Kasih Ibu 2. (GENERAL HOSPITAL Denpasar, 10 Agustus 2022 Kepada Yth.Direktur RSU Kasih Ibu Di Tempat Dengan Hormat, Bersama ini kami laporkan hasil validasi data semester 1 ( periode januari ~ juni 2022 ) untuk validasi data terlampir,mohon dapat koreksi dan tindaklanjut Demikian dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasihLAPORAN VALIDASI DATA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TWII 2022 ‘A. PENDAHULUAN Direktur Rumah Sakit Umum Kasil Ibu bersama-sama dengan pimpinan Pelayanan dan pimpinan manajemen beserta Ketua Komite Medik, Sub Komite Mutu dan Ketua-Ketua KSM memilih dan menetapkan pengukuran mutu di setiap unit Pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Kasih Ibu periode tahun 2022, Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur RSU Kasih Ibu , Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU Kasih Ibu dan pimpinan-pimpinan unit pelayanan dan unit kerja di RSU Kasih Ibu , maka ditetapkan 18 Indikator mutu yang dilakukan pengukuran mutu. Dari total 18 Indikator ‘mutu yang telah ditetapkan terditi dari indikator mutu prioritas RS yaitu pelayanan Bedah Digestive dan sisanya adalah indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator mutu Unit. Dalam proses pengukuran semua indikator mutu RSU Kasih Ibu ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator mutu arca Klinis, indikator mutu atrea manajemen dan indikator mutu keselamatan pasien, Setiap indikator dibuat profile indikatomya oleh Komite Mutu bekerjasama dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data unit terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja / {nstalasi masing-masing yaitu supervisi oleh kepala instalasi / unit. Selain pemantavan yang dilakukan oleh instalasi /unit kerja masing — masing unit, pemantauan juga dilakukan melaui program validasi data oleh anggiota Komite Mutu Validasi data dilakukan oleh anggota Komite Mutu dengan cara melakukan validasi terhadap 5-10% sampel. Penentuan jumlah sampe, yang akan dinilai dilakukan dengan systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel, hasilnya dijadikan kelipatan dalam pengambilkan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data tentang, indikator yang divalidasi, Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali 100 %, Apabila didapatkan hasil > 90 %, maka data dikatakan valid. Target capaian dari inidkator mutu yang telah ditetapkan oleh RSU Kasih Ibu diambil dati Kepmenkes no 129 tahun 2008 tenatng Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian / target yang ada di Sismadak dan dari Keputusan Kepala Instalasi/ Unit terkait,Laporan hasil analisa data semua indikator mutu RSU Kasih Ibu dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan Komite Mutu RSU Kasih Ibu I. MAKSUD DAN TUJUAN 4 Kegiatan ini dimaksudkan sebagai bahan evaluasi pencapaian indikator mutu dari tiap unit kerja untuk mengetahui validitas pencapaian indikator mutu di RSU Kasih Ibu dengan cara ‘mengambil data ulang data, b. Tujuan kegiatan ini adalah : 1) Memberikan informasi tentang data indikator mutu yang valid sebagai dasar mencjemen umah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, cevaluasi program an peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat 2) Memberikan gambaran dan masukan kepada setiap unit kerja tentang peningkatan mutu ‘yang telahn dicapai II. RUANG LINGKUP a Pendahuluan b. Pelaksanaan Kegiatan ©. Hasil Kegiatan 4d. Analisa dan Tindak lanjut & Rekomendasi £ Penutup IV. PELAKSANAAN KEGIATAN a Perencanaan 1) Menentukan jadwal waktu pelaksanaan 2) Menemtukan indikator mutu yang akan divaliasi 3) Penentuan jumlah sampel yang diambil sama dengan data pertama b. Pelaksanaan Kegiatan validasi data mutu dilaksanakan tanggal 18 JuliV. HASIL KEGIATAN roses validasi yang