazla etkili olmasına karşın, deride doku yoğunluğu hızla azaldığı için sebase bezde etki
gösteremez ve bu nedenle daha derin penetrasyon özelliği olan kırmızı ışık (620-660 nm)
tercih edilir (1,2).
Yoğun Pulse Işık Kaynakları (Intense Pulsed Light)

Intense pulsed light (IPL) sistemleri 500-1200 nm arasında ışık veren geniş spektrumlu ışık
kaynaklarıdır. IPL hafif ve orta şiddette inflamatuvar akne lezyonlarında kısa atım süresiyle
kullanıldığında, lezyon sayısında azalma gösterilmiştir. IPL ile 3 haftada bir yapılan seanslarla
inflamatuvar aknede %70 azalma bildirilmektedir (3). Daha sık uygulama yapıldığında
inflamatuvar ve noninflamatuvar aknede iyileşme oranı %85’e çıkmaktadır (2,4). Aknede
IPL uygulaması sonrası 8 haftalık takipte tekrar eski akne düzeyine dönüldüğü bildirilirken,
bazı çalışmalarda 3-6 aylık takipte sadece kısmi bir aktivasyon olduğu belirtilmektedir (2).
Tedavi protokolleri haftada 1 uygulama, haftada 2 uygulama veya 3 haftada 1 uygulama
gibi değişkenlik göstermektedir (1,2). Etki mekanizması P. acnes tarafından sentezlenen
porfirinlerin fotoaktivasyonu olabilir. Salınan porfirinler özellikle protoporfirin 9, 415-
655 nm’de pik absorpsiyon gösteren kromoforlardır. Bu kromoforlar tarafından absorbe
olan ışık serbest radikallerin salınımına yol açar. Ortaya çıkan serbest oksijen radikalleri de
sebase bezleri hasarlayarak sebum üretimini azaltmaktadır. Ayrıca transforming büyüme
faktörü beta gibi anti-inflamatuvar sitokinler uyarılır. Diğer bir mekanizma ise, absorbe
olan ışık enerjisi ısıya dönüşerek sebase bezlerin beslenmesini bozar ve sebum miktarında
azalmaya yol açar (5).
Son yıllarda pilosebase birimi daha iyi hedefleyebilmek için bazı IPL cihazlarına basınçlı
vakum eklenmiştir (pnömatik IPL). Basınçlı vakum deriyi gererek pilosebase ünitteki debrisi
temizler, epidermal melanin yoğunluğunu azaltır ve eğimli yüzeylerde tedavi kolaylığı
sağlar. Bu uygulamada IPL sonrası eritem oluşma oranı daha fazladır, tedaviden 1 hafta
sonra %69 oranında hiperpigmentasyon geliştiği bildirilmektedir ve tedavi sırasında akne
lezyonlarında minör kanama alanları gelişebilmektedir. İnflamatuvar lezyonlarda tek
tedaviden sonra %50, 4 tedaviden sonra %90, noninflamatuvar lezyonlarda %57,8’e varan
azalma izlenmiştir (6,7).
Benzer mekanizmayla geliştirilen bir başka cihaz da emicili ve iğneli IPL (suction-assisted
needle IPL) sistemidir. Bu cihazda gelişmiş bir vakum sistemi, atım hızı yüksek güçlü bir
IPL sistemi, su soğutmalı başlık ve iğne uç bulunur. Cihazdaki emici sistem deriyi gererek 271
epidermal melanin konsantrasyonunu azaltır ve atım sırasında deri rengi açılır. Koyu derili
hastalarda epidermal melanin azalırken, sebumdaki yüksek melanin konsantrasyonuna

selektif abzorpsiyon ile hem güvenli hem de etkili bir tedavi gerçekleşir. Uca yerleştirilen
iğne kistik akne tedavisinde kullanılmaktadır. Akneiform lezyon emici vakumla iğneye
doğru çekilir ve iğne yardımıyla sebum içeriği çıkarılır. Tedavi sonrası lezyonda %30-75
küçülme olduğu bildirilmektedir (1).
Darbant Mavi Işık

400 nm-500 nm dalga boyundaki mavi ışık epidermisin üst tabakalarına penetre olur.
Keratinosit inflamasyonunu azaltır ve mitokondrial DNA’yı hasarlayarak epitelyal hücrelerde
toksik etki oluşturur. Bu etki ile pilosebase kanaldaki keratinosit proliferasyonu azalır. P.
acnes tarafından üretilen koproporfirin 3 ve protoporfirin 9 mavi ışıkla karşılaştığında
fotodinamik reaksiyon başlar ve tekli oksijen ortaya çıkar. Reaktif oksijen türleri P. acnes’te
bakteriyel membran hasarı ve apopitozu tetikleyerek toksik etki yapar (8-10). Mavi ışık
ayrıca anti-inflamatuvar etki, sebase bezde küçülme ve sebum üretiminde azalmaya da
yol açar (10).
Ofis ve ev kullanımı için uygun mavi ışık light emmiting diode (LED) cihazları
geliştirilmiştir. Çalışmalarda mavi LED ile inflamatuvar akne lezyonlarında %77’ye kadar
azalma gösterilmiştir. Fotodinamik tedavi (FDT) ile kullanıldığında etkinlik artmaktadır (1).
Antoniou ve ark. (10) haftada 2 kere 6 hafta süreyle kromofor jel ile birlikte mavi ışık
AKNE
13 uyguladıkları akne vulgarisli hastalarda, uygulama yapılan yüz yarısında diğer tarafa göre
akne lezyonlarında belirgin azalma izlemişlerdir. Bu çalışmada kullanılan kromofor jel ışığın
difraksiyonu (kırınım) ile epidermal ve dermal absorpsiyonu artırarak etkiyi artırmaktadır.
Darbant Kırmızı Işık

Mavi ışıktan farklı olarak kırmızı ışık (620-660 nm) dermiste sebase bezlerin seviyesine
kadar daha derin penetrasyon gösterir. P. acnes daha kısa dalga boyları ile inaktive edilse
de akne tedavisinde protoporfirin 9 aktivasyonu ile makrofajlardan inflamatuvar sitokin
salınımını azaltmada kırmızı ışık mavi ışıktan daha etkili olmaktadır. LED veya düşük
seviyeli lazer tedavisi ile kırmızı ışık inflamatuvar ve noninflamatuvar akne lezyonlarında
orta derecede azalma sağlamaktadır (11-13).
Mavi-Kırmızı Işık Diod

Mavi-kırmızı ışık inflamatuvar akne lezyonlarının tedavisinde %77-90 azalmayla, tek
başına mavi veya kırmızı ışığa göre daha etkili bulunmuştur. Noninflamatuvar akne
lezyonlarında da %34,3-54 gibi azalma bildirilmektedir (14,15). Uygulama sonrası
melanin düzeyinde de azalma gelişmekte, böylece daha açık ve aydınlık bir deri tonu elde
edilmektedir (15). İmmünohistokimyasal incelemede interlökin (IL)-8, IL-1-alpha, matrix
metalloproteinase-9, “Toll-like” reseptör-2, nükleer faktör-kB, insülin benzeri büyüme
faktör-1 reseptör ve sterol response element binding protein-1’de azalma gösterilmiştir
(14). İn vitro olarak sebosit kültürlerinde 415 nm mavi ışık ve 630 nm kırmızı ışık sinerji
oluşturarak hücre proliferasyonunu ve lipogenezi baskılamaktadır (16). Tedavi öncesi
272 mikrodermabrazyon yapılan hastalarda etki artmaktadır (17).
Lazerler
AKNE
İnfrared Lazerler
İnfrared lazerler epidermise minimum etkiyle dermise penetre olurlar. Bu dalga boylarında 13
hedef kromofor sebase bezlerdeki su olup, termal hasarla sebum üretimini azaltır. Sıklıkla
fasial rejuvenasyonda kullanılan 1064, 1320, 1450 ve 1540 nm nonablatif infrared lazerlerin
inflamatuvar aknede de etkili olduğu gösterilmiştir. 1064 nm neodymium:yttrium-
aluminum-garnet (Nd:YAG) lazer düşük enerjilerde şiddetli inflamatuvar aknede
etkili bulunmuştur (18). İlginç olarak 5 yıllık takipte akne rekürrensi izlenmediği de
bildirilmektedir (19). 1320 nm Nd:YAG lazer de dermiste bulunan sebase bezlere etki ederek

sebum üretimini azaltmakta ve noninflamatuvar akne lezyonlarında etkili olmaktadır (20).
1450 nm diod lazer deri tipi 2-6 olan akneli hastalarda kullanılmış, inflamatuvar aknede
%70,6 azalma tespit edilmiştir (21).
Pulse Boya Lazer
Esas olarak vasküler lezyonlarda kullanılan 585-595 nm pulse boya lazer (PBL) akne
tedavisinde de etkili bulunmuştur (1,2,22). PBL’de kromofor oksihemoglobindir. Akne
vulgariste öne sürülen etki mekanizmaları lazerin direkt bakterisidal etkisi, bakteriye karşı
immünolojik cevapta lazerin oluşturduğu değişiklik ve follikül duvarı matürasyonunda
oluşturduğu bozulmadır (2). PBL ile inflamatuvar lezyonlarda azalma ortalama %50 olarak
bildirilmektedir (23). Lekwuttikarn ve ark. (24) 2 hafta ara ile 2 seans PBL uyguladıkları
akne vulgaris ve akne eritemi olan 30 erişkin hastada PBL uygulanan tarafta papül
sayısında istatistiksel olarak anlamlı azalma tespit etmişlerdir. Bu çalışmada akne şiddeti
değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunmasa da hasta memnuniyeti lazer uygulanan
tarafta daha yüksektir. PBL PDT olarak kullanıldığında etkinlik belirgin olarak artmaktadır
(1). Salah el din ve ark. (25) 30 akne vulgarisli hastaya 2 hafta arayla 4 seans yüzün bir
yarısına PDL diğer yarısına PDL/Nd:YAG kombin lazer uyguladıktan 8 ve 12 hafta sonra
inflamatuvar ve noninflamatuvar akne lezyonlarında belirgin azalma izlemişler, ancak iki
uygulama arasında etkinlik açısından bir fark gösterememişlerdir.
Potasyum Titanil Fosfat Lazer
Beş yüz otu beş nm potasyum titanil fosfat (KTP) lazer pigment ve kan damarlarını
hedefleyerek vasküler lezyonlar ve pigmentasyonda kullanılan bir lazerdir. İnflamatuvar
aknede haftada 1 veya 2 kez uygulamayla akne lezyonlarında %20-32 azalma gösterilmiştir.
Tedaviden önce aminolevulinik asit (ALA) gibi bir fotoduyarlandırıcı kullanılarak yapılan
PDT sonrası iyileşme %52’dir (1). 6-12 J/cm2 gibi daha yüksek akımlarda multipl geçişlerle
tedaviden sonra %60-70 gibi oranlarda iyileşme bildirilmektedir (2). Etki mekanizması kan
damarlarının hasarlanması veya P. acnes’i ortadan kaldıran lazerle tetiklenen fotodinamik
reaksiyon olarak düşünülmektedir (1).
Fotodinamik Tedavi
Fotodinamik tedavi (PDT), topikal 5-ALA veya metilaminolevulinat (MAL) ile
fotoduyarlanma oluşturulan deriye değişik dalga boylarında ışık enerjisi uygulanarak etki
etmektedir. Pek çok dermatolojik hastalık ve deri yenilemede etkili olan PDT ilk olarak 2000
yılında Hongcharu tarafından akne vulgariste kullanılmıştır (26). Topikal ALA pilosebase 273
birim tarafından tutulur ve akne vulgaris etyopatogenezinde önemli rolü olan P. acnes
kaynaklı protoporfirin 9 salınımı artar. Topikal fotoduyarlandırıcı kullanılmadan sadece

ışık kaynakları ile de gerçekleşen protoporfirin 9’dan tekli oksijen ve serbest radikal
oluşumu ile P. acnes üzerine sitotoksik etki ve sebase bezlerin hasarlanması, PDT ile daha
belirgin olmaktadır (1). Akne tedavisinde topikal ALA ve MAL ile birlikte mavi ışık, kırmızı
ışık, PBL ve IPL kullanılan PDT protokolleri değişik çalışmalarda gösterilmiştir (1,27).
Topikal fotoduyarlandırıcının deri yüzeyindeki inkübasyonu 30 dakika-3 saat arasında
değişmektedir. ALA veya MAL gibi bir fotoduyarlandırıcı deri yüzeyinde 3 saat kadar
bırakıldığında dermal sebase bezlere kadar derin penetrasyon gerçekleşir. Üzerine ışık
uygulandığı zaman sebase bezlerde parçalanmaya bağlı krutlanma izlenir. Bunun yanı sıra
PDT’de kullanılan tüm ışık kaynakları eritem, yanma-batma, kaşıntı, soyulma, sulanma ve
püstül oluşumu gibi yan etkilere yol açabilir. En az yan etki kırmızı ışık ile bildirilmektedir;
1 hafta sürebilen eritem ve yanma hissi dışında yan etki izlenmemiştir (28).
Akne vulgariste PDT başarı oranları değişkendir. Kırmızı ışık ile yapılan PDT’de %68-95
şeklinde iyileşme oranları bildirilmektedir. Mavi ışık ile PDT uygulanan akne hastalarında
inflamatuvar lezyonlarda %71,1 azalma bildirilmektedir. Bu oran tek başına mavi ışık
ile yapılan pek çok çalışmada elde edilen başarı oranlarına göre daha yüksektir (29-
31). Kısa atımlı PBL’ye göre uzun atımlı PBL ile yapılan PDT’de etkinlik daha yüksektir;
tüm deri tiplerinde akne lezyonlarında %100 temizlenme bildirilmiştir (32). PDT için IPL
kullanıldığında etkinlik bazı çalışmalarda %76,8 gibi yüksek oranlarda bildirilse de sıklıkla
AKNE
13 elde edilen cevap orta derece iyileşmedir (30,33). PDT’den sonra gün ışığına karşı hassasiyet
devam edeceği için hastaların güneş koruyucu kullanmaları gereklidir (1).
Son yıllarda aktinik keratozlarda kullanılan gün ışığı-PDT uygulaması akne vulgaris
tanısı alan hastalarda da çalışılmıştır. Nonablatif fraksiyonel lazer sonrası 30 dakika
MAL oklüzyonu ve 90 dakika açık havada gün ışığına maruz bırakılan 14 akne vulgarisli
hastanın sonuçları, lazer uygulanmadan aynı şekilde gün ışığı-PDT yapılan 14 hasta ile
karşılaştırıldığında, her iki grupta 4 hafta sonunda tedavi öncesine göre akne şiddetinde
belirgin azalma izlenmiştir. Nonablatif fraksiyonel lazer sonrası yapılan gün ışığı-PDT daha
etkili bulunmamıştır (34).
Topikal fotoduyarlandırıcı olarak ALA ve MAL yerine indosiyanin yeşili kullanılarak diod
lazerle yapılan PDT diğer bir alternatif olarak akne vulgaris tedavisinde önerilmektedir.
Otuz dakika %0,1 indosiyanin losyon uygulamasından sonra uzun atımlı diod ile yapılan
PDT akne vulgariste etkili bulunmuştur. Seo ve ark. (26) 47 hastada 3 veya 5 seans, 30
dakika topikal %0,1 indosiyanin losyon uygulamasından sonra 810/940 nm diod lazer
kullanarak yaptıkları PDT’de özellikle papülopüstüler lezyonlarda tedavi öncesine göre
anlamlı azalma tespit etmişlerdir. Bu etki 5 seans uygulama yapılanlarda daha belirgindir.
Partikül Yardımıyla Lazer Akne Tedavisi

Akne patogenezinde rol oynayan önemli faktörlerden biri sebase bezlerdeki aktivite
artışıdır. Altın veya gümüş gibi ekzojen bir kromofor pilosebase birime yerleştirildiğinde
ışık enerjisi ile sebase bezler hasarlanabilir. Bu yöntemde 120 nm çapındaki silika
çekirdek, 15 nm kalınlığında altınla kaplanır ve masaj, vibrasyon veya ultrason
274 yardımıyla folikül ve sebase bez içerisine yerleştirilir. Silika-altın partikül tarafından
maksimum absorpsiyon oluşturan 800 nm diod lazer uygulandığında selektif olarak
AKNE
sebase bezlerde 85 °C ısınma gerçekleşir. Çevre doku korunarak sadece pilosebase
infundibulum ve sebase bezlerde termal hasar ortaya çıkar. Randomize kontrollü bir
çalışmada inflamatuvar akne lezyonlarında 28. haftada %61 azalma gösterilmiştir 13
(35,36).
Akne Skarlarında Lazer ve Işık Sistemleri

Akne skarları atrofik, hipertrofik veya keloidal skarlar şeklinde karşımıza çıkmaktadır. En
sık görülen form olan atrofik akne skarları şekil ve derinliklerine göre yuvarlanan skarlar

(rolling scars), vagon şeklinde skarlar (boxcar scars) ve buz deliği şeklinde skarlar (ice
pick scars) olarak ayrılır. “Rolling” skarlar daha yüzeyel, yuvarlak kenarlı depresyonlardır.
“Boxcar” skarlar yüzeyel veya derin, kenarları vertikal inen skarlardır. “Ice pick” skarlar
ise derin dermis veya subkutan dokuya kadar uzanan konik, sivri depresyonlardır
(37,38). Konvansiyonel ablatif lazerler [10.600 nm CO2 lazer ve 2940 nm erbium-doped
(Er):YAG lazer] oluşturdukları ısı ile epidermisten retiküler dermise kadar ablasyon ve
ekstrasellüler proteinlerin denaturasyonuna yol açar. Bu şekilde reepitelizasyon, kolajen
sentezi ve kolajenin yeniden yapılanmasını uyarır (37). Akne skarlarında tek seans CO2
lazer uygulamasından 1 ay sonra %69, 18 ay sonra %75 gibi iyileşme bildirilmektedir
(39). Ancak lazer sonrası iyileşme dönemi uzun ve hasta açısından zordur; uzamış eritem,
hiperpigmentasyon ve bakteriyel enfeksiyonlar gibi komplikasyonların gelişme riski
yüksektir (39,40). Uzun atımlı Er:YAG lazer CO2 lazerle hemen hemen aynı klinik etkinlikte
olmasına karşın postlazer iyileşme süreci daha kısa ve rahattır (37). Tek seans uzun atımlı
Nd:YAG lazer multipl geçişlerle akne skarlarında kullanıldığında 3 aylık takipte olguların
çoğunda %50-75, yaklaşık 1/3 olguda da %75’ten fazla iyileşme bildirilmektedir (41).
Postlazer iyileşme hızı kısa atımlı veya dual mod Er:YAG lazerle daha da kısaltılabilirse de
bu uygulamalarda tedavi etkinliği de azalmaktadır (41,42).
Konvansiyonel ablatif lazerlerle elde edilen etkiyi daha az komplikasyonlu ve daha
konforlu hale getirmek amacıyla geliştirilen fraksiyonel ablatif lazerler son yıllarda
akne skarlarında sıkça önerilmektedir. Fraksiyonel uygulamalarda deride mikroskobik
kolonlar şeklinde termal hasar zonları oluşturularak çevrede sağlam doku bırakılmakta
ve iyileşme bu sağlam dokudan gerçekleşmektedir. Termal hasar zonlarında oluşan
ablasyon ve çevre dokuya yansıyan koagülasyon zonu yeni kolajen senteziyle deri
yenilenmesi oluşturmaktadır. Akne skarlarında fraksiyonel 10, 600 nm CO2 lazer, 2940
nm Er:YAG lazer ve 2790 nm YSGG lazer ile yapılan çeşitli çalışmalar vardır (37). Chapas
ve ark. (43) atrofik akne skarlarında fraksiyonel CO2 lazer uyguladıkları 13 hastada
2-3 tedavi sonrası %26-50 iyileşme, skar derinliğinde %66,6 azalma tespit etmişlerdir.
2940 nm fraksiyonel Er:YAG lazer ile yapılan 26 hastalık bir çalışmada ise 5 tedavi
sonrası 6 aylık takipte atrofik akne skarlarında %79,8 iyileşme bildirilmiştir (44). Atrofik
akne skarı tanısıyla 20 hastada 2 seans 2790 nm fraksiyonel YSGG lazer uygulandıktan
3 ay sonra olguların %70’inde %50-89, kalanında ise %40-50 iyileşme rapor edilmiştir
(45). Fraksiyonel Er:YAG ve konvansiyonel CO2 lazerin karşılaştırıldığı bir çalışmada,
iki uygulama sonrası 1. ve 3. ay sonunda etkinlik açısından iki uygulama arasında fark
gösterilememiştir (46). 275
Nonablatif lazerler ve nonablatif fraksiyonel lazerler de akne skarlarında
kullanılmaktadır. Bu lazerler epidermal bütünlüğü bozmadan sadece dermal ısı artışı

ve kolajen senteziyle işlev gördükleri için lazer sonrası iyileşme daha hızlı ve konforlu
olmaktadır. Ancak çok sayıda seans uygulamasına rağmen elde edilen sonuç özellikle
derin “ice pick” ve “boxcar” skarlarda her zaman tatmin edici değildir. Bu amaçla
kullanılan lazerler 1320 ve 1064 nm Nd:YAG lazer, 1450 nm diod lazer, 585 ve 595 nm
PBL, 532 nm KTP, IPL ve 755 nm pikosaniye alexandrite lazerdir. 1320 nm Nd:YAG ve
kısa atımlı, uzun atımlı veya Q-anahtarlı 1064 nm Nd:YAG lazer ile yapılan çalışmalarda
akne skarlarında orta derecede iyileşme izlenmiştir (37). 755 nm pikosaniye alexandrite
lazerin özel kırıcı bir lens ile birlikte kullanıldığı olgularda akne skarlarında belirgin
iyileşme tespit edilmiş, histopatolojik olarak da elastik lifler, kolajen ve müsinde artış
Fraksiyonel modda çalışan nonablatif lazerlerden özellikle 1540 ve 1550 nm Erbium-fiber
lazerler akne skarlarının tedavisinde daha etkili bulunmuştur. Alster ve ark. (48) akne
skarlarında fraksiyonel 1550 nm Erbium-fiber ile tek uygulamada olguların %91’inde %25-
50, 3 uygulama sonrasında ise %87 olguda %51-75 iyileşme bildirmişlerdir. Fraksiyonel
1540 nm Erbium-fiber ile 500 hastada yapılan bir çalışmada akne skarlarında 3 tedaviden
sonra %50-75 iyileşme gösterilmiştir (49). Fraksiyonel 1550 nm Erbium-glass ve fraksiyonel
CO2 lazerin karşılaştırıldığı bir çalışmada 3 aylık takipte fraksiyonel ablatif lazer uygulanan
tarafta daha iyi sonuç bildirilmektedir (50).
AKNE
13
Lazer ve Işık Sistemlerinin Akne Tedavisinde Yeri
Akne vulgaris dinamiği gereği kronik bir hastalıktır. Hastalarda çeşitli topikal ve/
veya sistemik tedaviler uzun süreler kullanılmakta, hastalık bazı dönemlerde kontrol
altında tutulsa da çoğu hastada sık inflamatuvar akne alevlenmeleri gelişmektedir.
Işık ve lazer tedavilerinin komedonal ve özellikle inflamatuvar akne vulgariste etkili
olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Hastalığın aktif dönemlerde baskılanması
hem hasta memnuniyeti hem de ileride gelişebilecek skarların önlenmesi açısından
önemlidir. Özellikle uzun süren tedavilerden yorulmuş, psikolojik olarak etkilenmiş ve
hızlı iyileşme bekleyen akne hastalarında da alternatif yaklaşımlar gerekmektedir. Tüm
çalışmalar göz önüne alındığında akne vulgariste ortalama %40-60 arası bir iyileşme
olduğu görülmektedir. Bu iyileşmede kalıcı etki veya tedaviden bahsedilemez, sadece
geçici bir baskılanma oluşmaktadır. Öte yandan bu uygulamalar pahalı ve gelişmiş
teknolojiler gerektirmekte, dolayısıyla hastaya maliyeti de yüksek olmaktadır. Bu
nedenle akne vulgaris tedavisinde ışık sistemleri veya lazerler rutin tedavi planı içinde
konumlandırılamaz. Bu doğrultuda hasta bilgilendirmesi yapıldıktan sonra çok gerekli
durumlarda, aktivitenin baskılanmasını hızlandırmak amacıyla ışık sistemleri ve lazer
uygulamaları diğer tedavi seçenekleri içinde alternatif bir yöntemdir. Sistemik tedavi
kullanamayan veya belirli bazı topikal moleküllere duyarlığı olan hastalarda lazer ve ışık
sistemleri rahatlıkla kullanılabilir.
Akne skarlarında ise ışık sistemleri ve lazer uygulamaları en çok tercih edilen
uygulamalardır. Skar tipine ve şiddetine göre deriyi yeniden yapılandıran, rejuvenasyon
276 etkisi olan lazerlerden biri seçilmelidir. Mevcut yöntemler içinde en etkili sistemlerdendir.
Kaynaklar
AKNE
1. Handler MZ, Bloom BS, Goldberg DJ. Energy-based devices in treatment of acne vulgaris.
13
2. Ross Jr EV, Uebelhoer N. Acne. In: Goldberg DJ, Dover JS, Alam M, eds. Laser and Lights, Elsevier
Saunders, China; 2005.p.89-101.
3. Myers P, Bowler P, Hills S. A retrospective study of the efficacy of intense pulsed light for the
treatment of dermatologic disorders presenting to a cosmetic skin clinic. J Cosmet Dermatol
2005;4:262-6.
4. Elman M, Lask G. The role of pulsed light and heat energy (LHE) in acne clearance. J Cosmet Laser

Ther 2004;6:91-5.
5. Gonzales-Rodriguez AJ, Lorente-Gual R. Current indications and new applications of intense
pulsed light. Actas Dermatosifiliogr 2015;106:350-64.
6. Shamban AT, Enokibori M, Narurkar V, Wilson D. Photopneumatic technology for the treatment
of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2008;7:139-45.
7. Gold MH, Biron J. Efficacy of a novel combination of pneumatic energy and broadband light for
the treatment of acne. J Drugs Dermatol 2008;7:639-42.
8. Godley BF, Shamsi FA, Liang FQ, et al. Blue light induces mitochondrial DNA damage and free
radical production in epithelial cells. J Biol Chem 2005;280:21061-6.
9. Shnitkind E, Yaping E, Green S, et al. Anti-inflammatory properties of narrow-band blue light. J
Drugs Dermatol 2006;5:605-10.
10. Antoniou C, Dessinioti C, Sotiriadis D, et al. A multicenter, randomized, split-face clinical trial
evaluating the efficacy and safety of chromophore gel-assisted blue light phototherapy for the
treatment of acne. Int J Dermatol 2016;55:1321-8.
11. Na JI, Suh DH. Red light phototherapy alone is effective for acne vulgaris: randomized, single-
blinded clinical trial. Dermatol Surg 2007;33:1228-33.
12. Aziz-Jalali MH, Tabaie SM, Djavid GE. Comparison of red and infrared low-level laser therapy in
the treatment of acne vulgaris. Indian J Dermatol 2012;57:128-30.
13. Lee WL, Shalita AR, Poh-Fitzpatrick MB. Comparative studies of porphyrin production in
Propionibacterium acnes and Propionibacterium granulosum. J Bacteriol 1978;133:811-5.
14. Kwon HH, Lee JB, Yoon JY, et al. The clinical and histological effect of home-use, combination
blue-red LED phototherapy for mild- to- moderate acne vulgaris in Korean patients: a double-
blind, randomized controlled trial. Br J Dermatol 2013;168:1088-94.
15. Lee SY, You CE, Park MY. Blue and red light combination LED phototherapy for acne vulgaris in
patients with skin phototype IV. Lasers Surg Med 2007;39:180-8.
16. Jung YR, Kim SJ, Shon KC, et al. Regulation of lipid production by light-emitting diodes in
human sebocytes. Arch Dermatol Res 2015;307:265-73.
17. Goldberg DJ, Russell BA. Combination blue (415 nm) and red (633 nm)LED phototherapy in the
treatment of mild to severe acne vulgaris. J Cosmet Laser Ther 2006;8:71-5.
18. Ballin JS, Uebelhoer NS. The use of the low-fluence 1064 nm Nd:YAG laser in a female with
contraindications to systemic anti-acne therapy. J Drugs Dermatol 2009;8:1025-6.
19. Sult R. Case report:Treatment of acne vulgaris with long-pulsed 1064 nm Nd:YAG laser. J Laser
Health Acad 2014;1:57-60. 277
20. Orringer JS, Kang S, Maier L, et al. A randomized, controlled split-face clinical trial of 1320-nm
Nd:YAG laser therapy in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2007;56:432-8.
21. Jih MH, Friedman PM, Goldberg LH, et al. The 1450-nm diode laser for facial inflammatory acne
vulgaris: dose-response and 1-month follow-up study. J Am Acad Dermatol 2006;55:80-7.
22. Erceg A, de Jong EMJ, van de Kerkhof PCM, et al. The efficacy of pulsed dye laser treatment for
inflammatory skin diseases: a systematic review. J Am Acad Dermatol 2013;69:609-15.
23. Seaton ED, Charakida A, Mouser PE, et al. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne
vulgaris: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1347-52.
24. Lekwuttikarn R, Tempark T, Chatproedprai S, et al. Randomized, controlled trial split-face study
of 595-nm pulsed dye laser in the treatment of acne vulgaris and acne erythema in adolescents
and early adulthood. Int J Dermatol 2017;56:884-8.
25. Salah el din MM, Samy NA, Salem AE. Comparison of pulsed dye laser versus combined pulsed
dye laser and Nd:YAG laser in the treatment of inflammatory acne vulgaris. J Cosmet Laser Ther
2017;19:149-59.
26. Seo HM, Min HG, Kim HJ, et al. Effects of repetitive photodynamic therapy using indocyanine
green for acne vulgaris. Int J Dermatol 2016;55:1157-63.
27. Alexiades M. Laser and light-based treatments of acne and scarring. Clin Dermatol 2017;35:183-
9.
28. Ma Y, Liu Y, Wang Q, et al. Prospective study of topical 5-aminolevulinic acid photodynamic
therapy fort he treatment of severe adolescent acne in Chinese patients. J Dermatol 2015;42:504-
AKNE
13 7.
29. Akaraphant R, Kanjanawanitchkul W, Giritiyarangsan P. Efficacy of ALA-PDT vs blue light in the
treatment of acne. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007;23:186-90.
30. Taub AF. A comparison of intense pulsed light, combination radiofrequency and intense pulsed
light, and blue light in photodynamic therapy for acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007;6:1010-
6.
31. Taub AF. Photodynamic therapy fort he treatment of acne: a pilot study. J Drugs Dermatol
2004;3:10-4.
32. Alexiades-Armenakas M. Long-pulsed dye laser-mediated photodynamic therapy combined with
topical therapy for mild to severe comedonal, inflammatory, or cystic acne. J Drugs Dermatol
2006;5:45-55.
33. Yeung CK, Shek SY, Yu CS, et al. Liposome-encapsulated 0.5% 5-aminolevulinic acid with
intense pulsed light fort he treatment of inflammatory facial acne: a pilot study. Dermatol Surg
2011;37:450-9.
34. Kim TI, Ahn HJ, Kang IH, et al. Nonablative fractional laser assisted daylight photodynamic
therapy with topical methyl aminolevulinate for moderate to severe facial acne vulgaris: results
of a randomized and comparative study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2017;33:253-
59
35. Paithankar D, Hwang BH, Munavalli G, et al. Ultrasonic delivery of silica-gold nanoshells for
photothermolysis of sebaceous glands in humans: nanotechnology from the bench to clinic. J
Control Release 2015;206:30-6.
36. Painthankar D, Sakamoto FH, Farinelli WA, et al. Acne treatment based on selective
photothermolysis of sebaceous follicles with topically delivered light-absorbing gold
278 microparticles. J Invest Dermatol 2015;135:1727-34.
37. Cohen BE, Brauer JA, Geronemus RG. Acne scarring: a review of available therapeutic lasers.
AKNE
Lasers Surg Med 2016;48:95-115.
38. Zaleski-Larsen LA, Fabi SG, McGraw T, et al. Acne scar treatment: a multimodality approach
tailored to scar type. Dermatol Surg 2016;42:139-49. 13
39. Walia S, Alster T. Prolonged clinical and histologic effects from CO2 laser resurfacing of atrophic
acne scars. Dermatol Surg 1999;25:926-30.
40. Alster T, Hirsch R. Single-pass CO2 laser skin resurfacing of light and dark skin: extended
experience with 52 patients. J Cosmet Laser Ther 2003;5:39-42.
41. Tanzi E, Alster T. Single -pass carbon dioxide versus multiple-pass ER:YAG laser skin resurfacing:

a comparison of postoperative wound healing and side-effect rates. Dermatol Surg 2013;29:80-
4.
42. Tanzi E, Alster T. Treatment of atrophic facial acne scars with a dual-mode Er:YAG laser. Dermatol
Surg 2008;28:551-5.
43. Chapas AM, Brightman L, Sukal S, et al. Successful treatment of acneiform scarring with CO2
ablative fractional resurfacing. Lasers Surg Med 2008;40:381-6.
44. Deng H, Yaun D, Yan C. A 2940 nm fractional photothermolysis laser in the treatment of acne
scarring: A pilot study in China. J Drugs Dermatol 2009;8:978-80.
45. Kim S. Treatment of acne scars in asian patients using 2,790-nm fractional yttrium scandium
gallium garnet laser. Dermatol Surg 2011;37:1464-9.
46. Manuskiatti W, Iamphonrat T, Wanitphakdeedecha R, et al. Comparison of fractional erbium-
doped yttrium aluminum garnet and carbon dioxide lasers in resurfacing of atrophic acne scars
in asians. Dermatol Surg 2013;39:111-20.
47. Brauer JA, Kazlouskaya V, Alabdulrazzaq H, et al. Use of a picosecond pulse duration laser with
specialized opticfor treatment of facial acne scarring. JAMA Dermatol 2015;151:280-4.
48. Alster TS, Tanzi EL, Lazarus M. The use of fractional photothermolysis for the treatment of
atrophic scars. Dermatol Surg 2007;33:295-9.
49. Hession MT, Graber EM. Atrophic acne scarring. A review of treatment options. J Clin Aesthet
Dermatol 2015;8:50-8.
50. Cho SB, Lee SJ, Oh SH. Non-ablative 1550 nm erbium-glass and ablative 10,600 nm carbon
dioxide fractional lasers for acne scar: a randomized split-face study with blinded response
evaluation. J EUR Acad Dermatol Venereol 2010;24:921-5.
279
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.7. DİĞER TEDAVİLER

ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne tedavisinde birçok prosedürel tedavi yaklaşımı medikal tedaviye ek olarak

veya alternatif olarak kullanılmaktadır
• Eski uygulamalardan komedonların boşaltılması ve intralezyonel kortikosteroid
enjeksiyonu hala standart yardımcı tedaviler olmaya devam etmektedir
Akne oldukça sık görülen pilosebase ünitenin kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Genellikle
14-18 yaşları arasında görülmekle beraber postadölesan dönemde ve erişkinlerde de
görülebilir (1-5). Birçok faktöre bağlı olarak geliştiği düşünülen akne vulgarisin kozmetik,
psikososyal ve maddi anlamda önemli etkileri vardır (4,5).
Akne vulgaris tedavisinde; aknenin şiddetine bağlı olarak retinoik asit, benzoil
peroksit, antibiyotikler ve izotretinoin gibi çeşitli topikal ve sistemik tedavi seçenekleri
kullanılmaktadır (1-3,5-7). Ancak bu ilaçlar birçok hasta tarafından zaman alıcı olmaları
ve yan etkilerinden dolayı genellikle kullanılmamakta ya da düzensiz kullanılmaktadır.
Yukarıda sayılan klasik tedavilerin çok etkili olmadığı, aknenin en yaygın komplikasyonu
olan ve hem hastayı hem de dermatoloğu zor durumda bırakan akne skarlarının tedavisi
ise özel bir yaklaşım gerektirmektedir. Bu gibi nedenler akne tedavisinde güvenilir ve etkili
yeni alternatif tedavilerin geliştirilmesine neden olmuştur (2,7,8).
Aknede klasik tedavilerle birlikte tamamlayıcı olarak veya tedaviden sonra iyileşme
durumunun devamının sağlanması amacıyla uygulanan intralezyonel kortikosteroid
(İL KS), kimyasal soyma, komedonların boşaltılması, dermabrazyon ve lazer gibi çeşitli
girişimsel yaklaşımlar bulunmaktadır (2,6-11). Literatürde aknede bu tedavilerin etkinliği
ile ilgili lazer ve ışık kaynaklarının kullanımı dışında az sayıda çalışma yapıldığı dikkati
çekmektedir (2,7,10). Amerikan akademisinin çalışma grubunun rehberine göre fiziksel
tedavi yöntemlerinden sadece İL KS enjeksiyonunun akne nodüllerinin tedavisinde
etkili olduğu ve kullanılabileceği önerilmiştir (2). Bu bölümde en eski fiziksel tedavi
yöntemlerinden olan komedon boşaltılması ve İL KS tedavinin yanı sıra dermabrazyon,
kriyoterapi ve cerrahi işlemler kısaca ele alınmıştır. Kimyasal soyma, lazer ve diğer ışık
280 tedavileri farklı bir bölümde yer almaktadır.
İntralezyonel kortikosteroid: İL KS tedavisi anti-inflamatuvar etkileri nedeniyle aknede
AKNE
hızla düzelmesi istenen enflame nodüler lezyonların ve hipertrofik akne skarlarının
tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır (1,2,4,8,9,11,12). Avantajları arasında hızlı iyileşme
sağlaması, maliyetinin düşük olması, sistemik KS tedavisine göre yan etkilerinin az olması, 13
basit ve kolay bir uygulama olması ve çabuk düzelme sağladığı için hasta memnuniyetinin
yüksek olması sayılabilir (6). Ayrıca nodüler lezyonların tedavisinde skar bırakma riski olan
insizyon ve drenaj işlemine karşı daha avantajlı bir uygulamadır (1,4,8,9).
İL KS tedavisi için en sık kullanılan ilaç triamsinolon asetoniddir. Dozu her lezyon için 0,05-
0,25 mL (2,5-10 mg/mL) olup akne lezyonunun merkezinden içine doğru enjekte edilmesi
DİĞER TEDAVİLER
ve enjeksiyonun 2-3 hafta arayla tekrar edilmesi gerekir (1,4,9). Uygulama sırasında
oluşacak olan ağrıyı azaltmak için işlemden 10-15 dakika önce lezyona kriyoterapi veya
lokal anestezi yapılabilir ya da enjekte edilecek solüsyon içine lokal anestezik bir ilaç
eklenebilir (4). Yan etki riskini azaltmak ve işlemin daha az kanamalı ve ağrılı olması için
enjeksiyonun deriye yaklaşık 20-30° açıyla ve lezyonun üzerindeki gözenekten girilerek
yapılması önerilmektedir (13). İL KS tedavisine bağlı atrofi, telenjiektazi ve koyu tenli
kişilerde hipopigmentasyon gibi yan etkiler görülebilir (1,4,9). Ayrıca sistemik emilim ve
adrenal süpresyon da yan etkiler arasında bildirilmiştir (2).
İL tedavide steroidlerin yanı sıra antibiyotikler de kullanılmıştır. Nodülokistik akne
tedavisinde İL triamsinolon ile İL triamsinolon ve linkomisin tedavisinin karşılaştırıldığı
bir çalışmada nodülokistik lezyonların İL triamsinolon ile %70’inde düzelme olduğu, İL
triamsinolon ve linkomisin kombinasyonu ile %100’ünde düzelme olduğu tespit edilmiştir
(14).
Komedonların boşaltılması: Komedonların boşaltılması özellikle derin ve bir mm’den
büyük komedonlarda (makrokomedon) uygulanan kolay ve güvenli bir tedavi yöntemidir
(10,11,15). Bu işlem akne tedavisinde uzun yıllardır kullanılmasına rağmen etkinliğini
gösteren çalışmalar oldukça sınırlı sayıdadır (2,10,15).
Teknik komedon ekstraktörü ile tamamen tüm içerik boşalıncaya kadar komedon üzerine
baskı uygulanması esasına dayanır. Bunun dışında daha büyük çaplı komedonlarda (3
mm ve üzeri) ve kapalı komedonlarda koter ile delik açılarak boşaltma işlemi daha kolay
yapılabilir (10,15). Ancak bu yöntem daha ağrılı olup daha az tolere edilebilmektedir (10).
Komedon tam olarak boşaltılamazsa tekrar oluşabilir veya folikül duvarının rüptürüne
bağlı enflamasyon gelişebilir (10).
Makrokomedonları olan akneli hastaların diğer hastalara göre izotretinoin tedavisinin ilk
aylarında lezyonlarında artış ve tedaviyi tamamladıktan sonra da lezyonlarda tekrarlama
riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Birçok çalışmada, izotretinoin tedavisine
başlamadan önce makrokomedonların boşaltılmasının bu alevlenmeleri engellediği
bildirilmiştir. Bu nedenle izotretinoin tedavisi öncesinde ve tedavi süresince komedonların
aralıklı olarak boşaltılması önerilmektedir. İsotretinoin tedavisiyle birlikte de işlemin
güvenle yapılabileceği ve skar bırakma riskinin olmadığı da bildirilmiştir (10,11).
Kalemle delme işlemi yeni tanımlanmış, komedon boşaltma işleminin kolay uygulanabilen
farklı bir teknik uygulamasıdır. Burada komedon ekstraktörü olarak kalemin ucu
kullanılmaktadır. Kalemin kolay temin edilebilmesi ve yine kalemin iyi bilinen bir materyal 281
olması nedeniyle kişilerde daha iyi tolere edilmesi bu tekniğin avantajları arasında
DİĞER TEDAVİLER
sayılmaktadır (16).
Dermabrazyon: Dermabrazyon uygun anestezi altında yüksek dönme kapasitesi olan
cihazlarla yapılan deri yüzeyinin mekanik olarak soyulması işlemidir. Özellikle akne
skarlarının tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Milia, pigment değişiklikleri, hipertrofik
skar ve eritem gibi yan etkiler gelişebilir (6,11).
Mikrodermabrazyon alüminyum kristalleri ve vakumun etkisiyle stratum korneum
tabakasının yüzeysel olarak fiziksel soyulmasıdır. Maliyeti yüksek olup daha çok yüzeysel
akne skarlarının tedavisinde kullanılan bir yöntemdir (6,11).
Kriyoterapi: Aknede ağrılı bir yöntem olan kriyoterapinin püstüler lezyonlarda ve
yüzeyel kistik lezyonlarda etkili olduğu, ancak komedon, papüler lezyonlar ve derin kistik
lezyonlarda etkisinin olmadığı gösterilmiştir (6).
Cerrahi işlemler: Özellikle punch biyopsi ve eliptik eksizyonlar aknede derin ve ice pick
skarların tedavisinde kullanılmaktadır. Bazen geniş skarlarda biyopsiden sonra sütür
atılarak veya greft yapılarak defekt onarılmaktadır. Akne skarlarının tedavisinde punch
elevasyon ve subkutanöz insizyon olarak bilinen subsizyon da cerrahi uygulamalar arasında
sayılmaktadır (11).
Akne tedavisinde birçok girişimsel tedavi yaklaşımı medikal tedaviye ek olarak veya
alternatif olarak kullanılmaktadır. Teknolojinin gelişmesiyle, medikal tedavilerin yan
AKNE
13 etkilerine karşı endişenin artmasıyla bu tedaviler daha sık kullanılır hale gelmiştir. Eski
uygulamalardan komedonların boşaltılması ve İL KS enjeksiyonu hala standart yardımcı
tedaviler olmaya devam etmektedir.
Kaynaklar
1. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM, et al. Acne vulgaris and acneiform eruptions. In: Wolff
K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick.s Dermatology in
General Medicine, 7th ed. The McGraw-Hill Companies, New York; 2008.p.690-703.
2. Zaenglein AL, Pathy AI, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne
3. Rathi S. Acne vulgaris treatment: the current scenario. Indian J Dermatol 2011;56:7-13.
4. Fabbrocini G, Annunziata MC, Vita VD, et al. Acne scars: pathogenesis, classification and
treatment. Dermatol Res Pract 2010;2010:893080.
5. Nouri K, Ballard CJ. Laser therapy for acne. Clin Dermatol 2006;24:26-32.
6. Taub AF. Procedural treatments for acne vulgaris. Dermatol Surg 2007;33:1005-26.
7. Fox L, Csongradi C, Aucamp M, et al. Treatment modalities for acne. Molecules 2016;13;21.
8. Levy LL. Management of acne scarring, part II: a comparative review of non-laser-based,
minimally invasive approaches. Am J Clin Dermatol 2012;13:331-40.
9. Canavan TN, Chen E, Elewski BE. Optimizing non-antibiotic treatments for patients with acne: a
review. Dermatol Ther 2016;6:555-78.
10. Wise EM, Graber EM. Clinical pearl: comedone extraction for persistent macrocomedones while
282 on isotretinoin therapy. J Clin Aesthet Dermatol 2011;4:20-1.
11. Dreno B. Acne: physical treatment. Clin Dermatol 2004;22:429-33.
AKNE
12. Levine RM, Rasmussen JE. Intralesional corticosteroids in the treatment of nodulocystic acne.
13
13. Lee SJ, Hyun MY, Park KY, et al. A tip for performing intralesional triamcinolone acetonide
injections in acne patients. J Am Acad Dermatol 2014;71:127-8.
14. Mahajan BB, Garg G. Therapeutic efficacy of intralesional triamcinolone acetonide versus
intralesional triamcinolone acetonide plus lincomycin in the treatment of nodulocystic acne.
Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69:217-9.
15. Kaya TI, Tursen U, Kokturk A, et al. An effective extraction technique for the treatment of closed
DİĞER TEDAVİLER
macrocomedones. Dermatol Surg 2003;29:741-4.
16. Ashique KT, Srinivas CR. Pen punching: An innovative technique for comedone extraction from
the well of the concha. J Am Acad Dermatol 2015;73:177.
283
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.8. TEDAVİ ALGORİTMASI

Hayriye Sarıcaoğlu, Serkan Yazici
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Oral antibiyotikler 3-4 ay kullanılmalıdır ve antibiyotik direnci riskini azaltmak

için topikal benzoil peroksit ile birlikte kullanılmalıdır
• Hormonal tedavi, hiperandrojenizmli/hiperandrojenizm olmayan kadınlarda orta
şiddetli akne tedavisinde yararlıdır
• Topikal retinoidler akne lezyonlarının önlenmesi için idame tedavi olarak
önerilebilir
Akne derecelendirme/sınıflandırması akne tedavisinin önemli bir parçasıdır. Lezyonların

türü (inflamatuvar; papül, püstül, nodül, kist, noninflamatuvar; mikrokomedon, açık/kapalı
komedon) ve sayısı, şiddeti, lokalizasyonu, yaygınlığı, skar varlığı, yaşam kalitesine etkisi,
psikometrik ölçümler, skar oluşum riski gibi faktörleri içeren çeşitli akne değerlendirme
yöntemleri tanımlanmış olsa da kabul görmüş tek bir derecelendirme sistemi henüz
mevcut değildir (1). Geliştirilmiş tedavi rehberleri doğrultusunda adölesan ve genç erişkin
akne hastalarında kanıta dayalı tedavi algoritması Tablo 1’de gösterilmiştir (1-5).
Komedonal lezyonlarla karakterize hafif şiddette akne başlangıç tedavisinde topikal
retinoidler komedolitik, anti-inflamatuvar özelliklerinden dolayı ilk tercihtir. Topikal
retinoidler inflamatuvar aknede intrensek anti-inflamatuvar özellikleri ile mikrokomedon
oluşumunu önler ve diğer topikal ajanların penetrasyonunu artırabilir. Ayrıca idame
tedavisi ve akneye bağlı postinflamatuvar hiperpigmentasyon tedavisinde de etkilidir.
Mikrokomedon oluşumunu önlediklerinden sadece lezyonlara değil, etkilenen bölgenin
tamamına uygulanmalıdır. Topikal retinoid kullanımında tedavinin ilk 3-4 haftasında
püstüler akne alevlenmesi görülse de kullanıma devam edildiğinde kendiliğinden düzelir.
Dört-sekiz haftalık tedavi sonunda, yanıta göre benzoil peroksit (BPO) veya topikal
antibakteriyel ajanlar eklenebilir; retinoid potensi artırılabilir, baz değişimi yapılabilir veya
başka bir retinoid kullanılabilir (6).
Az sayıda papülopüstüler lezyonlarla karakterize hafif şiddette akne tedavisine topikal
retinoid veya topikal antibakteriyel bir ajan veya her ikisinin kombinasyonu ile başlanır.
284 İnflamatuvar akneli hastalarda antimikrobiyal tedaviler (BPO, topikal antibiyotik) kolonize
Tablo 1. Kanıta dayalı tedavi algoritması
AKNE
Akne Hafif Orta Şiddetli
şiddeti
Lezyon Komedon Papüler/püstüler Papüler/püstüler Nodüler Konglobata/ 13
fulminans
Birinci Topikal Topikal retinoid + Oral Ab† + topikal Oral Ab† + Oral
basamak retinoid topikal Ab* retinoid ± BPO topikal retinoid izotretinoin
± BPO Oral KS: Akne
fulminans
İkinci Alternatif Alt. topikal retinoid Alternatif oral Oral izotretinoin Dapson
basamak topikal + alt. topikal Ab Ab‡ + alt. topikal
TEDAVİ ALGORİTMASI
Alt. Oral Ab Yüksek doz oral
retinoid Azelaik asit retinoid ± BPO/ + alt. topikal Ab + topikal
Azelaik asit azelaik asid retinoid ± BPO/ retinoid + BPO
Salisilik asit
Salisilik asit azelaik asid
Kadın OKS/antiandrojen OKS/ OKS/
hastalar antiandrojen antiandrojen
Cerrahi Komedon Komedon Komedon İntralezyonel KS
seçenek ekstraksiyonu ekstraksiyonu ekstraksiyonu
İntralezyonel KS
Tedaviye Gram-negatif Kadın hastalar:
dirençli foliküliti ekarte et Adrenal ve over
disfonksiyonunu
ekarte et
Akne alevlendiren
ilaçları ekarte et
İdame Topikal retinoid
tedavisi ± BPO
Ab: Antibiyotik, BPO: Benzoil peroksit, KS: Kortikosteroid, alt.: Alternatif, OKS: Oral Kontraseptif
*Antibiyotik (klindamisin, eritromisin veya sodyum sülfasetamid) ve/veya benzoil peroksit, †Tetrasiklin türevleri,
‡Azitromisin veya trimetoprim-sulfamethoxazole
proinflamatuvar Propionibacterium acnes sayısını azaltır. Direnç gelişim riski nedeniyle

topikal antibiyotiklerin tek başına kullanımı önerilmemektedir. Topikal antimikrobiyal ve
topikal retinoid kombinasyonu, iki ajanın tek başına kullanımlarından daha etkilidir ve
tedavi uyumu fazladır. Uzun süre topikal antibiyotik kullanan olgularda perioral/perinazal
yerleşimli uniform papül ve püstül varlığında Gram-negatif foliküliti ekarte etmek için
mikrobiyolojik testler önerilmektedir (7).
Çok sayıda papülopüstüler ve az sayıda nodüler lezyonlarla karakterize orta şiddette akne
tedavisine topikal antibakteriyel ajanlarla kurutma tedavisi ile başlanır. Orta şiddette
inflamatuvar akneli hastalarda oral antibiyotikler genellikle tercih edilir; oral antibiyotikler
öncelikle orta şiddetli inflamatuvar akne ve topikal tedaviye dirençli inflamatuvar akneli
hastalarda endike olsa da hafif şiddette akne ve topikal antibiyotikleri uygulaması zor
olan hastalar için de kullanılabilir. Antibiyotik direncini önlemek için tedavi 3-4 ay ile
sınırlandırılmalı ve aynı anda topikal retinoid kullanılmalıdır. Topikal veya oral antibiyotiklere
BPO eklenmesi antibiyotik direncini azaltacağından antibiyotik tedavisi alan hastalarda
BPO kombinasyonu önerilmektedir. Tedaviye yanıt yok ise sistemik izotretinoin tedavisi
düşünülmelidir. Sistemik izotretinoin tedavisi için uygun olmayan kadın hastalarda
östrojen içeren kombine oral kontraseptifler (KOK) önerilmektedir. Laboratuvar incelemesi
hiperandrojenizm belirtileri olan olgularda önerilir. Hiperandrojenizm bulguları olsun 285
ya da olmasın KOK’nin tedaviye eklenmesi akne tedavisinde fayda sağlasa da KOK’lerin
bilinen kontrendikasyonları kullanımlarını kısıtlamaktadır. Spironolakton gibi antiandrojen

tedaviler seçilmiş olgularda önerilmektedir (8,9).
Çok sayıda papülopüstüler ve çok sayıda nodüler lezyonlarla karakterize şiddetli akne
tedavisinde minimal skar varsa; sistemik izotretinoin tedavisi öncesi oral ve topikal
tedaviler kullanılabilir. Eğer şiddetli skar oluşumu, depresif görünüm, uzun süreli
başarısız tedavi öyküsü varsa sistemik izotretinoin tedavisi başlanmalıdır. Sistemik
izotretinoin tedavisine rağmen ikinci, üçüncü nüksler gelişirse endokrin patolojiler
ekarte edilmeli ve hormonal tedaviler (oral kontraseptifler, spironolakton) göz önünde
bulundurulmalıdır. Hormonal tedavi, hiperandrojenik bulgular olmasa da orta şiddetli
akneli kadınlarda tedaviye eklenebilir ve serum androjen seviyelerinden bağımsız olarak
etkilidir. Sistemik izotretinoin temel olarak antibiyotik tedavisine dirençli, şiddetli
nodülokistik akne tedavisinde kullanılsa da pratikte tedavilere dirençli, psikolojik
strese neden olan, skar bırakma eğilimli, Gram-negatif folikülit ve akne fulminans
ile sonuçlanan daha hafif şiddetli akne yönetiminde de kullanılmaktadır. İzotretinoin
tedavisi sırasında görülebilen şiddetli alevlenmelerde izotretinoin tedavisi öncesi
veya sırasında düşük doz sistemik steroid (≤0,5 mg/kg/gün) önerilmektedir. İlaç ilişkili
yan etkileri azaltmak için tercih edilen düşük doz izotretinoin tedavisi etkili olsa da
aralıklı tedavi önerilmemektedir. İntralezyonel kortikosteroid enjeksiyonu seçilmiş akne
nodüllerinde önerilmektedir (10).
AKNE
13
Mevcut kanıta dayalı rehberlerde akne sınıflaması ve derecelemesinde farklılıklar
görülmektedir ve akne tedavi öneri modelleri farklılık göstermekle birlikte, aknenin
kanıta dayalı tedavisini temel olarak; topikal retinoidler, topikal antimikrobiyaller,
sistemik antibiyotikler, sistemik izotretinoin ve hormon tedavileri oluşturmaktadır. Akne
tedavisinde bitkisel ve alternatif tedavilerin çoğunun iyi tolere edildiği görülse de güvenlik
ve etkinliklerinin kanıt düzeyi yeterli değildir. Rehberler, kanıta dayalı güncel literatür
verileri doğrultusunda en uygun tedavi önerilerinde bulunsa da standart tedavi olarak
yorumlanmamalıdır. Hastalığın biyolojik davranışı ve bireysel faktörlere bağlı olarak,
önerilere uyulması her zaman başarılı tedavi anlamına gelmeyebilir ve bireysel tedavi planı
yapılmalıdır. Gelecekteki çalışmalar doğrultusunda rehber önerileri revize edilebilir.
Kaynaklar
acne - update 2016 -short version. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1261-8.
2. Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al. European Dermatology Forum. European evidence-based (S3)
guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(Suppl 1):1-29.
vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016;74:945.
4. Tan JK, Jones E, Allen E, et al. Evaluation of essential clinical components and features of current
acne global grading scales. J Am Acad Dermatol 2013;69:754-61.
5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Management
of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol
286 2003;49:1-37.
6. Thielitz A, Gollnick H. Topical retinoids in acne vulgaris: update on efficacy and safety. Am J Clin
AKNE
Dermatol 2008;9:369.
7. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012;379:361.
13
8. Del Rosso JQ, Kim G. Optimizing use of oral antibiotics in acne vulgaris. Dermatol Clin 2009;27:33.
9. Elsaie ML. Hormonal treatment of acne vulgaris: an update. Clin Cosmet Investig Dermatol
2016;9:241-8.
10. Bauer LB, Ornelas JN, Elston DM, et al. Isotretinoin: controversies, facts, and recommendations.
Expert Rev Clin Pharmacol 2016;9:1435-42.
287
AKNEDE TEDAVİ
13.9. DERİ BAKIMI ve

13
AKNE
KOZMETİK TEDAVİ
İlknur Balta
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgarisli hastalarda, cildin uygun bir şekilde temizlenmesi, nemlendirilmesi,

gerektiğinde güneşten koruyucu ve makyaj ürünlerinin kullanılması oldukça
önemlidir
• İdeal bir temizleyici, nonkomedojenik, noniritan ve nonalerjik olmalıdır
• Sindetler ve yağsız temizleyiciler gibi iritasyon ve inflamasyona yol açmadan
hafifçe temizleyen ürünler tercih edilmelidir
• Nemlendirici kullanımında genel yaklaşım, su bazlı ve yağsız ürünlerin günde iki
kez kullanılmasıdır
• İdeal akne kamuflajı doğal görünüm sağlamalı, yağlı görünüme neden olmamalı,
nonkomedojenik ve kolay uygulanabilir olmalıdır
Akne vulgaris tedavisinde, klinik bulguların şiddetine göre farklı tedavi seçenekleri vardır,
ancak akne kronik ve tekrar edebilen bir hastalık olduğundan, bu tedavilerin uzun dönem
devam etmesi gerekebilir. Uzun süren tedaviler ve nüks dönemlerinde dermokozmetik
tedaviler, alternatif bir tedavi yöntemi olarak giderek artan öneme sahiptir. Geçen yıllar
boyunca kozmetik ürün içeriklerinin etki mekanizmasını inceleyen çok sayıda araştırmalar
yapılmıştır. Dermokozmetik etken maddelerin etkinliği ve potansiyel yan etkilerini
anlamak, dermatologların hastalar için uygun tedavi seçeneğini belirlemesine yardımcı
olacağı kadar, bu ürünlerin iritasyon ve diğer yan etkileri ortaya çıktığında hızlıca tedavi
sonlanmasına da olanak sağlayacaktır (1,2).
Akne patogenezinde folikülde Propionibacterium acnes kolonizasyonu, sebum
sekresyonunda artış, foliküler infindibulumun anormal keratinizasyonu ve inflamatuvar
mediyatörlerin salgılanması rol oynamaktadır (2). Akne tedavisinde tüm bu basamakları
etkileyebilecek tek bir ajan bulunmadığından, tedavinin temelini kombinasyon tedavileri
oluşturmaktadır (2-6).
Akne vulgarisli hastalara deri bakımı ve kozmetik seçimi konusunda yapılacak öneriler,
hem akne tedavisine uyumu artıracak hem de tedaviyi destekleyecektir. Bu açıdan derinin
288 uygun bir şekilde temizlenmesi, nemlendirilmesi, gerektiğinde güneşten koruyucu ve
makyaj ürünlerinin kullanılması oldukça önemlidir (2-7). Kozmetik piyasasında bu amaçla
AKNE
çok sayıda ürün bulunmaktadır.
Temizleme 13
Akneye yatkın kişilerde derinin temizlenmesindeki amaç, deriyi kurutmadan ve irite
etmeden, deri yüzeyindeki ter, kir, sebum, mikroorganizmalar ve eksfoliye olmuş
keratinositleri uzaklaştırmaktır. İdeal bir temizleyici, nonkomedojenik, noniritan ve
nonalerjenik olmalıdır. Akne vulgarisli hastaların çoğu, derideki yağlılık ve kirlilik hissini
yok etmek için gün içinde sık sık yüzlerini yıkamakta, hatta bir kısmı etkinliği artırmak
DERİ BAKIMI ve KOZMETİK TEDAVİ

amacı ile ovma ve fırçalama işlemi bile uygulamaktadır. Agresif temizleme işlemi, cildin
pH’sini bozarak, ”deterjana bağlı akne”ye neden olur (3,5).
Aknede deri temizleyicilerin amaçları (3):
- Deriyi nazikçe temizlemek ve deriyi topikal tedavi için hazırlamak,
- Derinin iritasyonunu ve dehidratasyonunu engellemek,
- Akne tedavileri sırasında oluşan deri bariyer hasarını en aza indirmek ya da düzeltmek,
- Komedogenezi engellemek,
- Deri pH’sini sürdürmek,
- P. acnes kolonizasyonunu azaltmaktır.
Kozmetik piyasasında bu amaçlarla çok sayıda ürün bulunmaktadır. Akne vulgaris için
kullanılan deri temizleyicileri genel olarak 4 kategoride incelenir (3):
- Sabunlar,
- Sentetik deterjan temizleyiciler (sindet barlar ve likit sindet temizleyiciler),
- Kombine antimikrobiyal sabunlar,
- Yağ içermeyen temizleyiciler.
Sabunlar
Sabunlar, kimyasal olarak pH’si 9,5-10 arası olan yağ asitlerinin alkali tuzlarıdır. Sabunlarla
temizlemenin avantajı, derideki sebum ve debrisi temizlemedeki yüksek etkinliği iken
dezavantajı, deri sensitivitesi ve iritasyonuna neden olabilecek deri bariyer fonksiyonunun
bozulmasıdır. Sabunların stratum korneumdaki proteinlerle etkileşimi, keratinositlerde
geçici şişmeye neden olarak, foliküler oklüzyon ve komedon oluşumuna katkıda
bulunmaktadır (3,5).
Gerçek sabunlar deri pH’sini artırmak, bariyer fonksiyon geçirgenliğini azaltmak, bakteriyel
florayı değiştirmek ve deriyi kurutmak suretiyle, eritem, iritasyon ve foliküler oklüzyona
neden olurlar. Bu nedenle gerçek sabunlar, akneli hastalar için ideal bir temizleyici olarak
kabul edilmezler (3,5).
Sentetik Deterjan Temizleyiciler

Sindet barlar, %10’dan az sabun içeren, normal deriye benzer şekilde pH’ye (5,5-7) sahip
olan sentetik deterjan temizleyicilerdir. Sindet barlar, derinin esansiyel lipid ve proteinlerini
minimal etkileyerek, gerçek sabunlara göre daha az iritasyon ve kuruluğa neden olurlar
(3,8,9). 289
Korting ve ark. (10) on hastada yaptıkları çalışmada ilk 4 hafta boyunca günde 2 kez gerçek
sabun kullanıp, ikinci 4 haftada sindet bar kullanmışlardır. Her iki tedavi sonrası bakteriyel
flora değerlendirilmiş ve pH ölçümü yapılmıştır. Gerçek sabun kullanılan dönemde pH
değeri artarken, sindet bar kullanıldıktan sonra pH değeri azalmış ya da stabil seyretmiştir.
Gerçek sabun kullananlarda Propionobakterium miktarında artış gösterilmiştir (10). Bu
veriler diğer çalışmalarla uyumlu olarak, alkali sabunların deri pH’sini artırarak, bakteriyel
floranın fizyolojik dengesini koruma yeteneğini azalttığı görüşünü desteklemektedir
(11,12).
Kombine Antimikrobiyal Sabunlar

Bu ürünler gerçek sabun ve sindet barlara antimikrobiyal ajan eklenerek oluşturulan
kombine temizleme ürünleridir. Antimikrobiyal ajan olarak sıklıkla benzoil peroksit kullanılır.
Antimikrobiyal ajanlar zararlı bakterileri azaltmakla birlikte, normal flora ajanlarını da
azaltarak, deri kuruluğu ve iritasyona neden olmaktadırlar. Bu antimikrobiyal ajanlar
primer olarak Gram-pozitif aerob bakterilere karşı etkili olup, folikül içerisine yeteri kadar
penetre olamamakta ve Propionobakterium türlerine karşı etkili olamamaktadır. Hatta bu
ürünlerin aşırı kullanımı sonrası Gram-negatif folikülit de gelişebilmektedir. Bu nedenle
kombine antimikrobiyal ajanlar akne vulgaris adjuvan tedavisinde önerilmemektedir (13).
Yağ İçermeyen Temizleyiciler

Yağsız temizleyiciler nötral/asidik pH’ye sahip, parfüm, kurutucu ve duyarlandırıcı katkı
AKNE
13
maddesi içermeyen, deriyi nemlendirerek temizleyen, hafif temizleyicilerdir (4). Bunlar
su, gliserin, setil alkol, stearil alkol, sodyum lauril sülfat ve propilen glikol içeren yağsız
likit ürünlerdir. Su ve sabun kullanmadan deri temizliği yaparlar. Köpük oluşturarak kirin
temizlenmesini sağlarlar. Arkalarında ince bir film tabakası oluştururlar. Yüz kozmetiklerinin
temizlenmesinde, duyarlı ve dermatite yatkın derinin temizlenmesinde önerilmektedirler
(4,5).
Bu temizleme ürünlerinin dışında piyasada tonik, sıkılaştırıcı, temizleyici krem, maske ve
peeling ürünleri de bulunmaktadır.
Tonik ve sıkılaştırıcılar: Deriyi sıkılaştırarak etki yapan, yağın temizlenmesi için kullanılan
parfüm ve alkol içeren ürünlerdir. Tonikler, çoğu kez sindet bar ile yapılan yıkamadan sonra
sabun kalıntısı ya da fazla sebumu temizlemek amacıyla kullanılırlar. Alkol içeriği %20’den
az olmalıdır. Akne vulgaris hastalarında alkol içeriği yüksek toniklerin kullanılması, folikül
ağızlarını sıkılaştırarak komedon oluşumuna neden olabilmektedir (9).
Temizlik maskeleri: Deri yüzeyindeki lipidleri absorbe ederek, derinin sıkılaşması ve
gözeneklerin derinlemesine temizlenmesini sağlarlar. Balmumu, vinil ya da kauçuk bazlı,
hidrokolloid ve killi olmak üzere değişik maddelerle hazırlanırlar. Balmumu bazlı olanlar
transepidermal su kaybını azalttıklarından kuru derilerde önerilirler. Killi maskeler yağlı
ciltler için daha uygundur. Bu maskeler yüze elle uygulanırlar, 10-30 dakika deri yüzeyinde
kaldıktan sonra, sabunla yıkanarak çıkartılırlar (14).
Eksfolyant temizleyiciler: Peeling yaparak etki gösteren temizleyicilerdir. Stratum
korneumun deskuamasyonunu sağlayarak, derinin tazelenmesi ve incelmesini sağlarlar.
290 Salisilik asit eklenerek oluşturulan bu ürünler komedon oluşumunu engelleyerek akne
tedavisine yardımcı olurlar (9). Sonuç olarak, uzun süreli nötral veya alkali sabunların
AKNE
kullanımı deri pH’sini yükselterek P. acnes sayısını artırabilir. Sindetler ve yağsız
temizleyiciler, iritasyon ve inflamasyona yol açmadan hafifçe temizleyen ürünlerdir. Bu
nedenle akne vulgaris hastaları için ideal temizleyiciler olarak kabul edilirler. Aknede 13
sık ve agresif temizleme yöntemleri akneyi şiddetlendirebilir. Akneli deri günde iki kez
pH’si deriye uygun bir temizleyici ile nazikçe temizlenmelidir (4,9).
Nemlendirme
Dermokozmetik nemlendiriciler akne tedavisi sırasında gelişen kuruluk ve yanma hissini

ortadan kaldırmak amacıyla kullanılır. Chularojanamontri ve ark. (15) akne vulgaris tedavisi
için en uygun nemlendirici ajanı saptayabilmek amacıyla 52 çeşit nemlendirici ajanın
içeriklerini analiz etmişlerdir. Dimetikon ve gliserin transepidermal su kaybını azaltmak
amacıyla en sık kullanılan ajanlar olarak saptanmıştır. Hyalüronik asit ve sodyum prolidon
karboksilik asit, gliserine bağlı oluşan yapışkanlık hissini ortadan kaldırmak amacıyla
eklenmektedir. Aloe vera ve çinko gibi bazı bitkisel içeriklerin de anti-inflamatuvar ve yara
iyileştirici etkilerinden faydalanılmaktadır (15).
İdeal bir nemlendirici, nonkomedojenik, nonaknejenik, noniritan ve hipoalerjik özellikte
olmalı, ayrıca hastanın akne tedavisi ile uyum içinde kullanılabilen ajanları içermelidir (16).
Nemlendiriciler sıklıkla temizleyiciler ve güneşten koruyucu ajanlar içerisine eklenerek
kullanılırlar (17). Nemlendirici kullanımında genel yaklaşım su bazlı ve yağsız ürünlerin
günde iki kez kullanılmasıdır (18).
Topikal Sebum Dengeleyici Ajanlar

İnflamatuvar akne lezyonları ve komedonları azaltırken, parlak ve yağlı görünümü de
ortadan kaldıran ajanlardır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda retinoidler (özellikle
adapelen) kadar, düşük doz klindamisin, nikotinamid, benzoil peroksit, azelaik asit ve
çinkonun da sebum dengeleyici özellikleri bulunmaktadır (19-22). Japon hastalarla yapılan
bir çalışmada %2 nikotinamidin sebum azaltmadaki etkinliği gösterilmiştir (20).
Literatürde sebum dengeleyici ajanların ek olarak antipruritik, antimikrobiyal, vazoaktif,
fotoprotektif, antioksidan ve anti-inflamatuvar etkilerinin de olduğu saptanmıştır. Bu
açıdan nikotinamid en sık kullanılan ajan olarak ön plana çıkmaktadır (23,24).
Topikal Komedolitikler
Retinalaldehit, retinol, alfa hidroksi asitler (AHA), beta hidroksi asitler (salisilik asit vb.)
ve polihidroksi asitler gibi topikal komedolitikler, dermokozmetik ürünlerin içerisine
düşük konsantrasyonlarda eklenir. Hasta uyumunu artırarak, topikal ajanların emilimini
kolaylaştırır. Bu ajanlar, sıklıkla koyu tenli kişilerde hem postinflamatuvar lezyonların hem
de aktif lezyonların tedavisinde kullanılırlar. Bu ürünlerin akne skarlarına da etkili olduğu
AHA’lar; keratinositler arasındaki adezyonu azaltarak, stratum korneumun
deskuamasyonunu sağlarlar (1). AHA’lar farklı konsantrasyonlarda farklı etkilere sahiptir.
Glikolik asit %2’lik konsantrasyonda nemlendirici, %8-12 konsantrasyonlarda kolajen
sentezi artışı ve %20, %35, %50 konsantrasyonlarda peeling yapıcı etki gösterir (26). 291
Salisilik asit, nemlendiricilerde kullanılan tek beta hidroksi asittir. Lipofilik özelliği sayesinde
AHA’lardan farklı olarak sebase üniteye penetre olur ve eksfoliyasyon sağlar. Ayrıca salisilik
asit anti-inflamatuvar özelliğe sahip olup, kolay tolere edilir (8).
Polihidroksi asitler, yapıca AHA’lara benzerler. Ancak molekül ağırlıkları daha yüksektir.
Bu nedenle sadece deri yüzeyinde eksfoliyasyon yaparlar ve iritasyon etkileri oldukça
düşüktür (9).
Güneşten Koruma
Güneşten koruyucular, hali hazırda postinflamatuvar hiperpigmentasyonu olan ya da
postinflamatuvar hiperpigmentasyon riski yüksek olan akne hastalarında tavsiye edilirler.
Güneş koruyucular, ultraviyoleyi absorbe eden ya da bloke eden ajanlar olmak üzere iki
grupta incelenir. Titanyum dioksit ve çinko dioksit gibi ultraviyole ışınlarını bloke edenler,
fiziksel filtreleme yaparlar ve deride kireçli bir görünüm oluştururlar. Ultraviyole ışınlarını
absorbe edenler (avobenzon gibi) su bazlı kimyasal ajanlardır. Akne hastaları, ultraviyole
ışınlarını absorbe eden ajanları kozmetik tolerabilitelerinden ötürü daha çok tercih ederler.
Yüksek riskli hastalar için hem ultraviyole A, hem de ultraviyole B’ye karşı koruyucu
özelliklere sahip geniş spektrumlu güneş koruyucular önerilmektedir. Dispigmentasyon
akne vulgaris tedavisinin yaygın bir sonucu olduğundan, güneş koruyucu ürünlerle birlikte,
renk açıcı (azeleik asit, hidrokinon vb.) ürünlerin de kullanılması daha iyi bir kozmetik
sonuç sağlayacaktır (4,8).
AKNE
13
Kozmetik Kamuflaj
Kozmetik kamuflaj veya kozmetik makyaj, kozmetik görünümü düzeltmek amacıyla, deri
lezyonlarının gizlenmesini amaçlamaktadır. Kozmetik kamuflaj, pigment anormalliklerini
düzeltmek, yağlanmayı kontrol etmek, nemlendirmek, güneşten korunmak, akne
tedavisinin absorbsiyonunu artırmak, kişinin kendisini daha iyi hissetmesini sağlamak
amacıyla kullanılır. Bu amaçla kapatıcı krem, pudra veya sıvı ürünler kullanılabilir (4).
İdeal akne kamuflajı, doğal görünüm sağlamalı, yağlı görünüme neden olmamalı,
nonkomedojenik ve kolay uygulanabilir olmalıdır. Ürün seçimi, hasta uyumu ve marketteki
ulaşılabilirliği kadar, ürünün spesifik içerikleri barındırmasına göre yapılır. Spesifik içeriklere
örnek olarak, antimikrobiyal ve anti-inflamatuvar özelliklere sahip beta hidroksi asitler ve
esansiyel yağlar, antioksidan özelliklere sahip vitaminler verilebilir. Diğer taraftan aktif
akne vulgaris hastalarında talk gibi bazı içeriklerin okluziv etkilerinden ötürü kozmetik
kamuflaj önerilmemektedir (27).
Kozmetik kamuflaj amacıyla piyasada çok sayıda fondöten ve pudralar bulunmaktadır.
Fondötenler farklı oranlarda yağ, su, talk, titanyum dioksit, kaolin, pigment içerirler.
Deriyi örtme özellikleri içerdikleri titanyum dioksit, çinko oksit, talk ve kaolin miktarlarına
bağlıdır (9).
Akneli hastalarda yağ içermeyen mat/yarı mat fondötenler tercih edilmelidir. Yağlı
fondötenler kadar etkili kapatıcılık sağlamasalar da akneyi şiddetlendirme riskleri oldukça
düşüktür. Pudralar yağsız olması ve derideki fazla sebumu absorbe ederek parlak görünümü
azaltması nedeniyle akne hastaları tarafından oldukça sık tercih edilirler. Gevşek, transparan
292 pudralar, kompakt pudralara oranla daha az yağlı olup, komedojenite riskleri düşüktür (9).
Akneli hastalar, önce yağsız bir nemlendirici, hemen arkasından mat/yarı mat bir fondöten,
AKNE
en son olarak da gevşek, transparan bir pudra uygulanarak etkili ve uzun süreli bir kozmetik
kamuflaj sağlayabilirler. Fondötenler renkli kapatıcı kremlere göre daha az kamuflaj
sağladığından yoğun dispigmentasyonu ve disfigurasyonu olan hastalarda fondötenin 13
altına kapatıcı krem de uygulanabilir (9).
Akne tedavisini temel olarak sistemik ve topikal ajanlar oluştursa da uygun deri bakımı
ve kozmetik seçimi tedavi ajanlarının etkinliğini artıracak, yan etkilerini azaltacak ve
böylelikle hastanın tedaviye olan uyumunu artırıp, tedavi başarısını etkileyecektir.

Kaynaklar
1. Araviiskaia E, Dréno B. The role of topical dermocosmetics in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2016;30:926-35.
2. Choi YS, Suh HS, Yoon MY, et al. A study of the efficacy of cleansers for acne vulgaris. J
Dermatolog Treat 2010;21:201-5.
3. Levin J. The relationship of proper skin cleansing to pathophysiology, clinical benefits and the
concominant use of prescription topical therapies in patients with acne vulgaris. Dermatol Clin
2016;34:133-45.
4. Goh CL, Noppakun N, Micali G, et al. Meeting the challenges of acne treatment in Asian patients:
a review of the role of dermocosmetics as adjunctive therapy. J Cutan Aesthet Surg 2016;9:85-
92.
5. Veraldi S, Barbareschi M, Micali G, et al. Role of cleansers in the management of acne: results of
an Italian survey in 786 patients. J Dermatolog Treat 2016;27:439-42.
6. Isoda K, Seki T, Inoue Y, et al. Efficacy of the combined use of facial cleanser and moisturizers
for the care of mild acne patients with sensitive skin. J Dermatol 2015;42:181-8.
7. Chularojanamontri L, Tuchinda P, Kulthanan K, et al. A double-blinded, randomized, vehicle-
controlled study to access skin tolerability and efficacy of an anti-inflammatory moisturizer in
treatment of acne with 0.1% adapalene gel. J Dermatolog Treat 2016;27:140-5.
8. Güngör E. Aknede deri bakımı. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1:51-5.
9. Sarıcaoğlu H, Köran Karadoğan S. Aknede deri bakımı ve kozmetik seçimi. Turkiye Klinikleri J Int
Med Sci 2006;2:55-60.
10. Korting HC, Kober M, Mueller M, Braun-Falco O. Influence of repeated washings with soap and
synthetic detergents on pH and resident flora of the skin of forehead and forearm. Results of a
cross-over trial in health probationers. Acta Derm Venereol 1987;67:41-7.
11. Levin J, Maibach H. Human skin buffering capacity: an overview. Skin Res Technol 2008;14:121-6.
12. Levin J, Miller R. A guide to the ingredients and potential benefits of over-the-counter cleansers
and moisturizers for rosacea patients. J Clin Aesthet Dermatol 2011;4:31-49.
13. Draelos ZD. Concepts in skin care maintenance. Cutis 2005;76(Suppl 6):19-25.
14. Atakan N. Kozmetikler ve sağlık. Hacettepe Tıp Dergisi 1998;29:4-9.
15. Chularojanamontri L, Tuchinda P, Kulthanan K, Pongparit K. Moisturizers for acne: What are
their constituents? J Clin Aesthet Dermatol 2014;7:36-44.
16. Bikowski J. The use of therapeutic moisturizers in various dermatologic disorders. Cutis
2001;68(Suppl 5):3-11. 293
17. Draelos ZD. The art and science of new advances in cosmeceuticals. Clin Plast Surg 2011;38:397-
407.
18. Del Rosso JQ, Gold M, Rueda MJ, et al. Efficacy, safety, and subject satisfaction of a specified skin
care regimen to cleanse, medicate, moisturize, and protect the skin of patients under treatment
for acne vulgaris. J Clin Aesthet Dermatol 2015;8:22-30.
19. Stinco G, Bragadin G, Trotter D, et al. Relationship between sebostatic activity, tolerability
and efficacy of three topical drugs to treat mild to moderate acne. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2007;21:320-5.
20. Draelos ZD, Matsubara A, Smiles K. The effect of 2% niacinamide on facial sebum production. J
Cosmet Laser Ther 2006;8:96-101.
21. Stinco G, Piccirillo F, Valent F, et al. Efficacy, tolerability, impact on quality of life and sebostatic
activity of three topical preparations for the treatment of mild to moderate facial acne vulgaris.
G Ital Dermatol Venereol 20ç16;151:230-8.
22. Pierard Franchimont C, Goffin V, Visser JN, Jacoby H, Piérard GE. A double blind controlled
evaluation of the sebosuppressive activity of topical erythromycin zinc complex. Eur J Clin
Pharmacol 1995;49:57-60.
23. Wohlrab J, Kreft D. Niacinamide - Mechanisms of action and its topical use in dermatology. Skin
Pharmacol Physiol 2014;27:311-5.
24. Namazi MR. Nicotinamide in dermatology: A capsule summary. Int J Dermatol 2007;46:1229-31.
25. Davis EC, Callender VD. Postinflammatory hyperpigmentation: A review of the epidemiology,
AKNE
13 clinical features, and treatment options in skin of color. J Clin Aesthet Dermatol 2010;3:20-31.
26. Stiller MJ, Bartolone J, Stern R, et al. Topical 8% glycolic acid and 8% L-lactic acid creams
for the treatment of photodamaged skin. A double-blind vehicle-controlled clinical trial. Arch
Dermatol 1996;132:631-6.
27. Levy LL, Emer JJ. Emotional benefit of cosmetic camouflage in the treatment of facial skin
conditions: Personal experience and review. Clin Cosmet Investig Dermatol 2012;5:173-82.
294
AKNEDE TEDAVİ
13.10. SKAR OLUŞUMU ve

13
AKNE
TEDAVİSİ
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne skar tedavisi akne tedavisinden bağımsız düşünülemez

• Akne skarlarını tamamen iyileştiren tek bir yöntem yoktur; kombine tedaviler
gerekir
• Tedavi seçeneklerinden skar tipine göre hastaya özel tedavi protokolü
oluşturulmalıdır
• Bir skar tedavi planı her hastada aynı sonucu vermez
• Hastanın beklentilerini gerçekçi bir temele dayandırmak önemlidir
Akne skarı, yüzdeki skarların en sık rastlanan sebebi olup adölesan bireylerde üzüntü,
depresyon, özgüven kaybı ve geri çekilme gibi psikososyal stres kaynağıdır. Yaşları 18 ile 70
arasında değişen 2133 gönüllüde yapılan çalışmada olguların yaklaşık %1’inde akne skarı
sorunu olduğu ve bu olguların da 1/7’inin kozmetik probleme neden olduğu bildirilmiştir
(1). Akne skarı yüzeyel ve/veya derin dermisi etkileyebilir, sadece eritem ve pigment
değişiklikleri ile kendini gösterebilir.
Akne skarlarının tedavisinde en önemli basamak, skar oluşumunu önleyip erken inflamatuvar
aknenin etkili tedavisidir. Akne skarlarının alt tipi, hastanın öncelikleri ve beklentileri,
hekimin hedefi, tedavi maliyeti, yan etki profili, hastanın psikolojik ve emosyonel durumu
tedavi seçiminde önemli rol oynar. Akne skarı lezyon şiddetinin objektif değerlendirilmesi,
tedavinin etkinliği açısından şarttır (2). Tedavide; subsizyon, ablatif CO2 ve erbium-doped
yttrium aluminium garnet (Er: YAG) lazerler, nonablatif lazerler, dermabrazyon, dolgu
maddeleri, punch eksizyon ve yağ greftleri ve kimyasal peeling gibi yöntemler değişik
başarı oranları ve yan etki profilleri ile kullanılabilmektedir (3-5).
Akne Skar Türleri

Akne lezyonlarının iyileşme sürecinde inflamasyona bağlı postakne eritem ve pigmentasyon
gelişebilir. Erken dönemde anti-inflamatuvar tedavi bu yan etkiyi önleyebilir. Granülasyon
fazında erken dönemde tip 3 kolajen hakim iken olgun akne skar dokusunda tip 1 kolajen
hakimiyeti vardır. Yara iyileşme sürecinin remodeling fazındaki yapım/yıkım imbalansı 295
sonucu, yeni kolajen doku oluşumu ya da doku hasarı/kaybı şeklinde akne skarları oluşur.
SKAR OLUŞUMU ve TEDAVİSİ
Kolajen doku artışı, hipertrofik skar ya da keloid ile sonuçlanırken doku hasarı/kaybı ile
atrofik skarlar gelişir (4,6).
Atrofik Skarlar
Akne skarlarının %80-90’ı kolajen doku kaybı ile oluşan atrofik skarlardır; hipertrofik
skarlardan yaklaşık 3 kat daha sık görülürler. Başlıca ice-pick (buz ucu veya kazma
izi tipinde), boxcar (vagon tipi) ve rolling (yuvarlak veya dalgalı tip) skarlar olarak
sınıflandırılmaktadırlar.
Ice-pick skar (pitted skar) (%60-70): Keskin sınırlı, keskin tabanlı, buz kırıcının deride
oluşturduğu tahribatı anımsatan, yüzeyi geniş, tabanı dar (1-2 mm), “V” şeklinde, dermis
ve subkutan dokuya uzanabilen derin skarlardır.
Rolling skar (%15-25): Hafif meyilli, köşeli, dalgalı, çukurlu, tümsekli, keskin sınırlı olmayan,
gergin, 4-5 mm’den geniş skarlardır; “M” şeklinde tanımlanırlar. Fibröz bantlar dermisten
subkutise doğru uzanır, yüzeye dalgalı görünüm verir. Zemini döşeyen epidermis atrofiktir.
Boxcar skar (%20-30): “U” şekilli, ‘’ice-pick’’ skarlardan daha geniş, yuvarlak, poligonal
veya lineer geniş yüzeyli, geniş düz tabanlı skarlardır. Skar zemininde epidermal atrofi
yoktur.
Yüzeyel skarlar 0,5 mm’den az derinlikte olup yüzeyel orta dermiste lokalize olurken; 0,5
AKNE
13 mm’den fazla derinlikte olan skarlar retiküler dermise ulaşır (Şekil 1, Resim 1) (4-6).
Şekil 1. Akne skarı morfolojik tipleri
Hipertrofik ve Keloidal Akne Skarları

Artmış kolajen depolanması ve azalmış kolajenaz aktivitesi ile ilişkilidir. Hipertrofik skarlar
tipik olarak pembe, deriden kabarık, düzgün yüzeyli keskin sınırlı lezyonlar ile karakterize
296 olup diğer dermal skarlar ile benzer histopatolojik özellikler gösterirler. Keloid skarlar
AKNE
13

Resim 1. Atrofik Akne skarı klinik görünümleri. Ice peak skar; Rolling skar; Boxcar
skar;
(Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatokozmetoloji arşivinden)
pembe kırmızı papül ve nodüllerle karakterizedir, sıklıkla koyu tenli kişilerde ve gövde
yerleşimlidirler. Bu tür akne skarlarının tedavisinde, intralezyonel (İL) steroid, silikon jel,
sitotoksik ajanlar, kriyoterapi, pulse-dye lazer ve cerrahi işlemler değişen etkinlikle yararlı
olabilir. Peeling uygulamalarının tedavide yeri yoktur (5).
Ayrıca maküler (eritematöz ve hiperpigmente tip), eleve (yükseltili) ve köprüleşen, sinüs
formasyonu oluşturan skar tipleri de mevcuttur (5-8).
Bazen 3 farklı skar tipi bir arada olabilmektedir ve klinik ayırımı güç olması nedeniyle
Goodman ve Baron (7) basit ve kolay uygulanabilen bir skala önermiştir. Bu sınıflamada
akne skarları maküler, hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirilir (Tablo 1).
Tedavi Planı
Tedaviyi planlarken aktif akne lezyonlarının varlığı, hastanın Fitzpatrick deri tipi, yaş,
cinsiyet, skar şiddeti, skar tipi ve lokalizasyonunu tam olarak değerlendirmek ve hastanın
beklentilerini gerçekçi bir temele dayandırmak önemlidir. Tüm tedavi seçenekleri, uzun tedavi
Tablo 1. Kalitatif skar skorlama sistemi (6,8)
Skar derecesi Hastalık şiddeti Klinik özellikler
Grade 1 Maküler Eritematöz, hipopigmente, hiperpigmente, düzgün yüzeyli, deri
seviyesinde lezyonlar
Grade 2 Hafif 50 cm ve daha uzak mesafeden görülemeyen, makyaj ve sakalla
gizlenebilen lezyonlardan oluşur. Sosyal yaşamı çok etkilemeyen,
hafif atrofik veya hipertrofik skarlar vardır
Grade 3 Orta 50 cm ve daha uzak mesafeden görülebilen, kolayca kamufle
edilemeyen ancak özellikle atrofik lezyonlarda deri gerildiğinde
düzleşme görülen akne skarlarıdır
Grade 4 Şiddetli Deri gerilmesi durumunda bile düzleşmeyen skar
297
Resim 2. Frax Er:Yag 2 seans sonrası

(Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatokozmetoloji arşivinden)
Tablo 2. Akne skar tedavileri süresi, olası yan etkiler, tam iyileşme
Girişimsel tedaviler olmayabileceği ihtimali hastaya iyice
Atrofik skar anlatılmalı; hastanın sosyo-ekonomik,
Lazer kültürel düzeyi ve yaşam şekli göz önünde
Kimyasal peeling bulundurularak tedavi planı yapılmalıdır
Yumuşak doku artırımı (Tablo 2, Tablo 3, Tablo 4). Bazen çok
Dermabrazyon etkili bir yöntem olası komplikasyonlar
nedeniyle uygulanmayabilir ve daha az
AKNE
13 Subsizyon
Punch eksizyon etkili bir yöntem seçilebilir. Doktorun
Hipertrofik elindeki imkanlar sınırlı ise başka bir
Kriyoterapi merkeze yönlendirmek gerekir. Tedavi
Radyoterapi öncesi mutlaka sözlü ve yazılı onam
Hiperpigmentasyon alınmalıdır (8).
Glikolik asit, salisilik asit, yüzeyel peeling
Lazer Tedavisi
Lazer
Farmakolojik tedaviler Fraksiyonel lazerler (CO2 ve Er:YAG),
Atrofik skar yüzeyel ice-pick skarlar da dahil atrofik
İzotretinoin skarların tedavisinde etkilidir (Resim
Topikal retinoidler 2) (9). Aktif olmayan eski hipertrofik
Hipertrofik ve keloidal skar tedavisinde de yararlı
Kortikosteroid olabilir. Ablatif fraksiyonel lazer daha
Silikon jel etkilidir, ancak işlem sonrası uzun
Sitotoksik ajanlar süreli eritem ve postinflamatuvar
Postinflamatuvar pigmentasyon pigmentasyon riski nonablatif lazerlere
Retinoid, azaleik asit, hidrokinon, kligman göre daha fazladır (%92’ye %13,
sırasıyla) (10). Fraksiyonel lazerle
sağlanan başarı, her seansta kullanılan akım ve yoğunluktan daha çok, seans başına
yapılan geçiş sayısı ve toplam seans sayısına bağlıdır (6,11). Fraksiyonel Er:YAG lazer ile
ayda 1 kere 4 seans önerilmektedir. Her seansta minimum 3-4 geçiş etkili bulunmuştur (6).
CO2 fraksiyonel lazerle deri yenilemede, daha az geçiş ve seans sayısı yeterlidir. Seanslar
298 arasında daha uzun süre bırakılmalıdır (9).
Keloid ve hipertrofik skar tedavisinde, vasküler lazerin (özellikle pulse dye, potasyum titanil
AKNE
fosfat ve neodymium-doped:YAG lazer) tek başına ya da intradermal enjeksiyonlarla
kombine kullanımlarda faydalı olduğu gösterilmiştir (11). Eritematöz skarda pulse dye lazer
yararlıdır (12). 13
Fraksiyonel Radyofrekans Tedavisi

