Wey PASAL 21 DANIATAU PASAL 26 Formulir ini digunakan untuk melaporkan : eee u| area barcode KEMENTERIAN KEUANGAN || Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/ata DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26 ae acai paunjk pengislan sebum meng ormolrint | oman LEMBar SF mm _os_-_ 2006 oC Eee =| ee A. IDENTITAS PEMOTONG 1 Newe DNA a PERSADA, s aLaMar ‘ L211 JidendS.Pamen —__Slpi Jakarta Barat 4. No. TELEFON SEMML 10 pajaky € 2010 i, OBIEK PAIAK E no PENERIA PENGHASILAN omen | out | Rue | aroTeNce ® a @ @ 2 a 1 | PeGRWATETAP zrvooo | 202 2.095.690.610 120.880.0141 PENERIMA PENSUN BERKALA aviooe2 | 0 ° 0 7 [PEGAWAIOAKTETAPATAUTeNAGAKERUALEPAS | ato00s | 0 ° ° gC = 5 ; {a DSTRIGUTOR MULTLEVEL MARKETING MLM | 21-1004 | 0 o 0 [fe PETUGAS OAS LUAR ASURANS zis | 0 ° ° 4, PENIRIABARANG DAGANGAN zatooas | oO 0 0 “4d, TENAGAAML aaooor | 0. 0 0 do, SAE Sn ens zaoas | 0 ° ° 7 faaeampommanenceascrowsernt | o10000 | 4 53:393.394 7583333 + | S| aso | Oo o ° 2 ear wceneesemensonme Tason | O ° 0 7. [PecARAIYANGMEAMAPEURKAVDANAPENSHN — | 21-1002 | 0 0 ° | PESERTAREGIATAN eo ol ° 1 anomie Laxooas | _O a ol +o Sereno | zrso099 | 0 a) ° 71, [JURA rename nas 20) 203 ¥ 2.146.223.0441 122.168.344 C ‘PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR, SOMA RD) TP PPh PASAL 21 DANRTAU PAGAL 26 (HANYAPOKOK PINK) wl ° 'KELESINAN PENYETORANPPh PASAL 21 DANIATAU PASAL 25 DARE a QOOOOOOg wl ° MAH yea EA of “| 15, | Pm PASAL Zi DANATAU PAGAL 20 YANG KURANG (LEBIN) DISETOR vrnear noone -ANGcA10 vd 122.163.344 <7 [ea RA gag Ys Ugg RP BETOR PA DTYANG DETOAL wl 0 “7 Fen PAGAL 21 DANATAU PAGAL 26 YANG KURANG (LEBIN)DISETOR KARENAPEMBETULANma-ncrnn a] 0 1 [REORANSETOR HORA RAIA TACNDROMPEREASHONERASAPRIEOYn) ew + |errr TE : oect NPWP PEMOTONG: #01 oo FORMULIR 172 C. OBJEK PAJAK FINAL 4 ODE O8,EK ome JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK No PENERIMA PENGHASILAN ant | ger 'BRUTO (Rp) ] DIPOTONG (Rp) @ z Lae ow o © 1. _| PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS. 21-401-01 oO oO 0 2 | seriikbherenarnneraces were rem | 05.02 o o a apa ecten poauvecen are weccor aroun, Fens ne coe ° o ° | Bera au eananaat oan init 2140201 4. | Pmraunrencustvaiecarorone rmrnsaLzi Feu anon | 23-49900 0 ° ° qe 5._|JUNLAH BAGIAN C @aumuian AucHA v8.0.5) = ° 3] ° (0. LAMPIRAN 1. FORMULIR 1721-1 PEI akan Pot) cn_10_ LEMBAR 2. FORMULIR 721-1 Ci. (untuk Satu Tahun Pajak) oy LEMBAR || |.6, FORMUUIR 1721-V 7. SURAT SETORAN PAIAK (SSP) DANWATAU LXJ3 FORMU AT2N-H 4 tewear |[7].7- BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) . Ja, FORMUUR 1724 . tewear |[],8, SURAT KUASA KHUSUS E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG. ‘Dengan menyadari sepenuhnya atas Segala akibetrya termaduk sankstsanksi sesual dengan Kolonia bahwa apa yang telch saya beritahukan dl atas besertalampiran-lampirannya adalsh be jang berlaku, saya menyatakan Plengkap dan jolas. 1. [X]eo peMorone Jew KUASA 6. TANDATAI 2 NPWPsey Co - 9% 000 3. NAMA: io, He Ee 4 TANGGALng 18-08. 2018 (45-mum-yyy) 5. TEMPAT :,,, Jakarta