dilakukan oleh tim validasi adalah untuk memastikan bahwa informasi ‘yang didapat adalah informasi atau data yang valid , hasilnya sebagaimana tercantum pada table di bawah ini Mengetahui Direktur RSU Kasih IbuLAPORAN VALIDASI DATA BULAN AGUSTUS 2022 JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Kebersihan Tanigan NUMERATOR Jumfah tindakan kebersiban tangan yang dilakukan DENOMINATOR Jumlah total peluang Kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi SUMBER DATA Lembar checklist, CAPAIAN INDIKATOR ‘99.38% pada bulan agustus 2022 JML PELUANG MENCUCI | TANGAN BULAN AGUSTUS | Tanu! LYALIDASI 967 Peluang Publikasi Data METODE VALIDAS Menggunakan Metode Sampling. Dari 967 peluang dilakukan sampling menjadi 961 Peluang KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT. HASIL VALIDASL Kepatuhan kebersihan tangan = 99.38% HASIL ANALISA 99.38) 100 X 100 % = 99$8> 90 % VALID Data Kepatuhan dalam kebersihan tangan bulan Agustus 2022 sudah akurat e Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator dan | denomerator. | Melakukan edukasi kepada PPA untuk selalu mencuct | tangan sesuia momen |JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri NUMERATOR Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi SUMBER DATA Checklist e CAPAIAN INDIKATOR 100% IML STAFF YG le = a TERINDIKASI MEMAKAI | <5 APD AGUSTUS TAHUN : 2022 peraiiy s JUSTIFIKASI PERLU ; na Publica Dawe | lie i Menggunakan Metode Sampling, Dari 150 staf dilakukan RET OD EV ARIDAST sampling menjadi 109 staf HASIL VALIDASL Kepatuhan staff dalam penggunaan APD = 100% HASIL ANALISA KESIMPULAN 1007100 X 100% = 100%" 90% VALID a jaan APD bulan Data Kepatuhan Staf dalam | Agustus 2022 sudah akurat. RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC Pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator. Melakukan edukasi ke staf medis untuk tetap_patu | menggunakan APD_ }JUDUL INDIKATOR NUMERATOR Kepatuhan identifikasi pasien Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien sccara benar dalam periode observasi DENOMINATOR Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi SUMBER DATA Check list monitoring _ CAPAIAN INDIKATOR 100 % Pada Bulan Agustus 2022 JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG DIOBSERVASI PADA 200 Orang BULAN AGUSTUS 2022, JUSTIFIKASI PERLU : | VALIDASI Publikasi Data METODE VALIDASI Menggunakan Metode Samping dari 200 PPA menjadi 133 PPA HASIL VALIDASL Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Agustus = 100% HASIL ANALISA 100/100 X 100% = 100% ¥ > 90% VALID KESIMPULAN Data kepatuhan Identifikasi pasien bulan Agustus 2022 akurat RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC Pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator.JUDUL INDIKATOR ‘Waktu tanggap seksio sesaria emergensi NUMERATOR DENOMINATOR, Jumlah pasien yang diputuskan tindakan scksio sesarea, cemergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan | seksio sesarea emergensi <= 30 menit _ Jumlah pasien yang diputuskan tindakan scksio sesarca emergensi SUMBER DATA. Buku Register pasien CAPAIAN INDIKATOR IML PASEIN SEKSIO SESARIA BULAN AGUSTUS Tidak ada kasus operasi seksio sesaria pada bulan Agustus 0 Orang. — JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Publikasi Data METODE VALIDASI Menggunakan Metode total sampling total pasien scksio sesaria emergency pada bulan Agustus HASIL VALIDASL ‘Waktu tanggap pasien seksio sesaria bulan Agustus = ‘Tidak dapat divalidasi HASIL ANALISA KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT ‘Tidak dapat divalidasi 4 Data waktu tanggap scksio sesaria emergency bulan Agustus 2022 tidak dapat divalidasi esl Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator,JUDUL INDIKATOR ‘Waktu tunggu rawat jalan NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu <~ 60 menit [DENOMINATOR SUMBER DATA “jumiah pasien rawat jalan yang dlamatl Register pasien JML PASIEN RAWAT JALAN BULAN AGUSTUS. 