Fraksiyonel radyofrekans tedavisi, atrofik skarın tüm tiplerinde kullanılabilen, yeni ve
noninvaziv bir yöntemdir. Radyo dalgalar, derinin derinlerine iletilir. Deri hücrelerindeki
suyun ısınmasına, ısı-şok proteinlerinin oluşumuna neden olur ve yara iyileşme yanıtını

artırır. Sonuçta neokolajenezis ve neoelastojenezis ile deri görünümü iyileşir (13). Bazı
fraksiyonel cihazlar, epidermis ve papiller dermiste, fraksiyonel ablatif CO2 lazerin
yaptığı gibi küçük termal nekrotik zonlar oluşturabilir. Olası yan etkiler; geçici eritem,
kuruluk, ekimoz, kurutlanma ve erozyon, postinflamatuvar hiperpigmentasyondur (6).
Mikroiğneli fraksiyonel radyofrekans yönteminin epidermiste doğrudan hasara yol
açmaksızın, termal zon oluşturarak retiküler dermiste yeni kolajen senteziyle akne skar
tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir (14). Şiddetli akne skarı olan hastalarda 6 haftada
1 kere 6 ay süreyle uygulandığı bir çalışmada, olguların %58’inde orta, %29’unda hafif,
%9 iyi, %3 çok iyi sonuç alındığı bildirilmiştir (15).
Subkutan İnsizyon (Subsizyon)

Subdermal insizyon, 18-26 G hipodermik iğneler, nokor iğne ucu veya kanüllerin
kullanıldığı bir uygulamadır. Rolling tarzı atrofik skarlarda minimal epidermal hasarla
Tablo 3. Akne skar derecesine göre tedavi seçimi

Grade 1 Spontan remisyon, evde topikal tedaviler, hafif peelingler, mikrodermabrazyon veya pigment
lazerleri
Grade 2 Nonablatif lazerler, platelet rich plasma, roller, mikrodermabrazyon, dermal dolgular
Grade 3 Ablatif lazerler, dermabrazyon, roller, fraksiyonel lazer, dermal dolgular, fokal ise: Subsizyon ve
platelet rich plasma. Hipertrofikler için vasküler lazerler, intralezyonel kortikosteroid ve/veya
florourasil
Grade 4 Kombine tedavi gerekir. Punch teknikleri (elevasyon, eksizyon ve greftleme), fokal triklorasetik
asit (CROSS teknik) ve/veya resurfacing teknikler. Yağ transferi, ritidektomi). Hipertrofikler için
lazer veya intralezyonel kortikosteroid veya florourasil
Tablo 4. Skar tiplerine göre tedavi seçenekleri (7)

Ice-pick Boxcar Rolling Hipertrofik Keloidal
1. CROSS (full Fraksiyonel Subsizyon Vasküler lazer ± Vasküler lazer +
seçenek konsantrasyon lazer/fraksiyonel ± dolgu intralezyonel steroid intralezyonel steroid
TCA, fokal) radyofrekans
2. Punch eksizyon İğneleme Fraksiyonel İntradermal steroid Ablatif fraksiyonel
seçenek lazer enjeksiyonu lazer + intralezyonel
enjeksiyon
Öneriler Fraksiyonel Derin lezyonlar Kombine Spontan remisyon İntralezyonel
lazer ve için dolgu ve edildiğinde görülebilir, özellikle bleomisin
iğneleme dermal greft en iyi sonuç keloid şüphesi varsa gerekebilir
tedavileri ile gerekebilir elde edilir aşırı tedaviden
devam edilebilir sakınılmalıdır
TCA: Triklorasetik asit
299
dermal fibrotik bantların kesilmesi esasına dayanır (16). Subkutan kesi yapmak için,
iğnenin keskin kenarı skar altında döndürülür. Kesi yerindeki boşluğa kan birikimi ve yara
iyileşmesi sırasında oluşan yeni bağ dokusu ile atrofik skar yükselmiş olur. Eğer bu yöntem
tek başına kullanılıyorsa, 1-3 ay aralıklarla birkaç kez tekrarlanmalıdır. Derin boxcar ya
da ice-pick skarlar için uygun değildir. Morarma, kanama, enfeksiyon ve akne sinüs yolu
zorlandığında aknede alevlenme gibi komplikasyonları vardır. Dolgu maddeleri ve otolog
yağ enjeksiyonları ile kombine uygulamak daha başarılı sonuç sağlar veya takiben 2-3
seans fraksiyonel Er:YAG uygulanabilir (6).
Mikroiğneleme
Dermaroller, dermapen ve dermastamp gibi aletler kullanılarak dermise 1,5-2 mm
penetre olan iğnelerle dermiste multipl çok küçük kanama odakları oluşturulur (17).
Mikroiğneleme, kolajen üretimiyle sonuçlanacak olan büyüme faktörleri kaskatının
başlamasına neden olur. İşlem 2-4 haftada bir 3-4 kere tekrarlanmalıdır. Belirgin yanıt 3
ayda (12 aya dek sürer) alınır. Bu yöntem, rolling skarlarda çok hızlı etkilidir. Hipertrofik
ve keloid skarlarda iğneleme yöntemi kontrendikedir. Topikal anestezi gerekir, maliyet
düşük ve iyileşme süresi kısa olup yan etki çok nadirdir. Birlikte platelet rich plasma,
peptit, büyüme faktörü uygulanabilir. Etkisi fraksiyonel ablatif ve nonablatif lazere
benzer. Atrofik akne skarlarında fraksiyonel nonablatif Er:YAG lazer ile mikroiğneleme
yönteminin etkinliğini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada, mikroiğnelemenin
AKNE
13 daha iyi tolere edildiği, yan etkisinin daha az ve iyileşme süresinin daha kısa olduğu
Punch Eksizyon
Punch eksizyon ile skar dokusu ve duvarı subkutan yağ dokusuna kadar çıkartılıp sütür
veya greftle kapatılır. Yeni sütür yeri skardan daha az belirgindir. Özellikle gerilebilirliği
olmayan derin ice-pick ve boxcar skarların baskın olduğu olgularda uygundur (8). Greft
kaybı, bölgeye uyumsuzluk gibi riskler taşır. Punch elevasyonda skarlı doku alanı punch
aleti ile kesilir, yükseltilir, deri ile aynı düzeyde olacak şekilde sütür ya da steri-strip
kullanılarak sabitlenir.
• Dört-sekiz hafta sonra resurfacing lazer uygulanabilir,
• Başarı uygulayıcının becerisine bağlıdır,
• Skar zemini çok kötü ise ve sakal bölgesinde ise uygulanmaz (2).
Dolgu Enjeksiyonu
Çapraz bağlı hyalüronik asit enjeksiyonu ile dermisin mekanik gerilmesi, dermal
fibroblastların aktivasyonunu, bu da kolajen sentezinin uyarılmasını ve kısmen dermal
matriks komponentlerinin yeniden düzenlenmesini sağlar. Hyalüronik asit dolguları
tek başına ya da subsizyon ile kombine şekilde (optimize yara iyileşmesi için subsizyon
uygulanmış deri altına dolgunun verilmesi) atrofik akne skarlarının görünümünü
iyileştirebilir. Hyalüronik asitten başka poli-L-laktik asit ve hidroksi apatit kullanılabilir.
Bir-üç uygulama sonrası uzun süreli düzelme görülebilmekle birlikte bu düzelme geçicidir
300 (1-3).
Fraksiyonel lazer deri yenileme yöntemleri dolgu ile kombine kullanıldığında sonuçlar
AKNE
daha iyi olmaktadır (6).
Kimyasal Peelingler 13
Kimyasal peeling ajanları temel olarak foliküler keratinizasyonu düzelterek etki
ederler; ayrıca antibakteriyel, anti-inflamatuvar, antiproliferatif vesebostatik etkileri
gösterilmiştir. Akne skar tedavisinde sadece hafif akne skarları için endikedir. Orta ve
derin peeling ajanları tekrarlayan seanslarla, yüzeysel rolling skarlarda etkili olarak
kullanılmaktadır. Ice-pick skarlarda CROSS tekniği etkilidir. Günümüzde penetrasyon

derinliklerine göre farklı kimyasallar kullanılmaktadır. Alfa hidroksi asit (%20-35
glikolik asit, laktik asit, sitrik asit), beta hidroksi asit (%20-30 salisilik asit), Jessner
solüsyonu, rezorsinol, %10-15 triklorasetik asit (TCA) hafif ve yüzeyel peeling için
kullanılabilir. %30-40 TCA orta derinlikte peeling için kullanılır. Fenol (karbolik asit)
ise derin peeling için kullanılır. TCA’nın %30-40 gibi daha yüksek konsantrasyonları
(orta derinlikte peeling) papiller dermise ulaşır. Derin kimyasal peelingler (%50 ve daha
yüksek konsantrasyonlarda TCA ve fenol bazlı peelingler) retiküler dermise kadar etki
eder (19).
Akne skarı için kimyasal peeling uygulaması genellikle tekrarlayan seanslar gerektirir. En
iyi yanıt maküler tip skarlarda alınır. Ice-pick ve rolling skarlar tamamen düzelmediğinden
topikal retinoid ve alfa hidroksi asitler ile idame tedavi gerektirir. Leheta et al. (20)
ice-pick skarlarda CROSS tekniğiyle TCA uygulayarak skar şiddetinin %75 oranında
azaltılabildiğini göstermişlerdir. Rolling skarlarda tekrarlayan kimyasal peeling seansları
ile tam klinik yanıt elde edilebilir.
Akne skar tedavisinde kimyasal ürünlerin kullanımı 1950’lerde fenol ile başlamıştır (21).
Günümüzde kimyasal peeling ajanları genellikle “hafif skar” formlarında kullanılır. Derin
skarlarda %88 fenol peelingi etkili olabilir (22).
Yüzeyel peelingler (salisilik asit, glikolik asit, laktik asit, Jessner solüsyonu, TCA %20);
epidermisi etkiler ve çok yüzeyel atrofik skarlarda, postinflamatuvar pigmentasyonda
kullanılabilir. Glikolik asitle sağlanan yüzeyel hasar uygulama süresi ve konsantrasyonla
ilişkilidir. Akne skarları tedavisinde en iyi sonuçlar %70’lik glikolik asit solüsyonu ile 2
haftada bir uygulama ile 5 seans sonunda elde edilmektedir (22).
Salisilik asit akne skar tedavisinde en etkili ajanlardan biridir. Skar için en etkili
konsantrasyonu %30’dur. Üç-dört haftada bir 3-5 seans uygulama ile maksimum etki
elde edilir. Lokal yan etkileri yanında hızlı nefes alma, işitme kaybı, tinnitus, abdominal
kramplar ve bilinç değişiklikleri ile karakterize salisilizm belirtileri akılda tutulmalıdır.
Salisilik asittoksitesi %20’lik solüsyonun vücudun büyük alanlarına (%50) uygulanması ile
gelişmektedir (23).
Yüzeyel peeling ajanı olan pirüvik asit, epidermal yenilenme yanında kolajen sentezini
ve elastik lif üretimini uyarır; %40-70’lik solüsyonları orta şiddetteki akne skarlarında
kullanılabilir. Uygulama sonrası lokal yan etkiler dışında üst solunum yolları iritasyonu
yapabileceği akılda tutulmalıdır (24).
301
İlk olarak Dr. Max Jessner tarafından hazırlanan Jessner solüsyonu, salisilik asit, rezorsinol
ve laktik asitin etanol içinde karışımıdır (resorcinol 14 gr, salisilik asit 14 gr, laktik asit
14gr, ethanol 100 gr) ve etkili yüzeyel peeling ajanıdır. İçerikteki rezorsinol yapısal ve
kimyasal olarak fenol benzeridir. Keratinin zayıf hidrojen bağlarını yıkarak diğer ajanların
etkisini kolaylaştırır. Laktik asit korneosit hasarı ve epidermal deskuamasyon yapan
alfa hidroksi asittir. Diğer peelingler gibi Jessner solüsyonu da iyi tolere edilir. Jessner
solüsyonunun tek başına kullanımından çok, orta derinlikte peeling elde edilebilmesi
amacıyla TCA ile kombine olarak kullanımı tercih edilmektedir. Bu sayede hem TCA
daha düşük konsantrasyonlarda kullanılır, hem de yeterli etkinlikte bir uygulama
yapılmış olur (25). TCA sık kullanılan kimyasal peeling ajanlarından biridir. Uygulama
sonrası keratokoagülasyon olarak da bilinen protein denatürasyonu gelişir. En önemli
özelliği, fenolün aksine konsantrasyonunun artırılıp azaltılması ile elde edilecek peeling
derinliğinin ayarlanabilmesidir. %10-20’lik konsantrasyonlar yüzeyel peeling sağlar,
stratum granulozum etkilenmez. %25-35’lik konsantrasyonlar epidermiste tam kat
peeling sağlar. %30-40’lık konsantrasyon papiller dermise kadar peeling sağlar (orta
derinlikte peeling). >%50’lik konsantrasyonlar retiküler dermise varan peeling sağlar
(derin kimyasal peeling). >%35 üzeri konsantrasyonlarda skar riski nedeniyle dikkatli
olunmalıdır. İzole ice-pick skarlı olgularda tercih edilebilir. Orta ve derin peelingler
derin atrofik skarlarda daha etkili olmakla birlikte milia, pigmentasyon değişiklikleri
ve sekonder enfeksiyonlar gibi komplikasyonların görülme riski artmıştır. Özellikle
AKNE
13 güçlü ve derin peelingler postinflamatuvar pigmentasyon ve skar riski taşımaktadır

ve hiperpigmentasyona yatkınlıkları nedeniyle Fitzpatrick deri tipi 4-6 olan hastalarda
dikkatli kullanılmalıdırlar. Bu hastalarda glikolik asit ve Jessner solüsyonu gibi yüzeyel
peeling ajanların kullanılması önerilmektedir. %50-75’lik konsantrasyonda TCA
uygulamaları ile derin peeling elde edilse de yüksek konsantrasyonlarda ortaya çıkan
hipertrofik skar gelişme riski bu dozlarda kullanımı kısıtlar (26). Fenol içerikli peelingler
kardiyak toksisiteleri nedeni ile artık sık kullanılmamaktadır. Yüksek konsantrasyonda
glikolik asit soyucular (hastanın deri tipine bağlı %20-70) ve öngörülmesi daha zor
olan fenol soyucular özel dikkat gerektirir (2).
Triklorasetik Asit CROSS Tekniği

TCA’nın %60-100 konsantrasyonda fokal uygulanması esasına dayanan TCA CROSS (deri
skarlarının kimyasal rekonstrüksiyonu) tekniği ile özellikle ice-pick ve küçük boxcar skar
tedavinde iyi sonuçlar alınmaktadır (20). Sıklıkla tüm yüz şeklinde uygulansa da TCA’nın
yüksek konsantrasyonları (%65 ya da %100) ile spot tedavilerin birkaç uygulama sonrası
düşük yan etki ile etkinliği gösterilmiştir. İlk seansta yaklaşık %25 düzelme sağlanırken
2-4 haftada bir toplam 2-3 seans ile istenilen etki elde edilir. Kolajen oluşumu 2-3 haftada
ortaya çıkar (27,28).
Kombine Tedaviler
Aknede skar tedavisinde tek başına ideal bir prosedür olmadığından en iyi sonuçları
elde etmek için kombinasyon tedavileri gerekebilmektedir. Farklı skar tipleri ve hastalara
göre değişen, kombine tedavi yöntemlerini uygulamak gerekebilmektedir. Akne skarı
302 tedavisinde yeni bir yaklaşım TCA peelingi sonrası subsizyon, skarlı alanın alttaki dokudan
ayrılmasını takiben fraksiyonel lazer uygulaması yapılmasıdır. Bu üçlü kombine tedavi
AKNE
şemasında noktasal peeling (dot peeling) ve subsizyon her 2-3 ayda, fraksiyonel lazer ise
3-4 haftada bir uygulanmaktadır (3,19,29).
13
Hipertrofik Akne Skarlarında Tedavi
İntralezyonel enjeksiyonlar
• İL steroid: Dört-altı hafta aralıklarla, 10-20 mg/mL (40 mg/mL) uygulanır. Doza bağımlı
olarak hipopigmentasyon, dermal atrofi ve telenjiektazi görülebilir. Retinoidler atrofi
riskini azaltır. Etkinliği %50’nin üzerinde, rekürrens oranı %9-50’dir (2).

• 5- fluorourasil (FU) ve bleomisin: İL steroid ve pulse dye lazer ile kombine olarak
kullanılabilir. 5-FU; 50 mg/mL (total 50 mg-150 mg), haftada bir tekrar edilir. Ağrı, purpura
gibi yan etkiler steroid ya da lidokain kombine edilerek azaltılabilir.
Bleomisin 1,5 IU/mL, 2 hafta-4 ay ara ile skar üzerine küçük delikler açılarak topikal olarak
uygulanmıştır. Ülserasyon ve hiperpigmentasyon görülebilecek komplikasyonlardır (2).
Silikon jel: Silikonun baskısı ve hidrasyon etkisinden yararlanılır. Hidrasyon fibroblastlardan
kolajen üretimini inhibe eder. Skar dokusuna bakteriyel invazyonun önlenmesi, fibroblast
büyüme faktörü-β ve değiştirici büyüme faktörü-β gibi fibroblastlardan kolajen üretimini
stimüle eden moleküllerdeki modülasyon diğer etki mekanizmalarıdır. Nadir de olsa kaşıntı
ve maserasyon gibi yan etkiler bildirilmiştir. Silikon örtü skar boyutuna göre kesilir, yaklaşık
2 ay boyunca günde 12 saat uygulanmalıdır. Re-epitelizasyon başladığında kullanılabilir
(2).
Kriyoterapi: Keloid hacminde %80’lere varan azalma sağlayabilir, gözle görülür düzelme
için çok sayıda seans gereklidir. Kriyoterapi ve İL steroid tedavisinin sinerjistik etkisi nedeni
ile tek başına kullanıma göre, kombine kullanımları ile daha iyi klinik yanıt alınır (2).
Hiperpigmentasyon İçin Tedavi Seçenekleri

Topikal ajanlardan en etkili ajanlar retinoidler, azelaik asit ve hidrokinondur. Hidrokinon
topikal olarak kullanılan renk açıcı bir ajandır ve özellikle koyu tenli postinflamatuvar
hiperpigmentasyon gelişmiş hastalarda birinci basamak ve altın standart tedavi
seçeneğidir. Etkinliği 8-12 hafta sonra görülmeye başlar. Olası yan etkileri uygulama alanı
etrafında normal deride hipopigmentasyon gelişimi (halo etkisi) ve kontakt dermatittir.
Yaygın lezyonlarda kullanmadan önce hastanın küçük bir alanda hidrokinonu denemesi
önerilmektedir. Topikal tretinoin koyu tenli bireylerde fasiyal hiperpigmentasyon
görünümünde iyileşme ve renginin açılmasını sağlar.
Azelaik asit, anti-inflamatuvar etkinin yanı sıra anti-tirozinaz aktivitesi sayesinde
melanin sentezini de inhibe eder. Azelaik asitin günde 2 kez 16 hafta süreyle uygulanması
ile Fitzpatrick deri tipi 4-6 olan postinflamatuvar hiperpigmentasyon hastalarda 4.
hafta gibi erken bir sürede başlayan düzelme gözlenmiştir. Glikolik ve salisilik asit gibi
yüzeyel kimyasal peelingler koyu tenli (Fitzpatrick deri tipi 4-6) hastaların tedavisinde
etkilidir. Orta derinlikte peelingler daha çok hiperpigmentasyona neden olabilir. Lazerler
potansiyel pigmentasyon riski nedeni ile hastanın deri tipi göz önünde bulundurularak
dikkatli kullanılmalıdır (2). 303
Kaynaklar
1. Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalence of facial acne vulgaris in late adolescence and in adults. Br
Med J 1979;1:1109-10.
2. Levy LL, Zeichner JA. Management of acne scarring, part II: a comparative review of non-laser-
based, minimally invasive approaches. Am J Clin Dermatol 2012;13:331-40.
3. Rivera AE. Acne scarring: A review and current treatment modalities. J Am Acad Dermatol
2008;59:659-76.
4. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: a classification system and review of treatment
options. J Am Acad Dermatol 2001;45:109-17.
5. Fabbrocini G, Annunziata MC, D’Arco V, et al. Acne scars: pathogenesis, classification and
treatment. Dermatol Res Pract 2010;2010:893080.
6. Sánchez Viera M. Management of acne scars: fulfilling our duty of care for patients. Br J
Dermatol 2015;172(Suppl 1):47-51.
7. Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol
Surg 2006;32:1458-66.
8. Goodman GJ. Treatment of acne scarring. Int J Dermatol 2011;50:1179-94.
9. Sardana K, Manjhi M, Garg VK, Sagar V. Which type of atrophic acne scar (ice-pick, boxcar, or
Rolling) responds to nonablative fractional laser therapy? Dermatol Surg 2014;40:288-300.
10. Ong MVS, Bashir SJ. Fractional laser resurfacing for acne scars:a review. Br J Dermatol
AKNE
13 2012;166:1160-9.
11. Yuan XH, Zhong SX, Li SS. Comparison study of fractional carbon dioxide laser resurfacing using
different fluences and densities for acne scars in Asians:a randomised split face trial. Dermatol
Surg 2014;40:545-52.
12. Bae-Harboe YC, Graber EM. Easy as PIE(Postinflammatory erythema). J Clin Aesthet Dermatol
2013;6:(9)46-7.
13. Elman M, Frank I, Cohen-Froman H, Harth Y. Effective treatment of atrophic and icepick acne
scars using deep non-ablative radiofrequency and multisource fractional RF skin resurfacing.
JCDSA 2012;2:267-72.
14. Hruza G, Taub AF, Collier SL, Mulholland SR. Skin rejuvenation and wrinkle reduction using a
fractional radiofrequency system. J Drugs Dermatol 2009;8:259-65.
15. Chandrashekar BS, Sriram R, Mysore R, et al. Evaluation of microneedling fractional
radiofrequency device for treatment of acne scars. J Cutan Aesth Surg 2014;7:93-97.
16. Chandrashekar BS, Nandini AS. Acne scar subcision. J Cutan Aesthet Surg 2010;3:125-6.
17. Fabbrocini G, Fardella N, Monfrecola A et al. Acne scarring treatment using skin needling. Clin
18. Cachafeiro T, Escobar G, Maldonado G, et al. Comparison of nonablative fractional Erbium Laser
1,340nm and microneedling for the treatment of atrophic acne scars: A randomized clinical
trial. Dermatol Surg 2016;42:232-241.
19. Salam A, Dadzie OE, Galadari H. Chemical peeling in ethnic skin: an update. Br J Dermatol
2013;169:82-90.
20. Leheta T, El Tawdy A, Abdel Hay R, Farid S. Percutaneous collagen induction versus full concentration
304 trichloroacetic acid in the treatment of atrophic acne scars. Dermatol Surg 2011;37:207-16.
21. Mackee GM, Karp FL. The treatment of post-acne scars with phenol. Br J Dermatol 1952;64:456-
AKNE
9.
22. Becker F, Langford FP, Rubin MG, Speelman P. A histological comparison of 50% and 70%
glycolic acid peels using solutions with various pHs. Dermatol Surg 1996;22:463-5. 13
23. Fabbrocini G, De Padova MP, Tosti A. Chemical peels: what’s new and what isn’t new but still
works well. Facial Plast Surg 2009;25:329-36.
24. Berardesca, Cameli N, Primavera G, Carrera M. Clinical and instrumental evaluation of skin
improvement after treatment with a new 50% pyruvic acid peel. Dermatol Surg 2006;32:526-
31.

25. Van Scott EJ, Yu RJ. Hyperkeratinization, corneocyte cohesion and alpha hydroxy acids. J Am
26. Slavin JW. Trichloroacetic acid peels. Aesthet Surg J 2004;24:469-70.
27. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, et al. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid:
chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg 2002;28:1017-21.
28. Agarwal N, Gupta LK, Khare AK, et al. Therapeutic response of 70% trichloroacetic acid CROSS
in atrophic acne scars. Dermatol Surg 2015;41:597-604.
29. Kim RH, Armstrong AW. Current state of acne treatment: highlighting lasers, photodynamic
therapy, and chemical peels. Dermatol Online J 2011;15;17:2.
305
AKNEDE TEDAVİ
13
AKNE
13.11. İDAME TEDAVİ

Sevgi Bahadır, Deniz Aksu Arıca
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Trabzon
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne yaşam boyu devam edebilen kronik bir hastalıktır

• Tedavilerin kesilmesinden sonra tekrarlamaların sık görülmesi nedeniyle idame
tedavi, günümüzde akne yönetiminin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir
• İdame tedavide amaç mikrokomedonların gelişimini baskılayarak rekürrensi
önlemektir
• İdame tedavide topikal retinoidler veya azelaik asit kullanılabilir
• İdame tedavide mikrokomedonlar üzerine etkisi olmadığı için benzoil peroksit
monoterapisinden kaçınılması önerilmektedir. Ancak benzoil peroksit, idame tedavi
sırasında akne lezyonlarında alevlenme gelişirse, ilave antimikrobiyal etki için
mevcut retinoid tedavisinin yanına eklenebilir
• İdame tedavide, direnç gelişme riski nedeniyle, antibiyotiklerin yeri yoktur
Akne yaşam boyu devam edebilen kronik bir hastalıktır (1). Tedavilerin kesilmesinden
sonra tekrarlamaların sık görülmesi nedeniyle idame tedavi, günümüzde akne yönetiminin
vazgeçilmez bir parçası haline gelmiş ve akne tedavi kılavuzlarında yerini almıştır (2-4).
İdame tedavi; aknenin remisyonda kalmasını sağlamak için uygun terapötik ajanların
düzenli kullanılması olarak tanımlanabilir (3). İdame tedavi akne lezyonları tamamen ya
da tama yakın düzeldikten sonra, rekürrensleri önlemek amacıyla verilmektedir.
Akne lezyonlarının öncüsü olarak kabul edilen mikrokomedonların tedavi süresince
belirgin oranda azaldığı, ancak tedavilerin kesilmesinden hemen sonra sayılarının arttığı
gösterilmiştir. Bu nedenle günümüzde akne tedavisi indüksiyon fazını takiben idame
fazından oluşmaktadır (3). Görünür lezyonlarda tekrarlama olasılığını en aza indirmek için
idame tedavi rutin akne tedavisinin bir parçası olarak düşünülmektedir.
İdame tedavide farklı ilaçlar monoterapi, ardışık tedavi ya da kombinasyonlar şeklinde
kullanılabilmektedir. 2016’da güncellenmiş olan Avrupa Kanıta Dayalı Akne Tedavi
Kılavuzu’ndaki idame tedavi önerileri Tablo 1’de özetlenmiştir (2). Bu önerilerin kanıt
değerleri yeterli çalışma olmaması nedeniyle düşük güçtedir. Farklı tedavi rejimlerinin
306 etkinlik ve güvenilirliklerini karşılaştıran çok az çalışma vardır. Bu çalışmaların da
Tablo 1. Aknede idame tedavi önerileri (2)
AKNE
Komedonal akne
Azelaik asit
Topikal retinoidler
13
Hafif-orta papülopüstüler akne
Azelaik asit
Topikal retinoidler
Şiddetli papülopüstüler/orta nodüler akne ve şiddetli nodüler/konglobat akne
Adapalen ve BPO’nun sabit dozlu kombinasyonu1
İDAME TEDAVİ
Azelaik asit
BPO1
Düşük doz sistemik izotretinoin (≤0,3 mg/kg/gün)
Topikal retinoid
Kadınlarda aralıksız hormonal antiandrojenler ve topikal tedavi (antibiyotikler dışında)2
1BPO, sadece inflamatuvar lezyonlar varsa tedaviye eklenmelidir
2Hormonal antiandrojenler/kombine oral kontraseptifler tercih edilecekse kullanım süresi ve risklere dair Ulusal
Kılavuzlar ve Avrupa İlaç Ajansı önerileri dikkate alınmalıdır
indüksiyon dönemlerinde verilen tedaviler farklı olduğu için veriler arasında karşılaştırma
yapmak ve bir sonuca varmak oldukça zordur. En uygun idame tedavinin belirlenebilmesi
için homojen indüksiyon tedavi fazını takiben verilen farklı idame tedavi rejimlerini
karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç vardır. Gelecekteki araştırmalar idame tedavi için en uygun
süreyi belirlemede de yardımcı olabilir.
İdame tedavinin etkinliği ilk olarak 1973’te Cunliffe ve ark.’nın (5) yaptıkları çalışmada
değerlendirilmiştir. Bu çalışmada oral antibiyotik ve topikal tretinoin ile indüksiyon
tedavisinin ardından, idame fazında topikal retinoid tedavisi almaya devam eden
hastalarda tedavi almayanlara göre belirgin derecede daha düşük relaps oranı izlendiği
ortaya konmuştur.
Aknenin idame tedavisinde mikrokomedonların sayısını azaltmada ve gelişimlerini önlemede
topikal retinoidlerin etkinliğini değerlendiren birçok çalışma yapılmıştır. Bu amaçla en çok
araştırılmış olan ajanlardan biri adapalendir (6-10). Kılavuzlarda da adapalenin deride
daha az iritasyon yaratması nedeniyle idame tedavide izotretinoin/tretinoine göre daha
çok tercih edilebileceği belirtilmektedir (3).
Günde bir kez uygulanan adapalen %0,1 jelin idame tedavide plasebo ile etkinliğini
karşılaştıran üç randomize kontrollü çalışma vardır (6-8). Bu çalışmalarda idame tedaviler
en az 12 hafta süreyle uygulanmıştır. Adapalen jel lezyon sayısında azalma ve önceki tedavi
ile elde edilen en az %50 düzelme oranını devam ettiren hasta sayısı açısından plaseboya
göre üstün bulunmuştur. Çalışmalarda genellikle 3 aylık oral veya topikal antibiyotik ile
topikal retinoidden oluşan indüksiyon tedavisini takiben, topikal retinoid monoterapisinin
etkinliği değerlendirilmiştir. Çalışmaların çoğu 3-4 ay süreyle yapılmış ve topikal retinoid
idame tedavisi ile akne lezyonlarında düzelmenin tedavi süresi ile beraber giderek artacak
şekilde devam ettiği ve tedavi kesildikten sonra lezyonlarda rekürrens olduğu gösterilmiştir.
İdame tedavi verilen süre uzatıldıkça etkinliğinin daha da artacağı düşünülmektedir. Bazı 307
kaynaklarda idame tedavinin en az 6 aylık aknesiz süre elde edilene kadar sürdürülmesi
İDAME TEDAVİ
de önerilmektedir (11). İdame tedavi sırasında iritasyon gibi yan etkiler gelişirse topikal
retinoidler haftada iki/üç kez olacak şekilde doz azaltılarak da kullanılabilir (4,12).
Topikal azelaik asit, idame tedavide topikal retinoidlere bir alternatif olarak düşünülebilir.
Etkinliği ve güvenilirliği uzun dönem tedavi için avantajlarıdır (13). Azelaik asit %20’nin
idame tedavide etkinliğini değerlendiren bir çalışmada azelaik asitin plaseboya göre
herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir (14). Ancak bu çalışmada idame tedavi verilen
grubun indüksiyon fazında aldığı tedavi oral minosiklin 2x50 mg ve azelaik asit %20
krem iken karşılaştırıldığı idame tedavi almayan grup indüksiyonda oral izotretinoin
tedavisi almıştır. İki hastada hafif yanma ve karıncalanma dışında herhangi bir yan etki
gelişimi bildirilmemiştir. Topikal retinoidler azelaik asite göre genel olarak daha üstün
bulunmaktadır (15). Ancak son bir çalışmada erişkin kadın akne idame tedavisinde
azelaik asitin adapalene benzer etkinlik gösterdiği bildirilmiştir (16).
İdame tedavide mikrokomedonlar ve komedonlar üzerine etkisi olmadığı için benzoil
peroksit (BPO) monoterapisinden kaçınılması önerilmektedir (2,3,11,17). BPO’nun ancak
retinoid monoterapisi sırasında akne lezyonlarında alevlenme geliştiğinde, inflamatuvar
lezyonların baskılanması için ilave antimikrobiyal etki istendiğinde mevcut retinoid
tedavisinin yanına ekleme ya da adapalen-BPO hazır kombinasyonlarına geçme şeklinde
kullanılabileceği belirtilmektedir (11).
Şiddetli aknenin idame tedavisinde adapalen %0,1-BPO %2,5 sabit kombinasyonunun
AKNE
13
günde bir kez kullanımının etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada; bu kombinasyonun
kullanımı taşıyıcısına göre hem inflamatuvar ve inflamatuvar olmayan lezyon sayısında
azalma açısından hem de önceki tedavi ile en az %50 düzelme oranını devam ettiren
hasta sayısı açısından üstün bulunmuştur (18). Yüz yirmi üç hastanın 5’inde eritem,
soyulma, kuruluk ve yanma gibi tedavi ile ilişkili yan etkilerin geliştiği bildirilmiştir. Başka
bir çalışmada da aynı kombinasyonun oral izotretinoin tedavisi sonrası idame tedavide
kullanımı ile 69 hastanın sadece 2’sinde relaps olduğu raporlanmıştır (19).
Sistemik izotretinoin tedavisinin idame tedavide kullanımı ile ilgili yeterli çalışma yoktur.
Meigel ve ark. (20) 12 haftalık 0,2, 0,5 veya 1 mg/kg izotretinoin ile indüksiyon tedavisi
sonrası lezyonlarında en az 2/3 oranında azalma izlenen hastalar üzerinde 12 haftalık 0,2
mg/kg dozda oral izotretinoin ile yapılan idame tedavisinin etkinliğini değerlendirmişlerdir.
Hastaların %75 düzelmeyi sürdürme oranını 0,5 mg/kg’dan 0,2 mg/kg’a geçenlerde %72,5;
1 mg/kg’dan idame tedavi almayanlarda %91,6 ve 1 mg/kg’dan 0,2 mg/kg’a geçenlerde
%85,4 bulduklarını bildirmişlerdir.
İdame tedavide uzun süre salisilik asit kullanımından (12 haftadan uzun süreyle %5, 6
haftadan uzun süreyle %10) olası toksisite riski nedeniyle kaçınılması önerilmektedir (21).
Topikal ve/veya sistemik antibiyotikler de antibiyotik direnci gelişme riski nedeniyle ne
monoterapi ne de kombinasyon tedavisi olarak idame tedavide kullanılmamalıdır (22,23).
Kırmızı ışık, mavi ışık, yoğun atımlı ışık (intense pulsed light), lazer, fotodinamik tedavi
veya oral çinkonun idame tedavide kullanımına dair yeterli delil olmadığı için bu tedaviler
ile ilgili herhangi bir öneride bulunmak mümkün değildir. Akne idame tedavisinde yapay
308 ultraviyole radyasyon kullanımı da önerilmemektedir (2).
Özetle komedonal ve papülopüstüler aknede lezyonlar tam veya tama yakın geriledikten
AKNE
sonra topikal retinoid (6-8) veya azelaik asit (16) ile idame tedavi yapılması önerilmektedir.
Amaç normal görünümlü deride de mevcut olabilecek klinik olarak görülemeyen
mikrokomedonların gelişimini baskılayarak rekürrensi önlemektir (1,10). Nodüler ve/veya 13
konglobat aknenin idame tedavisinde retinoid/BPO kombinasyonu kullanılabilir (18).
Başarılı bir uzun dönem tedavi için akne idame tedavisinde seçilecek olan ajan deride
iritasyon yaratmamalı ve kullanımı kolay olmalıdır. Aknenin bütün tedavi aşamalarında
olduğu gibi idame tedavi de genel deri bakımı, güneşten korunma, deri pH’sine yakın
uygun temizleyiciler ve komedojenik olmayan nemlendiriciler ile desteklenmelidir (4,24).
İDAME TEDAVİ
İdame tedavinin, aknenin doğal süreci ve hastanın yaşına bağlı olarak aylarca hatta
yıllarca sürdürülmesi gerekebilir. İdame tedavide hastanın akne patofizyolojisi hakkında
eğitimi hasta uyumunu artırabilir. Aknenin kronik bir hastalık olduğu ve remisyonun
sürdürülebilmesi için görünür lezyon olmasa da idame tedavi gerekliliğinin hastaya
açıklanması faydalı olabilir.
Kaynaklar
1. Gollnick HP, Finlay AY, Shear N. Can we define acne as a chronic disease? If so, how and when?
Am J Clin Dermatol 2008;9:279-84.
3. Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of
acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:1-29.
4. Gollnick HP, Bettoli V, Lambert J, et al. A consensus-based practical and daily guide for the
treatment of acne patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1480-90.
5. Cunliffe WJ, Forster RA, Greenwood ND, et al. Tetracycline and acne vulgaris: a clinical and
laboratory investigation. Br Med J 1973;4:332-5.
6. Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for
acne vulgaris: a randomized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination
study. Arch Dermatol 2006;142:597-602.
7. Zhang JZ, Li LF, Tu YT, Zheng J. A successful maintenance approach in inflammatory acne
with adapalene gel 0.1% after an initial treatment in combination with clindamycin topical
solution 1% or after monotherapy with clindamycin topical solution 1%. J Dermatolog Treat
2004;15:372-8.
8. Alirezai M, George SA, Coutts I, et al. Daily treatment with adapalene gel 0.1% maintains
initial improvement of acne vulgaris previously treated with oral lymecycline. Eur J Dermatol
2007;17:45-51.
9. Dressler C, Rosumeck S, Nast A. How Much Do We Know about Maintaining Treatment
Response after Successful Acne Therapy? Systematic Review on the Efficacy and Safety of Acne
Maintenance Therapy. Dermatology 2016;232:371-80.
10. Thielitz A, Sidou F, Gollnick H. Control of microcomedone formation throughout a maintenance
treatment with adapalene gel, 0.1%. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:747-53.
11. Sacchidanand SA, Lahiri K, Godse K, et al. Synchronizing Pharmacotherapy in Acne with Review
of Clinical Care. Indian J Dermatol 2017;62:341-57. 309
12. Thielitz A, Gollnick H. Topical retinoids in acne vulgaris: update on efficacy and safety. Am J Clin
İDAME TEDAVİ
Dermatol 2008;9:369-81.
13. Graupe K, Cunliffe WJ, Gollnick HP, Zaumseil RP. Efficacy and safety of topical azelaic acid (20
percent cream): an overview of results from European clinical trials and experimental reports.
Cutis 1996;57:20-35.
14. Gollnick HP, Graupe K, Zaumseil RP. Comparison of combined azelaic acid cream plus oral
minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol 2001;11:538-544.
from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009;60:1-
50.
16. Thielitz A, Lux A, Wiede A, et al. A randomized investigator-blind parallel-group study to
assess efficacy and safety of azelaic acid 15% gel vs. adapalene 0.1% gel in the treatment and
maintenance treatment of female adult acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:789-96.
17. Dreno B. Topical antibacterial therapy for acne vulgaris. Drugs 2004;64:2389-97.
18. Poulin Y, Sanchez NP, Bucko A, et al. A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl
peroxide gel prevents relapse and continuously improves efficacy among patients with severe
acne vulgaris: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011;164:1376-82.
19. Bettoli V, Borghi A, Zauli S, et al. Maintenance therapy for acne vulgaris: efficacy of a 12-month
treatment with adapalene-benzoyl peroxide after oral isotretinoin and a review of the literature.
Dermatology 2013;227:97-102.
20. Meigel W, Gollnick H, Wokalek H, Plewig G. Oral treatment of acne conglobata using 13-cis-
AKNE
13
retinoic acid. Results of the German multicentric study following 24 weeks of treatment.
Hautarzt 1983;34:387-97.
21. Madan RK, Levitt J. A review of toxicity from topical salicylic acid preparations. J Am Acad
Dermatol 2014;70:788-92.
22. Dreno B, Thiboutot D, Gollnick H, et al. Antibiotic stewardship in der-matology: limiting
antibiotic use in acne. Eur J Dermatol 2014;24:330-4.
23. Leccia MT, Auffret N, Poli F, et al. Topical acne treatments in Europe and the issue of antimicrobial
resistance. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:1485-92.
24. Del Rosso JQ. The role of skin care as an integral component in the management of acne vulgaris:
part 1: the importance of cleanser and moisturizer ingredients, design, and product selection. J
310
AKNEDE PROGNOSTİK
14
AKNE
FAKTÖRLER
Erol Koç1, Berna Aksoy2
1Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul
2Medical Park Ankara Hastanesi, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne tedavisinde başarılı olabilmek için hastaya ait özellikler, akneye ait özellikler,
tedaviye ait özelliklerin ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir
• Tüm bu faktörlere uygun olarak verilecek tedavi ve hastalık hakkında hastanın
eğitimi çok önemlidir
• Akne tedavisinde başarıyı belirleyen faktörler arasında en önemlilerinden birisi
hastanın tedaviye uyumudur
• Klinisyenlerin hastalara tedavi önerirken tüm bu bahsedilen faktörleri göz önüne
alarak tedaviyi planlaması ve hasta ile güvenli bir doktor-hasta ilişkisi kurması
gerekmektedir
Giriş
Akne sadece kozmetik bir problem olmayıp kişileri duygusal ve fonksiyonel açıdan belirgin
şekilde etkilemekte ve hayat kalitelerini bozmaktadır. Bu nedenle aknenin başarılı bir şekilde
tedavi edilmesi önem taşımaktadır. Her hastalıkta olduğu gibi akne tedavisinde başarıyı
belirleyen faktörler arasında uygun tedavinin verilmesinin yanı sıra en başta hasta uyumu
olmak koşuluyla kişisel özellikler, aknenin klinik özellikleri ve tedavi ile ilgili faktörler yer
almaktadır. Bu faktörler maddeler halinde aşağıda ayrıntılı olarak incelenmiştir.
Akne Şiddeti ve Komplikasyonlarını Belirleyen Faktörler

Aile öyküsü akne şiddeti ve komplikasyonlarını belirlemede önemlidir (1). Öyküde ailede
şiddetli ya da persistan akne ve skar bırakan akne varlığı sorgulanmalıdır (1). Ailede akne
öyküsünün varlığı orta ve şiddetli akne prevalansı ihtimalini artırmaktadır (2). Bu ihtimal
özellikle iki ve daha fazla sayıda etkilenen aile üyesi varlığında daha da artmaktadır (2).
Aile üyelerinden çocuklarda akne şiddetini belirleyici en önemli üye annedir; annede akne
öyküsünün var olması, takiben babada akne öyküsü varlığı akne şiddetini etkilemektedir;
ancak kardeşlerde akne varlığı indeks çocukta akne şiddetini etkilememektedir (2). Ailede
akne öyküsünün varlığında akne lezyonları daha erken yaşta ortaya çıkmakta ve sıklıkla
prepubertal dönemde başlamakta, oral tedaviler ve sistemik izotretinoin tedavileri sonrası 311
nüks ihtimali artmaktadır (3). Retansiyonel lezyonların sayı ve şiddeti ile tedavi güçlüğü
AKNEDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER
özellikle anne ya da anne ve baba tarafında akne öyküsü varlığında artmaktadır (3).
Hem fiziksel hem de psikolojik olarak skar bırakan şiddetli akne adölesan hastaların
yaşına bağlı olarak farklı oranlarda görülür; 11 yaşında %2 olan şiddetli akne oranı 17
yaşında %12’ye çıkar (4). Yaşın 17 ve üstü olması orta ve şiddetli akneye sahip olma
oranını (%20,6) ve ihtimalini artırmaktadır. Seboreik ve yağlı deri tipi varlığı akne
şiddetini artırıcı bir etkendir. Sigara içimi ile ilgili bilgiler çelişkilidir, artırıcı ya da önleyici
etkisi olduğuna dair farklı yayınlar bulunmaktadır (2). Kadınlarda adet öncesi dönemde
akne şiddeti ve lezyon sayısı ortalama iki-üç kadından birinde artmaktadır (2,5). Mental
stres akne şiddeti ile pozitif yönde korelasyon göstermektedir (2,5). Yapılan çalışmalarda
diyette şekerli gıdalar, kuruyemiş, çikolata ve yağlı gıdalarla akne şiddetinin arttığı
gösterilmiştir (2). Önceki sistemik tedavilere yanıtsızlık ve yüz lezyonlarına ilave olarak
gövde tutulumunun varlığı da akne şiddetini belirleyici faktörlerdendir (6). Adölesan
dönemde akne şiddeti erkeklerde erken adölesan dönemde başlangıç, kız çocuklarda
adrenarş sırasında artmış serum dehidroepiandrostenedion sülfat (DHEAS) düzeyleri,
neonatal/infantil akne ve erken prepubertal dönemde komedonal akne varlığı gibi
faktörlerle de ilişkilidir (4,7). Şiddetli papülopüstüler akne, nodüler akne, konglobat
akne ve akne fulminans gibi şiddetli akne formlarının varlığında sistemik tedavilere
ihtiyaç duyulmaktadır (4).
Akne hastalarını değerlendirirken akne lezyonlarının oluşumunu etkileyen ve kontrol
AKNE
14 edilebilecek ya da uzak kalınabilecek tetikleyici faktörler mutlaka sorgulanmalı ve uygun

öneriler yapılmalıdır (1). Bunlar arasında egzersiz, terleme, sürtünme, stres, basınç ve
makyaj gibi faktörler yer almaktadır (1). Ancak yapılan bir araştırmada fiziksel egzersizle
indüklenen terlemenin gövdede yerleşmiş akne lezyonlarını artırıcı etkisi saptanamamıştır
(8).
Hem seksüel hem de metabolik hormonların akne gelişimi ve şiddetinde rol oynadığı
gösterilmiştir (9). Artmış DHEAS, dihidrotestosteron ve insülin benzeri büyüme faktörü-1
(IGF-1) kadınlarda artmış akne lezyon sayısı ile pozitif yönde korele iken erkeklerde DHEAS
ve androstenedion koreledir (9). Seksüel ve metabolik hormonlar akne etyopatogenezinde
karşılıklı ve tamamlayıcı etkiye sahiptir (9). Androjenlerin akne lezyon sayıları üzerindeki
etkisi IGF-1’in varlığına bağlıdır (9). Aknesi olan adölesan dönem sonrası erkeklerde yaş
açısından eşleştirilmiş kontrollere kıyasla insülin direnci insidansı daha yüksektir, ancak
metabolik sendrom açısından anlamlı ilişki bulunmamaktadır (9). Metabolik sendromla
ilişkili polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlarda akne %61 oranında bulunmaktadır
(9). Ancak artmış akne prevalansına rağmen artmış androjen düzeyleri ile akne varlığı,
lezyon sayısı ve dağılımı arasında anlamlı ilişki bulunmamaktadır (9).
Skar oluşma riski genellikle derin yerleşimli inflamatuvar lezyonların varlığıyla
ilişkilidir (4). Yine ailede skar bırakan akne öyküsü kişinin skar oluşturma riski taşıdığını
göstermektedir (1). Skar oluşturmaya yatkın kişilerde yüzeyel enflame lezyonlar da skar
bırakabilir (4). Lezyonların sıkılması ve koparılması gibi travmatik işlemler de skar oluşma
riskini artırmaktadır ve hastalara lezyonlara dokunmamaları gerektiği anlatılmalıdır (1).
Skar oluşturma riski taşıyan akne hastaları bu riski azaltabilmek amacıyla en baştan daha
312 agresif tedavilere ihtiyaç duyarlar (1).
Çok şiddetli inflamatuvar lezyon varlığında akne şiddeti ve takiben gelişebilecek skar oluşum
AKNE
riskini azaltabilmek için topikal ya da sistemik kortikosteroidler kullanılabilmektedir (1).
Şiddetli akne lezyonları (akne konglobata ve fulminans vb.) ve lezyonlardaki ağrı sistemik
kortikosteroid tedavisine hızlı yanıt verirken hastalarda da hastalıklarının kontrol altına 14
alınabileceği ümidi yaratarak psikolojik faydalar da sağlar (1). Persistan (>2 hafta), lokalize,
büyük ve derin yerleşimli nodüllere uygulanacak düşük dozda (2,5-5 mg/mL) intralezyoner
kortikosteroidler 2-5 günde lokal hastalık kontrolü sağlarken yüzeyel ve küçük lezyonlara
intralezyoner kortikosteroidler eğer fazla dozda ve yüzeyel olarak uygulanırsa skar oluşum
riskini artırabilir (1,10). Daha yüksek dozda (20-40 mg/mL) intralezyoner kortikosteroidler

keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde fayda sağlamaktadır (7).
Hekimler ayrıca hasta öyküsündeki bazı faktörlere bağlı olarak aynı klinik bulgulara
sahip hastalarda akne şiddetini farklı değerlendirebilmektedirler (6). Hekim şiddet
değerlendirmesini etkileyen en önemli faktörler yüz lezyonlarına ilave olarak gövde
tutulumu, daha önceki tedavilere yanıtsızlık ve ailede akne öyküsünün varlığıdır (6).
Akne Tedavisinde Başarıyı Belirleyen Faktörler

Akne tedavisinde başarıyı genel olarak etkileyen faktörler arasında en önemlisi hasta
uyumu olup kişisel özellikler, kullanılan deri bakım ürünleri, hastanın etkili bir şekilde
bilgilendirilmesi ve eğitilmesi, akne özellikleri ve idame tedavisinin verilip verilmemesi
sayılabilir. Bu faktörler aşağıda ayrıntılı şekilde incelenmiştir.
Hastaya Ait Kişisel Özellikler

Akneli hastalar farklı özelliklere sahiptirler ve tedavi beklentileri farklıdır (11). Tedavi
planlanırken hastalara ait kişisel özelliklerin ve beklentilerin belirlenmesi hasta
uyumunu artırarak tedavi sonuçlarını olumlu yönde etkileyecektir (11). Hastalara
verilecek tedaviyi belirlerken aknenin klinik şiddet derecelendirmesi yanı sıra hastanın
akne dolayısıyla psikososyal etkilenme düzeyi, akne skarlaşması, post-inflamatuvar
pigmentasyon değişikliklerinin varlığı, hastanın yaşı ve cinsiyeti önemlidir (11).
Öyküsünden sık nükseden ve eski tedavilere uyumsuz olduğu öğrenilen hastalarda
tedavi planlanırken dikkatli olunmalıdır (11). Akne tedavisi planlanırken ayrıca
hastanın aktif olarak kullandığı deri bakım ürünleri ile şimdiye kadar kullandığı akne
tedavileri, bunlara verilen yanıtlar ve ortaya çıkan yan etkiler sorgulanmalıdır (1). Bu
bilgiler hastaların tedaviye cevap verme ve farklı tedavileri tolere edebilme paternlerini
belirlemeye yardımcı olacaktır (1). Ayrıca hastaların derilerinde hassasiyet varlığı,
seborenin fazla olup olmadığı, altta yatan atopik dermatit gibi bariyer fonksiyon
bozukluğu ile subakut ve kronik inflamasyon yapan hastalıkların varlığı ya da daha
önceki tedavilere bağlı bariyer bozukluğu ile inflamasyon varlığı da tedavi seçimini,
hasta uyumu ve tedaviye verilecek yanıtı etkileyeceği için önemlidir (11). Akneli deri
inflamasyona yatkındır ve hastada altta var olan hastalıklar ya da daha önce kullandığı
akne tedavileri nedeniyle gelişmiş deri bariyer fonksiyon bozukluğu inflamasyonu
daha da artırarak akneyi artırıcı etki gösterebilmektedir (11). Bu tür hastalarda nazik
temizleyiciler ile birlikte nemlendiricilerin mutlaka önerilmesi, topikal tedavilerin en
düşük konsantrasyonda ve kısa süreli uygulamalarla başlanarak kullanım süresinin ve
konsantrasyonun tolere edildikçe artırılması önerilmektedir (11). Eğer tedaviye bağlı 313
kuruluk ve iritasyon gelişirse tedavi uygulama sıklığı ve/veya süresinin azaltılması
gereklidir (11).
Sebore varlığı akne şiddeti için belirleyici bir faktördür (2). Akne tedavisinde başarı ile
tedaviye bağlı seborede azalma arasında pozitif korelasyon bulunmaktadır (12). Akne
lezyonlarında %50 azalma elde edebilmek için seborede %30-50 oranında azalma
elde edilmesi gerekmektedir (12).
Koyu ve etnik deri tiplerinde ve özellikle de zencilerde akne sıklıkla postinflamatuvar
hiperpigmentasyonla birlikte seyretmektedir. Koyu deri daha hassas olup daha kolay irrite
olmaya, diskolorasyona ve keloid skar oluşturmaya meyillidir (1,10,13). Koyu etnik derilerde
non-inflamatuvar akne lezyonlarının bile histopatolojik olarak subklinik inflamasyon ile
seyrettiği tespit edilmiştir. Bu subklinik inflamasyon koyu tenli kişilerde görülen artmış
postinflamatuvar hiperpigmentasyon eğilimini açıklayabilir. Koyu tenli özellikle zenci
kişilerde saç ve deri bakım ürünü kullanımı alışkanlıkları akne gelişimini artırıcı etki
gösterebilmektedir (pomad akne) (10,13). Ayrıca bazı koyu tenli toplumlarda deri tonunu
açmak için kullanılan topikal kortikosteroid içerikli renk açıcı ürünler steroid aknesini
tetikleyerek postinflamatuvar hiperpigmentasyonu artırabilmektedir (13). Kullanılan
topikal akne ürünleri bu hassas derilerde daha kolay soyulma ve iritasyona, sekonder
olarak inflamasyona ve sonuçta da postinflamatuvar hiperpigmentasyonun artmasına
neden olabilir (11,13). Ayrıca bazı topikal tedaviler (özellikle benzoil peroksit) deri üzerinde
beyaz film tabaka bırakabilir (11). Bu nedenle koyu derilerde akne tedavisinde başarılı
AKNE
14 olabilmek için tüm bu faktörleri göz önünde bulundurmak gerekir. Etnik derilerde topikal
retinoid veya azelaik asitin kombinasyon tedavilerine eklenmesi hem akne lezyonlarını
hem de postinflamatuvar hiperpigmentasyonu kontrol altına almaya yardımcıdır (1,10).
Ancak daha hassas deriye sahip oldukları için topikal retinoid ve benzoil peroksit ajanların
daha düşük konsantrasyonda ve seyrek uygulama ile başlanması, tolere edildikçe doz ve
uygulama sıklığının artırılması iritasyon gelişme ihtimalini azaltarak postinflamatuvar
hiperpigmentasyon gelişme riskini azaltacaktır (10,11,13). Koyu tenli etnik deri
inflamasyon, postinflamatuvar hiperpigmentasyon ve keloidal skarlaşmaya yatkın olduğu
için akne lezyonları daha erken dönemde ve etkili bir şekilde tedavi edilmeli, sistemik
tedaviler daha hafif akne endikasyonlarında ve daha erken dönemlerde verilmelidir (10,13).
Etnik derilerde topikal tedaviler daha düşük dozlarda başlandığı için tedavi başarısızlığı
tedavinin değiştirilmesini değil de doz artırılması ya da başka bir ajanın var olan tedaviye
eklenmesi gerektiğini belirtir (10). Koyu tenli etnik kökenli hastalarda topikal ve sistemik
akne tedavilerinin yanında hastaların daha fazla önem verdiği ve hayat kalitelerini
belirgin düzeyde etkileyen postinflamatuvar hiperpigmentasyona yönelik tedavi de ek
olarak uygulanmalıdır (13). Bu hastalarda temizleyici ve nemlendirici destek tedavilerinin
yanında güneşten koruyucular da mutlaka önerilmelidir (10,11,13).
Hayatın ilk bir ayında ortaya çıkan neonatal akne genelde hafiftir ve 1-3 ay içinde
kendiliğinden skar bırakmadan kaybolur. Neonatal akne varlığı adölesan dönemde şiddetli
akne ile ilişkili bulunmuştur. İnfantil akne 3-16 ay arasında başlar ve erkeklerde daha sık
görülür ve kronik seyirlidir. İnfantil akne öyküsü olan hastalarda adölesan dönemde akne
insidansının daha sık ve aknenin daha şiddetli olduğu gösterilmiştir. Ebeveynler infantil
314 aknenin kronik seyirli olduğu, uzun bir tedavi sürecinin gerektiği ve pubertede aknenin
tekrarlama ihtimali olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Çocukluk dönemi aknesi 1-7
AKNE
yaş arasında başlar ve çok enderdir, hiperandrojenizm nedenleri ve tümörler dışlanmalıdır.
Prepubertal akne ise 7-8 yaşlarında adrenarş ile başlayan ve gerçek ergenliğe kadar geçen
dönemde ortaya çıkan aknedir. Kızlarda premenarş dönemde akne oranı %61-71 arasında 14
bildirilmiştir. Kız çocuklarında pubik kıllar ve areolar gelişmeden daha önceki dönemde
görülen komedonal akne gelişimi pubertal gelişmenin başladığının en erken bulgusu
olabilir. Şiddetli aknesi olan prepubertal kız çocuklarında endokrin bozukluk açısından
inceleme düşünülebilir. Prepubertal şiddetli aknesi olan kız çocuklarda hafif ve orta
şiddette aknesi olan kızlara kıyasla DHEAS, total ve serbest testosteron düzeylerinin daha

yüksek olduğu ve menarşın daha erken yaşta görüldüğü bildirilmiştir. Ayrıca çok sayıda
komedon varlığı, komedonların erken gelişmesi, normalden daha yüksek total ve serbest
testosteron ile DHEAS varlığı adölesan dönemdeki geç inflamatuvar aknenin şiddeti ve
erişkinlikteki persistan akne için belirleyicidir (7).
Kullanılan Deri Bakım Ürünleri

Akne hastalarına tahriş edici ve kurutucu sabunlar ile antibakteriyel temizleyicilerin aslında
akneyi daha da kötü yapabileceği açıklanmalıdır (1). Akne hastaları yüzlerindeki yağlanmayı
gidermek için aşındırıcı ve iritan sabunlar ile yüzlerini sık yıkamaya meyillidirler (1). Bu tarz
aşırı iritan, aşındırıcı ya da antibakteriyel kimyasal ürünler ile sık yıkama ve ovma aknenin
inflamatuvar lezyonlarını daha da artırabilir (1). Bu kurallara tek istisna Propionibacterium
acnes üzerine baskılayıcı etkiye sahip olan benzoil peroksit içeren temizleyicilerdir (1). Bu
nedenle hastalara derilerini nazik bir şekilde, ılık su ve sadece parmakları ile günde 2 defa
temizlemeleri önerilmeli ve ardından özellikle kuru veya irrite olmuş derilerde nemlendirici
kullanabilecekleri anlatılmalıdır (1). Hastalara tedavi önerilirken birlikte kullanabilecekleri
nazik temizleme ürünleri, deri iritasyonunu engellemek ve deri bariyerini korumak için
non-komedojenik nemlendirici ve gerekli olgularda da kozmetik kapatıcılar ile güneşten
koruyucular da önerilmelidir (11).
Uygulanan tedaviler ile birlikte hastaların kendi kendilerine kullandıkları komedojenik
deri bakım ürünleri ve makyaj malzemeleri ile günümüzde çok yaygın olarak kullanılan
BB kremler nedeniyle tedaviden etkili sonuçlar elde edilemeyebilir. Akne hastalarına
tedavi süresince non-komedojenik ve yağlı olmayan deri bakım ürünleri ve kozmetikleri
kullanmaları önerilmelidir (1,14). Genel olarak losyon ve yağ bazlı ürünler, jel bazlı
ürünler ve silikon derivesi bazlı fondötenlerden daha komedojeniktir (1). Ayrıca toz pudra
sıkıştırılmış pudradan daha az komedojeniktir (1).
Hasta Eğitimi ve Bilgilendirme

Akne tedavisinde başarılı olabilmek için gerekli bir diğer faktör hastaların hastalığın kronik
bir hastalık olduğu, tedavi ile elde edilebilecek sonuçlar ve verilen tedavi hakkında tedaviye
başlamadan önce etkili bir şekilde eğitilmesidir (1,11,14). Akne hastaları yaşadıkları
sosyokültürel ortam ve eğitim düzeyleri ile uyumlu olarak farklı efsanevi inanışlara sahip
olabilirler (1). Akne hastalarına hastalıklarının kötü alışkanlıklar, kötü düşünceler ve yaşam
tarzı, kirlilik ve kötü hijyenden kaynaklanmadığı açıklanmalıdır (1). Hastalar akneyi artıran
faktörler arasında en sık gıdaları suçlamaktadırlar. Bu nedenle hastalara gıdalar konusunda
da bilgilendirme yapılmalıdır (11). Hastaların tedaviye uyumunu sağlayabilmek ve etkili 315
bir şekilde tedaviye devam edebilmelerini sağlamak için tedavi sürecinde başlangıçta
inflamatuvar lezyonların artabileceğini, önerilen tedavilerin düzenli kullanılmasının

gerektiği, en erken 4-6 haftada klinik olarak etkinin ortaya çıkabileceğini ve tedaviye
mutlaka düzenli bir şekilde devam etmeleri gerektiği anlayacakları şekilde anlatılmalıdır
(1).
Hastalara önerilen tedavilerin amacı, etkileri, yan etkileri, seçilme nedenleri ve nasıl
kullanılacağı da anlatılmalıdır (1,14). Tedavide başarı için tedavilerin hasta tarafından
önerildiği gibi ve düzenli bir şekilde kullanılması yani hastanın tedaviye uyumu önemlidir
(1). Bunu sağlamak için de önerilen tedavilerin hastanın yaşam biçimine uygun olması
gerekmektedir (14). Hastanın tedavi sonucunda elde edeceği iyileşme hakkında gerçekçi
beklentilere sahip olması gereklidir (11). Hastalara tedaviyi tam olarak nasıl uygulaması
gerektiği ve ne kadar devam edeceği anlatılmalıdır (14). Hastalar genelde aknenin
inflamatuvar lezyonlarını noktasal olarak tedavi etmeye meyillidirler. Bu nedenle önerilen
topikal tedavilerin noktasal olarak akne lezyonlarına değil de akneli bölgenin tümüne
uygulanması gerektiği vurgulanmalıdır (1,14). Hastalara oral ilaçlarını tam olarak nasıl
almaları gerektiği hakkında da bilgi verilmelidir (14). Hastaların tedaviye uyumunu artırmak
için düzenli aralıklar ile önerilecek takiplerine gelmeleri gerektiği belirtilmelidir (11). Ayrıca
klinik olarak etki elde edilse dahi nüksleri engelleyebilmek için idame tedavisine uzun
süre devam etmeleri gerektiği de mutlaka vurgulanmalıdır (1,11). Ancak hastalara tüm
bu bilgiler açık ve net olarak anlayacakları bir dille anlatılmalı ve ilk vizitte aşırı bilgi
AKNE
14 yüklemesi yapılmamalı, uyumu ve tedavi başarısını sağlamak için hasta ile güven ve itimat
içeren bir doktor hasta ilişkisi kurulmaya çalışılmalıdır (14).
Hasta Uyumu
Akne dahil tüm hastalıkların tedavisinde başarıyı belirleyen en önemli faktörlerin arasında
uygun tedavi seçiminin yanı sıra hastanın önerilen tedaviye uyumu bulunmaktadır (14).
Akne kronik bir hastalık olduğu için tedaviye uyum başarı için çok önemlidir (11). Hasta
uyumunu etkileyen faktörler Tablo 1’de özetlenmiştir. Tedaviye uyum genç hastalarda
ve kronik hastalığı olup önceki tedavilerden olumsuz sonuçlar elde etmiş hastalarda
kötüdür (1). Yaşı daha ileri olan ve akne şiddeti daha az olan hastalarda şiddetli aknesi
Tablo 1. Tedaviye hasta uyumunu belirleyen faktörler
Uyumu artıran Uyumu azaltan
Basit ve konforlu tedavi rejimi Genç hasta
Kombine tedavi Karmaşık ve komplike tedavi rejimi
Hastalığa bağlı yaşam kalitesinin etkilenmesi Deri kuruluğu
Tedavi ile yaşam kalitesinin iyileşmesi Tedaviye bağlı iritasyon ve diğer yan etkiler ve yan etki
korkusu
Destekleyici deri bakım ürünlerinin Önceki tedavilere kötü yanıt
(temizleyici ve nemlendirici) verilmesi
Hasta eğitimi Unutkanlık, zamansızlık, yaşam stiline uygunsuzluk
Şiddetli akne-sistemik izotretinoin tedavisi Şiddetli akne-topikal tedavi
Dermatolog tarafından tedaviye olumlu Tedavi ile aknede gerileme olmaması
yanıtın tespiti
316 Hastanın tedaviden memnuniyeti Muayene sonrası geçen süre (beyaz önlük uyumu)
olan adölesanlara kıyasla tedavi uyumu daha yüksektir (15). Genç erkek hastalar, yalnız
AKNE
yaşayanlar, azınlıklar, işsiz hastalar ve genel sağlık durumu kötü olan hastaların akne
tedavisine uyumu düşüktür (15,16). Şiddetli aknesi olup topikal tedavi verilen hastalarda
uyumun kötü, ancak şiddetli aknesi olup sistemik izotretinoin önerilmiş hastalarda tedaviye 14
uyumun yüksek olduğu gösterilmiştir (11). Ancak tedaviye uyum her zaman hastalığın
görünen klinik şiddeti ile uyumlu olmayabilmektedir (1).
Akne tedavisinde başarıyı belirleyen bir başka faktör hastaların akneleri nedeniyle
psikososyal açıdan ne kadar etkilendikleridir (1,11). Hastaların akne nedeniyle etkilenmeleri
her zaman klinik şiddet ile orantılı olmayabilir ve hekim her zaman doğru değerlendirme

yapamayabilir bu amaçla çeşitli yaşam kalite indeksleri geliştirilmiştir (1). Hastaların
hastalıklarından dolayı duydukları rahatsızlık ve hayat kalitelerinin etkilenmesi önerilen
tedaviye uyumlarını artırmaktadır (1,11,15). Önerilen tedavinin etkili olması durumunda
hastaların hayat kaliteleri olumlu yönde etkilenmektedir. Bu durum da hastaların tedaviye
uyumu ve tedavinin etkinliğini değerlendirmede önemli kriterlerden birisidir (1). Ancak
akneleri nedeniyle duygusal ve fonksiyonel olarak çok fazla etkilenen kadın hastalarda
ve depresyonu olanlarda tedavi uyumunun kötü olduğu tespit edilmiştir (15,16,17). Bu
nedenle akne ile ilişkili depresyonun varlığı klinik değerlendirme sırasında araştırılmalıdır.
Akne tedavilerine hasta uyumunun kötü olması genelde multifaktöriyeldir (Tablo 1).
Tedavinin uygulaması ne kadar kolay ve konforlu ise uyum da o kadar fazladır. Genç
hastalara komplike tedaviler önerildiğinde uyum zorlukları yaşanmaktadır (11). Kombine
ancak uygulaması basit tedaviler ile hasta uyumu yüksek ve tedavi sonuçları daha iyi
bulunmuştur (11,15). Günde bir uygulanan adapalen ve benzoil peroksit kombinasyonuna
günde iki kez uygulanan diğer kombine preparatlara göre hasta uyumu daha yüksektir
(15,18). Daha önceki tedavilerden yetersiz yanıt elde edilmesi, tedavi maliyetleri, sosyal
güvencenin olmaması da uyumu kötü yönde etkilemektedir. Hasta uyumunu yan etkiler ve
yan etkilere karşı duyulan korkular da kötü yönde etkilemektedir. Ancak bazı durumlarda
da yan etkilerin varlığı tedavinin işe yaradığı ve etkinliğini gösterdiği psikolojisini yaratarak
tedavi uyumunu artırabilmektedir. Bu nedenle hastaların tedavi yan etkileri hakkında
bilgilendirilmesi tedavi uyumunu artırmaktadır (15). Topikal tedavilere uyumsuzluğunun
en sık görülen nedeni deri kuruluğu ve iritasyonudur. Bunun üstesinden gelebilmek için
hastalara tedavi önerilirken nazik temizleyiciler ve bariyer bozukluğunu düzeltmeye
yardımcı olması için non-komedojenik nemlendiriciler önerilmelidir (11). Temizleyici
ve nemlendiricilerle destekleyici tedavi önerilmiş hastalarda subjektif ve objektif deri
kuruluğunun daha az olduğu, tedavi etkinliğinin değişmediği, tedaviye uyumun ve klinik
başarının daha iyi olduğu gösterilmiştir (19,20). Ayrıca klinisyen tarafından deri bakım
ürünleri ve kozmetikler hakkında öneride bulunulan kadın hastaların yaşam kalitelerinin
olumlu yönde etkilendiği gösterilmiştir (21).
Hasta uyumunu artıran diğer faktörler arasında dermatolog tarafından önerilmiş tedaviye
klinik yanıtın olumlu olması, hastaların tedaviden memnuniyeti ve hastaların akne tedavisi
hakkında bilgi sahibi olması yer almaktadır (11). Eğer hastaya tedavi yetersiz anlatılır ve
yaşam tarzını önemli ölçüde etkilerse, ya da önerilen tedaviyi günlük yaşamına dahil
edemezse hastanın uyumu minimal olur ve bu da tedavi başarısını kötü yönde etkiler
(14,15). 317
Yapılan çalışmalarda tedavi uyumsuzluğunun en sık nedenleri yan etkiler, unutkanlık,
zamansızlık, tedavinin sıkıcı olması ve etkisizlik olarak tespit edilmiştir (15). Tedavinin
uygulanmasının unutulmasına karşı alınabilecek bir önlem olarak tedavi günlük aktiviteler
ile ilişkilendirilebilir; örneğin günlük duş sonrası uygulamanın önerilmesi ya da topikal
tedavinin diş fırçasına bantlanarak diş fırçalama sırasında tedavinin uygulanmasının
hatırlanması gibi (15). Yapılan çalışmalarda tedavi uyumu topikal tedaviler için ortalama
%50-65’ler civarındayken topikal ve oral tedavilerin kombine kullanımında %81 ve oral
izotretinoin için %96 olarak tespit edilmiştir (15). Ayrıca hastaların doktorla görüşmesinin
(beyaz önlük uyumu) ardından zaman geçtikçe tedavi uyumları azalmaktadır (tedavinin
ilk günü %82 iken 6. haftada %45) (15,22). Ergenlere tedavinin ebeveynler tarafından
hatırlatılması (muhalif davranış stili) ya da telefon ile hatırlatılması düşünülenin aksine
tedavi uyumunu kötü yönde etkilemektedir (22). Tedaviye uyumunun kötü olmasından
şüphelenen hastaların özellikle tedavi başlangıcında etkiler başlayana kadar daha yakından
ve sık takip edilmesi, görüşmeler sırasında motive edilmeleri, elektronik hatırlatıcılar
(E-posta, SMS vb.) veya online anket ya da vizitlerin kullanılması önerilmektedir (15,23-
25).
Akne Özellikleri
Akne şiddeti verilecek tedaviyi planlarken en önemli faktör olsa da akne lokalizasyonu da
topikal tedaviler planlanırken önemlidir (11). Örneğin sırtta yerleşmiş akne varlığında bazı
topikal ürünlerin sırta uygulanması kolay olmayabilir ve bazı kıyafetler tahriş edebilir (11).
AKNE
14
Makrokomedon ve submarin (denizaltı) komedon varlığı topikal ve sistemik akne
tedavilerinin başarısızlığında sık görülen bir nedendir (1,26). Bu tarz derin yerleşimli ve
büyük komedonların tespit edilebilmesi için akneli bölge derisi iyi bir ışıklandırma altında
gerilerek incelenmelidir (26). Makrokomedon ve submarin komedonlar topikal ve sistemik
retinoidlere iyi yanıt vermezler, sistemik retinoid tedavisi sırasında inflamatuvar lezyonlarla
seyreden şiddetli alevlenme nedeni olabilirler (26). Bu komedonlar lokal anestezi altında
hafif elektrokoterizasyona çok iyi yanıt verirler (1,26).
Uzun süren klasik sistemik antibiyotikleri içeren akne tedavilerine yanıt vermeyen hastalarda
üniform ve erüptif püstüller ve bazen nodüllerle kendini gösteren klinik tablolarda neden
Gram-negatif folikülit, pitirosporum foliküliti ve stafilokoksik deri enfeksiyonları gibi
enfeksiyöz akneiform erüpsiyonlar olabilir (27). Özellikle monomorfik görünümde ve
erüptif klinik bulgular gösteren olgularda yayma ya da kültür alınarak tanının gözden
geçirilmesi ve tedavinin kültür sonuçlarına göre planlanması önemlidir (27).
İdame Tedavisi
Hastalar sıklıkla önerilen tedavi sonucunda aknelerinden kurtulunca tüm tedavileri
bırakmakta ve 2-3 ay gibi bir süre sonra nüks ile tekrar başvurmaktadırlar. Topikal
retinoidler bırakıldıktan hemen sonra mikrokomedonların arttığı gösterilmiştir (1).
Mikrokomedonların akne lezyonlarının öncüsü olduğu hatırlanırsa akne tedavisinde uzun
dönemde başarılı olabilmek ve nüksleri engelleyebilmek için topikal retinoidler ile idame
tedavisinin vazgeçilmez olduğu ortaya çıkmaktadır (1). Topikal retinoidleri tolere edemeyen
hastalarda idame tedavisi olarak azelaik asit kullanılabilir (4). Erişkin kadın hastalarda
318 sistemik izotretinoin tedavisi sonrası nüks ihtimalini azaltmak için antiandrojen tedavilerin
kullanılması önerilmektedir (28). İdame tedavisi etkinliğin devamına ve hastalık kontrolüne
AKNE
yardımcı olmakla kalmayıp nüks gelişmesine kadar geçen süreyi de uzatmaktadır (29).
Aknede Topikal Tedavilerin Başarısını Belirleyen Faktörler 14

Hastaların topikal tedavileri kullanırken önerilen tedaviye tam uyumu tedavi başarısını
etkileyen en önemli faktördür. Hastalara topikal tedaviler önerilirken çok karmaşık ve
zor uygulamaların önerilmesinden kaçınılarak tedavileri tam olarak nasıl kullanacakları
anlatılmalıdır (11). Akne etyopatogenezinde etkili mekanizmalardan birden fazlası üzerine
etki eden kombine tedavilerin kullanımı ile etkinlik artmakta, akne lezyonlarında gerileme

daha hızlı elde edilebilmekte ve antibiyotik direnci gelişim ihtimali azaltılabilmektedir (11).
Sabit dozlu kombine preparatlar kullanım kolaylığı sağlayarak hasta uyumunu artırmaktadır
(11). Yapılan bir çalışmada çoklu topikal kombine tedaviler ya da adapalen/benzoil peroksit
kombine preparatının kullanılması ile tedavi başarısının arttığı ve tedavi yetersizliğinin en
az olduğu bildirilmiştir (30). Akne tedavisinde kullanılan kombine tedaviler artık standart
bakım önerisi olarak hastaların büyük çoğunluğuna uygulanmaktadır (11). Günümüzde
akne tedavisinde antibiyotikler ile monoterapi artık önerilmemektedir (11).
Hastalar ayrıca tedavi sonrasında beklenen cevabın ne kadar zamanda ortaya çıkacağı
hakkında bilgilendirilmelidir (1). Hastalar doğru bilgilendirilmedikleri takdirde mucizevi
bir şekilde çok hızlı yanıt beklemekte ve umduklarını bulamayınca da çok kısa zamanda
tedavilerini bırakabilmektedirler. Komedolitik ve antibakteriyel tedaviler ile ilk 4-6 haftada
inflamatuvar lezyonlarda artış olabileceği ve ardından tedavi edici etkinin başlayacağı,
mucize beklememeleri, sabırlı olmaları ve tedaviyi istikrarlı bir şekilde düzenli kullanmaları
gerektiği anlatılmalıdır (1). Tedavi etkisinin erken başlaması hasta uyumunu artırdığı için
önemlidir (31). Lezyonlarda %25 azalmanın gerçekleştiği zaman olarak tanımlanabilecek
etkinin başlangıç zamanı ile ilgili yapılan bir derlemede topikal terapötiklerin (benzoil
peroksit, adapalen) düşük ya da yüksek konsantrasyonları arasında farklılık tespit
edilmemiştir (31). Benzoil peroksit ve adapalenin etki başlangıç zamanı izotretinoin ve
tretinoinden daha erken, klindamisin/benzoil peroksit ve adapalen/benzoil peroksit
kombinasyonlarının etki başlangıç zamanı da benzoil peroksit ve adapalenden daha kısadır
(31).
Akne lezyonlarının oluşumunda en önemli etyopatogenetik faktörlerden birisinin
mikrokomedonların oluşumu olduğu göz önüne alınırsa hafif ve orta şiddetli aknede
kullanılan topikal tedavilerin başarısındaki en önemli faktör foliküler keratinizasyon ve
mikrokomedonlar üzerine ne kadar etkili olduğudur (1). Mikrokomedonların oluşumunu
engellemede etkili olan topikal retinoidlerin antibakteriyel tedavilerle birlikte tedavi
başlangıcında eş zamanlı olarak başlanması ve akne lezyonlarının etkili bir şekilde
kontrol altına alınmasını takiben idame tedavisi olarak devam edilmesi topikal
tedavide başarıyı sağlamakta ve nüksleri engellemektedir (1). Topikal retinoidlerin
hem mikrokomedonların oluşumunu engelleyici hem de var olan mikrokomedonları
tedavi edici etkilerinin yanında gözle görünen komedonlar ve inflamatuvar lezyonlar
üzerindeki tedavi edici etkisi topikal benzoil peroksit ve antibakteriyel ajanlarla
kombine edildiğinde daha da artmakta ve tedavi etkisinin ortaya çıkma hızı ile başarı
oranını artırmaktadır (1). Topikal retinoidler ayrıca topikal antibakteriyel ajanların 319
penetrasyonunu, oral antibakteriyel ajanlarında foliküler konsantrasyonunu artırıcı etki
göstererek antimikrobiyal etkiyi artırmakta ve düşük antibiyotik konsantrasyonuna bağlı

olarak ortaya çıkabilen antibiyotik direncini de azaltmaktadırlar. Antimikrobiyal etkinin
daha hızlı ve güçlü bir şekilde ortaya çıkması hızlı ve etkin tedavi sonucu ile birlikte
daha kısa antibiyotik tedavi süresini de sağlamaktadır. Pek çok farklı topikal retinoid
seçeneği bulunsa da etkinlikleri birbirine benzerdir. Eğer hasta topikal retinoidleri tolere
edemiyorsa yerine kullanılabilecek alternatifler topikal salisilik asit ve azaleik asittir (1).
Hastalar aksi belirtilmediği sürece önerilen topikal ilaçlarını sadece gözle görünen
inflamatuvar lezyonlara uygulamaya eğilimlidirler. Akne prekürsörü mikrokomedonlar
gözle görülemediği için hastalar tüm bölgeye tedavi uygulamadıkları takdirde sürekli yeni
inflamatuvar lezyonlar çıkmaya devam etmekte ve sonuçta tedavi başarısız olabilmektedir
(14). Hastalara topikal tedaviler önerilirken verilen tedavileri mutlaka tüm bölgeye (yüz,
göğüs ya da sırt vb.) uygulamaları gerektiği belirtilmelidir (14).
Hastalar ayrıca ilaçlar ile ortaya çıkan iritasyon nedeniyle de sıklıkla tedaviyi yarım
bırakabilmekte ya da tedavilerini düzensiz kullanmakta ve sonuçta önerilen tedavi
yeterince başarılı olamamaktadır. Özellikle açık ve koyu etnik deri tipine sahip ve genç
hastalar iritasyona yatkındırlar (1,10,13). Lokal iritasyona neden olabilen topikal retinoid
ve benzoil peroksitli ürünler reçete edilirken başlangıçta düşük konsantrasyonlu ürünler
ile tedaviye başlanmalıdır (1). Ayrıca hastalara ilk vizitte topikal retinoid ve benzoil
peroksitleri içeren kombinasyon tedavileri verilirken iritasyonu azaltıcı önerilerde de
AKNE
14 bulunulmalı, tahriş etmeyen temizleyiciler ile birlikte akneli deri için uygun nemlendiriciler
de önerilmelidir (1).
Pigmentasyona eğilimli hastalar akne lezyonları geçse de geride kalan postinflamatuvar
hiperpigmentasyon nedeniyle tedavinin başarısız olduğuna hükmedebilmekte ve tedaviden
memnun olmayabilmektedirler. Topikal retinoidler ve azelaik asitin bu tür postinflamatuvar
hiperpigmentasyona eğilimli hastalarda kullanımı tedavi başarısını ve hasta memnuniyetini
artırmaktadır (1).
Sistemik İzotretinoin Tedavisinde Başarıyı Belirleyen Faktörler

Tedavi Öncesi Hasta Eğitimi
Sistemik izotretinoin tedavisi reçete edilirken hasta ve yakınlarının ilaç, etkileri ve yan
etkileri hakkında bilgilendirilmesi ve yan etkilerle nasıl baş edebilecekleri konusunda
eğitilmesi çok önemlidir. Hastalara tedavi ile başlangıçta inflamatuvar lezyonların
artabileceği, klinik etkilerin görülmesi için geçecek muhtemel süre ve sonrasında
belirgin etki beklendiği anlatılmalıdır. Akneli hastalar hemen her zaman kısa sürede
mucize beklentisinde oldukları için tedavi etkilerinin ortaya çıkma zamanını bilmedikleri
takdirde birkaç hafta içinde tedavinin etkisizliğine hükmedip tedaviyi erkenden
bırakabilmekte ya da tedavi sürecinde başta yaşayabilecekleri akne lezyonlarındaki
artış nedeniyle tedaviyi reddedebilmektedirler. Eğitim verilmesi gereken konular
arasında en önemlileri sistemik izotretinoinin teratojenik potansiyeli, kadın hastalarda
etkili kontrasepsiyonun sağlanma zorunluluğu, ruh hali üzerindeki etkileri, kontakt
lens kullanılması sırasında yaşanabilecek sorunlar, iritasyon yapıcı temizlik ve kişisel
320 hijyen ürünlerinin kullanılması sırasında yaşanabilecek problemler sayılabilir. Hastalara
yaşayacakları sistemik izotretinoinin kurutucu etkileriyle nasıl baş edebilecekleri
AKNE
anlatılmalı, uygun nemlendiriciler verilmelidir. Sıcak duş ve kurutucu temizleyicilerden
kaçınmaları gerektiği ve nemlendiricileri sık sık kullanmaları gerektiği anlatılmalıdır
(1). Hastalar sıklıkla bu konularda eksik bilgilendirildiklerinde sorun yaşadıkları zaman 14
tedaviye uyumsuzluk göstermekte ya da tedaviyi erken sonlandırmakta ve sonuçta
önerilen tedavi başarısız olmaktadır.
Yavaş Yanıt
Sistemik izotretinoin tedavisine yanıtın gereğinden yavaş olduğu olgularda sebepler

arasında en sık makrokomedon varlığı (olguların %70’i) bulunmaktayken olguların
%25’inde kadın olgularda tedavi edilmemiş hiperandrojenizm, izotretinoin tedavisi erken
dönemde alevlenme, yetersiz emilim, reseptör hassasiyetindeki muhtemel farklılıklar,
Staphylococcus aureus kolonizasyonu, çok şiddetli akne, gövde tutulumu ve ender akne
varyantları sayılabilir (26,32). Olguların yaklaşık %5’inde yavaş cevap vermenin nedeni
bulunamayabilir (26).
Kapalı komedonal özellikle de makrokomedonal akne izotretinoin tedavisi öncesi tedavi
edilse dahi tedaviye yanıtta dirence neden olmaktadır (33).
Nüks Gelişimi
Sistemik izotretinoin çalışmalarında bildirilen nüks oranları doz rejimi, takip süresinin
uzunluğu ve çalışma grubunun özelliklerine bağlı olarak %10-60 arasında değişmektedir
(28). Sistemik izotretinoin ile uygulanan ilk kür tedavi sonrası hastaların yaklaşık %40’ı 3
yılın sonunda akneden tamamen kurtulabilmekteyken diğerleri nüks yaşayabilmektedir.
Nüks yaşayan hastaların pek çoğu topikal akne tedavi ajanları +/- sistemik antibiyotikler
ile kontrol edilebilmektedir. Bu hastaların %20’si ikinci ve bazen daha fazla sayıda
tekrarlanan sistemik izotretinoin tedavisine ihtiyaç duyabilmektedirler (1). Nüks ihtimali
ailede akne varlığı (34), prepubertal akne varlığı (34), tedavi sırasında genç yaş (14-
19 yaş) (33-35), erkek cinsiyet (28,35), kentsel yaşam (35), tedavi başlangıcında >25
yaşında erişkin kadın olmak, akne süresinin uzun olması, yüz lezyonlarına ilave olarak
gövde yerleşimli akne varlığı (34), yüzeyel inflamatuvar leyzonların çok sayıda olması,
aknenin çok şiddetli (fazla sayıda nodül varlığı) olması (33), mikrokistik akne varlığı,
komedon sayısının fazla olması, sistemik izotretinoin tedavisinin süresi, düşük dozda
(0,1-0,5 mg/kg/gün) ya da intermitan dozda ve düşük kümülatif dozda (<120 mg/kg)
verilmesi, şiddetli sebore varlığı (34), tedavi sonrası seborenin geri gelmesi gibi nedenler
ile artmaktadır (1,4,32,36). Tedavinin akne tamamen temizlenmeden durdurulması,
parsiyel yanıt (34), makrokomedonal hastalık, sigara içilmesi, antiandrojen tedavi almayan
PKOS ya da jineko-endokrinolojik bozukluk varlığı yavaş yanıt ve tedavi yanıtsızlığına
neden olmaktadır (32,37). Antiandrojen tedavi kullanmayan erişkin kadınlarda nüks
ihtimali 3,5 kat artmaktadır (28). Tedavi sonrası topikal retinoidler ile idame tedavisi
uygulanması nüks ihtimalinde her kullanılan ay için %32’lik bir düşüş sağlamaktadır
(28). Tüm bu faktörler günlük ve kümülatif dozdan bağımsız olarak nüks ihtimalini
belirlemektedirler (32). Sistemik izotretinoin tedavisinden önce kapalı komedonların ve
hiperandrojenizmin tedavi edilmesi durumunda bu faktörler nüks açısından prognostik
değer taşımamaktadır (33). Tedavinin tamamlanmasından sonraki ilk yıl içinde nüks 321
ihtimali yüksekken tedavi tamamlanmasından sonraki 3 yıldan sonra nüks ihtimali
azalmaktadır. Sistemik izotretinoin tedavisi sonrası verilecek topikal retinoid ajanlar ile
idame tedavisi mikrokomedon oluşumunu kontrol ederek nüks ihtimalini azaltabilir (1).
Sistemik izotretinoin tedavisi sonrası gelişen nükslerin büyük çoğunluğu ilk 12 ay içinde
gerçekleşmektedir (32). Sistemik izotretinoin tedavisi sonrası akne relapsı (tedavi gerektiren
akne lezyonlarının tekrarlaması) %45 iken yeni bir sistemik izotretinoin kürü kullanma
oranı %15,7 olarak bildirilmiştir (38). Tekrarlanan izotretinoin tedavileri açısından kadın
cinsiyet, düşük total kümülatif doz (<218 mg/kg) kullanımı risk faktörleridir (38). Yüksek
total kümülatif dozlar (>220 mg/kg) muhtemelen akne relapsını etkilememekte, daha
hafif şiddette akne nükslerinin gelişmesini sağlamakta ve tekrarlanan sistemik izotretinoin
tedavisi ihtiyacını azaltmaktadır (38).
Kadın Hastalarda Tedavide Başarıyı Etkileyen Faktörler

