PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CILAWU Jalan Raya Ganut ~ Tasikmalaya KM.08 Telp. (0262) 238667 Faksimil (0262) 238567 ‘website : htos:/pkmecilawugarut com - e-mail : puskesmascilawudtp@.gmail.com GARUT ~ 44181 SURAT PERNYATAAN -ANGGUNG JAWAB MUTLA\ ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NENENG NURUNNISA MURSALIN Nomor Registrasi 1444202300007413 ‘NIP/NRP :P3205140101.94 Jabatan Perawat Unit Kerja :UPT PUSKESMAS CILAWU Jenis Tenaga Perawat ‘Dengan ini menyatakan bahwa Saya: 1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas keschatan haji Indonesia tahun 1444 H / 2023 M 2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekruimen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi. 3. Dapat bekerja bekerja secara ‘eamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas. 4, Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji. 5, Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji. Apabila saya melanggar pemyataan diatas, maka saya bersedia: 1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia 2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai. 3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia. 4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pemyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Garut, 02 Desember 2022 ‘Yang membuat pernyataan ea Neneng Nurunnisa Mursalin, $.Kep, Ners. * Coret yang tidak perlu ‘NIP / RP : P3205140101.94