2022 [CAPAIAN INDIKATOR” 86% Pada Bulan Agustus 2022 a 4180 orang JUSTIFIKASI PER} VALIDASI Publikasi Data METODE VALIDASL ‘Menggunakan Metode Sampling. Dari 4180 pasien rawat _jalan menjadi 366 orang HASIL VALIDAST Waktu tunggu pasien rawat jalan kurang dari 60 menit = 95.55% HASIL ANALISA KESIMPULAN 86790 X 100% = 95.55% > 90% VALID _ tu tunggu pasien rawat jalan sudah akurat. Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC RENCANA TINDAK LANJUT | pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator.JUDUL INDIKATOR Penundaan operasi clektif < 1 Jam (= 5%) Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari | | NUMERATOR = 1 jam = a = DENOMINATOR Jumlah pasien operasi elektif ‘SUMBER DATA Register pasien CAPAIAN INDIKATOR Tidak ada pasien operasi clektif pada bulan Agustus IML PASIEN OPERASI ELEKTIF BULAN AGUSTUS, 2022 JUSTIFIKASI PERLU VALIDASL | METODE VALIDASI Tidak ada pasien operasi elektif Publikasi Data Menggunakan Metode Sampling pasien yang akan dilakukan operasi elektif HASIL VALIDASL Penundaan pasien operasi elektif tidak dapat dilakukan validasi karena tidak ada kasus operasi elektif pada bulan Agustus HASIL ANALISA KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT. Tidak dapat divalidasi Data Penundaan pasien operasi elektif tidak dapat dilakukan validasi . Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator.| JUDUL INDIKATOR Kepatuhan waktu visite dokter Jumlah pasien yang di-visite Dokter pada pukul 06.00 - NUMERATOR 14.00 DENOMINATOR, Jumlah pasien yang diamati zi ‘SUMBER DATA Rekam Medis CAPAIAN INDIKATOR IML PASIEN RAWAT INAP 85.86 % Pada Bulan Agustus 2022 | YANG DIAMATI BULAN | 1782 Orang AGUSTUS 20: i ae Publikasi Data METODE VALIDASI Menggunakan Metode sampling dari 1782 orang akan diambil sampel 1526 orang HASIL VALIDASI ‘Kepatuhan waktu visite dokter adalah 99.83 % HASIL ANALISA, 85.86/86 X 100% = 99.83% > 90% KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT Data kepatuhan vaktu visite dokier dinyatakan valid Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC Pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator.JUDUL INDIKATOR Pelaporan hasil kritis laboratorium NUMERATOR DENOMINATOR Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan menit (Num) 2 Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi RENCANA TINDAK LANJUT. [SUMBER DATA | Hiasil kritis pasien ee [CAPAIAN INDIKATOR | 100% = [IML NILASI KRITIS LABORATORIUM BULAN | 86 Nilai Kritis AGUSTUS 2022 : JUSTIFIKASI PERLU VALIDASL z Publikasi Data || MOOR VAT ei Menggunakan Mctode Total Sampling 86 nila é laboratorium, Persentase pelaporan nilai kritis laboratorium < 30 HASIL VALIDASL Bee SON HASIL ANALISA ___|100/100X 100% =100 % ¥ —>90% VALID _| ERNPULAN Data pelaporan nilai kritis aboratorium < 30 menit adalah sakurat Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator.JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional. Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai CAPAIAN INDIKATOR JML RECIPE YANG DIOBSERVASI BULAN LAGUSTUS 2022 NUMERATOR eee dengan formularium nasional DENOMINATOR Jumiah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservast SUMBER DATA jumlah Rese 89.45 % pada bulan Agustus 202 15.675 Resep | JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI METODE VALIDASI "| Menggunakan Metode sampling 15.675 resep menjadi Publikasi Data 1567 resep HASIL VALIDASL Persentase kepatuhan penggunaan formularium, nasional RS adalah 97.22% HASIL ANALISA, 89.45/92 X 100% =97.77% > 90% VALID. KESIMPULAN Data Kepatuhan pengunaan formularium nasional RS dinyatakan valid | RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC | Pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator._JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway ) Jumlah pelayanan olch PPA yang sesuai dengan clinical NUMERATOR pathway DENOMINATOR Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical ‘ pathway yang diobservasi SUMBER DATA Rekam Medis [CAPAIAN INDIKATOR 91.45% Pada Bulan Agustus JML SELURUH PELAYANAN OLEH PPA. | PADA CLINICAL PATHWAY YG DIOBSERVAS!I BULAN LAGUSTUS. JUSTIFIKASI PERLU 120 PPA Publikasi Data VALIDASI és aS MBTODE-VALIDASI Menggunakan Metode Sampling. Dari 120 PPA menjadi lSteseeoo 119 PPA ier ocreee HASIL VALIDAST Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah 91.45% HASILANALISA | 91.45/ 100 X 100% = 9185 % > 90% VALID ene Dat apelin rin lia rae Saat Validasi akan dilakukan Kembali bila ada perubahan PIC RENCANA TINDAK LANJUT | Pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator. 10AUDUL INDIKATOR Kepatuhan Upaya Pencegahan risiko pasien jatuh 7 Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang NUMEI BUMERSTOR ‘mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh iceman Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh-yang diobservas SUMBER DATA Rekam Medis CAPAIAN INDIKATOR [TUMLAH PASIEN RAWAT | | INAP BERISIKO TINGGI JATUH YANG | DIOBSERVASI BULAN | AGUSTUS JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI METODE VALIDASI HASIL VALIDASE [100 % pada bulan Agustus 110 orang Publikasi Data Menggunakan Metode Sampling. Dari 110 pasien ilakukan sampling menjadi 109 pasien = Persentase kepatuhan upaya pencegahan risiko asien jatuh adalah 100% HASIL ANALISA KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT. 100/ 100 X 100% = 100% ¥ _>90% VALID Data kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh dinyatakan valid it = Validasi akan dilakukan Kembali bila ada perubahan PIC Pengumpul data, sumber data, numerator dan, denomerator. uJUDUL INDIKATOR Kecepatan waktu tanggap terhadap komplin Jumiah Komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti VALIDASI_ | METODE VALIDASL RoeReron sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading DENOMINATOR | Jumlah komplain yang disurvei SUMBER DATA ‘Survey Kepusan pelanggan 5 ae CAPAIAN INDIKATOR 100% pada bulan Agustus JUMLAH KOMPLIN YANG if DITERIMA PADA BULAN 56 komplin LAGUSTUS 2022 eS I 2 : ae JUSTIFIKAS] PERLU mae Menggunakan Metode Total Sampling dari 56 komplin yng ditcrima pada bulan Agustus 2022 HASIL VALIDAST esepalan wal taneten Setacien Soeenin adalah HASIL ANALISA 100/ 100 X 100% = 100°Y > 90 % VALID. Data kecepatan wakiu tanggap terhadap komplin RESREUEAN dinyatakan valid ‘Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC RENCANATINDAKLANsUT | Pengumpul data, sumber data, numerator "dan denomerator, 2JUDUL INDIKATOR ‘Kepuasan Pasien dan Keluarga NUMERATOR pesioeeratee a yang disurvei (dalam prosen) DENOMINATOR Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien ‘SUMBER DATA CAPAIAN INDIKATOR Laporan GRO 100% Pada Bulan Agustus 2022 [JUMLAH PASIEN RS KASH IBU DENPASAR YANG DI__| 147 pasien | SURVEY. : ss JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Publikasi Data METODE VALIDASI Menggunakan Metode Sampling 147 pasien HASIL VALIDASL Persentase Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah 96 % HASIL ANALISA KESIMPULAN 100/100 X 100 %= 100% ¥ >90% Kepuasan Pasien dan Keluarga dinyatakan valid. RENCANA TINDAK LANJUT. 1. Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator dan denomerator. 2. Memberikan sosialisasi kepada semua staf untuk meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan BFORM VALIDASL PMKP 5 Sasaran Keselamatan Pasien I FORM SURVEY KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN, Validasi Identifikasi ‘Tel Lahir Manan —| 4