Akneli kadın hastalarda tedavi başarısızlığının bir diğer nedeni artmış androjen düzeyleri
ya da artmış hedef organ androjen duyarlılığıdır. Tüm kadın hastalarda özellikle de geç
başlangıçlı, dirençli ya da hirsutizm ile birlikte olan akne varlığında androjen fazlalığı
klinik bulguları değerlendirilmeli ve şüphelenilen olgularda adrenal ve ovaryan androjen
fazlalığını tespit etmek için hormonal laboratuvar değerlendirmeler yapılmalıdır (1). Geç
başlangıçlı akneli erişkin hastalarda akne gelişmesinde önemli diğer faktörler arasında
tedavi amacıyla kullanılan kortikosteroidler, vücut geliştirme için kullanılan anabolik
AKNE
14 steroidler ya da proteinler ve işyerinde maruz kalınan kesme yağları ve kayganlaştırıcılar

yer almaktadır ve öyküde sorgulanmalıdır (39).
Özellikle doğurganlık yaşında olup oral kontrasepsiyon isteyen kadın hastalarda tespit
edilmiş androjen fazlalığı olmasa dahi kombinasyon tedavilerine eklenecek hormonal
tedaviler hem seboreyi kontrol altına almada hem de kan seviyeleri normal olsa dahi
androjenlerin hedef organ olan sebasöz foliküllerdeki etkilerini azaltmada etkilidir (1).
Hormonal tedaviler özellikle erişkin kadınlar ve cinsel olarak aktif gençlerde, özellikle
de yüz alt yarıyı ve boyunu etkileyen, persistan inflamatuvar papül ve nodülü olan
hastalarda çok iyi tedavi etkisi göstermektedir (1). Stresli bir işte çalışan erişkin kadın
hastalarda, menstruel siklusla ilişkili akne varlığında, orta ve şiddetli akne özellikle
perioral, çene ve mandibuler bölgeyi tutuyor, az komedonal lezyonla birlikte yoğun
inflamatuvar lezyonlar ile seyrediyor ise hormonal tedaviler mutlaka düşünülmelidir
(5,11). Diğer sistemik ve topikal tedavilere yeterli yanıt vermeyen, sistemik izotretinoin
tedavisini istemeyen ya da tekrarlanan izotretinoin tedavileri sonrası nükseden kadın
olgularda da hormonal tedaviler iyi bir alternatiftir (1,4). Hormonal tedavilerin erken
dönemde kullanılması ayrıca şiddetli seboresi olan, klinik olarak belirgin periferal
androjen fazlalığı bulguları (androjenik alopesi, hirsutizm) olan, geç başlangıçlı aknesi
olan, ailesinde androgenetik alopesi bulguları olan veya tespit edilmiş ovaryan ya da
adrenal androjen fazlalığı olan kadın hastalarda tedavi başarısını artırmaktadır (1).
Kadın hastalarda akne tedavisinde oral antibiyotikler ve hormonal tedavilerin etkisini
kıyaslayan bir meta-analizde 3 aylık tedavide antibiyotikler daha etkili görünürken 6
aylık tedavide hormonal tedavilerin akne lezyonlarını azaltmada antibiyotiklere benzer
322 etkili olduğu ve aknenin kronik bir hastalık olduğu göz önüne alınırsa post-adelösan
akneli kadın hastalarda uzun dönemli tedavide hormonal tedavinin birinci seçenek
AKNE
tedavi olması gerektiği belirtilmiştir (40).
Erişkin kadın hastaların yaşam kalitesi kendilerinin ifade ettikleri akne şiddeti ile ilişkilidir
14
ve daha genç hastalara kıyasla daha iyidir (5). Akneli erişkin kadın hastaların derilerinin
aknesi olmayanlardan daha yağlı/karma tipte ve daha hassas olduğu tespit edilmiştir (5).
Erişkin aknesi olan kadın hastalar aknelerini daha fazla manipule etmektedirler (5). Adet
öncesi dönemde ve mental stresle %40-50’lere varan oranda artış görülmektedir (5). Akne
tedavisinde kullanılan sistemik ve topikal tedaviler diğer akne hastalarında olduğu gibi
önerilebilmekteyse de belirtilen yağlı ve hassas deri özelliklerine uygun topikal tedavi

planlaması yapılmalıdır (39). Erişkin hastalar genç hastalara kıyasla benzoil peroksiti
daha kolay, topikal ve sistemik retinoidleri daha zor tolere etmektedirler (39). Bu nedenle
erişkin hastada devam eden persistan akne varlığında sistemik izotretinoin tedavisinin
düşük dozda (10-20 mg/gün dozda 6-8 ay boyunca) ya da uzun süre intermitan dozda
uygulanmasının etkili olduğu ve minimal yan etki riski taşıdığı belirtilmiştir (37).
Akneli kadın hastalarda tedavi başarısını etkileyen bir başka faktör gebelik ve emzirme
dönemlerinde verilebilecek ilaçların sınırlı olması ve bazı akne tedavi ajanlarının
önerilememesi nedeniyle bu süreçlerde aknenin etkili bir şekilde tedavi edilememesidir
(1). Hatta pek çok hamile kadında eğer akneleri şiddetli değilse tedavi önerilmemekte
ve sadece izlem önerilmektedir (1). Gebe ve emziren kadınlarda akne tedavisi bebek için
güvenlik endişesi taşıdığı için özelliklidir (11). Hastalara topikal ve sistemik retinoidlerin
ve bazı antibiyotiklerin neden kullanılamayacağı anlatılmalı, gerçekçi beklentilere sahip
olmaları sağlanmalı ve benzoil peroksit ile tetrasiklin harici antibiyotiklerle ya da azelaik
asit ile tedavi önerilmelidir (11,27).
Kaynaklar
1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Global Alliance to Improve Outcomes in Acne.
Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am
2. Ghodsi SZ, Orawa H, Zouboulis CC. Prevalence, severity, and severity risk factors of acne in high
school pupils: a community-based study. J Invest Dermatol 2009;129:2136-41.
3. Ballanger F, Baudry P, N’Guyen JM, et al. Heredity: a prognostic factor for acne. Dermatology
2006;212:145-9.
4. Zouboulis CC, Bettoli V. Management of severe acne. Br J Dermatol 2015;172:27-36.
5. Poli F, Dreno B, Verschoore M. An epidemiological study of acne in female adults: results of a
survey conducted in France. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15:541-5.
6. Faure M, Pawin H, Poli F, et al. Factors influencing the clinical evaluation of facial acne. Acta
Derm Venereol 2009;89:369-71.
7. Antoniou C, Dessinioti C, Stratigos AJ, Katsambas AD. Clinical and therapeutic approach to
childhood acne: an update. Pediatr Dermatol 2009;26:373-80.
8. Short RW, Agredano YZ, Choi JM, Kimball AB. A single-blinded, randomized pilot study to
evaluate the effect of exercise-induced sweat on truncal acne. Pediatr Dermatol 2008;25:126-8.
9. Barros B, Thiboutot D. Hormonal therapies for acne. Clin Dermatol 2017;35:168-72. 323
10. Davis EC, Callender VD. A review of acne in ethnic skin: pathogenesis, clinical manifestations,
and management strategies. J Clin Aesthet Dermatol 2010;3:24-38.
11. Lynde C, Tan J, Andriessen A, et al. A consensus on acne management focused on specific patient
features. J Cutan Med Surg 2014;18:243-55.
12. Janiczek-Dolphin N, Cook J, Thiboutot D, et al. Can sebum reduction predict acne outcome? Br
J Dermatol 2010;163:683-8.
13. Shah SK, Alexis AF. Acne in skin of color: practical approaches to treatment. J Dermatolog Treat
2010;21:206-11.
14. Katsambas AD. Why and when the treatment of acne fails. What to do. Dermatology
1998;196:158-61.
15. Lott R, Taylor SL, O’Neill JL, et al. Medication adherence among acne patients: a review. J Cosmet
Dermatol 2010;9:160-6.
16. Jones-Caballero M, Pedrosa E, Peñas PF. Self-reported adherence to treatment and quality of life
in mild to moderate acne. Dermatology 2008;217:309-14.
17. DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical
treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch
Intern Med 2000;160:2101-7.
18. Gollnick HP, Funke G, Kors C, et al. Efficacy of adapalene/benzoyl peroxide combination in
moderate inflammatory acne and its impact on patient adherence. J Dtsch Dermatol Ges
2015;13:557-65.
AKNE
14 19. de Lucas R, Moreno-Arias G, Perez-López M, et al. Adherence to drug treatments and adjuvant
barrier repair therapies are key factors for clinical improvement in mild to moderate acne:
the ACTUO observational prospective multicenter cohort trial in 643 patients. BMC Dermatol
2015;15:17.
20. Munehiro A, Murakami Y, Shirahige Y, et al. Combination effects of cosmetic moisturisers in the
topical treatment of acne vulgaris. J Dermatolog Treat 2012;23:172-6.
21. Matsuoka Y, Yoneda K, Sadahira C, et al. Effects of skin care and makeup under instructions
from dermatologists on the quality of life of female patients with acne vulgaris. J Dermatol
2006;33:745-52.
22. Yentzer BA, Gosnell AL, Clark AR, et al. A randomized controlled pilot study of strategies to
increase adherence in teenagers with acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2011;64:793-5.
23. Tanghetti EA. The noncompliant patient with acne. Skin Therapy Lett 2011;16:4-5.
24. Yentzer BA, Wood AA, Sagransky MJ, et al. An Internet-based survey and improvement of acne
treatment outcomes. Arch Dermatol 2011;147:1223-4.
25. Watson AJ, Bergman H, Williams CM, et al. A randomized trial to evaluate the efficacy of online
follow-up visits in the management of acne. Arch Dermatol 2010;146:406-11.
26. Layton AM. Disorders of the Sebaceous Glands. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths
C. Rook’s Textbook of Dermatology, eighth edition, Wiley - Blackwell, UK; 2010.p.42.55-
42.65.
28. Morales-Cardona CA, Sánchez-Vanegas G. Acne relapse rate and predictors of relapse following
324 treatment with oral isotretinoin. Actas Dermosifiliogr 2013;104:61-6.
29. Dressler C, Rosumeck S, Nast A. How Much Do We Know about Maintaining Treatment
AKNE
Response after Successful Acne Therapy? Systematic Review on the Efficacy and Safety of Acne
Maintenance Therapy. Dermatology 2016;232:371-80.
30. Carstensen SE, Huang KE, Feldman SR. Treatment failure of patients using topical acne 14
treatments: an observational retrospective cohort study. J Dermatolog Treat 2014;25:193-5.
31. Jacobs A, Starke G, Rosumeck S, Nast A. Systematic review on the rapidity of the onset of
action of topical treatments in the therapy of mild-to-moderate acne vulgaris. Br J Dermatol
2014;170:557-64.
32. Tan J, Knezevic S, Boyal S, et al. Evaluation of Evidence for Acne Remission With Oral Isotretinoin

Cumulative Dosing of 120-150 mg/kg. J Cutan Med Surg 2016;20:13-20.
33. Lehucher-Ceyrac D, de La Salmonière P, Chastang C, Morel P. Predictive factors for failure of
isotretinoin treatment in acne patients: results from a cohort of 237 patients. Dermatology
1999;198:278-83.
34. Quéreux G, Volteau C, N’Guyen JM, Dréno B. Prospective study of risk factors of relapse after
treatment of acne with oral isotretinoin. Dermatology 2006;212:168-76.
35. Azoulay L, Oraichi D, Bérard A. Isotretinoin therapy and the incidence of acne relapse: a nested
case-control study. Br J Dermatol 2007;157:1240-8.
36. Zouboulis CC. The truth behind this undeniable efficacy--recurrence rates and relapse risk
factors of acne treatment with oral isotretinoin. Dermatology 2006;212:99-100.
37. Rademaker M. Isotretinoin: dose, duration and relapse. What does 30 years of usage tell us?
38. Coloe J, Du H, Morrell DS. Could higher doses of isotretinoin reduce the frequency of treatment
failure in patients with acne? J Am Acad Dermatol 2011;65:422-3.
39. Marks R. Acne and its management beyond the age of 35 years. Am J Clin Dermatol 2004;5:459-
62.
40. Koo EB, Petersen TD, Kimball AB. Meta-analysis comparing efficacy of antibiotics versus oral
contraceptives in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2014;71:450-9.
325
AKNEDE YAŞAM KALİTESİ ve
15
AKNE
PSİKİYATRİK TESTLER
Göknur Kalkan
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Akne vulgaris, yaşam kalitesini etkileyebilen, psikolojik ve psikiyatrik

komplikasyonlara yol açma potansiyeli olan bir hastalıktır
• Akne hastalarına yaklaşımda yalnız klinik değerlendirme yeterli değildir
• Sadece görünür akne lezyonlarının tedavisi değil eşlik edebilecek psikiyatrik
komorbidite açısından hastalar sorgulanmalı
• Hastaların psikiyatrik değerlendirmesi yapılmalı
• Psikoterapötik girişimler tedavi planının önemli bir parçasını oluşturmalıdır
Akne vulgaris, hastaların yaşam kalitesini etkileyebilen, belirgin psikolojik ve psikiyatrik

komplikasyonlara yol açma potansiyeli olan bir hastalıktır. Özellikle şiddetli aknenin
hastanın sosyal ve emosyonel işlevselliğine etki edebileceği göz önüne alınarak, hastaların
psikiyatrik değerlendirmesi yapılmalı ve psikoterapötik girişimler, tedavi planının önemli
bir parçasını oluşturmalıdır. Akne hastalarına yaklaşımda yalnız klinik değerlendirme
yeterli olmamaktadır; tedavi seçenekleri ortaya konulurken ve tedavi planlanırken
aknenin kişi üzerindeki psikiyatrik etkileri de dikkate alınmalıdır (1,2). Sadece görünür
akne lezyonlarının tedavisi değil aynı zamanda eşlik edebilecek, sıklığı oldukça fazla olan
psikiyatrik komorbidite açısından da hastalar sorgulanmalıdır. Bunun dışında emosyonel
stres akne vulgarisi tetikleyebilmekte ya da düzeyini arttırabilmektedir (2-5). Akne
vulgariste psikiyatrik morbiditeyi belirleyen durumların başında aknenin klinik şiddetinden
çok, lezyonların günlük işlevlere olan etkisi gelir. Akne vulgarisin etkisiyle ortaya çıkan
psikolojik problemler beden dismorfik bozukluğu (beden algısında bozulma), özgüven
eksikliği, utanma, sosyal içe çekilme, psikosomatik bulgular, öfke, ailevi problemler,
depresyon, anksiyete, sosyal fobi, düşük benlik saygısı ve suisidal düşünce gibi psikiyatrik
belirtilerdir (1-8). Akne vulgarisin yol açabildiği bütün bu sorunlar, diğer kronik sistemik
hastalıklar kadar, hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyip günlük hayatında
verimlilik ve performans azalmasına yol açar. Bu amaçla bu bozuklukların tespitinde çok
326 çeşitli ölçekler kullanılabilmektedir. Bu ölçekler, objektif hekim tarafından değerlendirilen
akne şiddetinin, aknenin hastaya olan psikiyatrik etkileri nedeniyle farklı değerlendirilmesini
AKNE
sağlayıp tedavi yaklaşımı ve tedaviye yanıtını ve sonuçları değiştirebilen testler olabilecektir
(1-11).
15
Mevcut hastalığın kişideki günlük hayata etkisi/ fiziksel, fonksiyonel, psikolojik/duygusal,
sosyal ve mesleki etkilenme olarak tanımlanan yaşam kalitesi kavramı dermatolojik
hastalıklarda büyük önem taşımaktadır (3-8). Aknede yaşam kalitesi ve psikiyatrik
komorbiditeleri değerlendirme amacıyla kullanılan psikiyatrik testler; genel sağlığa özgü
testler, dermatolojiye özgü testler ve akneye özgü testler olarak üç bölümde incelenebilir
(Tablo 1). Dermatolojiye özgü testler, dermatolojik hastalıklar arasında karşılaştırma yapma
AKNEDE YAŞAM KALİTESİ ve PSİKİYATRİK TESTLER

imkanı da vermektedir. Akneye spesifik testler, tedavi öncesi ve sonrasını karşılaştıran
tedavinin etkinliğini ve sonuçlarını değerlendirme imkanı veren testlerdir (4-7). Genel
sağlığa özgü testlerden en sık kullanılan Hastalık Etki Profili (Sickness Impact Profile, SIP)
ve Kısa Form-36 (Short Form-36, SF-36)’dır (5-7).
Tablo 1. Aknede psikiyatrik testler
- Genel sağlığa özgü testler
• Hastalık Etki Profili (Sickness Impact Profile, SIP)
• Kısa Form-36 (Short Form-36, SF-36)
- Dermatolojiye özgü testler
• Diğer dermatolojik hastalıklar ile mukayese yapma imkanı veren dermatolojiye özgü testler
- Akneye özgü testler
• Akneye spesifik testler, tedavi öncesi ve sonrasını karşılaştıran tedavinin etkinliğini ve sonuçları
değerlendirme imkanı veren testler
I- Genel Sağlığa Özgü Testler

Hastalık Etki Profili (Sickness Impact Profile, SIP)
Genel sağlık anketleri içinde en sık kullanılanı olup sağlık durumunda değişik zamanlarda
ve değişik gruplarda farklılıkların saptanması amacıyla kullanılır. Hastalıkların yaşam
kalitesine etkisini ölçer. Günlük aktiviteleri içeren 12 farklı alanda, 136 soru halinde
hazırlanmıştır. Psoriaziste geçerliliği kanıtlanmış olup atopik dermatit, bazal hücreli
karsinom (BHK) ve akne için de kullanılmıştır (5-7).
Kısa Form-36 (Short Form-36, SF-36)
Sağlık politikalarını belirlemede, klinik pratik ve araştırmalarda ve genel toplum
araştırmalarında kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Genel sağlığa bakış, emosyonel durum,
sosyal durum, mental sağlık, fiziksel fonksiyon, fiziksel kısıtlılık nedeniyle sınırlanma, enerji
ve canlılık, ağrı şeklinde 8 alt başlık halinde 36 farklı sorudan oluşmuştur. Psoriazis, akne,
ürtiker, el ekzeması, kontakt dermatit, iktiyoz, diyabetik ayak ülserleri için kullanmıştır. Kısa
form-36, dermatolojide deri hastalıklarının diğer sistemik hastalıklarla kıyaslanmasında
uygun bir seçenektir (5-7).
II. Dermatolojiye Özgü Testler

Dermatolojide Yaşam Kalite İndeksi (DYKi) =Dermatology Life Quality Index (DLQI)”:
Dermatolojiye spesifik testler içinde en sık kullanılan, rutin pratikte oldukça basit kolaylıkla
uygulanabilen bir yaşam kalite ölçeğidir. Dermatolojiye özgü, sağlıkla ilişkili yayınlanmış ilk 327
yaşam kalite ölçeğidir. Diğer tüm dermatolojik hastalıklara da uygulanabildiğinden, diğer
hastalıklarla karşılaştırmanın yapılması açısından daha elverişli olduğu düşünülmektedir.

Toplam 10 sorudan oluşan test, mevcut hastalığın kişinin sosyal ve fiziksel aktivitelerine
olan etkilerini hedefler (4,7,8).Birçok ülkede kullanılan bu testin toplumumuz için
geçerliliği Öztürkcan ve ark. (9) tarafından gösterilmiştir. 4-14 yaş arası için çocuklara
uygun versiyonu, “Children’s Dermatology Life Quality Index”- çocuklarda dermatolojik
yaşam kalite indeksi biçimindedir (5).
III. Akneye Özgü Testler

Akneye özgü kullanılan birçok test olmasına rağmen, tüm çalışmalar için ortak
kullanılan yeterli düzeyde tek bir ölçek bulunmamaktadır. Çünkü hiçbir ölçek, tek
başına yaşam kalitesini veya hastaya eşlik edebilecek komorbiditeleri değerlendirmede
yeterli değildir.
Bu testler, özellikle çalışmalardaki tedaviye yanıt ve sonuçların karşılaştırmasında duyarlı
ve faydalı olmakla birlikte diğer dermatolojik hastalıklarla ilgili mukayeselerde anlamlı
değildirler (Tablo 2) (4-17).
Tablo 2. Akneye Özgü Testler

Akne işlev kaybı indeksi / Akne Yeti Yitimi/Yetersizlik İndeksi (Acne Disability Index, ADI)4,10
Cardiff akne işlev kaybı indeksi / Cardiff Akne Kısıtlılık İndeksi (Cardiff Acne Disability Index, CADI)11-13
AKNE
15 Akne Yaşam Kalite Ölçeği (AYK Ölçeği) (Acne Quality of Life Scale, AQLS/AQOL)12-14
Aknenin Psikolojik ve Sosyal Etkilerinin Değerlendirilmesi (Assessment of the Psychological and Social
Effects of Acne, APSEA)5,13
Akneye Özgü Yaşam Kalitesi Ölçeği (Acne-Spesific Quality of Life Questionnaire, Acne-QoL)13,16
Türkçe Olarak Geliştirilen Akne Yaşam Kalite Ölçeği (AYKÖ)
Akne İşlev Kaybı İndeksi / Akne Yeti Yitimi / Yetersizlik İndeksi (Acne Disability
Index, ADI)
Aknede kullanılan özgün testlerden ilkidir. yaygın olarak kullanılmakta olan bu test yüz,
göğüs ve sırt yerleşimli akne şiddeti ile korele olan 10 sorudan oluşmaktadır. Aknenin
kişilik, sosyal ilişkiler ve psikolojik etkilerini inceler. Tedavi etkinliğinin ölçülmesinde
yararlı bir ölçektir (4,10).
Cardiff Akne İşlev Kaybı İndeksi / Cardiff Akne Kısıtlılık İndeksi (Cardiff Acne
Disability Index, CADI)
Uygulaması kolay, kısa ve pratik bir ölçek olan CADI yüz ve gövdenin birlikte tutulduğu
hastalar için oldukça değerlidir. Beş sorudan oluşan bu test rutin akne kliniklerinde
gençlerde yaygın kullanılmaktadır (11). Bu testin geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Atsü
ve ark. (12) tarafından gerçekleştirilmiştir. Ancak iç tutarlılığı ve geçerliliği araştırma
grubunda istenen düzeyin hafifçe altında kalmıştır. Basit, kolay anlaşılır ve uygulanabilir
bir ölçek olmakla birlikte, aknenin klinik şiddeti ve mevsimsel faktörlerden etkilenebilir. Bu
nedenle klinikte hastaların izlemi veya araştırma amaçlı kullanılırken beraberinde diğer
ölçeklerle birlikte değerlendirilmesi anlamlıdır (12,13). Daha önce Türk akne hastaları için
328 geçerliliği gösterilen AYK ölçeği ile karşılaştırıldığında, CADI’nin çalışılan hasta grubundaki
geçerliliğinin daha düşük olduğu saptanmıştır. Rutin kullanımı en kolay olan testler ADI ve
AKNE
CADI denilebilir (11-13).
Akne Yaşam Kalite Ölçeği (AYK Ölçeği) (Acne Quality of Life Scale, AQOL/AQLS) 15
Akne yaşam kalite ölçeği, dokuz soru ile özellikle fasiyal aknenin şiddeti ve yaşam kalitesi
arasındaki ilişkiyi değerlendirmektedir (13-15). İlk olarak Gupta ve ark. (14) tarafından
geliştirilen 9 sorudan oluşan, hafif ve orta şiddetteki hastalar için akne şiddeti ve psikolojik
morbiditeye duyarlı akneye özgü sosyal ve mesleki yaşam kalitesi alt gruplarını içeren
yaşam kalitesi ölçeğidir (14). Akne şiddeti ile akneye bağlı psikolojik morbidite arasındaki

ilişkinin belirlenmesini hedeflemektedir. Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirlik
çalışmaları Demirçay ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu ölçeğin Türk akne
hastalarında kullanılabileceği kanıtlanmış ve böylelikle, akneye özgü Türkçe bir yaşam
kalite ölçeği oluşturulmuştur. Toplam puan 9-36 arasındadır. Yüksek puan, düşük yaşam
kalitesini gösterir (15). Türk toplumunda AYK ölçeğinin geçerliliği daha anlamlı gibi
görünmektedir. AYK’nin gövde ve yüzü birlikte tutan aknede CADI ile birlikte kullanımı
değerli ve pratiktir.
Aknenin Psikolojik ve Sosyal Etkilerinin Değerlendirilmesi (Assessment of the

Psychological and Social Effects of Acne, APSEA)
Akne vulgarisli hastaları psikolojik ve sosyal yönlerden değerlendirmeye tabi tutmak için
oluşturulmuştur. Dokuz tanesi görsel olan toplam 15 soru içermektedir (5,13).
Akneye Özgü Yaşam Kalitesi Ölçeği (Acne-Spesific Quality of Life Questionnaire,

Acne-QoL)
Aknede yüz lezyonlarının psikometrik özelliklerinin ortaya konulabileceği, hastalığa
spesifik ilk anket olma özelliğindedir. Özellikle yetişkin fasiyal aknelilerde güvenilirliği ve
geçerliliği gösterilerek yararlı olabileceği belirtilmiştir (16). Akne şiddeti ile yaşam kalitesi
arasındaki ilişkiyi ölçen 19 soru içeren bir test olup son bir hafta süresinde kendini algılama
(öz algılama), sosyal rol, emosyonel rol ve akne semptomlarını inceler. Acne-QoL aknenin
etkilerini ortaya çıkarmada değerli, iç tutarlılığı yüksek ve geçerli bir ölçek olarak özellikle
anksiyete ve depresyonun değerlendirilmesinde yararlıdır (13,16).
Türkçe Olarak Geliştirilen Özgün Akne Yaşam Kalite Ölçeği (AYKÖ)

Tuncayengin ve ark. (17) tarafından, Türkçe olarak geliştirilen özgün AYKÖ, hastalar
tarafından kısa sürede yanıtlanabilen, yüksek geçerlilik ve güvenilirlik katsayılarına sahip
bir ölçektir. Onbir soru ve beşli cevap seçeneğinden oluşmuştur. Akne vulgarise özel, tedavi
etkinliğinin değerlendirilebileceği, epidemiyolojik çalışmalar ve klinik araştırmalarda
kullanılabilecek Türk toplumu için geliştirilmiş Türkçe bir ölçektir. Akne vulgarisli hastaların
yaşam kalitelerini değerlendirmede uygun ve tedavi izlem çalışmaları için kullanılabilir
özellikte bulunmuştur.
Kaynaklar
1. Hosthota A, Bondade S, Basavaraja V. Impact of acne vulgaris on quality of life and self-esteem.
Cutis 2016;98:121-4. 329
AKNE ve ROZASE
2. Vilar TANI ve TEDAVİ
GN, Santos LA, Sobral AKNE
Filho JF. ve
AKNEDE YAŞAM KALİTESİ ve PSİKİYATRİK TESTLER ROZASE
Quality TANI veand
of life, self-esteem TEDAVİ AKNE
psychosocial ve inROZASE TAN
factors
adolescents with acneAKNE
vulgaris.ve
An ROZASE
Bras DermatolTANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
2015;90:622-9.
AKNE ve ROZASE TANIAT.ve
3. Ermertcan TEDAVİ
Akne ve YaşamAKNE
Kalitesi. ve ROZASE
Dermatose TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
2007;6:91-97.
4. Köse O, Gür AR. Dermatolojide yaşam kalitesi ve ölçümü. Turkiye Klinikleri J Dermatol
2000;10:270-4.
5. Finlay AY. Quality of life measurement in dermatology: a practical guide. Br J Dermatol
1997;136:305-14.
6. Bilaç C, Öztürkcan S. Dermatolojide yaşam kalitesi. Sağlıkta Birikim 2006;1:48-58.
ve ROZASE TANI ve
7. Acıöz TEDAVİG, AKNE
E, Gökdemir ve ROZASE
Köşlü A. Dermatolojide TANI
yaşam ve Turkderm
kalitesi. TEDAVİ2003;37:16-23.
AKNE ve ROZASE TANI ve T
8. Halioua B, Beumont MG, Lunel F. Quality of life in dermatology. Int J Dermatol 2000;39:801-6.
ve ROZASE9. TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
Öztürkcan S, Ermertcan AT, Eser E, Şahin MT. Cross validation of the Turkish version of
AKNE ve ROZASE TANI ve
dermatology life TEDAVİ AKNE
quality index. ve ROZASE
Int J Dermatol TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
2006;45:1300-7.
10. Oakley AM. The Acne Disability Index: usefulness confirmed. Australas J Dermatol 1996;37:37-9.
ve ROZASE11. Walker
TANI veN,TEDAVİ
Lewis-Jones MS. Quality
AKNE of life and acne
ve ROZASE TANI in Scottish adolescent
ve TEDAVİ AKNEschoolchildren:
ve ROZASE use TANI ve T
of the Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) and the Cardiff Acne Disability Index
(CADI). J Eur Acad Der-matol Venereol 2006;20:45-50.
12. Atsü N, Seçkin D, Özaydın N, ve ark. Akne Hastalarında Cardiff Akne Kısıtlılık İndeksinin Türkçe
Versiyo-nunun Geçerliliği ve Güvenilirliği. Turkderm 2010;44:25-7.
13. Dréno B. Assessing quality of life in patients with acne vulgaris: implications for treatment. Am
AKNE
J Clin Dermatol 2006;7:99-106.

14. Gupta
KNE ve ROZASE MA, Johnson
TANI ve TEDAVİ AM, Gupta
AKNEAK. Theve development
ROZASE of TANI
an AcneveQuality of Life AKNE
TEDAVİ Scale: reliability,
ve ROZASE TAN
validity, and relation to subjective acne severity in mild to moderate acne vulgaris. Acta Derml
Venereol 1998;78:451-6.
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
ve ROZASE15. Demirçay Z, Şenol A, Seçkin D, Demir F. Akne vulgarisli hastalarda akne yaşam kalite ölçeğinin
Türkçe güvenilirlik çalışması. Turkderm 2006;40:94-7.
ve ROZASE16. Kamamoto
TANI ve TEDAVİ Cde S, Hassun KM, Bagatin E, Tomimori J. Acne specific quality of life questionnaire
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve T
(Ac-neQoL): translation, cultural adaptation and validation into Brazilian-Portuguese language.
KNE ve ROZASE TANI
An Bras ve TEDAVİ
Dermatol AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN
2014;89:83-90.
17. Tuncayengin Ö, Gürel MS, Şimşek Z. Türkçe Akne Yaşam Kalite Ölçeği Geliştirilmesi ve Yaşam
Kalitesinin Akne Şiddeti ile Değişimi. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2010;20:117-25.
ve ROZASE
ROZASE
1. Giriş - Rozase
2. Rozase Epidemiyolojisi
3. Rozase Patogenezi
4. Rozase ve Demodeks
5. Rozase: Klinik Özellikler
6. Rozase Varyantları
7. Oküler Rozase
8. Rozase Sınıflama ve Derecelendirmesi
9. Rozasede Tanı
10. Rozase Ayırıcı Tanısı
11. Rozasede Tedavi
11.1. Deri Bakımı ve Kozmetolojik
Uygulamalar
11.2. Topikal Tedavi
11.3. Sistemik Tedavi
11.4. Lazer ve Işık Sistemleri
12. Rozase: Korunma
13. Rozase ve Yaşam Kalitesi
GİRİŞ
ROZASE
ROZASE 1
İdil Ünal
Rozase dermatoloji pratiğimizin önemli bir kısmını kapsayan, sık görülen kronik,
inflamatuvar deri hastalığıdır. Yüz bölgesinde gelişen papül, püstül, eritem, flaşing
(geçici eritem) ve telenjiektazi ile karakterizedir (1,2). Gözler sıklıkla tutulur, sebase bez
hipertrofisi sonucunda nazal bölgede rinofima gelişebilir (3). Hastaların yaşam kalitesini
genellikle ciddi anlamda bozmaktadır (1,2). Özellikle fimatöz değişiklikleri olan hastalar
için dış görünümdeki değişiklik sosyal yaşamı olumsuz olarak etkilemektedir. Ekstrakutan
değişikliklerden oküler rozase anlamlı morbiditeye neden olabilmektedir. Son zamanlarda
kardiyovasküler hastalıklar ve otoimmün hastalıklar başta olmak üzere pek çok komorbidite
ile beraber seyredebileceği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (3,4).
Fransız cerrah Dr. Guy de Chauliac 14. yüzyılda rozaseyi bir deri hastalığı olarak
tanımlayan ilk kişidir. Dr. de Chauliac yüzde, özellikle burunda ve yanakta olan kırmızı
lezyonlardan söz etmiş ve bu durumu “goutte-rose” (Fransızca pembe damlacıklar)
veya rozaseyi tanımlamak için sık kullanılan fransızca bir terim olan “couperose”
olarak adlandırmıştır. Bunun dışında rozase “gutta rosa” veya “pustule de vin” (şarap
sivilcesi) olarak da adlandırılmıştır. Neyle adlandırılmış olursa olsun rozase bu tarihlerden
itibaren iyi tanımlanmaya başlamış ve özellikle Dr. de Bersaques tarafından aşırı alkol
tüketimi ile ilgili bulunmuştur. Eski edebiyat belgelerinde de rozaseyi düşündüren
tasvirlere rastlanmaktadır. Chaucer’in Canterbury hikayelerinde ve Shakespeare’in V.
Henry eserlerinde kırmızı yüzlü ve büyük burunlu erkeklerin tanımına rastlanmaktadır.
Asırlar boyunca sanatçılar rozaseyi kırmızı yüzler ve şişmiş, büyümüş burunlar olarak
resmetmişlerdir. Ghirlandiao’nun Louvre müzesinde bulunan 1480 yapımı bir resmi olan
“Yaşlı Adam ve Torunu” buna güzel bir örnektir (5,6).
Rozasenin ilk medikal görüntüleri Dr. Rober Willan’ın Deri Hastalıkları kitabının
1817 senesindeki baskısında elle boyanmış illüstrasyonları olarak ortaya çıkmıştır. Bu
illüstrasyonlar orta ve şiddetli akne tasvirleri arasında yer almıştır. Burun ve yanaklarda
kızarıklıklar, telenjiektaziler, papüller ve püstüller olarak izlenmektedir. Bin sekizyüzlü
yılların başında rozase illüstrasyonları akneden ayrılmaları için abartılı olarak resmedilmiştir.
O zamanlar hastalık iyi tanımlanmadığı ve etkin tedavisi olmadığı için sıklıkla en şiddetli
formuna ilerlemekteydi. Rinofima rahatsız edici bir şekil bozukluğu olarak algılanmaktaydı
ve resmedilen kişiler genellikle mutsuz ifadeli olurlardı. On dokuzuncu yüzyılın sonlarına
doğru rozase ile ilgili daha gerçekçi çizimler ortaya çıkmış ve hastalığın akneden farklı bir
antite olduğu farkındalığı artmıştır. Fotoğrafçılığın gelişimi ile birlikte rozase görüntüleri 335
sanatçı performanslarından ve abartılardan uzaklaşmışsa da illüstrasyonlar 20. yüzyılda da
ROZASE
devam etmiştir (7,8).

Rozasenin tanısının, değerlendirilmesinin ve tedavisinin yeterli ve doğru yapıldığından
emin olmak önemlidir. Patofizyolojisinin bilgisindeki eksiklikler, değişik fenotipik bulguları
ve rutin tedavi protokollerindeki yetersiz kanıt düzeyleri uygun tanı ve tedaviyi olumsuz
olarak etkilemektedir.
Rozase dermatolojide immünolojik araştırmalarda ve tedavi algoritmalarında yeni bakış
açıları geliştirilen yeniliğe ve araştırmaya açık bir alandır. Hasta eğitimi ve kişiye özel
tedavi planlanması oldukça önemlidir. Tedavinin hastanın özelliklerine göre düzenlenmesi,
kişiye özgü bulguların, tetikleyici faktörlerin, hasta beklentilerinin, psikolojik durumun,
kişisel ihtiyaçların göz önüne alınması tedavi başarısını anlamlı olarak artıracaktır (1). Tek
bir tedavi biçimi rozase için genellikle yeterli olmamaktadır. Farmakolojik ajanlar lazer-ışık
sistemleri ile kombine edildiği zaman daha önce hayal edilemeyecek tedavi sonuçlarına
erişilebilmektedir. Rozase nükslerle ve remisyonlarla giden, başta güneş ışığı olmak üzere
pek çok çevresel faktörden tetiklenebilen kronik inflamatuvar bir hastalık olduğu için
yaşam tarzı değişiklikleri ve idame tedaviler ile sağaltımının desteklenmesi önemlidir (9).
Kaynaklar
1. Mikkelsen CS, Holmgren HR, Kjellman P, et al. Rosacea: a Clinical Review. Dermatol Reports
2016;8:6387.
ROZASE
1 2. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Carter B, et al. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst
Rev 2015;28:CD003262.
3. Webster GF. Rozase ve ilişkili hastalıklar. Dermatoloji’de. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R, eds.
(Sarıcaoğlu H, Bülbül Başkan E Çeviri) 2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul; 2012.p.509-30.
4. Drucker AM. Taking steps to improve the assessment and management of rosacea. Br J Dermatol
2017;176:283-4.
5. Rolleston JD. A Note on the Early History of Rosacea. Proc R Soc Med 1933;26:327-9.
6. http://www.internationalrosaceafoundation.org/
7. Cribier B. Medical history of the representation of rosacea in the 19th century. J Am Acad
Dermatol 2013;69(Suppl 1):2-14.
8. https://www.rosacea.org/rr/2014/winter/article_2.php
9. Weinkle AP, Doktor V, Emer J. Update on the management of rosacea. Clin Cosmet Investig
Dermatol 2015;8:159-77.
336
ROZASE
ROZASE EPİDEMİYOLOJİSİ 2
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Literatürde bildirilen rozase prevalansı %1’den az ile %22 arasında değişmektedir

• En sık görülen rozase alt tipi eritematotelenjiektatik tiptir
• Kadınlarda rozasea daha sık görülmektedir ve 50’li yaşlarda prevalansının tepe
noktasına ulaşmaktadır
• Rozasenin açık tenlilerde (deri fototipi 1-3) daha sık görüldüğü bildirilmektedir
• Ultraviyole maruziyeti ile özellikle eritematotelenjiektatik tip rozase şiddeti
arasında korelasyon bildirilmiştir
• Geçmişte sigara içip sigarayı bırakanlarda sigara içilen paket yılla rozase riski
arasında anlamlı ilişki bildirilmiştir. Ancak halen sigara içen hastalarda rozasenin
daha az görüldüğü bildirilmektedir
• Alkol kullananlarda rozase skorlarının da daha yüksek olduğu bildirilmiştir
Rozase epidemiyolojisi ile ilgili yayınlar çok fazla değildir; bu bölümde mevcut literatürler
ışığında rozase epidemiyolojisi hakkında bilgiler verilecektir.
Prevalans
Rozase prevalansı araştırmanın yapıldığı coğrafik bölge, metodoloji ve seçilen
popülasyonlara göre farklılıklar göstermektedir ve çalışmaların çoğunda rozase hastalarının
hangi tanı kriterlerine göre çalışmaya dahil edildiği belirtilmemiştir. Literatürde bildirilen
rozase prevalansı %1’den az -%22 arasında değişmektedir (1). Çalışmaların çoğu Avrupa
ve Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yapılmış olup, genellikle deri fototipi 1-3 olan
kişileri kapsamaktadır (2). Çalışmaların çoğunda dermatoloji polikliniklerine başvuran
hastalar değerlendirilmiş ve çalışmaların bir kısmında da eritematotelenjiektatik tip dahil
edilmemiştir (3-5).
Genel toplum çalışmalarından, yaklaşık 49.000 Alman şirket çalışanının değerlendirildiği
bir araştırmada rozase prevalansı %2,2, İsveç’te 809 ofis çalışanında yapılan
araştırmada %10, Estonya’da 348 firma çalışanında yapılan araştırmada ise %22
olarak bulunmuştur. Ancak en son çalışmaya 30 yaş altındaki kişiler dahil edilmemiştir 337
(3,6,7). Almanya ve Rusya’da genel toplumda toplam 3065 hastada yapılan bir
ROZASE EPİDEMİYOLOJİSİ
çalışmada rozase prevalansı Almanya’da %12,3, Rusya’da %5 olarak bulunmuştur (2).

ABD’de yapılmış iki geniş retrospektif veri tabanı çalışmasında ise rozase prevalansı
%1,3 ve %2,1 olarak bulunmuştur (8,9). Dermatoloji kliniklerinde yapılan çalışmalarda
ise İngiltere’de %1,8, Yunanistan’da %1,2, Tunus’ta %0,2, Yemen’de %0,4, Gana’da
%0 oranında hastada rozase tanısı konulmuştur (10-13). Literatürde Türkiye’de rozase
prevalansı ile ilgili yapılmış bir çalışmaya rastlanılmamıştır.
Rozase ile ilgili prevalans çalışmalarının bir kısmında rozasenin alt tipleri belirtilmemiş
olmakla birlikte, rozase alt tipi oranlarını bildiren çalışmalarda genel olarak en sık
eritematotelenjiektatik, daha sonra da papülopüstüler tipin görüldüğü bildirilmektedir
(2,14). Almanya ve Rusya’daki genel topluma dayalı çalışmada rozaseli hastalarda
%62,2 oranında en sık eritematotelenjiektatik rozasenin görüldüğü bildirilmiştir (2).
ABD’de toplumsal alanlarda yapılan gözlemsel bir çalışmada hastaların %86’sında
eritematotelenjiektatik, %11’inde fimatöz, %4’ünde papülopüstüler rozase tespit
edilmiştir (14). Kolombiya’da dermatoloji polikliniğinde yapılan bir çalışmada ise
eritematotelenjiektatik rozase %45,3, papülopüstüler rozase %48,7, fimatoz rozase %4,8,
oküler rozase %1 oranında tespit edilmiştir (15). Rozase hastalarında oküler tutulum
oranı ise çeşitli çalışmalarda %1 ile %68 arasında değişmektedir, bu farklı oranların
sebebi oküler bulguların tüm çalışmalarda oftalmolog tarafından değerlendirilmemesi,
bazı çalışmalarda sadece hastanın öyküsüne dayandırılması ve oküler rozase için kesin
ROZASE
2 tanı kriterlerinin olmaması olabilir (1,16).
Yaş ve Cinsiyet
Çalışmalarda genel olarak rozasenin 30 yaşından sonra geliştiği ve 50’li yaşlarda
prevalansının tepe noktasına ulaştığı bildirilmektedir. Ancak toplumda yapılan çalışmaların
çoğu çalışan gruplarda ve erişkin yaşta kişilerde yapılmıştır (1,2,14,17).
Çalışmaların çoğunda kadınlarda rozasenin daha sık görüldüğü belirtilmektedir (7,16).
İngiltere’de genel tıp araştırma veri tabanına dayalı bir çalışmada 60.000 rozase hastasının
%62’sinin kadın olduğu bildirilmiştir (16).
Aile Öyküsü
Rozase hastalarında rozasesi olmayan kontrol grubuna göre ailede rozase öyküsünde
artış olduğu bildirilmiştir (olasılık oranı: 4,31) (6). Ancak bunun nedeni genetik
özelliklerin yanı sıra aile bireylerinin benzer çevresel koşullarda yaşaması da olabilir
(1). ABD’de 275 ikiz üzerinde yapılan bir çalışmada (233 tek yumurta ikizi çift, 42 çift
yumurta ikizi çift) Ulusal Rozase Derecelendirme skoru, tek yumurta ikizlerinde çift
yumurta ikizlerine göre anlamlı olarak benzer bulunmuş ve bunun genetik özelliklerle
ilgili olduğu düşünülmüştür (18).
Deri Fototipi
Rozasenin açık tenlilerde (deri fototipi 1-3) daha sık görüldüğü bildirilmektedir (14,17).
Ancak koyu ten rengi olan toplumlarda bu konuda geniş, prospektif, toplum bazlı çalışmalar
338 yapılmamıştır (1,17).
Ultraviyole Maruziyeti
ROZASE
Sıcak hava ve güneş maruziyetinin de rozasenin en sık tetikleyicilerinden olduğu
belirtilmektedir (15). Aldrich ve ark.’nın (18) ikizler üzerinde yaptıkları kohort çalışmada,
2
yaş ve ultraviyole (UV) maruziyeti Ulusal Rozase Derecelendirme skoru ile ilişkili bulunmuş
ve bu skor üzerinde genetik ve çevresel faktörlerin benzer oranda etkisi olduğu öne
sürülmüştür.
Ayrıca UV maruziyeti ile özellikle eritematotelenjiektatik tip rozase şiddeti arasında
korelasyon bildirilmiştir (19). Ancak UV maruziyeti ile rozase prevalansı arasında ilişki
olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (20).
Diğer Risk Faktörleri

Sigara içimi ile rozase arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Geçmişte sigara içip sigarayı
bırakanlarda, sigara içilen paket yılla rozase riski arasında anlamlı ilişki bildirilmiştir.
Ancak halen sigara içen hastalarda rozasenin daha az görüldüğü bildirilmektedir.
Bunun sigaranın immünosüpresif etkileri nedeniyle olabileceği öne sürülmüştür
(16,17).
Alkol kullanımının rozase alevlenmelerini tetikleyebileceği öne sürülse de hastalık gelişimi
için risk faktörü olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur (21). Ancak son zamanlarda
yapılan çalışmalarda hiç alkol kullanmayanlara göre alkol alımının rozase riskini doza
bağımlı şekilde arttığı bildirilmektedir (17,18). Alkol kullananlarda rozase skorlarının
da daha yüksek olduğu bildirilmiştir (18). Alkol kullanımının vazodilatasyon ve buna
bağlı ısı artışı, katekolamin salınımı ve inflamatuvar sitokinler yoluyla etki edebileceği
düşünülmektedir (22).
Kahve tüketimi ve rozase ile ilişkiyi araştıran çalışmalarda ise hasta ve kontrol grupları
arasında kahve tüketim miktarı açısından fark bulunmamıştır (7,17).
Demodex enfestasyonu ve rozase arasında ilişki olduğunu bildiren çeşitli çalışmalar
mevcuttur (23,24). Yakın zamanda bu araştırmaları kapsayan bir retrospektif analizde
Demodex enfestasyonu ve rozase arasında anlamlı bir ilişki olduğu ve enfestasyon
derecesinin, enfestasyon oranına göre rozase gelişiminde daha önemli rol oynadığı
Rozase ve bazı gastrointestinal hastalıklar arasında ilişki bildirildiğinden ve her iki
hastalıkta da metronidazol tedavisine yanıt görüldüğünden dolayı Helicobacter pylori
enfeksiyonu ve rozase arasında bir ilişki olabileceği düşünülmüş ve bu konuda çeşitli
çalışmalar yapılmıştır (26). Ancak yapılan çalışmaların sonucu çelişkilidir ve bazı
çalışmalarda H. pylori prevalansı rozase hastalarında artmış bulunurken bazı çalışmalarda
ise bu oran anlamlı bulunmamıştır (27,28).
Rozasenin çeşitli sistemik hastalıklarla birlikteliği de bildirilmektedir. Yapılan bir
sistematik derlemede rozaseye en sık eşlik eden hastalıkların depresyon, hipertansiyon,
kardiyovasküler hastalıklar, anksiyete bozukluğu, dislipidemi, diabetes mellitus, migren,
romatoid artrit, ülseratif kolit ve demans olduğu bildirilmiştir (29).
339
Kaynaklar
1. Tan J, Berg M. Rosacea: current state of epidemiology. J Am Acad Dermatol 2013;69:27-35.

2. Tan J, Schöfer H, Araviiskaia E, et al. Prevalence of rosacea in the general population of Germany
and Russia -The RISE study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:428-34.
3. Schaefer I, Rustenbach SJ, Zimmer L, et al. Prevalence of skin diseases in a cohort of 48,665
employees in Germany. Dermatol 2008;217:169-72
4. Moustafa F, Hopkinson D, Huang KE, et al. Prevalence of rosacea in community settings. J Cutan
Med Surg 2015;19:149-52.
5. Lazaridou E, Fotiadou C, Ziakas N, et al. Clinical and laboratory study of ocular rosacea in
northern Greece. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25:1428-31.
6. Berg M, Lidén S. An epidemiological study of rosacea. Acta Derm Venereol 1989;69:419-23
7. Abram K, Silm H, Oona M. Prevalence of rosacea in an Estonian working population using a
standard classification. Acta Derm Venereol 2010;90:269-73.
8. Bamford JT, Gessert CE, Renier CM, et al. Childhood stye and adult rosacea. J Am Acad Dermatol
2006;55:951-5.
9. Romanowicz M, Stephenson JJ, Del Rosso JQ, et al. Healthcare utilization and costs of patients
with rosacea in an insured population. J Drugs Dermatol 2008;7:41-9.
10. Kyriakis KP, Palamaras I, Terzoudi S, et al. Epidemiologic aspects of rosacea. J Am Acad Dermatol
2005;53:918-9.
ROZASE
2
11. Khaled A, Hammami H, Zeglaoui F, et al. Rosacea: 244 Tunisian cases. Tunis Med 2010;88:597-
601.
12. Lal Khatri M. Spectrum of skin diseases in Yemen (Hajjah and adjacent region). Int J Dermatol
2004;43:580-5.
13. Doe PT, Asiedu A, Acheampong JW, et al. Skin diseases in Ghana and the UK. Int J Dermatol
2001;40:323-6.
14. Moustafa F, Hopkinson D, Huang KE, et al. Prevalence of rosacea in community settings. J Cutan
Med Surg 2015;19:149-52.
15. Rueda LJ, Motta A, Pabón JG, et al. Epidemiology of rosacea in Colombia. Int J Dermatol
2017;56:510-3.
16. Spoendlin J, Voegel JJ, Jick SS, et al. A study on the epidemiology of rosacea in the U.K. Br J
Dermatol 2012;167:598-605.
17. Chosidow O, Cribier B. Epidemiology of rosacea: updated data. Ann Dermatol Venereol
2011;138:179-83.
18. Aldrich N, Gerstenblith M, Fu P, et al. Genetic vs environmental factors that correlate with
rosacea: a cohort-based survey of twins. JAMA Dermatol 2015;151:1213-9.
19. Bae YI, Yun SJ, Lee JB, et al. Clinical evaluation of 168 korean patients with rosacea: the sun
exposure correlates with the erythematotelangiectatic subtype. Ann Dermatol 2009;21:243-9.
20. McAleer MA, Fitzpatrick P, Powell FC. Papulopustular rosacea: prevalence and relationship to
photodamage. J Am Acad Dermatol 2010;63:33-9.
21. Abram K, Silm H, Maaroos HI, et al. Risk factors associated with rosacea. J Eur Acad Dermatol
340 Venereol 2010;24:565-71.
22. Li S, Cho E, Drucker AM, et al. Alcohol intake and risk of rosacea in US women. J Am Acad
ROZASE
Dermatol 2017;76:1061-7.
23. Turgut Erdemir A, Gurel MS, Koku Aksu AE, et al. Demodex mites in acne rosacea: reflectance
confocal microscopic study. Australas J Dermatol 2017;58:26-30. 2
24. Yücel A, Yilmaz M. Investigation of the prevalance of Demodex folliculorum and Demodex brevis
in rosacea patients. Turkiye Parazitol Derg 2013;37:195-8.
25. Zhao YE, Wu LP, Peng Y, et al. Retrospective analysis of the association between Demodex
infestation and rosacea. Arch Dermatol 2010;146:896-902.
26. Yorulmaz A, Kulcu SC. Helicobacter pylori and inflammatory skin diseases. World J Dermatol
2015;4:120-8.
27. Rebora A, Drago F, Parodi A. May Helicobacter pylori be important for dermatologists?
Dermatology 1995;191:6-8.
28. Herr H, You CH. Relationship between Helicobacter pylori and rosacea: it may be a myth. J
Korean Med Sci 2000;15:551-4.
29. Haber R, El Gemayel M. Comorbidities in rosacea: A systematic review and update. J Am Acad
Dermatol 2018;78:786-92.
341
ROZASE
3 ROZASE PATOGENEZİ
Ercan Arca
Özel Güven Hastanesi, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozasenin patogenezi tam olarak bilinmemesine rağmen, ultraviyole,

mikroorganizmalar, sıcak, baharatlı yiyecekler gibi bazı tetikleyici faktörlerle
genetik yatkınlığı olanlarda immün sistemde bozukluk ve nörovasküler
disregülasyonun rolü bulunmaktadır
• Rozaseli olgularda serin proteazlar olan, artmış kathelisidin ve kallikrein-5
seviyeleri vardır
• Kallikrein-5 aktivitesini artıran toll-like reseptör-2 seviyesi rozaseli olgularda
artmıştır
• Kallikrein-5 seviyesini aktive eden matriks metalloproteinazlar da rozaseli
olgularda artmıştır
• D. folliculorum ve S. epidermidis rozasenin patogenezinde toll-like reseptör-2’i
stimüle ederek katkıda bulunurlar
• B. oleronius’e maruziyet, matriks metalloproteinaz-9, tümör nekroz faktör ve
interlökin-8 üretimin artırarak rozase patogenezinde rol oynarlar
• Ultraviyole ışını, reaktif oksijen türlerini artırarak, toll-like reseptörler-2 sinyal
yolunu kullanarak kallikrein-5-kathelisidin inflamatuvar yolunu aktive eder
• Sıcak, soğuk, baharatlı yiyecekler ve alkollü içeceklerle aktive olan transient
reseptör potansiyel ailesinden dört vanilloid reseptörler ve bir ankirin reseptör
rozasede nörovasküler disregülasyonu gösterecek şekilde aktiftirler
Rozasenin patogenezi halen tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Genetik yatkınlık ile
birlikte multifaktöriyel bir etyoloji üzerinde durulmaktadır. Bu faktörler arasında doğal
ve adaptif immünitede disregülasyon ve nöroinflamatuvar değişiklikler rozasenin
patofizyolojisinde önemli bir yer almaktadır. Rozasenin etyopatogenezi anlaşıldıkça
genetik yatkınlık ve diğer kronik hastalıklarla ilişkileri gibi predispoze faktörlerin etkileri
de ortaya çıkmaktadır. Ayrıca, ultraviyoleye (UV) maruziyeti, deri mikroorganizmalarına
lokal inflamatuvar yanıtlar, sıcak, soğuk, baharatlı yiyecekler, stres gibi tetikleyici faktörler
342 de rozaseyi başlatan veya artıranlar olarak değerlendirilmektedirler (Tablo 1) (1-5).
Rozase için Predispose Faktörler
ROZASE
Tablo 1. Rozasenin patogenezinde
katkıda bulunan faktörler Genetik Özellikler
Predispoze faktörler
Genetik faktörlerin rozase patogenezinde 3
Genetik faktörler rolleri olabileceği uzun zamandır düşünülse
İlişkili hastalıklar de halen yeterli düzeyde kanıtlanamamıştır.
Tetikleyici faktörler Rozaseli hastalarda kontrollere göre aile
Ultraviyole ışını öyküsü sıklığının belirgin şekilde yüksek olduğu
Mikroorganizmalar görülmektedir. Kuzey Avrupalılarda, özellikle
İskoçyalılarda yüksek prevalansı nedeniyle,
ROZASE PATOGENEZİ
Isı
Stres
genetik bir yatkınlık olduğu hipotezi sunulsa
da, bu ilişkiyi doğrulatacak özgün bir gen hala
İmmün sistemde bozukluk
tanımlanamamıştır. Yakın zamanda yapılan
Doğal immünitede disregülasyon
rozaseli ikizlerden oluşan bir kohort çalışmada,
Adaptif immünitede disregülasyon
heterozigot ikizlere göre monozigot ikizlerde
Nörovasküler disregülasyon rozasenin klinik skorları ile yüksek bir korelasyon
bulunmuştur. Bu çalışmada ayrıca genetik
özelliklerin ve UV, aşırı sıcak, soğuk, baharatlı yiyecekler ve alkolik içecekler gibi
çevresel faktörlerin yarı yarıya hastalığın oluşumunda etkili olduğu belirtilmiştir (5,6).
Bir diğer genetik analiz çalışmasında da rozaseli hastalarda glutatyon-S-tranferaz
(GST) enziminde polimorfizm gösterilmiştir, bunun da oksidatif streste artışa yol açarak
rozasenin patojenik mekanizmalarını etkileyebileceği belirtilmiş ve GSTT1 ile GSTM1
genotiplerinin hastalığın artmış riski ile belirgin şekilde ilişkili olduğu saptanmıştır (7).
Yeni yapılan “genome-wide association study (GWAS)” çalışmasında 22952 Avrupalı bireyde
(2618 rozase olgusu ve 20334 kontrol) rozase ile ilişkili iki “tek-nükleotid polimorfizmi”,
rs763035 ve rs111314066, tanımlanmıştır (8). Bir diğer çalışmada da, granülomatöz rozaseli
bir hastada, NOD2/CARD15’te lokalize R702W polimorfizmi gözlenmiştir. Bu proteinler
toll-like reseptörler (TLR) tarafından yönetilen inflamatuvar yanıtta rol oynamaktadırlar
(9). Aynı zamanda, TLR2 gen lokusu olan 4q25 kromozomun yanında yer alan taşikinin
reseptör geni TACR3’de rs3733631 polimorfizmi de rozaseli hastalarda gözlenmiştir (10).
Bu çalışmalar, rozasenin gelişiminde genetik bir komponentin olduğu hipotezini
desteklemektedir.
İlişkili Hastalıklar
Rozasenin patofizyolojisinde vasküler disregülasyonun bulunduğu düşünüldüğü
için, benzer patogenezi olduğu bilinen bazı hastalıklar ile bir ilişki olup olmadığına
ilişkin bazı çalışmalar yapılmıştır. Rozase ile ilişkili bulunan insan lökosit antijeni-DRA
lokusu inflamatuvar barsak hastalıkları gibi diğer inflamasyon ile ilişkili hastalıklarda
da gözlenmiştir. Gastrointestinal kanalın inflamasyonunun arttığı zamanlarda rozase
şiddetinde artış saptanmıştır (11,12).
Rozaseli hastalarda, kontrollere göre koroner arter hastalığı, dislipidemi ve hipertansiyon
gibi kardiyovasküler komorbiditelerde artmış bir risk belirtilmiştir. Rozasenin şiddetinin
de bu komorbiditelerin varlığına bağlı olduğu bulunmuştur (13-15). Bu ilişkiyi açıklayan
bir görüş, hem rozasede hem de dislipidemide azalmış olan yüksek-dansiteli lipoprotein 343
paraoksonaz seviyesidir (16). Ayrıca kardiyovasküler hastalıklar ve rozasede artmış
ROZASE PATOGENEZİ
kathelisidin ekspresyonu da bu görüşü desteklemektedir. Aynı şekilde 60 rozaseli hasta

içeren olgu-kontrol çalışmasında kardiyovasküler hastalık geçirme riskinde hafif bir artış
saptanmıştır (14).
Chang ve ark.’nın (8) yaptıkları GWAS çalışmasında, rozaseli hastalar ile tip 1 diabetes
mellituslu (DM) hastalarla benzer genetik lokusu paylaştıklarını bildirmiştir. Yakın zamanda
yapılan bir çalışmada da rozaseli hastalarda artmış bir insülin rezistansı olduğu ve
kontrollere göre daha yüksek açlık kan glukoz değerleri olduğu gösterilmiştir (17). Ancak
DM’nin ilerleyen evrelerinde yüksek hemoglobin A1c seviyelerinin rozase riskinde azalmaya
yol açtığı da bildirilmiştir. Bu paradoksal durum ile birlikte altta yatan mekanizmalar hala
aydınlatılamamıştır (5).
Rozaseli hastalarda, migren, depresyon, kompleks bölgesel ağrı sendromu ve glioma gibi
nörolojik hastalıkların riski de artmıştır (18). Migreni olan 50 yaş üzeri kadınlarda rozase
olma riskinde hafif bir artış gözlenmiştir. Rozase ile birlikte bu nörolojik hastalıklarda
gözlenen artmış matriks metalloproteinaz (MMP) ekspresyonunun bu iki hastalığın
patojenik mekanizmalarında ortak yolları paylaşmalarıdır (5).
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda rozase ile nörodejeneratif hastalıklarla ilişki
olabileceği belirtilmiştir. MMP’lerin nörodejeneratif hastalıklarda ilişkileri bilinmektedir ve
rozaseli hastalarda da MMP-1 ve -9’un artmış ekspresyonunun gözlenmesi bu iki hastalığın
ROZASE
3 ilişkisini açıklamaktadır (19-21). Aynı şekilde Danimarka’da yapılan çalışmada da rozase

ile özellikle Alzheimer hastalığı ile belirgin bir ilişki gösterilmiş ve patogenezde benzer
antimikrobiyal peptid (AMP), MMP ve inflamatuvar yolakların olduğu belirtilmiştir (20).
Tetikleyici Faktörler
Ultraviyole Işığı
UV ışını yüzde ani kızarmanın bilinen tetikleyicisidir ve rozasenin belirtilerini de
kötüleştirmektedir. Rozaseli hastalardan elde edilen biyopsilerde solar elastozun
varlığı ve açık tenli bireyler arasında rozasenin yüksek prevalansda bulunması UV
ışınının rozasenin patogenezinde bir rolü olabileceğini göstermektedir (4). Ancak
yakın zamanda yapılan bir çalışmada, yaşam boyu UV maruziyeti ile rozase prevalansı
arasındaki korelasyonu doğrulayacak bulgular elde edilmemiştir (22).
UVA ışını, bazı nedenlerle MMP’lerin fazla ekspresyonuna neden olur ve kolajen
denatürasyonu oluşturur, bunlar da rozasenin klinik bulgularına direkt veya indirekt yolla
katkıda bulunurlar. UV ışını, insan ve fare keratinositlerinden fibroblast büyüme faktörü
(FGF) 2 ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) 2’nin üretimi salınımını artırır, bu
durum da rozaseli hastaların derisinde görülen hipervaskülariteye katkıda bulunmaktadır
(23-26).
UV ışını deride bulunan reaktif oksijen türlerinin (ROS) çoğunluğundan sorumludurlar.
Rozaseli hastalar, sağlıklı kontrol grupları ile karşılaştırıldıklarında daha yüksek oranda
ROS seviyeleri gösterirler. ROS proinflamatuvar etkiye sahiptir ve TLR2 reseptörler sinyal
yolağıyla rozaseli hastaların derilerinde ortaya çıkan kallikrein-5 (KLK5)-kathelicidin
344 inflamatuvar yolağına katılarak patogenezde rol oynarlar (26-28). Ayrıca, rozaseli
hastalarda UV ışınına maruz kaldıktan sonra görülen serum peroksit birikimi ve azalmış
ROZASE
doku süperoksit dizmutaz aktiviteleri de rozasede oksidan ve antioksidan yolakların
düzensizliğinin patogenezde rolü olabileceğini desteklemektedir. Ayrıca, yakın zamanda
yapılan çalışmada da ROS’nin rozasede görülen vazodilatatör yanıta neden olacak kadar 3
nörojenik reseptörler yoluyla da etki yapabildikleri belirtilmiştir (29-31).
Endoplazmik retikulum (ER) stresi de UV ile indüklenebileceği bilinmektedir. UV-indüklenmiş
ER stres faktör 4 ise protein kinaz R-benzeri ER kinaz yolağındaki CCAAT-enhacer-binding
protein seviyelerini artırır. Bu da aktive transkriptör-4’ün ekspresyonunu artırır. Bu artış da
TLR2 aktivasyonuna yol açar. Böylece UV ile indüklenmiş ER stres, rozasedeki doğal immün
ROZASE PATOGENEZİ
yanıtların tetiklenmesinde rol almaktadır (26,32).
Bu potansiyel bağlantılar yakın zamanda, keratinositler üzerinde yapılan bir çalışma ile
desteklenmiştir. UV ışınına maruz kalındığında insan keratinositlerinde myeloid farklılaşma
faktörü 88 (MyD88) ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir. MyD88 ise TLR sinyal yolağında
adaptör bir moleküldür. Proinflamatuvar sitokin aktivasyonunda TLR/MyD88 sinyalinin
gerekliliğinden dolayı, rozasede de UV maruziyeti ile TLR/MyD88 sinyal yolağında bir
bağlantı olabilir (33).
Bu çalışmaları değerlendirdiğimizde, UV maruziyeti sonrasında, VEGF, FGF2 ve MMP-1
tarafından vasküler yapının ve dermal matriksin yeniden modellenmesi ve ROS ve ER
stresörlerin üretiminin oluşması bulguları, rozase için UV ışınını bir tetikleyici faktör
olarak kabul etmemizi sağlamaktadır.
Mikroorganizmalar
Mikroorganizmaların rozasenin patogenezinde rol oynayabileceği üzerinde hipotezler
bulunmaktadır ancak kesin rolleri hala tam olarak bilinmemektedir. Çeşitli çalışmalar,
derinin saprofit mikrobiyomunda bulunan Demodex folliculorum ve Staphylococcus
epidermidis gibi mikroorganizmalar ile normal sağlıklı deride bulunmayan Helicobacter
pylori ve Bacillus oleronius gibi mikroorganizmaların sağlıklı deri ile rozaseli deride
farklı konsantrasyonlarda bulundukları belirtilmiştir. Ancak, oluşan disbiyozisin rozaseyi
mi tetiklediği veya rozasenin altta yatan patofizyolojisinin bir sonucu olarak mı
disbiyozisin oluştuğu konusu halen tartışmalıdır (2,4,34).
Saprofit parazit olan D. folliculorum, sağlıklı derinin sebase bezlerinde sıklıkla
bulunurken, rozaseli hastaların yüz derisinde rozase olmayan bireylerin yüz
derisindekilerle karşılaştırıldığında 5-7 kat fazla olacak şekilde yüksek yoğunlukta
Demodex parazitleri saptanmıştır (35,36). Papülopüstüler rozaseli olguların tedavisinde
%5 permetrin krem, %0,75 metronidazol krem ve plasebo ile yapılan bir çalışmada,
D. folliculorum kolonizasyonunu azaltmada permetrinin metronidazolden daha
başarılı olduğunu, ancak klinik bulguları hafifletmede metronidazolu geçemediğini
belirtilmiştir (37). Bu bulgular rozaseden tek başına D. folliculorum’un sorumlu
olamayacağını ancak rozasenin patogenezinden de D. folliculorum’um tamamen
dışlanamayacağını göstermektedir.
Demodex parazit iskeletlerinin sayıca artması kendilerinin patojenle ilişkili moleküler
paternler (PAMP) gibi rol yapmalarına neden olur ve özellikle Demodex parazitlerinden
salınan kitin keratinositlerden TLR-2 yoluyla inflamatuvar yanıtları artırmaktadırlar. 345
Yeni bir çalışma, yüksek Demodex sayılarının olduğu derilerde interlökin-8 (IL-8), IL-
ROZASE PATOGENEZİ
1β, tümör nekroz faktör (TNF)-α, siklooksijenaz-1 ve inflamazom için olan genlerin
ekspresyonunun arttığını göstermiştir (38,39). Ayrıca bu parazitler, rozasenin
patogenezinde rol alan bir diğer mikroorganizma olan B. oleronius için de yerleşim
yeri olurlar. B. oleronius hareketsiz, Gram-negatif, endospor-oluşturan bir bakteridir.
Rozaseli bir hastadaki D. follicularum’dan kültüre edilmesinden sonra patogenezde
rolü olabileceği düşünülmüştür. İnflamatuvar reaksiyon, ölü parazitlerden salınan
bu bakterilerle nötrofillerin kemotaksisinin indüklenmesiyle daha da artar. Aktive
nötrofillerden ayrıca daha fazla kathelisidin ve MMP-9 salınımı olur ki bu da daha
fazla doku hasarına yol açar. Sağlıklı olguların nötrofillerine B. oleronius ekspoze
edilirse, papülopüstüler rozasenin inflamatuvar mediatörlerine benzer şekilde MMP-
9, TNF ve IL-8 üretimi artmaktadır. Rozaseli hastalarda, B. oleronius, periferal kanda
mononükleer hücrelerin artışını da tetikler (40-43).
Stafilococcus epidermidis, sağlıklı deride en yoğun bulunan kommensal bakteridir ve
patojenlere karşı derinin korumasında kritik rol oynarlar. Rozaseli hastaların derilerinde
izole edilen tek bakteri olan S. epidermidis’dir ve normal deride bulunandan da farklı
türlerdendir. Bu türler kontrol hastaların derilerinde görülmeyen virilan faktörler sekrete
ederler. Bu faktörler de doğal immün sistemi stimüle ederler. Ayrıca S. epidermidis
antijenleri, TLR2’ler tarafından tanınırlar ve artmış TLR2 seviyeleri ile birlikte artmış S.
epidermidis ekspresyonu lezyonel rozaseli deride AMP’lerin ekspresyonunun artışı ile
ROZASE
3 sonuçlanır (2,4,5,40,44).
Rozasenin patogenezinde H. pylori ve diğer intestinal bakterilerin rolü hakkında birbirine
tezat görüşler vardır. Bazı çalışmalar rozaseli hastalarda H. pylori seropozitivitesi
prevalansında artma bildirirlerken, bazı çalışmalar bu ilişkiyi gösterememişlerdir (5,40,45-
47).
Isı
Sıcak ısı artışının rozasede tetikleyici ve artırıcı bir faktör olduğunu destekleyen bir
çalışmada kontrol bireylere göre evdeki tandır ocağından ısıya maruz kalanlarda
rozasenin belirgin bir şekilde daha sık gözlendiği bildirilmiştir. Bu duruma kapiller
vazodilatasyonun yol açabileceği ve artmış kutanöz kan akımının lokal ısı sırasında
akson reflekleri ile yönlendirilen hızlı vazodilatasyon ile nitrik oksit (NO) ile ilişkili yavaş-
yanıt veren vazodilatasyona bağlı olduğu belirtilmiştir. Daha sonra, rozaseli hastalarda
ısı etkisi ile nöral ve keratinositler gibi nonnöral hücrelerde bulunan transiyent reseptör
potansiyel (TRP) katyon kanallarından vaniloid 1 (TRPV1) ve ankirin1 aktivasyonu olur,
bunlar da flaşing, vazodisregülasyon ve nörojenik lökosit inflamasyonuna yol açarlar.
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada da eritematotelanjiektatik ve papülopüstüler
rozaseli olgularda dermal immüno boyama ile bu proteinlerin pozitif boyandığı ve
TRPV1 ve TRPV2 gen ekspresyonlarının arttığı gösterilmiştir (4,5,48-50).
Stres
Bir çalışmada emosyonel stresin derinin sempatik sinir aktivitesinde artışa yol açtığı
bildirilmiş ve bunun da vazodilatör etki yapacağı belirtilmiştir. Rozaseli hastaların
346 supraorbital derilerinde mental bir stresten sonra derinin sempatik sinir aktivitesinde artış
gösterilmiştir. Bu artmış yanıt da rozasenin bulgularını tetikleyebilir ve bu hastalarda lokal
ROZASE
inflamasyona ve nörovasküler disregülasyona yol açabilir. Bunun yanında, kortizol salan
hormon (CRH), CRH reseptörleri tip 1 ve 2 CRH-bağlayan protein ile etkileşebilir. CRH, mast
hücre degranülasyonunu indükleyebilir ve histamin ve NO gibi vazodilatör mediyatörlerin 3
salınımına yol açar. Ayrıca IL-6, IL-8 ve IL-18 gibi proinflamatuvar sitokinlerin üretimini de
yönetebilir. Bu sitokinler de mitojenle-aktive protein kinaz ve nükleer faktör kappa-hafif
zincir-artırıcı aktive B hücreleri aktive ederler ve fasiyel eriteme yol açarlar (5,51).
Doğal İmmün Sistemde Disregülasyon
ROZASE PATOGENEZİ
Fiziksel bir bariyer olarak derinin rolü doğal immün sistemde oldukça önemlidir. Rozasedeki
patofizyolojik değişikliklerin bir sonucu olarak, bu hastaların derisinde azalmış bir epidermal
bariyer fonksiyonu olduğu gösterilmiştir. Kontrol grupları ile karşılaştırıldığında hem
eritematotelanjiektatik hem de papülopüstüler rozaseli hastalarda artmış transepidermal
su kaybı ve derinin bariyer fonksiyonunu ölçmeye yarayan laktik asitle irrite etme testinde
artmış reaktivite gözlenmiştir. Ayrıca başka bir çalışmada da azalmış epidermal hidrasyon
ve yüzün santral bölümünün daha alkali olduğu bulunmuştur (2,5,52,53).
Normal fizyolojik durumlarda, doğal immün sistemin tetiklenmesi deride sitokinlerde
ve AMP’de kontrollü bir artışa yol açmaktadır. Kathelisidinler bu AMP’lerden birisidir
ve deride salınmaktadırlar. Bu normal sinyal yolakları rozase hastalarında bozulmuş
olarak gözlenmektedir. Rozaseli hastalarda kathelisidin ekspresyonunda ve onun aktif
peptid formu olan kathelisidine (LL-37) yıkımından sorumlu olan serin proteazlardan
biri olan KLK5 ekspresyonunda artış olduğu gösterilmiştir. Yoğun ekspresyonunun
yanında, rozase hastalarının derilerindeki KLK5 ve LL-37 formları da normal sağlıklı
derideki formlardan farklıdır. Rozaseli deride, daha kısa parçalara bölünerek, lökosit
kemotaksisi, anjiyogenez ve ekstrasellüler matriks proteinlerinin ekspresyonu gibi
işlemleri regüle ederler. Yapılan bir çalışmada, fare derisi üzerine LL-37 peptidlerinin
enjeksiyonunun rozase benzeri deri belirtileri göstermiştir (2,4,28,54-57).
Bu bulgular, rozasenin klinik bulgularından sorumlu olan rozasenin final evrelerini açıklarken,
artmış kathelisidin ve KLK5 üretimini tetikleyen nedenin ne olduğu halen bilinmemektedir.
Keratinositlerdeki kathelisidin ekspresyonu vitamin D ile indüklenmektedir. Vitamin D de
rozasenin bilinen tetikleyicisi olan UV ile keratinositlerde aktive olur (2,4,26,28,54,55).
PAMP olarak görevleri olan TLR’den TLR2 ekspresyonu rozaseli hastaların derilerinde
artmış olarak bulunmuştur. Keratinositlerdeki TLR2 aktivasyonu, yüksek seviyede KLK5
ekspresyonu ve aktivite artışına yol açmaktadır. Bu da artmış LL-37 ve parçalarının
ekspresyonuna neden olur. TLR2’nin tetikleyicileri olarak mikropların hücre duvarlarındaki
yapısal moleküller olarak düşünülse de rozaseli hastalarda TLR2 aktivasyonuna yol açacak
özgün bir uyaran saptanamamıştır. Ancak, Demodex parazitlerinden salınan kitin ve
Demodex-ile- ilişkili Gram (-) bakteri olan B. oleronius’dan oluşan lipoproteinlerin rozaseli
hastalarda TLR2’nin tetikleyicisi olabileceği bildirilmiştir (2,34).
Matriks metalloproteinazlar, KLK5 aktivitesi ile ilişkili bir diğer grup moleküllerdir. KLK5
preproenzim olarak salındıktan sonra MMP-9 tarafından yıkılarak aktif forma dönüşür.
Özellikle MMP-2 ve MMP-9 olmak üzere bazı MMP’lerin ekspresyonu rozaseli olguların
derilerinde artmış olarak bulunmuştur. Son yapılan çalışmalarda, rozasenin kathelisidin 347
ile indüklenmiş inflamasyonda mast hücrelerinin de rolleri olabileceği belirtilmiştir.
ROZASE PATOGENEZİ
Mast hücrelerinin LL-37 ve MMP-9 sekrete ettiği ve inflamatuvar sitokinlerin salınımını

tetiklediği ve de rozaseli hastaların derilerinde upregüle oldukları gösterilmiştir. Yakın
zamanda yapılan çalışmalarda da artmış LL-37 ve MMP-9 seviyelerinden rozaseadaki
mast hücrelerinin sorumlu olduğu belirtilmiştir. Mast hücrelerinden yoksun bırakılmış
farelere subkütan LL-37 enjeksiyonunun eritem ve telanjiektazi gibi klasik rozase
bulgularına neden olmadığı ve mast hücrelerinin yeniden yerleştirilmesinden sonra bu
bulguların görüldüğü belirtilmiştir. Bu bulgular ışığında, mast hücre degranülasyonunun
rozaseli hastalardaki artmış LL-37 seviyelerinde rolü olduğunu düşündürmüştür (1-
5,58-60).
Adaptif İmmün Sistemde Disregülasyon

Doğal immün yanıtın yanı sıra adaptif immün yanıtın da rozasede rolü olduğu
gözükmektedir. Ancak bu konuda çalışmalar hala kısıtlıdır. Rozase hastalarının
yüzünden alınan biyopsi örneklerinde T ve B lenfositlerinde aktivasyon gösterilmiştir.
Rozasenin başlangıç evrelerinde bile proinlamatuvar T-hücrelerinin göçü söz konusudur.
T-hücre yanıtı tip 1 ve tip 17 T-helper hücreleri tarafından yönetilir ve sonuçta TNF-α,
interferon-γ veya IL-17 gibi majör proinflamatuvar sitokinlerin up-regülasyonu oluşur
(1,4,61). Çalışmalar rozasenin tüm tiplerinde bir CD4-pozitif tip T-helper 1 yanıtını
göstermektedir. Ayrıca rozasenin inflamasyonunda mast hücreleri ve makrofajlar başlıca
ROZASE
3 bulunmaktadırlar. Ayrıca, papülopüstüler rozasede belirgin bir şekilde kemokinlerden IL-8

(CXCL8), CXCL-1,2 ve -6 ekspresyonları da artmıştır. Bu da püstüllerin oluşmasına yol açan
inflamatuvar dokuya nötrofillerin birikimine neden olmaktadır (2,4). Hem glandüler hem
de papülopüstüler rozasede B-hücre immün yanıt aktivasyonu gözlenmiştir. Bunların
büyük çoğunluğu antikor üreten plazma hücreleridir. Ancak mekanizması tam olarak
bilinmemektedir (4,61).
Sonuçta rozaseli hastalar, rozasenin tüm tiplerinde inflamatuvar yanıtın başlangıcında bile
Th1 yanıtın domine ettiği adaptif immün sistemin aktivasyonunu göstermektedirler.
Nörojenik Disregülasyon ve Vasküler Hiperreaktivite

Birçok rozase hastasında tekrarlayan yoğun kızarma (flaşing) ve günler-yıllarca devam
eden yüz kızarıklığı belirtileri bulunur. Bunun nörovasküler disregülasyon sonucu
oluştuğu düşünülmektedir. Nörovasküler bozukluğun oluşumu iki farklı mekanizma
ile oluşmaktadır. Vasküler hiperreaktivite, ya fizyolojik (örneğin; UV maruziyeti, acı,
baharatlı yiyecekler) ya da nonfizyolojik (örneğin; ısı, kırmızı şarap gibi bazı alkollü
içecekler) uyarılara bağlıdır. Bu bulgular eritemden farklıdır ve kutanöz otonomik veya
sensöriyel sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı oluşmaktadır (1,5,28,55).
Rozaseli hastalarda, prekapiller arteriyollerin dilatasyonu flaşing ve eriteme yol açarken,
postkapiller venüllerin dilatasyonu ödemle sonuçlanmaktadır. Ayrıca, aktive vasküler
endotelyal hücreler, çeşitli adezyon molekülleri ve sitokinleri eksprese ederek rozasedeki
inflamasyona katkıda bulunurlar. Bunlar arasında VEGF en önemlilerindendir (1,5,61).
Fonksiyonlarına ve sensoriyel ve inflamatuvar sinyalleri düzenlemelerine bağlı olarak
348 katyon kanal ailelerinden TRP iki alt grubunun rozasenin patogenezinde rolleri olabileceği
belirtilmiştir. İlk grup, 6 değişik kanalları (TRP 1-6) olan TRPV reseptörlerinin ilk dördünün
ROZASE
rozasede aktif olduğunu göstermiştir. TRPV1, sensoriyel sinirlerden ve keratinositlerden
kapsaisin, ısı ve inflamatuvar durumlar tarafından aktive olur ve vasoregülasyon ile
“nosisepsiyon”da rol oynamaktadır. Aynı şekilde TRVP2, 3 ve 4’de hem nöral hem de 3
keratinosit ve immün hücreler gibi nonnöral hücrelerde saptanmıştır. Rozaseli hastaların
derilerinde, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında daha yüksek oranda TRP1, 2, ve 3
mRNA’sı saptanmıştır. Bazı rozase tiplerinde TRPV2, -3 ve -4 için dermal immüno boyamada
artış gözlenmiştir (2,50,59,61,62).
İkinci reseptör grubu da ankirin (TRPA) kanallarıdır. TRPA1’nın rozase patogenezinde rol
ROZASE PATOGENEZİ
oynadığı belirtilmektedir. TRPV ailesinin üyeleri gibi TRPA1 reseptörleri primer sensoriyal
nöronlarda lokalizelerdir ve TRPV1 reseptörleri ile birlikte eksprese edilirler. TRPA1
reseptörleri de termosensitiftir ve hardal ve sinnamaldehit gibi baharatlarla aktive olurlar.
Fare derisine sinnamaldehit uygulaması TRPA1-bağımlı bir nörojenik vazodilatasyona
neden olur. Bu da bu kanalların, rozaseli hastalardaki flaşing ataklarını düzenlediğini
desteklemektedir. Ayrıca TRPA1’in vazodilatör yanıtta oksidan bir sensör olarak fonksiyon
yapabildiği ve bunun da rozasenin patogenezinde ROS yoluyla da katkıda bulunduğunu
desteklemektedir (61-63).
Çeşitli nöropeptidler ve ilişkili yolaklar, rozasedeki vazodilatasyondan sorumlu tutulmuşlardır.
Tetikleyici faktörlerin etkisi ile aktive olan TRPV1 ve TRPA1, pituiter adenilat siklaz-aktive
edici polipeptid (PACAP), vazoaktif intestinal peptid, kalsitonin-gen-ilişkili peptid (CGRP)
ve substans P gibi nöromediyatörlerin ekspresyonlarının artmasına yol açmışlardır (4,5).
CGRP, rozasedeki vazodilatasyonda, substans P ise ödemde rol almaktadırlar. Ayrıca,
substans P’nin rozasedeki biyolojik etkileri mast hücre degranülasyonu, endotelyal hücre
proliferasyonu ve lokal aksonla ilişkili vazodilatasyonu da içerir (5).
PACAP enjeksiyonu, mast hücre proteaz, MMP-1 ve MMP-2 ekspresyonunu regüle eder,
bu da proprotein olan hCAP18’den LL-37 yıkımını sağlayan yolakları etkiler. Ayrıca, PACAP
enjeksiyonu, TNF ve CXCL2 gibi proinflamatuvar sitokinlerin ekpresyonunu artırır (5).
TLR-2 keratinositler yanında senrsoriyel nöronlardan da eksprese edilir. TLR-2 sinyal
yolaklarının daha ileri nöral disregülasyonu yönlendirme yeteneği olmaları, rozasedeki
nöral disregülasyon ve doğal immünite arasındaki kompleks ilişki TLR-2 ile açıklanabilir (5).
Fare nöronları ile yapılan bir çalışmada, TRPV1 kanalları ile proteaz-ile aktive reseptör-
2’nin birlikteliği gözlenmiştir. İmmünohistokimyasal boyamada rozaseli hastaların
derilerinde yüksek seviyede PAR2 ve kathelisidin ekspresyonu saptanmıştır. Bu bulgular
ışığında PAR2 aktivasyonunun, inflamatuvar yolaklarda olduğu gibi TRPV1-ile yöneltilen
nöroinflamatuvar yanıtta da rolü olabileceği belirtilmiştir (4,5).
Sonuç
Rozase başlıca yüzün santral bölümünü etkileyen kronik inflamatuvar bir hastalıktır.
Patogenezi tam olarak bilinmemekle beraber, doğal ve adaptif sistemle birlikte sinir
sistemindeki disregülasyonun patogeneze katkıda bulunduğu ve UV, sıcak ve soğuk
yiyecekler, baharatlı ve acı yiyecekler, alkollü içecekler gibi çevresel tetikleyicilere karşı bir
yanıt olarak hipersensitif bir deriye yol açtığı kabul edilebilir (Şekil 1). 349
ROZASE PATOGENEZİ
ROZASE
3 Şekil 1. Rozasenin patogenezinin şematik açıklaması. Genetik ve ilişkili hastalıklar gibi

predispoze faktörler disregüle immün yanıt ve nörovasküler disregülasyon ile ilişkilidir.
Tetikleyici faktörlerden Demodex direkt olarak epidermal bariyer fonksiyonunu bozar.
Demodex ve UV ışını TLR-2’de artışa yol açar. TLR-2 ise KLK-5 salınımını regüle eder,
bu da hCAP-18’in LL-37 yıkımını aktive eder. LL-37 ise rozasedeki doku inflamasyonu,
vazodilatasyonu ve anjiogenezi stimüle eder. LL-37 ayrıca mast hücre degranülasyonunu
da stimüle ederek, MMP-1ve MMP-9 ekspresyonunu artırır. Ayrıca adaptif immünitenin
elemanlarından T-hücrelerinde Th1 ve Th-17 ile ilişkili inflamatuvar yanıtı düzenlerler. Isı ve
stres gibi faktörler de çeşitli nöromediyatörlerin ekspresyonunu artırırlar
UV: Ultraviyole, TLR: Toll-like reseptörler, KLK: Kallikrein, LL-37: Katelisidine, MMP: Matrix
metalloproteaz, TNF: Tümör nekroz faktör, VIP: Vazoaktif intestinal peptid, PACAP: Pituiter adenilat
siklaz-aktive edici polipeptid, TRP: Transiyent reseptör potansiyel, IL: İnterlökin
Kaynaklar
1. Reinholz M, Ruzicka T, Steinhoff M, et al. Pathogenesis and clinical presentation of rosacea as a
key for a symptom-oriented therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2016;14:4-15.
2. Two AM, Wu W, Gallo RI, et al. Rosacea part I. Introduction, caterorization, histology,
pathogenesis, and risk faktors. J Am Acad Dermatol 2015;72:749-58.
3. Dahl MV. Rocasea: pathogenesis, clinical features, and diagnosis. htpps://www.uptodate.com/

contents/rosacea-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis. Nov 21.2017.
4. Steinhoff M, Schauber J, Leyden JJ. New sights into rosacea pathophysiology: a review of recent
350 findings. J Am Acad Dermatol 2013;69:15-26.
5. Woo RY, Lim JH, Cho DH, Park HJ. Rosacea: molecular mechanisms and management of a chronic
ROZASE
cutaneous inflammatory condition. Int J Mol Sci 2016;17:1562.
6. Aldrich N, Gerstenblith M, Fu P, et al. Genetic vs environmental factors that correlate with
rosacea: a cohort-based survey of twins. JAMA Dermatol 2015;151:1213-9. 3
7. Yazıcı AC, Tamer L, İkizoğlu G, et al. GSTM1 and GSMT1 null genotypes as possible heritable
factors of rosacea. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22:208-10.
8. Chang AL, Raber I, Xu J, et al. Assesment of the genetic basis of rosacea by genome-wide
association study. J Invest Dermatol 2015;135:1548-55.
9. Van Steensel MA, Badeloe S, Winnepenninckx V, et al. Granulomatous rosacea and Crohn’s
ROZASE PATOGENEZİ
disease in a patient homozygous for the Crohn-associated NOD2/CARD15 polymorphism
R702W. Exp Dermatol 2008;17:1057-8.
10. Karpouzis A, Avgeridis P, Tripsianis G, et al. Assessment of tachykinin receptor 3 gen polymorphism
rs3733631 in rosacea. Int Sch Res Not 2015;469402.
11. Egeberg A, Hansen PR, Gislason GH, Thyssen JP. Clustering of autoimmune diseases in patients
with rosacea. J Am Acad Dermatol 2016;74:667-72.e1.
12. Spoendlin J, Karatas G, Furlano RI, et al. Rosacea in patients with ulcerative colitis and crohn’s
disease: a population-based case-control study. Inflamm Bowel Dis 2016;22:680-7.
13. Hua TC, Chung PI, Chen YJ, et al. Cardiovascular comorbidities in patients with rosacea: a
nationwide case-control study from Taiwan. J Am Acad Dermatol 2015;73:249-54.
14. Duman N, Ersoy Evans S, Atakan N. Rosacea and cardiovascular risk factors: a case control study.
15. Rainer BM, Fischer AH, Luz Felipe da Silva D, et al. Rosacea is associated with chronic systemic
diseases in a skin severity-dependent manner: results of a case-control study. J Am Acad
Dermatol 2015;73:604-8.
16. Takci Z, Bilgili SG, Karadağ AS, et al. Decreased serum paraoxonase and arylesterase activities in
patients with rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:367-70.
17. Akın Belli A, Ozbas Gök S, Akbaba G, et al. The relationship between rosacea and insülin resistance
and metabolic sydrome. Eur J Dermatol 2016;26:260-4.
18. Spoendlin J, Voegel JJ, Jick SS, et al. Migraine, triptans, and the risk of developing rosacea: a
population-based study within the United Kingdom. J Am Acad Dermatol 2013;69:399-406.
19. Egeberg A, Hansen PR, Gislason GH, Tyssen JP. Association of rosacea with risk of glioma in a
Danish nationwide cohort study. JAMA Dermatol 2016;152:541-5.
20. Egeberg A, Hansen PR, Gislason GH, Tyssen JP. Exploring the association between rosacea and
Parkinson disease: a Danish nationwide cohort study. JAMA Neurol 2016;73:529-34.
21. Egeberg A, Hansen PR, Gislason GH, Tyssen JP. Patients with rosacea have increased risk of
dementia. Ann Neurol 2016;79:921-8.
22. McAleer MA, Fitzpatrick P, Powell FC. Papulopustular rosacea: prevalance and relation to
photodamage. J Am Acad Dermatol 2010;63:33-9.
23. Cribier B. Rosacea under the microscope: characteristic histological findings. J Eur Acad
24. Brauchle M, Funk JO, Kind P, et al. Ultraviolet B and H2O2 are potent inducers of vasküler
endothelial growth factor expression in cultured keratinocytes. J Biol Chem 1996;271:21793-7. 351
25. Bielenberg DR, Bucana CD, Sanchez R, et al. Molecular regulation of UVB-induced cutaneous
ROZASE PATOGENEZİ
angiogenesis. J Invest Dermatol 1998;111:864-72.
26. Melnik BC. Rosacea: the blessing of the Celts-an aproach to pathogenesis through tranlational
research. Acta Derm Venereol 2016;96:147-56.
27. Jones D. Reactive oxygen species and rosacea. Cutis 2004;74:17-20.
28. Yamasaki K, Gallo RL. The molecular pathology of rosacea. J Dermatol Sci 2009;55:77-81.
29. Vemuri RC, Gandamajaru R, Sekaran SD, Manikam R. Major pathophysiological correlations of
rosacea: a complete clinical appraisal. Int J Med Sci 2015;12:387-96.
30. Öztaş M, Balk M, Öğüş E, et al. The role of free oxygen radicals in the aetiopathogenesis of
rosacea. Clin Exp Dermatol 2003;28:188-92.
31. Tisma VS, Basta-Juzbasic A, Jajannjac M, et al. Oxidative stress and ferritin expression in the skin
of patients with rosacea. J Am Acad Dermatol 2009;60:270-6.
32. Melnik BC. Endoplasmic reticulum stress: key promoter of rosacea pathogenesis. Exp Dermatol
2014;23:868-73.
33. Harijith A, Ebenezer DL, Natajaran V. Reactive oxygen species at the crossroads of inflammasome
and inflammation. Front Physiol 2014;5:352.
34. Lacey N, Delaney S, Kavanagh K, Powell FC. Mite-related bacterial antigens stimulate
inflammatory cells in rosacea. Br J Dermatol 2007;157:474-81.
35. Jarmuda S, O’Reilly N, Zaba R, et al. Potential role of Demodex mites and bacteria in the
ROZASE
3 induction of rosacea. J Med Microbiol 2012;61:1504-10.

36. Zhao YE, Wu LP, Peng Y, Cheng H. Retrospective analysis of the association between Demodex
infestation and rosacea. Arch Dermatol 2010;146:896-902.
37. Koçak M, Yağlı S, Vahapoglu G, Eksioglu M. Permetrin 5% cream versus metranidazole 0.75% gel
for the treatment of papulopustular rosacea. Dermatology 2002;205:265-70.
38. Casas C,Paul C, Lahfa M, et al. Quantification of Demodex folliculorum by PCR in rosacea and its
relationship to skin innate immune activation. Exp Dermatol 2012;21:906-10.
39. Koller B, Muller-Wiefel AS, Pupec R, et al. Chitin modulates innate immune responses of
keratinocytes. PLos ONE 2011;6:e16594.
40. Holmes AD. Potential role of microorganisms in the pathogenesis of rosacea. J Am Acad Dermatol
2013;69:1025-32.
41. McMahon F, Banville N, Bergin DA, et al. Activation of neutrophils via IP3 patway following
exposure to demodex-associated bacterial proteins. Inflammation 2016;39:425-33.
42. O’Reilly N, Menezes N, Kavanagh K. Positive correlation between serum reactivity to Demodex-
associated Bacillus proteins and erythematotelangiectatic rosacea. Br J Dermatol 2012;167:1032-
6.
43. O’Reilly N, Bergin D, Reeves EP, et al. Demodex-associated bacterial proteins induce neutrophil
activation. Br J Dermatol 2012;166:753-60.
44. Whitfield M, Gunasingam N, Leow IJ, et al. Staphylococcus epidermitidis: a possible role in the
pustules of rosacea. J Am Acad Dermatol 2011;64:49-52.
45. Gravina A, Federico A, Ruocco E, et al. Helicobacter pylori infection but not small intestinal
bacterial overgrowth may play a pathogenic role in rosacea. United Eur Gastroenterol J
352 2015;3:17-24.
46. Tüzün Y, Keskin S, Kote E. The role of Helicobacter pylori infection in skin diseases: facts and
ROZASE
controversies. Clin Dermatol 2010;28:478-82.
47. Argenziano G, Donnarumma G, Arnese P, et al. Incidence of anti-Helicobacter pylori and anti-
CagA antibodies in rosacea patients. Int J Dermatol 2003;42:601-4. 3
48. Ozkol HU, Calka O, Akdeniz N, et al. Rosacea and exposure to tandoor heat: Is there an
association? Int J Dermatol 2015;54:1429-34.
49. Guzman-Sanchez DA, Ishiuji Y, Patel T, et al. Enhanced skin blood flow and sensitivity to noxious
heat stimuli in papulopustular rosacea. J Am Acad Dermatol 2007;57:800-5.
50. Sulk M, Seeliger S, Aubert J, et al. Distribution and expression of non-neuronal transient receptor
ROZASE PATOGENEZİ
potential (TRPV) ion channels in rosacea. J Invest Dermatol 2012;132:1253-62.
51. Kim JE, Cho BK, Cho DH, Park HJ. Expression of hypothalamic-pituitary-adrenal axis in common
skin diseases: evidence of its association with stress-related disease activity. Acta Derm Venereol
2013;93:387-93.
52. Dirschka T, Tronnier H, Folster-Holst R. Epithelial barrier function and atophic diathesis in
rosacea and perioral dermatitis. Br J Dermatol 2004;150:1136-41.
53. Ni Raghallaigh S, Powell FC. Epidermal hydration levels in rosacea patients improve after
mynocycline therapy. Br J Dermatol 2014;171:259-66.
54. Yamasaki K, Gallo RI. Rosacea as a disease of cathelicidins and skin innate immunity. J Investig
Dermatol Symp Proc 2011;15:12-5.
55. Steinhoff M, Buddenkotte J, Aubert J, et al. Clinical, cellular and molecular aspects in the
pathophysiology of rosacea. J Investig Dermatol Symp Proc 2011;15:2-11.
56. Yamasaki K, Di Nardo A, Bardan A, et al. Increased serine protease activity and cathelicidin
promotes skin inflammation in rosacea. Nat Med 2007;13:975-80.
57. Morizane S, Yamasaki K, Muhleissen B, et al. Cathelicidin antimicrobial peptide LL-37 in psoriasis
enables keratinocyte reactivity against TLR9 ligands. J Invest Dermatol 2012;132:135-43.
58. Muto Y, Wang Z, Vandenberghe M, et al. Mast cells are key mediators of cathelicidin initiated
skin inflammation in rosacea. J Invest Dermatol 2014;134:2728-36.
59. Schwab VD, Sulk M, Seeliger S, et al. Neurovascular and neuroimmune aspects in the
60. Yamasaki K, Kanada K, Macleod DT, et al. TLR2 expression is increased in rosacea and stimulates
enhanced serine protease production by keratinocytes. J Invest Dermatol 2011;131:688-97.
61. Buhl T, Sulk M, Nowak P, et al. Molecular and morphological characterization of inflammatory
infiltrate in rosacea reveals activation of Th1/Th17 pathways. J Invest Dermatol 2015;135:2198-
208.
62. Steinhof M, Schmelz M, Schauber J. Facial erythema of rosacea-aetiology, different
pathophysiologies and treatment options. Acta Derm Venereol 2016;96:579-86.
63. Chen Y, Moore CD, Zhang JY, et al. TRPV4 moves toward center-fold in rosacea pathogenesis. J
353
ROZASE
4 ROZASE ve DEMODEKS
Sema Aytekin, Nil Su Çelik
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozaseli olgularda (özellikle papülopüstüler lezyon varlığında) demodeks

yoğunluğu araştırılmalıdır
• Anti paraziter tedavi sırasında ilk haftada alevlenme olabileceği akılda
tutulmalıdır
Demodeks akarları memelilerin pilosebase ünitesinde yaşayan, iğsi görünümde, konağa

özgü parazitlerdir. Akarların birlikte yaşadığı memeliyle olan ilişkisi simbiyotik, kommensal,
bazen de parazitizme dönüşebilmekte olup bu ilişki halen tam anlaşılamamıştır (1).
Memelilerde 140’tan fazla farklı türü tespit edilen demodekslerin insan pilosebase
ünitesinde yaşayan Demodex folliculorum ve Demodex brevis olmak üzere iki formu
vardır. Pilosebase ünite infundibulumunda çoğunlukla gruplar halinde yaşayan uzun (0,2-
0,4 mm) olan tür Demodex folliculorum (Resim 1a), sebase ve meibomian bezlerde tek
tek bulunan, daha kısa (0,1-0,2 mm) ve derin yerleşimli olan tür ise Demodex brevis’tir
(Resim 1b). Demodeks akarları ve rozase patogenezi ile ilgili çalışmalar son yıllarda artsa
da aradaki ilişki halen tam olarak anlaşılamamıştır.
Demodeks Tarihçe ve Taksonomisi

İlk kez 1841 yılında Henle tarafından kurtçuk olarak tanımlanmış, kısa süre sonra 1842
yılında Simon tarafından akar olduğu anlaşılmıştır (2), 1963 yılında Akbulatova insanlardaki
iki formu ayırmış, 1972 yılında Desh ve Nutting bu iki formu Demodex folliculorum
ve Demodex brevis olarak isimlendirmiştir (3). Taksonomik sınıflaması: Arthropoda/
Chelicerata/Arachnida/Acarina/ Demodicidae/Demodex/Demodex folliculorum ve
Demodex brevis şeklindedir (2).
Demodeks Akarının Yaşam Döngüsü ve Özellikleri

Foliküler açıklıkta fertilizasyon sonrası dişi akarın sebase beze doğru penetre olarak,
yumurtalarını (yaklaşık 20-24 adet) bırakması ile yaşam döngüsü başlar. Yumurtadan
sırasıyla larva, protonimf, nimf ve erişkin formun oluşması yaklaşık 14 gün sürer. Erişkin
354 demodekslerin toplam yaşam süresi birkaç haftadır. Akarlar 4 çift bacağı ile 8-16 mm/
ROZASE
4
ROZASE ve DEMODEKS
Resim 1. a) Demet halinde Demodex folliculorum akarlarının mikroskobik görünümü. b)
Demodex brevis’in mikroskobik görünümü
saat hızla hareket ederler. Delici ağız parçaları ve her bacağında bulunan ikişer pençesiyle
dokuları tahrip ederek, foliküler keratinositler, glandüler epitel hücreleri ve sebum ile
beslenirler (4). Demodeks akarının anatomik yapısı Resim 2’de gösterilmiştir (5).
Demodeks Akarı Epidemiyoloji

Demodeks akarları yenidoğan derisinde yoktur, yaşla birlikte giderek sayıları artar ve
erişkin insan deri florasının bir üyesi haline gelir. Yenidoğan döneminde demodeks
akarının bulaşının emme sırasında anneden veya daha sonra direkt temas yoluyla olduğu
düşünülmektedir. Fakat infant ve erken çocukluk döneminde düşük sebum konsantrasyonu
nedeniyle demodeks akar kolonizasyonunun zor olduğu düşünülmektedir (6).
Erişkin insanların normal sağlıklı derisinde Demodex folliculorum %100 prevalansta ve
genellikle standardize yüzeysel deri biyopsi (SYDB) tekniği ile santimetrekarede beşten az
(≤5 demodeks/cm²) olarak bulunur (7).
Resim 2. Erişkin Demodeks akarının anotomik yapısı (5) 355

Derin yerleşimi nedeniyle Demodex brevis noninvazif örnekleme yöntemleriyle kolaylıkla
ROZASE ve DEMODEKS
elde edilemediği için daha az bilinmektedir.

Deride demodeks akar varlığını araştırmak için selefon bant yöntemi, foliküler içerik, püstül
veya deri kazıntısının potasyum hidroksit ile incelenmesi, çekilmiş kirpiğin incelenmesi,
SYDB tekniği, dermoskopik inceleme gibi yöntemler kullanılabilir (5,8-11).
Demodikozis Kliniği
Rozase patogenezinde demodekslerin rolünü tartışmadan önce “insan demodikozisi”
hastalığını tanımlamak ve bazı tartışmalar olsa da demodikozis konusundan birçok
araştırma yapmış yazarlar tarafından önerilen demodikozis sınıflamalarını incelemek
uygun olacaktır. İnsan demodikozis hastalığının terminolojisi oldukça belirsiz ve karışıktır.
Bu hastalığa literatürde pitriazis folikülorum, rozase benzeri (rozeiform) dermatit,
demodektik rozase, demodeks fasiyal dermatit, granülomatöz rozase benzeri dermatit,
perioral/periorbital dermatit benzeri demodikozis, fasiyal demodikozis, pitiriyazis foliküliti,
saçlı deri foliküliti, favus benzeri saçlı deri demodikozisi, demodeks abseleri ve fasiyal abse
benzeri konglomeratlar olarak rastlamak mümkündür (2).
İnsan demodikozisi ağırlıklı olarak yüz bölgesini etkileyen demodeks akarlarıyla ilişkili
pilosebase ünitenin tutulduğu bir deri hastalığıdır. SYDB yöntemiyle lezyonlu derinin bir
santimetre karesinde beşten fazla akar (>5 demodeks/cm²) bulunması anormal olarak
kabul edilir (7). Fakat bununla birlikte demodikozis tanısı için deri belirtilerinin olması ve
ROZASE
4 akarisidal tedavi ile kliniğin düzelmesi gerektiği de vurgulanmaktadır (12).

Chen ve Plewig (2) demodikozisi öncelikle primer ve sekonder olmak üzere iki forma
ayırmıştır. Daha sonra primer formu: (i) spinulat demodikozis, (ii) papülopüstüler
demodikozis, perioral/periorbital/periauriküler demodikozis, (iii) nodülokistik/konglobat
demodikozis olarak üç grupta sınıflandırılmıştır. Aslında bu gruplarda yer almayan bazı
diğer formlar da mevcuttur.
Bu sınıflamaya göre ilk grup olan spinulat demodikozis veya daha çok bilinen adıyla
pitiriyazis folikülorum; başlıca kıl foliküllerini etkileyen, ayrı ayrı, beyaz-sarımsı, dikensi
skuamlarla karakterize, soluk bir eritemin eşlik ettiği veya etmediği hafif bir inflamasyonla
karakterize bir durumdur. Bu formun National Rosacea Expert Committee tarafından
yapılan rozase kalsifikasyonundaki dört klinik alt tipten farklı olarak inflamasyonun
olmayışı veya çok az eşlik etmesi nedeniyle anti-inflamatuvar özelliği olmayan saf
akarisitlerle tedavi edilmeleri önerilmektedir.
İkinci grup olan papülopüstüler demodikozis veya bilinen diğer adıyla rozase benzeri
demodikozis; çoğunlukla yüzü etkileyen, eritem, skuam ve papülopüstüllerle karakterize,
inflamasyonun ilk gruba göre daha yoğun, akar sayısının ise göreceli olarak daha az olduğu,
perioral, periorbital ve periauriküler bölgeleri tercih eden formdur. Bu form Forton’a (12)
göre papülopüstüler rozase ile aynı hastalıktır.
Yine bu sınıflamaya göre sekonder demodikozis ise bilinen çeşitli deri veya sistemik
hastalığı olan kişilerdeki artmış demodeks akarı sayısı ile ilişkilendirilen durumdur. Sekonder
demodikozis sıklıkla lösemi ve insan bağışıklık yetmezliği virüsü enfeksiyonu gibi belirgin
356 immünosüpresyonu olan hastalarda görüldüğü gibi; topikal kortikosteroidler ve kalsinörin
inhibitörleri dahil immünosüpresif tedavi altındaki hastalarda da görülebilir (2). Her ne
ROZASE
kadar aralarındaki ilişki çok açık olmasa da sekonder demodikozis ile ilişkilendirilen perioral
dermatit, papülopüstüler rozase, seboreik dermatit gibi çeşitli inflamatuvar dermatozlar;
epidermal büyüme faktörü reseptör inhibitörü ve ultraviyole tedavisi; melanositik nevüsler, 4
göz kapağı bazal hücreli karsinomu, mikozis fungoides gibi deri tümörleri, kronik renal
yetmezlik gibi çeşitli hastalıklar da vardır (2,13,14).
Patogenez
Rozasede artmış demodeks akarı yoğunluğu pek çok yolla patogeneze katkıda bulunabilir.
ROZASE ve DEMODEKS
Bu aşırı artış kıl foliküllerinde ve sebase bezlerde mekanik obstrüksiyona yol açarak deri
bariyer fonksiyonunu bozar ve doku hasarına neden olabilir. Akarların dış iskeletlerinde
bulunan kitinin tanınması, toll-like reseptör (TLR) ekspresyonunda artışa ve inflamatuvar
reaksiyonların tetiklenmesine neden olabilir. Demodeks akarını kaplayan kitin tabaka
mikroskobik incelemede floresan verebilir (15).
Rozaseli hastaların foliküllerinde çok sayıda bulunan ölü demodeks akarından endojen
bakteriler, enzimler, dış iskeletlerinin parçaları, sindirim kanalı içerikleri konağın foliküler
kanalına ve deri yüzeyine bırakılır. Bu içeriklere bağlı doğal immün yanıt ile tip 4
hipersensitivite reaksiyonları tetiklenir. Folikül epiteli hasarı ve demodeks akarlarının dış
iskeletlerindeki kitinin tanınması ayrıca T helper (Th) 2 ve Th17 yanıtını da tetikleyebilir.
Nötrofil ve makrofaj aktivasyonuna neden olarak doku hasarına neden olabilir. Bu durum
rozaseli hastalarda histopatolojik olarak da gözlenebilir. Bu hastalarda histopatolojik
olarak içinde belirgin immün hücre infiltrasyonu ile çevrili demodeks akarlarının olduğu
genişlemiş foliküller görülebilir (16).
Demodeks akarlarının dış iskeleti patojen ilişkili moleküler patern rolü oynayabilir.
Akarlardan salınan kitin, keratinositlerde TLR-2 yolağı üzerinden inflamatuvar yanıtı
güçlendirebilir. Antiparaziter tedavi ile parçalanan akarlar nedeniyle kaşıntı ve lezyonlarda
artış görülebilir. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada artmış demodeks yoğunluğuna
sahip derinin; interlökin (IL)-8, IL-1 beta, tümör nekroz faktör (TNF)-alfa, siklooksijenaz-1
ve inflamazom genlerinin artmış ekspresyonuna sahip olduğu gösterilmiştir. Bununla
uyumlu olarak Demodex folliculorum’un nod benzeri reseptör P3 aktivasyonunu artırdığı,
bu durumun da ardından kaspaz-1 ile ilişkili olarak proinflamatuvar bir sitokin olan
IL-1 beta salınımını artırdığı gösterilmiştir. Ek olarak ölen akarların bakteri içeriklerini
boşaltması da inflamatuvar reaksiyonları nötrofil kemotaksisini artırarak tetikleyebilir.
Salınmış olan IL-8 ve TNF-alfa gibi kemotaktik faktörler de daha fazla nötrofil çağırıp
inflamatuvar reaksiyonu güçlendirebilir. Dahası aktive nötrofiller kathelisidin ve matriks
metalloproteinaz (MMP)-9 salgılanmasını uyararak doku hasarını daha da artırabilir (17).
Rozaseli hastalarda kathelisidin ve aktif formuna dönüştüren bir serin proteaz olan
kallikrein 5 (KLK5) ekspresyonu ve KLK5’i aktive eden TLR-2 ve MMP seviyelerinin arttığı
bilinmektedir (18).
Normal koşullarda doğal bağışıklık sistemini uyarmak kontrollü bir şekilde antimikrobiyal
peptid (AMP) ve sitokin salınımına neden olur. Rozaseli hastalarda bu sinyal yolaklarının
bozulduğu gözlenmiştir. Bu hastalarda kathelisidin aktif formu olan kathelisidine (LL-37)
dönüştüren KLK5 ve bir AMP olan kathelisidin ekspresyonunun arttığı gözlenmiştir. KLK5 357
ve LL-37’nin fazla eksprese edilmesinin yanı sıra yapısının da sağlıklı deridekinden daha
ROZASE ve DEMODEKS
farklı olduğu gözlenmiştir. Rozaseli derilerdeki LL-37’in lökosit kemotaksisi, anjiogenez ve

ekstraselüler matriks protein ekspresyonundan sorumlu daha küçük fragmanlar haline kadar
işlendiği saptanmıştır. Bu küçük peptit fragmanlarının fare derisine enjeksiyonu rozase
benzeri deri cevabına yol açmıştır. Bu bulgular rozasenin patogenezinin anlaşılmasına
katkı sağlasa da LL-37 ve KLK5 üretimi artışının sebebi henüz anlaşılamamıştır.
Rozaseli hastalardaki artmış TLR-2 aktivasyonunun spesifik sebebi anlaşılmamış olsa da
demodeks akarlarından açığa çıkan kitin ve demodeks-ile demodex-ilişkili Gram-negatif
bir bakteri olduğu düşünülen Bacillus oleronius’un lipoproteinleri gibi mikroorganizma
hücre duvarı molekülleri suçlanmaktadır. Bacillus oleronius maruziyeti de MMP-9, TNF ve
IL-8 üretimine sebep olarak rozasenin patofizyolojisine katkı sağlar.
MMP’ler de KLK5 aktivitesine katkıda bulunan bir diğer molekül grubudur. KLK5 bir
preproenzim olarak salınır ve MMP-9 tarafından koparılarak aktive edilir. Rozaseli hastalarda
MMP-9 ve MMP-2 ekspresyonu artmıştır. Bu artmış ekspresyon KLK5 aktivasyonuna ve
artmış KLK5 aktivasyonu da LL-37 ekspresyon artışına öncülük eder.
Literatürdeki birçok çalışmada rozaseli hastaların derilerinde kontrol grubuna göre
artmış sayıda Demodex folliculorum, Staphylococcus epidermidis gibi flora üyeleri ve
Helicobacter pylori ve Bacillus oleronius gibi flora üyesi olmayan bakteriler saptanmıştır
(18). Ancak bu fazla üremenin rozaseyi tetikleyen bir faktör olduğu ya da rozasenin bir
sonucu mu olduğu hala tartışmalıdır. Ayrıca bu çalışmalarda rozase olarak teşhis edilen
ROZASE
4 bazı hastalar özellikle papülopüstüler olanlar belki de primer demodikozisli olgular olabilir.
Araştırmacılar rozase ve demodeks arasındaki ilişkiyi açıklayabilmek için pek çok
mekanizma ortaya atmıştır. İnsan lökosit antijeni (HLA)-Cw2 ve HLA-Cw4 etkilerinden
dolayı genetik olarak yatkın kişilerde meydana gelen demodeks akarlarına karşı lokal immün
reaksiyon paternindeki değişiklik sonucu akarların yaşamasında ve proliferasyonununda
artış olabilir. Akilov ve Mumcuoglu’nun (19) yaptığı bir çalışmada bu haplotipe sahip
kişilerde demodeks akarlarının yoğunluğunun arttığı gösterilmiştir. İmmün yetmezlik ve
vasküler yetmezliklerde demodikozis sıklığının arttığı bilinmektedir. Bu durum anormal
vasküler yüzeyin ve genetik yatkınlığın da etkisiyle oluşan akara spesifik bir immün
yetmezliğin rozasedeki demodeks proliferasyonunun nedeni olabileceği konusunda
şüphe uyandırmaktadır. Sonuç olarak bozulmuş dokuda oluşan demodeks proliferasyonu
konağın parazitin yapısal ürünlerine ve içindeki mikroorganizmalara olan immün yanıtını
da etkileyerek patogeneze katkıda bulunuyor olabilir (17).
Erişkin derisinin normal florasının üyeleri olan demodeks akarlarının rozase hastalığını
başlatmadaki nedensel rolleri ne klasik Henle-Koch prensiplerine ne de Fredericks ve Relman
tarafından geliştiren moleküler saptama modelleri kriterlerine tam olarak uymaktadır
(1). Hill’in kriterleri kullanılarak yapılan epidemiyolojik analizde demodeks akarlarının
rozasedeki nedensel rolü; ilişki gücü, spesifite ve ilişkideki geçicilik, klinik koherens,
tedavi denemeleri, medikal analoji açısından değerlendirildiğinde desteklenememiştir.
Rothmann’ın yeterli neden modelinde demodeks akarlarının rozaseye katkısı popülasyon
temelli incelendiğinde rozasenin bazı formlarında gereksiz ve yetersiz nedensel faktör
olduğu sonucuna varılmıştır (1). Sonuç olarak normalde insanlar ile kommensal ilişkide olan
358 demodeks akarları bazı özgün durumlarda geçici olarak parazitik olabilirler, demodekslerin
rozase hastalığının oluşumundaki rolleri henüz tam olarak anlaşılamamıştır, rozase ve
ROZASE
demodikozis klasifikasyonun standardize edilmesi ve yapılacak kontrollü çalışmalar ileride
demodekslerin rozase patogenezindeki rollerini daha iyi anlamamıza ışık tutacaktır.
4
Kaynaklar
1. Chen W, Plewig G. Are Demodex mites principal, conspirator, accomplice, witness or bystander
in the cause of rosacea? Am J Clin Dermatol 2015;16:67-72.
2014;170:1219-25.
ROZASE ve DEMODEKS
3. Aylesworth R , Vance JC. Demodex folliculorum and Demodex brevis in cutaneous biopsies. J Am
4. Lacey N, Russell-Hallinan A, Powell FC. Study of Demodex mites: Challenges and Solutions. J Eur
5. Aytekin S, Yaşar Ş, Göktay F. Demodeks infestasyonları. Türkiye Klinikleri J Dermatol-Special
Topics 2017;10:169-74.
6. Elston CA, Elston DM. Demodex mites. Clin Dermatol 2014;32:739-43.
7. Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using
standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol 1993;128:650-9.
8. Forton F, Song M. Limitations of standardized skin surface biopsy in measurement of the density
of Demodex folliculorum. A case report. Br J Dermatol 1998;139:697-700.
9. Aytekin S, Goktay F, Yasar S, Gizlenti S. Tips and tricks on Demodex density examination by
standardized skin surface biopsy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:126-8.
10. Aytekin S, Akdeniz Öz Pınar. Rozaseli hastalarda Demodex Folliculorum. Turkderm Deri
Hastalıkları ve Frengi Arşivi 1997;31:137-8.
11. Aytekin S, Göktay F. Demodikozis. Türkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2015;8:35-41.
12. Forton FM. Papulopustular rosacea, skin immunity and Demodex: pityriasis folliculorum as a
missing link. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:19-28.
13. Yagdiran Duzgun O, Aytekin S. Comparison of Demodex folliculorum density in haemodialysis
patients with a control group. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:480-3.
14. Aytekin S. Outbreak of demodex folliculitis on the face and upper trunk during 311-nm UVB
therapy for psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:236-8.
15. Aytekin S, Yasar S, Goktay F, Gunes P. Spontaneous fluorescence of Demodex in the dark. J Eur
16. Moran EM, Foley R , Powell FC. Demodex and rosacea revisited. Clin Dermatol 2017;35:195-200.
17. Woo YR, Lim JH, Cho DH , Park HJ. Rosacea: Molecular Mechanisms and Management of a
Chronic Cutaneous Inflammatory Condition. Int J Mol Sci 2016;17.
18. Two AM, Wu W, Gallo RL, Hata TR. Rosacea: part I. Introduction, categorization, histology,
pathogenesis, and risk factors. J Am Acad Dermatol 2015;72:749-58.
19. Akilov OE , Mumcuoglu KY. Immune response in demodicosis. J Eur Acad Dermatol Venereol
2004;18:440-4.
359
ROZASE
5 ROZASE: KLİNİK ÖZELLİKLER

Güliz İkizoğlu
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mersin
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozase, erişkinlerde sık görülen, sıklıkla yüzün orta bölgesinde yerleşen, polimorf
lezyonlarla seyreden kronik, inflamatuvar bir deri hastalığıdır
• Flushing, sabit eritem, telenjiektaziler, papüller ve/veya püstüller, fimatöz
değişiklikler ve oküler tutulum, rozasenin temel bulguları olarak sayılabilir
• Eritematotelenjiektatik rozase, papülopüstüler rozase, fimatöz rozase ve oküler
rozase olmak üzere dört alt tipi bulunur
Rozase, erişkinlerde sık görülen, sıklıkla yüzün orta bölgesinde yerleşen, polimorf lezyonlarla
seyreden kronik, inflamatuvar bir deri hastalığıdır. Klinik bulgular flaşing (albasması),
kızarıklık, papüller, püstüller ve dilate kan damarlarıdır. Göz tutulumu hastalığa sıklıkla
eşlik eder, bazı hastalarda çene, burun ve yanaklarda fimatöz değişiklikler görülebilir. En
sık etkilenen hasta grubu, orta yaşlı, açık tenli, sarı saçlı ve mavi gözlü kadınlardır. Tip 5 ve
tip 6 derili kişiler daha az etkilenir. Hastaların %15-40’ında aile öyküsü vardır (1).
Rozase hastalarında klinik tablo oldukça tipiktir: Lezyonlar yüzün orta kısmında, alında, burun,
çene ve yanaklarda lokalizedir. Bazı olgularda boyun ve saçlı deri de etkilenebilir. Flaşing, sabit
eritem, telenjiektaziler, papüller ve/veya püstüller, fimatöz değişiklikler ve oküler tutulum,
rozasenin temel bulguları olarak sayılabilir. Flaşing, kalıcı eriteme eşlik edebileceği gibi, tek
başına da görülebilir. Kalıcı eritem en az 3 ay süreli olup periorbital ve perioküler bölge tipik
olarak etkilenmez. Kaşıntı yoktur, ancak hastaların çoğunda flaşing atakları sırasında yanma
ve batma şikayeti vardır. Yanma ve batma duyularının yanında, deri kuruluğu, sınırlı veya
yaygın eritem bazı hastalarda ek bulgular olarak görülebilir. Tetikleyicilerin etkisiyle artan
eritem, rozase hastalarında oldukça önemli bir bulgudur. Rozase tanısı klinik olarak konur ve
ön planda olan klinik bulgular, tedavi seçimini belirler (2).
Hastalığın erken dönemlerinde baskın olan bulgular, yüzde eritem ve telenjiektazilerdir.
Daha sonra papüller ve steril püstüller tabloya eklenir. Aralıklarla ortaya çıkan veya kalıcı bir
ödem görülebilir. Rozase, klinik bulgular göz önüne alınarak National Rosacea Society (NRS)
tarafından dört alt tipe ayrılmıştır: Eritematotelenjiektatik rozase (ETR), papülopüstüler rozase
360 (PPR), fimatöz rozase ve oküler rozase (3). Oküler rozase, ayrı bir bölüm halinde ele alınacaktır.
Rozasenin klinik bulgularını tiplere göre incelemeye başlamadan önce, rozase
ROZASE
diyatezinin anlaşılması doğru olacaktır. Rozase, flaşing ataklarıyla başlayabilir. Bu
ataklar, çok farklı endojen ve eksojen nedenlerle tetiklenebilir. Eksojen uyaranlar
arasında kimyasal iritanlar (kozmetik ürünler, formalin, bazı sabunlar), sıcak, soğuk 5
ve güneş ışığı yer alır. Endojen uyaranlar ise baharatlı gıdalar, sıcak içecekler ve
psikososyal stres olarak sayılabilir. Deri genel olarak çok hassastır. Ani ve kontrol
edilemeyen flaşing atakları, hasta için belirgin bir stres kaynağı oluşturur. Rozasede
görülen flaşing atakları, emosyonel, postmenopozal ve karsinoid sendromda görülen
flaşing ataklarına göre tipik olarak daha uzun sürelidir; ataklar 10 dakikadan uzun
ROZASE: KLİNİK ÖZELLİKLER

sürebilir (2,3).
Eritematotelenjiektatik Rozase
Yüzün orta kısmında flaşing ve sabit eritemle karakterize olup, PPR ile aynı zamanda
veya öncesinde ortaya çıkar. Deride hassasiyet, yanma ve batma duyusu, bazı hastalarda
deri kuruluğu ve ince kepeklenme, tabloya eşlik eder (1). Tetikleyici faktörlerle alevlenen
kızarıklık yüzün periferal kısmına, kulaklara, boyuna ve göğüs ön yüzüne kadar ilerleyebilir,
ancak göz çevresinin tutulmaması tipiktir. Telenjiektaziler sık görülmekle birlikte, tanı için
şart değildir (Resim 1) (4).
Hastalarda yerel uygulanan
ürünlere karşı da artmış bir
hassasiyet söz konusudur.
Yapılan bir çalışmada, rozaseli
bireylerde kontak alerji,
normal popülasyona göre daha
sık gözlenmiştir (5). ETR olan
hastalarda oküler rozase ortaya
çıkma riskinde artma olduğu
bildirilmiştir. Bu ilişki diğer
rozase tipleri (PPR ve fimatöz
rozase) ile gösterilememiştir.
Oküler rozasenin ETR’nin ileri
Resim 1. Eritematotelenjiektatik rozase evrelerinde ortaya çıkan bir
bulgu olduğu söylenebilir (3,6).
ETR ayırıcı tanısında fotoyaşlanma, polisitemia vera, lupus eritematozus, dermatomiyozit,
mikst bağ dokusu hastalığı, karsinoid sendrom, mastositoz, alerjik kontak dermatit, arteriyel
hipertansiyon ve güneş ışığına bağlı kutanöz vasküler hasar akılda tutulması gereken
tablolardır (2).
Papülopüstüler Rozase
ETR bulguları ile birlikte olabilir. PPR’nin klinik bulguları gerileyip tekrarlayan papüller ve/
veya püstüllerdir. Bu bulgular yüzde geçici veya kalıcı bir eriteme eşlik edebilir. Ayrıca yanma,
batma duyusu, telenjiektaziler, deriden kabarık, eritemli ve bazen ince skuamlı plaklar
görülebilir. Lezyonlar akneye benzemekle birlikte, açık ve kapalı komedonların olmaması
önemli bir ayırıcı bulgudur. Bu tip rozase, en sık orta yaşlı kadınlarda görülür (Resim 2) (1). 361
PPR, ETR bulgularına ek olarak yüzün orta kısmında izole veya grup halinde, simetrik
bir dağılım gösteren inflame kırmızı papüller ve püstüllerle karakterizedir. Flaşing,

telenjiektaziler, oküler inflamasyon ve fimatöz değişiklikler eşlik edebilir. Bu tip,
erkeklerde daha fazla görülür. Kadınlarda neden daha az olduğu bilinmemekle birlikte,
hormonal faktörlerin, farkındalık sonucu tedaviye erken başlanmasının etkili olabileceği
düşünülmektedir (3).
Bu bulgular haftalarca devam edebilir.
Şiddetli olgularda tekrarlayan inflamatuvar
ataklar, yüzde kronik bir ödem oluşumuna
yol açabilir (4). Bazı hastalarda alında,
glabellada, üst göz kapaklarında, burun
ve yanaklarda Morbihan hastalığı olarak
adlandırılan, streptokokkal sellülitten
ayırt edilmesi gereken sert, solid bir ödem
görülebilir (3).
PPR’nin seyri sırasında ortaya çıkan
lenfödem, zaman içinde tüm yüze
yayılabilir. Nadiren yüz dışında
göğüs, boyun, dekolte ve saçlı
ROZASE
deri de etkilenebilir. Ayırıcı tanıda

5
papülopüstüler akne, perioral dermatit,
alerjik veya iritan kontak dermatit,
Gram-negatif folikülit, eozinofilik
Resim 2. Papülopüstüler rozase
folikülit, perifolikülitis kapitis ve
demodikozis yer alır. PPR, akne
vulgaristen özellikle komedonların
olmaması ile ayrılır. (2)
Fimatöz Rozase
Diğer subtiplerden daha az görülen bu tip,
deride kalınlaşma, kabalaşma, porlarda
belirginleşme ve yüzeyde düzensiz nodüler
oluşumlarla karakterizedir. Fimatöz
değişiklikler, rozasenin diğer bulguları ile
birlikte olabilir. Bu değişiklikler, yüzün
herhangi bir sebase bölgesinde ortaya
çıkabilmekle birlikte, en sık etkilenen
bölge burundur (Resim 3). Fimatöz rozase,
burunda (rinofima), çenede (gnatofima),
alında (metofima), kulaklarda (otofima) ve
göz kapaklarında (blefarofima) görülebilir.
Fimatöz rozase, erkeklerde daha sık ortaya
362 Resim 3. Fimatöz rozase çıkar (4).
En sık görülen tip rinofima olup, burun derisinde belirgin kalınlaşma, yüzeyde düzensiz
ROZASE
nodüllerle karakterizedir. Telenjiektaziler tabloya eşlik edebilir. Fibrozis ve sebase bezlerde
hacim artması önemli bir bulgudur. Histopatolojik incelemede infundibulumda dilatasyon
ve yoğun bir inflamatuvar infiltrat saptanır. Rinofimanın glandüler, fibröz, fibroanjiomatöz 5
ve aktinik olmak üzere 4 histolojik tipi vardır (1).
Rinofima
Burun ucunda sebase bezlerin ve bağ dokusunun hipertrofisi sonucunda ortaya çıkan
bir yapı ve şekil bozukluğudur. İleri dönemde, burun tıkanıklığı ve uyku apnesine bile

neden olabilen hiperemik, büyük nodüler kitleler ortaya çıkabilir. Burunun bir bölgesinde
lokalize veya yaygın olabilmekle birlikte en sık alt üçte ikilik bölümde görülür. Erkeklerde
daha sık görülüp genellikle 40-60 yaşlar arasında başlar. Burun ucunda ve burun
deliklerinde şişkinlik, dilate foliküllerde sebum ve keratinden oluşan tıkaçlar tipiktir.
Rozasenin dördüncü evresi olarak kabul edilir. Rinofima genel olarak benign bir tablo
olarak kabul edilmekle birlikte hızlı bir büyüme, ülserasyon, drenaj varsa, bazı olgularla
birliktelik gösteren bazal hücreli kanser ve skuamöz hücreli kanser açısından uyanık
olmak gerekir (6).
Fimatöz değişikliği olan hastalarda bazal hücreli deri kanseri riskinde artış olup olmadığı
kesin değildir. Ayırıcı tanıda lupus pernio, sarkoidoz, yüzün eozinofilik granülomu yer alır
(Tablo 1) (2,6).
Tablo 1. Rozasenin klinik bulgularla tanısı (2)

Temel bulgular Sekonder kriterler
Flaşing/geçici eritem** Yanma
Kalıcı eritem (tetikleyicilerle alevlenme)* Batma
Papüller/püstüller** Deri kuruluğu
Telenjiektazi* Ödem
Fimatöz değişiklikler*
Oküler bulgular**
*Tek başına tanısal, **Tek başına tanısal değil
Kaynaklar
1. Mikkelsen CS, Holmgren HR, Kjellman P, et al. Rosacea: a clinical review. Dermatology Reports
2016;8:6387.
key for a symptom-oriented therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2016;14:4-15.
3. Picardo M, Eichenfield LF, Tan J. Acne and rosacea. Dermatol Ther (Heidelb) 2017:7:43-52.
4. Two AM, Wu W, Gallo RL, et al. Rosacea. Part I. Introduction, categorization, histology,
pathogenesis, and risk factors. J Am Acad Dermatol 2015;72:749-58.
5. Çakmak SK, Gönül M, Kılıç A, et al. The role of contact allergy in rosacea. J Turk Acad Dermatol
2007;1:71201.
6. Tüzün Y, Wolf R, Kutlubay Z, et al. Rosacea and rhinophyma. Clin Dermatol 2014;32:35-46.
363
ROZASE
6 ROZASE VARYANTLARI
Arzu Ataseven
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Konya
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Granülomatöz rozase, skarlaşabilen geniş granülomatöz nodüller ile karakterize

olup tanı için rozasenin diğer işaret ve semptomları gerekmez. Dapson tedavisi
etkin şekilde kullanılabilir
• Perioral dermatitte yüz kozmetiği ve topikal kortikosteroidler en sık
tetikleyicilerdir. Steroidler neden olduğunda, lezyonlar klasik perioral bölgenin
dışına yayılma eğilimindedir
• Perioral dermatitte; perioral bölge için dudak vermilyon sınırının 0,5 cm lezyonsuz
bölge olması, komedon olmaması, eşlik eden ekzematöz dermatit bulguları olması
en önemli özellikleridir
• Rozase fulminans, rozasenin en şiddetli formudur. Yüzde ani başlangıçlı papül,
püstül, süpüratif nodül ve sinüslerle karakterizedir. Rozasenin tüm formları
içinde tedavide kortikosteroid önerilen tek formdur. Kortikosteroid izotretinoin
kombinasyon tedavisi ilk seçenek tedavi olmalıdır
Rozase sık görülen inflamatuvar bir deri hastalığı olup klinik olarak sıklıkla eritem,
telenjiektazi, papül ve püstül oluşumu gözlenmektedir. Ulusal Rozase Derneği ‘National
Rosacea Society’ sınıflandırma ve evrelemesine göre sadece granülomatöz rozase, rozase
varyantı olarak kabul edilmiş, ancak periorifisyal dermatit, piyoderma fasiyale ve steroid
rozasesi yazarlar tarafından kesin varyant olarak tanımlanmamıştır (1).
Granülomatöz Rozase (Lupoid Rozase)

Granülomatöz veya lupoid rozase lupus milyaris disseminatus fasiyei, mikropapüler
tüberkülid, Lewandowsky’nin rozaseöz tüberkülidi, aknitis ve akne agminata olarak da
bilinir (2). Rozasenin küçük papülopüstüler lezyonları yerine daha geniş granülomatöz
nodüller ortaya çıkabilir. Hastalığın kökeni bilinmemekle birlikte etyopatogenezde
Demodex folliculorum (3) ve Helicobacter pylori (4) suçlanmıştır. Rozasenin bu varyantı
sert, sarı, kahverengi veya kırmızımsı kutanöz papül veya nodüllerle karakterizedir. Bu
lezyonlar daha az inflamatuvardır ve sıklıkla normal görünümlü deri üzerine yerleşirler.
364 Bazen deride difüz bir kızarıklık ve kalınlaşma olabilir (5). Granülomatöz rozase deride
skarlaşmaya yol açabilir. Lezyonlar tipik olarak yanak ve periorifisiyel bölgede monomorfik
ROZASE
karakterdedir. Rozasenin bu formunun tanısı için rozasenin diğer işaret ve semptomları
gerekmez (6). Diyaskopide lupoid yapıda yumuşak nodüller gözlenir. Histopatoloji, yabancı
cisim bileşenleri olmaksızın perifoliküler ve perivasküler epiteloid granülomları gösterir ve 6
lupus vulgarise atfen lupoid granülom terimi kullanılır. Tanı sıklıkla yanlış konulur. Ayırıcı
tanıda lupoid perioral dermatit, lupoid steroid rozasesi ve küçük nodüler sarkoidoz akla
gelmektedir (7). Granülomatöz rozasede tedavi zordur. Dapson tedavisinin etkin bir şekilde
kullanılabileceği yazarlar tarafından belirtilmiştir (8). Olgu sunumu düzeyinde izotretinoin
20 mg/gün tedavisine iyi yanıt alındığı bildirilmiştir (9).
ROZASE VARYANTLARI
Perioral Dermatit
Perioral dermatit periorifisyel dermatit olarak da bilinir; ilk olarak 1957’de ışık sensitif
seboreid (10), ardından rozase benzeri dermatit olarak isimlendirilmiştir (11). Perioral
dermatit ismi ilk olarak 1964’te kullanılmıştır (12). Hastalıkta başlıca kadınlar etkilenmekte
olup 20-30 yaşlarında pik yapmaktadır. Etyolojide florinli diş macunları, ağız gargaraları,
narenciye, sabunlar, eşlerin sakalı, barsak malabsorpsiyonu, kandida türleri veya fuziform
spiriller, hormonlar-oral kontraseptifler ve güneşe maruz kalmak suçlanmaktadır (7).
Perioral dermatit tanılı 329 hastanın 80’inde demodeks tespit edilmiştir. Topikal, nazal
ve inhaler kortikosteroidlerle ilişkili olgular bildirilmiştir (13). Perioral dermatitte topikal
kortikosteroid kullanımının demodeks dansitesini artırdığı belirtilmiştir (14). Deri bariyer
fonksiyonunda bozulma ve atopi sıklıkla tespit edilmiştir (15).
Günümüzde en çok yüze uygulanan kozmetik ürünler suçlanmaktadır. Perioral dermatiti
olan neredeyse her kadının yoğun bir kozmetik kullanım geçmişi vardır. Hiç şüphe yok
ki topikal kortikosteroidler hastalığın başlangıcında perioral dermatitin en sık nedenidir.
Perioral dermatit topikal kortikosteroidler ile deneysel olarak indüklenmiştir. Ayrıca
steroidler neden olduğunda, lezyonlar klasik perioral bölgenin dışına yayılma eğilimindedir
(7).
Klinik olarak perioral dermatit, periorifisiyel bölgelerde yerleşen küçük dağınık papül ve
püstüllerle karakterizedir. Klasik görüntü ekzematöz dermatit ve akneiform erüpsiyon
birlikteliği şeklindedir. Lezyonlar genellikle simetriktir ve en sık perioral bölgede vermilyon
sınırından itibaren 5 mm etkilenmemiş zon bulunacak şekildedir (12). Lezyonlar çoğunlukla
foliküler yerleşimlidir. Dudaklar etrafında temiz zon bulunması, bu özel bölgedeki foliküllerin
azlığı ile açıklanmaktadır (7). Yetmiş dokuz çocuk ve adölesanda yapılmış bir çalışmada sıklık
sırası çoktan aza doğru perioral, perinazal ve perioküler bölge olarak bildirilmiştir. Bu bölgeler
dışında çene, alın, yanak, boyun, saçlı deri, gövde, labia majör ve ekstremiteler de tutulabilen
bölgeler arasındadır (15). Lezyonlar genellikle asemptomatiktir; bazen yanma, batma,
kaşıntı, nemlendiricilere intolerans şikayetleri de olabilmektedir. Az sayıda olguda blefarit ve
konjonktivit bildirilmiştir. Ancak sistemik bulgu veya lenfadenopati gözlenmez (12).
Perioral bölge için dudak vermilyon sınırının 0,5 cm lezyonsuz bölge olması, yanma,
hassasiyet bulgularının varlığı, yakın zamanda topikal, nazal, inhaler kortikosteroid
kullanımının varlığı, topikal kortikosteroidin kesilmesiyle lezyonların alevlenmesi, komedon
olmaması ve eşlik eden ekzematöz dermatit bulgularının olması ile tanı konulur. Biyopsiye
nadiren gerek duyulur (16). 365
Histopatolojik olarak interfoliküler epidermisin ve foliküler epitelyumun difüz
ROZASE VARYANTLARI
lenfohistiyositik perivasküler infiltrasyonu, ödem ve spongiyoz görülür. Fokal parakeratoz

genellikle mevcuttur. Perifoliküler lenfositik infiltratlar bol miktarda bulunmaktadır
mikrokomedonlar yoktur. Daha küçük kan damarları dilatedir ve genellikle kırmızı kan
hücreleri ile tıkalıdır. Folikülleri de içeren difüz bir dermatit tablosu bulunmaktadır.
Demodeks foliculorum akarları bazen tesadüfen bulunur. Bununla birlikte, granülomatöz
varyantta demodeks akarları, etyolojik bir etken olarak kabul edilmektedir (7).
Ayırıcı tanıda; akne vulgaris, rozase, seboreik dermatit, alerjik kontakt dermatit, iritan
kontakt dermatit, impetigo ve dermatofit enfeksiyonları düşünülmelidir.
Rozase Fulminans (Piyoderma Fasiyale)

Rozasenin çok nadir bir formudur. Genellikle kadınlarda gözlenir. Hızlı başlangıçlıdır,
günler ve haftalar içinde şiddeti pik yapar. Rozasenin en şiddetli formudur. Yüzde ani
başlangıçlı papül, püstül, süpüratif nodül ve sinüslerle karakterizedir (17). Gerçek etyolojisi
bilinmemekle birlikte vasküler hiperaktivite, genetik faktörler, hormonal değişiklikler
ve stresle ilişkili olduğu düşünülmektedir (18). Yüksek doz B vitamini takviyesi sonrası
(19), Crohn ve ülseratif kolitle (20,21) ve gebelikle ilişkili (22) olgular bildirilmiştir. İlk
kez 1940 yılında O’Leary ve ark. (23) klasik akne bulguları olmayan 13 kadın hastayı
tanımlamışlardır. Yüzün büyük kısmını kaplayan püstüler lezyonlar nedeniyle piyoderma
fasiyale terimini kullanmışlardır. 1992 yılında Plewig ve ark. (24) 20 olgu açıklamışlar ve
ROZASE
6 rozasenin varyantını daha fazla temsil ettiklerini belirttikleri rozase fulminans terimini
gündeme getirmişlerdir. Bugüne kadar 60’dan fazla kadın, birkaç erkek ve 3 yaşında bir kız
çocuğunda bildirilmiştir (18).
Histolojik olarak erken evrelerde yaygın periadneksal ve perivasküler nötrofilik, lenfosittik
ve histiositik infiltrat; daha eski lezyonlarda epiteloid hücre granülomları mevcuttur (25).
Tedavide hem topikal hem sistemik kortikosteroidler önerilmektedir. Rozasenin tüm
formları içinde tedavide kortikosteroid önerilen tek formdur (26). Oral tetrasiklin,
eritromisin, dapson ve azitromisin başarılı bir şekilde kullanılır (27). Ancak kortikosteroid
izotretinoin kombinasyon tedavisi ilk seçenek olmalıdır (28).
Steroid Rozasesi
Dr. Kligman (Dermatoloji-Philadelphia Üniversitesi) ve Dr. Plewig (Dermatologische
Klinik Poliklinik Der Universitat Munchen, Almanya) 1973 tarihli Akne & Rosacea isimli
kitaplarının ilk baskısında “Rozase için asla steroid reçete etmemelisiniz.” cümlesini
kullanmış, 1993’teki ikinci baskıda ise rozase için steroid öneren dermatologları sertçe
eleştirmişlerdir.
Steroidle indüklenen rozase; oral, inhaler veya topikal kortikosteroidlerin kullanımı ile
tetiklenen bir durumu ifade eder. Hastalar seboreik dermatit gibi dermatozlarda steroid
kullanmaya başlarlar (29). Başlangıçta steroidlerin vazokonstriktif ve anti-inflamatuvar
etkileri primer dermatitin temizlenmesini sağlar, ancak uzun süreli kullanımda epidermal
atrofi, dermal yapının bozulmasına ve birkaç ay sonra kolajen bozulmasına neden olur.
Florlu steroidlerle daha sık gözlenen bu durum kullanılan kortikosteroidin potensine
366 ve kullanım süresine bağlıdır ve genellikle 6 ay ve üzeri süreli kullanımda mümkündür.
Sonunda, deri rozaseik görünümdedir ve enfeksiyonlara savunmasız hale gelir. Steroidlere
ROZASE
devam edilmesi veya aşırı kullanılması rebound vazodilatasyon ve proinflamatuvar sitokin
salınımı ile rozaseyi tetikler ve derinin incelmesine ve steroid bağımlılığına neden olabilir.
6
Klinik olarak sentrofasiyal, perioral ve perioküler monomorfik inflamatuvar papüller ve
püstüllerle karakterizedir. Görünüm eritemli, skuamlı, papüllerle kaplı bir yüzdür (kırmızı
yüz sendromu) (30). Tutulan bölgeler ilacın sürüldüğü bölgelerle uyumludur ve tutulum
yüzün sadece dışbükey alanlarıyla sınırlı değildir (31). Tedavi edilmediğinde, kalıcı deri
atrofisi ve telenjiektaziye neden olabilir. Tedavide steroidin kesilmesi, oral tetrasiklin veya
makrolidler önerilir. Takrolimus ve pimekrolimus topikal kullanımı da önerilmektedir (32-
ROZASE VARYANTLARI
35). Tedavi başladıktan sonra, lezyonların temizlenmesi birkaç ay sürebilir.
Ödem
Rozase ile ilişkili iki tip ödem olur. Hafif derecede noktasal ödem bir flaşing epizodundan
sonra oluşur, hızlıca geriler. Persistan ödem ise solid fasiyal ödem, lenfödematöz rozase veya
Morbihan hastalığı olarak da adlandırılır. Bu ödem sert, yüzün üst kısmına sınırlı, giderek
şiddetlenebilme özelliğindedir. Göz kapaklarının şiddetli ödemi görmeyi etkileyebilir.
Spesifik laboratuvar testi yoktur. Histolojisi rozaseye benzer ve yoğun mast hücreleri tanıyı
destekler. Tedavisi güçtür, genel tedaviler etkisizdir (2).
İlaçlara Bağlı Rozase

Rozase çeşitli ilaçlara bağlı ortaya çıkabilir veya tetiklenebilir. Bunlar amineptin,
amiodaron, infliksimab, epidermal büyüme faktörü reseptör antagonistleri, fosfodiesteraz
tip 5 inhibitörleri, yüksek doz vitamin B6 ve B12, pegile interferon alfa 2b, ribavirin, iyotlu
kontrast maddeler olarak sıralanabilir.
Gram-negatif Bakterilere Bağlı Rozase

Gram-negatif bakterilere bağlı papülopüstüler veya nodüler rozase gelişebilir.
Konvansiyonel antibiyotik veya metronidazole cevap yoktur. Püstül kültüründe Klebsiella,
proteus, E. coli, psödomonas, asinetobakter gibi gram-negatif bakteriler ürer. Patogenezde
immünolojik faktörler rol oynar.
Kaynaklar
1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Adneksiyal Hastalıklar. In: Callen JP, Horn TD, Mancini AJ, et al,
eds. Dermatology, second edition. Çeviri editörleri: Sarıcaoğlu H, Başkan EB. Nobel Tıp Kitabevi,
İstanbul; 2012.p.489-548.
2. Jansen T. Clinical presentations and classification of rosacea. Ann Dermatol Venereol
2011;138:192-200.
3. Kelati A, Mernissi FZ. Granulomatous rosacea: a case report. J Med Case Rep 2017;11:230.
4. Mayr-Kanhäuser S, Kränke B, Kaddu S, et al. Resolution of granulomatous rosacea after
eradication of Helicobacter pylori with clarithromycin, metronidazole and panto*prazole. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2001;13:1379-83.
5. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard classification of rosacea: Report of the National
Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad
Dermatol 2002;46:584-7. 367
6. www.rosacea.dermis.net
ROZASE VARYANTLARI
7. Plewig G, Kligman A. Acne and Rosacea, 3rd ed. Berlin, Springer-Verlag; 2000.p.455.
8. Krause MH, Torricelli R, Kündig T, et al. Dapsone in granulomatous rosacea. Hautarzt 1997;48:246-8.
9. Vanstreels L, Megahed M. Lupoid rosacea as a special form of rosacea: review of pathogenesis
and therapeutic options. Hautarzt 2013;64:886-8.
10. Frumess GM, Lewis HM. Light-sensitive seborrheid. AMA Arch Derm 1957;75:245-8.
11. Steigleder GK, Strempel A. [Rosacea-like dermatitis of the face. “Perioral dermatitis”]. Hautarzt
1968;19:492-4.
12. Nelson AM, Thiboutot DM. Disorders of the Sebaceous Glands. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
BA, et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, eighth edition, The McGraw-Hill
Companies, New York; 2012.p.893-928.
13. Peralta L, Morais P. Perioral dermatitis -- the role of nasal steroids. Cutan Ocul Toxicol
2012;31:160-3.
14. Arutjunow V. Perioral dermatitis—an allergic disease? Hautarzt 1978;29:89-91.
15. Dolenc-Voljc M, Pohar M, Lunder T. Density of Demodex folliculorum in perioral dermatitis. Acta
16. Nguyen V, Eichenfield LF. Periorificial dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol
2006;55:781.
ROZASE
6 17. www.uptodate.com/perioral dermatitis

18. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard grading system for rosacea: report of the National
Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad
Dermatol 2004;50:907-12.
19. Veerkamp P, Mousdicas N, Bednarek R. Rosacea Fulminans Precipitated by Acute Stress: A Case
Report Describing an Integrative Approach for a Patient Reluctant to Use Isotretinoin. Integr
Med (Encinitas) 2016;15:32-5.
20. Jansen T, Romiti R, Kreuter A, Altmeyer P. Rosacea fulminans triggered by high-dose vitamins B6
and B12. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15:484-5.
21. Romiti R, Jansen T, Heldwein W, et al. Rosacea fulminans in a patient with Crohn’s disease: a case
report and review of the literature. Acta Derm Venereol 2000;80:127-9.
22. Razeghi S, Halvorson CR, Gaspari AA, Cross RK. Successful treatment of localized pyoderma
faciale in a patient with Crohn’s disease. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9:541-3.
23. Fuentelsaz V, Ara M, Corredera C, et al. Rosacea fulminans in pregnancy: successful treatment
with azithromycin. Clin Exp Dermatol 2011;36:674-6.
24. O’Leary PA, Montgomery H, Brunsting LA, Kierland RR. Rosacea-like tuberculid. AMA Arch Derm
Syphilol 1950;62:605-6.
25. Plewig G, Jansen T, Kligman AM. Pyoderma faciale: A review and report of 20 additional cases:
is it rosacea? Arch Dermatol 1992;128:1611-7.
26. Coutinho JC, Westphal DC, Lobato LC et al. Rosacea fulminans: unusual clinical presentation of
rosacea. An Bras Dermatol. 2016;91:151-3.
27. Jansen T, Plewig G, Kligman AM. Diagnosis and treatment of rosacea fulminans. Dermatology
368 1994;188:251-4.
28. Koh HY, Ng SK, Tan WP. Rosacea fulminans. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2014;80:272-4.
ROZASE
29. Carter A, Viswanathan K, Shulman K. Sudden Appearance of Indurated Erythematous Plaques on
a Man’s Face. Case Rep Dermatol Med 2016;2016:5192689.
6
30. Litt JZ. Steroid-induced rosacea. Am Fam Physician; 1993;48:67-71.
31. Goldman D. Tacrolimus ointment for the treatment of Steroid-Induced Rosacea. A preliminary
report. J Am Acad Dermatol 2001;44:995-8.
32. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji. çeviri editörü:
Aydemir EH. İstanbul Medikal yayıncılık, 10. Baskı, Akne; 2008.p.231-50.
ROZASE VARYANTLARI
33. Lee DH, Li K, Suh DH. Pimecrolimus 1% cream for the treatment of steroid-induced rosacea: an
8-week split-face clinical trial. Br J Dermatol 2008;158:1069-76.
34. Seok J, Choi SY, Li K, et al. Recalcitrant steroid-induced rosacea successfully treated with 0.03%
tacrolimus and 595-nm pulsed dye laser. Eur J Dermatol 2016;1;26:312-4.
35. Chu CY. The use of 1% pimecrolimus cream for the treatment of steroid-induced rosacea. Br J
Dermatol 2005;152:396-9.
369
ROZASE
7 OKÜLER ROZASE
Remzi Karadağ, Özgür Çakıcı
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozase hastalığının dört alt tipinden biri olan oküler rozase için günümüzde
herhangi bir spesifik tanı testi mevcut değildir
• Tanı karakteristik deri bulgularının şüphesi ve klinik gözlemine dayanmaktadır
• Hastalık semptom ve bulgularının diğer göz rahatsızlıklarıyla olan benzerliği
çoğu zaman bu durumun karıştırılmasına ve tanı konulmadan kalmasına neden
olabilmektedir
Rozase, yüzün orta hat yapılarını ve gözü etkileyen inflamatuvar dermatolojik bir hastalıktır.
Oküler rozase bu hastalığının 4 alt tipinden biridir. Göz bulguları, 2016 yılında yapılan Global
Konsensus Paneli’nde rozase hastalığı ile ilgili olarak kabul edilen 4 majör tanı kriteri arasında
yer almaktadır (1). Oküler tutulum, yüzün orta hat yapılarının tutulumuyla eş zamanlı veya
bağımsız olarak oluşabilmektedir. Rozase hastalarının %50’sinden fazlasında göz bulgu ve
belirtileri görülmekte; bazı rozase hastalarının ilk başvuruları göz şikayetleri nedeniyle de
olabilmektedir. Bu hastalarda gözün etkilenmesi hafif iritasyondan görme azalmasına yol
açacak oküler yüzey bozukluğu ve keratit gelişimine kadar geniş bir aralıkta yer alabilmektedir.
Bazı hastalarda perforasyona veya göz kaybına kadar da gidebilmektedir (1-4).
Etyopatogenez
Kutanöz ve oküler rozasenin etyopatogenezi ile ilgili farklı teoriler ortaya atılmış
olmasına rağmen tam olarak anlaşılmış değildir. Vasküler disregülasyonla birlikte değişmiş
immün sistem yanıtı ve inflamatuvar değişikliklerin sorumlu olduğu düşünülmektedir
(4-13). Bununla birlikte pek çok çalışmada bu hastalığın inflamatuvar kaynaklı olduğu
gösterilmiştir (5-14). Yakın geçmişte rozase hastalarında yapılan çalışmalarda, normal
dış çevresel faktörlerin hem doğal immün yanıt hem de pro-inflamatuvar sistemin
aktivasyonunu sağlayarak hastalığı artırdığı gösterilmiştir (9,11,12). Moleküler çalışmalar,
rozaseye sahip olan hastalardaki artmış duyarlılığın ortak çevresel uyaranları anormal
şekilde tanımasıyla oluşabileceğini göstermektedir. Ayrıca doğal bağışıklık sistemini
tetikleyen faktörler derideki bazı sitokin ve antimikrobiyal moleküllerin ekspresyonunda
370 artışa neden olabilmektedirler (11,13).
Oküler rozaseye sahip kişilerde yapılan çalışmalarda da benzer şekilde artmış inflamatuvar
ROZASE
yanıt gösterilmiştir. Bazı araştırmalarda oküler rozaseli hastaların gözyaşlarında artmış
konsantrasyonlarda interlökin-1 alfa ve beta gösterilmiş (5,6) ve bunlara ek olarak bazıların
da ise jelatinaz B [metalloproteinaz-9 (MMP-9)] ve kolajenaz-2 (MMP-8) aktivitesi 7
yüksek bulunmuştur (7,8). Ayrıca bu hastalarda kullanılan doksisiklinin MMP-9 ve MMP-
8 aktivitesini azalttığı da gösterilmiştir (7,8). Ayrıca interselüler adezyon molekül-1 ve
insan lökosit antijeni-DR’nin rozaseli hastaların konjonktiva epitel hücrelerinde artmış
ekspresyonu gözlemlenmiştir (10).
Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, oküler rozase hastalarından alınan kutanöz
OKÜLER ROZASE
biyopsi örneklerinde; interlökin-1 beta, interlökin-16, kök hücre faktörü, monosit
kemotaktik protein-1 ve gama interferonun indüklediği monokin-5 molekülü yüksek
konsantrasyonlarda tespit edilmiştir. Bundan dolayı, araştırmacılar oküler rozase
hastalığının doğuştan gelen bir bağışıklık bozukluğu olabileceğini belirtmişlerdir (15).
Başka bir çalışmada, oküler rozase hastalarının gözyaşlarında grup IIA fosfolipaz A2
seviyesinin azaldığı tespit edilmiştir. Gram-pozitif bakterileri öldüren antimikrobiyal bir
protein olan grup IIA fosfolipaz A2, gözyaşı lakrimal bezler tarafından salgılanır ve konakçı
savunmasında rol oynamaktadır (16).
Vasküler dilatasyon oküler rozasenin semptom ve bulgularının oluşmasına katkıda bulunan
diğer nedenlerden biridir. Bunlar yüzde karakteristik kızarıklık, eritem, telenjiektazi ve
değişken kutanöz nörovasküler homeostaza neden olmaktadırlar. Çalışmalar yüzdeki
kan akımının vücudun diğer bölgelerine oranla daha fazla arttığını ve daha çok damarın
oluştuğunu ortaya koymuştur (17). Ayrıca rozasenin tüm alt tiplerinde daha fazla miktarda
kan ve lenfatik damarların olduğu tespit edilmiştir (18).
Demodeks, saç kökü ve yağ bezlerinde bulunan insanlardaki en yaygın ektoparazittir.
Çalışmalar rozasenin bazı alt tiplerinde (özellikle papülopüstüler rozase) bağışıklık
mekanizmalarının aktivasyonun da rolünün olabileceğini göstermektedir (19). Demodeks
sayısı, fasiyal rozaseli hastalarda belirgin şekilde daha fazladır. Demodeks sayısı ile serumdaki
immün reaksiyon ve kapak kenarındaki inflamasyon arasında güçlü bir korelasyon olduğu
gösterilmiştir (20-22).
Tanı
Her ne kadar rozase yaygın olarak görülen bir hastalık olsa da genellikle hekimler
tarafından gözden kaçırılan bir durumdur (4). Rozase tanısı klinik olarak konulmakta
ve gözleme dayanmaktadır. Bulguların çok silik olduğu durumlarda teşhis çok zor
olabilir ve tanı atlanabilir. Oküler rozasenin bulguları hastalığa özgü olmayıp diğer
oftalmolojik hastalıklarla benzer bulgular gösterebilmektedir, bu da tanıyı daha da
zorlaştırmaktadır. Çok hafif hastalığı olanlar genellikle rutin muayeneler sırasında teşhis
edilmeyebilir. Olguların %20’sinde göz bulguları karakteristik deri bulgularından önce
oluşabilmektedir (1-3). Doğrudan sorulmadıkça hastalar dermatoloji kliniğinde sıklıkla
göz semptomlarından bahsetmezler. Deri belirtileri de çok belirgin olmadıkça göz
konsültasyonları sırasında nadiren incelenmektedir. Tüm bunlardan dolayı bazı olgular
tespit edilmeden kalmaktadır (3). Ne yazık ki, oküler rozase için henüz serolojik veya
histolojik bir tanı testi bulunmamaktadır. 371
Rozase hastalarının gözyaşı ve tükürüğü içinde bulunan glikometrik profilin biyobelirteç
OKÜLER ROZASE
olarak kullanılabileceği konusunda çalışmalar yapılmıştır. Rozase hastalarının gözyaşlarında

yüksek miktarda O-linked oligosakkaritler gösterilmiştir. Bu hastaların gözyaşı ve
tükürüğünün glikometrik analizinde dramatik olarak N-glikanlarda azalma gözlenmiştir
(23,24). Ancak bu testlerin hiçbiri rutin olarak tanıda kullanılmamaktadır (25).
Pediatrik Oküler Rozasede Tanı

Pediatrik oküler rozasenin klinik özellikleri yetişkinlerde gözlenenlere benzerdir (26).
Bununla birlikte, çocuklarda, dermatolojik bulgular sıklıkla yoktur, bu da teşhisi daha da
zorlaştırır. Dolayısıyla göz bulgularının belirlenmesi özellik arz etmektedir (27-29). Bir
çalışma, çocukların %55’inde oküler semptomların deri özelliklerinden önce geliştiğini
ortaya koymuştur (30). Oftalmologlar, yanlış teşhis ve komplikasyonları önlemek için,
kutanöz özellikler olsun ya da olmasın oküler yüzey hastalığı şüphelerini sürdürmelidirler
(31). Kutanöz rozase için pozitif aile öyküsü ve daha önceki şalazyon atakları tanı
konulmasında yardımcı olabilmektedir (28).
Sınıflama Derecelendirme
Oküler rozase, rozase hastalığının 4 büyük alt grubundan biridir. Ayrıca oküler belirti ve
bulgular hastalığın tanısını koymada kullanılan 4 majör bulgudan biridir. Oküler rozase,
hafif, orta veya şiddetli dermatolojik hastalıkla birlikte ortaya çıkabilir. Hatta hiçbir deri
ROZASE
bulgusu olmadan da ortaya çıkabilmektedir.

7
Amerika Ulusal Rozase Derneği’nin ‘National Rosacea Society Expert Committee’ 2017 yılı
Çalışma Grubu Raporu’na göre rozasede oküler bulgular Tablo 1’de sınıflandırılmaktadır
(1).
Hastalık şiddeti aşağıdaki gibi kategorize edilebilir:
1) Hafif düzeyde oküler rozase (sadece blefarit olan grup),
2) Hafif-orta düzeyde oküler rozase (diffüz oküler yüzey disfonksiyonunu işaret eden
blefarit ve konjonktiva enjeksiyonu birlikte olan grup),
3) Orta-şiddetli düzeyde oküler rozase (korneada punktat keratit, infiltratlar ve
vaskülarizasyon olan grup),
4) Ciddi düzeyde oküler rozase (sklerit veya keratit olan grup) (1).
Oküler rozasenin teşhisi, aşağıdaki belirtilerden ve semptomlardan bir veya birkaçının
gözlenmesine dayalıdır. Bu semptomlar; sulanma veya hiperemik görünüm (interpalpebral
konjonktival hiperemi), yabancı cisim hissi, yanma veya batma, kuruluk, kaşıntı, ışık
hassasiyeti, bulanık görme, kapak marjininde telenjiektaziler, kapak ve perioküler eritemdir.
Ek olarak ön blefarit, meibomian bezi disfonksiyonu ve göz kapağı kenar düzensizliği de
mevcut olabilir (25).
Klinik Bulgular
Oküler rozaseli hastalar yabancı cisim hissi, kuruluk, kaşıntı, fotofobi ve sulanmadan
şikayet edebilir (10). Korneal tutulum olduğunda görme keskinliği azalabilir. Oküler
bulgular genellikle bilateraldir ve daha önce de belirtildiği gibi spesifik olmayabilir (4,27).
372 Oküler rozase semptomlarının şiddeti genellikle kutanöz belirtilerin şiddeti ile ilişkili
ROZASE
Tablo 1. Amerika Ulusal Rozase Derneği’ne göre rozase oküler bulgular sınıflaması
Oküler rozaseyi işaret eden kuvvetli oküler bulgular şunlardır:
1. Kapak kenarında telenjiektaziler
2. İnterpalpebral konjonktiva enjeksiyonu 7
3. Korneada kürek şeklinde (spade-shaped) infiltratlar
4. Sklerit ve sklerokeratit
Oküler rozasede gözlenen, fakat hastalık için spesifik olmayan yaygın şikayetler şunlardır:
1. Yanma
2. Batma
3. Işık hassasiyeti
OKÜLER ROZASE
4. Yabancı cisim hissi
Rozasede yaygın görülen, ancak bozukluğa spesifik olmayan oküler bulgular şunlardır:
1. Meibom bezlerinin sekresyonlarının yoğunlaşması ve iltihaplanması (şalazyon) ile karakterize,
meibomian bezi disfonksiyonu (posterior blefarit)
2. Konjonktivit
3. Kirpik diplerinde “bal kabuğu” ve silindirik kapak kenar birikimi, kapak kenar yapısında düzensizlik
4. Gözyaşı buharlaşma zamanında azalma (hızlı gözyaşı parçalanma süresi)
Dermatolog tarafından kolaylıkla görülebilecek göz bulguları arasında:
1. Kapak kenarında telenjiektaziler
2. Karakteristik interpalpebral konjonktival hiperemi
3. Meibomian bezi salgısının yoğunluğunun artması
4. Şalazyon
Yalnızca oftalmolog tarafından yarıklı lamba muayenesi ile gözlenebilen oküler bulgular şunlardır:
1. Epitel defektlerinden korneal infiltratlara ve incelmeye kadar uzanan keratit
2. Kornea kürek şeklinde infiltrasyon ve vaskülarizasyon
3. Sklerit
değildir (17,22,27,32,33). Ancak yapılan bir çalışma, oküler tutulum ile telenjiektazi
şiddeti arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir (34).
Göz Kapakları ve Gözyaşı Filmi Bulguları

Blefarit ve meibom bezi disfonksiyonu (Resim 1a, 1b) ortak
bulgulardır (3,14,27). Göz kapağının kenar boşluklarının yarık-lamba
muayenesinde, telenjiektaziler (Resim 1c, 1d) (Resim 2b) (Resim 3a),
dilate meibomian bezleri (Resim 4b), aşırı seboreik sekresyon (Resim 1b) ve kirpik çevresindeki
kolateraller gözlenebilir (Resim 4c) (Resim 5a, 5b). Aşırı meibomian bezi salgısı altta
gözyaşı menisküsünün sabunlu bir görünümüne yol açabilir. Gözyaşı filmindeki debris de
biyomikroskop muayenesinde gözlenebilir. Tekrarlayan hordeolum/şalazyon (Resim 2a) ve
gözyaşı filmi yetmezliği, meibomian bezi disfonksiyonunun bir sonucu (Resim 3b) olarak
sık görülebilmektedir. Ayrıca kapak kenarında kalınlaşma ve çentiklenmeler de (Resim 6)
görülebilmektedir (14,27,35).
Yapılan çalışmalarda oküler rozaseli hastaların %56-62,5’inde anormal Schirmer testi
olduğu bildirilmiştir (22,36,37). Yine oküler rozaseli hastaların büyük çoğunluğunda
gözyaşı parçalanma süresinin azaldığı gösterilmiştir (22,32,37). Yüz ödemi nadir olarak
gözlenebilir (38). Literatürde periorbital ödem bildirilmiştir ve bir olguda göz kapağı ödemi
görme bozukluğuna neden olacak derecede şiddetli olarak gözlenmiştir (39,40). 373
OKÜLER ROZASE
Resim 1. Oküler rozaseye sahip kadın hasta. a) Fotofobisi olan hastanın genel göz görünümü.
b) Aşırı seboreik sekresyon. c) Üst kapakta yoğun telenjiektatik damarlar. d) Kronik blefarite
bağlı alt kapak kirpikleri sayısı azalmış
ROZASE
Resim 2. a) Sağ göz üst kapakta hordeolumu ve alt kapak marjininde yoğun telenjiektazileri
olan hasta. b) Aynı hastanın sol gözüne korneal komplikasyonlardan dolayı keratoplasti
ameliyatı uygulanmış
Resim 3. a) Kapak marjininde telenjiektatik damarlar, b) Aynı hastanın diğer gözünde kirpik
kenarlarında krutlar (mavi ok), kornea periferinde neovaskülarizasyon (turuncu ok)
374
ROZASE
7
OKÜLER ROZASE
Resim 4. Pediatrik yaş grubundaki hasta. a) Konjonktivit (non-spesifik konjonktival
hiperemi). Aynı hastanın 2 yıl sonraki değerlendirmesinde; b) meibomian bezi sekresyonunda
yoğunlaşma, c) üst kapakta telenjiektatik damarlar, d) periferik korneal neovaskülarizasyon
ve pannus oluşumu
Resim 5. a) Kapak aralığında konjonktival hiperemi ve skarlaşma. b) Alt kadrandaki yüzeyel

limbal pleksusdaki damarlarda arkad şeklinde genişlemeler
Konjonktiva
Kronik papiller reaksiyonun yanı sıra interpalpebral bulbar konjonktival hiperemi (Resim
4a) (Resim 5a) ile karakterize olan kronik konjonktivit mevcut olabilir (27,41). Alt kapağı
içeren skatrisyel konjonktivit Akpek ve ark. (42) tarafından tanımlanmıştır. Rozasedeki en
yaygın göz yüzey bulgularından biri olarak tanımlanmıştır. Üst göz kapaklarını etkileyen
kronik sikatrizan konjonktivit nadir de olsa gelişebilmektedir ve bu da trahomdaki klasik
bulguları taklit edebilmektedir (43). Yapılan bazı araştırmalarda oküler rozaseli hastaların 375
OKÜLER ROZASE
Resim 6. Alt kapak marjininde genişleme ve çentiklenmeler
%20’sinde pinguekula ve konjonktival fibrozis (Resim 5a) olabileceği gözlenmiştir (44,45).

Starr ve McDonald yüzeyel limbal pleksustaki genişlemiş damarların tipik bir arkad şeklinde
olduğunu (Resim 5a, 5b), genellikle alt kadranlarda meydana geldiğini ve korneaya
uzanmadığını ifade etmişlerdir. Yine yapılan bir çalışmada oküler rozaseli bir hastada
piyojenik granülomun cerrahi eksizyonunu takiben simblefaron oluşumu bildirilmiştir (46).
ROZASE
7 Kornea
Korneal belirtiler rozase hastalarının yaklaşık %33’ünde görülebilmektedir (1,3). Genellikle
alt kornea etkilenir (27). Korneanın tutulumu tipik olarak kornea alt üçte birinde yüzeyel
punktat keratitle başlar. Artan vasküler sınır boyunca subepitelyal marjinal üçgen
infiltratlarla ilişkili periferik neovaskülarizasyon da (Resim 3b) ortaya çıkabilir (14). Tedavi
edilmezse, bu lezyonlar merkeze ilerleyebilir (Resim 4d) (Resim 7) ve stromal ülserasyona
ve hatta perforasyona neden olabilir (27,47,48). Oküler rozaseli hastalarda tekrarlayan
korneal epitel erozyonları birçok araştırmada gösterilmiştir (42,49,50). Diğer nadir görülen
kornea bulguları arasında psödodentritik ülser ve psödokeratokonus (Resim 8) bulunur
ve bunlar inferior kornea incelme ve yüksek astigmatizma ile kendini göstermektedirler
(51-53). Sekonder enfeksiyöz keratit de nadir olarak bazı araştırmacılar tarafından
bildirilmiştir (54,55). Korneal tutulumlarda görme keskinliğinin azalması genel olarak
epiteliyal ülserasyon, yüzey düzensizlikleri ve korneanın skarlaşmasından (Resim 8)
kaynaklanmaktadır.
Diğer Oküler Bulgular

Çok nadir olmakla birlikte diğer göz bulguları arasında iritis, episklerit ve sklerit yer alır
(27,56). Bir rozase hastasında spontan skleral perforasyon bildirilmiştir (57).
Pediatrik Rozase
Pediatrik rozasedeki en yaygın oküler bulgular meibomian bezi disfonksiyonu (Resim
4b), telenjiektazi (Resim 4c), tekrarlayan şalazyon, konjonktival hiperemi (Resim 4a),
376 alt korneanın etkilendiği yüzeyel punktat epitelyopati ve korneal infiltratlar, pannus ve
ROZASE
7
OKÜLER ROZASE
Resim 7. a) Alt kapak marjininde telenjiektatik damarlar. b) Santral korneal haze (skarlaşma).
c) Periferik korneal vaskülarizasyon
Resim 8. İleri derecede santral korneal skar ve psödokeratokonus görünümü
neovaskülarizasyonu (Resim 4d) kapsar (26,30). Bazı araştırmacılar çocuklarda filiktenüler

keratokonjonktiviti oküler rozase ile ilişkilendirmişlerdir (28). Korneal skarlaşma ve
opasifikasyon, daha ileri düzeyde bir hastalığın olası komplikasyonlarıdır. Donaldson ve ark.
(28) çocukların %90’ında az veya çok kornea tutulumuna rastladıklarını ifade etmişlerdir.
Oküler Rozasenin Ayırıcı Tanısı

Oküler rozasenin ayırıcı tanısında blefarokonjonktivit (stafilokoksik ve seboreik) ve
sebase bez kanseri öncelikli olarak düşünülmelidir. Günümüzde rozase için tanısal bir test
bulunmadığından, oküler bulguların deri bulgularından önce oluştuğu hastalarda oküler 377
rozasenin stafilokoksik ve seboreik blefarokonjonktivitten ayırt edilmesi zor olabilmektedir.
OKÜLER ROZASE
Sebase bez kanseri genellikle şalazyon olarak yanlış teşhis edilebilmekte ve bu yüzden de
erken tanı konulamamaktadır. Bundan dolayı rozase hastalarında olduğu gibi tekrarlayan
şalazyonlar çıkarıldıktan sonra histopatolojik incelemeye gönderilmelidir (14,58).
Tedavi
Hastalığın şiddetli olması, potansiyel olarak yıkıcı etkileri ve epidemiyolojik zenginliğine
rağmen, oküler rozase tam olarak tedavi edilememektedir. Tedaviler genellikle altta yatan
patofizyoloji yerine semptomların ciddiyetini azaltmaya odaklanmıştır (58).
Enflamasyonun ilerlemesini yavaşlatmak ve irreversible fibrozisi ve oküler morbiditeyi
azaltmak için rozase tedavisi mümkün olduğunca erken başlatılmalıdır. Klinik bulguların
ciddiyeti ve alt tiplerin tespiti, tedavinin yönlendirilmesine yardımcı olacaktır. Hastalığın
birden fazla alt tipinin özelliklerinin çakışması nadir değildir (59). Bu nedenle, klinisyenler,
hastayı belirli bir kategoriye uydurmaya çalışmak yerine, tedaviyi yönlendirmek için
hastanın klinik özelliklerini tanımlamalıdır. Rozase hastalığı teşhis edilip yeterince tedavi
edilmedikçe göz ile ilişkili semptomların tedavisi tek başına yeterli olmayacaktır.
Yaşam Tarzı Değişikliği

Genellikle “tetikleyiciler” olarak bilinen bazı ajan ve durumlar oküler rozaseye özgü
değişiklikleri şiddetlendirebilir. Başlangıç olarak tetikleyici faktörlerin tanımlanması ve
ROZASE
7 önlenmesi gereklidir (27,60). Bu faktörler genellikle bireye özgüdür. Özellikle kutanöz

inflamasyon alkol, kafein, çikolata, baharatlı yiyecekler, sıcak içecekler veya süt ürünlerinin
tüketilmesinden sonra kötüye gidebilir. Uzun süre güneş ışığına maruz kalma, sıcak duşlar,
aşırı hava koşulları ve fiziksel ve duygusal stres benzer şekilde bu hastalığı şiddetlendirebilir
(14,27,58). Son olarak topikal tahriş edici maddeler ve birtakım ilaçlar (amiodaron,
topikal ve burun steroidleri ve vitaminler B6 ve B12) semptomların çoğalmasına neden
olabilmektedirler. Sonuç olarak, bu maddelerin kullanılmaması rozasenin semptom ve
bulgularının bastırılması için bir bakım standardı olarak ortaya çıkmıştır (61,62). Bazı
yazarlar, hafif temizleyiciler ve lipit içermeyen sabunların kullanılmasını önermektedirler.
Işıktan korunmak için geniş spektrumlu güneş koruyucu kullanılmalıdır (63-65). Kapatıcı
bir makyajın uygun kullanımı, rahatsız edici yüz görünümünü gizlemeye yardımcı olabilir
(66). Hastalar düzenli göz muayenelerinin gerekliliği ve önemi hakkında bilgilendirilmelidir
(4). Elbette, agreve edici potansiyel durumların önlenmesi makul bir terapötik adım gibi
gözükse de hastalar için böyle kısıtlayıcı bir yaşam tarzına uyma sıklıkla zordur (14,58).
Konservatif Tedaviler
Konservatif tedaviler, meibomian bezlerinin açıklığını korumak, dışarıya akımlarını
sağlamak ve göz yüzeyini stabilize etmek amacıyla oküler rozasenin meibom bezi işlev
bozukluğunu gidermek için kullanılır (67). Tipik olarak, sıcak kompresler ve göz kapağı
temizleyicileri oluşan artıkları temizleyebilir ve bez deliklerini açık tutabilirler (68). Ayrıca
dijital masaj, meibom bezi içeriğinin dışarı akışına yardımcı olabilmektedir. Hastalara
genellikle göz kapaklarını bebek şampuanı ile ovmak tavsiye edilir, birkaç küçük çalışmada
konservatif yaklaşımlarla demodeks koloni sayımlarında, iltihap belirtilerinde ve görme
378 keskinliğinde iyileşme gösterilmiştir (69,70).
Medikal Tedaviler
ROZASE
Tedavide Kullanılan Ajanlar, Etkileri ve Genel Prensipler
Oküler rozasenin medikal tedavisi hastalığın derece ve şiddetine bağlı olarak topikal 7
merhemlerden oral medikasyonlara kadar geniş bir dizi seçeneği içermekle birlikte
tedavinin ana odak noktası, meibom bezi işlev bozukluğunun neden olduğu kuru göz
hastalığının tedavisidir. Bu nedenle, suni gözyaşları oküler yüzey kuruluğuna karşı koymak
için kullanılmaktadırlar. Benzer şekilde, balık yağı ve keten tohumu ile beslenme takviyesi
blefarit ile ilişkili semptomları iyileştirebilmektedirler (14,58). İki iyi tasarlanmış çalışma
oral omega-3 yağ asitleri kullanımı ile meibomian bezi disfonksiyonunun semptomlarda
OKÜLER ROZASE
ve bulgularında iyileşmeler olduğunu göstermiştir (71,72).
Siklosporin, T-hücresi aktivitelerini inhibe eden güçlü bir bağışıklık baskılayıcı ajandır.
Bu ilacın topikal formülasyonları oftalmik inflamatuvar durumlar için başarıyla
uygulanmaktadır. Topikal siklosporinin günde iki kez uygulanması, oküler yüzey
değişiklikleri ve oküler rozase semptomlarının yönetiminde yapay gözyaşlarından daha
etkili bulunmuştur (73). Ek olarak, bir çalışmada topikal siklosporinin doksisikline göre
semptomları daha fazla giderdiği, göz kapağı sağlığını daha fazla koruduğu, gözyaşı
üretimini ve stabilitesini daha fazla artırdığı gösterilmiştir (74).
Birçok çalışma oral antibiyotiklerin meibom bezi hastalığına olan etkisini değerlendirmiş
ve elde edilen çoklu kanıtların kullanımlarını desteklediğini vurgulamıştır. Aslında, birçok
yazar, bu ajanların oküler rozase tedavisinde başlıca tedavi noktası olarak düşünülmesini
önermektedirler (14,58,67). Bununla birlikte, bu ilaçların oküler rozasedeki spesifik etki
mekanizmaları halen belirsizdir. Bu maddelerin bakterisidal etkilerine ek olarak, oral
antibiyotiklerin matriks MMP’ler, interlökinler ve nitrik oksitteki değişiklikler, aktive
edilmiş B-lenfositleri ve bu hastalığa eşlik eden kolajen anormallikleri üzerinde olumlu
etkileri olabileceği düşünülmektedir (75-77).
Topikal metronidazol ile rozaseye bağlı göz kapağı bulgularında düzelme elde edilmiştir (78).
Oral doksisiklin, minosiklin ve azitromisin oküler rozasede kapsamlı olarak çalışılmıştır. Bazı
araştırmacılar, gözyaşı parçalanma süresi ve gözyaşı üretim skorları, oküler yüzey işaretleri
ve subjektif semptomlarda iyileşme göstermişlerdir (2,32,79-83), ancak bütün çalışmalar
görme keskinliği veya keratitte bir iyileşme tespit etmemiştir. Ayrıca, oral antibiyotikler,
fotosensitivite, gastrointestinal sorunlar, alerjik reaksiyonlar, teratojenite, Stevens-Johnson
sendromu ve diğer potansiyel yan etkilere karşı dikkatli şekilde kullanılmalıdırlar.
Hastalığın Şiddetine Göre Tedavi

Hafif Oküler Rozase Tedavisi
Hafif şiddette oküler rozasenin tedavisi, sıcak kompresler, bebek şampuanı ile kapak
hijyeni ve lubrikan damlalar gibi lokal önlemleri içerir (2,66). Jel ve merhem gibi daha
ağır kayganlaştırıcı ajanlar semptomatik kuru gözler için daha uzun süreli rahatlama
sağlamak için reçete edilebilir. Topikal siklosporin, gözyaşı üretimini ve kalitesini artırmaya
yardımcı olmaktadır (73). Yatmadan önce günlük olarak verilen antibiyotik merhemler, göz
kapağındaki mikroorganizma florasını azaltır ve kapak kenarlarını yumuşatmaya yardımcı
olur (33). 379
Orta ve İleri Oküler Rozase Tedavisi
OKÜLER ROZASE
Orta şiddette oküler rozase sistemik tedavi gerektirebilir (84). Topikal tedaviye
yardımcı bir tedavi olarak oral tetrasiklin ve doksisiklin başarılı sonuçlar için gereklidir
(32,33,66,80-83). Deri rozasesinin tedavisinde olduğu gibi, orta şiddetli oküler rozasede
de başlangıçta tetrasiklin günlük 500 mg 2-3 hafta boyunca kullanılabilir ve daha
sonra klinik yanıta göre azaltılarak kesilebilir. Doksisiklin, 6-12 hafta boyunca günde
bir veya iki kez 100 mg’lik bir rejimde reçete edilebilir. Birçok hasta ilaç kesildikten
sonra alevlenme gösterebilir ve bu nedenle uzun süreli takip gerekmektedir. Bununla
birlikte, bu dozajda ilacın uzun süreli kullanımı, gastrointestinal intolerans gibi yan
etkilere sahiptir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi 2016 yılında, günlük 40 mg doksisiklin
formülasyonunu onaylamıştır. Bu, günde bir kez uygulanması gereken 30 mg hızlı
salınım ve 10 mg geciktirilmiş salınım doksisiklini içerir (85). Çalışmalarda düzenli
olarak kontrollü salınan 40 mg doksisiklin ile oküler rozasede belirgin düzelme olduğu
gösterilmiş ve yan etki izlenmemiştir (86,87). Bu ilaçlar tolere edilemezse azitromisin
de oküler rozasede iyi bir alternatif tedavi olarak değerlendirilebilir (2). Ayrıca omega
3 yağ asitlerinin uzun süreli oral tüketiminin meibomian bezi salgılamasının kalitesini
artırdığı düşünülmektedir (71,72).
Sürekli oküler yüzey inflamasyonu, episklerit, sklerit, iritis ve steril keratit olan olgularda,
topikal kortikosteroidler veya siklosporin yararlı olabilmektedir (14,27,73,88). Yapılan
bir araştırmada, günde iki kez uygulanan topikal siklosporinin posterior blefaritte
ROZASE
7 inflamasyonun azaltılmasında faydalı olduğu bulunmuştur (27). Glokom ve katarakt gibi

potansiyel yan etkiler nedeniyle steroidlerin uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır, bu
gibi durumlarda topikal siklosporin kullanımı tercih edilmelidir (27).
Sekonder keratit olgularında, antimikrobiyal ajanlar derhal başlanmalı ve spesifik
antimikrobiyal tedavi ile birlikte, topikal steroidleri kullanmak gerekirse çok dikkatli
kullanılmalıdır (27,54).
Çocuklarda Oküler Rozase Tedavisi

İlk olarak, bebek şampuanı ile sıcak kompres ve göz kapağı hijyeni gibi lokal önlemler
alınmalıdır. Bu rutinin çocuklarda devamlı uygulanması zor olabilir, bu yüzden önlemler
ebeveynlere çok iyi anlatılmalıdır. Bu amaçla göz kapağı kenarlarında topikal eritromisin
kremler de kullanılabilir (30). Oküler yüzey inflamasyonu kontrol etmek, keratit, periferik
korneal vaskülarizasyon ve skar oluşumunu tedavi etmek için düşük doz kortikosteroid
damlaların gerekebileceği akılda tutulmalıdır (28).
Yetişkinlerde olduğu gibi dirençli hastalar sistemik ilaçlar ile tedavi edilmelidir.
Tetrasiklinlerin 8 yaşından küçük çocuklarda kontrendike olduğu unutulmamalıdır (30).
Yetişkinlerde yaygın olarak kullanılan tetrasiklin ve doksisiklin, bu yaş aralığında kemik
gelişiminde bozulma ve dişlerde lekelenmeye neden olabilmektedir (28). Bu olgularda,
eritromisin (20 mg/kg/gün) tercih edilmektedir (26,28,89). Doksisiklin (günde bir veya iki
kez 100 mg), büyük çocuklar için iyi bir seçenektir, çünkü genellikle tetrasikline göre daha iyi
tolere edilmektedir. Sistemik eritromisin ve doksisiklin ile uzun süreli tedavinin çocuklarda
oküler rozase için yararlı olduğu kanıtlanmıştır (26). Tetrasiklinlerin reçete edilemediği
380 küçük çocuklarda azitromisin de göz semptomlarını düzeltmek için kullanılabilir (2).
Cerrahi Tedavi
ROZASE
Punktal oklüzyon, orta ile şiddetli kuru gözlerin tedavisinde yararlı olabilir. Geçmeyen
bir şalazyon cerrahi tedaviyi gerektirebilir ve patolojiye gönderilmelidir. Oküler rozase
7
hastalarında korneal incelme ve perforasyonlar, basit korneal dikişler, doku yapıştırıcıları,
amniyotik membran transplantasyonu ve konjonktiva flepleri kullanılarak tedavi edilir (89-
91). Korneal perforasyon veya opaklaşma durumunda lamellar veya penetran keratoplasti
(Resim 2b) seçenekler arasında düşünülmelidir (27).
Diğer Tedavi Seçenekleri
OKÜLER ROZASE
Yoğun Atımlı Işık Tedavisi ‘Intense Pulsed Light’ (IPL)
IPL, geniş bir dalga boyu aralığıyla ışığın deriye doğrudan uygulanmasını içerir. Oküler
rozasenin oluşumunda, ışık, kutanöz telenjektatik damarlar tarafından emilir ve damarlarda
pıhtılaşma, serbest radikal damar hasarı ve derinin süpürme mekanizmaları yoluyla iyileşme
oluşturur. Bu müdahalenin faydaları oküler rozasede özel olarak değerlendirilmemesine
rağmen, meibom bezi işlev bozukluğunda bu yöntemin sonuçları ümit vaat ediyor
görünmektedir. Kontrol grubuna sahip olmayan nispeten büyük bir çalışmada, 7 seanslık
tedavi sonrası gözyaşı kırılma zamanında ve subjektif semptomlarda dramatik iyileşmeler
elde edilmiştir (92). Daha küçük bir çalışmada, yüzün tedavi edilmiş ve tedavi edilmemiş
tarafları karşılaştırılmış ve yoğun pulse ışık tedavisinden sonra lipit tabakası sağlığında,
gözyaşı kırılma zamanında ve semptomlarda önemli iyileşmeler bildirilmiştir (93).
Sonuç olarak, rozase uygun şekilde teşhis ve tedavi edilmediği takdirde önemli sosyal
problemlere neden olan, yaygın bir hastalıktır ve çeşitli derecelerde oküler hastalıklara
neden olur. Oküler rozase için günümüzde herhangi bir spesifik tanı testi mevcut değildir
ve teşhis karakteristik deri bulgularının şüphesi ve klinik gözlemine dayanmaktadır. Ayrıca
hastalık semptom ve bulgularının diğer göz rahatsızlıklarıyla olan benzerliği çoğu zaman
bu durumun karıştırılmasına ve tanı konulmadan kalmasına neden olabilmektedir. Oküler
rozase için dermatologlar, göz doktorları ve pratisyen hekimlerin daha uyanık ve duyarlı
olmaları gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. Standard classification and pathophysiology of rosacea:
The 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol
2018;78:148-55.
2. Bakar O, Demircay Z, Toker E, Cakir S. Ocular signs, symptoms and tear function tests of
papulopustular rosacea patients receiving azithromycin. J Eur Acad Dermatol Venereol
2009;23:544-9.
3. Ghanem VC, Mehra N, Wong S, et al. The prevalence of ocular signs in acne rosacea: comparing
patients from ophthalmology and dermatology clinics. Cornea 2003;22:230-3.
4. Blount BW, Pelletier AL. Rosacea: a common, yet commonly overlooked, condition. Am Fam
Physician 2002;66:435-40.
5. Afonso AA, Sobrin L, Monroy DC, et al. Tear fluid gelatinase B activity correlates with IL-1
alfa concentration and fluorescein clearance in ocular rosacea. Invest Ophthalmol Vis Sci
1999;40:2506-12. 381
6. Barton K, Monroy CD, Nava A, et al. Inflammatory cytokines in tears of patients with ocular
OKÜLER ROZASE
rosacea. Ophthalmology 1997;104:1868-74.
7. Sobrin L, Liu Z, Monroy DC, et al. Regulation of MMP-9 activity in human tear fuid and corneal
epithelial culture supernatant. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1703-9.
8. Määttä M, Kari O, Tervahartiala T, et al. Tear fluid levels of MMP-8 are elevated in ocular rosacea
- treatment effect of oral doxycycline. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:957-62.
9. Yamasaki K, Kanada K, Macleod D, et al. TLR2 expression is increased in rosacea and stimulates
enhanced serine protease production by keratinocytes. J Invest Dermatol 2011;131:688-97.
10. Meyer-Hoffert U, Schroder JM. Epidermal proteases in the pathogenesis of rosacea. J Investig
Dermatol Symp Proc 2011;15:16-23.
11. Yamasaki K, Gallo RL. The molecular pathology of rosacea. J Dermatol Sci 2009;55:77-81.
12. Del Rosso JQ. Advances in understanding and managing rosacea: Part 1. Connecting the
dots between pathophysiological mechanisms and common clinical features of rosacea with
emphasis on vascular changes and facial erythema. J Clin Aesthet Dermatol 2012;5:16-25.
13. Yamasaki K, Di Nardo A, Bardan A, et al. Increased serine protease activity and cathelicidin
promotes skin inflammation in rosacea. Nat Med 2007;13:975-80.
14. Vieira AC, Höfling-Lima AL, Mannis MJ. Ocular rosacea--a review. Arq Bras Oftalmol 2012;75:363-
9.
15. Wladis EJ, Iglesias BV, Adam AP, et al. Molecular biologic assessment of cutaneous specimens of
ocular rosacea. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28:246-50.
ROZASE
7
16. Kari O, Aho V, Peltonen S, et al. Group IIA phospholipase A(2) concentration of tears in patients
with ocular rosacea. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:483-6.
17. Crawford GH, Pelle M, James WD. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification.
18. Schwab VD, Sulk M, Seeliger S, et al. Neurovascular and neuroimmune aspects in the
19. Steinhoff M, Buddenkotte J, Aubert J, et al. Clinical, cellular, and molecular aspects in the
20. Lazaridou E, Giannopoulou C, Fotiadou C, et al. The potential role of microorganisms in the
development of rosacea. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:21-5.
21. Li J, O´Reilly N, Sheha H, et al. Correlation between ocular Demodex infestation and serum
immunoreactivity to Bacillus proteins in patients with facial rosacea. Ophthalmology
2010;117:870-7.
22. Lazaridou E, Fotiadou C, Ziakas NG, et al. Clinical and laboratory study of ocular rosacea in
northern Greece. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1428-31.
23. An HJ, Ninonuevo M, Aquilan J, et al. Glycomics analyses of tear fluid for the diagnostic
detection of ocular rosacea. J Proteome Res 2005;4:1981-7.
24. Vieira AC, Um HJ, Ozcan S, et al. Glycomic analysis of tear and saliva in ocular rosacea patients:
the search for a biomarker. In: XXXIII International Congress of Ophthalmology. Berlin, Germany;
16-20 Feb 2012.
Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol
382 2002;46:584-7.
26. Çetinkaya A, Okova YA. Pediatric ocular acne rosacea: long term treatment with systemic
ROZASE
antibiotics. Am J Ophthalmol 2006;142:816-21.
27. Oltz M, Check J. Rosacea and its ocular manifestations. Optometry 2011;82:92-103.
7
28. Donaldson KE, Karp CL, Dunbar MT. Evaluation and treatment of children with ocular rosacea.
Cornea 2007;26:42-6.
29. Miguel AI, Salgado MB, Lisboa MS, et al. Pediatric ocular rosacea: 2 cases. Eur J Ophthalmol
2012;22:664-6.
30. Chamaillard M, Mortemousque B, Boralevi F, et al. Cutaneous and ocular signs of childhood
rosacea. Arch Dermatol 2008;144:167-71.
OKÜLER ROZASE
31. Mavrakanas N, Schutz SJ, Dosso AA. Pediatric ocular rosacea. J Pediatr Ophthalmol Strabismus
2010;47:117-20.
32. Quarterman MJ, Johnson DW, Abele DC, et al. Ocular rosacea. Signs, symptoms, and tear studies
before and after treatment with doxycycline. Arch Dermatol 1997;133:49-54.
33. Odom R, Dahi M, Dover J, et al. National Rosacea Society Expert Committee on the Classification
and Staging of Rosacea. Standard management options for rosacea, part 2: options according
to rosacea subtype. Cutis 2009;84:97-104.
34. Keshtcar-Jafari A, Akhyani M, Ehsani AH, et al. Correlation of the severity of cutaneous rosacea
with ocular rosacea. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009;75:405-6.
35. Spoendlin J, Voegel JJ, Jick SS, et al. A study on the epidemiology of rosacea in the U.K. Br J
Dermatol 2012;167:598-605.
36. Gunmundsen KJ, O´Donnell BF, Powell FC. Schirmer testing for dry eyes in patients with rosacea.
37. Pisella PJ, Brignole F, Debbasch C, et al. Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in
ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology 2000;107:1841-9.
38. Chen DM, Crosby DL. Periorbital edema as an initial presentation of rosacea. J Am Acad Dermatol
1997;37:346-8.
39. O’Donnell BF, Foulds IS. Visual impairment secondary to rosacea Br J Dermatol 1992;127:300-1.
40. Morales-Burgos A, Alvarez Del manzano G, Sánchez JL, et al. Persistent eyelid swelling in a
patient with rosacea. P R Health Sci J 2009;28:80-2.
41. Wise G. Ocular rosacea. Am J Ophthalmol 1943;26:591-609.
42. Akpek EK, Merchant A, Pinar V, et al. Ocular rosacea: patient characteristics and follow-up.
Ophthalmology 1997;104:1863-7.
43. Ravage ZB, Beck AP, Macsai MS, et al. Ocular rosacea can mimic trachoma: a case of cicatrizing
conjunctivitis. Cornea 2004; 23:630-1.
44. Lima KB, Sousa LB, Santos NC, et al. Cost-benefit analysis of ocular examination of patients with
rosacea. Arq Bras Oftalmol 2005;68:37-43.
45. Faraj HG, Hoang-Xuan T. Chronic cicatrizing conjunctivitis. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:250-
7.
46. Rahman MQ, Lim Y, Roberts F, et al. Fibrosing blepharo-conjunctivitis following pyogenic
granuloma in ocular acne rosacea. Ocul Immunol Inflamm 2012;18:346-8.
47. Gracner B, Pahor D, Gracner T. Repair of an extensive corneoscleral perforation in a case of
ocular rosacea with a keratoplasty]. Klin Monbl Augenheilkd 2006;223:841-3. 383
48. Al Arfaj K, Al Zamil W. Spontaneous corneal perforation in ocular rosacea. Middle East Afr J
OKÜLER ROZASE
Ophthalmol 2010;17:186-8.
49. Jenkins MS, Brown SI, Lempert SL, et al. Ocular rosacea. Am J Ophthalmol 1979;88:618-22.
50. Ramamurthi S, Rahman MQ, Dutton GN, et al. Pathogenesis, clinical features and management
of recurrent corneal erosions. Eye (Lond) 2006; 20:635-44.
51. Lee WB, Darlington JK, Mannis MJ, et al. Dendritic keratopathy in ocular rosacea. Cornea
2005;24:632-3.
52. Dursun D, Piniella AM, Pflugfelder SC. Pseudokeratoconus caused by rosacea. Cornea
2001;20:668-9.
53. Jain V, Shome D, Natarajan S. Pseudodendritic keratitis in ocular rosacea causing a diagnostic
dilemma. Indian J Ophthalmol 2007;55:480-1.
54. Jain V, Shome D, Sajnani M, et al. Fungal keratitis associated with ocular rosacea. Int Ophthalmol
2010;30:239-44.
55. Robertson DM, Cavanagh HD. Pseudomonas aeruginosa keratitis in an atopic silicone hydrogel
lens wearer with rosacea. Eye Contact Lens 2005;31:254-6.
56. Alvarenga LS, Mannis MJ. Rosacea ocular. Surf Ocul 2005;3:41-58.
57. Vieira AC, Mannis MJ. Spontaneous scleral perforation in ocular rosacea. Vision Pan-Amer
2009;8:149-51.
58. Awais M, Anwar MI, Iftikhar R, et al. Rosacea - the ophthalmic perspective. Cutan Ocul Toxicol
ROZASE
7 2015;34:161-6.
59. Del Rosso JQ. Advances in understanding and managing rosacea: Part 2. The central role,
evaluation, and medical management of diffuse and persistent facial erythema of rosacea. J
60. Baldwin HE. Diagnosis and treatment of rosacea: state of the art. J Drugs Dermatol 2012;11:725-30.
61. Levin J, Miller R. A Guide to the Ingredients and Potential Benefits of Over-the-Counter Cleansers
and Moisturizers for Rosacea Patients. J Clin Aesthet Dermatol 2011;4:31-49.
62. Oge’ LK, Muncie HL, Phillips-Savoy AR. Rosacea: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician
2015;92:187-96.
63. Chauhan N, Ellis DA. Rosacea: pathophysiology and management principles. Facial Plast Surg
Clin North Am 2013;21:127-36.
64. Powell FC. Clinical practice. Rosacea. N Engl J Med 2005;352:793-803.
65. Buechner SA. Rosacea: an update. Dermatology 2005;210:100-8.
66. Gupta AK, Chaudhry MM. Rosacea and its management: an overview. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2005;19:273-85.
67. Alvarenga LS, Mannis MJ. Ocular rosacea. Ocul Surf 2005;3:41-58.
68. Jackson WB. Blepharitis: current strategies for diagnosis and management. Can J Ophthalmol
2008;43:170-9.
69. Gao YY, Di Pascuale MA, Elizondo A, Tseng SC. Clinical treatment of ocular demodecosis by lid
scrub with tea tree oil. Cornea 2007;26:136-43.
70. Kheirkhah A, Casas V, Li W, Raju VK, Tseng SC. Corneal manifestations of ocular demodex
384 infestation. Am J Ophthalmol 2007;143:743-9.
71. Macsai MS. The role of omega-3 dietary supplementation in blepharitis and meibomian gland
ROZASE
dysfunction (an AOS thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:336-56.
72. Olenik A, Jimenez-Alfaro I, Alejandre-Alba N, et al. A randomized, double-masked study to
evaluate the effect of omega-3 fatty acids supplementation in meibomian gland dysfunction. 7
Clin Interv Aging 2013;8:1133-8.
73. Schechter BA, Katz RS, Friedman LS. Efficacy of topical cyclosporine for the treatment of ocular
rosacea. Adv Ther 2009;26:651-9.
74. Arman A, Demirseren DD, Takmaz T. Treatment of ocular rosacea: comparative study of topical
cyclosporine and oral doxycycline. Int J Ophthalmol 2015;8:544-9.
OKÜLER ROZASE
75. Sobrin L, Liu Z, Monroy DC, Solomon A, et al. Regulation of MMP-9 activity in human tear fluid
and corneal epithelial culture supernatant. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1703-9.
76. Fernandez-Robredo P, Recalde S, Moreno-Orduña M, et al. Azithromycin reduces inflammation
in a rat model of acute conjunctivitis. Mol Vis 2013;19:153-65.
77. Xiao Q, Tan Y, Lin Z, et al. Minocycline Inhibits Inflammation and Squamous Metaplasia of
Conjunctival Tissue Culture in Airlift Conditions. Cornea 2016;35:249-56.
78. Schaller M, Schöfer H, Homey B, et al. Rosacea Management: Update on general measures and
topical treatment options. J Dtsch Dermatol Ges 2016;14:17-27.
79. Rousta ST. Pediatric blepharokeratoconjunctivitis: is there a ‹right’ treatment? Curr Opin
Ophthalmol 2017;28:449-53.
80. Igami TZ, Holzchuh R, Osaki TH, et al. Oral azithromycin for treatment of posterior blepharitis.
Cornea 2011;30:1145-9.
81. Sobolewska B, Doycheva D, Deuter C, et al. Treatment of ocular rosacea with once-daily low-
dose doxycycline. Cornea 2014;33:257-60.
82. Iovieno A, Lambiase A, Micera A, et al. In vivo characterization of doxycycline effects on tear
metalloproteinases in patients with chronic blepharitis. Eur J Ophthalmol 2009;19:708-16.
83. Lee H, Min K, Kim EK, et al. Minocycline controls clinical outcomes and inflammatory
cytokines in moderate and severe meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol
2012;154:949-57.
84. Goldgar C, Keahey DJ, Houchins J. Treatment options for acne rosacea. Am Fam Phys 2009;80:461-
8.
85. Valentin S, Morales A, Sánchez JL, et al. Safety and efficacy of doxycycline in the treatment of
rosacea. Clin Cosmet Investig Dermatol 2009;2:129-40.
86. van Zuuren EJ, Karmer S, Carter B, et al. Interventions for Rosacea. Cochrane Database Syst Rev
2015;4:CD003262.
87. Pfeffer I, Borelli C, Zierhut M, et al. Treatment of ocular rosacea with 40 mg doxycycline in a
slow release form. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:904-7.
88. Donnenfeld E, Plufgfelder SC. Topical ophthalmic cyclosporine: pharmacology and clinical uses.
Surv Ophthalmol 2009;54:321-38.
89. Hong E, Fischer G. Childhood ocular rosacea: considerations for diagnosis and treatment.
90. Jain AK, Sukhija J. Amniotic membrane transplantation in ocular rosacea. Ann Ophthalmol
(Skokie) 2007;39:71-3. 385
91. Awan MA, Ramaesh K. Superior forniceal advancement conjunctival pedicle (SFACP) in the
OKÜLER ROZASE
management of corneal perforations and impending perforations due to rheumatoid arthritis
related autoimmune corneal melts. J Pak Med Assoc 2010;60:129-31.
92. Vera L, Benzerroug M, Gueudry J, et al. An update on the use of tissue adhesives in ophthalmology.
J Fr Ophtalmol 2009;32:290-305.
93. Toyos R, McGill W, Briscoe D. Intense pulsed light treatment for dry eye disease due to meibomian
gland dysfunction; a 3-year retrospective study. Photomed Laser Surg 2015;33:41-6.
ROZASE
386
ROZASE SINIFLAMA ve
ROZASE
DERECELENDİRMESİ 8
Göksun Karaman
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozasenin tanısı için standartların oluşturulması ve bilimsel çalışmaların

karşılaştırılabilir olması amacı ile çeşitli sınıflamalar geliştirilmiş olmakla beraber
tam bir görüş birliği henüz oluşmamıştır
• Tüm dünyada en yaygın kullanılan sınıflamada patofizyolojide elde edilen
yenilikler göz önüne alınarak rozasenin tanısal kriterleri fenotipler üzerinden
tekrar oluşturulmuş: 1) Tanısal, 2) Majör ve 3) Sekonder olarak ayrılmıştır. “Tanısal”
bulgular tek başına yeterli bulunurken, “Majör” kriterlerden 2 ve daha fazlası tanı
için gerekli bulunmuştur. Hastalarda bir veya birden çok “Sekonder” bulgunun eşlik
edebileceği belirtilmiştir
• Rozasenin hem klinik bulguların şiddetini, hem de hastaların etkilenme
derecelerini değerlendirmekte kullanılan pek çok skorlama sistemi bulunmaktadır.
“Standart derecelendirme sistemi” kullanılan en kapsamlı derecelendirme olanağını
sunar. Bunun yanında flaşing için “flaşing değerlendirme gereci” ve “global eritem
değerlendirmesi”; kalıcı eritem için “klinisyenin eritem şiddet indeksi” papül ve
püstüller için “lezyon sayımı” ve “araştırıcının global değerlendirmesi”; psikososyal
etkilenmenin değerlendirilmesi için ise “rozase yaşam kalitesi indeksi” kullanılabilen
ölçeklerdir
Rozase çeşitli belirti ve bulguların tek başına veya bir arada bulunabildiği; alevlenmeler
ve remisyonlarla seyrederek aynı hastada farklı zamanlarda farklı görünümlere neden
olabilen ve bu nedenle tanısında zorluk yaşanabilen bir hastalıktır. Rozasenin tanısı için
standartların oluşturulması ve bilimsel çalışmaların karşılaştırılabilir olması amacı ile çeşitli
sınıflamalar geliştirilmiştir (1).
Sınıflama
Her ne kadar tam bir görüş birliği henüz oluşmamışsa da yaygın kullanılan sınıflamalar
şunlardır: 387
A.
ROZASE SINIFLAMA ve DERECELENDİRMESİ
Tüm dünyada en yaygın kullanılan sınıflama Amerikan Rozase Derneği tarafından

2002 yılında oluşturulmuştur. Yapılan konsensüs çalışması sonrasında aynı zamanda
rozasenin ayırıcı tanısının oldukça geniş olması nedeni ile tanısal kriterler de
belirlenmiştir. Tanısal kriterler primer ve sekonder olarak belirlenmiş, bir ve daha fazla
primer kriter varlığında tanı konabileceği bildirilmiştir. Klinik sınıflamada ise rozasenin
4 alt tipi ve 1 varyantı tanımlanmıştır (2). Bir hastanın eş zamanlı birden fazla alt tipin
özelliklerini gösterebileceği, aynı alt tipte zaman içinde bulguların şiddet açısından
dalgalanmalarla seyredebileceği ancak alt tipler arasında geçişin daha az bekleneceği
vurgulanmıştır.
Rozase Alt Tipleri:

1. Eritematotelenjiektatik rozase (ETR) flaşing ve kalıcı fasiyal eritem ile karakterizedir.
Telenjiektaziler sık görülür ancak bu alt tipin tanısı için gerekli değildir. Yüz orta bölgesinde
ödem, yanma ve batma hissi; sertlik veya skuamlar görülebilir. Hastada flaşing öyküsü
olması bu alt tipin tanısı için yeterlidir.
2. Papülopüstüler rozase (PPR) yüz orta bölgesinde kalıcı eritem, geçici papüller ve püstüller
ile karakterizedir. Papüller ve püstüller ağız, burun ve göz çevresi gibi periorifisyal de
yerleşebilir. Yanma ve batma hissi görülebilir.
ROZASE
3. Fimatöz rozasede (FR) deride kalınlaşma ve düzensiz yüzeyel nodüller görülür. En sık
8
rinofima olarak karşımıza çıkar ancak çene, alın, yanaklar ve kulaklarda da oluşabilir. FR
genellikle ETR ve PPR ile beraber veya sonrasında gelişir.
4. Oküler rozase (OR) interpalpebral konjunktival hiperemi, yanma ve batma, kuruluk,
kaşıntı, ışık duyarlılığı, bulanık görme, konjunktiva ve kirpik diplerinde telenjiektatikler
varlığında akla gelmelidir. Deri bulguları ile beraber olduğunda tanı koymak mümkün olur
ancak hastaların %20’sinde deri bulguları başlamadan göz tutulumu olabildiği de rapor
edilmiştir.
Rozase Varyantı
Granülomatöz rozase (GR) sert, sarı-kahverengi veya kırmızı papüller veya şiddetli, sikatris
ile sonlanan nodüller ile karakterizedir. Papül ve püstüllerden farklı olarak normal deri
üzerinde yerleşir. Tanı için diğer rozase belirtileri gerekmemektedir.
Komite aynı zamanda daha önce rozase ile ilişkili bulunan veya varyantı olarak tanımlanan
rozase fulminans, steroid ile oluşan akneiform erüpsiyon ve perioral dermatitin ayrı
antiteler olarak kabul edilmesi gerektiğini bildirmiştir.
Bu sınıflama hem klinik uygulamalarda hem de bilimsel araştırmalarda oldukça kabul
görmüş ve kullanılmıştır. Alt tipler arasında geçişlerin incelendiği ve 135 hastanın yer
aldığı gözlemsel bir çalışmada, alt tipler arasında geçişlerin az oranda olduğu bildirilmiştir.
Aynı çalışmada subjektif bir belirti olması ve değerlendirme zorluğu nedeni ile flaşingin
tanı kriterlerinden çıkarılması da önerilmiştir (3).
Zaman içinde bu sınıflamanın tüm hastaları kapsamaması ve birden fazla alt tipin
388 özelliklerini gösteren hastalarda bulguların değerlendirilmesinde sorunlar yaşanması
nedenleri ile Amerikan Rozase Derneği 2017 yılında sınıflamada güncelleme yapmıştır
ROZASE
(4). Yeni güncellemede patofizyolojide elde edilen yenilikler göz önüne alınarak rozasenin
tanısal kriterleri fenotipler üzerinden tekrar oluşturulmuş; 1) Tanısal, 2) Majör ve 3)
Sekonder olarak ayrılmıştır. “Tanısal” bulgular tek başına yeterli bulunurken, “Majör” 8
kriterlerden 2 ve daha fazlası tanı için gerekli bulunmuştur. Hastalarda bir veya birden çok
“Sekonder” bulgunun eşlik edebileceği belirtilmiştir.
Bu Kriterler:
1) Tanısal

a. Periyodik olarak şiddetlenen karakteristik şekilli sabit sentrofasyal eritem,
b. Fimatöz değişiklikler.
2) Majör
c. Flaşing (geçici eritem),
d. Papüller ve püstüller,
e. Telenjiektatikler,
f. Oküler bulgular;
i. Göz kapaklarında telanjiektaziler,
ii. İnterpalpebral konjunktival injeksiyon,
iii. Korneada kıvrık şekilli infiltratlar,
iv. Sklerit ve sklerokeratit.
3) Sekonder
a. Yanma,
b. Batma,
c. Ödem,
d. Kuruluk,
e. Oküler bulgular;
i. Bal rengi krutlar ve kirpik diplerinde kollaret birikimler,
ii. Gözkapağı kenarlarında düzensizlik,
iii. Gözyaşı disfonksiyonu (kırılma süresinde kısalma).
Bu kriterlerin ve sınıflamanın geliştirilmeye açık olduğu da belirtilmiştir.
B.
Alman Rozase Derneği 2013 yılında rozase epidemiyolojisi, tanısı, sınıflaması ve tedavi
önerilerinin bulunduğu Rozase Rehberi’ni yayınlamıştır. Bu rehberde sınıflama: Prekürsör
form, 3 derecede klinik görünümler ve özel formlar olarak yapılmıştır. 2016 yılında ise
sınıflamada hastalığın ilerleyici olduğunu çağrıştırması nedeni ile evre veya şiddet
isimlendirmelerinin kullanılmaması önerilerek rozase sınıflaması baskın olan bulgulara
göre yapılmış ve Tablo 1’de yer alan şekilde oluşturulmuştur (1,5,6).
389
Tablo 1. Rozasenin baskın bulguya göre sınıflaması
Klinik görünüm Baskın belirtiler ve bulgular
Rozase diatezi Flaşing (geçici eritem atakları)
Sıcaklık hissi
Eritematotelanjiektatik rozase Kalıcı eritem
Telanjiektazi
Yanma, batma, kaşıntı
Kuruluk, skuamlar
Papülopüstüler rozase Yüz orta bölgesinde kalıcı eritem
Genellikle simetrik, inflamatuvar papül ve püstüller
Parsiyel lenfödem
Glandüler rozase Bağ dokusu ve sebase bez hiperplazisi
Fima (genellikle rinofima)
Bu sınıflamada bulguya göre yer alan rozase tiplerinin dışında “özel” formlar
tanımlanmıştır:
1. OR,
2. Rozase konglobata,
3. Rozase fulminans (piyoderma fasiyale),
4. Gram-negatif rozase,
ROZASE
8 5. Steroid ile oluşan rozase,

6. GR,
7. Morbhan hastalığı,
8. Çocuk yaş grubunda rozase.
Rozasenin klinik sınıflamasında tüm dünyada kabul gören tek bir sınıflama bulunmaaktadır.
Mevcut sınıflamalar içinde en sık kullanılan bu sınıflamalar yıllar içinde güncellenerek
değişikliklere uğramaktadır.
Derecelendirme
Farklı görünümler ve klinik bulgularla seyredebilen rozasenin hem klinik bulguların
şiddetini, hem de hastaların etkilenme derecelerini değerlendirmekte kullanılan pek çok
skorlama sistemi bulunmaktadır. Flaşing için “flaşing değerlendirme gereci” ve “global
eritem değerlendirmesi”; kalıcı eritem için “klinisyenin eritem şiddet indeksi” papül
ve püstüller için “lezyon sayımı” ve “araştırıcının global değerlendirmesi”; psikososyal
etkilenmenin değerlendirilmesi için ise “rozase yaşam kalitesi indeksi” kullanılabilen
ölçeklerdir (7-10).
Standart Derecelendirme Sistemi

Rozase şiddetinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan skorlama yöntemi Amerikan Rozase
Derneği tarafından 2004 yılında oluşturulmuştur (10). Bu klinik skorlama yönteminde
primer belirti ve bulgular yok, hafif, orta ve şiddetli olarak 0-3 arasında derecelendirilirken,
390 sekonder belirtiler var veya yok olarak değerlendirilir (Tablo 2).
ROZASE
Tablo 2. Rozase klinik skorlaması
Primer bulgular
- Flaşing (geçici eritem) Yok Hafif Orta Şiddetli 8
- Kalıcı eritem Yok Hafif Orta Şiddetli
- Papüller püstüller Yok Hafif Orta Şiddetli
- Telanjiektazi Yok Hafif Orta Şiddetli
Sekonder bulgular Yok Hafif Orta Şiddetli

- Yanma ve batma Yok Hafif Orta Şiddetli
- Plaklar Yok Hafif Orta Şiddetli
- Kuru görünüm Yok Hafif Orta Şiddetli
- Ödem Yok Hafif Orta Şiddetli
Var Akut Kronik
Kronik Gode bırakan Gode bırakmayan
Göz bulguları Yok Hafif Orta Şiddetli
Periferal yerleşim Yok Var
Var Hangi bölgelerde ……………………..................................………………………………..
Fimatöz değişiklikler Yok Hafif Orta Şiddetli
Global değerlendirme Yok Hafif Orta Şiddetli
Hekim değerlendirmesi
- Alt tip 1: ETR Yok Hafif Orta Şiddetli
- Alt tip 2: PPR Yok Hafif Orta Şiddetli
- Alt tip 3: Fimatöz Yok Hafif Orta Şiddetli
- Alt tip 1: Oküler Yok Hafif Orta Şiddetli
Hasta değerlendirmesi Yok Hafif Orta Şiddetli
Geçici eritemin değerlendirmesinde şiddet kadar sıklık, süre ve yaygınlık da önemlidir.

Papül ve plaklar şiddet için derecelendirilirken akne vulgariste kullanılan hafif, orta ve
şiddetli skorları Tablo 3’deki lezyon sayısına göre yapılır (10).
Alt tiplerin global değerlendirmesi şiddet derecelendirmesinde kolaylık sağlar. Her

alt tipin tanısı için gerekli olan minimum belirti ve bulguları derecelendirir. Hastanın
global değerlendirmesi de tedavinin yönlendirilmesinde önem taşıdığı için bu skorlama
sistemine dahil edilmiştir.
Tablo 3. Rozase papül ve püstüllerinin şiddet derecelendirmesi (10)
Şiddet Papüller/püstüller Plaklar
Hafif Az sayıda Yok
Orta Birkaç adet Yok
Şiddetli Çok sayıda Var 391
Flaşing Değerlendirme Ölçeği
Flaşing değerlendirme ölçeği ‘flaşing assessment tool’ oluşturulma amacı rozase

olmamakla beraber rozasede de kullanılabilen ve aslen niasin tedavisi alan hastalarda
flaşing bulgularının ve bu bulguların hastaların günlük aktivitelerine ve uykularına
etkilerinin değerlendirilmesi amacı ile tasarlanan bir araçtır. Hastaların elektronik ortamda
bir cihaz kullanarak (LogPad) yanıtladıkları toplam 22 sorudan oluşur. Flaşingin 4 bulgusu
olan kızarıklık, sıcaklık, kaşıntı ve iğnelenme günlük olarak değerlendirilir. Hastalar
soruları ilerleyen bir algoritma içinde gün ve saati kaydederek, 1) Var/yok, 2) 1-10 arasında
derecelendirerek, 3) Daha iyi/daha kötü, 4) Aktiviteleri yapmak zor/çok zor, 5) Uyku
üzerine etkisini orta derecede etkilenme/şiddetli etkilenme seçenekleri arasından seçerek
yanıtlarlar. 1-10 arasında derecelendirilen skorlar 1-3 hafif, 4-6 orta, 7-9 şiddetli ve 10 çok
şiddetli olarak gruplandırılır. Hastaların yakınmalarını günlük olarak kaydetmeleri istenir
ve haftalık değişimler hesaplanır (7).
Klinisyenin Eritem Şiddet İndeksi

Rozaseli hastalarda eritemin derecelendirilmesi için kullanılabilen bir ölçektir. Hem
gözlemciler arası, hem de aynı gözlemcinin verdiği yanıtların değerlendirilmesi ile
güvenilirliği gösterilmiştir (Tablo 4) (8).
Tablo 4. Klinisyenin eritem şiddet indeksi

ROZASE
8 0=Normal Eritem yok, normal deri

1=Normale yakın Normale yakın; hafif kızarıklık
2=Hafif Hafif eritem, farkedilen kızarıklık
3=Orta Orta derecede eritem, belirgin kızarıklık
4=Şiddetli Şiddetli eritem, canlı kızarıklık
Rozase Yaşam Kalitesi İndeksi

Rozase kronik seyri ve görünümü nedeni ile sosyal olarak stigmatizasyona neden
olabilen bir hastalıktır ve hastaların yaşam kalitesini etkiler. Rozaseli hastaların utanç,
depresyon ve sosyal fobi yaşadığı ve bunun sonucunda sosyal ilişkilerden uzak durduğu
belirlenmiştir (11-13). Rozase yaşam kalitesi indeksi Skindex-29 ölçeğinden rozase için
düzenlenerek ve geçerlilik çalışması yapılarak kullanıma girmiştir. Bir (hiçbir zaman)
ile 5 (her zaman) arasında değişen şiddet derecelerinde yanıtlanan ve bulgular için 7,
duygulanım için 11 ve davranışlar için 3 adet sorudan oluşur (9,14). Hem toplam skor;
hem de bulgu/duygulanım/davranış sorularına verilen yanıtlardan elde edilen skorlar,
yaşam kalitesinin ne derecede etkilendiğini saptamak için hastanın izlemi sırasında
kullanılarak farklı zamanlarda elde edilen skorlar karşılaştırılır.
Standart Derecelendirme Sistemi

Rozase şiddetinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan skorlama yöntemi Amerikan Rozase
Derneği tarafından 2004 yılında oluşturulmuştur (10). Bu klinik skorlama yönteminde
primer belirti ve bulgular yok, hafif, orta ve şiddetli olarak 0-3 arasında derecelendirilirken,
392 sekonder belirtiler var veya yok olarak değerlendirilir (Tablo 2).
Kaynaklar
ROZASE
key for a symptom oriented therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2016;14(Suppl 6):4-15.
8
2. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standart classification of rosacea: Report of the National
Dermatol 2002;46:584-7.
3. Tan J, Blume-Peyvati U, Ortonne JP, et al. An observational cross-sectional survey of
rosacea:clinical associations and progression between subtypes. Br J Dermatol 2013;169:555-
62.

4. Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. Standard classification and pathophysiology of rosacea:
The 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol
2018;78:148-55.
5. Powell FC. Clinical practice. Rosacea. N Engl J Med 2005;352:793-803.
6. Reinholz M, Tietze JK, Kilian K, et al. Rosacea - S1 Guideline. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11:768-
80.
7. Kawata AK, Revicki DA, Thakkar R, et al. Flushing ASsessment Tool (FAST): psychometric
properties of a new measure assessing flushing symptoms and clinical impact of niacin therapy.
Clin Drug Investig 2009;29:215-29.
8. Tan J, Liu H, Leyden JJ, et al. Reliability of clinician erythema assessment grading scale. J Am
9. Nicholson K, Abramova I, Chren MM, et al. A pilot quality-of-life instrument for acne rosacea. J
10. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. National Rosacea Society Expert Committee. Standard
grading system for rosacea: report of the National Rosacea Society Expert Committee on the
classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol 2004;50:907-12.
11. Gupta MA, Gupta AK, Chen SJ et al. Comorbidity of rosacea and depression: an analysis of
the National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Care Survey-
Outpatient Department data collected by the U.S. National Center for Health Statistics from
1995 to 2002. Br J Dermatol 2005;153:1176-81.
12. Su D, Drummond PD. Blushing propensity and psychological distress in people with rosacea. Clin
Psychol Psychother 2012;19:488-95.
13. Moustafa F, Lewallen RS, Feldman SR. The psychological impact of rosacea and the influence of
current management options. J Am Acad Dermatol 2014;71:973-80.
14. Luger T, Peukert N, Rother M. A multicentre, randomized, placebo-controlled trial establishing
the treatment effect of TDT 068, a topical formulation containing drug-free ultra-deformable
phospholipid vesicles, on the primary features of erythematotelangiectatic rosacea. J Eur Acad
393
ROZASE
9 ROZASEDE TANI
Yeşim Kaymak
Gazi Üniversitesi Merkez Kampüs Polikliniği, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozase tanısı klinik bulgulara dayanır

• Demodex folliculorum ve Helicobakter pylori rozaseye eşlik eden, etyopatogenezde
rol oynadığı düşünülen iki patojendir
• Demodex folliculorum tespiti için yüzeysel deri biyopsisi önemli bir yöntemdir
• Rozase histopatolojisi hastalığın evresine ve şiddetine göre değişkenlik
göstermektedir
• Histopatolojisinde; ödem, vasküler dilatasyonlar, ektatik venül ve lenfatikler,
perivasküler ve perifoliküler lenfohistiyositik bir infiltrasyon, ileri evrelerde elastozis,
foliküller içinde nötrofiller, sebase duktus hiperplazisi, granülomatöz infiltrasyon
gelişebilir
Rozasenin tanısı klinik bulgulara göre yapılır, laboratuvar yardımcıdır. En yararlı yöntem
histopatolojik incelemedir. Deri biyopsisi ayırımı zor olan lupus ve sarkoidoz kesin ayırımını
yapmak konusunda yol göstericidir.
Demodex folliculorum’un rozase etyopatogenezinde gerçek patojen mi yoksa rozaseye
eğilimli kişilerde foliküllerde yerleşen bir akar mı olduğu hala tartışma konusudur. Rozaseli
hastalarda standart biyopsilerde kendi yaş grubundakilerle karşılaştırıldığında Demodex
folliculorum yoğunluğu anlamlı olarak artmış bulunmuştur (1). Demodex folliculorum’un
deride tespit edilmesi için çeşitli yöntemler vardır: Selofan bant, yüzeysel deri biyopsisi
ve deri kazıntısı ile folikül içeriğinin potasyum hidroksit (KOH) ile direkt incelenmesi
bunlar arasındadır. Histopatolojik incelemede çok sayıda demodeks görülmesi tanıda
yardımcıdır (2). Deride lezyonlardan, kıl foliküllerinden, seboreik alanlardan komedon
ekstraktörü ile çıkarılan sebum incelenebilir. %10-30’luk KOH çözeltisinde, Hoyer eriyiği
ile veya gliserin damlatılarak lam lamel arasında x100’lük büyütmede ışık mikroskobunda
incelenirken KOH yerine lakto-fenol eriyiğinin de kullanılabileceği bildirilmiştir (3).
Marks ve Dawber (4) tarafından tanımlanan yüzeysel deri biyopsisi aşağıda açıklandığı
şekilde yapılır:
394 Yüzeysel deri biyopsi tekniği kılsız veya vellus tipi kılların olduğu deride uygulanmalıdır.
Cetvel ile lam üzerinde 1 cm2’lik bir alan çizilir. Lamın çizilmemiş diğer yüzü artefaktları
ROZASE
temizlemek için eterle ve demodeks yoğunluğunun inceleneceği deri bölgesi camın
yapışmasını engelleyecek düzeyde yağlı ise alkolle silinir. Lamın eterle silinen yüzeyinde
işaretli alana 1 damla siyanoakrilat damlatılır. Lam etkenin araştırılması istenen deri 9
bölgesine yapıştırılır. Lezyonsuz bir alanda ya da çalışma amacı ile kontrol gruplarında
Demodex spp. araştırılması planlandığında ise parazitin en sık yerleştiği alın, yanaklar,
burun ve çeneden örnek alınmalıdır. Yaklaşık bir dakika sonra lam yavaşça kaldırılır. Alınan
materyal 1 saat içerisinde incelenmelidir. Lamın materyal alınan bölgesine 2-3 damla
immersiyon yağı veya gliserin damlatıp lamel ile kapatılır. Mikroskobun x4 büyütmesi
ROZASEDE TANI
ile alan taraması yapılır ve ardından x10 ve x40 büyütmede diyafram hafif kapalı olarak
işaretli alan taranır. Normal bir yüzeysel deri biyopsisinde siyanoakrilat donmuş olup
stratum korneum, infindibulum epiteli, içeriği ve vellüs kılını çekmiş ve cama yapışmış
olarak izlenebilecektir. İşaretlenen alan içerisindeki parazit sayısı demodeks yoğunluğunu
verecektir.
Demodex folliculorum ortalama 0.3-0.4 mm uzunluğunda olup baş, göğüs ve karın olmak
üzere üç parçadan oluşur. Ağız bölgesi küçük, kısa, kalın ve makas şeklindedir. Bacakları
dört çift, üç boğumlu, kısa ve kalındır, göğüs bölgesinde yerleşim gösterir. Karın bölgesi
puro şeklinde ve uzun olup enine çizgiler gösterir. Tedavi sonrası aynı alandan örnek
alınmalı, parazitin sayısı ve canlı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Tedavinin etkinliğini
parazit sayısı ve parazitin canlı olup olmaması belirler. Eğer 1 cm2’lik alanda 5’ten az
sayıda parazit var ve bunlar cansızsa tedavi başarılıdır.
Rozasenin gastrit gibi bazı gastrointestinal hastalıklar ile birliktelik göstermesi ve
rozaseli hastalarda Helicobacter pylori (H. pylori) infeksiyonunun prevalansının artmış
olması, bu bakterinin rozase patogenezinde rolü olabileceğini düşündürmüştür (5,6).
H. pylori enfeksiyonunun eradikasyonundan sonra çoğu hastada rozasenin düzeldiğini
gözlemişlerdir. Buna rağmen H. pylori’nin rozase patogenezindeki rolü tam olarak
anlaşılamamıştır.
Histopatoloji
Rozase histopatolojisi hastalığın evresine ve şiddetine göre değişkenlik göstermektedir.
Diğer kronik hastalıkların pek çoğu gibi sıklıkla tanısal değildir (Resim 1, 2). Evre 1 rozasede
yani klinik olarak eritem ve telenjiektazi olan olguların histopatolojisinde ödem, vasküler
dilatasyonlar, ektatik venül ve lenfatikler, perivasküler ve perifoliküler lenfohistiyositik bir
infiltrasyon görülür (7). Elastik liflerde kalınlaşma ve kıvrılmalar izlenen orta dereceli elastik
doku hiperplazisi izlenir. Güneş hasarı belirgin olan hastalarda ciddi elastozis kalıcı ve
belirgin olabilir. Komedon oluşumu belirgin olarak yoktur. Evre 2 rozasede yani klinik olarak
papül ve püstül olan olgularda ise perivasküler ve perifoliküler lenfohistiyositik infiltrasyon
izlenir. Foliküller içinde nötrofiller ve çevresinde non-spesifik kronik inflamatuvar bir
infiltrasyon saptanır (8). Sebase duktus ve bezlerin çevresinde de infiltratlar izlenebilir.
Venler kalınlaşmış ve dilatedir. Elastozis ileri derecededir.
Evre 3 rozasede, bağ dokusunda difüz sebase folikül hiperplazisi, foliküler kanallarda
uzama ve bozulma ile birlikte, büyük ve irregüler sebase lobüllerde genişleme izlenir.
Hiperplastik dokuda epitelize tüneller inflamatuvar debrisle doludur. Bazı papüllerde 395
ROZASEDE TANI
Resim 1. Rozasede histopatolojik görünüm (x100 büyütme)

(Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı arşivinden alınmıştır)
ROZASE
Resim 2. Rozasede histopatolojik görünüm (x100 büyütme)

(Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı arşivinden alınmıştır)
ve nodüllerde granülomatöz infiltrasyon gelişebilir (9). Daha ileri olgularda sinüs track
oluşumu da izlenebilir (10). Tüm rozase tiplerinde foliküler infundibulum içinde ve
sebase duktuslarda Demodex folliculorum akarları sıklıkla bulunur. Lupoid rozasede
multipl yabancı cisim dev hücresi içeren ve kazeifikasyon göstermeyen epiteloid
granülomlar tipiktir. Bu durumun patogenezinde Demodex folliculorum akarları da
yer almaktadır (11). Rozasenin kalıcı ödeminde ise derin ve orta dermiste hafif ödem,
ektatik lenf damarları, yoğun ve yaygın perivasküler lenfohistiyositik infiltrat izlenir
396 (11). Rozase fulminansta multipl apseler, psödoepitelyomatöz hiperplazi, yaygın nekroz
ve granülosit gölleri karakteristiktir (11). İmmünofloresan ve immünohistokimyasal
ROZASE
teknikler rozase histopatolojisinin ayrımında önemli değildir. Bazı çalışmalarda
dermoepidermal bileşkede immünoglobülin ve kompleman depositleri immünofloresan
boyama ile saptanmıştır (11). 9
Kaynaklar
1. Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using
standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol 1993;128:650-9.
2. Morrás PG, Santos SP, Imedio IL, et al. Rosacea-like demodicidosis in an immunocompromised
ROZASEDE TANI
child. Pediatr Dermatol 2003;20:28-30.
3. Erbağci Z, Ozgöztaşi O. The significance of Demodex folliculorum density in rosacea. Int J
Dermatol 1998;37:421-5.
4. Marks R, Dawber RP. Skin surface biopsy: an improved technique for the examination of the
horny layer.Br J Dermatol 1971;84:117-23.
5. Marks R, Beard RJ, Clark ML, et al. Gastrointestinal observations in rosacea. Lancet 1967;1:739-
43.
6. Webster GF. Rosacea and Related Disorders. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD,
Mascaro JM, Saurat JH, Mancini AJ, Salasche SJ, Stingl G. Dermatology. Edinburgh: Elsevier-
Science; 2003;545-52.
7. Ioffreda MD. Inflammatory Diseases of Hair Follicules, Sweat Glands, and Cartilage. In: Elder
DE, Elenitsas R, Johnson BL, Murphy GF, editors. Lever’s Histopathology of the Skin. 9th ed.
Lippincott Williams & Wilkins;2004;469-509.
8. Buechner SA.Rozacea: an update. Dermatology 2005;210:100-8.
9. Restrepo R, McKee PH, Calonje E. Diseases of the hair. In: McKee PH, Calonje E, Granter SR, editors.
Pathology of the skin with clinical correlations. 4th ed. Philadephia: Elsevier, Mosby;2005; 1061-
126.
10. Marks R, Harcourt-Webster JN. Histopathology of rosacea. Arch Dermatol 1969;100:683-91.
11. Marks R. Disorders of epidermal appendages and related disorders. In: Freedberg IM, Eisen AZ,
Wolff K, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-
Hill,2003; 693-6.
397
ROZASE
10 ROZASE AYIRICI TANISI

Özlem Ekiz
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozase, özellikle yüz bölgesinde görülen eritem, papül, püstül ve telenjiektaziler

gibi klinik özellikleri nedeni ile birçok hastalık ve durum ile karışabilmektedir
• Bu klinik bulgularla gelen hastalarda çok dikkatli olunmalı ve flaşing reaksiyonları,
akne vulgaris, ilaçlara bağlı akneiform erüpsiyonlar, seboreik dermatit, perioral
dermatit, alerjik ve iritan kontakt dermatit, fotokontakt dermatit ve polimorfik ışık
erüpsüyonu, sistemik, subakut ve kronik diskoid lupus eritematozus, dermatomiyozit,
miks konnektif doku hastalığı, Haber sendromu, pitirosporum (Malassezia) foliküliti,
anjiyoödem, erizipel, lupus miliaris disseminatus fasiyei, sarkoidoz, eritromelanosis
folikülaris fasiyei et koli ve keratozis pilaris rubra, demodeks foliküliti, kutanöz B
hücreli lenfoma gibi birçok hastalık ve durum teker teker gözden geçirilmelidir
Rozase özelikle yüz bölgesinde görülen eritem, papül, püstül ve telenjiektaziler ile
karakterize kronik inflamatuvar bir deri hastalığıdır. Bu klinik özellikleri ile birlikte rozase
birçok hastalık ve durum ile karışabilmektedir. Rozase ile en çok karışan hastalık ve
durumlar Tablo 1’de özetlenmiştir (1-4).
Flaşing Reaksiyonları
Flaşing, deride görünür bir kızarıklık ile birlikte sıcaklık hissinin eşlik ettiği durumlara
verilen genel bir tanımdır. Flaşing reaksiyonları benign veya malign nedenlere bağlı olarak
meydana gelebilmektedir. Başlıca kutanöz flaşing nedenleri Tablo 2’de görülmektedir (5,6).
Rozase hastalarının birçoğu özellikle yüzün orta kısmında geçici bir eritemden yakınmaktadırlar.
Rozase hastalarında görülen bu flaşing reaksiyonları özellikle ısı artışı, baharatlı yiyecekler, stres,
egzersiz, alkol alımı gibi tetikleyici faktörler sonrasında oluşmaktadır. Ayrıca rozase hastalığının
diğer deri bulguları olan telenjiektaziler, inflamatuvar papüller, püstüller ve bazen de göz
bulguları görülebilmekte, genellikle yüz bölgesinde sınırlı kalmakta ve yanma, batma, kaşınma,
ağrı, kuruluk veya şişme gibi yakınmalar eşlik edebilmektedir. Rozase hastalarında laboratuvar
incelemelerinde herhangi bir anormalliğe rastlanılmamaktadır. Rozase hastalarında görülen
flaşing reaksiyonlarının ve diğer en sık görülen flaşing reaksiyonlarının ayırt edici özellikleri
398 Tablo 3’de özetlenmiştir (6).
ROZASE
Tablo 1. Rozase ayırıcı tanısı
1) Flaşing reaksiyonları
- Benign
- Malign
10
2) Akne vulgaris
3) Steroide ve diğer ilaçlara bağlı akneiform erüpsiyonlar
4) Seboreik dermatit
5) Perioral dermatit
6) Alerjik ve iritan kontakt dermatit
ROZASE AYIRICI TANISI

7) Fotokontakt dermatit ve polimorfik ışık erüpsiyonu
8) Sistemik, subakut ve kronik diskoid lupus eritematozus
9) Dermatomiyozit
10) Miks konnektif doku hastalığı
11) Haber sendromu
12) Pitirosporum (Malassezia) foliküliti
13) Anjiyoödem
14) Erizipel
15) Lupus miliaris disseminatus fasiyei
16) Sarkoidoz
17) Eritromelanozis folikularis fasiyei et koli ve keratozis pilaris rubra
18) Demodeks foliküliti
19) Kutanöz B hücreli lenfoma
Akne Vulgaris
Akne vulgaris rozase ile sık karışan hastalıklardan birisidir. Özellikle geç başlangıçlı akne
olarak adlandırılan orta yaştaki bireylerde görülen akne lezyonlarını rozaseden ayırt etmek
çok daha zor olabilmektedir. Akne vulgaris vasküler komponentlerin olmaması ile rozaseden
ayrılabilmektedir. Telenjiektaziler ve eritem genellikle akne vulgariste bulunmamaktadır.
Akne lezyonları iyileşirken küçük fibrotik skar ve nodüller ortaya çıkabilirken, rozasede
bunlar görülmemektedir. Rozasede ise akne vulgariste gözlenen komedonlara ve kistlere
rastlanılmamaktadır (1). Ayrıca göz bulguları akne ile ilişkili değildir. Bu nedenle göz
bulguları açısından dikkatli bir göz muayenesi rozase hastalığının tanısını doğrulamak
açısından çok önemlidir (7).
Steroidlere ve Diğer İlaçlara Bağlı Akneiform Erüpsiyonlar

Kortikosteroidlerin ve bazı ilaçların kullanımı sonucunda ani ortaya çıkan monomorfik
karakterde inflamatuvar papüler ve püstüler lezyonlar görülebilmektedir. Bu tür
lezyonlar özellikle rozasenin püstüler formu ile karışabilmektedir. Akneiform ilaç
erüpsiyonlarını rozaseden ayırt etmemizde en önemli ipucu hastanın klinik öyküsünde
steroid veya başka bir ilaç alımı sonrasında ani ortaya çıkan lezyonların bulunmasıdır.
Ayrıca akneiform ilaç erüpsiyonlarında lezyonların monomorfik karakterde papüller
veya püstüllerden oluşması, herhangi bir yaşta gözlenmesi, yüz dışında kollarda,
bacaklarda ve üst gövdede lezyonlara rastlanılması ve sorumlu olan ilacın kesilmesi ile
lezyonların gerilemesi rozaseden ayrılan diğer özellikleridir (8,9). 399
Tablo 2. Kutanöz flaşing nedenleri
Benign nedenler Malign nedenler
Fizyolojik flaşing - Mastositoz
- Termoregülatör flaşing - Medullar tiroid karsinomu
- Emosyonel flaşing - Feokromasitoma
- Klimakterik (menopozal) flaşing - Karsinoid tümörler, karsinoid sendrom
- Dışarıdan topikal uygulanan ajanlara bağlı flaşing ve gastroenteropankreatik nöroendokrin
tümörler
İlaçlar
- Bronkojenik karsinom
- Antiemetikler, antimikrobiyal ajanlar, kalsiyum kanal
- Vasointestinal peptit salgılayan tümörler
blokerleri, kalsitonin, katekolaminler, kemoterapötik
ajanlar, kolinerjik ilaçlar, kontrast maddeler, disülfiram, - Renal hücreli karsinom
glukokortikoidler, altın, hormonal ajanlar, morfin, opiatlar,
non-steroidal anti-inflamatuvar ajanlar, pilokarpin,
serotonin agonistleri, vasodilatatörler
- Serotonin sendromu
- Alkol
Yiyecekler
- Yiyecek katkı maddeleri
- Balık zehirlenmesi
İnfüzyon reaksiyonları ve aşırı duyarlılık reaksiyonları
Rozase
Sistemik durumlar
- Hipertiroidizm
ROZASE
10 - Dumping sendromu
- Süperior vena kava tıkanıklığı
- Nörolojik nedenler
- Otonomik hiperrefleksiya
- Aurikulotemporal sendrom (Frey sendromu)
- Harlequin ve Horner sendromu
- Diğer nörolojik hastalıklar
Seboreik Dermatit
Seboreik dermatit rozase ile birlikte görülebilmektedir. Ancak klinik görüntüsü diğer
ekzemalarda olduğu gibi polimorfik karakterdedir. Sarı yağlı kepeklenme ve bazen hafif
şiddette vezikülasyonlar ana karakteristik özelliğidir. Rozaseden farklı olarak saçlı deri,
kaşlar, nazolabial katlantılar, paranazal bölge, kulak arkası, kıvrım bölgeleri ve yüz dışında
birçok bölgede tutulum olabilmektedir (1).
Perioral Dermatit
Bazı yazarlara göre rozasenin bir varyantı olarak kabul edilse de (10), perioral dermatitte
lezyonları dağılımı, belirtileri ve semptomları rozaseden farklıdır. İlginç olarak bu hastalar
rozase tedavisinden fayda görmektedirler. Ağız çevresinde yerleşen papül ve püstüller,
mikrovezikülasyonlar, kepeklenmeler ve soyulmalar perioral dermatitin ana klinik
özellikleridir. Papüler ve püstüler lezyonlar dışında rozasenin diğer klinik özelliklerine ise
rastlanılmamaktadır. Bu nedenle bazı yazarlar perioral dermatiti farklı bir antite olarak
400 kabul etmektedirler (11).
ROZASE
Tablo 3. En yaygın flaşing reaksiyonları ve ayırt edici özellikleri
Tanı Hikaye Fiziksel muayene Flaşing lokalizasyonu
Benign Duygusal değişiklikler, Yüz, boyun veya
egzersiz veya yiyecekler gövdenin üst kısmı 10
gibi nedenlerle
tetiklenme
Ateş Ateş, titreme ve altta Terleme Yüz, boyun veya
yatan hastalığı gösteren gövdenin üst kısmı
diğer semptomlar
Rozase Sıcak, baharatlı Kutanöz papüller, püstüller Yüz bölgesine sınırlı
yiyecekler veya stres ile veya telenjiektaziler; bazen de

tetiklenme; eşlik eden eşlik eden göz bulguları
diğer deri bulguları
Menopoz İleri yaş kadınlar, aşırı Terleme Yüz, boyun ve gövde
terleme, tekrarlayan
ataklar
Nörolojik Asimetrik dağılım, Terleme, terleyememe, pupil Tek taraflı yüz veya
migren veya diğer değişiklikleri veya diğer gövde
nörolojik disfonksiyon nörolojik disfonksiyonlar
belirtileri
Aşırı duyarlılık/ Bronkospazm, burun Hipotansiyon, anjiyoödem
anaflaksi tıkanıklığı veya ölüm veya ürtiker
korkusu
Karsinoid Abdominal kramplar, Eğer kronikse yüzde Yaygın flaşing, parlak
sendrom diyare, baş ağrısı, telenjiektaziler, göz yaşarması kırmızı veya kırmızı-
göz yaşarması, kahverengi renk; bazen
bronkokonstrüksiyon siyanotik yüz görünümü
Feokromasitoma Ani ve geçici çarpıntılar, Aralıklı veya devamlı
göğüs/karın ağrıları, baş hipertansiyon
ağrısı ve ölüm korkusu
Mastositoz Karın ağrısı, ishal, Hipotansiyon, kutanöz Darier
yorgunluk ve kilo kaybı belirtisi ve mastositoza ait deri
bulguları
Renal hücreli Yan ağrısı ve hematüri Bazen ele gelebilen abdominal
karsinom kitle
Medüller tiroid Multipl endokrin Tiroid nodülleri; terleme; Yüz, boyun, göğüs ve
karsinomu neoplaziler deride renk değişikliği veya kollar
(feokromasitoma ve telenjiektaziler
hiperparatiroidizm) ile
ilişkili olabilir
Vasointestinal Diyete rağmen devam Ayrıntılı metabolik panel,
peptit salgılayan eden sulu kokusuz ishal, artmış vasoaktif intestinal
tümör zayıflık ve uyuklama hali peptit düzeyleri, görüntüleme
yöntemleri
Bronkojenik Kanlı balgam, göğüs Anormal pulmoner bulgular
karsinom ağrısı ve sigara öyküsü veya pozitif Pemberton
bulgusu, görüntüleme
yöntemleri
Alerjik ve İritan Kontakt Dermatit

Alerjik ve iritan kontakt dermatitler eğer yüz bölgesinde meydana gelirse rozase ile
tanıda karışıklığa neden olabilmektedirler. Bu hastalıkları rozaseden ayırt etmede
hastanın klinik öyküsü çok önemlidir. Kontakt dermatitte herhangi bir alerjenle temas
sonrasında lezyonlar meydana gelmektedir. Akut alerjik kontakt dermatit eritemli, 401
ödemli lezyonlar, papüller ve papülo-veziküller, büller, sulantı ve krutlu lezyonlardan
oluşan ekzematöz erüpsiyon şeklinde klinik bulgu vermektedir. Kaşıntı değişmez

bir bulgudur. Yanma ve batma gibi semptomlar da eşlik edebilmektedir. Kontakt
dermatitlerde lezyonlar alerjenle temasın olduğu alanlarda, alerjenin şekil ve boyutuna
uygun olarak meydana gelmektedirler. Histopatolojisinde rozaseden farklı olarak
spongioz ve parakeratoz görülmektedir (12). Akut iritan kontakt dermatit ani gelişir
ve kimyasalın temas bölgesi dışına genellikle taşmaz. Maküller, papüller, eritem, ödem,
eritemato-skuamöz plaklar ve bazen de büllöz lezyonlar gözlenir. Histopatolojisinde
rozaseden farklı olarak spongioz ve şiddetli olgularda epidermal nekroz görülmektedir
(13).
Fotokontakt Dermatit ve Polimorfik Işık Erüpsiyonu

Fotokontakt dermatit ve polimorfik ışık erüpsiyonu güneş ışığı teması sonrası
tetiklenmektedir ve ortaya çıkan deri bulguları rozase ile karışabilmektedir. Fotokontakt
dermatit alerjik veya toksik karakterde olabilmektedir. Fotoalerjik kontakt dermatitte klinik
semptomlar alerjik kontakt dermatite benzer şekildedir; akut lezyonlarda eritem, ödem,
vezikülasyon ve bül oluşumu izlenmektedir. Genellikle güneşe maruz kalan alanlarda keskin
sınırlı lezyonlar şeklinde görülmektedir. Yüz dışında boyun, gövde ön yüz V’si, el ve ön kol
dorsumları ve bazen de bacaklar gibi güneşe maruz kalan diğer vücut bölgelerinde de
lezyonlara rastlanılmaktadır. Fototoksik kontakt dermatitteki lezyonlar ise güneş yanığına
ROZASE
benzemektedir (14,15). Polimorfik ışık erüpsiyonunda lezyonlar tipik olarak ilkbaharda

10
veya erken yaz döneminde başlamakta ve yaz boyunca lezyonlar giderek iyileşmektedir.
Lezyonlar sıklıkla eritematöz papül veya ekzematöz plak şeklinde gözlenmektedir.
Rozaseden farklı olarak yoğun güneş maruziyetinden sonra, lezyonlar oluşmadan önce
kaşıntı ve yanma hissi çoğu hasta tarafından tariflenmektedir. En sık tutulum alanları
kış aylarında kapalı olan, yazın güneş ışığına maruz kalan üst gövde, kollar, boyun V’si,
omuzlar ve alt bacaklardır (16). Fotokontakt dermatiti ve polimorfik ışık erüpsiyonunu
rozaseden ayırt etmede öykü ve klinik özellikler genellikle yeterli olmaktadır. Tanı zorluğu
yaşanan olgularda histopatolojik incelemeye ek olarak fototest ve fotoprovokasyon testleri
yapılabilir.
Sistemik, Subakut ve Kronik Diskoid Lupus Eritematozus

Sistemik, subakut ve kronik diskoid lupus eritematozusta yüz bölgesinde gözlenen deri
lezyonları rozase ile karışıklığa neden olabilmektedir. Sistemik lupus eritematozusta
yüzde her iki malar bölgede simetrik gözlenen eritem ve ödem ve nadiren ortaya çıkan
papüler lezyonlar rozasenin deri bulgularına benzemektedir. Fakat rozasenin diğer
bulguları olan flaşing, püstüller ve telenjiektaziler burada görülmemektedir. Sistemik lupus
eritematozusun sistemik bulguları ve pozitif lupus bant testi, antinükleer antikor ve anti-
dsDNA pozitifliği, eritrosit sedimantasyon yüksekliği ve C-reaktif protein yüksekliği gibi
laboratuvar anormallikleri de rozasede bulunmamaktadır (17).
Subakut kutanöz lupus eritematozusta gözlenen eritemli maküler ve papüler lezyonlar
rozaseden farklı olarak yüz bölgesi dışında boyun V’si, kolların ekstansör yüzü ve omuzlar
gibi güneş gören diğer yerlerde de ortaya çıkabilmektedir. Yüz bölgesinde olduğu zaman
402 sıklıkla yüzün yan kısımları tutulmakta, orta kısmı korunmaktadır. Ayrıca subakut lupus
eritematozusta gözlenen hiperkeratozik skuamlı veya anüler polisiklik papül ve plaklara
ROZASE
rozasede rastlanmamaktadır. Subakut kutanöz lupus eritematozusta gözlenen anti-Ro
(SS-A), anti-La (SS-B) ve antinükleer antikor pozitifliği gibi laboratuvar anormallikleri
rozasede bulunmamaktadır (18). 10
Kronik diskoid lupus eritematozusta lezyonlar yüz bölgesinde yerleşince nadir de olsa
rozase ile karışıklığa neden olabilmektedir. Fakat kronik diskoid lupus eritematozusta
lezyonların üzerinde yapışık skuamların bulunması, pigment değişikliklerinin, atrofinin
ve skarların eşlik etmesi ile rozaseden kolaylıkla ayrılabilmektedir. Tanı zorluğu yaşanan
olgularda histopatolojik inceleme ve laboratuvar bulguları yardımcı olmaktadır (1,18).

Dermatomiyozit
Dermatomiyozitin yüz bölgesinde özellikle malar bölgede ve alında gözlenen viyolese renkli
eritemi rozase ile karışabilmektedir. Ancak dermatomiyozitte gözlenen Gottron papülleri,
heliotrop kızarıklık, tırnak yatağı ve çevresi değişiklikleri gibi diğer deri belirtileri ve kas
bulguları dahil olmak üzere diğer sistemik bulguları rozasede bulunmamaktadır. Ayrıca
klinik bulgular dışında, laboratuvar bulguları ve kas ve deriden yapılan histopatolojik
incelemeler ile de iki hastalık kolaylıkla ayrılabilmektedir (19).
Miks Konnektif Doku Hastalığı

Miks konnektif doku hastalığı; sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroz, polimiyozit
ve romatoid artritte görülen klinik özelliklerin kombinasyonu ve yüksek titrede anti
U1-ribonükleoprotein antikorlarının varlığı ile karakterize sistemik bir konnektif doku
hastalığıdır (20). Bazen sistemik lupus eritematozdaki malar bölgede gözlenen eriteme
benzer şekilde döküntüler ortaya çıkabilmekte ve rozase ile karışabilmektedir. Ancak miks
konnektif doku hastalığının diğer deri ve sistemik bulgularının varlığı ve laboratuvar
anormallikleri ile rozaseden kolaylıkla ayrılmaktadır.
Haber Sendromu
Haber sendromu, nadir görülen, ailesel, rozase benzeri bir genodermatoz olup, kalıcı
fasiyal eritem, telenjiektaziler, foliküler ve verrüköz papüller ve atrofik noktasal skarlarla
karakterizedir. Hastalar sıklıkla yüz bölgesinde ve tüm vücutta kserozisten şikayetçi
olmaktadırlar (1).
Pitirosporum (Malassezia) Foliküliti

Pitirosporum foliküliti, Malassezia türü mayaların neden olduğu göğüste, sırtta,
omuzlarda, boyunda ve nadiren de yüzde ortaya çıkan kaşıntılı foliküler papüller ve
püstüllerle karakterizedir. Sıklıkla adölesanlarda ve genç erişkin dönemde görülmektedir.
Genellikle akne vulgaris ile karışıklığa neden olsa da, nadiren yüzde yerleşen papüler
ve püstüler lezyonları rozase ile ayırıcı tanıya girebilmektedir. Kaşıntının yoğun olması,
çoğunlukla gövdede foliküler yerleşimli lezyonların bulunması gibi klinik bulgular ile
rozaseden kolaylıkla ayrılmaktadır. Tanı zorluğu olan olgularda ise direkt mikroskopide
maya hücrelerinin saptanması, histopatolojik inceleme, kültür ve antimikotik tedaviye
verilen dramatik cevap ile rozaseden ayrımı yapılabilmektedir (21). 403
Anjiyoödem
Anjiyoödem, subkutanöz ve/veya mukozal dokuların geçici, gode bırakmayan lokalize

şişliğidir. Vücudun herhangi bir yerinde gelişebilse de en çok etkilenen alanlar yüz, dudaklar,
ağız, boğaz, larinks, ekstremiteler, genital bölge ve gastrointestinal sistemdir. Derinin
rengi genellikle normal olmakla birlikte bazen eritematöz de olabilir. Kaşıntı genellikle
bulunmamaktadır. Anjiyoödem yüz bölgesinde eritematöz şişlik şeklinde ortaya çıkarsa
çok nadiren rozase ile karışabilmektedir. Detaylı klinik öykü, fizik muayene ve laboratuvar
incelemeleri sonucunda iki hastalık kolaylıkla ayrılabilmektedir (22).
Erizipel
Erizipel, yüzeyel bir bakteriyel deri enfeksiyonudur. Yüz ve bacaklar en sık tutulum
alanlarıdır. Erizipel yüz bölgesinde geliştiği zaman sıklıkla burun üzerinden başlar ve
bilateral olarak yayılır. Bu şekli ile klinik olarak rozase ile ayırıcı tanıya girmektedir.
Ancak rozaseden farklı olarak erizipelde ani olarak başlayan ateş, titreme, halsizlik
ve bulantı gibi prodromal belirtiler bulunmaktadır. Ayrıca kaşıntı, yanma ve ağrı da
sıklıkla eşlik etmektedir. Yine rozaseden farklı olarak tutulum bölgesi komşu deriden
hafif kalkık keskin bir sınırla ayrılmıştır. Üzerindeki deri palpasyonla sıcak ve ağrılıdır
ve gode bırakmayan bir ödem izlenmektedir. Rozasede gözlenen papül, püstül veya
telenjiektaziler erizipelde görülmemektedir. İki hastalığın ayrımı klinik ve ayrıntılı bir
öykü ile kolayca yapılmaktadır. Ayrımın zor olduğu durumlarda laboratuvar tetkikleri
ROZASE
10 istenebilir. Erizipelde rutin kan sayımında sola kayma ile birlikte lökositoz gözlenirken,
histopatolojik incelemede lenfatiklerin ve dokuların streptokokal invazyonu
görülmektedir. Giemza ve Gram boyaları ile de doku ve lenfatikler içinde streptokoklar
gösterilebilir (23).
Lupus Miliaris Disseminatus Fasiyei

Lupus miliaris disseminatus fasiyei, her iki cinste ve genç erişkinlerde sık görülen yüzün
granülomatöz hastalıklarından biridir. Yüzün orta kısmında simetrik olarak yayılan
1-3 mm çaplı, çok sayıda, pürüzsüz yüzeyli kırmızı kahverengi renkli papüler lezyonlar
ile karakterizedir. Göz kapağı derisi tipik olarak tutulmuştur. Lezyonlar kendiliğinden
düzelse de, iyileşirken yerlerinde noktasal tarzda atrofik skarlar bırakmaktadır. Nedeni ve
patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Lupus vulgaris veya tüberkülidlerin bir varyantı
olarak kabul edilse de tüberküloz ile net ilişkisi gösterilememiştir. Histopatolojik olarak
santral kazeasyon gösteren epiteloid granülomlar bulunmaktadır (24,25). Bazı otörlere
göre granülomatöz rozasenin bir belirtisi olarak kabul edilse de (25-27), granülomatöz
rozaseden farklı olarak flaşing, persistan eritem veya telenjiektaziler lupus miliaris
disseminatus fasiyeide bulunmamaktadır. Göz kapakları tutulumu tipiktir. Rozasenin
aksine iyileşirken sikatris oluşumu meydana gelmektedir (25).
Sarkoidoz
Sarkoidoz, non-kazeifiye granülomların varlığı ile karakterize bir multiorgan hastalığıdır.
Sistemik sarkoidozlu hastaların %20-35’inde deri tutulumu görülmektedir. Deri
bulgularının çok çeşitli olması sebebi ile büyük taklitçi olarak anılmaktadır. Spesifik deri
404 bulguları arasında sık görülen yüz bölgesindeki kırmızı kahverengi renkli papüler lezyonlar
granülomatöz rozase ile karışabilmektedir. Ancak sarkoidozda rozaseden farklı olarak
ROZASE
flaşing, persistan eritem veya telenjiektaziler yoktur. Ayrıca deri dışında akciğerler, lenf
nodları başta olmak üzere diğer organlarda da tutulum yapabilmektedir. Histopatolojik
incelemede non-kazeifiye sarkoidal granülomlar görülmektedir. Tutulan diğer organ 10
sistemlerine göre değişik laboratuvar ve radyolojik anormallikler de eşlik etmektedir (28-
30).
Eritromelanozis Folikularis Fasiyei Et Koli ve Keratozis Pilaris Rubra

Eritromelanozis folikularis fasiyei et koli etyolojisi bilinmeyen, tipik olarak genç erkeklerde

görülen, karakteristik olarak boyun ve yüzde hiperpigmentasyon, eritem ve foliküler
papüller triadı ile karakterize bir hastalıktır (31-33). Nadiren de olsa eritematotelenjiektazik
rozase ile karışabilmektedir. Yüzde eritemin yanında hiperpigmentasyonun bulunması ve
küçük foliküler papüllerin varlığı ile rozaseden kolayca ayrılmaktadır.
Keratozis pilaris rubra ve keratozis pilaris atrofikans fasiyalis (ulerythema ophryogenes)
nadir görülen idiyopatik herediter keratinizasyon bozukluklarındandır. Özellikle de
yanaklarda ortaya çıkan keskin sınırlı eritem ve küçük foliküler papüller ile karakterizedir.
Lezyonlar zamanla alın bölgesine, çeneye ve kulak ön taraflarına yayılabilir. Keratozis pilaris
atrofikans fasiyaliste kaşların 1/3 lateral kenarlarında tutulum görülür ve o bölgelerde
skarlı alopesi ve atrofi ile karakterizedir (34,35). Rozaseden küçük foliküler papüllerin
varlığı ve skarlı alopesinin görülmesi ile klinik olarak kolayca ayırt edilirler.
Demodeks Foliküliti
Demodex folliculorum kıl folikülleri ve yüzün sebase bezlerindeki foliküler açıklıklarda tek
veya gruplar halinde bulunan saprofitik parazitik bir akardır. Özellikle de yüz bölgesinde
yanma, kepeklenme, küçük foliküler papüllerle seyreden klinik tablo demodeks foliküliti
olarak adlandırılmaktadır. Demodeks foliküliti HIV, diabetes mellitus ve hematolojik
malignensiler gibi immünosüprese bireylerde daha sık ve yaygın olarak gözlenmektedir.
Rozaseden ayrımında deri kazıntısı ve standart yüzeyel deri biyopsisinde 5 /cm2’den daha
çok sayıda demodeks akarlarının gösterilmesi gerekmektedir (36-38).
Kutanöz B Hücreli Neoplazi

Kutanöz B hücreli neoplazilerde deri tutulumu ya primer kutanöz lenfoma şeklinde veya
sekonder olarak nodal veya ekstranodal lenfomanın veya löseminin spesifik deri tutulumu
şeklinde ortaya çıkmaktadır. Tüm B hücreli neoplaziler, genellikle asimetrik bir dağılım
gösteren, izole, grube veya çok sayıda eritematöz veya viyolese renkte papüller, plaklar
veya nodüller şeklinde klinik belirti vermektedirler. Papülopüstüler rozase veya rinofima
benzeri klinik görüntü nadir de olsa B hücreli neoplazilerde ortaya çıkabilmektedir (39,40).
Her iki hastalığın ayrımında histopatolojik, immünofenotipik ve moleküler çalışmalar
yardımcı olmaktadır.
Kaynaklar
1. Jansen T, Plewig G. Rosacea: classification and treatment. J R Soc Med 1997;90:144-50.
2. Murray AH. Differential diagnosis of a red face. J Cutan Med Surg 1998;2(Suppl 4):11-5. 405
3. Culp B, Scheinfeld N. Rosacea: a review. P T 2009;34:38-45.
4. Cohen AF, Tiemstra JD. Diagnosis and treatment of rosacea. J Am Board Fam Pract 2002;15:214-
7.
5. Sadeghian A, Rouhana H, Oswald-Stumpf B, et al. Etiologies and management of cutaneous
flushing: Nonmalignant causes. J Am Acad Dermatol 2017;77:391-402.
6. Sadeghian A, Rouhana H, Oswald-Stumpf B, et al. Etiologies and management of cutaneous
flushing: Malignant causes. J Am Acad Dermatol 2017;77:405-14.
7. Kligman AM. Ocular rosacea. Current concepts and therapy. Arch Dermatol 1997;133:89-90.
2011;12:233-45.
10. Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification.
Dermatol 2002;46:584-7.
12. Mowad CM, Marks JG. Allergic contact dermatitis. In: Jorizzo JL, Rapini RP, Bolognia JL, editors.
Dermatology, second edition, Mosby Elsevier, Spain; 2008.p.209-22.
13. Cohen ED. Irritant contact dermatitis. In: Jorizzo JL, Rapini RP, Bolognia JL, eds. Dermatology,
ROZASE
10 second edition, Mosby Elsevier, Spain; 2008.p.223-30.

14. Goossens A. Photoallerjic contact dermatitis. Photodermatol Photoimmunol Photomed
2004;20:121-5.
15. Deleo VA. Photocontact dermatitis. Dermatol Ther 2004;17:279-88.
16. Holzle E, Plewig G, Hofmann C, et al. Polymorphous light eruption. J Invest Dermatol
1987;88:325-85.
17. Scheinfeld N, Berk T. A review of the diagnosis and treatment of rosacea. Postgrad Med
2010;122:139-43.
18. Costner MI, Sontheimer RD. Lupus erythematosus. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al,
eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, eighth edition, The McGraw-Hill Companies,
New York; 2012.p.1909-26.
19. Akkaya VB. Dermatomiyozit. In: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, ve ark, eds. Dermatoloji’de,
Nobel Kitapevleri, İstanbul; 2008.p.1058-67.
20. Kasukawa R. Mixed connective tissue disease. Intern Med 1999;38:386-93.
2014;7:37-41.
22. Saini SS. Urticaria and angioedema. In: Adkinson N Jr, Bochner B, Burks A, et al, eds. Middleton’s
Allergy Principles and Practice, eighth edition, Saunders, Philadelphia; 2014.p.575-87.
23. Bahadır S, Arıca DA. Erizipel ve oluşturduğu nadir durumlar. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special
Topics 2010;3:8-15.
24. Sethi A. Tuberculosis and other mycobacterical infections. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
BA, et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, eighth edition, The McGraw-Hill
406 Companies, New York; 2012.p.2225-41.
25. Odom RB, James WD, Berger TG. Acne. In: Andrews’ Diseases of the skin Clinical Dermatology,
ROZASE
twelfth edition, Philadelphia, W.B. Saunders Company; 2016.p.225-44.
26. Hodak E, Trattner A, Feuerman H, et al. Lupus miliaris disseminatus faciei-the DNA of
Mycobacterium tuberculosis is not detectable in active lesions by polymerase chain reaction. Br 10
J Dermatol 1997;137:614-9.
27. Shitara A. Lupus miliaris disseminatus faciei. Int J Dermatol 1984;23:542-4.
28. Millikan L. Recognizing rosacea. Postgrad Med 1999;105:149-50.
29. Thiboutot DM. Acne rosacea. Am Fam Physician 1994;50:1691-7.

30. Tchernev G. Cutaneous sarcoidosis: the “great imitator”: etiopathogenesis, morphology,
differential diagnosis, and clinical management. Am J Clin Dermatol 2006;7:375-82.
31. Sonthalia S, Relhan V, Garg VK. Erythromelanosis follicularis faciei et colli. Arch Dis Child
2017;102:337.
32. McGillis ST, Tuthill RJ, Ratz JL, et al. Unilateral erythromelanosis follicularis faciei et colli in a
young girl. J. Am. Acad Dermatol 1991;25:430-2.
33. Acay MC. Erythromelanosis follicularis faciei et colli: A genetic disorder? Int J Dermatol
1993;32:542.
34. Arnold AW, Buechner SA. Keratosis pilaris and keratosis pilaris atrophicans faciei. J Dtsch
Dermatol Ges 2006;4:319-23.
35. Alcántara González J, Boixeda P, et al. Keratosis pilaris rubra and keratosis pilaris atrophicans
faciei treated with pulsed dye laser: report of 10 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:710-
4.
36. Elston CA, Elston DM. Demodex mites. Clin Dermatol 2014;32:739-43.
2014;170:1219-25.
38. Hsu CK, Hsu MM, Lee JY. Demodicosis: a clinicopathological study. J Am Acad Dermatol
2009;60:453-62.
39. Barzilai A, Feuerman H, Quaglino P, et al. Cutaneous B-cell neoplasms mimicking granulomatous
rosacea or rhinophyma. Arch Dermatol 2012;148:824-31.
40. Di Meo N, Stinco G, Trevisan G. Cutaneous B-cell chronic lymphocytic leukaemia resembling a
granulomatous rosacea. Dermatol Online J 2013;19:20033.
407
ROZASEDE TEDAVİ
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ11.1. DERİ
AKNE veBAKIMI
ROZASE ve KOZMETOLOJİK AKNE ve
TANI ve TEDAVİ
UYGULAMALAR
Ayçave Cordan
ROZASEYazıcı TANI ve TEDAVİ AKNE ve
11.2. TOPİKAL TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
TEDAVİ
Emelve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve
Güngör
11.3. SİSTEMİK TEDAVİ
İdil Ünal
NI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ11.4. LAZER
AKNE ve ve IŞIK SİSTEMLERİ
TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE veİlgen
ROZASE
Ertam TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZ
ROZASEDE TEDAVİ
11.1. DERİ BAKIMI ve

ROZASE
11 KOZMETOLOJİK UYGULAMALAR
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mersin
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozasede; uygun deri bakımı (temizleme, nemlendirme, güneşten koruma),

tetikleyiciler konusunda hasta eğitimi ve doğru kozmetik ürün kullanımı tedaviye
eklenmesi gereken bir üçlü şart olarak kabul edilmektedir
• Rozaseli hastaların yüz temizliği için sürfaktan içermeyen, yumuşak temizleyiciler
(sindetler ve lipit içermeyen temizleyiciler) kullanması gereklidir
• Tonik kullanımı yasaklanmalıdır. Ayrıca alkol, formaldehit, mentol, kamfor,
sodyum lauril sülfat, nane, karanfil yağı içeren ürünlerden kaçınılmalıdır
• Rozasede; bariyer fonksiyonlarındaki bozulma nedeniyle transepidermal sıvı
kaybında artış vardır. Bu nedenle nemlendirme de tedavinin önemli bir parçasıdır
• Deriyi nemlendirirken; bariyer fonksiyonunu da tamir eden, parfümsüz krem tipi
nemlendiriciler tercih edilmelidir
• Nemlendirici olarak; üre, glikolik asit, laktik asit, mentol ve kamfor gibi güçlü
iritan maddeler içeren ajanlardan kaçınılmalıdır
• Rozasede güneş ışınlarından korunmak için en az SPF 30, titanyum dioksit ve
çinko oksit gibi inorganik ultraviyole ışık filtreleri içeren güneş koruyucular tercih
edilmelidir.
• Rozase tedavisinde kullanılan kozmetolojik uygulamalar; intradermal botulinum
toksin A, lazer ve ışık kaynakları ile özelikle rinofima tedavisinde uygulanan cerrahi
işlemler, dermabrazyon ve koterizasyondur
Rozasede Deri Bakımı ve Kozmetolojik Uygulamalar

Rozase, kronik tekrarlayıcı bir deri hastalığı olduğundan hastanın eğitimi çok önemlidir.
Hastalıkta dönem dönem alevlenmeler olabileceği, tam iyileşmenin bugünkü tedavilerle
mümkün olmadığı hastaya anlatılmalıdır (1,2). Hastalığın tetikleyicileri (güneş ışığı, sıcak,
soğuk, stres, baharatlı gıdalar, alkol, egzersiz, bazı kozmetik ürünler, yüksek miktarda
biyojenik amin içeren şarap ve peynir gibi gıdalar, kalsiyum kanal blokerleri, sildenafil, nitrat,
410 nikotinik asit ve B vitamini içeren ilaçlar) konusunda da hasta bilgilendirilmelidir (1,3-5).
Tetikleyiciler her hasta için ayrı olabilir. Bu nedenle bireysel tetikleyicilerin belirlenmesi
ROZASE
önemlidir (1). Ayrıca uygun deri bakımı da tedavinin önemli bir parçasıdır (6,7). Hatta
uygun deri bakımı, tetikleyiciler konusunda hasta eğitimi ve uygun kozmetik kullanımı
tedaviye eklenmesi gereken bir üçlü şart olarak kabul edilmektedir (8,9). Birçok hastada 11
sadece bu kurallara uyulması ile alevlenmeler önlenmekte, semptomlar ve yakınmalar
kontrol altında tutulabilmektedir (2,3,6).
Rozasenin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Doğal ve kazanılmış immünitenin yanı
sıra vazoaktif ve nörokutanöz mekanizmaları da kapsayan çok sayıda faktör suçlanmaktadır
(6). Son bulgular normal deri florasında bulunan demodeks ve Staphylococcus epidermidis
DERİ BAKIMI ve KOZMETOLOJİK UYGULAMALAR

yanı sıra Bacillus oleronius, Chlamydophila pneumoniae ve Helicobacter pylori gibi
mikrobiyal faktörlerinde tetikleyici olarak önemini vurgulamaktadır (2,10,11). Bu faktörlerin
her biri rozase hastalarında farklı oranlarda hastalığa katkıda bulunmakta, bu durum da
klinik farklılıklara yol açmaktadır (6).
Rozaseli hastalarda epidermal bariyer fonksiyonlarındaki bozulma nedeniyle transepidermal
sıvı kaybında artış ve klinikte kuruluk olarak fark edilen epidermal hidrasyonda azalma
olduğu gösterilmiştir (8,10,12). Turan ve ark. (13) papülopüstüler rozaseli hastalarda
yüzün bazı bölgelerinde Demodex folliculorum (DF) ≥5 olanlarda, DF <5 olanlara göre,
sebum miktarını normal, pH daha asidik ve nem düzeyini de çok kuru olarak bulmuşlardır.
Çalışmalarının sonucunda, düşük pH ve nem düzeylerinin rozase patogenezinde suçlanan
ajanlardan biri olan demodeksin patojenitesini kolaylaştırdığını ileri sürmüşlerdir.
Doğal immün yanıttaki aktivasyonun ve bariyer fonksiyonlarındaki bozukluğun ısrarlı
inflamatuvar yanıtın ana nedenleri olduğu düşünülmektedir. Bariyer fonksiyonlarındaki
bozukluk, iritan maddelerin deriye geçişini de artırmaktadır (10). Bu nedenle rozaseli
hastaların deri bakımı (temizleme, nemlendirme, güneşten korunma) için kullandıkları
ürünler çok önemlidir (8,12).
Rozaseli Hastalarda Derinin Temizlenmesi

Deri temizliği deri bakımının önemli bir parçasıdır. Bu amaçla kullanılan ürünlerde sıklıkla
sürfaktan bulunur. Fakat sürfaktan içeren deri temizleyicileri, stratum korneumdaki lipit
ve protein yapılarını bozarak, epidermal bariyer fonksiyonlarını zayıflattıklarından rozaseli
hastalara kesinlikle verilmemelidir. Bu hasta grubunun daha yumuşak temizleyiciler
(sindetler ve lipit içermeyen temizleyiciler) kullanması gereklidir (1,12,14). Sindetler
sabunlara benzer şekilde kullanılan, ancak kimyasal yapısı onlardan oldukça farklı olan
dermatolojik temizleme kalıplarıdır. Yapılarına eklenen zayıf organik asitler sayesinde
pH’ları deri pH’ına (pH 5,5-7) yakın hale getirilmiştir. Rozaseli hastalarda temizleyici olarak
sindet kullanımının sabun kullanımına göre kuruluk, yanma, batma ve kaşıntıyı önemli
ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Lipit içermeyen temizleyiciler de nötral veya hafifçe asidik
pH’a sahiptirler. Hem etkili temizleme sağlar, hem de deri üzerinde nemlendirme sağlayan
bir tabaka bırakırlar (8).
Rozaseli hastalar yüzlerini ılık suyla yıkamaları yönünde de uyarılmalıdır. Sıcak suyla yıkama
ve mekanik travmadan kaçınmak da çok önemlidir (8). Tonik kullanımı da yasaklanmalıdır.
Ayrıca alkol, formaldehit, mentol, kamfor, sodyum lauril sülfat, nane, karanfil yağı içeren
ürünler ile soyucu ve sıkılaşma sağlayan kremler kullanılmamalıdır (1,5). 411
Oküler rozasenin hafif formlarında lokal oftalmolojik tedavi yeterli olmaktadır. Meiobomian
bez ekspresyonu için sıcak pamuklu bir kompresle günlük kapak temizliği yapılmalı, rozaseye
bağlı blefaritte sıklıkla gözlenen problemlerden biri olan göz kuruluğunun tedavisi için de
lipit bazlı suni gözyaşı kullanılmalıdır (1,2,7).
Rozaseli Hastalarda Derinin Nemlendirilmesi

Rozaseli hastalar genellikle kuru ve hassas bir deriden yakınır. Çalışmalarla rozasede
bariyer fonksiyonlarındaki bozulma nedeniyle transepidermal sıvı kaybında artış olduğu
gösterilmiştir. Bu nedenle nemlendirme rozase tedavinin önemli bir parçasıdır (8). Deriyi
nemlendirirken, bariyer fonksiyonunu da tamir eden ürünler tercih edilmelidir (12). Böylece
hem deri kuruluğu hem de deri duyarlılığı azalır ve topikal tedavilere tolerans artar (15).
Ayrıca hastaların tedaviye uyumu arttığından tedavi başarısı da yükselir (2).
Nemlendirici olarak; üre, glikolik asit, laktik asit, mentol ve kamfor gibi güçlü iritan
maddeler içeren ajanlardan kaçınılmalıdır. Parfümsüz krem tipi nemlendiriciler tercih
edilmelidir (8). İyi bir nem sağlayan ayrıca anti-inflamatuvar, antioksidan özellikler içeren
maddeler arasında kolloidal yulaf, niasinamid, krizantem, meyan kökü, çaylar, aloe vera,
papatya, zerdeçal ve mantar ekstreleri sayılabilir. Rozaseli hastalarda nemlendirme amacıyla
kullanılan ve etkili bulunan ürünler arasında, kafein/çinko glukonat/bisabolol/“Eperua
falcate” ağacı kabuğu ekstresi/palmitol tripeptit içeren bir losyon, %4 “Quassia amara”
ekstresi içeren bir ürün ve düşük molekül ağırlıklı hiyalüronik asit sodyum tuzu %2’lik krem
ROZASE
11 bulunmaktadır (11). Ayrıca yeşil rengi ile eritemi kapatan kozmetik ürünler de hastanın
iyilik algısını yükseltebilir (2).
Rozaseli Hastalarda Güneşten Korunma

Güneşten kaçınma ve hem ultraviyole (UV) A hem de UVB’ye karşı fotokorunma rozase
tedavisinin önemli bir parçasıdır. Çünkü güneş maruziyeti atakları tetikleyebilir (1,8,16).
Ayrıca kronik fotohasarlanma rozase patogenezinde sorumlu tutulan faktörlerden biridir
(17). Akut UV ışığı; kathelisidin peptit LL-37 gibi proinflamatuvar peptit oluşumunu
uyararak, protein ve lipitlerin oksidatif modifikasyonuna yol açarak, reaktif oksijen
türlerini artırarak ve kutanöz antioksidan rezervlerini azaltarak rozaseyi tetikleyebilir
(1,18). UVB direkt olarak keratinositler üzerindeki reseptörleri de aktive edebilir. Bunlardan
hidrokarbon reseptörleri ve transient receptor potential ion channel vanilloid type-4’ün
ağrı ve inflamasyona neden olduğu gösterilmiştir (19,20).
Rozaseli hastalarda iyi tolere edilebilen, iritasyon yapmayan bir güneş koruyucu bulmak
zordur. En az SPF 30 olan bir ürünle düzenli olarak güneşten korunma sağlanmalıdır
(2,12). Titanyum dioksit ve çinko oksit gibi inorganik UV ışık filtreleri içeren ve silikon
kaynaklı bir krem seçimi iritasyon olasılığını azaltacağından tercih edilmelidir (1,8). Ayrıca
temizleyicilerde olduğu gibi yağsız ürünler (jel veya akışkan kremler) seçilmelidir (1).
Diğer Kozmetolojik Uygulamalar

İntradermal Botulinum Toksin A: Rozase patogenezinde nöron aracılı vasküler disfonksiyon
önemli bir rol oynamaktadır. Otonomik sinir liflerinin vazomotor kontrolde önemli bir rol
oynadığı ve kutanöz kan akımını kontrol ettiği de bilinmektedir (21). Son yıllarda yapılan
412 çalışmalarla eritematotelenjiektazik tip rozaseli hastalara intradermal Botulinum toksin
uygulamasının yüzdeki eritem ve al basmasında iyileşme sağladığı gösterilmiştir (21-23).
ROZASE
Botulinum toksinin, periferik sinirlerden salınan ve kutanöz vazodilatasyondan sorumlu
olabileceği öne sürülen asetilkolinin salınımını bloke ederek etki gösterdiği düşünülmektedir
(21). Dayan ve ark. (24) 100 ünite OnabotulinumtoxinA’yı (Botox®, Allergan, Irvine, CA, 11
USA) 7 mL serum fizyolojik ile sulandırıp 13 rozaseli hastanın yanaklarına 0,5-1 cm
aralıklarla her bir yanağa 8-12 ünite, her uygulama noktasına 0,05 mL verecek şekilde
uygulamışlar ve uygulamadan 2-4 hafta sonra eritem ve al basmasında belirgin azalma
olduğunu ve etkinliğin 3 ay kadar sürdüğünü bildirmişlerdir. Bloom ve ark. (21) ise yüzde
eritemi belirgin olan 15 rozaseli hastaya eritemin şiddetine göre 15-45 ünite olacak şekilde

AbobotulinumtoxinA (Dysport; Medicis, a Division of Valeant Pharmaceuticals, Inc.)
uygulamışlar ve işlemden sonraki 1., 2. ve 3. aylarda eritem skorlarında başlangıç skoruna
kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede gerileme gözlediklerini bildirmişlerdir.
Lazer ve Işık Kaynakları: Lazer ve ışık tabanlı “intense pulsed light” (IPL) gibi tedavilerin
rozasede sık görülen ve rozasenin vasküler belirtilerden olan eritem ve telenjiektazileri
azalttığı gösterilmiştir. Bu amaçla en sık kullanılan ve en en başarılı bulunanlar uzun atımlı
“Neodymium-doped,yttrium-aluminium-garnet” (Nd:YAG, 1064 nm), “pulse dye laser”
(PDL): 585-595 nm, “potasyum titanil sülfat” (KTP): 532 nm lazer ve IPL’dir. Genellikle
1-4 seans arasında sonuç alınmaktadır (12,25,26). Rinofima tedavisinde ise karbon dioksit
(CO2) ve erbium:yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG) lazerler kullanılmaktadır. Lazer ve ışık
kaynakları ile tedavi kitapta ayrı bir bölüm olarak bulunduğundan burada ayrıntılı olarak
bahsedilmemiştir.
Cerrahi İşlemler, Dermabrazyon, Koterizasyon: Özellikle rinofima tedavisinde kalın deriyi
inceltmek amacıyla kullanılan işlemlerdir (5). Bu işlemler sırasında kanama, sonrasında ise
skar oluşumu ve kalıcı pigmentasyon değişiklikleri en sık görülen yan etkilerdir (5,25).
Kaynaklar
1. Schaller M, Schöfer H, Homey B, et al. Rosacea Management: Update on general measures and
topical treatment options. J Dtsch Dermatol Ges 2016;14:17-27.
2. Rivero AL, Whitfeld M. An update on the treatment of rosacea. Aust Prescr 2018;41:20-4.
3. Cline A, McGregor SP, Feldman SR. Medical management of facial redness in rosacea. Dermatol
Clin 2018;36:151-9.
4. Holmes AD, Steinhoff M. Integrative concepts of rosacea pathophysiology, clinical presentation
and new therapeutics. Exp Dermatol 2017;26:659-67.
5. Abokwidir M, Feldman SR. Rosacea management. Skin Appendage Disord 2016;2:26-34.
6. Picardo M, Eichenfield LF, Tan J. Acne and rosacea. Dermatol Ther (Heidelb) 2017;7(Suppl 1):43-
52.
7. Schaller M, Almeida LM, Bewley A, et al. Rosacea treatment update: recommendations from the
global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017;176:465-71.
8. Zip C. The role of skin care in optimizing treatment of acne and rosacea. Skin Therapy Lett
2017;22:5-7.
9. Elewski BE, Draelos Z, Dreno B, et al. Rosacea - global diversity and optimized outcome: proposed
international consensus from the Rosacea International Expert Group. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2011;25:188-200. 413
10. Zhou M, Xie H, Cheng L, et al. Clinical characteristics and epidermal barrier function of
papulopustular rosacea: A comparison study with acne vulgaris. Pak J Med Sci 2016;32:1344-8.
Dermatol 2015;8:159-77.
12. Aksoy GG. Rozase. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2015;8:28-34.
13. Turan N, Kapıcıoğlu Y, Saraç G. The effect of skin sebum, pH, and moisture on Demodex
infestation in acne vulgaris and rosacea patients. Turkiye Parazitol Derg 2017;41:143-7.
14. Farris PK. Skin care based on science: improving outcomes in rosacea. Cosmetic Dermatol
2012;25:72-8.
15. Del Rosso JQ. The use of moisturizers as an integral component of topical therapy for rosacea:
clinical results based on the Assessment of Skin Characteristics Study. Cutis 2009;84:72-6.
16. Del Rosso JQ, Thiboutot D, Gallo R, et al. Consensus recommendations from the American Acne
& Rosacea Society on the management of rosacea, part 5: a guide on the management of
rosacea. Cutis 2014;93:134-8.
17. Del Rosso JQ. Adjunctive skin care in the management of rosacea: cleansers, moisturizers, and
photoprotectants. Cutis 2005;75(Suppl 3):17-21.
18. Del Rosso JQ. Advances in understanding and managing rosacea: part 1: connecting the
dots between pathophysiological mechanisms and common clinical features of rosacea with
emphasis on vascular changes and facial erythema. J Clin Aesthet Dermatol 2012;5:16-25.
19. Esser C, Bargen I, Weighardt H, et al. Functions of the aryl hydrocarbon receptor in the skin.
ROZASE
11 Semin Immunopathol 2013;35:677-91.

20. Moore C, Cevikbas F, Pasolli HA, et al. UVB radiation generates sunburn pain and affects skin by
activating epidermal TRPV4 ion channels and triggering endothelin-1 signaling. Proc Natl Acad
Sci USA 2013;110:3225-34.
21. Bloom BS, Payongayong L, Mourin A, et al. Impact of intradermal abobotulinumtoxinA on facial
erythema of rosacea. Dermatol Surg 2015;41(Suppl 1):9-16.
22. Park KY, Hyun MY, Jeong SY, et al. Botulinum toxin for the treatment of refractory erythema and
flushing of rosacea. Dermatology 2015;230:299-301.
23. Schlessinger J, Gilbert E, Cohen JL, et al. New uses of abobotulinumtoxin A in aesthetics. Aesthet
Surg J 2017;37(Suppl 1):45-58.
24. Dayan SH, Pritzker RN, Arkins JP. A new treatment regimen for rosacea: onabotulinumtoxinA. J
Drugs Dermatol 2012;11:76-9.
25. Hofmann MA, Lehmann P. Physical modalities for the treatment of rosacea. J Dtsch Dermatol
Ges 2016;14(Suppl 6):38-43.
26. Anzengruber F, Czernielewski J, Conrad C, et al. Swiss S1 guideline for the treatment of rosacea.
414
ROZASEDE TEDAVİ
ROZASE
11.2. TOPİKAL TEDAVİ 11
Emel Güngör
Okan Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Topikal tedavilerde yanma, batma ve iritasyon gibi yan etkiler sık görülmektedir,
bu yan etkiler nedeniyle tedavi etkinliğine ulaşılamadan tedaviler bırakılmakta veya
değiştirilmektedir
• Hastanın başlangıçta bu konuda bilgilendirilmesi ve adjuvan deri bakım
ürünleriyle bu yan etkilerin azaltılabilmesi hekimin başarı oranını artırır
• Hastaya özel tedavi kombinasyonları yapılmalıdır
• Akut inflamatuvar süreç baskılandıktan sonra idame tedavisine geçilmeli ve
telenjiektaziler gibi kalıcı olan lezyonlara yönelik girişimler idame sürecinde
planlanmalıdır
Rozase tedavisinde hiçbir ajan tek başına tam etkili değildir. Kronik bir hastalık olması,
alevlenme ve yatışma dönemleriyle seyretmesi nedeniyle tedavide öncelikli amaç akut
alevlenmeleri yatıştırmak, hastanın rozase hastalığına göre yaşam şeklini değiştirmesine
katkıda bulunmak ve uzun soluklu tedavi kombinasyonları önermektir.
Rozase tedavisi şu basamaklardan oluşmaktadır:
1) Hastanın tetikleyicilerle ilgili eğitilmesi.
2) Uygun deri bakımı ve kozmetik kullanımı.
3) Topikal, sistemik ilaçlar ve diğer yöntemler (1-3).
Bu bölümde rozase tedavisinin topikal tedavisi üzerinde durulacaktır.
Tip 1 eritematotelenjiektatik ve tip 2 hafif ve orta şiddetli papülopüstüler rozasede ilk
basamak tedavide topikal ajanlar önerilmektedir. Tedavinin etkinliğinin değerlendirilebilmesi
için bu krem/jellerin 6-8 hafta boyunca kullanılmaları gerekmektedir. Topikal tedavide
kullanılan ajanlar; metronidazol, azelaik asit, sülfürle beraber veya tek başına sülfasetamid,
klindamisin, eritromisin, benzoil peroksit (BP), tretinoin, kalsinörin inhibitörleri, permetrin,
ivermektin, brimonidin tartrat ve oksimetazolindir (Tablo 1) (1-5). Rozase tedavisinde
klinik bulguların tipine ve şiddetine göre sistemik ve topikal ilaçlar beraber kullanılabilir
veya hasta remisyona sokulduktan sonra topikal ilaçlarla idame tedavi yapılabilir. Tedavi 415
TOPİKAL TEDAVİ
Tablo 1. Rozase topikal tedavisinde kullanılan ajanlar ve etki mekanizmaları
Topikal tedavi ajanı Ticari ismi Etki mekanizması
Alfa adrenerjik agonistler Mirvaso jel %0,33 Yüzeysel ve derin dermal damarlarda
- Brimonidin Rhofade krem %1 vazokonstrüksiyon
- Oksimetazolin
Metronidazol Roza krem %1 ROR’yi azaltmak ve inhibe etmek
(+%2 üre)
Roza jel %0,75
Azelaik asit Azelderm krem %20 KLK ve kathelisidin ekspresyonunu azaltmak
Skinoren krem %20
Finacea jel %15
Sodyum sülfasetamid Sivex losyon %10 Anti-inflamatuvar etkili olduğu düşünülüyor
Antibiyotikler
- Makrolidler
- Klindamisin
Benzoil peroksit Triakne emülsiyojel Belli değil
%5-10
Kalsinörin inhibitörleri Elidel krem Anti-inflamatuvar
- Pimekrolimus Protopic pomad
- Takrolimus
Retinoidler Tre krem %0,05 Konnektif dokunun yapılanması, TLR2 azaltılması
Acnelyse krem %0,1
ROZASE
11 Permetrin Kwellada losyon Antiparaziter, kutanöz demodikozis tedavisi

İvermektin Soolantra %1 Antiparaziter, kutanöz demodikozis tedavisi
KLK: Kallikrein, TLR: Toll-like reseptör
kombinasyonları hastanın tedaviye olan cevabına, uyumuna ve yaşam şekline göre hastaya
özel planlanmalıdır (6,7).
Brimonidin (Mirvaso®): Rozasenin persistan fasiyal eriteminde önerilir. Amerika Birleşik
Devletleri İlaç ve Gıda Dairesi (Food and Drug Administration) (FDA) tarafından 2013
yılında 18 yaş ve üstü rozase eriteminin tedavisinde onaylanmıştır. Brimonidin tartrat
%0,5 konsantrasyonundaki jel %0,33 serbest brimonidin içermektedir. Alfa-adrenerjik
reseptör agonisti olup deri vazodilatasyonunu baskılar (1,2,8). Ülkemizde henüz
bulunmamaktadır. Uzun süreli yapılan bir çalışmada %0,33 brimonidin jel etkili ve
güvenli bulunmuştur. Jel sürüldükten yaklaşık 30 dakika sonra fasiyal eritemin azaldığı ve
bu azalmanın tek bir uygulama ile maksimum 6-7 saat sürdüğü gösterilmiştir (9). Damar
düz kaslarında bulunan alfa-2 adrenerjik reseptörlere bağlanarak periferal kutanöz
damarlarda vazokonstrüksiyona yol açar. Yapılan çalışmalarda hastaların %60-70’de
etkili olduğu bildirilmiştir. Fasiyal eritem baskılandığında, var olan inflamatuvar lezyonlar
göze daha fazla çarpabilmektedir. Bu konuda hastalar mutlaka bilgilendirilmelidir. Ayrıca,
kalıcı telenjiektazilere etkisi yoktur. Bu durumda “pulsed dye” lazer veya yoğun atımlı
ışık ‘intense pulse light’ ile kombinasyonlar yapılabilir (5,10,11). Brimonidin piyasaya
çıktıktan sonra paradoksik olarak eritemin arttığı olgular bildirilmiştir. Bu durum
genellikle reversible’dir ve daha çok tedavinin ilk 15 gününde, ilacın kullanımından
416 3-6 saat veya 10-12 saat sonra görülmektedir. Hastaların tedaviye olan uyumlarını
artırmak için brimonidinin sürülme zamanı ve uygun deri bakımı konularında önerilerde
ROZASE
bulunulmalıdır (12,13). Mirvaso® jelin internet sitesinde jelin eritem, flaşing, deride
yanma hissi ve kontakt dermatite yol açabileceği bildirilmiş ve depresyon, serebral veya
koroner yetmezlik, Raynaud fenomeni, ortostatik hipotansiyon, tromboanjitis obliterans, 11
skleroderma ve Sjögren sendromlu olgularda dikkatli kullanılması gerektiği belirtilmiştir
(8).
Oksimetazolin (Rhofade cream®): Selektif alfa-1 adrenerjik reseptör agonisti olup
Eritematotelenjiektatik rozase (ETR) tedavisinde kullanılmaktadır. %0,05 konsantrasyonda
oksimetazolin eritemli alanlara uygulandığında kızarıklığın 1-3 saatte azaldığı
TOPİKAL TEDAVİ
gözlemlenmiştir (14). Ülkemizde dekonjestan burun spreyi olarak piyasada bulunmaktadır.
Persistan fasiyal eritem ve inflamatuvar lezyonları beraber bulunan rozase hastalarında
alfa adrenerjik agonistler, metronidazol, azelaik asit ve oral antibiyotikler gibi anti-
inflamatuvar etkili ajanlarla beraber kullanıldıklarında daha etkili sonuçlar alınmaktadır
(7).
Metronidazol: Rozase tedavisinde 1950’lerden beri kullanılmaktadır. Etkisini reaktif
oksijen radikallerini azaltarak gösterdiği düşünülmektedir (1-5,15). Tedavi kesildikten
sonra remisyon sağladığı da gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada tedavi sonlandırıldıktan
6 ay sonra tetrasiklin grubunda %42 oranında relaps görülürken bu oran metronidazol
kullananlarda %23 oranında bildirilmiştir (16,17). Dünyada %0,75 jel ve %1 krem formunda
bulunurken Türkiye’de %2 üre +%1 metronidazol kombinasyonu (Roza krem®) ve %0,75
metronidazol (Roza jel®) olarak piyasada bulunmaktadır.
Azelaik Asit: Sık kullanılan diğer bir topikal tedavi ajanıdır. %15 ve %20 konsantrasyonlarda,
krem, jel veya köpük formlarında bulunur (1-5). Türkiye’de %20 azelaik asit (Azelderm
krem®, Skinoren krem®) ve %15 azelaik asit (Finacea jel®) olmak üzere iki farklı
konsantrasyonda mevcuttur.
Metronidazol ve azelaik asitin her ikisi de rozase tedavisinde tek başına veya sistemik
ilaçlarla beraber altı ay kadar kullanıldığında etkilidir. FDA onaylı bu ürünlerin etkinliği ve
güvenirliliği birçok kontrollü randomize çalışmada gösterilmiştir. Metronidazol %0,75 jel
ile azelaik asit %15 jelin kıyaslandığı 8 haftalık bir çalışmada fasiyal eritemin baskılanması
bakımından azelaik asit daha başarılı bulunmuştur (2).
Bu topikal tedavilerin etki mekanizması son yıllarda rozasenin etyopatogenezindeki
gelişmeler doğrultusunda daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Metronidazol antiprotozoal,
antibakteriyel, anti-inflamatuvar ve antioksidan etkilidir. Azelaik asit 9 karbon atomlu
dikarboksilik asit olup kathelisidin yolağını baskılayarak etki gösterir ve KLK5, kathelisidin,
LL37 oluşumunu ve toll-like reseptör 2 (TLR2) ekspresyonunu azaltır. Ayrıca, reaktif oksijen
radikallerini inhibe eder, anti-inflamatuvar, antikeratizan ve antibakteriyel etkilidir (1-5,18).
Bu topikal tedavilerle ilgili sık bildirilen yan etkiler yanma, batma ve iritasyondur. Topikal
%15 azelaik asit ile %0,75 ve %1’lik metronidazolün iritasyon açısından kıyaslandıkları bir
çalışmada azelaik asitin iritasyon potansiyeli metronidazolün her iki formülasyonuna göre
anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (19).
Sodyum Sülfasetamid: %10+%5 sülfür karışımının günde iki kez kullanımının rozasenin
fasiyal eriteminde ve inflamatuvar lezyonlarında etkili olduğu gösterilmiştir. Yüz üç 417
TOPİKAL TEDAVİ
hastada yapılan kontrollü, çift kör bir çalışmada inflamatuvar lezyonlarda %65, fasiyal
eritemde %66 azalma bildirilirken bu oranlar kontrol grubunda sırasıyla %44 ve %33 olarak
belirtilmiştir. Seboreik dermatitle beraber rozasesi olan hastalarda iyi bir seçenektir. Etki
mekanizması tam olarak bilinmemesine karşın anti-inflamatuvar etkiyle başarılı oldukları
düşünülmektedir. Sülfasetamid içeren temizleyici ajanlar da diğer topikal tedavilerle
birlikte kullanıldıklarında tedavi etkinliğini artırırlar. Kuruluk, eritem ve iritasyon yan
etkileri ve sülfürün kötü kokusu kullanımını kısıtlamaktadır (1-4). Ülkemizde sodyum
sülfasetamid %10 konsantrasyonda (Sivex losyon®) bulunmakta ve sülfür eklenerek
majistral ilaç hazırlanabilmektedir.
Torok ve ark. (20) %10 sodyum sülfasetamid + %5 sülfür + güneş koruyucu krem
formülasyonunu, %0,75 metronidazol kreme kıyasla eritem ve inflamatuvar lezyonlarda
daha etkili bulmuşlardır.
Başka bir topikal tedavi klindamisindir. Tek başına veya BP ile kombine preparatları
papülopüstüler rozasede etkili ve güvenli bulunmuştur. Eritromisin gibi makrolidler ve
klindamisin ile ilgili veriler kısıtlı olup antibiyotik rezistansına yol açma potansiyelleri
nedeniyle tek başına kullanımları önerilmemektedir. BP ile kombine kullanılabilirler,
yapılan çalışmalarda papülopüstüler lezyonlarda etkili oldukları bildirilmiştir. Yanma ve
kaşıntı hissi ile saç ve giysilerde beyazlaşma gibi yan etkileri vardır. %1 ve %5 kapsüle
edilmiş BP ile yapılan çalışmalarda daha etkili sonuçlar alınmış ve BP’nin kapsüle edilmesi
ROZASE
epidermisi koruyarak iritan yan etkilerini azaltmıştır (1-4).

11
Rozase tedavisinde kullanılan topikal ilaçlara bağlı yan etki oranlarının ve yol açtığı
maliyetin araştırıldığı retrospektif bir kohort çalışmasında metronidazol, azelaik asit,
sodyum sülfasetamid/sülfür ve BP arasında en sık yan etkilerin sodyum sülfasetamid/
sülfür ve BP ile görüldüğü ve yan etkilere bağlı ilaç kullanımını bırakmanın yüksek
maliyete neden olduğu üzerinde durulmuştur. Yan etkileri dolayısıyla maliyeti azaltmak
ve hasta uyumunu artırmak için hastaların deri bariyerini restore eden adjuvan ajanlar
ile kombinasyon yapılabileceği belirtilmiştir (21).
Topikal Retinoidler: Fotohasarlı deride konnektif dokuyu yeniden yapılandırmada
etkilidir ve bu etkilerinden yola çıkarak rozasede ultraviyole radyasyonun olumsuzluklarını
gidermede yardımcı olabilecekleri ileri sürülmüştür. Ayrıca in vitro olarak monositlerde
TLR2 ekspresyonunu azalttıkları gösterilmiştir. Topikal tretinoin (%0,05 Tre krem®, %0,1
Acnelyse krem®) tek başına veya diğer topikal tedavilerle birlikte kullanıldığında eritem,
papül, püstül ve telenjiektazileri azaltmaktadır. Oral retinoid tedavisiyle kıyaslandığında
oral retinoidler daha erken etki göstermesi dışında benzer etkinlikleri olduğu bildirilmiştir
(1,3,4).
Topikal kalsinörin inhibitörleri (TKİ) olan pimekrolimus (Elidel®) ve takrolimus (Protopic®)
rozasenin hem eritematotelenjiektatik hem de papülopüstüler formunda kullanılmaktadır.
Sonuçlar çelişkilidir, etkili olduğunu bildirenler yanında plaseboya üstünlüğü olmadığını
ileri sürenler de vardır. TKİ’leri T hücre aktivasyonunu inhibe ederek inflamatuvar
sitokinlerin salınımını engeller ve anti-inflamatuvar etki göstererek etkili olabilirler (1-5).
Permetrin krem %5 (Kwellada®) antiparaziter etkili olup rozasenin patofizyolojisinde
418 rol oynadığı düşünülen kutanöz demodikozis tedavisinde etkilidir. Randomize, çift kör
bir çalışmada permetrin kremle %0,75 metronidazol jelin eritem ve papülleri azaltmada
ROZASE
benzer etkinliklerde olduğu gösterilmiştir (1-4).
İvermectin krem (Soolantra®) FDA tarafından 2014 yılında inflamatuvar rozase tedavisinde
11
onay almıştır (22,23). Kathelisidin doğal bağışıklık yolağı üzerinden anti-inflamatuvar
ve rozase patogenezinde rol alan demodeksler üzerine antiparaziter yolla etkili olduğu
düşünülmektedir. Topikal formunun oral ivermektin kadar etkili olacağı düşünülmektedir.
Tüm yüze günde bir kez ince bir tabaka şeklinde kullanılması önerilir (24,25). Üç aylık
kulanım sonrası orta ve şiddetli papülopüstüler rozase hastalarının %40-80’de başarılı
bulunmuştur. Taieb ve ark.’nın (26) yaptıkları bir çalışmada topikal metronidazolden daha
TOPİKAL TEDAVİ
etkili olduğu bildirilmiştir. İvermektin metronidazole kıyasla rozase hastalarının yaşam
kalitelerini de olumlu yönde etkilemektedir (27). İvermektin tedavisi sonlandırıldıktan
sonra hastaların yaklaşık yarısında dört ay içinde rekürrens görülmektedir (28). Genellikle
iyi tolere edilmesine karşın hastaların az bir bölümünde yanma hissi, iritasyon, kaşıntı ve
kuruluk olabilmektedir. Bu yan etkiler genellikle zaman içinde azalır (25-29).
Rozasenin eritem ve flaşingini tedavi etmek için son yıllarda önerilen başka bir yöntem
botulinum toksin-A (BoNT-A) intradermal enjeksiyonudur (30-32). Park ve ark. (30)
diğer tedavilere yanıtsız iki hastada bir hafta arayla toplam 50 U botulinum toksini 2
U/0,1 mL konsantrasyonda olacak şekilde eritemli alanlara intradermal enjekte etmişler
ve eritemin belirgin olarak gerilediğini belirtmişlerdir. Her iki hasta kendi isteğiyle dört
ay sonra BoNT-A enjeksiyonu için tekrar başvurmuşlardır. Bloom ve ark. (31) yaptıkları
çalışmada 15 ETR’si olan hastada 15-45 U botulinum toksininin intradermal enjeksiyonu
sonucu eritem derecesinin 1,80’den (±0,56) 1,00’a (±0,38) gerilediğini bildirmişlerdir. Üç ay
boyunca yapılan aylık takipte eritemde anlamlı derecede gerileme devam etmiştir. BoNT-A
nöromüsküler kavşakta rol alan bir nöromodülatördür ve asetilkolinin normal sinyal
yolaklarını etkileyerek etkili olabilir diye düşünülmektedir (30-32). BoNT-A intradermal
enjeksiyonunun flaşingdeki etkisini destekleyen başka bir durum, Frey sendromlu
hastalarda sorunlu alanlara BoNT-A enjekte edildiğinde gustatuvar terleme ve flaşingde
azalma olması ve kutanöz kan akımının azaldığının lazer Doppler akım incelemesinde
gösterilmesidir (30).
Gelişmekte olan tedaviler arasında serin proteaz inhibitörleri ve mast hücre stabilizörleri
bulunmaktadır. Rozase patogenezinde rol alan kathelisidin yolağına bağlı inflamasyonu
baskılayarak etki gösterirler (1,33,34). Topikal epsilon aminokaproik asit bir serin
proteazıdır ve rozasenin eritemini azalttığı gösterilmiştir (33). Başka bir çalışmada mast
hücre degranülasyonunu bloke eden kromolin sodyum yüze günde iki kez topikal olarak
uygulandığında MMP, kathelisidin ve KLK5 düzeylerinde azalma ile eritemde düzelme
görülmüştür (34).
Sonuç olarak, rozase kronik bir hastalıktır, hastalık seyri dinamiktir. Hastanın rozase
konusunda bilinçlenmesi, günlük deri bakımının tedavide oldukça önemli olduğunu
bilmesi ve tedaviye uyumu gereklidir. Tedavide topikal ve sistemik tedaviler ile ışık ve lazer
uygulamaları beraber veya birbirinin ardı sıra kullanılabilir. Tedavi planlanması kişiye özel
olmalıdır. Zaman içinde rozasenin patogenezi daha iyi anlaşıldıkça tedavi seçenekleri de
çoğalacaktır. 419
TOPİKAL TEDAVİ
Kaynaklar
1. Two AM, WuW, Gallo RL, et al. Rosacea: part II. Topical and systemic therapies in the treatment
of rosacea. J Am Acad Dermatol 2015;72:761-70.
Dermatol 2015;8:159-77.
3. Abokwidir M, Feldman SR. Rosacea management. Skin Appendage Disord 2016;2:26-34.
4. Turan H, Başkan E. Rozasenin tanı ve tedavisindeki yenilikler. Turkiye Klinikleri J Dermatol-
Special Topics 2016;9:100-7.
5. Layton AM. Pharmacologic treatments for rosacea. Clin Dermatol 2017;35:207-12.
6. Del Rosso JQ, Tanghetti EA, Baldwin HE, et al. The burden of illness of erythematotelengiectatic
rosacea and papulopustular rosacea: Findings from a web-based survey. J Clin Aesth Dermatol
2017;10:17-31.
7. Schaller M, Gonser L. A tailored approach to the treatment of a patient with a severe dynamic
manifestation of rosacea: a case report. Drugs R D 2016;16:279-83.
8. www.mirvaso.com
9. Fowler J Jr, Jackson M, Moore A, et al. Efficacy and safety of once-daily topical brimonidine tartrate
gel 0.5% fort he treatment of moderate to severe facial erythema of rosacea: results of two
randomized double-blind, and vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol 2013;12:650-6.
10. Anderson MS, Nadkarni A, Cardwell LA, et al. Spotlight on brimonidine topical gel 0.33% for
ROZASE
11 facial erythema of rosacea: safety, efficacy, and patient acceptability. Patient Prefer Adherence
2017;11:1143-50.
11. Micali G, Dall’Oglio F, Verzì AE, et al. Treatment of erythemato-telangiectatic rosacea with
brimonidine alone or combined with vascular laser based on preliminary instrumental evaluation
of the vascular component. Lasers Med Sci 2017.
12. Mikkelsen CS, Holmgren HR, Kjellman P, et al. Rosacea: a clinical review. Dermatol Reports
2016;8:6387.
13. Docherty JR, Steinhoff M, Lorton D, et al. Multidisciplinary consideration of potential
pathophysiologic mechanisms of paradoxical erythema with topical brimonidine therapy. Adv
Ther 2016;33:1885-95.
14. Del Rosso JQ. Topical α-agonist therapy for persistent facial erythema of rosacea and the
addition of oxymetazoline to the treatment armamentarium: where are we now? J Clin Aesthet
Dermatol 2017;10:28-32.
15. Breneman DL, Stewart D, Hevia O, et al. A double-blind, multicenter clinical trial comparing
efficacy of once-daily metronidazole 1 percent cream to vehicle in patients with rosacea. Cutis
1998;61:44-7.
16. van Zuuren EJ, Kramer SF, Carter BR, et al. Effective and evidence based management strategies
for rosacea: summary of a Cochrane systematic review. Br J Dermatol 2011;165:760-81.
17. Dahl MV, Katz HI, Krueger GG, et al. Topical metronidazole maintains remissions of rosacea. Arch
Dermatol 1998;134:679-83.
18. Wirth PJ, Henderson Berg MH, Sadick N. Real-world efficacy azelaic acid 15% gel for the
reduction of inflammatory lesions of rosacea. Skin Therapy Lett 2017;22:5-7.
19. Colon LE, Johnson LA, Gottschalk RW. Cumulative irritation potential among metronidazole gel
420 1%, metronidazole gel 0.75%, and azelaic acid gel 15%. Cutis 2007;79:317-21.
20. Torok HM, Webster G, Dunlap FE, et al. Combination sodium sulfacetamide 10% and sulfur 5%
ROZASE
cream with sunscreens versus metronidazole 0.75% cream for rosacea. Cutis 2005;75:357-63.
21. Williamson T, Kamalakar R, Ogbonnaya A, et al. Rate of adverse events and healthcare costs
associated with the topical treatment of rosacea. Am Health Drug Benefits 2017;10:113-9. 11
22. Mendieta EM, Landa Gundin N. Treatment of rosacea with topical ivermectin cream: a series of
34 cases. Dermatol Online J 2016;22.
23. Raedler LA. Soolantra (Ivermectin) 1% cream: a novel, antibiotic -free agent approved for the
treatment of patients with rosacea. Am Health Drug Benefits 2015;8:122-5.
24. Thibaut de Ménonville S, Rosignoli C, Soares E, et al. Topical treatment of rosacea with
TOPİKAL TEDAVİ
ivermectin inhibits gene expression of cathelicidin innate immune mediators, LL-37 and KLK5,
in reconstructed and ex vivo skin models. Dermatol Ther (Heidelb) 2017;7:213-25.
25. Cardwell LA, Alinia H, Moradi Tuchayi S, et al. New developments in the treatmant of rosacea -
role of once-daily ivermectin cream. Clin Cosmet Investig Dermatol 2016;9:71-7.
26. Taieb A, Ortonne JP, Ruzicka T, et al. Ivermectin phase III study group. Superiority of ivermectin
1% cream over metronidazole 0.75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a
randomized, investigator-blinded trial. Br J Dermatol 2015;172:1103-10.
27. Schaller M, Dirschka T, Kemény L, et al. Superior efficacy with ivermectin1% cream compared
to metronidazole 0.75% cream contributes to a better quality of life in patients with severe
papulopustular rosacea: A subanalysis of the randomized, investigator-blinded ATTRACT study.
Dermatol Ther (Heidelb) 2016;6:427-36.
28. Taieb A, Khemis A, Ruzicka T, et al. Ivermectin phase III study group. Maintenance of remission
following successful treatment of papulopustular rosacea with ivermectin 1% cream vs.
metronidazole 0.75%cream. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:829-36.
29. Siddiqui K, Stein Gold L, Gill J. The efficacy, safety, and tolerability of ivermectin compared with
current topical treatments for the inflammatory lesions of rosacea: a network meta-analysis.
Springerplus 2016;5:1151.
30. Park KY, Hyun MY, Jeong SY, et al. Botulinum toxin for the treatment of recractory erythema
and flushing of rosacea. Dermatology 2015;230:299-301.
31. Bloom BS, Payongayong L, Mourin A, et al. Impact of intradermal abobotulinumtoxin A on facial
erythema of rosacea. Dermatol Surg 2015;41(Suppl 1):9-16.
32. Schlessinger J, Gilbert E, Cohen JL, et al. New uses of abobotulinumtoxinA in aesthetics. Aesthet
Surg J 2017;37(Suppl 1):45-58.
33. Two AM, Hata TR, Nakatsuji T, et al. Reduction in serine protease activity correlates with improved
rosacea severity in a small, randomized pilot study of a topical serine protease inhibitor. J Invest
Dermatol 2014;134:1143-5.
34. Muto Y, Wang Z, Vanderberghe M, et al. Mast cells are key mediators of cathelicidin-initiated
skin inflammation in rosacea. J Invest Dermatol 2014;134:2728-36.
421
ROZASE ROZASEDE TEDAVİ
11 11.3. SİSTEMİK TEDAVİ

İdil Ünal
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozasenin sistemik tedavisi alt tipine göre belirlenir

• Doksisiklinin 40 mg uzun salınımlı antimikrobiyal dozu papülopüstüler rozasede
tek Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi onaylı tedavidir
• Tetrasiklin ve makrolid grubu antibiyotikler, izotretinoin, beta blokerler,
ivermektin, dapson değişik rozase alt tiplerinde etkin olan, onay alınmamış sistemik
tedavi seçenekleridir
• Sistemik ve topikal tedavi kombinasyonları nüks oranını azaltacaktır
• Rozasede sistemik tedavinin uzun kullanımı nedeniyle yan etkiler açısından hasta
yakından izlenmelidir
Papülopüstüler rozasenin şiddetli veya topikal tedaviye yanıt vermeyen formlarında,

rinofimada, flaşing ve oküler rozase varlığında hastalığın kontrol altına alınabilmesi için
genellikle sistemik tedaviye başlanılması gerekmektedir. Bu bölümde sistemik tedavi
gerektiren rozase formlarında kullanılan sistemik ajanlardan ve önerilen dozlarından söz
edilecektir.
Tetrasiklin
Tetrasiklin grubu antibiyotiklerin hepsi papülopüstüler ve oküler rozasede, fimatöz
rozasenin erken dönemlerinde ve fulminan rozasede etkindirler. Birinci kuşak tetrasiklinler
dermatolojik tedaviler içinde 1950’lerden beri yer almaktadır. Rozasede kullanılan ilk
sistemik ilaçtır. Günde iki kez 250-500 mg dozlarda önerilmektedir. Tetrasiklinlerin
rozase tedavisindeki etkinlikleri temelde anti-inflamatuvar özelliklerine dayanmaktadır.
Bu etkiler anjiogenez, nötrofil kemotaksisi, proinflamatuvar sitokinlerin ve matriks
metalloproteinazlarının inhibisyonunu kapsamaktadır (1-3).
Bununla birlikte birinci kuşak tetrasiklinlerin kullanımı kutanöz hiperpigmentasyon (deri ve
mukozalarda mavi-gri diskolorasyon, ön kolda daha fazla olmak üzere yamasal kahverengi
hiperpigmentasyon), akut vestibüler yan etkiler, fotosensitivite, kandida vulvovajiniti,
422 pseudotümör serebri, gastrointestinal intolerans, otoimmün hepatit, ilaç aşırı duyarlılık
sendromu gibi yan etkilere sıklıkla neden olmaktadır. Benign intrakranial hipertansiyonun
ROZASE
zamanında fark edilmesi ve ilacın kesilmesi kalıcı görme bozukluklarının oluşmasını önler.
Dişlerde kalıcı boyanmaya neden oldukları, kemik ve diş gelişimini etkileyebildikleri için 8
yaşın altındaki çocuklarda, gebelerde ve emziren kadınlarda kullanılmamalıdırlar (1,4,5). 11
Doksisiklin
Semi-sentetik ikinci kuşak tetrasiklinler, özellikle doksisiklinler rozase tedavisinde
başarıyla kullanılmaktadır. Birinci kuşak tetrasiklinlerle kıyaslandığında doksisiklinin
farmokokinetik özellikleri daha iyidir. Yağda çözünürlülüğünün fazla olması ve
SİSTEMİK TEDAVİ
yapısal modifikasyonu oral alımda daha iyi bir absorbsiyon sağlar. Bu daha düşük doz
kullanımını sağlarken gastrointestinal yan etkiler daha nadir izlenir. Anti-inflamatuvar
etkilerine ek olarak doksisiklin rozasede bağ dokusu hasarı yapan reaktif oksijen
türlerinin düzeylerini azaltır ve nitrik oksit yönetimli vazodilatasyonu inhibe eder.
Yeni çalışmalar doksisiklinin kathelisidin salınımını da azalttığını göstermiştir. Bunu
stratum korneumdaki tripsin benzeri bir serin proteazı olan kallikrein 5’i inhibe ederek
yapmaktadır. Bunların rozase patogenezinde önemli rolleri vardır. Doksisiklinin 100-
200 mg/gün konvansiyel antibiyotik dozlarının tek başına veya kombine tedavilerde
rozasenin inflamatuvar lezyonlarında etkin olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir.
Papülopüstüler rozase, oküler rozase ve rozase fulminansta etkin bulunmuştur (4-9).
Coutinho ve ark. (8) şiddetli bir rozase fulminans olgusunda 200 mg/gün doksisiklin
tedavisine iki ayda çok iyi yanıt almışlardır.
Düşük-Doz Modifiye Salınımlı Doksisiklin (Anti-İnflamatuvar Dozda Doksisiklin)

Günümüzde papülopüstüler rozasenin tek onaylı sistemik tedavisi 2006 senesinde
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı almış düşük doz 40 mg modifiye salınımlı
doksisiklin formülasyonudur. Oküler rozasede de ilk seçenek sistemik tedavi olarak
kabul edilmektedir (4,10,11). 30 mg ani salınımlı ve 10 mg gecikmiş salınımlı doksisiklin
içerir, günde bir kez verilir ve antibiyotik aktivite göstermez. Bu doz doksisiklinin sadece
immünomodülatör etki gösteren anti-inflamatuvar dozudur. Bu özellik doksisiklinin
etkili ve tolere edilebilir şekilde uzun süre kullanılabilmesini sağlar. Antibiyotiğe dirençli
organizmaların gelişimi, fotosensitivite, kandida vulvovajiniti veya gastrointestinal
hassasiyet gibi yan etkilerden de uzak kalma avantajı sağlar. Güncellenmiş Cochrane
taramalarında 40 mg/günlük doksisiklin dozunun 100 mg/günlük dozlar kadar etkin
olduğu saptanmıştır. Onay alması 357 orta şiddetli rozase hastasında günde tek doz
modifiye salınımlı doksisiklinin 16 hafta boyunca kullanıldığı çok merkezli, çift-kör,
plasebo kontrollü iki faz 3 çalışmanın sonuçlarına dayanmaktadır. Her iki çalışmada da
doksisiklin kullananlarda inflamatuvar lezyon sayısındaki azalma plasebo grubuna göre
anlamlı olarak (p<0,001) daha fazla bulunmuştur. İlaç iyi tolere edilmiş, belirgin yan
etkiye rastlanılmamıştır (4,6,10-12).
Del Rosso ve ark.’nın (13) yaptığı bir diğer çok merkezli çalışmada 91 hastada düşük doz
modifiye salınımlı doksisiklin (40 mg/gün), standart dozla (100 mg/gün) karşılaştırıldığında
etkinliğin aynı olduğu ancak 16 haftalık tedavi süresinde 100 mg/günlük dozda yan etki
oranının diğer gruba oranla daha fazla olduğu bulunmuştur (%26-%5). 423
Minosiklin
SİSTEMİK TEDAVİ
Papülopüstüler ve oküler rozasede etkindir. Minosiklinin otoimmün hepatit gibi nadir

görülen ancak şiddetli yan etkilerinin oluşu rozasede kullanımını kısıtlamaktadır (14).
Uzun salınımlı minosiklin yüksek doz minosiklinin yan etkilerini önlemek amacıyla
formüle edilmiştir. Bu formülasyonun en düşük dozu olan 45 mg/gün minosiklinin tek
dozuyla rozasenin inflamatuvar lezyonlarında belirgin azalma saptanmıştır (15,16).
van der Linden ve ark. (16) 80 papülopüstüler rozase hastasının yarısında 40 mg/gün
doksisiklin, yarısında 100 mg/gün minosiklin kullanmışlardır. Etkinlik her iki grupta benzer
olarak değerlendirilmiş, tedavi sonrası izlemde minosiklin ile daha uzun remisyon süresi
gözlemlenmiştir. Minosiklin kullanımına bağlı pigmentasyon doz bağımlı olarak %3-%15
oranında izlenebilir. Pigmentasyon deride, dudaklarda, dişlerde, diş etinde konjonktivada
ve sklerada gelişebilir (17).
Makrolidler
Eritromisin, klaritromisin ve azitromisini kapsayan makrolidler dar spektrumlu
antibiyotiklerdir ve rozasenin sistemik tedavisinde kullanılmaktadır. Özellikle tetrasikline
duyarlı, alerjik, dirençli kişilerde veya gebelik gibi tetrasiklinin kontrendike olduğu
durumlarda makrolidler papülopüstüler rozasenin tedavisinde alternatif bir tedavi
seçeneğidir (4-6). Makrolidlerin özellikle azitromisinin çeşitli immünomodülatuvar ve
anti-inflamatuvar etkileri vardır. İnterlökin (IL)-1, IL-6, IL-8 ve tümör nekrozis faktör
ROZASE
11 alfa gibi pek çok proinflamatuvar sitokini inhibe etme özelliği vardır. Azitromisinin
ek olarak antioksidan özellikleri de vardır. Bakar ve ark. (18) azitromisin ile tedavi
ettikleri hastaların lezyonlarında tedavi sonrasında bazal reaktif oksijen türlerinin
anlamlı olarak azaldığını saptamışlardır. Eritromisinin rozasede 250-1000 mg/günlük
dozda etkin olduğu bilinse de gastrointestinal yan etkilerinin sıklığı ve ilaç etkileşimleri
nedeniyle daha çok tetrasiklin duyarlılığı olan kişilerde tercih edilmektedir (6,7,19).
Bununla birlikte çocuk rozase hastalarında, özellikle oküler rozasede güvenli ve etkin
olarak kullanılmaktadır. Gonser ve ark. (19) orta ve şiddetli düzeyde oküler ve kutanöz
rozasesi olan çocuklarda sistemik anti-inflamatuvar antibiyotiklerin en az 6-12 ay
süreyle topikal tedavi ile desteklenerek kullanılması gerektiğini vurgulamışlardır.
Yaptıkları çalışma sonucunda 8 yaşından küçük çocuklarda orta şiddetli oküler rozasede
6 ay, şiddetli olgularda 12 ay olmak üzere ilk seçenek olarak 40 mg/kg/gün eritromisinin
güçlü etkinliği ve düşük nüks oranı ile seçilmesi gerektiği sonucuna varmışlardır. Şiddetli
kutanöz ve oküler rozaseli hastalarda planlanan tedavi sonrasında 6 ay boyunca uzun
salınımlı 40 mg/gün dozunda doksisiklin kullanılması önerilmektedir (19,20).
Klaritromisin ve azitromisin gibi ikinci kuşak makrolidler ile daha hızlı yanıt ve uzun
etki süresi elde edilmekte ve gastrointestinal yan etkiler daha nadir görülmektedir.
Torresani ve ark. (21) klaritromisinin 4 hafta boyunca 250 mg/gün gün aşırı daha
sonraki 4 hafta her gün verilmesi ile doksisiklinden daha kısa sürede ve daha kalıcı
etki sağlandığını bildirmişlerdir. Azitromisinin de rozasede etkinliği pek çok araştırma
ve olgu sunumuyla gösterilmiştir. Azitromisinin uzun doku yarılanma ömrü haftada
üç kez 500 mg alınmasına olanak tanımaktadır. Dokulara hızla penetre olup orada
424 daha uzun süre kalmaktadır. İnflamasyon olan dokulara afinitesi yüksektir. Bakar
ve ark. (22) azitromisinin 12 haftada total skorda %75 ve inflamasyon skorlarında
ROZASE
%89 azalma sağladığını göstermiştir (p<0,001). İyileşme tedaviden 4 hafta sonra da
devam etmiş, ilaç iyi tolere edilmiştir. Bakar ve ark.’nın (23) bir başka çalışmasında
20 oküler rozasesi olan hastada 500 mg azitromisin hafta da 3 ardışık gün, 4 hafta 11
boyunca kullanılmış, oküler semptomlarda, göz kapağı bulgularında ve konjonktival
hiperemide anlamlı düzelme saptanmıştır. Bununla birlikte güncellenmiş Cochrane
rozase tedavi derlemelerinde kanıt düzeyi çok düşük olarak değerlendirilmiştir. Genel
olarak ikinci kuşak makrolidlerin kısa ve uzun dönem etkilerini, antibiyotik direnci ve
QT-aralığını uzatma gibi olası yan etkilerini değerlendirmek için randomize kontrollü
SİSTEMİK TEDAVİ
klinik çalışmalara ihtiyaç vardır (6).
İzotretinoin
Retinolden türetilmiş sentetik bir retinoid olan izotretinoin (13-Cis retinoik asit)
primer olarak şiddetli akne tedavisinde kullanılmaktadır. 1980’lerden itibaren yapılan
birçok çalışma izotretinoinin şiddetli papülopüstüler rozasede de etkin olduğunu
göstermiştir. Dirençli rozase olgularının 0,5-1 mg/kg dozda izotretinoine yanıt verdiği
birçok araştırmada gösterilmiştir (6). Rozasenin birçok subtipine yanıt verebilen bir
ilaçtır. Eritematotelenjiektatik ve papülopüstüler rozasede etkindir. Aynı zamanda
granülomatöz rozasede, rozase fulminansta ve rinofimada tedavi alternatifidir (24).
Oküler rozasede düşük doz izotretinoine iyi yanıt alınsa da göz kuruluğuna bağlı
semptomlarda artış gözlenebilmektedir, bu anlamda hastalar yakından izlenmelidir (6).
İzotretinoin bazal sebosit proliferasyonunu azaltarak sebase bez büyüklüklerini
küçültür, sebum üretimini baskılar ve sebosit diferansiyasyonunu engeller. Akne
tedavisinde sebum supresyonu daha anlamlı iken rozasede sebum/yağ asidi oranı daha
ilişkili gibi görünmektedir. Çalışmalar bu oranın inflamasyonla ilişkisini göstermektedir.
Retinoidlerin anti-inflamatuvar ve immünomodülatör özellikleri rozasede etkinliklerini
sağlamaktadır. Bunu da Toll-like reseptör 2 (TLR-2) sinyalizasyonunu inhibe etmesi yoluyla
gerçekleştirdiği düşünülmektedir (25). Düşük doz izotretinoin lipit fraksiyonlarında
trigliseridlerin dominant olduğu, skualen ve serbest yağ asitlerinin onu izlediği bir
değişikliği indüklerler ki bu da TLR-2 yönetimli immün yanıtı normalleştirir. Anti-
anjiogenik etkileri yoluyla eriteme de etkileri vardır (26). Bununla birlikte izotretinoinin
rozasede kullanımı halen endikasyon dışıdır, çünkü onay için yeterli yapılandırılmış klinik
çalışmalar bulunmamaktadır (6). İzotretinoinin iyi bilinen yan etkileri mukoza kuruluğu,
retinoid dermatiti, fotosensitivite, kan yağlarında ve karaciğer fonksiyon testlerinde
artıştır. Aknede kullanılan dozlarda yan etki oranının da yüksek olması endikasyon dışı
kabul edilmesinde rol oynamıştır (5,26). Konuyla ilgili yapılan ilk kapsamlı araştırmalardan
birisini Hoting ve ark. (27) yapmış, 92 hastanın alındığı çok merkezli bir çalışmada oral
izotretinoinin rozasede etkinliğinin güçlü olduğu sonucuna varmışlardır. Gollnick ve ark.
(28) 573 tip 2 ve 3 rozasesi olan hastada plasebo kontrollü ve doksisiklin karşılaştırmalı
randomize bir klinik çalışmada; 0,1, 0,3, 0,5 mg/kg dozlarında izotretinoinin kullanmış
ve 0,3 mg/kg dozda izotretinoinin en etkili olduğu, %24 tam remisyon, %57 düzelme
sağlandığı, doksisiklinden daha etkin olduğu bildirilmiştir. Açık etiketli bir çalışmada
günlük 20 mg izotretinoin ile anlamlı bir düzelme saptanmıştır. Tedavi bitiminden 11 ay
sonra %45 hastada nüks saptanmıştır (14). 425
Bunun dışında oral izotretinoinin rinofimada nazal hacmi azalttığı bu şekilde cerrahi
SİSTEMİK TEDAVİ
tedaviye yardımcı veya alternatif bir yöntem olabileceği gösterilmiştir (10,29,30). Bu etki
sebase bezlerin sayı ve büyüklüğünün izotretinoin tedavisi ile azalmasına bağlanmıştır (6).
Wee ve Tan (31) aslan yüzü görünümü veren difüz fimatöz rozaseli bir hastada izotretinon
20 mg/gün kullanmışlar, derideki engebeli görünümün 8 aylık tedavi sonucunda anlamlı
olarak gerilediğini gözlemişler, ancak ilacı kestikten sonra belirtilerin nüks ettiğini
bildirmişlerdir. Bunun üzerine hastaya 10 mg/günlük doz ile idame tedavisi verildiği
belirtilmiştir.
Rozase fulminansta sistemik prednizolon (0,5-1,0 mg/kg/gün) inflamasyonu hızla kontrol
altına alır, ama doz düşünce nüks olasılığı yüksektir. İzotretinoin steroid ile birlikte veya
inflamasyon baskı altına alındığında düşük dozlarda başlanır. Daha sonra 0,5-1 mg/kg/gün
ile 6-12 ay devam edilmesi etkinliği artırır (14,32).
Rozasede düşük doz izotretinoin tedavisinin etkinliği ile ilgili son zamanlarda çok
çalışma yapılmıştır. Rademaker (26) 52 hastada retrospektif bir araştırma yapmıştır.
Hastalara 20 mg/gün izotretinoin başlanmış, daha sonra 10-20 mg/gün haftada
1 veya 5 kez verilmek üzere (yaklaşık 5 mg/gün) doz düşürülmüştür. %91 oranında
tamamen düzelme saptanmış, yan etki oranı %41 olarak bildirilmiştir. Sbidian ve
ark. (33) rozasede düşük doz etkinliğini çok merkezli, çift-kör, randomize plasebo
kontrollü bir çalışmada araştırmışlardır. Bu konudaki en kapsamlı ve iyi planlanmış
çalışma olarak nitelendirilmektedir. Tedavisi zor papülopüstüler rozasede 0,25 mg/
ROZASE
11 kg izotretinoin plasebo ile karşılaştırılmış, 4 aylık tedavi izlemini tamamlayabilmiş

51 hastanın 34’ünde tam remisyon, 17’sinde kısmi remisyon saptanmıştır. Yirmi yedi
hastada (%58,3) ortalama 15. haftada nüks izlenmiştir. Genel değerlendirmede papül
ve püstül sayılarında en az %90 azalma saptanmış, yaşam kalitesi ölçümlerinde de
(Skindex skor) izotretinoin kullanan grupta plaseboya göre anlamlı olarak daha fazla
düzelme saptanmıştır (34).
Düşük doz izotretinoin özellikle nüks oranlarını azaltması, yan etki sıklığının daha az
olması nedeniyle papülopüstüler rozasede etkindir. Bununla birlikte uzun süreli kullanımda
teratojenitesi nedeniyle hastaların gebelik açısından çok sıkı izlemleri gerekmektedir.
Beta Blokerler
Nonselektif beta blokerler sempatik aktiviteyi azaltırlar ve özellikle anksiyetesi olan
hastada geçici eritem ile sonlanan flaşing ataklarını baskılarlar. Beta blokerlerin
derideki kan damarlarındaki düz kaslarda beta adrenerjik reseptörleri bloke edip
vazokonstrüksiyon yaparak flaşingi etkilediği düşünülmektedir. Flaşing reaksiyonlarını
tetikleyebilen anksiyeteyi ve taşikardiyi de azaltabilmektedirler (14,35). Rozasede
beta bloker tedavisi ile ilgili az sayıda yayın vardır. Atenolol ve propranolol ile yapılan
çalışmalarda flaşing ataklarında ve eritem şiddetinde anlamlı azalma gözlenmiştir. Dokuz
rozase hastasında 30-120 mg/gün propranolol uygulanan bir çalışmada hastaların
sekizinde daha az sayıda ve şiddette flaşing atağı izlenmiştir (36). Park ve ark. (37)
78 hastanın 28’ine propranolol, 22’sine doksisiklin 28’ine de propranolol ve doksisiklin
kombinasyonu uygulamışlardır. Kombinasyon grubunun tedaviye yanıtı en iyiyken bunu
426 doksisiklin ve propranolol grubu izlemiştir. Alfa 2-adrenerjik agonist olan klonidinin de
0,05 mg günde iki kez dozlarıyla flaşing reaksiyonlarında azalma gözlenmiştir. Bu dozda
ROZASE
kan basıncında azalma saptanmamış, periferal vazokonstrüksiyon ile malar ısıda azalma
saptanmıştır (7). Bununla birlikte geleneksel beta blokerlerin kullanımı hipertansiyon
problemi olmayan hastalarda hipotansiyon ve bradikardi riski taşımaktadır. Karvedilol 11
daha yeni nonselektif bir alfa-1 betablokerdir. Hafif-orta düzeyde konjestif kalp
yetmezliğinde endikedir. Hipotansiyon ve bradikardi gibi yan etkileri daha azdır
(9,38,39). Belirgin anti-inflamatuvar ve antioksidan özellikleri ile de rozase tedavisine
katkıda bulunmaktadır. Hsu ve Lee’nin (38) olgu sunumunda daha önce uygulanan
doksisiklin, feksofenadin, hidroklorid, deksametazon, aspirin, topikal kortikosteroid,
SİSTEMİK TEDAVİ
klonidin ve pimekrolimusu içeren tedavi yöntemlerinin etkisiz olduğu şiddetli ve dirençli
eritemle giden rozase hastasının karvedilole iyi yanıt verdiği bildirilmiştir. Karvedilol
tablet ilk hafta günde iki kez ikinci hafta günde 3 kez 6,25 mg dozda uygulanmıştır.
İki haftada fasiyal eritemde dramatik düzelme saptanmıştır. Hipotansiyon ve bradikardi
gözlenmemiştir. Hastanın karvedilol, gün aşırı 100 mg/gün doksisiklin ve pimekrolimus
%0,1 ile 23 ay boyunca idame tedavisi yapılmış, herhangi bir yan etkiye rastlanmamıştır.
Aynı otörün bir başka hasta serisinde diğer tedavilere dirençli 11 normotansif rozase
hastasında karvedilol ile iyi yanıt elde edilmiştir. Karvedilol dozu günde üç kez 3,25
mg’dan 25 mg/güne çıkarılmıştır. Tedavi başlangıcından 3 hafta içinde anlamlı düzelme
başlamıştır. Ortalama yanak ısıları 2,28 °C azalmış ve hastaların hastalık şiddeti
değerlendirmelerinde 10 noktalı görsel analog skalasında 6,3 oranında azalma olmuştur
(39). Pietschke ve Schaller (40) eritem ve flaşing bulguları olan 5 rozase hastasını günde
iki kez 12,5 mg/güne yükseltilmiş dozlarda karvedilol ile en az 6 ay olmak üzere tedavi
etmişlerdir. Hastanın kendisini değerlendirmesi, klinisyenin eritemi değerlendirmesi ve
hastanın tatmin ve utanma skorları anketlerle değerlendirilmiş, tüm parametrelerde
belirgin düzelme saptanmıştır. Hasta tatmin düzeyinin çok yüksek olduğu ve hastalarda
utanma duygusunun yok olduğu bildirilmiştir. Eritematotelenjiektatik rozasede düşük
doz karvedilolun etkin olduğu ve bununla birlikte diğer tedavi yöntemlerinin azaltılıp
sonlandırılabileceği de vurgulanmıştır (35).
Diğer Sistemik Tedaviler

Metronidazol
Her ne kadar oral metronidazol bir zamanlar papülopüstüler rozase tedavisinde
gündemde ise de bu endikasyonda kullanımı için sınırlı çalışma ve veri bulunmaktadır.
Oral metronidazol papülopüstüler rozasede günde iki kez 200 mg dozda kullanılmaktadır.
Metronidazol kullanımında alkol kullanımı disulfiram benzeri reaksiyona neden olduğu
için kesinlikle yasaklanmalıdır. Nöropati ve nöbet atakları gibi nadir yan etkileri
nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır (4,5,7).
İvermektin
Bir mikrofilarisid olan oral ivermektinin tek dozu demodikozisin rozase benzeri
lezyonlarında etkin bulunmuştur. Çeşitli olgu sunumları mevcuttur (14,41). Brown ve
ark. (42) doksisiklin 100 mg/gün ve izotretinoin 0,5 mg/gün tedavisine yanıt vermeyen
şiddetli oküler ve papülopüstüler rozasesi olan hastada histopatolojik incelemede
foliküler infundibulumda bol miktarda demodeks paraziti saptamışlardır. Hastaya tek doz 427
12 mg ivermektin (250 µg/kg) başlanmış ve lezyonlarda dramatik düzelme saptanmıştır.
SİSTEMİK TEDAVİ
Clyti ve ark. (43) oral ivermektinin 200 µg/kg dozunun %5 permetrin krem ile kombine
kullanıldığı üç kişilik bir olgu serisinde HIV enfeksiyonu olan immünosüprese kişilerde bile
başarılı yanıt alındığını bildirmişlerdir.
Dapson (Diaminodifenilsülfon)
Rozasede sistemik dapson kullanımı ile ilgili az sayıda yayının çoğunluğunu olgu sunumları
oluşturmaktadır. Özellikle dirençli fulminan rozasede ve granülomatöz rozasede etkinliği
gösterilmiştir (14). Ehmann ve ark. (44) sistemik doksisiklin, prednizolon ve izotretinoin
ile yanıt alamadığı 62 yaşında granülomatöz rozaseli bir erkek hastada günde 100
mg dapson ve topikal takrolimusla remisyon ve uzun süre stabilizasyon sağlandığını
bildirmişlerdir. Çeşitli olgu sunumlarında sistemik steroid ve izotretinoin tedavisine
yanıtsız rozase fulminans hastalarında da 100 mg/gün dozda dapson ile hızlı yanıt ve
remisyon bildirilmiştir (45,46). Dapsonun en sık görülen yan etkileri methemoglobinemi
ve hemolizdir. Dapson kullanan hastalar bu açıdan yakından izlenmelidir (44,46).
Çinko Sülfat
Sharquie ve ark.’nın (47) randomize, kontrollü, çift kör çalışmalarında 19 hastanın yarısına
ilk 3 ay çinko sülfat günde üç kez 100 mg/gün, daha sonraki 3 ay plasebo; diğer yarısına
da ilk 3 ay plasebo daha sonra ki 3 ay çinko sülfat verilmiştir. Çinko sülfat kullanılan
dönemlerde tedavi yanıtı plaseboya göre anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur. Bununla
ROZASE
11 birlikte Bamford ve ark. (48) 44 şiddetli fasiyal rozasesi olan hastada plasebo kontrollü, çift
kör çalışmalarında hastaların yarısına 90 gün boyunca günde iki kez 220 mg çinko sülfat
diğer yarısına da plasebo vermişlerdir. Çinko sülfat kullanan grupta plaseboya göre anlamlı
bir düzelme saptanmamıştır. Çinko sülfatın etkinliğine karar vermek için ileri çalışmalara
gereksinim vardır (5).
Sonuç
Tetrasiklin grubu sistemik antibiyotikler halen rozasede en etkili sistemik tedavi
seçeneğidir. Bunlar arasında da doksisiklinin 40 mg/gün antimikrobiyal dozu rozasenin
sistemik tedavisinde tek FDA onaylı tedavidir. Doksisiklinin bu uzun salınımlı dozu ile
anti-inflamatuvar etki sağlanırken hastalar uzun süre tetrasiklin kullanımının getirdiği
yan etkilerden ve antibiyotik direnci gelişmesinden korunmaktadır. Papülopüstüler
ve oküler rozasede ikinci kuşak makrolid olan azitromisin de etkinliği kanıtlanmış bir
sistemik ajandır, ancak plasebo kontrollü geniş serili çalışmaların yapılması kanıt düzeyini
yükseltecektir. İzotretinoin FDA onaylı bir tedavi alternatifi olmasa da papülopüstüler
rozase ve rinofimanın erken dönemlerinde etkinliği bildirilmiştir. Aknede olduğu gibi
kalıcı remisyon sağlamadığı için son yıllarda düşük doz ile uzun süreli kullanımlar
üzerinde durulmakta ve bunu destekleyici çalışmalar yayınlanmaktadır. Dirençli
eritemi ve flaşingi olan hastalarda beta blokerler kullanılmalıdır. Bunlar arasında yeni
bir nonselektif beta bloker olan carvedilolun daha az yan etki ile semptomları kontrol
altına alma özelliği gösterilmiştir. Demodeks parazitinin yoğun olduğu dirençli olgularda
sistemik ivermektinle iyi yanıt alınmaktadır (Tablo 1).
Rozase nükslerle seyreden kronik inflamatuvar bir hastalık olduğu için sistemik tedavilerin
428 genellikle uzun süre kullanımı gerekmektedir. Bu nedenle kullanılan ilaçların yan etkileri
konusunda hekim ve hasta bilgi sahibi olmalı ve hasta bu açıdan yakından izlenmelidir
ROZASE
(Tablo 2). Topikal ve sistemik tedavinin kombinasyonu tedavi etkinliğini artıracak ve
nüks olasılığını düşürecektir. Ataklar sistemik tedavi ile kontrol edildikten sonra topikal
11
tedaviyle idame yapılması gerekmektedir. Bunun yanı sıra rozasenin yaşam tarzı ile
yakından ilişkili risk faktörlerinin kontrolü, etkili bir deri bakımı da sistemik tedavinin
başarısını artıracaktır.
Tablo 1. Rozase subtiplerinde sistemik tedavi seçenekleri ve önerilen dozları
Sistemik Eritematotelanjiektatik Papülopüstüler Fimatöz Oküler
SİSTEMİK TEDAVİ
tedavi
Tetrasiklin - Doksisiklin 40 mg/ Doksisiklin 40 Doksisiklin 40 mg/
grubu gün mg/gün gün
Doksisiklin 100- Doksisiklin 100- (Şiddetli olgularda
200 mg/gün 200 mg/gün 6 ay idame)
Tetrasiklin 250- Tetrasiklin 250- Doksisiklin100-200
500 mg x 2/gün 500 mg x 2/gün mg/gün
Minosiklin 50-100 Tetrasiklin 250-500
mg x 1-2/gün mg x2/gün
Makrolidler - Azitromisin 500 - Azitromisin 500 mg/
mg/gün 3 ardışık gün 3 ardışık gün
gün Eritromisin 250 mg
Eritromisin 250 mg x 2/gün
x 2/gün Klaritromisin
Klaritromisin 250-500 mg/gün
250-500 mg/gün
İzotretinoin - 0,3 mg/kg/gün 0,3 mg/kg/gün -
veya 10-20 mg/ veya 10-20 mg/
gün 4-6 ay daha gün 4-6 ay daha
sonra düşük doz sonra düşük doz
(0,03-0,17 mg/kg) (0,03-0,17 mg/
ile idame kg) ile idame
Betabloker Nonselektif ß-blokerler - - -
(Propanolol, Calvedilol),
a2-adrenerjik agonistler
0,05 mg günde iki kez
İvermektin - 250 µg/kg 250 µg/kg
Tek doz Tek doz
Metronidazol - 200-250 mg 200-250 mg
x1-2/gün x1-2/gün
429
SİSTEMİK TEDAVİ
Tablo 2. Rozasede kullanılan sistemik tedavilerin etki mekanizmaları, yan etkileri
Sistemik Rozase Etki mekanizması Yan etkileri
tedavi tipi
Tetrasiklin 2, 3, 4 Tetrasiklin, doksisiklin 100 Gastrointestinal yan etkiler, özefajit,
grubu mg: Antimikrobiyal, anti- pseudotümör serebri, doz bağımlı
inflamatuvar, kathelisidin fototoksisite, kutanöz hiperpigmentasyon
salınım inhibisyonu, reaktif Minosiklin: Otoimmün hepatit, vertigo,
oksijen türlerinin inhibisyonu eozinofili ve sistemik semptomlarla giden
Doksisiklin 40 mg: ilaç döküntüsü, lupus benzeri sendrom
Anti-inflamatuvar,
immünomodülatuar
Makrolidler 2, 3, 4 İmmünomodülatuar, anti- Gastrointestinal yan etkiler, uzamış
inflamatuvar etki, azitromisinin QT aralığı, kolestaz, hepatotoksisite,
ek olarak antioksidan, reaktif kandidiazis
oksijen türlerinin inhibisyonu
etkileri
İzotretinoin 2, 3 Sebosit proliferasyonunu Teratojenite, deri ve mukoza kuruluğu,
azaltarak sebase bez hiperlipidemi, hepatotoksisite,
büyüklüklerini küçültür, fotosensitivite, depresyon
sebum üretimini suprese
eder. Toll-like reseptör 2
aracılığıyla anti-inflamatuvar,
immünomodülatuar etkisi var
Beta blokerler 1 Flaşingi deri kan damarlarındaki Kan basıncında düşme
düz kas beta adrenerjik
reseptörleri bloke edip
ROZASE
vazokonstrüksiyon yaparak
11 azaltır. Anksiyolitik etkisi de var
İvermektin 2, 4 Demodeks parazitlerini yok eder, Anoreksi, asteni, baş ağrısı, artralji, miyalji,
semptomları azaltır ateş, eozinofili, makülopapüler döküntü ve
kaşıntı
Metronidazol 2, 4 Antiparazitik, antibakteriyel etki Nöropati, nöbetler, alkol ile disulfiram
(antabus) reaksiyonu, kandidiyazis
1: Eritematotelanjiektatik rozase, 2: Papülopüstüler rozase, 3: Fimatöz rozase, 4: Oküler rozase
Kaynaklar
1. Oge LK, Muncie HL, Phillips-Savoy AR. Rosacea: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician
2015;92:187-96.
2. Gupta AK, Chaudhry MM. Rosacea and its management: an overview. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2005;19:273-85.
3. Shirzadeh E, Bagheri A, Abdizadeh MF et al. Severe Rosacea: A Case Report. J Ophthalmic Vis Res
2017;12:429-33.
4. Del Rosso JQ, Thiboutot D, Gallo R, et al. Consensus recommendations from the American Acne
& Rosacea Society on the management of rosacea, part 3: a status report on systemic therapies.
Cutis 2014;93:18-28.
Dermatol 2015;8:159-77.
6. Schaller M, Schöfer H, Homey B, et al. State of the art: systemic rosacea management. J Dtsch
Dermatol Ges 2016;14:29-37.
430 7. Abokwidir M, Feldman SR. Rosacea Management. Skin Appendage Disord 2016;2:26-34.
8. Coutinho JC, Westphal, DC, Lobato LC et al. Rosacea fulminans: unusual clinical presentation of
ROZASE
rosacea. An Bras Dermatol 2016;91:151-3.
9. Asai Y, Tan J, Baibergenova A, et al. Canadian clinical practice guidelines for rosacea. J Cutan
Med Surg 2016;20:432-45. 11
10. Schaller M, Almeida LM, Bewley A, et al. Rosacea treatment update: recommendations from the
global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017;176:465-71.
11. Del Rosso JQ. Anti-inflammatory dose doxycycline in the treatment of rosacea. J Drugs Dermatol
2009;8:664-8.
12. Del Rosso JQ, Webster GF, Kackson M, et al. Two randomized phase III clinical trials evaluating
SİSTEMİK TEDAVİ
anti-inflammatory dose doxycycline (40-mg doxycycline, USP capsules) administered once daily
for treatment of rosacea . J Am Acad Dermatol 2007;56:791-802 .
13. Del Rosso J, Schlessinger J, Werschler P. Comparison of antiinflammatory dose doxycycline
versus doxycycline 100 mg in the treatment of rosacea. J Drugs Dermatol 2008;7:573-6.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2017.
15. Jackson JM, Kircik LH, Lorenz DJ. Efficacy of extended-release 45 mg oral minocycline and
extended-release 45 mg oral minocycline plus 15% azelaic acid in the treatment of acne
rosacea. J Drugs Dermatol 2013;12:292-8.
16. van der Linden MMD, van Ratingen AR, van Rappard DC, et al. DOMINO, doxycycline 40 mg vs.
minocycline 100 mg in the treatment of rosacea: a randomized, single-blinded, noninferiority
trial, comparing efficacy and safety. Br J Dermatol 2017;176:1465-74.
17. Fiscus V, Hankinson A, Alweis R. Minocycline-induced hyperpigmentation. J Community Hosp
Intern Med Perspect 2014.
18. Bakar O, Demirçay Z, Yuksel M, et al. The effect of azithromycin on reactive oxygen species in
rosacea. Clin Exp Dermatol 2007;32:197-200.
19. Gonser LI, Gonser CE, Deuter C, et al. Systemic therapy of ocular and cutaneous rosacea in
children. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:1732-8.
20. Potz-Biedermann C, Mehra T, Deuter C, et al. Ophthalmic rosacea: case report in a child and
treatment recommendations. Pediatr Dermatol 2015;32:522-5.
21. Torresani C, Pavesi A, Manara GC. Clarithromycin versus doxycycline in the treatment of rosacea.
Int J Dermatol 1997;36:942-6.
22. Bakar O, Demirçay Z, Gürbüz O. Therapeutic potential of azithromycin in rosacea. Int J Dermatol
2004;43:151-4.
23. Bakar O, Demircay Z, Toker E, Cakir S. Ocular signs, symptoms and tear function tests of
papulopustular rosacea patients receiving azithromycin. J Eur Acad Dermatol Venereol
2009;23:544-9.
24. Tüzün Y, Wolf R, Kutlubay Z. Rosacea and rhinophyma. Clin Dermatol 2014;32:35-46.
25. Dispenza MC, Wolpert EB, Gilliland KL, et al. Systemic isotretinoin therapy normalizes exaggerated
TLR-2-mediated innate immune responses in acne patients. J Invest Dermatol 2012;132:2198-205.
26. Rademaker M. Very low-dose isotretinoin in mild to moderate papulopustular rosacea; a
retrospective review of 52 patients. Australas J Dermatol 2016.
27. Hoting E, Paul E, Plewig G. Treatment of rosacea with isotretinoin. Int J Dermatol 1986;25:660-
3. 431
28. Gollnick H, Blume-Peytavi U, Szabó EL, et al. Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea
SİSTEMİK TEDAVİ
- doxycycline- and placebo-controlled, randomized clinical study. J Dtsch Dermatol Ges
2010;8:505-15.
29. Rosamilia LL. Rosacea treatment schema: an update. Cutis 2017;100:11-3.
30. Fink C, Lackey J, Grande DJ. Rhinophyma: A Treatment review. Dermatol Surg 2017.
31. Wee JS, Tan KB. Phymatous rosacea presenting with leonine facies and clinical response to
isotretinoin. Australas J Dermatol 2017;58:72-3.
32. Koh HY, Ng SK, Tan WP. Rosacea fulminans. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2014;80:272-4.
33. Sbidian E, Vicaut É, Chidiack H, et al. A randomized-controlled trial of oral low-dose isotretinoin
for difficult-to-treat papulopustular rosacea. Invest Dermatol 2016;136:1124-9.
34. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z. Low-Dose Isotretinoin: An Option for Difficult-to-Treat
Papulopustular Rosacea. J Invest Dermatol 2016;136:1081-3.
35. Layton AM. Pharmacologic treatments for rosacea. Clin Dermatol 2017;35:207-12.
36. Craige H, Cohen JB. Symptomatic treatment of idiopathic and rosacea-associated cutaneous
flaşing with propranolol. J Am Acad Dermatol 2005;53:881-4.
37. Park JM, Mun JH, Song M, et al. Propranolol, doxycycline and combination therapy for the
treatment of rosacea. J Dermatol 2015;42:64-9.
38. Hsu CC, Lee JY. Karvedilol for the treatment of refractory facial flaşing and persistent erythema
of rosacea. Arch Dermatol 2011;147:1258-60.
ROZASE
11 39. Hsu CC, Lee JY. Pronounced facial flaşing and persistent erythema of rosacea effectively treated
by karvedilol, a nonselective β-adrenergic blocker. J Am Acad Dermatol 2012;67:491-3.
40. Pietschke K, Schaller M. Long-term management of distinct facial flaşing and persistent
erythema of rosacea by treatment with karvedilol. J Dermatolog Treat 2017;11:1-4.
41. Allen KJ, Davis CL, Billings SD, et al. Recalcitrant papulopustular rosacea in an immunocompetent
patient responding to combination therapy with oral ivermectin and topical permethrin. Cutis
2007;80:149-51.
42. Brown M, Hernández-Martín A, Clement A, et al. Severe demodexfolliculorum-associated
oculocutaneous rosacea in a girl successfully treated with ivermectin. JAMA Dermatol
2014;150:61-3.
43. Clyti E, Nacher M, Sainte-Marie D, et al. Ivermectin treatment of three cases of demodecidosis
during human immunodeficiency virus infection. Int J Dermatol 2006;45:1066-8.
44. Ehmann LM, Meller S, Homey B. Successful treatment of granulomatous rosacea with dapsone.
Hautarzt 2013;64:226-8.
45. Walsh RK, Endicott AA, Shinkai K. Diagnosis and treatment of rosacea fulminans: a comprehensive
review. Am J Clin Dermatol 2017.
46. Bormann G, Gaber G, Fischer M, Marsch WC. Dapsone in rosacea fulminans. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2001;15:465-7.
47. Sharquie KE, Najim RA, Al-Salman HN. Oral zinc sülfate in the treatment of rosacea: a double-
blind, placebo-controlled study. Int J Dermatol 2006;45:857-61.
48. Bamford JT, Gessert CE, Haller IV, Johnson BP. Randomized, double-blind trial of 220 mg zinc
sülfate twice daily in the treatment of rosacea. Int J Dermatol 2012;51:459-62.
432
ROZASEDE TEDAVİ
ROZASE
11.4. LAZER ve IŞIK SİSTEMLERİ 11
İlgen Ertam
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Tüm rozase alt tiplerinde lazer ve ışık sistemleri kullanılabilir

• Rozasede eritem ve telenjiektazide en sık kullanılan cihazlar intense pulse light,
neodymium-doped:yttrium-aluminum-garnet, pulse dye lazer ve potasyum titanil
fosfat lazerdir
• Papülopüstüler rozasede intense pulse light, pulse dye lazer ve neodymium-
doped:yttrium-aluminum-garnet; fimatöz rozasede CO2 ve erbium YAG lazerler
kullanılabilir
• Hasta seçimi ve uygulayıcı deneyimi başarı şansını etkiler
• Eritem, ödem, hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon, purpura ve skar gelişim
riski açısından dikkatli olunmalıdır
Rozase, sık görülen kronik inflamatuvar bir deri hastalığıdır. Rozasenin primer bulguları
flaşing, kalıcı eritem, papül, püstül ve telenjiektazidir. Bu lezyonlar genellikle simetrik ve
belirgin olacak şekilde, burun, yanaklar, alın, çene ve glabellada dağılırlar. Hastalığın dört alt
grubu mevcuttur: 1) Eritematotelenjiektatik rozase (ETR), 2) papülopüstüler (inflamatuvar)
rozase (PPR), 3) fimatöz rozase, 4) oküler rozase. Her bir alt grup kendi içerisinde farklı
şiddette seyredebileceği gibi alt gruplar arasında birbirine geçiş de görülebilir. Rozase
kronik bir hastalık olup, tedaviden bir süre sonra tekrarlayabilme eğilimindedir. Topikal
ve sistemik tedavi sonrasında veya beraberinde olmak üzere lazer ve ışık tedavileri tedavi
algoritmalarında yer almaktadır (1,2).
Eritem ve telenjiektazi kişinin yaşam kalitesinde bozulmaya ve özgüven kaybına, sosyal
anksiyeteye yol açabilmektedir (3,4). On yedi araştırmanın derlendiği bir makalede, rozase
hastalarının yaşam kalitesinin önemli düzeyde bozulduğu ve uygun tedavilerle yaşam
kalite skorlarında belirgin düzelme kaydedildiği bildirilmiştir (4). Hastalığın kronik doğası
nedeniyle hasta eğitimi gereklidir ve idame tedavisinin önemi hastaya anlatılmalıdır (5,6).
Rozasede topikal ya da sistemik tıbbi tedavinin özellikle ETR’de etkinliği sınırlı olmaktadır.
Bu nedenle rozasenin özellikle bu alt tipinde fiziksel tedavi yöntemlerine sıklıkla
başvurulmaktadır (7). 433
Kutanöz vasküler lezyonların lazer cihazları ile tedavisi 1980 yıllarına dayanmaktadır. Bu
yıllarda selektif fototermoliz kavramı ortaya atılmış ve spesifik kromoforlara yönelik tedavi
ile çevre derinin daha az hasarlanması sağlanmıştır (8).
Rozasede potasyum titanil fosfat (KTP) lazerin yanı sıra, neodymium-doped:yttrium-
aluminum-garnet (Nd:YAG) lazer, pulse dye lazer (PDL) ve intense pulse light (IPL) cihazları
vasküler değişiklikleri hedef almaktadır. Eritem ve telenjiektazideki gerileme yanı sıra
papülopüstüler lezyonlarda da azalma bazı lazer tiplerinde gözlenmiştir. KTP lazer daha
çok telenjiektazilerde, PDL ve IPL ise daha çok eritemde etkili görülmüştür. Nd:YAG ise,
hem eritem hem de telenjiektazilerde kullanılmaktadır. Diğer lazer tiplerinden farklı olarak
Nd:YAG lazerde skar riskinin bulunması dezavantajıdır (9). Daha uzun dalga boyları daha
derin damarları hedef alırken, daha kısa dalga boyları yüzeyel damarları hedef alır (10).
Rozasenin diğer bir alt tipi olan fimatöz rozasede de ablatif CO2 ve erbium YAG lazerler
kullanılmaktadır (9).
Rozasede telenjiektazi ile birlikte olsun ya da olmasın zeminde persistan bir eritem vardır.
Bu durum daha çok ETR’de olsa da diğer rozase alt tiplerinde de bulunabilmektedir. Eritem
ve telenjiektazi daha çok malar alanlar ve burunda görülür; daha nadir olmakla birlikte
çene ve alında da görülebilmektedir (9). Zeminde eritem ve telenjiektazik lezyonların
varlığında brimonidin %0,33 jel ile zemindeki eritemin azaltılıp ardından lazer ya da ışık
tedavilerinin yapılmasının daha etkili olduğu bildirilmektedir. Bu durumda telenjiektazik
ROZASE
damarların daha belirgin hale geldiği ve lazer başarı şansının arttığı ileri sürülmektedir
11
(11).
Vasküler komponentin lazer ile tedavisi ile papülopüstüler lezyonların da gerilediği
gözlenen çalışmalarda bunun immün yanıtla ilgili olabileceği bildirilmiştir (9). Ancak etkili
olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (11).
Rozasede lazer ve ışık sistemlerinin kullanımı ile ilgili kanıt düzeyi yüksek, plasebo kontrollü
çalışmalar çok az sayıdadır (2). Rozase tedavisinde IPL’nin kanıt düzeyi A iken, PDL ve
Nd:YAG lazerin kanıt düzeyi B olarak bildirilmiştir (1).
Rozase tedavisinde kullanılan lazer tedavileri Tablo 1’de görülmektedir.
Tablo 1. Rozasede sık kullanılan lazer ve ışık sistemleri ve özellikleri
Lazer ve Dalga boyu Öncelikli etki ettiği lezyon Avantajı Yan etki
ışık tipi (nm)
IPL 500-1200 Eritem + telenjiektazi + papül + İyi tolere edilir Hiperpigmentasyon-
püstül + oküler rozase hipopigmentasyon
Nd:YAG 1064 Eritem + telenjiektazi + papül + Daha az ağrılıdır Skar
püstül
KTP 532 Telenjiektazi Kısa iyileşme Kurut, nadiren skar
süresi-iyi tolere
edilir
PDL 585-595 Eritem + telenjiektazi + papül Damara en Purpura (kısa pulse)
+ püstül selektif lazerdir
CO2 10,600 Fimatöz Kanama riski azdır Skar
Er:YAG 2940 Fimatöz Skar riski azdır Skar, kanama
KTP: Potasyum titanil fosfat, Nd:YAG: Neodymium-doped:yttrium-aluminum-garnet lazer, PDL: Pulse dye lazer,
434 IPL: Intense pulse light, Er:YAG: Erbium-doped:yttrium-aluminum-garnet lazer
Vasküler Lazerlerde Etki Mekanizması
ROZASE
Rozase eritem ve telenjiektazisinde kullanılabilen lazer ve ışık sistemlerinde hedef
kromoforlar oksihemoglobin, deoksihemoglobin, methemoglobindir (3). Oksihemoglobin
11
tarafından absorbe edilen ışık enerjisi termal enerjiye dönüşür, bu kan damar içinde yayılır,
fotokoagülasyon meydana gelerek mekanik hasar ve tromboz yoluyla damarda oklüzyon
gerçekleşir (10). Oksihemoglobinin sarı ve yeşil görünür ışık spektrumunda multipl
absorbsiyon dalga boyları bulunmaktadır (410-429 nm, 541 nm, 577 nm). Oksihemoglobin
ayrıca 700-1200 nm arası kırmızı ve near-infrared spektrumu da absorbe edebilir. Kısa
dalga boylarında melanin absorbsiyonu da olduğundan istenmeyen yan etkiler açısından

dikkatli olunmalıdır. Çevre dokuya zarar vermemek için pulse süresinin termal gevşeme
zamanından daha kısa olması gerekir. Çok kısa pulse sürelerinin ise, etkisizlik ve damar
rüptürü ile purpura gelişimi gibi riskleri olabilir (8).
Kan damarları, hedef kromofor tarafından ışığın absorbsiyonu yoluyla ısı oluşmasıyla
parçalanır; hasar görür. Enerji damarın çevre dokuya ısı yaymasından daha hızlı (termal
gevşeme zamanından çok daha hızlı ise) ise vasküler hasar meydana gelir (3,8,9). Eriteme
neden olan küçük damarlar, kısa sürede yüksek enerji gerektirdiği için ve bu da sıklıkla
purpuraya neden olduğundan tedavisi zor olabilmektedir. Geniş telenjiektazik damarlar,
uzun milisaniye pulse süreli sistemler ile etkin şekilde tedavi edilebilirler. Purpura
oluşmaksızın iyi bir kozmetik sonuç alınır (3).
Rozasede kalıcı eritem, küçük damarların dilate durumda fikse olmasıyla ortaya çıkar. Bu
damarsal yapıların çoğunun damar duvarında konsantrik düz kas yapıları bulunur ve alfa-
adrenerjik kontrol altındadır (3).
Günümüzde daha az sıklıkla kullanılan lazerler: Argon lazerler, diğer lazer sistemlerinin
olmadığı dönemde kullanılan ilk sistemlerdir. 488 ve 514 nm iki dalga boyunda mavi-yeşil
spektrumda ışık yayar. Oksihemoglobin tarafından güçlü şekilde absorbe olsa da melanin
tarafından da absorbsiyon olduğundan hipopigmentasyon ve skar gibi komplikasyonlar
olabilir (8,12). Vasküler lezyonlarda daha önce kullanılan argon lazer gibi sistemler artık
kullanılmamaktadır.
Bakır lazerler 578 nm dalga boyunda sarı ışık üretir. Kripton lazerler 568 nm sarı ışık
yayarlar. Bu lazerlerin avantajı oksihemoglobine yüksek afinite gösterirken melanin
absorbsiyonunun düşük olmasıdır. Yine de çok uzun pulse sürelerinde pigment ve skar yan
etkileri gelişebilir (8).
Rozasede Kullanılan Lazer ve Işık Cihazları

Bu bölümde, tek tek rozasede kullanılan lazer ve ışık sistemleri ele alınacak, yapılan
çalışmalar ışığında anlatılacaktır. Rozasede lazer ve ışık sistemleri kullanımı ile ilgili az
sayıda randomize plasebo kontrollü çalışma bulunmaktadır.
Yoğun Atımlı Işık (Intense Pulse Light-500-1200 nm)

Polikromatik ışık kaynakları olup, özel filtreler aracılığıyla dokudaki kromoforları hedef
alırlar. Bu filtreler yardımıyla çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılırlar. Vasküler
lezyonlar için filtreler 510-590 nm dalga boyundadır. Eski IPL cihazlarında sınırlı etki
ve yetersiz soğutma olmasına rağmen, yeni cihazlarda daha kısa pulse süreleri ve geniş 435
spot çapı ile daha güçlü etkinlik elde edilmiştir. Bu cihazlarla çoklu geçişlerle (pass)
etkinlik artırılabilmektedir (3). Dilate damarda ablasyon ve inflamatuvar mediyatörlerin

damar dışına çıkmasının azaltılması yolu ile etki ettiği ileri sürülmektedir (13). Rozasede
IPL kullanımı ile ilgili birçok çalışma bulunmaktadır ve IPL tedavisinin yaşam kalitesine
olumlu etki ettiği bildirilmiştir (14). Yüziki hasta ile yapılan çalışmada, eritemde %82,
flaşing bulgusunda %78, papülopüstüler lezyonlarda %72 azalma bildirilmiştir (15).
Bir başka çalışmada ise, eritemde %83 azalma, flaşing ve deri yapısında %75 düzelme,
papülopüstüler lezyonlarda ise %64 azalma saptanmıştır (16). Ertam ve ark. (17)
telenjiektazisi olan 33 hastaya IPL uygulamışlar ve hastaların %80’inde %75 ve üzeri
iyileşme bildirmişlerdir (Resim 1a, b).
ROZASE
11
Resim 1a. Eritem ve telanjiektazinin IPL Resim 1b. Eritem ve telanjiektazinin 9 seans
(A&M Technology, L900-France) tedavisi IPL tedavisi sonrası görünümü
öncesi görünümü
Liu ve ark. (13) IPL ile PPR’de perilezyonel eritemde gerilemenin ETR’de kalıcı eriteme göre
daha fazla olduğunu bildirmişlerdir.
IPL ile tedavide uzun dönem etkinliğe bakıldığında en az 6 ay süre ile eritem ve
telenjiektazilerdeki iyilik halinin devam ettiği saptanmıştır (13,18).
IPL ile PDL eritem ve telenjiektazide etkinlik açısından karşılaştırıldığında her ikisinin de
benzer etkinlik gösterdiği bildirilmiştir (19). Buna karşılık, Nymann ve ark. (20) PDL’nin
daha etkili olduğunu (%46’ya karşılık %28) bildirmişlerdir.
Son yıllarda oküler rozasede IPL kullanımı ile ilgili yayınlar dikkati çekmektedir. Rozaseli
hastalarda IPL ile kuru göz, yanma, batma gibi semptomların ortadan kalktığının
saptanması ile IPL, kuru gözde de kullanılmaya başlanmıştır. Rozasede meibomian gland
disfonksiyonu mevcuttur (21,22). Kuru göze bağlı semptomların giderilmesinde IPL’nin
436 etki mekanizması net değildir. Bir teoriye göre, anormal eritematöz kan damarlarının
destrüksiyonu ile inflamatuvar mediyatörlerin azaldığı ve inflamasyonun ortadan kalktığı
ROZASE
ileri sürülmektedir. IPL uygulaması ile meibomian bez salgısının daha akışkan hale geçmesi,
göz çevresindeki anormal damarların trombozu, Demodex eradikasyonu, kolajen sentezinin
uyarıldığı da bildirilmiştir. Uygulamada her iki tragus arası burun dorsumunu da içerecek 11
şekilde alt göz kapağının altından atışlar yapılmıştır. Seanslar 3-6 hafta ara ile 3-6 seans
şeklinde uygulanmıştır (23,24).
IPL tedavisi, lazer sistemlerine göre daha güvenli olup yan etkisi az olan bir tedavidir.
Tedavi sonrasında geçici eritem, ödem en sık görülen yan etkilerdir ve soğuk uygulama
ile geriler. Ayrıca, nadiren hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon gelişebilmektedir (20).

Pulse Boya Lazeri (Pulse Dye Lazer-585-595 nm)
585-595 nm dalga boyunda pulse lazer enerjisi sağlayan ve oksihemoglobin tarafından
absorbe edilerek yüzeyel damarların parçalanmasına neden olan lazerlerdir. 595 nm
daha derine penetre olabilmektedir (4,9). 1980’lerden beri kullanılmaktadır ve PDL ile
yaşam kalitesinin olumlu yönde etkilendiği bildirilmiştir (4). Organik rodamin boyası ve
yüksek enerjili flaş lambalar kullanarak nonkoherent darbeli sarı ışık oluşturan bir lazer
sistemidir. Boya maddesi organik floresan içeren bir sıvıdır. Daha çok dermal damarların
tedavisinde uygun olan lazerlerdir (10). PDL ile damarsal lezyonların %85’e varan
oranlarda azaldığı bildirilmiştir (25). Kısa atımlı boya lazerlerinde (0,45-1,5 msn) tedavi
sonrasında 7-14 gün arasında devam eden purpura gelişmektedir. Bunu önlemek için,
daha uzun atımlı boya lazerler (long-PDL, 40-50 msn) kullanılmaktadır (26). Purpuranın
nedeni, küçük kan damarlarında meydana gelen kanamadır (10). Yedi-on gün süren
purpura sonrası postinflamatuvar hiperpigmentasyon gelişebilmektedir (7). Long-pulse
cihazlar ile daha az morarma ve iyi sonuç bildirilmektedir. Subpurpurajenik dozlarda
ikili, üçlü atımlar ile daha etkili ve güvenli sonuçlar alınabileceği bildirilmiştir (27). Bir
çalışmada, PDL ve IPL karşılaştırılmış, her iki cihazda da 1-3 seansta %50-100 düzelme
elde edilmiştir (28). PDL tedavisi ile aynı zamanda papülopüstüler lezyonlarda da azalma
PDL tedavisi sonrasında yanma, batma, kaşıntı ve ödem gelişebilir. Deri tipine bağlı olarak,
hiperpigmentasyon ve hipopigmentasyon görülebilir. Nadir de olsa atrofik, hipertrofik
skarlar görülebilir (8,29). Komplikasyon riski daha çok koyu tenli ve bronz olan kişilerde
görülmektedir (8). Bu açıdan dikkatli olmak gerekir.
PDL’nin IPL’ye göre avantajı total enerji çıkışının hemoglobinin absorbsiyon aralığında
olmasıdır. Dolayısıyla PDL daha selektif etki eder. PDL’de pulse üst üste atım (stacking) ve
multipl geçişler (pass) etkinliği artırır (3,9).
PDL ve Nd:YAG lazerlerin her ikisinin de deride substans P konsantrasyonunu azaltarak
etkili olduğu ve rozase patogenezinde bu molekülün etkili olduğu bildirilmiştir (30). Bir
çalışmada, mikrosaniye 1064 nm Nd:YAG lazer ile nonpurpurajenik 595 nm PDL diffüz
fasiyal eritemde karşılaştırılmıştır. Dört seansın sonunda PDL’nin daha etkili olduğu ancak
Nd:YAG lazere göre daha ağrılı olduğu bildirilmiştir (31).
Rozase tedavisinde 585 nm PDL ve long-pulse 755 nm alexandrite/1064 nm Nd:YAG lazer
karşılaştırılmıştır. Otuz dokuz hasta dahil edilen çalışmada, 4 seans sonunda her iki lazerin
benzer şekilde eritem indeksinde azalmaya neden olduğu bildirilmiştir (32). 437
PDL (595 nm) ile, 10 ms pulse süresi, enerji 5 j/cm2, spot çapı 10 mm parametreleri
kullanılarak 6-8 hafta ara ile toplam 5 seans yapılan tedavi sonucunda 50 rozase
hastasının semptomlarında belirgin düzelme elde edildiği, 6 ve üzeri seans devam eden
hastalarda bu oranın arttığı bildirilmiştir. Rozasenin kronik bir hastalık olduğu ve lazer
tedavilerinin de aralıklarla tekrar edilmesi gerektiği ifade edilmiştir (8). Yine özellikle
minosiklin kullanan hastalarda beraberinde PDL tedavisinin yapılmasının relaps sıklığını
azalttığı da bildirilmektedir. Retrospektif olan bu çalışmada, PDL 2-4 seans arasında ve
subpurpurajenik dozda uygulanmıştır (33).
Resim 2a, b’de ETR’de PDL tedavisi öncesi ve sonrası sonuç görülmektedir (Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı-Kozmetoloji Ünitesi Arşivi).
ROZASE
11
Resim 2a. Eritem ve telanjiektazinin PDL Resim 2b. Eritem ve telanjiektazinin 7 seans
tedavisi öncesi görünümü PDL (Regenlite, 7.5 j/cm2, 5 mm spot çap)
tedavisi sonrası görünümü
Potasyum Titanil Fosfat (KTP)-532 nm Lazer

Nd:YAG lazer ailesine ait bir lazer olup 532 nm dalga boyunda ve yeşil elektromanyetik
spektrumdadır. Nd:YAG’ye göre daha yüzeysel damarların tedavisinde kullanılabilir.
Oksihemoglobinin ilk absorbsiyon piki yakınında bulunur. 100 ms gibi daha uzun atım
süreleri kan damarlarında giderek artan ısınmaya yol açar, bu da damar rüptürü ve
purpuranın oluşmasını önler (8).
Uzun atımlı 532 nm lazerlerin kullanımı eski olup, telenjiektazi ve rozasede kullanılmıştır.
Düşük güce sahip cihazların etkinliği küçük ve dağınık damarlarda sınırlıdır. Melaninin
de aynı dalga boyunda ışığı absorbe etmesi nedeniyle melanin hasarını önlemek için
kontakt soğutma önemlidir (3). Bu nedenle daha çok açık deri tipine sahip olan kişilerde
kullanılması uygundur (10).
PDL ve KTP lazerler yüzdeki telenjiektazilerde iyileşme açısından karşılaştırılmıştır. PDL
ile daha iyi sonuçlar olmakla birlikte, daha ağrılıdır; buna karşılık, KTP lazerler ile bu yan
etkiler görülmez. PDL lazerde purpura oluşurken KTP lazerlerde görülmez (8). KTP lazer
ile retinaldehid kombinasyonu ile eritem, telenjiektazi ve genel deri yapısında iyileşme
bildirilmiştir (34). Bir başka çalışmada ise, 3 seans sonrasında KTP lazer (%85) PDL’ye (%75)
438 göre az oranda da olsa daha etkili bulunmuştur (35).
Rozase eriteminde KTP lazerler brimonidin 3 mg/g jel ile de kombine edilebilir. Bir olguda,
ROZASE
16 j/cm2, 12 ms, 1 mm spot çapı parametreleri ile 6 seans KTP ve brimonidin jel uygulanmış
ve etkili bulunmuştur. İdame tedavisinde brimonidin jel ile devam edilmesi önerilmiştir
(36). 11
KTP lazerler güvenli olup, tedaviden hemen sonra gelişen ve birkaç saat süren eritem,
yüksek dozlarda krut gelişimi, çok nadir skar gelişimi gibi yan etkileri vardır. Telenjiektaziye
yanıt eritemden daha iyidir (9).
Uzun Atımlı Nd:YAG Lazer (Long-Pulsed Nd:YAG-1064 nm)

Rozasede hem eritem hem de telenjiektazide başarılıdır. Ancak, skar gelişim riski önemli
bir sorundur. 595 nm dual dalga boyu PDL ve 1064 nm Nd:YAG lazer kombinasyonu yüz
telenjiektazileri için etkili bulunmuştur. Dual modun, diğer standart tekli dalga boylarına
göre daha etkili olduğu bildirilmiştir (37). Bu kombinasyon tedavisinin tedaviye dirençli
olgularda kullanılması ve Nd:YAG lazer enerji dozunun düşük tutulması önerilmektedir
(9). Subpurpurik dozda PDL’nin açık tenli kişilerde daha etkili olduğu, Nd:YAG lazerin
avantajının PDL’ye göre daha az ağrılı olduğu bildirilmiştir (31).
Alam ve ark. (31) tarafından yapılan bir çalışmada, 14 hastanın bir yüz yarısına 595 nm PDL
(7,5 j/cm2, pulse süresi: 6 ms, spot çapı: 10 mm), diğer yüz yarısına ise, Nd:YAG (6 j/cm2, pulse
süresi: 0,3 ms, spot çapı: 8 mm) uygulanmış ve hastalar tarafından PDL sonuçları daha etkili
olarak ifade edilmiştir.
Rozase patogenezinde substans P’nin yeri iyi bilinmektedir. ETR’de, Nd:YAG ve PDL deride
substans P düzeylerine etkileri ve klinik yanıtlar açısından karşılaştırılmıştır. Her iki lazerin
de klinik yanıt olarak benzer etkide olduğu, substans P düzeyinin Nd:YAG lazer ile daha
belirgin düzeyde azaldığı bildirilmiştir (30).
Uzun atımlı Nd:YAG lazerin rejuvenasyon modunda hafif ve orta şiddetli PPR’de tek
başına, şiddetli olgularda ise kombinasyon tedavisi olarak kullanılabileceği bildirilmiştir
(38). Say ve ark. (39) ETR ve PPR’li 66 hastaya uzun atımlı Nd:YAG tedavisi uygulamışlar ve
hastaların %50’sinde iyi-mükemmel sonuç elde ederken en iyi sonucun ETR’de olduğunu,
iki hastada hipopigmente atrofik skar geliştiğini bildirmişlerdir.
Radyofrekans
Radyofrekans (RF) cihazları elektromanyetik radyasyon ile ısı ve elektrik üreterek termal
enerji oluşturan ve böylece dermiste lokal termal hasar oluşturarak yeni kolajen oluşumunu
uyaran cihazlardır. Deri yenileme ve akne skarlarında kullanılmaktadır. Rozasede RF
kullanımı ile ilgili yayınlar kısıtlıdır. Bir çalışmada, 20 ETR, 10 PPR hastasına dört hafta
ara ile toplam üç seans PDL ve RF her iki yüz yarısına karşılaştırmalı uygulanmış ve RF’nin
özellikle PPR’de tedavi seçeneği olabileceği bildirilmiştir. ETR’de ise PDL ve RF benzer
etkide bulunmuştur. Etki mekanizması tam olarak bilinmese de anti-inflamatuvar etki ve
dermal yapının yeniden yapılandırılmasının, sebase bezlerde oluşan termal etkinin rolü
olabileceği ileri sürülmüştür (40). Son yıllarda fraksiyone iğneli RF cihazları ile yapılan
çalışmalar da bulunmaktadır. Bir çalışmada, fraksiyone iğneli RF bir ay ara ile iki seans
uygulanmış, PPR’de ETR’ye göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada iyileşme
histopatolojik olarak da gösterilmiştir. Tedavi edilen bölgede, mast hücre sayısı, vascular 439
endothelial growth factor, nükleer faktör-kappa/B, interleukin-8, LL-37, Toll-like reseptör
(TLR-2), transient receptor potential vanilloid 2, 3, 4’te azalma saptanmıştır (41).
Fotodinamik Tedavi
Fotodinamik tedavi, ekzojen olarak uygulanan ışığa duyarlandırıcı maddenin ışık etkisiyle
aktivasyonu esasına dayanan bir yöntemdir. Işığa duyarlandırıcı madde olarak çoğu kez
fotoduyarlandırıcı özelliği olmayan öncü 5-aminolevülinik asit (ALA) ve daha lipofilik
muadili metilaminolevülinik asit sebase bezlerce absorbe ve metabolize edilir ve daha aktif
protoporfirin 9 oluşur. Işık kaynakları ile protoporfirin 9 uyarılması ile sitotoksik oksijen
radikalleri oluşur. En fazla protoporfirin eksitasyon dalga boyları 410 nm ve 500-630
nm arasındadır. Sitotoksik oksijen radikallerinin sebase bezlerde Demodex follicularum’u
azalttığı bildirilmiştir (42,43). Topikal ALA (alfa-ALA) aktivasyonu amacıyla rozasede
çeşitli ışık ve lazer sistemlerinin kullanılması ile ilgili yayınlar az sayıdadır. Retrospektif
olarak yapılan bir çalışmada, 30 hasta üç gruba ayrılarak; birinci gruba mavi ışık + PDL,
ikinci gruba mavi ışık + IPL, üçüncü gruba mavi ışık + IPL + PDL ya da mavi ışık + kırmızı
ışık + PDL + IPL uygulanmıştır. Ancak, bu gruplarda rozasede düzelme açısından bir
fark bulunamamıştır. Farklı dalga boylarındaki bu cihazların farklı etki mekanizmaları
nedeniyle porfirinin multipl absorbsiyon dalga boylarını hedef aldığını bildirmişlerdir
(42).
Light-Emitted Diod
ROZASE
11
Termal olmayan ışık tedavisidir. 1990’lı yıllarda kullanılmaya başlanan ve dermatoloji
alanında hızla gelişmekte olan cihazlardır. Düşük düzey ışık tedavisi (low-level-light-
therapy) ile fotobiomodülasyon etkisi gerçekleşmektedir. Light-emitted diod (LED) yayan
fotonlar, mitokondriyal kromoforlar ve plazma membranı ışık alıcı molekülleri tarafından
emilmektedir. LED cihazları inflamatuvar deri hastalıkları, yara iyileşmesi, alopesi areata,
androgenetik alopesi ve kırışıklıkların tedavisinde kullanılmaktadır (44). Rozase modeli
olan deney hayvanında LED ile, kathelisidin (LL-37), kallikrein, TLR-2 ekspresyonlarının
azaldığı saptanmıştır (45).
Fimatöz Rozasede Lazer Tedavisi

Rozaseye bağlı fimatöz değişiklikler en sık burunda (rinofima) olmakla birlikte, çenede
(gnatofima), alında (metofima), kulakta (otofima), göz kapağında (blefarofima) da
olabilir. Sebase bezlerde hipertrofi, bağ dokusunda ve kan damarlarında proliferasyon ile
karakterlidir. Benign olsa da hastalar için büyük kozmetik sorun yaratan bir durumdur.
Rinofimanın glandüler, fibröz ve fibroanjiomatöz form olmak üzere üç farklı formu vardır.
Fimatöz rozasede CO2 ve erbium:YAG lazerlerin kullanılması daha uygundur (9). CO2 ve
erbium:YAG lazerler ağrılı olabilmesi nedeniyle sedasyon anestezisi gerektirebilir. CO2
lazer ile skar oluşumu, ala nazide çentiklenme, fistül gelişimi, hava yolu obstrüksiyonu
gibi yan etkiler olabilir. Yeni cihazlar ve aspirasyon sistemleri ile bu yan etkiler günümüzde
oldukça azalmıştır (46). Özellikle hafif ve orta şiddetteki rinofima hastalarında fraksiyone
CO2 lazerin daha güvenli şekilde kullanılabileceği bildirilmektedir (47).
CO2 lazerin (10,600 nm) suya afinitesi vardır. Deri yüksek oranda su içerdiği için tam bir
440 absorbsiyon ile etkili bir karbonizasyon sağlar. Özellikle rinofimanın anjiomatöz formunda
CO2 ve PDL lazerlerin kombine kullanımının daha etkili olacağı bildirilmiştir (48).
ROZASE
Erbium:YAG (2940 nm) ve CO2 lazer kombinasyonu da fimatöz rozasede kullanılmıştır.
Erbium YAG’nin dezavantajı uygulamada kanamanın olabilmesidir. Bu kombinasyonda CO2
lazer doku destrüksiyonu için değil koagülatif etkileri nedeniyle kullanılır (49). 11
Bir çalışmada, CO2 lazer 124 rinofiması olan hastada kullanılmış ve 118’inde iyi-mükemmel
sonuç bildirilmiştir. Yan etki olarak 4 hastada skar ve hipopigmentasyon ve 2 hastada açık
por gelişimi izlenmiştir (50).
Hasta Seçimi

İdeal ve optimal koşullarda cihazların çoğunun benzer etkileri olmaktadır. Her
uygulamada olduğu gibi rozasede de lazer ve ışık sistemi endikasyonu koyarken hasta
seçimi önemlidir. Bronz ya da koyu deri tipine sahip kişilerde melaninin aynı dalga
boyunu absorbe etmesi nedeniyle tedavi zor olabilir. Bu deri tipine sahip kişiler de
komplikasyon olabileceği akılda tutulmalıdır. Tedaviye başlanmadan önce bu hastalarda
bir alanda test atışı yapılabilir. Bu alan değerlendirildikten sonra tüm yüz uygulama
yapılabilir. Tedavi öncesinde melanin indeksi belirleyen cihazlardan yararlanılabilir
(3,4,9).
Her hastanın beklentileri iyi anlaşılmalıdır. Rozasenin tekrarlayıcı bir hastalık olduğu ve
lazer ve ışık tedavilerinde %100 bir düzelme olmayabileceği anlatılmalıdır. Hasta ile tedavi
öncesi yarar ve riskler konuşulmalıdır. Tedavi sonrası iyilik hali 3-5 yıl arasında değişebilir
ancak hastadan hastaya yanıt değişebilir.
Tedavi sonrası soğutma uygulanması veya tedavi sırasında ultrason jeli uygulanması ile
oluşabilecek şişlik ve ağrı azaltılabilir.
Kaynaklar
2. Asai Y, Tan J, Baibergenova A, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Rosacea. J Cutan
Med Surg 2016;5:432-45.
3. Del Rosso JQ, Thiboutot D, Gallo R, et al. American Acne & Rosacea Society. Consensus
recommendations from the American Acne & Rosacea Society on the management of rosacea,
part 5: a guide on the management of rosacea. Cutis 2014;3:134-8.
4. Bonsall A, Rajpara S. A review of the quality of life following pulsed dye laser treatment for
erythemotelangiectatic rosacea. J Cosmet Laser Ther 2016;2:86-90.
5. Moustafa F, Lewallen RS, Feldman SR. The psychological impact of rosacea and the influence of
current management options. J Am Acad Dermatol 2014;5:973-80.
6. Del Rosso JQ, Tanghetti EA, Baldwin HE, et al. The Burden of Illness of Erythematotelangiectatic
Rosacea and Papulopustular Rosacea: Findings From a Web-based Survey. J Clin Aesthet
Dermatol 2017;6:17-31.
7. Strand M, Bergqvist G, Griffith S, et al. The effect of recurrent pulsed dye laser treatments in
rosacea patients. J Cosmet Laser Ther 2017;3:160-4.
8. Garden BC, Garden JM, Goldberg DJ. Light-based devices in the treatment of cutaneous vascular
lesions: An updated review. J Cosmet Dermatol 2017;3:296-302. 441
9. Hofmann MA, Lehmann P. Physical modalities for the treatment of rosacea. J Dtsch Dermatol
Ges 2016;14:38-43.
10. Micali G, Gerber PA, Lacarrubba F, et al. Improving Treatment of Erythematotelangiectatic
Rosacea with Laser and/or Topical Therapy Through Enhanced Discrimination of its Clinical
Features. J Clin Aesthet Dermatol 2016;7:30-9.
11. Berg M, Edström DW. Flashlamp pulsed dye laser (PPGL) did not cure papulopustular rosacea.
Lasers Surg Med 2004;34:266-8.
12. Dicken CH. Argon laser treatment of the red nose. Dermatol Surg Oncol 1990;16:33-6.
13. Liu J, Liu J, Ren Y, et al. Comparative efficacy of intense pulsed light for different erythema
associated with rosacea. J Cosmet Laser Ther 2014;6:324-7.
14. İskandarlı M, Ertam İ, Ünal İ. Eritematötelenjiektazik rozasede yoğun atımlı ışık tedavisinin
yaşam kalitesine etkisi. Turkderm 2017;51:46-51.
15. Kassir R, Kolluru A, Kassir M. Intense pulsed light for the treatment of rosacea and telangiectasias.
J Cosmet Laser Ther 2011;13:216-22.
16. Taub AF. Treatment of rosacea with intense pulsed light. J Drugs Dermatol 2003;2:254-9.
17. Ertam İ, Karaca N, Ünal İ, ve ark. Fasiyal telenjiektazide IPL (yoğun atımlı ışık-intense pulse
light): Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Tedavi Sonuçları. Türk Dermatoloji
Dergisi 2008;2:73-6.
18. Papageorgiou P, Clayton W, Norwood S, et al. Treatment of rosacea with intense pulsed light:
ROZASE
11 Significant improvement and long-lasting results. Br J Dermatol 2008;159:628-32.

19. Neuhaus IM, Zane LT, Tope WD. Comparative efficacy of nonpurpuragenic pulsed dye laser
and intense pulsed light for erythematotelangiectatic rosacea. Dermatol Surg 2009;35:920-
8.
20. Nymann P, Hedelund L, Haedersdal M. Long-pulsed dye laser vs. Intense pulsed light for the
treatment of facial telangiectasias: A randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol
2010;24:14-6.
21. Palamar M, Degirmenci C, Ertam I et al. Tear Osmolarity and Tear Film Parameters in Patients
With Ocular Rosacea. Eye Contact Lens 2016;42:401.
22. Palamar M, Degirmenci C, Ertam I et al. Morphological and Functional Evaluation of Meibomian
Gland Dysfunction in Rosacea Patients. Curr Eye Res 2017;42:325.
23. Dell SJ. Intense pulsed light for evaporative dry eye disease. Clin Ophthalmol 2017;11:1167-73.
24. Gupta PK, Vora GK, Matossian C, et al. Outcomes of intense oulsed light therapy for treatment
of evaporative eye disease. Can J Ophthalmol 2016;51:249-53.
25. Jasim ZF, Woo WK, Handley JM. Long-pulsed (6-ms) pulsed dye laser treatment of rosacea-
associated telangiectasia using subpurpuric clinical threshold. Dermatol Surg 2004;30:37-40.
26. Bernstein EF, Kligman A. Rosacea treatment using the new-generation, high-energy, 595 nm,
long pulse-duration pulsed-dye laser. Lasers Surg Med. 2008;40:233-9.
27. Baek JO, Hur H, Ryu HR, et al. Treatment of erythematotelangiectatic rosacea with the
fractionation of high-fluence, long-pulsed 595-nm pulsed dye laser. J Cosmet Dermatol
2017;1:12-4.
28. Tanghetti EA. Split-faced randomized treatment of facial telangiectasia comparing pulsed dye
442 laser and an intense pulsed light handpiece. Laser Surg Med 2011;44:97-102.
29. Tan ST, Bialostocki A, Armstrong JR. Pulsed dye laser therapy for rosacea. Br J Plast Surg
ROZASE
2004;57:303-10.
30. Salem SA, Abdel Fattah NS, Tantawy SM, et al. Neodymium-yttrium aluminum garnet laser
versus pulsed dye laser in erythemato-telangiectatic rosacea: comparison of clinical efficacy 11
and effect on cutaneous substance (P) expression. J Cosmet Dermatol 2013;3:187-94.
31. Alam M, Voravutinon N, Warycha M, et al. Comparative effectiveness of nonpurpuragenic 595-
nm pulsed dye laser and microsecond 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser for
treatment of diffuse facial erythema: A double-blind randomized controlled trial. J Am Acad
Dermatol 2013;3:438-43.

32. Seo HM, Kim JI, Kim HS, et al. Prospective Comparison of Dual Wavelength Long-Pulsed 755-nm
Alexandrite/1,064-nm Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet Laser versus 585-nm Pulsed Dye
Laser Treatment for Rosacea. Ann Dermatol 2016;5:607-14.
33. Ko HS, Suh YJ, Byun JW, et al. Pulsed Dye Laser Treatment Combined with Oral Minocycline
Reduces Recurrence Rate of Rosacea. Ann Dermatol 2017;5:543-7.
34. Maxwell EL, Ellis DA, Manis H. Acne rosacea: effectiveness of 532 nm laser on the cosmetic
appearance of the skin. J Otolaryngol Head Neck Surg 2010;39:292-6.
35. Uebelhoer NS, Bogle MA, Stewart B, et al. A split-face comparison study of pulsed 532-nm
KTP laser and 595-nm pulsed dye laser in the treatment of facial telangiectasias and diffuse
telangiectatic facial erythema. Dermatol Surg 2007;33:441-8.
36. Hofmann MA, Kokolakis G. A case report of combination treatment with potassium-titanyl
phosphate laser and brimonidine topical gel in erythematotelangiectatic rosacea. J Cosmet Laser
Ther 2017;4:222-4.
37. Karsai S, Roos S, Raulin C. Treatment of facial telangiectasia using adual-wavelength laser
system (595 and 1,064 nm): a randomized controlled trial with blinded response evaluation.
38. Lee JH, Kim M, Bae JM, et al. Efficacy of the long-pulsed 1064-nm neodymium:yttrium-
aluminum-garnet laser (LPND) (rejuvenation mode) in the treatment of papulopustular rosacea
(PPR): A pilot study of clinical outcomes and patient satisfaction in 30 cases. J Am Acad Dermatol
2015;2:333-6.
39. Say EM, Okan G, Gökdemir G. Treatment Outcomes of Long-Pulsed Nd: YAG Laser for Two
Different Subtypes of Rosacea. J Clin Aesthet Dermatol 2015;8:16-20.
40. Kim SJ, Lee Y, Seo YJ, et al. Comparative Efficacy of Radiofrequency and Pulsed Dye Laser in the
Treatment of Rosacea. Dermatol Surg 2017;2:204-9.
41. Park SY, Kwon HH, Yoon JY, et al. Clinical and Histologic Effects of Fractional Microneedling
Radiofrequency Treatment on Rosacea. Dermatol Surg 2016;42:1362-9.
42. Daniel P. Friedmann MD, Mitchel P, et al. Multiple sequential light and laser sources to activate
aminolevulinic acid for rosacea. J Cosmet Dermatol. 2016;15:407-12.
43. Liu A, Moy RL, Ross EV, et al. Pulsed dye laser and pulsed dye laser-mediated photodynamic
therapy in the treatment of dermatologic disorders. Dermatol Surg 2012;38:351-66.
44. Opel DR, Hagstrom E, Pace AK, et al. Light-emitting diodes: A Brief Review and Clinical
Experience. J Clin Aesthet Dermatol 2015;8:36-44.
45. Lee JB, Bae SH, Moon KR, et al. Light-emitting diodes downregulate cathelicidin, kallikrein and
toll-like receptor 2 expressions in keratinocytes and rosacea-like mouse skin. Exp Dermatol
2016;25:956-61. 443
46. Meesters AA, van der Linden MM, De Rie MA, et al. Fractionated carbon dioxide laser therapy as
treatment of mild rhinophyma: report of three cases. Dermatol Ther 2015;28:147-50.
47. Serowka KL, Saedi N, Dover JS, et al. Fractionated ablative carbon dioxide laser for the treatment
of rhinophyma. Lasers Surg Med 2014;46:8-12.
48. Moreira A, Leite I, Guedes R, et al. Surgical treatment of rhinophyma using carbon dioxide ( CO
2) laser and pulsed dye laser (PDL). J Cosmet Laser Ther 2010;12:73-6.
49. Goon PK, Dalal M, Peart FC. The gold standard for decortication of rhinophyma: Combined
erbium-yag/ CO 2 laser. Aesthetic Plast Surg 2004;28:456-60.
50. Madan V, Ferguson JE, August PJ. Carbon dioxide laser treatment of rhinophyma: A review of
124 patients. Br J Dermatol 2009;161:814-8.
ROZASE
11
444
ROZASE
ROZASE: KORUNMA 12
Pelin Koçyiğit
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Tüm rozase hastaları hastalık alt tipi veya şiddeti ne olursa olsun aktivasyonları
önlemek ve hastalık şiddetinin artışını engelleyebilmek için tetikleyici faktörler ve
koruyucu önlemler konusunda detaylı bir şekilde bilgilendirilmelidir
• Sık flaşing gelişen veya ailesinde rozase öyküsü olan kişiler mutlaka fizyolojik
veya çevresel flaşing tetikleyici faktörler konusunda uyarılmalıdır
• Tüm rozase olgularında ortak tetikleyiciler ultraviyole, sıcak hava ve emosyonel
faktörlerdir. Bunların dışında yoğun egzersiz, çeşitli gıdalar, alkol ve kimyasal
iritanlar en sık bildirilen diğer tetikleyicilerdir
• Tetikleyici faktörler konusunda son yapılan araştırmalar ince barsak florası, barsak
hastalıkları ve barsak mikrobiomu üzerine yoğunlaşmış olup veriler henüz yorum
yapabilmek için yeterli değildir. Diğer taraftan barsak florasını optimal düzeyde
tutabilecek ve motiliteyi artırabilecek posalı diyetlerin semptomatik iyileşmeye
katkı sağlayabileceği gösterilmiştir
• Her olguda tetikleyici faktörler değişiklik gösterebilmekte, bu nedenle hastaların
bu faktörleri saptayabilmeleri açısından gereğinde günlük tutarak değerlendirme
yapmaları konusunda yönlendirilmelidir
Rozase nüks ve remisyonlarla seyreden kronik bir hastalık olduğu için hastalarda uzun
süreli medikal tedavilere rağmen aktivasyonlar kaçınılmazdır. Dolayısıyla aktivasyonları
önlemek ve hastalığın şiddetinin artışını engelleyebilmek için birtakım önleyici ve koruyucu
tedbirleri almaları ve yaşam şekillerini bunlara göre düzenlemeleri gerekmektedir. Bu
nedenle tüm rozase hastaları hastalık alt tipi veya şiddeti ne olursa olsun tetikleyici
faktörler ve koruyucu önlemler konusunda detaylı bir şekilde bilgilendirilmelidir (1).
Rozase hastalarında görülen ve sıklıkla rozasenin ilk ve en sık bulgusu flaşingdir. Sık flaşing
atakları hastalığın diğer klinik bulguları açısından da tetikleyici özellik gösterir ve flaşing
atakları konusunda uygulanacak en iyi yaklaşım flaşing gelişmesinin önlenmesidir. Sık
flaşing gelişen veya ailesinde rozase öyküsü olan kişiler mutlaka fizyolojik veya çevresel
flaşing tetikleyici faktörler konusunda uyarılmalıdır. En iyi bilinen flaşing tetikleyici faktörler 445
Tablo 1’de verilmiştir. Bu faktörlerden sakınılması hemen tüm rozase alt tiplerinde hem
ROZASE: KORUNMA
atak sıklığını azaltır, hem de semptomatik iyileşmeye katkıda bulunur. Ancak ne yazık ki
yapılan araştırmalar hastaların en az uyum gösterdikleri tedavi bileşeninin bu faktörlerden
kaçınmak olduğunu göstermiştir. Bu nedenle tüm hastalara medikal tedavilerin yanı
sıra bu tetikleyici faktörlerin de detaylı bir şekilde anlatılması ve tedavideki vazgeçilmez
önemlerinin ısrarla vurgulanması şarttır (2).
Tablo 1. Flaşingi tetikleyen temel faktörler

Çevresel tetikleyiciler Aşırı soğuk, aşırı sıcak
Soğuk bir ortamdan hızla sıcak veya ılık ortama geçmek
Soğuk rüzgar
Güneş maruziyeti
Güneş yanıkları
Emosyonel tetikleyiciler Stres
Heyecan
Anksiyete
Fizyolojik tetikleyiciler Alkol, kafein, baharat içeren yiyecek ve içecekler
Yoğun egzersiz
Diğer ekzojen uyaranlar Kimyasal peeling
Kese, mikrodermabrazyon, dermabrazyon
Mentol, alkol, okaliptus, karanfil yağı gibi iritan özellik gösterebilecek içerikleri
olan ürünler
ROZASE
12
Tüm rozase olgularında ortak tetikleyiciler ultraviyole, sıcak hava ve emosyonel faktörlerdir.
Sıcaktan kaçınma, özellikle yaz aylarında klimalı serin ortamlarda bulunma, zaman zaman
yüzü serinletici spreylerle rahatlatma, kış aylarında ise soğuktan ve rüzgardan korunma
ve uygun bir nemlendirici ile sık nemlendirme sağlama tüm hastalara yapılacak temel
uyarılar olmalıdır. Hastaların tüm yıl boyunca güneş koruma faktörü en az 15 olan bir
koruyucu kullanmaları önerilmelidir. Ancak rozase hastalarında birçok güneş koruyucu
ajan ile iritasyon geliştiği göz önüne alınırsa güneş koruyucu seçimi de çok dikkatli
yapılmalıdır. İnorganik filtreli, silikon türevi içeren, krem bazında güneş koruyucular
en rahat tolere edilebilenlerdir. Yine yüz temizleyici ve nemlendirici gibi günlük bakım
ürünlerinin seçimi de çok önemli olup birçok hasta özellikle aktif dönemlerde kullandıkları
ürünlerle kızarıklık, yanma ve batma gibi iritasyon belirtileri tanımlamaktadır. Hatta bu tür
reaksiyonlar hastaların uzun süre rahatlıkla kullandıkları ürünlerle bile gelişebilmektedir.
Özellikle atak dönemlerinde vazomotor labilite, deri flora değişiklikleri ve deri bariyer
fonksiyon bozukluğu iritasyon riskini artırmaktadır. Diğer taraftan uygun temizleme
ve nemlendirmenin rozase hastalarındaki bozuk deri bariyerinin onarılması, yeniden
yapılandırılması ve semptomatik iyileşmenin sağlanmasının temel gereklerinden biri
olduğu düşünülürse tüm rozase hastalarına bu ürünlerin seçimi ile ilgili destek verilmelidir.
Bu konu ile ilgili detaylar deri bakımı ve kozmetik uygulamalar bölümünde ayrıntılı bir
şekilde verilmiştir (2,3).
Son yıllarda yapılan çalışmalarla emosyonel stresin de en az ultraviyole kadar tetikleyici
etki gösterdiği kanıtlanmıştır. Düzenli beslenme ve uyku, kafeinli içeceklerin azaltılması,
446 rahatlatıcı nefes tekniklerinin ve kas gevşetici tekniklerin öğrenilerek uygulanması stres
faktörünün azaltılması açısından faydalı yöntemlerdir. Düzenli egzersiz yapılması da
ROZASE
stres kontrolü açısından faydalı olabilmekle birlikte aşırı vücut ısısı artışı oluşturabilecek
egzersizlerden kaçınılmalıdır. Egzersiz serin bir ortamda yapılmalı, açık havada yapılacaksa
da erken sabah veya akşam saatleri tercih edilmelidir. Stres düzeyi yüksek kişilerde veya 12
rozasenin psikososyal etkilenimini şiddetli düzeylerde yaşayanlarda profesyonel psikolojik
destek alınması mutlaka önerilmelidir (3,4).
Rozase hastalarında diyetle tetiklenme sık bildirilmekle birlikte mekanizması tam olarak
bilinmemektedir. Rozase Birliği’nin 400 hastada yaptığı bir ankette olguların %78’inin
tanı aldıktan sonra yapılan önerilerle diyet değişikliğine gittiği ve %95’inde alevlenme
ROZASE: KORUNMA
sıklığında azalma olduğu tespit edilmiştir. Diyet tetiklenmeleri ısı ilişkili (sıcak çay-kahve),
alkol ilişkili, kapsaisin ilişkili (acı soslar, biberler) ve sinamaldehid (domates, tarçın, çikolata)
ilişkili olarak dört gruba ayrılabilir. Bu gıdaların flaşing tetikleyici mekanizmalarından biri
TRP olarak bilinen “transient receptor potential” kanalları aktive ederek vazodilatasyon ve
kan akımı artışına neden olmaları şeklinde açıklanmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar
yüksek oranda biyojenik amin içeren şarap (özellikle kırmızı şarap) ve peynir gibi gıdaların
da tetiklenmelere neden olabileceğini ortaya koymuştur (5-7).
Buraya kadar saydığımız klasik rozase tetikleyici faktörlerin yanı sıra son yıllarda
özellikle patogenezle ilgili yapılan çalışmalarda olası diğer tetikleyicilerin de belirlenmesi
hedeflenmiştir. Bu konuda yapılan ilginç araştırmalardan biri Drago ve ark.’na (8)
aittir. Araştırıcılar birbirini takip eden iki araştırmada birçok inflamatuvar hastalığın
patogenezinde gündemde olan ince barsak bakteri florasının rozase tetiklenmesi ve
semptomatik iyileşme üzerine etkilerini incelemişler ve patogenezde rolü net olarak bilinen
Demodex folliculorum’a yönelik tedavinin hastaların sadece %26’sında semptomatik
iyileşme sağladığını tespit etmişlerdir. Diğer taraftan çalışmaya katılan hastalarda ince
barsak bakteri florasını dengelemek için verilen 10 günlük Rifaximin tedavisi sonrası
hastaların %74’ünde semptomların baskılandığını ve 5 yıllık takipte olguların %61’inde
rekürrens görülmediğini bildirmişlerdir (8). Araştırmacılar yaptıkları yorumda rozase
hastalarında etyolojide yer aldığı bilinen D. folliculorum’a ek olarak özellikle barsak
florasında yer alan bakterilerin artışının ve flora denge değişikliklerinin de klinik
semptomların şiddetlenmesinde rol alabileceğini ve bunlara yönelik verilecek tedavinin
aktivasyonları engellemeye yardımcı olabileceğini belirtmişlerdir. Yine aynı araştırmacılar
yaptıkları bir başka çalışmada rozase hastalarında alkolle gelişen tetiklenmenin de özelikle
kronik alkol kullanımı olanlarda alkolün periferik vazodilatasyon yapıcı etkisine ek olarak
ince barsak bakteri florası üzerine yaptığı etkilerle de ilişkili olabileceğini öne sürmüşlerdir.
Nitekim çalışmada düzenli alkol kullanımı olan rozase olgularında ince barsak bakteri
florasında anlamlı değişiklikler olduğu gösterilmiştir (9).
İnce barsak bakteri florasının rozase ile ilişkisini araştıran bir başka çalışma Kendall’a (10)
ait olup, ince barsak bakteri miktarı artmış olan hastalarda barsak motilitesinin yavaşladığı
ve yüksek posalı gıdalarla motilitenin artırılmasının rozase semptomlarında gerilemeye
katkıda bulunduğu tespit edilmiştir.
Rozase ve barsak hastalıkları ile ilgili en büyük çalışma Danimarka’da yapılmıştır. Yaklaşık
50000 rozase hastası Çölyak hastalığı, ülseratif kolit, H. pylori enfeksiyonu, ince barsak
bakteri miktarı artışı ve İrritabl Barsak sendromu prevalansları açısından kontrol grubu ile 447
karşılaştırılmış ve rozase hastalarında tüm bu tabloların prevalansı daha yüksek bulunmuştur
ROZASE: KORUNMA
(11). H. pylori tedavisi ile rozase semptomlarının gerilediğini belirten çalışmalar mevcut
olmakla birlikte antibiyotik tedavisi her iki hastalığın da iyileşmesini sağladığından neden
sonuç ilişkisini bu bulguyla kurabilmek mümkün değildir. İnflamatuvar barsak hastalığı
ve rozase ilişkisinin ise olası ortak genetik zeminle açıklanabileceği düşünülmektedir (11-
13). Birçok inflamatuvar deri hastalığında olduğu gibi barsak mikrobiomu-rozase ilişkisi
de günümüzde çok popüler bir konu haline gelmiştir. Her ne kadar elimizdeki bilgiler
henüz sadece hipotez seviyesinde olsa da posadan zengin prebiyotik diyetin sağlıklı bir
barsak mikrobiyomu sağlayarak anti-inflamatuvar mekanizmalara katkı sağlayabileceği
açıktır (6). Gastrointestinal sistem ve rozase ilişkisini net olarak açıklayacak patogenetik
mekanizmalar bilinmese de özellikle gastrointestinal sorunları olan olguların konsülte
edilerek değerlendirilmesi, barsak flora dengesinin korunabilmesi ve motilitenin optimal
seviyede tutulabilmesi için posalı gıdalarla ve dengeli beslenmenin önerilmesi faydalı
olacaktır (6).
Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda omega-3 yağ asitleri ve çinko gibi bazı diyet
takviyelerinin rozase semptomlarının azalmasına yardımcı olabileceği öne sürülmüştür.
Omega-3 yağ asitleri proinflamatuvar yolakları inhibe ederek anti-inflamatuvar etki
gösterirler, bu sayede pek çok hastalığın tedavisinde araştırılmaktadırlar. Çinko ise hücresel
immün yanıtın gelişiminde anahtar rol oynayan faktörlerden biridir ve antioksidan ve anti-
inflamatuvar özelliği vardır. Rozase hastalarında çinko desteği ile ilişkili çelişkili sonuçlar
ROZASE
12 mevcut olmakla birlikte destek tedavi olarak eklenebilir (14).

Yine yapılan çalışmalarda topikal C vitamini (L-askorbik asit) kullanımının rozase
eriteminde objektif ve subjektif düzeyde azalma sağladığı ve düzenli kullanımının
aktivasyonlar açısından koruyucu etkinlik oluşturabileceği tespit edilmiş ve benzer
vasküler protektif mekanizma ile oral alınan uzun etkili C vitamini, çinko ve selenyum
içeren destek preparatlarının da eritematöz rozase ataklarını önleyici etki gösterebileceği
öne sürülmüştür (15,16). Ancak bunların kullanımı ve etkinliği konusunda henüz yeterli
bilimsel veri bulunmamakta ve net yorumların yapılabilmesi için mevcut bulguların nitelikli
çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.
Sonuç olarak rozaseinternal ve eksternal kaynaklı birçok faktörle tetiklenen bir hastalık
olup tetikleyici faktörler her hastada farklılık göstermektedir. Dolayısıyla her hasta bireysel
olarak değerlendirilmeli ve genel kabul edilen tetikleyicilerin yanı sıra kendi gözlemlerini
yapmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Hatta hastalara bu konuyla ilgili bir
günlük tutmaları da önerilebilir. Bu yöntem hastaların tetiklenme sağlayan faktörler
konusunda daha bilinçli hale gelmelerini ve bunların hastalıklarıyla olan ilişkisini daha net
görmelerini ve sakınmalarını sağlayacaktır.
Kaynaklar
1. Abokwidir M, Feldman SR. Rosacea Management. Skin Appendage Disord 2016;2:26-34.
2. Gupta AK, Chaudry MM. Rosacea and its management: an overview. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2005;19:273-85.
3. Schaller M, Schöfer H, Homey B, et al. Rosacea management: Update on general measures and
448 topical treatments. J GermSocDermatol 2016;14:17-27.
4. Ciccarese G, Parodi A, Rebora A, Drago F. The Possible Combined Action of Different Trigger
ROZASE
Agents in Rosacea. Actas Dermosifiliogr 2018;109:91-2.
5. Lindow BK, Warren C. Understanding rosacea. A guide to facilitating care. Am J Nursing
2001;101:44-51. 12
6. Weiss E, Katta R. Diet and rosacea: the role of dietary change in themanagement of rosacea.
Dermatol Pract Concept 2017;7:31-6.
7. Pozsgai G, Bodkin JV, Graepel R, et al. Evidence of pathophysiological relevance of TRPA1
receptors in the cardiovascular system in vivo. CardiovascRes 2010;87:760-8.
8. Drago F, DeCol E, Agnoletti AF, et al. The role of small intestinal bacterial overgrowth in rosacea:
ROZASE: KORUNMA
a 3 year follow-up. J Am Acad Dermatol 2016;75:113-5.
9. Drago F, Ciccarese G, Herzum A, et al. Rosacea and alcohol intake. J Am Acad Dermatol
2018;78:e25.
10. Kendall SN. Remission of rosacea induced by reduction of gut transit time. Clin Exp Dermatol
2004;29:297-9.
11. Egeberg A, Weinstock LB, Thyssen EP, et al. Rosacea and gastrointestinal disorders: a population
based cohort study. Br J Dermatol 2017;176:100-6.
12. Gravina A, Federico A, Ruocco E. Helicobacter pylori infection but not small intestinal bacterial
overgrowth may play a pathogenic role in rosacea. United Eur Gatroenterol J 2015;3:17-24.
13. Chang ALS, Raber I, Xu J. Assessment of thegeneticbasis of rosaceabygenome-wide association
study. J InvestDermatol 2015;135:1548-55.
14. Sharquie KE, Najim RA, Al-Salman HN. Oral zincsülfate in thetreatment of rosacea: a doubleblind,
placebo controlled study. Int J Dermatol 2006;45:857-61.
15. Cohen AF, Tiemstra JD. Diagnosis and treatment of rosacea. J Am Board Fam Pract 2002;15:214-
7.
16. Tsiskarishvili NV, Katsitadze A, Tsiskarishvili TS, et al. Angioprotectors in thetreatment of rosacea.
GeorgianMed News 2014;228:51-4.
449
ROZASE
13 ROZASE ve YAŞAM KALİTESİ

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kırıkkale
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Rozasenin hastalar tarafından algılanan hastalık yükü, fiziksel lezyonların

çok ötesinde ruhsal derinliğe kadar uzanır. Rozase klinik şiddet skorları: Fiziksel
semptom-belirtilere dayalı olduğundan hastaların deneyimlediği gerçek hastalık
yükünü ve dolayısıyla yaşam kalitelerindeki olumsuz etkilenmeyi yansıtma
konusunda yetersiz kalır
• Rozasenin yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisinin temel nedeni; görünüm
bozukluğu yapan lezyonların esas olarak, beden algısı ve estetik açıdan en önemli
anatomik bölge olan “yüzde” yerleşimli olmasıdır
• Rozase hastalarının yaşam kalitelerindeki bozulma: Düşük beden algısı, düşük öz-
güven, sosyal anksiyete, depresyon ve sosyal kaçınma davranışı şeklinde gelişebilir.
Duygusal sıkıntılar rozase için hem tetikleyici bir faktör hem de hastalığın bir
sonucu olarak ortaya çıkar
• Rozasenin klinik formu; hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisinin
şiddetini belirleyen faktörlerdendir. Rozase ile ilişkili komorbiditelerin de yaşam
kalitesini etkileyebileceği unutulmamalıdır
• Terapötik yaklaşımların etkinliğinin izlenmesinde yaşam kalitesinin standart
ölçeklerle değerlendirilmesi gereklidir. İdeal tıbbi sonuçların elde edilmesi için
doktor-hasta ilişkisinin geliştirilmesi gereklidir ve yaşam kalitesini değerlendiren
ölçeklerin kullanımı bu durumun belgelenerek saklanmasına katkı veren ucuz ve
pratik bir yöntemdir
Yaşam Kalitesi Kavramı

Yaşam kalitesi; bireyin yaşamının bütünü ile ilgili olarak deneyimlerinden hoşnutluk
duyma düzeyini ifade eder (1). Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini “bireyin içinde
yaşadığı kültür ve değerler sistemi çerçevesinde; bireysel hedefleri, beklentileri ve
standartları ile ilişkili olarak; kendisini yaşamında hangi konumda gördüğü algısı” olarak
tanımlamaktadır (2). Ampirik yaklaşımla yaşam kalitesi; sosyal rollerin keyif alınarak
450 yerine getirilmesini; fiziksel sağlık, entellektüel işlevler, psikolojik durum ile yaşanılan
hayattan memnun olmayı veya iyilik halini içeren çok boyutlu, subjektif bir kavramdır
ROZASE
(1,2). Yaşam kalitesi; kişinin inançları, yaşadığı çevrenin belirgin özellikleri ve sosyal
etkileşiminden etkilenmektedir (2).
13
Deri ve deri eklerinin sağlıklı olması, “ideal” beden algısı ile bireyin biyopsikososyal iyilik
halinin oluşmasında önemli rol oynar (3,4). Deri hastalıklarının sadece küçük bir kısmı genel
sağlık parametrelerini etkileyerek hayatı tehdit etmekte iken, tamamının yaşam kalitesini
düşürme potansiyeli vardır (5). Deri hastalıklarında, %30 sıklıkta psikolojik komorbiditeler
saptanmıştır. Bu komorbiditeler, deri lezyonlarının yerleşim yeri ve şiddeti ile doğrusal bir
korelasyon göstermemektedir (3). Deri hastalıklarının yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz
ROZASE ve YAŞAM KALİTESİ

etkisinin kompleks ve öngörülemez olduğu kabul edilmektedir (3).
Göz önünde olan bir organ olması nedeniyle deriyi etkileyen hastalıklar, kişinin
görünümünde; istenmeyen, kalıcı veya geçici, kozmetik değişikliklere yol açabilir
(3). Kozmetik bir değişiklik gerçekleşmemiş olsa bile deri hastalığına bağlı görünüm
bozukluğunun ortaya çıkma olasılığı hastada kaygı uyandırabilir hatta dismorfofobi
gelişebilir. Dermatozlar: Sosyal anksiyete; sosyal kaçınma davranışı ya da sosyal fobiye
neden olabilir (3). Deri hastalıklarının önemli bir kısmının; kronik, tekrarlayıcı seyirli ve
tedaviye yanıtsız olması da hastanın psikososyal koşullarını olumsuz olarak etkiler (3).
Hastanın subjektif ölçütlerle yaşam kalitesini değerlendirmesi çoğu kez hekimin
öngörüsünden ve klinik değerlendirmesinden farklı sonuçlar ortaya çıkarır. Çalışmalar;
hasta tarafından belirtilen hastalık şiddetinin; hekim ve hasta yakınları tarafından
belirlenenden daha yüksek olduğunu göstermektedir (6,7). Yaşam kalitesinin ölçülmesi
dermatolojik hastalıklar için öncelikli bir öneme sahiptir (3,8). Bu bölümde rozase yaşam
kalitesinde bozulmaya neden olan bir hastalık olarak ele alınacaktır.
Rozasenin Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi

Rozase: Büyük çoğunlukla fotoduyarlı deri tiplerini etkileyen; daima görünür olan yüz
bölgesinde yerleşimli; eritem,
telenjiektazi, papül, püstül
ve rinofimayı içeren deri
lezyonları ve eşlik edebilen
göz tutulumu ile heterojen
klinik tablolar oluşturan
inflamatuvar bir hastalıktır
(9,10). Rozase; üçüncü
dekatta ortaya çıkmasının
ardından, farklı özellikteki
çeşitli çevresel tetikleyici
faktörlerin etkisi altında,
kronik seyrinde, hastaların
günlük yaşantılarına
belirgin kısıtlamalar getiren
bir hastalıktır (Resim 1)
(Tablo 1) (10,11). Resim 1. Rozase tanılı bir hastaya ait günlük kaydı 451
Tablo 1. Rozasede yaşam şeklinde değişikliğe neden olabilen tetikleyici faktörler ve
gündelik yaşam ile etkileşimi üzerine örnekler (11,13,17-19)
Tetikleyici faktörler Günlük hayatta sık karşılaşılan örnekleri
Ortam sıcaklığı Sıcak iklim şartlarında bulunma
Ani sıcaklık değişikliklerine maruz kalma
Mevsimsel iklim değişikliklerine maruz kalma (soğuk, rüzgar vb.)
Yemek pişirme, ütü yapma vb. günlük ev işleri
Sıcak su ile banyo yapma
Sauna, kaplıca, hamam, SPA, sıcak havuz vb. kullanımı
Saç kurutma makinası kullanımı
Soba ve benzeri radyan ısıtıcılar, termofor kullanımı
Ultraviyole ışınları Açık havada yapılan her türlü aktivite (yürüme, gezi, alışveriş vb.)
Açık havada spor etkinlikleri (koşma, tırmanma, kayak, yüzme vb.)
Deniz tatili, solaryum ve benzeri ışık kaynaklarının kullanımı
Bina-içi cam kenarında bulunma
Filtresiz camlı araç içinde seyahat etme
Vazodilatatör faktörler İlaç alımı (Kalsiyum kanal blokeri, B vitamini, kortikosteroidler vb.)
Acı-baharatlı yiyecek tüketimi
Sıcak yiyecek-içecek tüketimi
Alkollü içecek tüketimi
İritan faktörler Yüz bölgesini sabunlama, sadece su ile yıkama
Tonik ve temizleyicilerin kullanımı
ROZASE
13 Kozmetik ajanlar ve tıraş bakım ürünlerinin kullanımı

Rüzgarlı, soğuk, kuru havada kalmak
Psikososyal faktörler Emosyonel stres
Anksiyete oluşturan ortamlar (Sosyal ortam, sınav ortamı vb.)
Diyet Sıcak tüketilen içecekler (kahve, çay, çorba vb.)
Alkol içerikli gıdalar (şarap, likör, soslar, boza vb.)
Histaminden zengin gıdalar (fermente/tütsülenmiş/hazır gıdalar, olgun peynir
vb.)
Niasinden zengin gıda tüketimi (ciğer, hindi, ton-somon balığı, yer fıstığı vb.)
Kapsaisin içerikli gıda tüketimi (biber türleri, acı soslar vb.)
Sinnamaldehit içerikli gıda-ürün tüketimi (domates, narenciye, tarcın, çikolata
vb.)
Kişisel tetikleyici olarak bildirilen her türlü gıda: Kafein, hardal, biber, peynir,
krema, yoğurt, narenciye, vanilya, soya sosu, mayalı gıdalar (ekmek hariç),
sirke, patlıcan, avokado, ıspanak, glutenli gıdalar, geniş yapraklı fasulyeler ve
baklagiller (kuru fasulye, bakla, bezelye vb.), ciğer
Diğer Egzersiz yapma
Menopoz-menstruasyon dönemi
Rozase hastaları; özellikle, geçici eritem, “sosyal anksiyete; sosyal kaçınma davranışı ya
da sosyal fobi” atakları sırasında, yüz derilerinde yanma, batma, şişme, ağrı duyusu ile
oftalmolojik tutuluma bağlı gözlerinde yabancı cisim hissi, kuruluk, yanma batma, kaşıntı,
fotofobi, göz yaşarması, gözlerde kanlanma, bulanık görme deneyimleseler de hastalığa
ait öncelikli yakınmaları, dış görünümleri ile ilişkilidir (3,12-14). Rozasede primer tutulum
bölgesi olan yüz; çok önemli bir estetik ünite olmanın yanı sıra, bireyin çevresine benliğini
452 tanıttığı, ruhsal durumunu yansıttığı ve psikososyal iletişiminde en belirleyici olan alandır
(15,16). Bu nedenle rozaseye ait deri belirtileri ile ayna ve kameralar aracılığıyla sürekli
ROZASE
yüzleşerek mutsuz olan hastalar, ek olarak çevresindeki kişilerin de izlemi altında kalırlar.
Bu duruma ek olarak rozasenin kronik seyri, giderek artış gösteren psikososyal sorunların
gelişmesine yol açmaktadır (3). 13
Kadın cinsiyeti daha sık olarak etkileyen rozasenin ilerleyici hastalık sürecinin; kariyer
edinme, cinsel aktif dönem, annelik dönemi, menapoz ve boş-yuva dönemi gibi kadın
hayatında ruhsal kırılganlığın en belirgin yaşandığı dönemlerle örtüşmesi, hastalığın
üstesinden gelme konusunda rozase hastalarını zorlamaktadır (15,20).
Rozase hastaları üzerinde yürütülen çalışmalar; olgularda düşük özgüven ve azalmış

benlik saygısı olduğunu; suçluluk hissi, hayal kırıklığı ve utanma duygusundan
yakındıklarını ortaya koymuştur (20-22). Aniden ortaya çıkan ve hastaların
durduramamaktan yakındığı geçiçi eritem atakları hastaların sosyal çevreye karşı
mahcubiyet hissetmelerine ve anksiyeteye girmelerine neden olmaktadır (20-21).
Çeşitli çalışmalarda rozaseli hastalarda saptanan psikososyal bozukluklara ait ortalama
sıklıklar şu şekilde özetlenebilir; görünüm bozukluğu nedeniyle duyulan düşük
benlik saygısı ve özgüven eksikliği %75, mahcubiyet hissi %70, düş kırıklığı %69, dış
görünümde yetersizlik hissi %50, mutluluğu kaçırmış olma hissi %50, anksiyete %41,
sosyal etkinliklerden kendisini sınırlama %38, çaresizlik hissi %35, izolasyon hissi %18
(3,12,13,17,23). Psikolojik değerlendirmeler rozase hastalarında; zayıf ego, otoagresyon,
kendini suçlama eğilimi, kendisi ve başkaları için yüksek sorumluluk üstlenme özelliği,
hayal kırıklığına karşı düşük tolerans ve mevcut kişiliği ile olmak istediği kişilik arasında
çelişkili duyguların var olabildiğini ortaya çıkarmıştır (20).
Rozase hastalarının deneyimlediği anksiyete; panik atak bozukluğuna benzetilmiştir.
Anksiyete, hem kişisel özelliklerden, hem de durumsal korkulardan kaynaklanmaktadır
(20). Anksiyete varlığı zamanla hastaların sosyal kaçınma davranışı kazanmasına hatta
depresyon ve sosyal fobiye zemin hazırlamaktadır (3,20-23). Psikososyal olumsuzluklar
nedeniyle rozase hastaları profesyonel kariyer ve cinsel çekicilik açısından da zorluklar
yaşamaktadır (3).
Rozase hastalarının depresyon gelişimine aday oldukları ve olguların %21-70’inde depresif
semptomların bulunduğu rapor edilmiştir (7,20,24,25). Rozasede depresyon; hastalığın
kozmetik yükü ile ilişkilendirilmiştir (20). Rozaseye özgü yaşam kalite indeksi taramaları
hastaların; derideki görünüm bozukluğunun özellikle de geçici eritem ataklarının en
önemli yakınma kaynağı olduğunu, kapatıcı makyaj uygulamalarının bireysel imaj
ve yaşam kalitesinde düzelmeyle sonuçlandığını göstermiştir (20). Bununla birlikte,
psikososyal faktörlerin rozasenin hem başlangıcında, hem de alevlenmelerinde rol oynadığı
bilindiğinden (16,26-28) hastaların bir kısır döngü yaşayabileceği gözden kaçırılmamalıdır.
Rozasede emosyonel stresin ve özellikle sosyal ortamda duyulan heyecanların hastalık
şiddetini artırdığı iyi bilinmektedir (29). Görünüm bozukluğu yapan deri hastalıklarında
sık karşılaşılan bir durum olan sosyal anksiyete bozukluğu; bireyin sosyal etkinlik veya
performanslar sırasında, çevresi veya yakınlık kurmadığı kişilerce izleneceğine dair
aralıksız kaygı ve yoğun korku duyması durumudur. Bu bireyler kendilerini komik ya
da küçük düşürücü konuma sokacak davranış sergileyecekleri konusunda derin endişe
içindedir (3). Her yaşta ortaya çıkabilen sosyal anksiyete bozukluğu neden olan deri 453
hastalığı gerilemiş olsa da devam eder. Utandırıcı bir durumda kaldıklarında, rozase
hastalarının abartılmış otonomik reaktivite sonucu olarak normal şartlardakinden daha

şiddetli geçici eritem atağı yaşadıkları bildirilmiştir (28). Rosaze hastalarında %70
oranında, çocuklukta başlayan ve erişkinlikte devam eden sosyal anksiyete olduğunu
belirlenmiştir (29).
Rozase hastaları deri belirtileri nedeniyle çevrelerinin gözlemi altında olduklarından
şakalar, yanlış anlaşılmalar veya kaba yorumlara maruz kalmaktan yakınmaktadır (3).
Özellikle yüzde eritem ve rinofima varlığında hastalar, çevresi tarafından, kötü hijyen veya
alkol suistimali bulunduğu şeklinde stigmatizasyona (damgalanmaya) uğramaktadırlar
(20). Bununla birlikte kontrollü çalışmalarla, rozase ile alkol suistimali arasında mutlak bir
ilişkinin olmadığı ortaya konulmuştur (3,30,31).
Çeşitli çalışmalarda rozasede yaşam kalitesinin olumsuz etkilenme düzeyi ile belirli rozase
tipleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Eritematotelenjiektatik, papülopüstüler
ve fimatöz (rinofima formunda) rozaseli hastalar arasında yaşam kalitesi açısından
karşılaştırma yapıldığında ilginç olarak geçici eritem “flaşing” hastaların yaşam kalitesini
en sık etkileyen, en çok yakınma kaynağı olan semptom olduğu, yaşam kalitesinin
papülopüstüler rozase hastalarında en düşük düzeyde olduğu saptanmıştır (3,32,33).
Bununla birlikte bu konu ile ilgili çalışmalar sınırlıdır.
Son yıllarda rozase patogenezi ile ilgili gelişmelerin eşliğinde giderek artan sayıdaki
ROZASE
yayında rozasede; başta nöropsikiyatrik hastalıklar olmak üzere gastrointestinal,

13
kardiyovasküler, endokrin sistem ile otoimmün hastalık spektrumuna ait komorbiditelerin
varlığına ait güçlü kanıtlar ortaya konulmaktadır (10,13,28,34-36). Rozasede nörolojik-
nörovasküler, hastalıklar %43; nöropsikiyatrik durumlar %50 sıklıkta bildirilmiştir. Rozase
hastalarında birlikteliği dikkat çeken nöropsikiyatrik durumlar: Bölgesel ağrı sendromu,
esansiyel tremor, baş ağrısı, migren, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı, Raynaud
fenomeni, özofagiyal dismotilite, nörojenik kaşıntı, disestezi, anksiyete, obsesif kompülsif
bozukluk, nörojenik kaşıntı, bulumiya olmuş ve “nörojenik rozase” olarak tanımlanmıştır
(13,36). İnflamatuvar Barsak sendromu, Çölyak hastalığı, İritabl Barsak sendromu da son
yıllarda rozase hastalarında sıklığı dikkat çeken komorbiditelerdir (10). Bu açıdan, rozase
tanılı hastaların yaşam kalitelerinin sadece estetik kaynaklı olmayabileceği de hatırda
bulundurulmalıdır (10,28,34,35).
Rozase hastalarının hastalık yükü ile ilgili algıları, hekimin algısından farklı olabildiği
gibi tedavi yanıtı ile ilgili beklentileri de farklı olabilir. Rozasede özellikle eritemin tedavi
yanıtsızlığı hastalar üzerinde hayal kırıklığı oluşturan ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen
bir durumdur. Bununla birlikte rozasede uygulanan pek çok tedaviye ait başarının yaşam
kalitesinde artış sağladığı gösterilmiştir (3,14).
Rozase Hastalarında Yaşam Kalitesinin Ölçümü

Rozasede hastalık şiddetinin hekim tarafından belirlenmesi için (Amerikan) Ulusal Rozase
Eksper Komitesi (NRSEC) tarafında geliştirilmiş ve 2004’ten beri pek çok çalışmada yaygın
olarak kullanılmakta olan bir klinik değerlendirme sistemi ve benzerleri mevcuttur (37).
Bununla birlikte rozase klinik şiddet skorlarında; sadece fiziksel semptomlar ve belirtiler
454 değerlendirmeye alındığından, hastanın hastalığına ait algısı gözden kaçırılmış olur.
Gerçek rozase hastalık yükünü ve dolayısıyla yaşam kalitesindeki olumsuz etkilenmeyi
ROZASE
belirlemek için hekimlerce değerlendirilen klinik şiddet skorları yetersiz kalmaktadır. Bu
durumun düzeltilebilmesi için hastaların bireysel bakış açısıyla, yaşam kalitesini belirlemek
üzere yaşam kalite ölçekleri (enstrümanları) geliştirilmiştir. İdeal hasta değerlendirmesi 13
için yaşam kalite enstrümanlarının, hekim tarafından, klinik şiddet skorları ile birlikte,
tedavi öncesi ve sonrası dikkate alınması gereklidir (3). Yaşam kalite enstrümanları
klinik araştırmalarda, ilaç etkinlik çalışmalarının yorumlanmasında ve tedavi maliyeti
analizlerinde de yardımcı yöntem olarak kullanılabilir (3,6,38).
Rozasede üç tip yaşam kalitesi ölçeği kullanılabilir (Tablo 2). Bunlar:

Jenerik (genel) yaşam kalite ölçekleri: Herhangi bir organ sistemi ve hastalık ayrımı
yapmaksızın bireyin genel sağlığı ile ilgili yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için
kullanılan genel amaçlı ölçeklerdir. Bu ölçeklere örnekler: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam
Kalitesi Değerlendirmesi, Avrupa Yaşam Kalite indeksi, Genel Sağlık Anketi (General
Health Questionnaire), Kısa Form Sağlık İncelemesi (Short Form-36), Hastalık Etki Profili
(Sickness Impact Profile) ve Hasta Tarafından Oluşturulan indeks (Patient Generated
index) olarak sıralanabilir (38). Bu ölçekler dermatolojik hastalıklara özgü karakteristikleri
kaçırabileceğinden genellikle dermatoloji alanına özgü yaşam kalite indeksleri ile birlikte
kullanımları tercih edilir.
Dermatolojiye özgü yaşam kalite ölçekleri: Dermatolojik hastalıkları olan bireyler
için geliştirilmiş standart değerlendirme olanağı sunan test ölçekleridir. Dermatolojik
hastalıkların yaşam kalitesi üzerine etkisini daha net ortaya çıkardığı için avantajlıdırlar.
En sık kullanılan ölçek “Dermatoloji Yaşam Kalite indeksi” (DLQI: Dermatology Life
Quality index) olup Öztürkcan ve ark. tarafından valide edilmiş Türkçe versiyonu
literatüre kazandırılmıştır (Tablo 2) (3,6,8,39,40).
Dermatolojiye özgü diğer yaşam kalite ölçekleri arasında: Dermatoloji Yaşam Kalite
skalası (Dermatology Quality of Life Scale), Skindex-29, Skindex-17 yer almaktadır (38).
Dermatolojik hastalıklarda, genel kullanıma girmemiş olmakla birlikte estetik görünüm
bozukluğunun emosyonel etkilerinin belirlenmesine yönelik olarak geliştirilmiş: “BIAQ:
Body Image Avoidance Questionnaire”; “ASI: Appearance Schemas Inventory” ve “DAS59:
Derriford Appearance scale” adıyla çeşitli ölçekler de bulunmaktadır (3).
Rozase hastalarında en sık kullanılan ölçek DLQI’dir. DLQI: Hastanın, son bir hafta içinde
hastalığı ile ilgili olarak fiziksel, ruhsal ve sosyal alanlarda etkilenme düzeyini belirlemeye
yönelik on adet, kısa, kolay anlaşılabilir sorudan oluşan pratik bir anket formudur
(6,8,39). DLQI soru başlıkları: Semptomlar ve duyguları, günlük aktiviteleri, serbest zaman
aktivitelerini, okul ve iş ortamını, kişisel ilişkileri ve tedaviyi içermektedir. Likert tipi bir
skala ile hastaların hiç-biraz-çok-çok fazla seçeneklerinden kendilerine en uygun olanı
işaretlemeleri istenmekte, işaretleme üzerinden 0-3 arası puanlama yapılarak toplam skor
hesaplanmaktadır. Testin minimum-maksimum skorları 0-30 arasındadır. Skor yükseldikçe
yaşam kalitesinde daha büyük etkilenmeyi gösterir (3,6,8,39). Tablo 3’te testin detayları
verilmiştir (3,6,8,39,40).
Rozaseli hastalarla yapılan çeşitli çalışmalarda DLQI (ortalama): 4,00-7,80 olarak bildirilmiştir
(41-44). DLQI, bazı psikometrik ölçümlerle kombine olarak da çalışılabilmektedir (43). 455
Tablo 2. Dermatoloji Yaşam Kalite indeksi (3,6,8,39,40, kişisel ileti, Dr. Ermertcan)
Dermatoloji Yaşam Kalite indeksi (DLQI)
Protokol no: ...................................................................... Tarih: ....................................................

Hastanın ismi: .................................................................... Skor: ....................................................
Hastanın iletişim bilgileri: ................................................ Tanı: ....................................................
Bu anket formunun amacı; hastalığınızın son 1 hafta içinde yaşamınızı ne kadar etkilediğini
ölçmektir. Lütfen aşağıdaki soruları okuyup sizin için en uygun olan cevabı işaretleyiniz.
Geçen hafta boyunca deri hastalığınız ne kadar kaşıntılı, acı ve ağrı verici ya da
Soru 1 batmalıydı?
a) Hiç b) Biraz c) Çok d) Çok fazla
Geçen hafta boyunca derinizin durumu yüzünden ne kadar utandınız ya da derinizin
Soru 2 görünümünden rahatsız olduğunuzu fark ettiniz?
Geçen hafta boyunca derinizin durumu alışverişe gitmenizi ya da bahçenizle ilgilenmenizi
Soru 3 ne kadar engelledi?
Geçen hafta boyunca derinizin durumu giydiğiniz kıyafetleri ne kadar etkiledi?
Soru 4
Geçen hafta boyunca derinizin durumu sosyal faaliyetleriniz ya da boş zaman
ROZASE
13 Soru 5 faaliyetlerinizi ne kadar etkiledi?

Geçen hafta boyunca derinizin durumu herhangi bir sporu yapmanızı ne kadar
Soru 6 zorlaştırdı?
Geçen hafta boyunca derinizin durumu sizi işinizden ya da çalışmanızdan alıkoydu mu?
a) Evet b) Hayır
Soru 7 Cevabınız “Hayır” ise, geçen hafta boyunca derinizin durumu iş yaparken ya da çalışırken
ne kadar sorun yarattı?
Geçen hafta boyunca derinizin durumu eşinizle, arkadaşınızla ya da akrabanızla ne kadar
Soru 8 sorun yarattı?
Geçen hafta boyunca derinizin durumu ne ölçüde cinsel sıkıntıya yol açtı?
Soru 9
Geçen hafta boyunca deriniz için uygulanan tedavi ne kadar sorun yarattı? Örneğin,
Soru 10 evinizde düzensizlik ve dağınıklığa yol açarak veya zamanınızı alarak.
Değerlendirme: Her bir soru için skorlar: Hiç: 0, Biraz: 1, Çok: 2, Çok fazla: 3’dür
Toplam skor: 0-30 arasında değişir; skor yükseldikçe daha şiddetli etkilenmeyi gösterir
456
ROZASE
Tablo 3. Rozase-Yaşam Kalite indeksi (46,47)
Rozase-Yaşam Kalite indeksi (RosaQoL)
Protokol no: ...................................................................... Tarih: .................................................... 13

Hastanın ismi: .................................................................... Skor: ....................................................
Hastanın iletişim bilgileri: ................................................ Tanı: ....................................................
Bu anket formunun amacı; rozase (gülleme) hastalığının yaşamınızı ne kadar etkilediğini ölçmektir.
Lütfen aşağıdaki soruları okuyup sizin için en uygun olan cevabı işaretleyiniz.
Her zaman

Nadiren
Sıklıkla
Bazen
No Sorular
Asla
1 Rozase hastalığımın şiddetli olabilmesinden endişelenirim.
2 Rozase hastalığım yanma veya batma gösterir.
3 Rozase hastalığımın iz bırakmasından endişe ederim.
4 Rozase hastalığımın daha kötüleşmesinden endişe ederim.
5 Rozase ilaçlarının yan etkilerinden endişe ederim.
6 Rozase lezyonlarım tahriş olmuş durumdadır.
7 Rozase hastalığım beni utandırır.
8 Rozase hastalığım hayal kırıklığı oluşturur.
9 Rozase hastalığım derimi duyarlı kılar.
10 Rozase hastalığım nedeniyle canım sıkılır.
11 Derimin görüntüsü (kızarıklık) nedeniyle rahatsızımdır.
12 Rozase hastalığım içime kapanık hissetmeme yol açar.
13 Rozase lezyonlarımı (makyaj ile) kapamaya çalışırım.
14 Rozase hastalığımın kalıcı/tekrarlayıcı olmasından rahatsızımdır.
15 Rozase hastalığım yüzünden belirli yiyecek ve içeceklerden kaçınırım.
16 Derimi pürüzlü (düzensiz yüzeyli, girintili çıkıntılı) hissederim.
17 Derimde al-basması (birden kızarma) olur.
18 Derim kolayca (kozmetikler, temizleyiciler, traş ürünleri ile) tahriş olur.
19 Gözlerim (kuruluk hissi, kumlu gibi hissetmek) beni rahatsız eder.
20 Rozase hastalığım ile ilgili düşünürüm.
21 Rozase hastalığım nedeniyle belirli çevre şartlarını (sıcak, nem, soğuk)
önlerim.
Çin’de gerçekleştirilen güncel, bir kontrollü çalışmada, rozase hastalarında (n=201) DLQI
skorları ile Hastane Anksiyete ve Depresyon skorları arasında korelasyon bulunduğu
Rozaseye özgü yaşam kalite ölçeği (RosaQoL: Rosacea Quality of Life): Rozase hastaları
için, hastalığa özgü olası semptomlar ve hastaların deneyimlemesi beklenen olumsuz
faktörler dikkate alınarak geliştirilmiş yaşam kalite ölçeğidir (46,47). RosaQoL: Semptom,
fonksiyon ve duygular olarak sınıflandırılmış 3 kategoride rozaseye özgü 21 özelliğin
değerlendirildiği bir ölçek olup hasta cevap şıkları: (i) asla/hiçbir zaman; (ii) nadiren; (iii)
bazen; (iv); sıklıkla ve (v) her zaman olarak düzenlenmiştir (Tablo 3) (46,47). Bu ölçek;
rozase hastalarının, hastalıkla ilişkili özgün sorunlarını ve beklentilerini ortaya koymakla, 457
hekimin hastasının perspektifini yakalamasına olanak sağlamaktadır (11). Rozaseli
hastalarda RosaQoL skorlarının 2,6-3,3 arasında değiştiği bildirilmiştir (48). Rozaseye özgü
yaşam kalite ölçekleri farklı tedavi modalitelerinin etkinliklerinin belirlenmesi ve birbiriyle
karşılaştırmasında faydalıdır (3,46,47).
Günümüzde sınırlı sayıda tedavi yaklaşımının rozaseli hastaların yaşam kalitesi üzerindeki
etkilerine dair bildirim bulunmakla birlikte giderek artan sayıda çalışmada tedavinin yaşam
kalitesi üzerine etkisi değerlendirmeye alınmaktadır (49). Örneklenecek olursa; papülopüstüler
rozase olgularında (n=20) yaşam kalite indeksinde tedavi öncesi ve sonrası arasında anlamlı
fark (DLQI: tedavi öncesi 5,50; tedavi sonrası 3,10) görüldüğü bildirilmiştir (42). Aksoy ve ark.
(24) tarafından, kadın rozase olgularında tedavi öncesi ve sonrası yaşam kalitesi skorlarının
erkek olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gösterilmiştir (24).
Bununla birlikte, Böhm ve ark.’nın (44) yürüttükleri çalışmada erkek rozase olgularında yaşam
kalitesindeki olumsuz etkilenmenin daha şiddetli olduğu belirtilmiştir. Genç yaşın rozase
tipinden bağımsız olarak DLQI skorlarında daha fazla artış ile ilişkili olduğu bildirilmiştir
(24,44). Kozmetik kamuflaj sonrası rozase hastalarında (n=20) yaşam kalitesinde düzelme
(DLQI önce: 9,00; sonra: 7,20) rapor edilmiştir (3). Rozaseli hastalar (n=583) üzerinde yürütülen
çalışmada azelaik asit tedavisi sonrası yaşam kalite indeksinde belirgin düzelme olduğu rapor
edilmiştir (50). Pulse Boya lazeri ile tedavi edilen rozase hastaları üzerine, benzer protokole
sahip iki çalışmada (n=16, n=22) yaşam kalite indeksinde %75’e varan düzelme (DLQI tedavi
öncesi: 5,6-7,80; tedavi sonrası: 1,50-1,90) sağlandığı bildirilmiştir (43,51).
ROZASE
13 Son yıllarda, hastalıkların mali yükünü karşılamaya dair hasta görüşünün ortaya konulması
ile indirekt olarak hastalığın yaşam kalitesi üzerine etkisi hakkında bilgi veren “Willingness
to pay” (WTP: bedel ödemeye gönüllülük) kavramı üzerinde durulmaktadır. Bedel ödemeye
gönüllülük; hastaların hastalık yükünü belirlenmesinde kullanılan yardımcı bir ölçek olup,
hastalıklarının hipotetik olarak düzelmesi karşılığında hastaların bedelini ödemeye gönüllü
olacakları miktara odaklanmış bir enstrümandır (52). İlk olarak akne hastalarında kullanılan
bu araç, rozase hastaları (n=475) üzerinde DLQI ile birlikte kullanılmış ve DLQI ile korelasyon
sergilemiştir (48,51,52). WTP değerlendirme kriterleri şunlardır: (i) Hastaların tek kür ile
sürdürülebilir bir tedavi elde etmek için harcamaya gönüllü oldukları para miktarı (önceden
belirlenmiş kademeli kategoriler: 0-5000 € arasında); (ii) Hastaların aylık gelir bilgisi ve tam
tedavi olmak için harcamış oldukları tedavi maliyeti üzerine, maaşlarının ne kadarlık kısmını
ek olarak ödemeye gönüllü oldukları bilgisi (%10’luk kademelerle %0-60 arası ve üzeri). WTP
çalışması sonucu; rozase hastalarında tam iyileşme için ortalama 2850 € harcamaya gönüllülük
elde edilirken, genç hastalarda (<30 yaş) ve kadın cinsiyette bu miktar daha yüksek bulunmuş;
semptom süresi ve yaşın artışı ile düşme eğiliminde olduğu belirlenmiştir (48,51,52).
Sonuç olarak hekim rozase hastasını fiziksel yönden incelemenin, tanısını belirlemenin,
hastalığı ve tetikleyici faktörler ile ilgili olarak hastaya eğitim verip tedavisini planlamanın
ötesinde; hastanın hastalık algısını, duyumlarını, gereksinimlerini ve tercihlerini de
gözeterek hastanın yaşam kalitesinin de düzeltilmesini hedeflemelidir (1). Bu amaçla
rozase hastalarında yaşam kalite ölçeklerinin kullanılması hekimin hastasının bakış açısını
yakalamasına ve hasta-hekim ilişkisinin vazgeçilmez unsuru olan empatinin güçlenmesine,
tedavi uyumunun artmasına, hastanın tedaviden faydalanma düzeyinin daha geçerli bir
458 şekilde yorumlanmasına olanak sağlayacaktır.
Kaynaklar
ROZASE
1. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Quality of life. Clinical Ethics: A Practical Approach to
Ethical Decision in Clinical Medicine, 8ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.p.111-64.
13
2. WHO Health Statistics and Information System WHOQOL: Measuring quality of life. http://
www.who.int/healthinfo/survey/whoqol-qualityoflife/en/ Erişim tarihi:16.12.17
3. Basra MKA, Finlay AY. Chapter 3.4.1. Impact of rosacea on quality of life. In: Zouboulis C,
Katsambas A, Kligman A, eds. Pathogenesis and Treatment of Acne and Rosacea, Springer, Berlin,
Heidelberg; 2014.p.743-7.
4. Wessely SC, Lewis GH. The classification of psychiatric morbidity in attendees at the dermatology

clinic. Br J Psychiatr 1989;155:686-91.
5. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the
American Academy of Dermatology Association and the Society for Investigative Dermatology.
6. Finlay AY, Khan GK. Dermatology life quality index (DLQI)- a simple practical measure for routine
clinical use. Clin Exp Dermatol 1994;19:201-6.
7. Thomas CL, Kim B, Lam J, et al. Objective severity does not capture the impact of rosacea, acne
scarring and photoaging in patients seeking laser therapy. J Eur Acad Dermatol 2017;31:361-6.
8. Finlay AY. Quality of life measurement in dermatology a practical guide. Br J Dermatol
1997;136:305-14.
9. Reinholz M, Tietze JK, Kilian, et al. Rosacea - S1 guideline. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11:768-
80.
10. Holmes AD, Spoendlin J, Chien AL, et al. Evidence-based update on rosacea comorbidities and
their common physiologic pathways. J Am Acad Dermatol 2018;78:156-66.
11. National Rosacea Society. Coping with rosacea: Tips on lifestyle management for rosacea
sufferrers. https://www.rosacea.org/patients/materials/coping/index.php Erişim tarihi:
16.12.2017.
12. Shear N, Levine C. Needs survey of Canadian rosacea patients. J Cutan Med Surg 1999;3:178-81.
13. Scharschmidt TC, Yost JM, Truong SV, et al. Neurogenic Rosacea: A Distinct Clinical Subtype
Requiring a Modified Approach to Treatment. Arch Dermatol 2011;147:123-4.
14. Huynh TT. Burden of disease: psychological impact of rosacea on a patient’s quality of life. Am
Health Drug Benefits 2013;6:348-54.
15. Baldwin HE. Psychosocial implications of rosacea. Dermatologist 2012;4(Suppl 1):1-4.
16. Halioua B, Cribier B, Frey M, et al. Feelings of stigmatization in patients with rosacea. J Eur Acad
Dermatol 2017;31:163-8.
17. Drake L. Rosacea review. The National Rosacea Society Newsletter, Winter 2005. www.roscaea.
org.
18. Weiss E, Katta R. Diet and rosacea: the role of dietary change in management of rosacea.
Dermatol Prac Concept 2017;7:31-7.
19. Cardwell LA, Farhangian ME, Alinia H, et al. Psychological disorders associated with rosacea:
Analysis of unscrited comments. J Dermatol Dermatol Surg 2015;19:99-103.
20. Orion E, Wolf R. Psychologic consequences of facial dermatoses. Clin Dermatol 2014;32:767-71. 459
21. Dotz W, Berliner N. Rhinophyma A master’s depiction, a patron’s affliction. Am J Dermatopathol
1984;6:231-5.
22. Panconesi E. Psychosomatic dermatology. Clin Dermatol 1984;2:94-179.
23. van Zuuren EJ. Rosacea. N Eng J Med 2017;377:1754-64.
24. Aksoy B, Altaykan-Hapa A, Egemen D, et al. The impact of rosacea on quality of life: effects
of demographic and clinical characteristics and various treatment modalities. Br J Dermatol
2010;163:719-25.
25. Abram K, Silm H, Maaroos HI, et al. Subjective disease perception in patients with rosacea. Acta
26. Garnis-Jones S. Psycological aspects of rosacea. J Cutan Med Surg 2000;4:16-9.
27. Dirschka T, Micali G, Papadopoulos L, et al. Perceptions on the psychological impact of facial
erythema associated with rosacea: results of International Survey. Dermatol Ther (Heidelb)
2015;5:117-27.
28. Gupta MA. Chapter 5: Psyciatric comorbidity in dermatologic disorders. In: Walker c,
Papadopoulos L, eds. Psychodermatology The Psychological impact of skin disorders. Cambridge,
Cambridge University Press; 2005.p.29-43.
29. Drummond PD, Su D. Blushing in rosacea sufferers. J Psychosomatic Res 2012;72:153-8.
30. Curnier A, Choudhary S. Rhinophyma: dispelling the myths. Plas Reconstr Surg 2004;114:351-4.
31. Powell FC. Rosacea. N Eng J Med 2005;352:793-803.
ROZASE
13 32. Hiltscher D, Boslet WT, Fuchslocher M, et al. Quality of life in patients with rosacea and
rhinophyma. Akt Dermatol 2001;27:391-4.
33. Weinkle AP, Doktor V, Emer J. Update on the management of rosacea. Clin Cosmetic Invest
Dermatol 2015;8:159-77.
34. Egebert A, Hansen PR, Gislason GH, et al. Clustering of autoimmune diseases in patients with
rosacea. J Am Acad Dermatol 2016;74:667-72.
35. Rainer BM, Fischer AH, Felipe de Silva DL, et al. Rosacea is associated with chronic systemic
diseases in a skin severity-dependent manner: Results of a case-control study. J Am Acad
Dermatol 2015;73:604-8.
36. Egeberg A, Ashina M, Gaist D, et al. Prevelence and risk of migraine in patients with rosacea: a
population-based cohort study. J Am Acad Dermatol 2017;76:454-8.
37. Wilkins J, Dahl M, Detmar M, et al. Standart grading system for rosacea: report of the National
Rosacea Society Expert Committeee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad
Dermatol 2004;50:907-12.
38. Prinsen CAC, de Korte J, Augustin M, et al. Measurement of health-related quality of life in
dermatological research and practice: outcome of the EADV Taskforce on Quality of Life. J Eur
Acad Dermatol 2013;27:1195-203.
39. Basra MKA, Fenech R, Gatt RM, et al. The Dermatology Life Quality Index 1994-2007: a
comprehensive review of validation data and clinical results. Br J Dermatol 2008;159:997-1035.
40. Öztürkcan S, Ermertcan AT, Eser E, et al. Cross validation of the Turkish version of Dermatology
Life Quality Index. Int J Dermatol 2006;45:1300-7.
41. Hiltscher D, Boslet WT, Fuchlocher M, et al. Quality of life in patients with rosacea and
460 rhinophyma. Akt Dermatol 2001;27:391-4.
42. Weissenbacher S, Merkl J, Hildebrandt B, et al. Pimecrolimus cream 1% for papulopustular
ROZASE
rosacea: a randomized vehicle-controlled double-blind trial. Br J Dermatol 2006;156:728-32.
43. Tan SR, Whitney DT. Pulsed dye laser treatment of rosacea improves erythema, symptomatology,
and quality of life. J Am Acad Dermatol 2004;51:592-9. 13
44. Böhm D, Schwanitz P, Gissendanner SS, et al. Symptom severity and psychological sequele in
rosacea: Results of a survey. Psycholo Health Med 2014;19:586-91.
45. Wu Y, Fu C, Zhang W, et al. The dermatology life quality index (DLQI) and the hospital anxiety
and depression (HADS) in Chinese rosacea patients. Psychol Health Med 2017;10:1-6.
46. Abramova L, Yeung J, Chren MM, et al. Rosacea quality of life Index (RosaQoL). J Am Acad

dermatol 2004;50(Suppl 1):12.
47. Nicholson K, Abramova L, Chen MM, et al. A pilot quality-of-life instrument for acne rosacea. J
48. van der Linden M, Van Rappard DC, Daams JG, et al. Health-related Quality of Life in Patients
with Cutaneous Rosacea: A systemic review. Acta Derm Venereol 2015;95:395-400.
49. van Zuuren EJ, Federowicz Z. Interventions for rosacea: a bridged updated Cochrane systematic
review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2015;173:651-62.
50. Fleischer A, Suephy C. The face and mind evaluation study: An examination of the efficacy
of rosacea treatment using physician rating and patients’ self-reported quality of life. J Drugs
Dermatol 2005;4:585-90.
51. Menezes N, Moreira A, Mota G, et al. Quality of life and rosacea: Pulsed dye laser impact. J
Cosmetic Laser Ther 2009;11:139-41.
52. Beikert FC, Langenbruch AK, Radtke MA, et al. Willingness to pay and quality of life with rosacea.
461
DiZiN DiZiN
DiZiN DiZiN DiZiN

DiZiNDiZiN
DİZİN
DiZiN DiZiN DiZiN

DiZiN DiZiN
DİZİN
β1-integrin 45
Δ6 desatüraz 29
1,25-dihidroksi vitamin D3 24
1064 nm Nd:YAG 276, 277, 437, 439
13-cis retinoik asit (13-CRA) 23, 31, 243, 425
1320 nm Nd:YAG lazer 273
1450 nm diod lazer 273, 276
1540 ve 1550 nm Erbium-fiber lazerler 276
17-hidroksiprogesteron 113, 117, 172
17-OHP 149, 150
17α-hidroksilaz 31
17α-hidroksiprogesteron (17-OHP) 112, 150
17β-hidroksisteroid dehidrogenaz 31, 41, 67
21-hidroksilaz enzim eksikliği 72
3β-hidroksisteroid dehidrogenaz 31, 32, 41, 42, 67, 149
5-aminolevülinik asit (ALA) 440
5-lipooksijenaz 42, 52-53
5α-redüktaz enzimi 67, 69, 235, 237-239
5α-redüktaz inhibitörleri 71, 236
9-cis retinoik asit 31, 243
A
Ablasyon 262, 275, 436
AbobotulinumtoxinA 413, 414, 421
Abse 90, 95, 106, 137, 154, 179, 356
Acarina 354
ACTH 22, 25, 66, 69, 70, 72, 73, 113, 140, 149, 150, 164, 172, 245
Açık komedon 44, 95, 96, 121, 123, 176, 177, 180, 191, 197, 198
Adalimumab 107, 108, 140, 155
Adapalen 70, 136, 138, 146, 203, 205, 207, 210-212, 215, 216, 220-222, 230, 233, 236, 293, 307-310,
317, 319, 324
Adezyon faktörleri 51
Adipokin 22, 23, 27, 79
Adiponektin 23, 24, 27
Adiposit 17, 19, 23, 54, 68
Adölesan akne 109, 113, 116
Adrenal hiperplazi 55, 67, 80, 100, 101, 112, 113, 117, 148, 161, 163, 164, 171, 172, 186, 188, 240
Adrenal süpresyon 281
Adrenal tümörler 112, 161, 171, 172, 188
Adrenokortikotropik hormon (ACTH) 22, 25, 32, 52, 66, 113, 149, 235, 245
Afatinib 142
DİZİN
Akantozis nigrikans 80, 148, 152, 164, 171, 240

Akar 101, 127, 130, 142, 191, 278, 354-358, 366, 381, 394, 396, 405, 421, 424, 425, 431
Akarisidal tedavi 356
Akne 1, 3, 5-331, 335, 361, 362, 364-366, 369, 388, 391, 398, 399, 403, 408, 409, 416, 425, 428, 439, 458,
462, 463
Akne aestivalis (Mallorka aknesi) 126
Akne agminata 193, 364
Akne ekskoriye 123, 124, 195
Akne etyopatogenezi 40-42, 44-46, 53, 66-69, 90, 116, 235, 312, 319
Akne fulminans 3, 6, 93, 100-104, 106, 140, 153, 154, 177, 190, 196, 240, 242, 246, 285, 286, 312
Akne konglobata 3, 6, 46, 78, 89, 93, 100, 102, 105-108, 140, 141, 153, 154, 179, 190, 196, 236, 240, 242,
246, 313
Akne nekrotika (Akne varioliformis) 178, 190, 194, 195
Akne patogenezi 3, 5, 8, 21, 23, 39-43, 50-54, 56, 59, 66, 77-80, 84, 87, 173, 202, 203, 214, 235, 243, 245,
270, 274, 288
Akne skar skalası 180, 182
Akne skarlarında kimyasal peeling 265
Akne tarda 3, 6, 93, 94, 115-120
Akne varioliformis 178
Akne venenata 185-187
Akne vulgaris 3, 5, 6, 21, 27, 34-38, 42, 62, 66, 68, 80, 81, 84, 85, 89, 90, 93-101, 105, 115, 117, 120, 129,
133-135, 137, 139, 140, 160-163, 165, 170, 176, 177, 185, 191, 194, 196, 197, 210, 217, 224, 225, 227, 229,
233, 236, 242, 245-247, 256, 259-262, 265-267, 270-274, 276, 280, 288-292, 326, 329-330, 362, 366, 391,
398, 399, 403
Aknede psikiyatrik testler 326, 327
Akneiform erüpsiyonlar 3, 62, 89, 129-147, 185-188, 190, 193, 318, 398, 399
Akneiform ilaç erüpsiyonu 89
Akneiform lezyonlar 142, 176
Aknesin 63, 89, 121, 125, 126, 140, 185, 186, 190, 314
Akromegali 24, 42, 55, 85, 152, 163
Akrosefalosindaktili 155
Aksiller 10, 17, 23, 125, 142, 150, 171
Aktinik folikülit 192
Aktivatör protein 53
Aldosteron 148-150, 236
Alerjik kontakt dermatit 204, 366, 401, 402
Alfa hidroksi asitler (AHA) 291
Alkalen fosfataz 12, 102
All-trans retinoik asit 31, 209, 210
Allel 78, 79, 159, 222, 223, 241, 310
Alman Rozase Derneği 389
Aloe vera 291, 412
DİZİN
Alopesi 10, 71, 117, 148-152, 164, 171, 226, 238, 249, 322, 405, 440
Alüminyum kristalleri 282
Alzheimer hastalığı 55, 344, 454
Ambigus genitale 150
Amenore 150, 151, 171
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) 211, 380, 422, 423
Amerikan Rozase Derneği 388-390, 392
Amineptin 140, 367
Aminoglikozitler 229
Amiodaron 367, 378
Amniyotik membran transplantasyonu 381
AMP 33, 56, 58, 63, 64, 92, 107, 123, 134, 140, 204, 225, 231, 232, 244, 245, 250, 256, 268, 279, 282, 300,
301, 340, 344-347, 357, 368, 378-380, 401, 442, 450
Amplifiye fragman uzunluk polimorfizmi 134
Anabolik steroidler 89, 140, 193, 322
Anakinra 104, 154, 155, 158
Anandamid 25, 32
Androgenetik alopesi 10, 71, 117, 149, 164, 171, 238, 322, 440
Androjen 10, 21-24, 26, 28, 30-32, 41, 42, 44, 45, 52-55, 59, 60, 66-68, 70-73, 79-81, 84, 85, 89, 101,
110-113, 117-119, 140, 148-152, 156, 161, 163, 164, 170-173, 185, 186, 188, 190, 235-240, 244, 245, 248,
284-286, 307, 312, 315, 318, 321, 322
Androjen duyarlılığı 52, 322
Androjen reseptör blokerleri 71, 236
Androjen reseptör genleri 79
Androjen reseptörü (AR) 31, 244
Androjen salgılayan tümörler 150, 163
Androjenler ve akne 67
Androjenler ve anabolik steroidlere bağlı akne 140
Androstenodion 150, 151
Anemi 90, 102, 106, 213, 221, 226, 227, 237
Anjiogenez 350, 358, 422
Anjiyoödem 226, 398, 399, 401, 404
Ankirin1 346
Anksiyete 34, 118, 123, 160-163, 165, 250, 263, 326, 329, 339, 426, 433, 446, 450-454, 457
Anovülasyon 72, 149, 163, 171
Anöploidi 80
Anti-androjenler 151, 152
Anti-inflamatuvar 25, 30, 36, 68, 72, 130, 203, 205, 209, 210, 212-214, 216, 225, 228, 230, 244, 245,
262, 263, 270-272, 281, 284, 291, 292, 295, 301, 303, 356, 366, 400, 412, 416-419, 422-425, 427, 428,
430, 439, 448
Anti-mülleryan hormon (AMH) 70
Anti-mülleryan hormon ve akne 70
DİZİN
Antibakteriyel peptitler 53
Antibiyoterapi 118, 225
Antibiyotik direnci 61, 208, 209, 217, 224, 230, 240, 284, 285, 308, 319, 320, 425, 428
Antibiyotikler 3, 54, 55, 61, 62, 71, 102, 107, 114, 118, 130, 133, 136, 138, 142, 143, 150, 152, 174, 201-
203, 209, 210, 214-217, 224-234, 236, 242, 263, 267, 280, 281, 284-286, 306-308, 318, 319, 321-323, 379,
416, 417, 422, 424, 428
Antimikrobiyal lipitler 52
Antimikrobiyal peptid (AMP) 28, 30, 42, 45, 46, 50, 51, 53, 54, 56, 63, 143, 244, 245, 344, 357
Antioksidan 21, 29, 41, 85, 291, 292, 345, 412, 417, 424, 427, 430, 448
Apert’s sendromu 55
Apokrin bezler 9, 17, 154
Apopitozis 29, 54
Arachnida 354
Aralıklı tedavi 247, 286
Araşidonik asit (AA) 21, 22, 31, 42
Ardışık tedavi 306
Aril hidrokarbon reseptörü 125
Aromataz 68
Arthropoda 354
Artralji 101, 102, 106, 226, 227, 252, 430
Aseptik osteomiyelit 101, 152
Asetilkolin 21, 22, 413, 419
Asinetobakter 367
Asitretin 139
Aspirin 213, 264, 427
Astemizol 228
Astım 141, 161, 165, 253
Atopi 101, 132, 135-137, 139, 165, 188, 191, 313, 327, 365, 384
Atopi fenotipleri 165
Atopik dermatit 132, 139, 191, 313, 327
Atopik diatez 101
ATRA 43, 82, 124, 166, 243, 244
Atrofi 21, 52, 98, 151, 152, 177, 181-183, 252, 266, 267, 275, 281, 296-303, 366, 367, 403-405, 437, 439
Atrofik skarlar 98, 296, 298, 299, 301, 302, 404
Auber’in kritik çizgisi 10
Aurikulotemporal sendrom (Frey sendromu) 400
Avobenzon 292
Avrupa kanıta dayalı akne tedavi kılavuzu 306
Avrupa yaşam kalite indeksi 455
Azatioprin 140, 155
Azelaik asit 71, 114, 136, 138, 203, 205, 212, 230, 285, 291, 303, 306-309, 314, 318, 320, 323, 415-418, 458
DİZİN
Azitromisin 225, 226, 228, 230, 285, 366, 379, 380, 424, 425, 428-430
Azobenzen 125, 142
Azoksibenzen 125, 142
B
B lenfosit 20, 348
B lenfosit nedenli maturasyon protein 20
B vitamini 366, 410, 452
B vitaminlerine bağlı akneiform erüpsiyonlar 141
B. fragilis 203
Bacillus oleronius 345, 358, 411
Bakteriyel enfeksiyonlar 100, 101, 187, 275
Bakteriyel kolonizasyon 34, 53, 202, 214
Balık yağı 85, 379
Bant yöntemi 131, 356
Bant-toluidin mavisi yöntemi 135
Barsak malabsorpsiyonu 365
Barsak mikrobiomu 445, 448
Basit virilizan tip 150
Batı tipi beslenme 55, 84
Bazal hücreli deri kanseri 363
Benign intrakranial hipertansiyon 226, 423
Benzil benzoat 130, 131
Benzoil peroksit (BPO) 71, 111, 112, 114, 118, 143, 152, 203, 204, 206-209, 224, 228, 236, 280, 284, 285,
290, 291, 306-308, 314, 315, 317, 319, 320, 323, 415, 416
Beta blokerler 422, 426-428, 430
Beta hidroksi asitler 291, 292
Beta-catenin 9, 14
Bevakizumab 140
Bifeniller 125
Bisabolol 412
Biyofilm 61-63
Biyojenik amin 410, 447
Biyolojik ajanlar 155
Biyopsikososyal 451
Blefarit 131, 365, 372-374, 379, 380, 412
Blefarofima 362, 440
Bockhart’ın impetigosu 192
Bortezomib 140
Botulinum toksin 410, 412, 413, 419
Boxcar 98, 181, 275, 276, 296, 297, 299, 300, 302, 304
DİZİN
Boxcar scars 275

Boxcar skarlar 98, 300
Böbreküstü 117
BPO kombinasyonları 203, 216
Brakisefali 149, 155
Brimonidin jel 416, 439
Brimonidin tartrat 415, 416
Bromoderma 141
Bronkojenik karsinom 400, 401
Bulumiya 454
Burun tıkanıklığı 363, 401
Buz deliği şeklinde skarlar (ice pick scars) 275
Büyüme hormonu 22, 24, 42, 66, 70, 235
C-Ç
C vitamini (L-askorbik asit) 448
C. acnes 60-63
C. acnes hyaluronat liyaz (HYL) enzimi 61
C. acnes’e ait faktörler 63
C. albicans 130, 135
C. avidum 60
C. granulosum 60
C. parapsilosis 130, 135
C5a 69
CAMP faktörleri 63
Caspaze-1 54
CCAAT-enhacer-binding protein 345
Cerrahi işlemler 6, 251, 280, 282, 297, 410, 413
Cerrahi tedavi 152, 381, 426
Chelicerata 354
Chlamydophila pneumoniae 411
Christie, Atkins, Munch-Peterson proteini 61, 63
CHROMagar 134
CO2 108, 275, 276, 279, 295, 298, 299, 413, 433, 434, 440, 441
CO2 lazer 275, 276, 299, 440, 441
Cohen sendromu 152
Corynebacterium 42
Cushing hastalığı 164, 171
Cushing sendromu 112, 150, 152, 161, 163, 164, 186, 188
Cutibacterium (Propionibacterium) acnes 59
DİZİN
CYP21A2 gen 149, 150

Çay ağacı yağı 131
Çikolata 36, 84, 85, 312, 378, 447, 452
Çinko 51, 70, 85, 190, 195, 203, 214, 216, 263, 291, 292, 308, 410, 412, 428, 448
Çinko dioksit 292
Çinko glukonat 412
Çölyak hastalığı 447, 454
D
D vitamini 165
D. brevis 129, 130
D. folliculorum 129, 130, 342, 345, 447
Dapson 107, 114, 139, 153, 155, 203, 204, 213, 220, 221, 285, 364-366, 368, 422, 428, 432
Darbant kırmızı ışık 272
Darbant mavi ışık 272
Defeminizasyon 151
Defensinler 21, 46, 53
Değişken posterior labial füzyon 117
Dehidroepiandrostenedion (DHEA) 151, 172, 312
Dehidroepiandrostenedion sülfat (DHEAS) 312
Dehidroepiandrosteron 31, 41, 67, 240
Deksametazon 69, 71, 72, 150, 172, 427
Deksametazon supresyon testi 172
Demodeks 5, 129, 190, 191, 333, 354-359, 365, 366, 371, 378, 394, 395, 398, 399, 405, 411, 419, 427,
428, 430
Demodeks akarları 354-358, 366, 405
Demodeks foliküliti 129, 190, 191, 398, 399, 405
Demodektik rozase 356
Demodex brevis (D. brevis) 129, 341, 354-356, 359
Demodex folliculorum (D. follicolorum) 129, 147, 341, 345, 352, 354, 355, 357-359, 364, 368, 394-397,
405, 411, 447
Demodicidae 129, 354
Demodikozis 113, 356-359, 362, 416, 418, 427
Denizaltı (submarine) komedonlar 96
Dental sinüs 190, 196
Depresyon 34, 98, 118, 123, 141, 160-163, 165, 227, 237, 244, 250, 251, 275, 295, 317, 326, 329, 339,
344, 392, 417, 430, 450, 453, 457
Derecelendirme 3, 180, 182, 284, 313, 333, 338, 339, 372, 387-393
Deri atrofisi 367
Deri homeostazisi 16, 21
Deri kuruluğu 123, 249, 290, 316, 317, 360, 361, 363, 412
DİZİN
Deri mikrobiyomu 54
Dermabrazyon 251, 265, 266, 272, 280, 282, 295, 298, 299, 410, 413, 446
Dermal fibroblastlar 67-69, 300
Dermal kıl papillası 12
Dermal papilla 9, 13, 17-20, 23, 52, 68
Dermatan sülfat adezin 63
Dermatitis herpetiformis 190, 195, 213
Dermatofit enfeksiyonları 366
Dermatology Quality of Life Scale 455
Dermatoloji yaşam kalite indeksi (DLQI) 455, 456
Dermatoloji yaşam kalite skalası (Dermatology Quality of Life Scale) 455
Dermatolojiye özgü yaşam kalite ölçekleri 455
Dermatomiyozit 361, 398, 399, 403, 406
Deskuamasyon 43, 44, 205, 206, 209, 260-262, 266, 290, 291, 302
Desmozom 44
Desogestrel 72, 239
Deterjan aknesi 122
DHEA 31, 41, 42, 67, 70-72, 110-113, 117, 149, 151, 163, 172, 238, 312, 315
DHEAS 41, 42, 67, 70, 117, 149, 312, 315
Dış kök kılıfı 12, 13, 18, 139
Diabetes mellitus 152, 191, 240, 339, 344, 405
Diaminodifenilsülfon 428
Dibenzofuranlar 125
Dienogest 239
Dihidrotestosteron (DHT) 31
Dikkat eksikliği bozukluğu 161, 162
Diklorbenil 125
Dimetikon 291
Dioksin 90, 125, 126, 142
Disestezi 454
Dismorfofobi 451
Dissekan follikülit 153
Disülfiram 400
Diyet 3, 5, 34, 36, 39, 41, 55, 56, 81, 84-86, 88, 91, 115, 117, 118, 181, 312, 378, 401, 445, 447, 448, 452
DLQI 327, 330, 455-459, 461
DNA sekanslaması 134
Doğal bağışıklık sistemi 45, 46, 50-53, 243, 244, 357, 370
Doğal immün yanıt 78, 79, 345, 348, 357, 370, 411
Doksisiklin 61, 130, 138, 224-228, 230, 231, 371, 379, 380, 422-430
Doku metalloproteinaz inhibitörü 79
DİZİN
DOPA 12, 250

Drospirenon 72, 238, 239, 241
DSM IV tanı kriterleri 163
Dumping sendromu 400
Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi 455
Düşük benlik saygısı 326, 453
Düşük molekül ağırlıklı kemotaktik faktörler 54
Düşük seviyeli lazer tedavisi 272
E
E. coli 130, 231, 367
EGFR inhibitörlerine bağlı akneiform erüpsiyonlar 142
Eksfolyant temizleyiciler 290
Eksternal beam radyoterapisi 107
Ektoparazit 129, 371
Ekzema 161, 165, 327, 364, 365, 400, 402
Ekzematöz dermatit 364, 365
Emicili ve iğneli IPL (suction-assisted needle IPL) 271
Endoftalmit 164
Endoglikoseramidaz 43, 63
Endokannabinoid 25
Endokrinolojik hastalıklar 196
Endokrinolojik testler 170
Endokrinopati 152
Endometriozis 160, 161, 165
Endometriyum kanseri 237, 239
Endoplazmik retikulum (ER) stresi 345
Endorfinler 42
Enfektif endokardit 164
Enterobacter 191
Eozinofili 111, 135, 137, 138, 190, 192, 226, 362, 363, 430
Eozinofilik folikülit 111, 192, 362
Eozinofilik püstüler folikülit (EPF) 135, 137, 138, 192
Eperua falcate ağacı 412
EPF 138, 139
Epidemiyoloji 3, 34-38, 63, 84, 90, 116, 329, 333, 337-341, 355, 358, 378, 389
Epidermal atrofi 296, 366
Epidermal büyüme faktör reseptör (EGFR) 130, 142
Epidermal büyüme faktör reseptör inhibitörleri (EGFRİ) 142
Epidermal büyüme faktörü (EGF) 19, 22, 24, 143, 357, 367
DİZİN
Epidermal büyüme faktörü reseptör antagonistleri 367

Epidermal hiperproliferasyon 52
Epidermal kök hücreler 16, 17, 26
Epidermis 9, 10, 12-14, 16, 19, 20, 30, 45, 51, 61, 81, 177, 178, 211, 259, 261, 262, 271-273, 275, 296, 299,
301, 302, 366, 418
Episklerit 376, 380
Erbium:yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG) 413
Erektör pili kası 8, 9, 11, 12, 14
Ergenlik 34, 55, 78, 81, 87, 90, 109, 115, 150, 165, 185
Erişkin aknesi 94, 160, 190, 323
Erişkin başlangıçlı akne 115
Eritem 66, 90, 101, 110, 111, 123, 130, 131, 135-139, 142, 181, 183, 185-189, 191-197, 203-209, 211, 213,
227, 249, 262, 266, 267, 271, 273-275, 282, 289, 295, 297-299, 308, 335, 337-339, 346-348, 356, 360-361,
363, 364, 367, 371, 372, 387-392, 395, 398, 399, 401-405, 412, 413, 415-419, 425-430, 433-439, 442, 448,
451-454
Eritema multiforme 227
Eritema toksikum neonatorum 111, 139, 185, 187
Eritematotelanjiektatik rozase 390, 430
Eritematöz rozase 448
Eritromelanozis folikularis fasiyei et koli 399, 405
Eritromisin 61, 100, 101, 107, 112, 136, 138, 203-205, 207-209, 215, 216, 225, 227, 228, 230, 231, 285,
366, 380, 415, 418, 424, 429
Erizipel 398, 399, 404, 406
Erkek fetusta feminizasyon 237, 238
Erken adrenarş 112
Erken puberte 35, 112, 150
Erlotinib 140, 142, 194
Erüptif vellüs kıl kisti 190, 198
Esansiyel yağ asidi eksikliği 8
Escherischia coli 134
Etanersept 107, 140, 155
Etinil östrodiol 237-239
Etonogestrel 89
F
Fasiyal abse benzeri konglomeratlar 356
Fasiyal demodikozis 356
Fasiyal dermatit 356
Favre-Racouchot hastalığı 190, 198
Favus 356
FDA 211, 213, 227, 238, 239, 242, 245, 250, 255, 416, 417, 419, 423, 428
FDT 272
DİZİN
Feksofenadin 427
Feminizasyon 71, 72, 151, 237, 238
Feokromasitoma 400, 401
Fertilite 73, 117, 151, 171, 249
FGF 18, 19, 22, 24, 52, 57, 80, 81, 83, 149, 155, 159, 344, 345, 385
FGFR 57, 80, 81, 83, 149, 155, 159
FGFR2 gen 149
Fibroblast büyüme faktör (FGF)-2b 52
Fibroblast büyüme faktörü 18, 19, 22, 80, 155, 303, 344
Fibroblast büyüme faktörü reseptör (FGFR)-2 80
Fibroblast growth faktör 244
Fibroblastlar 12, 36, 67-69, 81, 262, 300, 303
Fibrofoliküloma 198
Fibrozis 102, 177, 363, 376, 378
Filaggrin 44, 45, 48, 49
Fimatöz değişiklikler 335, 360, 362, 363, 389, 391, 440
Fimatöz rozase 360-362, 388, 422, 426, 430, 433, 434, 440, 441
Fimatöz rozasede lazer tedavisi 440
Fistüller 154
Flaşing 131, 335, 346, 348, 349, 360-363, 367, 387-392, 398-402, 404, 405, 417, 419, 422, 426-428, 430,
432, 433, 436, 445-447, 454
Flaşing Değerlendirme Ölçeği 392
Fludrokortizon 150
Flukonazol 130, 134, 135
Flutamid 71, 75, 152, 158, 235-238
Fokal parakeratoz 366
Folikül 5, 8-14, 16-26, 34, 40-45, 51-54, 56, 59, 63, 66, 67, 69, 72, 81, 85, 88, 95, 105, 109, 111, 113, 116,
123, 124, 126, 129-135, 137-141, 143, 151, 154, 170-174, 176-179, 185, 188, 190-192, 194, 195, 197, 198,
202, 203, 205, 206, 209-212, 214, 230, 231, 236, 239, 242-244, 249, 261, 262, 274, 281, 285, 286, 288-290,
301, 318-320, 322, 354-357, 362, 363, 365, 366, 394-396, 398, 399, 403, 405, 427
Folikül stimülan hormon (FSH) 172
Foliküler hiperkeratoz 5, 8, 116
Foliküler keratinositler 44, 236, 355
Foliküler kontakt dermatit 195
Foliküler müsinöz 139
Foliküler oklüzyon tetradı 105
Folikülit 63, 111, 113, 123, 129, 130, 132-135, 137-140, 143, 170, 173, 174, 176, 178, 185, 190-192, 197,
203, 206, 230, 231, 242, 249, 285, 286, 290, 318, 356, 362, 398, 399, 403, 405
Fondötenler 292, 293, 315
Food and Drug Administration (FDA) 227, 238, 242, 416
Fordyce granülleri 11
Forkhead box O (FoxO) 50, 54, 58
DİZİN
Forkhead Box O transkripsiyon faktörleri 54

Formaldehit 410, 411
Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri 367
Fosfolipaz 62, 133, 371
Fosfolipaz A2 371
Fotodinamik tedavi (FDT) 134, 270, 272, 273, 308, 440
Fotofobi 372, 374, 452
Fotokimyasal 271
Fotokontakt dermatit 398, 399, 402
Fotosensitivite 206, 212, 226, 228, 229, 249, 379, 422, 423, 425, 430
Fototerapi 131, 139
Fotoyaşlanma 262, 361
FoxO 54-56, 58, 81, 83, 243, 244, 254
Fraksiyonel ablatif lazerler 275
Fraksiyonel erbium glass lazer 143
FSH 72, 111-113, 117, 172, 239, 240
Fungal enfeksiyonlar 186
G
Gaga burun 155
Gastrointestinal yan etkiler 226, 227, 250, 423, 424, 430
Gebelik 18, 135, 186, 187, 203-209, 211-213, 225-228, 237, 239, 242, 248, 323, 366, 424, 426
Geç başlangıçlı akne 35, 170, 322, 399
Geçici eritem 262, 299, 335, 363, 389-391, 426, 437, 452-454
Gefitinib 140, 142
Geleneksel beslenme 84
Genel sağlık anketi (General Health Questionnaire) 161, 162, 455
Genel sağlık anketi-12 162
General Health Questionnaire 455
Genetik faktörler 77, 78, 80, 115, 117, 319, 343, 366
Genetik predispozisyon 118
Genom çaplı ilişkilendirme çalışmaları (Genom-Wide Association Studies; GWAS) 77, 81
Genom-Wide Association Studies; GWAS 81
Gerçek erken puberte 112
Gerçek zamanlı (real-time) PCR 134
Glandüler epitel hücreleri 355
Glandüler rozase 390
Glikolik asit (GA) 259, 260, 262, 291, 298, 301, 302, 410, 412
Glikometrik profilin 372
Glisemik indeks 36, 41, 68, 84-87, 118, 173
DİZİN
Glisemik yükü yüksek gıdalar 88

Gliserin 263, 290, 291, 394, 395
Global akne değerlendirme çizelgesi 180, 181
Global konsensus paneli 370
Glokom 380
Glukokortikoid 25, 66, 69, 71, 72, 84, 140, 150, 153, 155, 164, 173, 235, 236, 240, 245, 400
Glukokortikoid reseptörleri 69
Glukokortikoid ve akne 69
Gnatofima 362, 440
GNF 134, 135
GnRH agonistleri 236, 240
Gonadal tümörler 112
Gonadotropin 68, 71, 72, 76, 235, 236, 240, 241
Gonadotropin serbestleştirici hormon agonistleri (GnRH agonistleri) 235, 236, 240
Göz yaşarması 401, 452
Gözyaşı disfonksiyonu 389
Gram-negatif basiller 134
Gram-negatif folikülit (GNF) 130, 134, 173, 191, 206, 230, 231, 242, 285, 286, 290, 318, 362
Gram-negatif fuziform bakteriler 136
Gram-negatif rozase 390
Gram-pozitif bakteriler 30, 63, 134, 191, 371
Granuloma fasiyale 139
Granülomatöz periorifisyal dermatit 135-137, 186, 188
Granülomatöz rozase 193, 343, 356, 364, 365, 388, 404, 405, 425, 428
Granülomatöz rozase benzeri dermatit 356
Graves hastalığı 152
Group A streptococcus 230
Growth faktör 173, 243-245
Growth hormon (GH) 58, 75, 173, 245, 254
Güneş ışığı 126, 264, 336, 361, 378, 402, 410
Güneş koruyucular 87, 88, 292, 410, 446
Güneşten korunma 263, 267, 292, 309, 411, 412
H
H. pylori 339, 346, 395, 447, 448
H. pylori enfeksiyonu 395, 447
Haber sendromu 398, 399, 403
HaCaT keratinositleri 61
HAIR-AN sendromu 149, 152, 161, 164
Halojenlere bağlı akneiform erüpsiyonlar 141
DİZİN
Harlequin ve Horner sendromu 400

Hashimoto tiroiditi 152
Hasta tarafından oluşturulan indeks (Patient generated index) 455
Hastalık etki profili (Sickness impact profile) 327, 455
HBD-2 51
Helicobacter pylori (H. pylori) 339, 341, 345, 352, 353, 358, 364, 367, 395, 411, 449
Helicobacter pylori enfeksiyonu 339
Hemoliz 213, 253, 428
Henley tabakası 13
Hepatosplenomegali 101, 106
Hepatotoksisite 229, 237, 238, 430
Herbisitler 125
Herediter predispozisyon 151
Herpes simpleks virüs 186, 187, 267
HIV 130, 132, 135, 137, 138, 229, 405, 428
Hidradenitis supurativa 153
Hidrokinon 261, 292, 298, 303
High mobility group box 80
Hijyen 36, 88, 315, 320, 379, 380, 454
Hiperaktivite bozukluğu 161, 162
Hiperandrojenizm 70, 71, 80, 111, 113, 117, 119, 148-152, 163, 164, 170-173, 185, 186, 188, 190, 235, 236,
240, 284, 285, 315, 321
Hiperglisemik karbonhidrat 55, 81
Hipergranüloz 44
Hiperinsülinemi 84, 85, 163, 171, 173, 240
Hiperkalemi 71, 227
Hiperkeratinizasyon 40, 43-46, 51, 53, 54, 202
Hiperlipidemi 70, 90, 252, 430
Hiperosteoz 106, 148, 252
Hiperpigmentasyon 94, 95, 98, 116, 125, 142, 182, 203, 261, 262, 265, 266, 271, 275, 284, 292, 298, 299,
302, 303, 314, 320, 405, 422, 430, 433, 434, 437
Hiperprolaktinemi 150, 151
Hipersebore 21, 45
Hipertekozis 152
Hipertelorizm 149, 155
Hipertiroidizm 26, 400
Hipertrofik 98, 154, 177, 181, 183, 260, 266, 267, 275, 281, 282, 296-300, 302, 303, 313, 437
Hipertrofik skarlar 98, 260, 267, 296, 297, 313, 437
Hipofiz 22, 25, 26, 69, 71, 72, 149, 172, 236, 239
Hipopigmentasyon 206, 281, 303, 433-435, 437, 441
Hipospadias 71
DİZİN
Hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) eksen 25

Hipotalamik-hipofiz-tiroid (HPT) 25
Hirsutizm 71, 73, 90, 115, 117, 140, 148-152, 164, 171, 196, 238, 240, 249, 322
Histamin 32, 45, 97, 137, 139, 267, 347, 452
Histon 21, 30, 33, 140
Histon deasetilaz inhibitörü 140
Hiyaluronat 63
Hiyaluronat liyaz 63
Hiyalüronik asit sodyum tuzu 412
HLA 10, 78, 130, 156, 200, 358, 411, 442
HLA-DR 78
Holokrin 10, 14, 20, 29
Hordeolum 373, 374
Hormonal 3, 6, 28, 66, 71-76, 78, 81, 84, 87, 89, 109, 111, 115, 117-119, 135, 152, 160, 163, 166, 171-174,
186, 201, 210, 235-241, 243, 245, 284, 286, 287, 307, 322, 323, 362, 366, 400
Hormonal akne 171, 173
Hormonal değişiklikler 72, 115, 117, 186, 366
Hormonal tedavi 3, 66, 71, 118, 119, 201, 210, 235-241, 284, 286, 322, 323
Hormonlar 3, 10, 19, 21, 22, 31, 32, 34, 36, 39, 52, 66-76, 84, 85, 89, 110, 117, 140, 148, 235, 236, 312, 365
Horner sendromu 400
HPA 22, 25, 65
HPT 25, 26
HPV 241
HtaA-benzeri proteinler 63
Human papilloma virüs 239
Human Β defensin 51
Huxley tabakası 13
Hyaluronidaz 43, 60
I-İ
Ice pick scars 98, 275, 282, 365
IGF 18, 19, 22, 24, 32, 41, 42, 53, 55, 57, 66, 70, 75, 79, 81, 83, 85, 149, 173, 175, 235, 240, 243-245, 312
IGF bağlayıcı protein 85, 173
IGF-1 18, 24, 32, 42, 55, 57, 66, 70, 75, 81, 83, 85, 149, 173, 175, 235, 240, 244, 245, 312
IGFBP 149
IL-1 19, 21, 43, 44, 46, 51, 54, 56, 58, 69, 78, 79, 133, 149, 155, 174, 175, 205, 210, 211, 220, 225, 244,
272, 346-348, 357, 381
IL-12 43, 46, 51, 54, 69, 133, 210
IL-17 54, 58, 155, 174, 175, 244, 348
IL-1α 21, 43, 44, 51
IL-1β 21, 43, 51, 54, 58, 69, 149, 346
DİZİN
IL-6 19, 21, 23, 24, 32, 42, 52, 54, 68, 69, 74, 78, 79, 133, 205, 208, 225, 244, 347, 424
IL-8 21, 24, 26, 31, 32, 42, 43, 51, 54, 57, 60, 69, 133, 205, 208, 210, 346-348, 357, 358, 424
Intense pulsed light (IPL) 271, 277, 278, 308, 381, 386, 413, 442
Işık sensitif seboreid 365
İç kök kılıfı 10, 12, 13
İdame tedavi 3, 201, 202, 209, 210, 217, 224, 229, 246, 259, 261, 284, 285, 301, 306-310, 313, 316, 318,
319, 321, 322, 336, 415, 426, 427, 433, 439
İklim 36, 132, 191, 452
İlaca bağlı akneiform erüpsiyonlar 139, 185, 186, 190, 193
İmatinib 140
İndometazin 137, 139
İnfantil akne 6, 109, 111-113, 185-188, 312, 314
İnfantil akropüstüloz 139
İnflamasyon 3, 5, 6, 23, 26, 39, 40, 42, 43, 45, 46, 50-58, 66, 68-70, 73, 79, 81, 85, 88, 90, 96-98, 101, 103,
107, 116, 122, 123, 126, 129-131, 133, 140, 141, 148, 153, 155, 176-179, 202, 210, 211, 214, 216, 243, 246,
260, 270-272, 288, 291, 295, 313, 314, 343, 346-348, 350, 356, 362, 371, 378, 380, 412, 419, 424-426, 437
İnflamatuvar 5, 16, 21, 23, 25, 30, 34-36, 40, 42-44, 46, 50-54, 56, 59, 60, 62, 66, 68, 69, 72, 78-80, 85,
87-91, 94-98, 105, 107, 109, 111-113, 116, 118, 123, 130, 131, 133, 134, 138-140, 142, 143, 148, 152-155,
160, 161, 170, 173, 176-183, 185, 187, 190, 192-194, 196-198, 202-205, 207-217, 224-226, 228, 230, 238,
239, 243-246, 248, 250, 260-265, 270-276, 280, 281, 284, 285, 288, 291, 292, 295, 298, 299, 301-303, 307,
308, 312-316, 318-322, 335, 336, 339, 342-350, 356, 357, 360, 362-364, 366, 367, 370, 371, 379, 390, 395,
398-400, 411, 412, 415-419, 422-425, 427-428, 430, 433, 436, 437, 439, 440, 447, 448, 451, 454
İnflamatuvar akne 35, 46, 62, 80, 97, 107, 118, 152, 173, 177, 181, 185, 190, 203, 208, 210, 211, 224, 239,
264, 265, 270-273, 275, 276, 284, 285, 291, 295, 314, 315
İnflamatuvar barsak hastalığı 244, 248, 250, 448
İnflamatuvar epidermoid kist 190, 196
İnflamatuvar lezyonlar 36, 42, 43, 50-53, 59, 87-90, 95-97, 111, 112, 116, 123, 130, 131, 176, 177, 180,
187, 190, 197, 204, 205, 207, 209, 210, 213, 214, 216, 217, 225, 226, 238, 246, 262, 264, 271, 273, 274, 291,
307, 308, 312, 315, 316, 318-320, 322, 416-418, 423, 424
İnflamatuvar papül 105, 111, 113, 123, 134, 142, 143, 187, 192, 194, 322, 367, 390, 398, 399
İnfliksimab 107, 140, 153, 155, 367
İnfrared lazerler 273
İnfundibulum 10, 12, 13, 43-45, 48, 67, 132, 270, 271, 275, 354, 363, 396, 427
İnsan lökosit antijeni (HLA) 78, 343, 358, 371
İnsidans 34-36, 41, 67, 70, 71, 81, 87, 89, 150, 153, 208, 312, 314
İnsülin 18, 19, 22, 24, 32, 41, 55, 66, 70, 79-81, 84, 85, 117, 149, 151, 152, 163, 164, 170-174, 235, 240,
243, 244, 272, 312, 344, 351
İnsülin direnci 55, 70, 85, 117, 149, 152, 163, 164, 170, 171, 173, 174, 312
İnsülin, insülin benzeri büyüme faktörü 66, 70
İnsülinotropik 55, 81
İnsülinotropik süt ürünleri 55
İnterferon 19, 57, 139, 348, 367, 371
İnterlökin (IL) 18, 19, 31, 42, 51, 60, 68, 78, 154, 208, 225, 244, 272, 342, 346, 350, 357, 371, 379, 424
İntermediet 18
DİZİN
İnterpalpebral konjunktival injeksiyon 389

İntihar 34, 98, 250
İntrafoliküler hiperkeratinizasyon 51
İntralezyonel kortikosteroid 280, 281, 286, 299
İntron 79
İritan kontakt dermatit 262, 366, 398, 399, 401, 402
İritasyon 59, 60, 88, 141, 202-205, 208, 209, 211, 212, 215, 216, 262, 266, 288-292, 301, 307-309, 314-
317, 320, 370, 412, 415, 417-419, 446
İsotretinoin 58, 76, 104, 120, 145, 146, 156, 158, 159, 166, 167, 222, 233, 253-258, 281, 282, 287, 310,
324, 325, 368, 431, 432
İstmus 10-13, 16, 137, 139
İtrakonazol 130, 134, 135, 139
İvermektin 130, 131, 415, 416, 419, 422, 427-430
İyododerma 141, 142
İyotlu kontrast maddeler 367
İzolasyon 20, 60, 149, 161, 453
İzopropil miristat 122
İzotretinoin 3, 54, 55, 72, 73, 96, 100, 101, 107, 109, 112, 114, 118, 122, 126, 130, 135, 136, 138, 141-143,
150, 152, 155, 162, 164, 173, 201, 230, 231, 236, 240, 242-258, 264, 280, 281, 285, 286, 298, 307, 308, 311,
316-323, 364-366, 422, 425-430
J
Jelatinaz B 371
Jenerik (genel) yaşam kalite ölçekleri 455
Jessner solüsyonu 261, 262, 266, 301, 302
Jinekomasti 71, 110
K
Kalıcı fasiyal eritem 388, 403
Kallikrein 342, 344, 350, 357, 416, 423, 440, 443
Kallikrein 5 (KLK5) 357, 423
Kalsitriol 24, 31
Kalsiyum kanal blokerleri 400, 410
Kamfor 410-412
Kanabinoid 32
Kandida foliküliti (KF) 130, 135
Kandida türleri veya fuziform spiriller 365
Kandidiyazis 186, 187, 226, 430
Kanser 55, 71, 72, 81, 85, 142, 237-240, 244, 363, 377, 378
Kantitatif 60, 182
Kaolin 292
Kapsaisin 25, 349, 447, 452
DİZİN
Kapsaisin reseptörü 25
Karaciğer yetmezliği 237, 239
Karanfil yağı 410, 411, 446
Karbon dioksit (CO2) 107, 413
Karsinoid sendrom 361, 400, 401
Karvedilol 427, 432
Karyotip 80
Kaspaz-1 357
Katajen 18, 19, 25, 26
Katalaz 53
Katarakt 380
Kaygı 34, 89, 451, 453
Kazein 85
Kefir 85
Keloid 98, 177, 181, 183, 192, 251, 257, 260, 264, 266, 267, 275, 296, 298-300, 303, 313, 314
Kelt 100, 101
Kemancı boynu 123
Kemik morfogenetik protein 18, 19
Kemoatraktan 43
Kemokinler 50, 348
Keratinosit hiperproliferasyonu 67
Keratinositler 16-18, 20, 24-26, 34, 36, 43-45, 51, 52, 61, 67-70, 78-80, 95, 133, 140, 143, 178, 211, 212,
225, 236, 260, 262, 289, 291, 344-347, 349, 355, 357, 412
Keratit 252, 370, 372, 373, 376, 379, 380, 384, 389
Keratokonjonktivit 377
Keratoplasti 374, 381
Keratozis pilaris 111, 113, 186, 188, 190, 194, 398, 399, 405
Keratozis pilaris rubra 398, 399, 405
Kıl folikülü 8-14, 16-21, 25, 26, 51, 85, 95, 131, 176, 178
Kıl matriksi 12
Kırınım 272
Kırmızı ışık 271, 272, 274, 308, 440
Kısa form sağlık incelemesi 455
Kimyasal iritanlar 361, 445
Kimyasal peeling 251, 259-268, 295, 298, 301-303, 446
Kist 45, 55, 66, 67, 77-80, 82, 85, 90, 94-96, 98, 102, 104, 107, 111-114, 116-118, 124, 125, 129, 142, 148-
153, 156, 160, 163, 171, 176-178, 181, 182, 185, 190-192, 194, 196, 198, 235, 236, 240, 248, 260, 264, 272,
281, 282, 284, 286, 312, 321, 356, 399
Kistik mastit 151
Kişilik bozuklukları 123, 163, 165
Klaritromisin 136, 138, 424, 429
DİZİN
Klasik KAH 150

Klebsiella 134, 173, 191, 231, 367
Klindamisin 61, 107, 203, 205-209, 215-217, 225, 228-231, 285, 291, 319, 415, 416, 418
Klinik şiddet skorları 450, 454, 455
Klinisyenin eritem şiddet indeksi 387, 390, 392
Kliteromegali 111, 117, 152, 171
KLK5 344, 347, 357, 358, 417, 419, 421
Klonidin 426, 427
Klorakne 90, 111, 141, 142, 178, 185-188, 190, 194, 197
Klorin 90
Klormadinon 72, 239
KNS 59, 61, 62
Koagülasyon zonu 275
Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) 59, 61, 208, 231
Koebnerisin 245
KOKS 186, 188, 236-240, 318, 377, 378
Kolajen 89, 98, 139, 242, 261, 262, 275, 276, 291, 295, 296, 299-303, 344, 366, 371, 379, 437, 439
Kolesterol 14, 21, 24, 28-31, 41, 69, 252
Kolinerjik 17, 20, 400
Kolonizasyon 34, 40, 42, 46, 53, 60, 62, 87, 88, 110, 113, 116, 129, 130, 132, 134, 135, 140, 187, 202, 214,
231, 249, 252, 270, 288, 289, 321, 345, 355
Kombinasyon tedavileri 118, 203, 209, 214, 215, 217, 246, 288, 302, 314, 320, 322
Kombine antimikrobiyal sabunlar 289, 290
Komedogenez 51-53, 60, 61, 118, 217, 289
Komedon 5, 8, 35, 40, 43-46, 50-53, 56, 59, 60, 62, 66-67, 87, 89-91, 94-98, 101, 102, 105, 106, 110-116,
118, 119, 121-126, 129-131, 133, 139, 142, 156, 161, 174, 176-183, 185-188, 190-198, 203, 205, 210, 211,
214, 217, 236, 248, 260, 262, 264, 265, 276, 280-282, 284, 285, 289-291, 306-309, 312, 315, 318-322, 361,
362, 364-366, 394, 395, 399
Komedonal akne 97, 113, 114, 118, 180, 185, 186, 190, 197, 203, 236, 262, 264, 307, 312, 315, 321
Komorbiditeler 3, 34, 160-167, 170, 327, 328, 343, 450, 451, 454
Konglobata 3, 6, 46, 78, 89, 93, 100, 102, 105-108, 140, 141, 153, 154, 179, 180, 183, 190, 196, 236, 240,
242, 246, 285, 313, 390
Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) 55, 80, 112, 113, 117, 148, 161, 163, 164, 171, 172, 186, 188, 240
Konjonktivit 249, 252, 365, 373, 375, 377, 378
Konjunktival 388, 389
Konjunktival hiperemi 388
Kontrasepsiyon 212, 236, 242, 248, 249, 320, 322
Kontraseptif 68, 71, 72, 89, 135-137, 140, 151, 152, 172, 235-237, 239, 248, 264, 285, 286, 307, 365
Koproporfirin 272
Kornea 252, 267, 372-377, 380, 381, 389
Korneosit 44, 60, 62, 261, 262, 302
Korteks 10, 13, 31, 250
DİZİN
Kortikosteroidler 24, 72, 102, 135-137, 139, 140, 143, 153, 155, 187, 188, 190, 193, 194, 197, 235, 313,
322, 356, 364-366, 380, 399, 452
Kortikosteroidlere bağlı akneiform erüpsiyonlar 139
Kortikotropin relasing hormon 164
Kortikotropin salgılayıcı hormon (CRH) 42, 66
Kortizol 66, 69, 73, 113, 118, 148-150, 163, 164, 172, 245, 347
Koterizasyon 142, 318, 410, 413
Kozmetik akne 6, 88, 121, 122, 185, 190, 197
Kozmetik ürünler 87, 88, 117, 121-123, 136, 137, 211, 291, 361, 365, 410, 412
Kozmetikler 5, 88, 115, 117, 121, 206, 290, 293, 315, 317, 457
Kök hücre faktörü 371
Kraniyosinositoz 149, 155
Kreatin kinaz 244, 253
Kriyoterapi 280-282, 297, 298, 303
Krizantem 412
Kromoforlar 271, 434, 435, 440
Krotamiton 130, 131
KTP 273, 276, 413, 434, 438, 439, 443
KTP lazer 434, 438, 439
Kuru göz 379, 381, 436
Kutanöz B hücreli lenfoma 398, 399
Kutanöz hiperpigmentasyon 422, 430
Kutikula 10, 13
Kümülatif doz 109, 245-248, 321, 322
L
L-askorbik asit 448
Laktik asit 261, 262, 300-302, 347, 410, 412
Laktoferrin 245
Langerhans hücreleri 20, 69
Lanugo 9, 10, 18
Laparoskopik 165
Lapatinib 140, 194
Laurik asit 30
Lazer 3, 6, 107, 143, 201, 251, 265, 270-280, 295, 297-301, 303, 308, 333, 336, 409, 410, 413, 416, 419,
433, 444, 458
LED 24, 26, 42, 54, 62, 63, 71, 77, 80, 83, 86, 89, 95, 98, 99, 101, 126, 127, 133, 146, 163, 172, 174, 187,
202, 219, 220, 222, 225, 232, 233, 241-244, 248, 250, 253, 255, 271, 272, 277, 278, 281, 284, 293, 294,
309-313, 321, 324, 338, 340, 345, 348, 349, 368, 371, 379, 393, 413, 419, 420, 425, 426, 432-434, 440, 442,
443, 448-450, 453, 456, 457, 461
Leeming-Notman 133
Leflunomid 153
DİZİN
Lenalidomid 140
Lenfoid güçlendirici-bağlayan protein 19
Lenfositik lösemi 81
Lenfödem 362, 367, 390
Lenfödematöz rozase 367
Leptin 23, 47, 86
Levonorgestrel 89, 239
Linoleik asit 23, 30, 31, 41, 42, 44, 53
Lipid 17, 20, 21, 23-27, 32, 33, 38, 46, 47, 49, 52, 53, 55, 57, 59, 61, 63, 64, 68-70, 82, 89, 90, 92, 95, 128,
132, 241, 252, 277, 289, 290, 339, 343, 393, 430
Lipid peroksidasyon ürünleri 53
Lipogenez 23-25, 42, 52, 53, 55, 70, 80, 81, 244, 272
Lipohidroksi asit 262
Lipoksijenaz (LOX) 21
Listeria monocytogenes 186
Lityum 140, 141, 186-188, 193
Lityuma bağlı akneiform erüpsiyonlar 141
LL-37 347-350, 353, 357, 358, 412, 421, 440
Lökemid reaksiyon 102
Lökositoz 102, 106, 138, 404
Lökotrien B4 (LTB4) 21, 52, 53
Lökotrienler 42, 52
Lösemi 81, 130, 138, 244, 356, 405
Lösin 55
LTB4 21
Lubrikan 379
Lubrikan damlalar 379
Lupoid 364, 365, 368, 396
Lupoid granülom 365
Lupoid rozase 364, 396
Lupus eritematozus 361, 398, 399, 402, 403
Lupus miliaris disseminatus fasiei 137, 139
Lupus pernio 363
Lupus-benzeri perioral dermatit 135
Luteinizan hormon (LH) 111, 113, 163, 172, 239
M
M. caprae 62, 132
M. cuniculi 62, 132
M. dermatis 62, 132
M. equina 62, 132
DİZİN
M. furfur 62, 63, 132

M. globosa 62, 63, 130, 132-134
M. japonica 62, 132
M. nana 62, 132
M. pachydermatis 62, 132
M. restricta 62, 63, 130, 132-134
M. slooffiae 132, 134
M. sympodialis 62, 63, 130, 132-134
M. yamatoensis 62, 132
Madarozis 131
Makrofaj stimüle eden faktör 19
Makrokomedonlar 96, 101, 281
Makrolidler 130, 138, 205, 208, 224-226, 228, 230, 231, 367, 416, 418, 424, 425, 429, 430
Malassezia 42, 47, 59, 62, 63, 65, 110, 111, 130, 132-134, 139, 140, 144, 187, 199, 398, 399, 403, 406
Malassezia (Pityrosporum) türleri 62
Malassezia foliküliti 63, 130, 132-134, 139, 140
Malassezia kültürü 133
Malassezia sympodialis 62, 110
Malassezia türleri 59, 62, 65, 132-134, 187
Mallorka aknesi 126
Mantar ekstreleri 412
Mast hücre stabilizörleri 419
Mast hücreleri 20, 348, 367
Mastositoz 361, 400, 401
Matriks metalloproteinaz (MMP) 46, 51, 53, 68, 79, 245, 342, 344, 347, 357, 422
Maturasyon-olgunlaşma zonu 20
Mavi ışık 271, 272, 274, 308, 440
Mavi-gri diskolorasyon 422
Mavi-kırmızı ışık diod 272
MCP-1 74
Medikal analoji 358
Medulla 10, 13, 400
Medullar tiroid karsinomu 400
Meibomian bezi 372, 373, 375, 376, 379, 380
Mekanik akne 123
Mekanik folikülit 123
Melanokortin 22, 25, 26, 32, 42, 66, 69, 72, 235, 245
Melanosit 9, 10, 12, 13, 17, 20-22, 25, 26, 32, 52, 68, 69, 81, 177, 357
Melanosit uyarıcı hormon 52, 69
Meme atrofisi 151, 152
DİZİN
Meme ve endometriyum kanseri 237, 239

Menarş 84, 85, 315
Menenjit 164
Menstrual siklus 150
Menstruasyon 67, 69, 151, 152, 165, 173, 236, 260, 452
Menstrüel düzensizlik 66
Mental stres 312, 323
Mentol 410-412, 446
Merkel hücreleri 17
Mesleki akne 121, 124, 185, 190, 194, 197
Metaanaliz 239, 250
Metabolik sendrom 85, 163, 174, 253, 312
Metformin 235, 240, 241
Methemoglobinemi 213, 262, 428
Metisiline dirençli S. aureus 229
Metisiline dirençli Stafilococcus aureus 231
Metofima 362, 440
Metotreksat 153
Metronidazol 130, 131, 136, 138, 146, 339, 345, 367, 379, 415-421, 427, 429, 430
Metronidazol jel 419
Metronidazol krem 345, 418
Meyan kökü 412
Mezenkimal kök hücre 17
Migren 237, 339, 344, 401, 454
Mikozis fungoides 190, 198, 357
Mikro doz 247
Mikrobiyolojik testler 173, 285
Mikrodermabrazyon 272, 282, 299, 446
Mikrofilarisid 427
Mikrokistik akne 248, 321
Mikrokomedonlar 40, 43, 44, 50-53, 59, 95, 96, 176, 306-309, 318-320, 366
Mikropapüler tüberkülid 364
Mikrorna-21 85
Mikroskobik hematüri 102
Mikst bağ dokusu hastalığı 361
Miliaris 137, 139, 190, 193, 199, 398, 399, 404, 407
Miliarya 111, 186-188
Miliarya püstüloza 186, 187
Miliarya rubra 186, 187
Mineralokortikoid 150, 164
DİZİN
Mini doz 72, 247

Minosiklin 107, 138, 205, 225-227, 229, 230, 308, 379, 424, 429, 430, 438
Missed (kayıp) komedonlar 96
Miyalji 101, 102, 106, 226, 252, 253, 430
MMP 54, 68, 79, 82, 225, 245, 254, 344-350, 357, 358, 371, 379, 382, 385, 419
Modifiye dixon agar 133
Modülatör 19, 140, 155, 419, 423, 425
Moleküler 9, 19, 43, 50, 77-79, 130, 134, 154, 216, 250, 345, 357, 358, 370, 405
Molluskum kontagiosum 111, 113
Monokin-5 371
Monosit kemotaktik protein 371
Monoterapi 61, 71, 202-204, 209, 214, 215, 217, 230, 306-308, 319
Montgomery tüberkülleri 11
Morbihan hastalığı 362, 367
Mtorc1 55, 58, 85, 254
Mukokutanöz yan etkiler 249
Muskarinik 20
Mutasyon 80, 81, 149, 150, 153-155, 164, 208, 251
Mutlak kriterler 102
Mycobacterium chelonae 106, 108
Myeloid farklılaşma faktörü 345
N
N-glikan 372
Nadifloksasin 208
Naftalenler 125
Nane 410, 411
National rosacea society 360, 364, 367, 368, 372, 381-383, 393, 406, 459, 460
Nazal kırışıklığın yalancı aknesi 113
Nd:Yag 273, 275-278, 413, 434, 437-439
Nemlendiriciler 88, 122, 135, 136, 291, 292, 309, 313, 317, 320, 321, 365, 410, 412
Neodymium-doped:yag lazer 299
Neonatal akne 109, 111, 185-187, 314
Neonatal püstüler melanozis 111, 185-187
Neonatal sefalik püstülozis 110, 111, 185
Neovaskülarizasyon 374-377
Neutrophil gelatinase associated lipocaline 243
Nevus komedonikus 111
Niasinamid 412
Nikotin 20, 21, 36, 70, 203, 214, 291, 410
DİZİN
Nikotinamid 70, 203, 214, 291

Nikotinik asit 410
Nitrat 410
Nitrik oksit 53, 346, 379, 423
Nod benzeri reseptör p3 54, 357
Nodüler akne 97, 106, 180, 210, 236, 242, 246, 307, 312
Nodüller 66, 94, 95, 97, 100, 105-107, 112, 116, 123, 130, 134, 135, 154, 173, 180, 181, 191, 192, 198, 231,
262, 280, 286, 297, 313, 318, 363-365, 388, 396, 399, 401, 405
Nodülokistik 98, 102, 114, 118, 150, 153, 191, 192, 260, 264, 281, 286, 356
Nodülokistik akne 98, 102, 118, 150, 153, 192, 260, 264, 281, 286
Nonablatif fraksiyonel lazerler 276
Nonablatif infrared lazer 273
Nonablatif lazerler 276, 295, 298, 299
Noninflamatuvar akne 80, 210, 239, 271-273
Noninflamatuvar lezyonlar 95, 96, 216, 238, 271
Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar 153
Noretindron 239
Norgestimat 72, 239
Nöral krest prekürsör 17
Nöraminidazlar 54
Nöroektodermal 25
Nöroendokrin 18, 21, 22, 50, 52, 70, 400
Nöromediyatörler 22, 25, 349, 350
Nöropeptidler 21, 25, 59, 349
Nöropsikiyatrik hastalıklar 454
Nörotik davranışlar 162
Nörotropin 18
Nörovasküler disregülasyon 342, 343, 347, 348, 350
Nötrofil kemotaksisi 141, 225, 357, 422
Nötrofilik dermatozlar 154, 155
Nutrient duyarlı kinaz 55
Nükleer faktör kappa-hafif zincir-artırıcı aktive B 347
Nükleer faktör λ B (NFkB) 78
Nükleer faktör-kappa 440
Nükleer faktör-kB 272
Nükleer transkripsiyon faktörü 53
O-Ö
O-linked oligosakkaritler 372
Obesite 36
Obsesif kompulsif bozukluk 123
DİZİN
Ofiji hastalığı 192

Okaliptus 446
Oksidan 21, 29, 41, 85, 291, 292, 345, 349, 412, 417, 424, 427, 430, 448
Oksidatif stres 53, 54, 213, 343
Oksihemoglobin 273, 435, 437, 438
Oksimetazolin 415-417
Oküler 131, 188, 252, 333, 335, 338, 360-363, 365, 367, 370-386, 388, 389, 391, 412, 422-425, 427-430,
433, 434, 436
Oküler demodikoz 131
Oküler rozase 333, 335, 338, 360, 361, 370-386, 388, 412, 422-425, 428, 430, 433, 434, 436
Oligo 47, 149-151, 163, 171, 218, 233, 249, 256, 296, 372
Oligomenore 171
Omega-3 yağ asitleri 379, 448
Optik mikroanjiyografi 52
Orak hücreli anemi 237
Oral antibiyotikler 107, 150, 215, 217, 224, 225, 230, 284, 285, 322, 379, 417
Oral antihiperlipidemikler 70
Oral çinko 308
Oral izotretinoin 55, 96, 107, 112, 118, 243, 285, 308, 318, 425, 426
Oral kontraseptifler 68, 71, 72, 151, 152, 171, 235, 239, 248, 285, 286, 307, 365
Oral minosiklin 205, 308
Oral steroidler 107
Oral tetrasiklin 113, 205, 366, 367, 380
Orta çocukluk dönemi aknesi (1-7 yaş) 188
Orta şiddetli akne vulgaris 100, 259, 260, 265, 266
Osteitis 102-104, 149, 158, 190, 196
Osteolitik lezyonlar 101, 102
Osteomiyelit 60, 101, 152, 153
Otoagresyon 453
Otofima 362, 440
Otoimmün hepatit 422, 424, 430
Otoinflamatuvar 148, 154, 155
Otonomik hiperrefleksiya 400
Otonomik reaktivite 454
Over kistleri 171
Over rezervi 70
Over tümörleri 171
Overyal ve gonadal tümörler 112
Ovulatuvar disfonksiyon 171
Ödem 90, 137, 178, 205, 207, 226, 252, 262, 266, 267, 348, 349, 360, 362, 363, 366, 367, 373, 388-391,
394-396, 398, 399, 402, 404, 433, 437, 458
DİZİN
Ölçek 107, 180-183, 326, 328, 329, 387, 390, 392, 450, 455, 457, 458
Östradiol 68
Östradiol reseptörleri 68
Östrojen 23, 26, 31, 41, 66, 68, 71-73, 84, 89, 171, 173, 235, 237-240, 245, 260, 267, 285
Östrojen ve akne 68
Özgüven 34, 295, 326, 433, 453
Özkıyım 161, 162
P
P maddesi (SP) 21
P. acnes 34, 36, 40, 42-46, 48, 51-54, 56, 69, 70, 75, 78, 79, 89, 101, 113, 140, 149, 152, 164, 174, 203-205,
207-212, 214-217, 224, 225, 228-232, 243, 244, 270-274, 289, 291
Palmitik asit 29
Palmoplantar keratoderma 153
Palmoplantar püstüloz 103, 153
Panik atak 453
Panitumumab 140, 142
Pannus 375, 376
PAPA sendromu 103, 148, 149, 153-155
PAPASH sendromu 103, 149, 154
Papatya 412
Papilla 9, 10, 12, 13, 17-20, 23, 52, 68, 252
Papül 5, 45, 66, 88, 90, 94-97, 100, 105, 106, 110-116, 122-124, 126, 129-139, 141-143, 154, 156, 173,
176, 178, 180, 181, 183, 185-198, 214, 226, 242, 246, 262, 264, 273, 274, 282, 284-286, 297, 307, 309, 312,
322, 335, 338, 345-348, 354, 356-358, 360-367, 371, 387-391, 395, 398-405, 411, 415, 418, 419, 422-430,
433, 434, 436, 437, 451, 454, 458
Papülopüstül 5, 89, 97, 110, 111, 114, 136-138, 141, 143, 180, 190-195, 242, 246, 262, 274, 284-286, 307,
309, 312, 338, 345-348, 354, 356-358, 360-362, 364, 367, 371, 388, 390, 405, 411, 415, 418, 419, 422-430,
433, 434, 436, 437, 454, 458
Papülopüstüler 89, 97, 110, 111, 114, 143, 180, 190-193, 195, 242, 246, 262, 274, 284-286, 307, 309, 312,
338, 345-348, 354, 356-358, 360-362, 364, 367, 371, 388, 390, 405, 411, 415, 418, 419, 422-430, 433, 434,
436, 437, 454, 458
Papülopüstüler demodikozis 356
Papülopüstüler lezyonlar 89, 110, 111, 114, 143, 190, 191, 193, 195, 262, 274, 284, 364, 418, 434, 436, 437
Papülopüstüler rozase 338, 345-348, 356, 357, 360-362, 371, 388, 390, 405, 411, 415, 418, 419, 422-428,
430, 433, 454, 458
Parakrin 20-22, 28
Paratiroid hormon (PTH) 26
Parsiyel lenfödem 390
Pash sendromu 103, 149, 154, 155
Patient generated index 455
Patogenez 3, 5, 6, 8, 21, 23, 27, 34, 36, 38-46, 50-54, 56, 59, 64-69, 77-80, 84, 87, 89, 90, 101, 116-118,
132, 135, 139-143, 148, 154, 160, 163, 173, 174, 202, 203, 210, 214, 217, 235, 243, 245, 270, 274, 288,
DİZİN
312, 319, 333, 342-354, 356-359, 364, 367, 370, 394-396, 404, 411, 412, 417, 419, 423, 437, 439, 447, 454
Patojenle ilişkili moleküler paternler 50, 345
PDL 273, 413, 434, 436-441, 444
Peeling 3, 6, 201, 251, 259-269, 290, 291, 295, 297-299, 301-304, 446
Pegile interferon alfa 2b 367
Peptidoglikan 69
Periferal hiperandrojenizm 150
Periferal insülin direnci 173
Periferik zon 20
Perifoliküler ödem 137
Perifolikülit 143, 178, 362
Perifolikülitis kapitis 362
Perilipin 30, 33
Perioral 90, 95, 123, 130, 131, 135-137, 139, 140, 145, 146, 173, 185, 188-191, 193, 263, 285, 322, 353,
356, 357, 362, 364, 365, 367, 368, 388, 398-400
Perioral dermatit 130, 131, 135-137, 139, 140, 145, 146, 185, 188-190, 193, 353, 357, 362, 364, 365, 368,
388, 398-400
Periorbital ödem 207, 373
Periorifisiyal dermatit 111, 113
Perivasküler epiteloid granülomlar 365
Permetrin 130, 131, 345, 352, 415, 416, 418, 419, 428
Peroksizom proliferatör-aktive reseptörler 21
Persistan 55, 115, 116, 152, 171, 196, 311, 313, 315, 322, 323, 367, 404, 405, 416, 417, 434
Persistan akne 55, 115, 116, 311, 315, 323
Persistan fasiyal eritem 416, 417
Persistan ödem 367
Peynir altı suyu 85
PIH 98, 261, 262, 265
Pigment değişiklikleri 282, 295, 403
Pikosaniye alexandrite lazer 276
Piloerektör kas 16, 17
Pilonidal hastalık 105
Pilosebase bez 10, 11
Pilosebase duktal hiperkornifikasyon 270
Pilosebase folikül 34, 42, 109, 209
Pilosebase ünite 3, 7-9, 11, 12, 14, 16, 17, 21, 26, 28, 31, 36, 40, 44, 66, 67, 69, 70, 84, 85, 123, 129, 130,
149, 152, 185, 202, 210, 213, 214, 225, 235, 260, 280, 354, 356
Pilosebase ünitenin anatomisi 9
Pilosebase ünitenin embriyolojisi 8, 9
Pilosebase ünitenin histolojisi 12, 14, 26
Pimekrolimus 136, 138, 140, 367, 416, 418, 427
DİZİN
Pimozid 228
Pinguekula 376
Pirüvik asit 301
Pitiriyazis foliküliti 356
Pitriazis folikülorum 356
Pitriyazis versikolor 132
Pitrosporal folikülit 174
Pituiter adenilat siklaz-aktive edici polipeptid 349, 350
Pityrosporum 59, 62, 65, 132, 140, 144, 147, 191, 197, 199, 406
Pityrosporum mayaları 59
Pityrosporum ovale 140, 147
Piyoderma fasiyale 6, 242, 364, 366, 390
Piyoderma gangrenozum 103, 106, 148, 149, 153, 154
Piyojenik 80, 103, 106, 148, 149, 153, 154, 249, 376
Piyojenik artrit 80, 103, 106, 148, 153, 154
Piyojenik steril 106, 149, 153, 154
Plakot 9
Plan verrü 113
Pnömatik IPL 271
Pnömokoklar 203
Poliartralji 102, 106
Poligenik kalıtım 77
Polihidroksi asitler 260, 291, 292
Polikistik over sendromu 55, 67, 77, 80, 85, 112, 113, 117, 148, 149, 151, 160, 171, 196, 236, 240, 312
Poliklorofenol 125
Polimorfik ışık erüpsiyonu 399, 402
Polimorfik lezyonlar 185
Polimorfizm 77-81, 134, 244, 343
Poliporlu komedonlar 102
Pomad akne 111, 197, 314
Porfirin 90, 270-272, 274, 440
Porfirya kutanea tarda 125
Post-akne pigmentasyon 265
Post-menopozal akne 116
Post-pubertal akne 115
Postadolesan akne 240
Posterior blefarit 373, 380
Postinflamatuvar hiperpigmentasyon 94, 95, 98, 182, 203, 284, 292, 299, 303, 314, 320, 437
Potasyum 187, 237, 238, 273, 299, 356, 394, 413, 433, 434, 438
Potasyum titanil fosfat 273, 299, 433, 434, 438
DİZİN
Preadölesan akne 109, 113

Prednizolon 21-etilkarbonat 69
Prematüre menarş 85
Premenarş 315
Preproenzim 347, 358
Prepubertal 3, 70, 93, 109-114, 139, 170, 171, 186, 188, 195, 311, 312, 315, 321
Prevalans 34, 35, 54, 84, 85, 116, 118, 155, 162-164, 173, 311, 312, 337-339, 343, 344, 346, 355, 395, 447, 448
Primer akne lezyonları 94, 95
Primer demodikoz 130, 358
Probiyotik 62, 64, 85
Progesteron 66, 69, 72, 73, 112, 113, 117, 149-151, 172, 173, 193, 235, 248
Progesteron reseptörleri 69
Progesteron ve akne 69
Progestin 66, 72, 89, 238, 239
Proinflamatuvar lipidler 59
Proinflamatuvar sitokinler 43, 59, 60, 68, 69, 78, 148, 208, 210, 347-349, 422
Prolaktin 25, 26, 73, 112, 113, 150-152, 163, 171, 172
Proliferatörü aktive edici reseptör ligandları 59
Prolin-serin-threonin phosphatase interactive protein 1 (PSTPIP1) 153
Promotör 79
Proopiomelanokortin 22, 25, 69
Propilen glikol 290
Propionibacterium 40, 42, 43, 47-49, 56-60, 64-66, 74, 75, 83, 97, 116, 147, 175, 202, 208, 217-219, 223,
232, 233, 243, 254, 270, 277, 285, 288, 315
Prostaglandin d2 139
Prostaglandin e2 21, 57, 262
Prostaglandinler 42
Proteaz 45, 54, 60-63, 140, 225, 342, 347, 349, 350, 357, 419, 423
Proteazom inhibitörü 140
Protein kinaz 25, 55, 78, 345, 347
Protein kinaz r-benzeri ER kinaz 345
Protein tozları 85
Protein-1 47, 57, 272, 371
Proteinüri 102
Proteus 134, 191, 231, 367
Proteus mirabilis 134, 191
Protoporfirin 270-272, 274, 440
PsAPASH 154, 159
Pseudo AF 101
Pseudomonas aeruginosa 134, 145, 186, 199, 384
Psikiyatrik bozukluklar 161, 163
DİZİN
Psikiyatrik yan etkiler 248, 250, 251

Psikolojik uyarılar 160
Psikososyal stres 118, 295, 361
Psoriasis 92, 153, 154, 159, 220, 240, 353, 359
Psödodentritik ülser 376
Psödofolikülitis barba 190, 192
Psödohermafroditizm 72, 239
Psödohif ve sporlar 187
Psödokeratokonus 376, 377
Psödomembranöz enterokolit 226, 229
Psödomonas 190, 191, 367
Psödomonas foliküliti 190, 191
Psödotümör serebri 226, 230, 245
Pstpip1 geni 154
PTHrP 26
Puberte 5, 10, 23, 24, 35, 40, 42, 46, 55, 60, 67, 68, 70, 81, 94, 109, 112, 113, 136, 137, 139, 150, 153, 154,
156, 185, 186, 188, 314
Puberte prekoks 186, 188
Pulse alan jel elektroforezi 134
Pulse boya lazer 273, 437, 458
Punktat 5, 372, 376
Punktat epitelyopati 376
Punktat keratit 372, 376
Püstül 5, 45, 60, 66, 88-90, 94-97, 102, 103, 106, 110, 111, 113-116, 121-124, 126, 129, 130, 133-139,
141-143, 148, 149, 152, 153, 156, 173, 176-178, 180-183, 185-188, 190-196, 214, 230, 231, 236, 242, 246,
262, 264, 274, 282, 284-286, 307, 309, 312, 318, 335, 338, 345-348, 354, 356-358, 360-367, 371, 387-391,
395, 398-405, 411, 415, 418, 419, 422-430, 433, 434, 436, 437, 451, 454, 458
Püstüler psoriasis 153
Q
Q-anahtarlı 1064 nm nd:yag 276
Quassia amara 412
R
Radyasyon aknesi 126
Radyofrekans 299, 439
Rapamisin protein kompleksinin memeli hedefi 55
Rara polimorfizmi 244
Raw264.7 makrofajları 61
Reaktif oksijen türleri 272, 342, 344, 412, 423, 424, 430
Reepitelizasyon 267, 275
Reflü 164
DİZİN
Refrakter evre 19
Regülatör nöropeptidler 59
Rekürren akne 115, 117
Relaps 101, 118, 137, 138, 154, 209, 242, 246-248, 255, 307, 308, 310, 322, 324, 325, 417, 438
Relatif kriterler 102
Renal hücreli karsinom 400, 401
Resistin 23, 79, 82
Retiküler dermis 275, 296, 299, 301, 302
Retinalaldehit 291
Retinoid dermatiti 246, 249, 425
Retinoidler 22, 24, 31, 51, 53, 107, 112-114, 118, 120, 152, 155, 203, 209-212, 214-217, 224, 230, 236, 243,
250, 251, 256, 260, 284, 286, 291, 298, 303, 306-308, 318-321, 323, 416, 418, 425
Retinoik asit 18, 23, 24, 31, 71, 153, 209-211, 243, 252, 280, 425
Retinol 210, 243, 252, 291, 425
Rezorsinol 203, 205, 211, 214, 261, 262, 301, 302
Ribavirin 367
Ribozomal RNA sekanslaması 43
Rifaximin 447
Rinofima 137, 192, 335, 362, 363, 388, 390, 405, 410, 413, 422, 425, 426, 428, 440, 441, 451, 454
Roksitromisin 228
Rolling 98, 181, 275, 296, 297, 299-301, 304
Rotterdam kriterleri 151, 163
Rozase 1, 5, 7, 14, 27, 39, 93, 102, 130-132, 134, 135, 137, 140, 164, 168, 169, 185, 188, 190, 192, 193,
201, 242, 331, 333, 335-463
Rozase benzeri demodikozis 356
Rozase benzeri dermatit 356, 365
Rozase diatezi 390
Rozase eksper komitesi 454
Rozase fulminans 102, 364, 366, 388, 390, 396, 423, 425, 426, 428
Rozase histopatolojisi 394, 395, 397
Rozase klinik 391, 450, 454
Rozase konglobata 390
Rozase patogenezi 333, 342-354, 356, 359, 395, 411, 412, 419, 423, 437, 439, 454
Rozase rehberi 389
Rozase sınıflama ve derecelendirmesi 333
Rozase yaşam kalitesi indeksi 387, 390, 392
Rozasede lazer ve ışık sistemleri 434, 435
Rozasede tanı 333, 372
Rozaseye özgü yaşam kalite ölçeği 457
Rozeiform 356
DİZİN
S-Ş
S. aureus 46, 174, 203, 229, 231, 249, 252
S. epidermidis 61-63, 204, 205, 212, 216, 231, 342, 346
S. epidermidis’e ait faktörler 63
Saboraud agar 133
Saçlı deri foliküliti 356
Saçlı deride demodikoz 131
Saçlı derinin dissekan selüliti 105
Saha sendromu 149-151, 161, 164
Sakroileit 101
Salisilik asit 114, 203, 205, 211, 213, 259, 260, 262, 265, 285, 290-292, 298, 301-303, 308, 320
Santral sinir sistemi 25, 60, 125, 227, 248, 250
Sapho sendromu 60, 102, 103, 149, 152, 153
Sapienik asit 29, 30
Sarkoidoz 60, 137, 164, 193, 242, 363, 365, 394, 398, 399, 404, 405
Schirmer testi 373, 383
Sebase asinus 177
Sebase bez 8-14, 16, 17, 20-26, 28-32, 40-42, 44, 50, 52, 53, 55, 66-69, 71, 81, 85, 89, 91, 94, 95, 110,
113, 156, 160, 164, 173, 174, 185, 235-237, 243, 245, 260, 270-275, 335, 345, 354, 357, 363, 377-378, 390,
405, 425, 426, 430, 439, 440
Sebase bez kanseri 377, 378
Sebase hiperplazi 186, 187, 190, 197, 198
Sebore 5, 21, 34, 40, 45, 66, 89, 119, 132, 135, 137-142, 148-151, 164, 191, 242, 260, 262, 264, 312-314,
321, 322, 357, 365, 366, 373, 374, 377, 378, 394, 398-400, 418
Seboreik dermatit 132, 137, 139, 164, 242, 262, 357, 366, 398-400, 418
Sebosit 20-26, 28-32, 41, 42, 45, 52, 54, 55, 68-70, 80, 85, 173, 243, 244, 272, 425, 430
Sebosit apopitozu 243, 244
Sebosit proliferasyonu 24, 28, 30-32, 52, 69, 70, 80, 173, 243, 425, 430
Sebositler siklooksijenaz (COX) 21
Sebum 5, 8-10, 14, 17, 20, 21, 23-25, 28-34, 36, 40-42, 44, 46, 47, 51-53, 55, 60, 63, 66-73, 78, 84, 88,
90, 91, 95, 110, 113, 116, 118, 129, 151, 152, 157, 160, 173, 202, 210, 212, 214, 220, 224, 225, 235, 237-240,
243, 244, 246, 254, 260, 264, 265, 270-273, 288-292, 294, 324, 355, 363, 394, 411, 414, 425, 430
Sebum aracılı inflamasyon 53
Sebum süpresyonu 244
Sebum üretimi 5, 8, 20, 21, 23-25, 28, 29, 31, 41, 51, 53, 55, 67, 88, 118, 129, 152, 160, 173, 202, 210, 212,
214, 235, 237-239, 243, 246, 260, 264, 265, 270-273, 425, 430
Sekeller 102, 154
Sekonder demodikozis 356, 357
Seks hormon bağlayıcı globulin 173, 235, 237
Seks hormonları 22, 85
Selektif alfa-1 adrenerjik reseptör agonisti 417
Selenyum 448
DİZİN
Sempatik sistem 17
Sentrofasyal eritem 389
Serbest androjen indeksi 173
Serbest radikal 25, 270, 271, 274, 381
Serbest testosteron 68, 71, 112, 117, 149, 151, 172, 173, 186, 235, 237, 239, 315
Serbest yağ asitleri 21, 29, 51-54, 225, 425
Serin proteaz 342, 347, 357, 419, 423
Serin proteaz inhibitörleri 419
Seronegatif osteoartropati 153
Serotonin sendromu 400
Serpin E1 23
Serratia marcescens 134
Servikal kanser 240
Setil alkol 290
Setüksimab 132
Sıfır tedavi 136, 137
Sınıflama 3, 181, 286, 297, 333, 354, 356, 372, 373, 387-390
Sialidaz 43, 63
Sigara 21, 34, 36, 72, 87, 89-91, 115, 117, 118, 237, 239, 264, 267, 312, 321, 337, 339, 401
Siklin grubu antibiyotikler 61, 136, 138, 143, 225, 227, 230, 422
Siklooksijenaz (COX) 21, 42, 346, 357
Siklooksijenaz-1 346, 357
Siklosporin 107, 139, 140, 155, 193, 379, 380
Sikozis barba 192
Sildenafil 410
Silika çekirdek 274
Simblefaron 376
Sinamaldehid 447
Sindaktili 149, 155
Sindetler 288, 291, 410, 411
Sinovit 60, 102, 106, 148, 149, 190, 196
Sinüs traktları 97, 107, 154
Sinüzit 164
Siproteron asetat 71, 235-238
Sisaprid 228
Sistemik 3, 6, 53, 60, 61, 69, 72, 90, 97, 100-103, 105-107, 114, 118, 120, 122, 124, 126, 130, 132-143, 148,
149, 152, 153, 155, 163, 164, 187, 190, 191, 193, 197, 201, 203, 205, 207, 209-213, 224-234, 236, 238, 240,
242, 246, 248, 256, 260, 267, 270, 276, 280, 281, 285, 286, 293, 307, 308, 311-314, 316-318, 320-323, 326,
327, 333, 339, 356, 365, 366, 380, 398-400, 402-404, 409, 415, 417, 419, 422-433
Sistemik akarisidler 130
Sistemik antibiyotikler 3, 61, 118, 133, 142, 201, 203, 209, 210, 224-234, 236, 286, 308, 318, 321, 428
DİZİN
Sistemik antihistaminikler 137, 139

Sistemik izotretinoin 72, 118, 141, 152, 231, 236, 240, 242, 285, 286, 307, 308, 311, 316-318, 320-323
Sistemik retinoidler 53, 120, 155, 256, 318, 323
Sistemik semptomlar 100-102, 106, 430
Sitokinler 21, 32, 40, 42-44, 46, 50-54, 59, 60, 68, 69, 77, 78, 80, 89, 133, 143, 148, 155, 208, 210, 244,
271, 339, 347-349, 418, 422
Sitokrom P450 31, 79, 80, 228
Sitotoksik etki 61, 274
Siyanoakrilik yapışkan 131
Skarlar 5, 6, 90, 94, 95, 97, 98, 100-102, 105, 112, 122, 123, 181-183, 192, 259-262, 265-267, 270, 275,
276, 280-282, 291, 295-303, 313, 403, 404, 437, 439
Skatrisyel konjonktivit 375
Skindex skor 426
Skindex-16 161, 165
Skindex-17 455
Skindex-29 161, 392, 455
Sklerit 372, 373, 376, 380, 389
Sklerokeratit 373, 389
Skleroz 101, 102, 186, 188, 190, 195, 196, 403
Skorlama 180, 183, 297, 387, 390-392
Skualen 14, 21, 28-30, 32, 41, 44, 53, 91, 425
Skuam 43, 44, 95, 187-189, 192-194, 205-207, 209, 260-262, 266, 290, 291, 302, 356, 361, 363, 367,
388, 390, 402, 403
Sodyum lauril sülfat 290, 410, 411
Sodyum prolidon karboksilik asit 291
Sodyum sülfasetamid 114, 285, 416-418
Solid fasiyal ödem 367
Somatik 80, 160, 326
Sonic hedgehog 14, 18, 19
Sorafenib 140
Sosyal anksiyete 433, 450-454
Sosyal çekiniklik 161
Sosyal davranış bozukluğu 34
Sosyal fobi 250, 326, 392, 451-453
Sosyal kaçınma davranışı 450-453
Sox9 ve Lrig1 9
Spinulat demodikozis 356
Spironolakton 71, 152, 235-238, 286
Spironolakton jel 238
Spongiyoz 366
Stafilococcus epidermidis 346
DİZİN
Stafilokokkal folikülit 192

Standart derecelendirme sistemi 387, 390, 392
Staphylococcus 42, 49, 61, 65, 186, 230, 321, 345, 352, 358, 411
Staphylococcus aureus 61, 186, 230, 321
Staphylococcus epidermidis 49, 65, 345, 358, 411
Stearil alkol 290
Steroid 22, 24, 31, 32, 41, 42, 47, 48, 67, 70, 72-74, 78, 79, 85, 89, 91, 101, 102, 107, 111, 112, 122, 132,
135-143, 145-147, 149, 153, 155, 156, 173, 174, 186-188, 190, 191, 193, 194, 197, 235, 236, 243, 246,
263, 267, 280, 281, 283, 285, 286, 297-299, 303, 313, 314, 322, 356, 364-369, 378, 380, 388, 390, 399, 400,
426-428, 452
Steroid aknesi 139-141, 314
Steroid ile oluşan akneiform erüpsiyon 388
Steroid ile oluşan rozase 140, 390
Steroid rozasesi 364-366
Steroid sülfataz 67
Sterol düzenleyici eleman bağlayıcı proteinler 53
Sterol response element binding protein 272
Stevens johnson sendromu 229
Stigmatizasyon 392, 454
Streptogramin tip B 208
Streptokok enfeksiyonu 164
Streptokoklar 164, 203, 404
Stres 8, 21, 25, 34, 37, 53, 54, 57, 70, 87, 89, 92, 102, 115, 117, 118, 160, 170, 213, 242, 286, 295, 312,
322, 323, 326, 342, 343, 345, 346, 350, 352, 353, 361, 366, 368, 378, 393, 398, 401, 410, 412, 446, 447,
452, 453
Subklinik inflamasyon 50, 314
Subkutanöz insizyon 282
Subsizyon 265, 282, 295, 298-300, 302, 303
Substans P 42, 89, 160, 349, 437, 439
Suction-assisted needle IPL 271
Sunitinib 140
Sülfosalazin 153
Sülfür 90, 114, 203, 205, 211, 214, 415, 417, 418
Süperior vena kava tıkanıklığı 400
Süt ve süt ürünleri 84, 85
Sweet sendromu 153
SZ95 sebositleri 52
Şalazyon 131, 372, 373, 376, 378, 381
Şiddetli akne vulgaris 100, 101, 217, 224, 246, 247, 259, 260, 265, 266
Şişmanlık 36
DİZİN
T
Takrolimus 137, 139, 140, 155, 367, 416, 418, 428
Talk 292
Taşikinin reseptör geni 343
Tazaroten 203, 206, 210-212, 215, 220, 222
Tedaviye dirençli akne 170, 191, 196
Tek nükleotid polimorfizm 78
Telenjiektazi 131, 281, 303, 335, 360-364, 367, 371-374, 376, 388, 395, 398, 399, 401-405, 412, 413, 415,
416, 418, 433, 436, 438, 439, 442, 451
Telojen 18, 19
Temizlik maskeleri 290
Teratojenik etki 212, 248, 249
Terfenadin 228
Termal 271, 273, 275, 299, 435, 439, 440
Termal hasar 273, 275, 439
Terminal kıl 10, 18, 23, 151
Testosteron 22, 31, 41, 44, 47, 66-68, 70-74, 85, 89, 91, 100, 101, 103, 111-113, 117, 149, 151-153, 163,
172, 173, 186, 194, 235, 237-239, 312, 315
Tetrakloroazoksibenzen 125
Tetraklorodibenzo-p-dioksin 125
Tetraklorodibenzofuran 125
Tetrasiklinler 112, 113, 141, 206, 225, 228, 230, 245, 380, 422, 423
TGF 18, 19, 51
Th 17 174
The self-assessment of clinical acne-related scars ve facial acne scar quality of life 182
Tinea barba 135, 190, 192
Tinea fasiyalis 139, 194
Tiopeptid 63
Tip 2 diyabet 85
Tip 4 hipersensitivite reaksiyonları 357
Tipik hormon tarama paneli 172
Tiroid hormonları 84
Tiroid uyarıcı hormon 72
Tirozin kinaz inhibitörleri 140, 142
Titanyum dioksit 292, 410, 412
TLR 42, 43, 45, 46, 51, 53, 54, 69, 70, 78, 79, 140, 210, 220, 244, 245, 254, 343-347, 349, 350, 353, 357,
358, 382, 416-418, 425, 431, 440
TLR-2 51, 53, 54, 69, 70, 78, 79, 210, 220, 245, 254, 345, 349, 350, 357, 358, 425, 431, 440
TLR-4 51, 53, 54, 254
TNF 18, 19, 21, 43, 51, 54, 57, 60, 68, 69, 78-80, 82, 107, 132, 133, 140, 149, 153-155, 205, 243, 244, 254,
346, 348-350, 357, 358
DİZİN
TNF-alfa 132, 140, 154, 357

TNF-alfa inhibitörleri 140
Toksik epidermal nekrolizis (TEN) 229
Toll-like reseptör (TLR) 21, 42, 43, 50, 51, 60, 69, 78, 244, 245, 342, 343, 350, 357, 416, 417, 425, 430, 440
Toll-like reseptör-2 50, 60, 342
Toll-like reseptör-4 50
Tonik ve sıkılaştırıcılar 290
Tonofilament 44
Tonsillit 164
Topikal antibiyotikler 152, 174, 202, 203, 209, 215, 216, 230, 263, 267, 285
Topikal azelaik asit 138, 308
Topikal çinko 214
Topikal dapson 114, 203, 213
Topikal kalsinörin inhibitörleri 418
Topikal komedolitikler 291
Topikal kortikosteroid 137, 139, 143, 190, 191, 197, 314, 356, 364-366, 380, 427
Topikal retinoidler 107, 113, 114, 152, 203, 209-211, 214-217, 224, 260, 284, 286, 298, 306-308, 318-321,
418
Topikal tedaviler 6, 118, 126, 202, 203, 209, 211, 213, 224, 245, 260, 261, 265, 286, 299, 313, 314, 316-320,
322, 323, 412, 415, 417, 418
Topografik 182
Total testosteron 73, 113, 117, 151, 172, 173
Transforme edici büyüme faktörü 18, 19
Transforming büyüme faktörü beta 271
Transient neonatal püstüler 139
Transient receptor 353, 412, 440, 447
Transient receptor potential ion channel vanilloid type-4 412
Transient receptor potential vanilloid 440
Transkipsiyon faktörü 20
Tretinoin 3, 54, 55, 58, 72, 73, 76, 96, 100, 101, 104, 107-109, 112, 114, 118, 120, 122, 126, 128, 130, 135,
136, 138, 141-143, 145, 146, 150, 152, 155, 156, 158, 159, 162, 164, 166, 167, 173, 201, 203, 204, 206,
208-212, 215, 216, 219-223, 230, 231, 233, 236, 240, 242-258, 261, 264, 280-282, 285-287, 298, 303, 307,
308, 310, 311, 316-325, 364-366, 368, 415, 418, 422, 425-432
Triaçilgliserol lipaz 63
Trigliserit 21, 28, 29, 41
Trikodiskoma 190, 198
Trikoepitelyoma 190, 198
Trikogram 151
Trikostazis spinüloza 190, 198
Tripsin 423
Tromboemboli 72, 237, 239
Trombositoz 102
DİZİN
Tümör 19, 51, 54, 67, 68, 78, 105, 107, 109-112, 117, 130, 135, 138, 149, 150, 153, 161, 163, 171, 172, 182,
186, 188, 198, 225, 226, 230, 240, 243-245, 315, 342, 346, 350, 357, 400, 401, 422, 424, 430
Tümör nekroz faktör (TNF) 19, 51, 68, 107, 153, 225, 342, 346, 350, 357
Tyson bezleri 11
U-Ü
Ulerythema ophryogenes 405
Ultrason 70, 149, 152, 163, 171, 182, 184, 274, 278, 441
Ultraviyole (UV) 21, 29, 339, 412
Unipotent 20
Ülserasyon 100, 226, 303, 363, 376
Ülseratif kolit 203, 206-208, 250, 339, 366, 447
Ürtiker 141, 165, 207, 226, 327, 401
V
Vagon şeklinde skarlar (boxcar scars) 275
Varyant 3, 61, 63, 97, 110, 121-128, 198, 321, 333, 364-369, 388, 400, 404
Vasküler endotelyal büyüme faktörü 18, 19, 344
Vasküler lazer 299, 435
Vazoaktif intestinal peptid 349, 350
Vazoaktif intestinal polipeptit 42
Vegf inhibitörü 140
Vellüs kıl 10, 190, 198, 395
Vermilyon 11, 136, 364, 365
Verrü plana 185, 186, 188-190, 197
Viral hepatit 237, 239
Virilizasyon 67, 109, 110, 150, 151, 171, 186
Virilizasyon belirtileri 110, 171
Vitamin B12 147, 194
Vitamin D 18, 24, 31, 58, 166, 170, 174, 175, 243, 244, 347
Vitiligo 152, 158
Vorinostat 140
Vulvovajinit 422, 423
Vücut dismorfik bozukluğu 123, 160-163, 165
W
Winer’in dilate açıklığı 190, 198
Wnt 9, 13, 18, 19
X
XYY sendromu 77, 80
DİZİN
Y
Yağ içermeyen temizleyiciler 289, 290
Yara iyileşmesi 12, 16, 23, 54, 89, 148, 248, 251, 252, 264, 300, 440
Yarıklı lamba muayenesi 373
Yaşam kalite enstrümanları 455
Yaşam kalite indeksi 327, 328, 453, 455-458
Yaşam kalite ölçekleri 455, 458
Yaşam kalitesi 3, 98, 115, 118, 143, 154, 160, 161, 165, 284, 316, 323, 326-330, 333, 335, 387, 390, 392,
426, 433, 436, 437, 442, 450-461
Yetkin 19
Yoğun atımlı ışık 308, 416, 442
Yoğun pulse ışık kaynakları (Intense Pulsed Light) 271
Yoğun pulse ışık tedavisi 381
Yoğurt 85, 452
Yuvarlanan skarlar 275
Yüksek ateş 164, 165
Yüksek doz vitamin B6 ve B12 367
Yüzeysel deri biyopsisi 131, 394, 395
Yüzün eozinofilik granülomu 363
Z
Zerdeçal 412
Zımpara kağıdı 96, 131
Zona 20, 41
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TA
DAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZA
ISBN: 978-975-96175-5-4
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ
AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE
TÜRK DERMATOLOJİ TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TA
DERNEĞİ YAYINLARI
DAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE No: 6
ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZA
Sedat Simavi Sokak No: 42-3 Çankaya, Ankara
Tel: 0312 441 30 63 Faks: 0312 441 30 44
e-posta: sekreterya@turkdermatoloji.org.tr
www.turkdermatoloji.org.tr

Akne Kitabi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Akne Kitabi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TANI ve TEDAVİ AKNE ve ROZASE TAN

Ayten FERAHBAŞ KESİKOĞLU

Ayşe Serap KARADAĞ

Aysun ŞİKAR AKTÜRK

Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Yazıların içeriğinden ve

Tüm hakları saklıdır.

Yayınevi: Galenos Yayınevi Tic. Ltd. Şti.

Rozase ve tedavisi konusunda yapılan çalışmalardan, özellikle hastalığın patofizyolojisinin

Akne ve Rozase ile ilgilenen deneyimli uzmanlar tarafından hazırlanan bu eserin,

4.2. Güncel Gelişmeler

5.2. Akne Fulminans 100

5.3. Akne Konglobata 105

5.4. Prepubertal Akne 109

5.5. Akne Tarda 115

10.2. Histopatolojik Tanı 176

13.2. Sistemik Antibiyotikler 224

13.3. Hormonal Tedavi 235

13.4. İzotretinoin 242

13.5. Peeling 259

13.6. Lazer ve Işık Sistemleri 270

13.7. Diğer Tedaviler 280

13.8. Tedavi Algoritması 284

13.9. Deri Bakımı ve Kozmetik Tedavi 288

13.10. Skar Oluşumu ve Tedavisi 295

13.11. İdame Tedavi 306

Bölüm 7. Oküler Rozase 370

11.2. Topikal Tedavi 415

11.3. Sistemik Tedavi 422

11.4. Lazer ve Işık Sistemleri 433

Aslı Bilgiç Temel

Ayça Cordan Yazıcı

Aylin Türel Ermertcan

Aysun Şikar Aktürk

Ayşe Anıl Karabulut

Ayşe Serap Karadağ

Ayten Ferahbaş Kesikoğlu

Deniz Aksu Arıca

Evren Odyakmaz Demirsoy

Naciye İşbil Büyükcoşkun

Salih Levent Çınar

Seray Külcü Çakmak

2.1. EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ,

EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ, HİSTOLOJİ

Pilosebase Ünitenin Anatomisi

EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ, HİSTOLOJİ

Şekil 1. Deri ve eklerinin şematik görünümü 11

Pilosebase Ünitenin Histolojisi

Dermal Kıl Papillası

Kıl (Medulla, Korteks, Kutikula) 2

EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ, HİSTOLOJİ

Dış Kök Kılıfı

Erektör Pili Kası

2 Verlag Berlin Heidelberg, 2014.p.10-5.

20. Thiboutot, D. Regulation of human sebaceous glands. J Invest Dermatol 2004;123:1-12.

EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ, HİSTOLOJİ

• Pilosebase ünite immünolojik, endokrinolojik, bariyer ve rejenerasyon

keratinositlerin ve melanositlerin aktivitelerini etkilerler. Bu mediyatörlerin

Pilosebase Ünitenin Nöroendokrin İlişkileri

değil aynı zamanda bunların sentezlendiği/metabolize edildiği bir nöroendokrin organ/

Şekil 2. Sebase bez fonksiyonlarında etkili olan faktörler

keratinosit proliferasyonunu desteklediği ve kılların büyümesini artırdığı ileri sürülmüştür

Büyüme Hormonu ve Büyüme Faktörleri

inflamasyonu düzenleyici etki gösterir. Melanokortin ve analoglarının ise sebositlerde

• Sebum içeriği yaşa ve türlere göre değişiklik gösterir