OBSTETRICA si GINECOLOGIE curs 1 Anatomia paratul genital feminin, Este alcituit din: ovare, organe genitale interne si organe genitale exteme, De asemenea glandele mamare sunt considerate a fi glande asociate cu aparatul genital teminin, Organele genitale interne sunt: + trompele uterine + uterul + vaginul. Organele genitale externe sunt reprezentate de formajiunile vulvei: + muntele Jui Venus sau muntele pubian, + formatiuniile labiale (labii mari i labii mici) + vestibulul vaginal (clitorisul si bulbii vestibular), Ovarele sunt organe pereche situate la nivelul cavitifii abdominale. Peritoneul acopera parjial ovarele. Din punct de vedere morfologic ovarele sunt glande mixte, atat endocrine edit si exocrine. Functia lor endocrina este reprezentati de productia hormonilor precum estrogenul si progesteronul. Ovarele igi eexerciti funcfia exocrind prin productia de ovule, Ovulele sunt celulele reproducdtoare feminine. Ele se gisesc in interiorul foliculilor ovarieni. La nastere o femeie are aproximativ 1-2 milioane de foliculi ovarieni. In timpul vietii unei femei aproximativ 300 de foliculi reusesc s& ajunga la maturitate $i s& isi clibereze ovulul. Ovarele au o forma ovoida, migdalati. in timpul perioadei fertile, ovarele au un diametru de aproximativ 3-5 em, devenind mai mici, atrofice Ia menopauza, Greutatea unui ovar este de aproximativ 6-8 g la femeia adultd, acestea flind mai mici inainte de pubertate. in perioada preovulatorie a ciclului menstrual ovarul ce va elibera ovocitul igi mareste volumul. Sectionate transversal, ovarele sunt alcdtuite din dowd zone, una corticala si una medular&. Zona cortical& este situata la periferie si confine foliculi ovarieni in diverse stadii evolutive. Zona medulara a ovarelor este situatd la interior si confine vase de singe si elemente nervoase. Ovarele sunt organe destul de mobile, pozitia lor variind in limite destul de largi. Ele sunt sustinute de smente laxe, acesta fiind gi unul din motivele pentru care pozitia pe care o au ovarele este variabilé. Aceste ligamente sunt ligamentul suspensor, ligamentul propriu al ovarului,ligamentul tuboovarian si mezoovarul. ‘Trompele uterine sunt conducte musculo-membranoase ce leagt ovarele de uter, Functia lor principala este de a transporta sperma pénd la ovul si apoi ovulul fecundat pnd in uter, Ele se deschid la nivelul uterului. Trompele uterine au o lungime de 10-12 em si un diametru de aproximativ I em fiecare. ‘Trebuie mentionat c& trompele uterine sunt alcdtuite din trei segmente: + istmul este segmentul cel mai aproape de uter si cel mai subtire al trompelor, traversind grosimea peretelui uterin + ampula este portiunea mijlocie, mai dilatat,fiind locul unde are loc fecundatia + infundibulul este segmentul cel mai departat de uter,situat in apropierea ovarelor. Acesta se termina cu fimbriile responsabile de prindea ovulului eliberat de ovar. ‘Trompele uterine sunt vascularizate de ramuri tubare ale arterelor uterine si ovariene. Uterul este un organ nepereche, musculos, cavitar si impar. Acesta are forms de para cu baza mare in sus, Uterul este situat intre vezica urinara (anterior) si rect (posterior). Acest organ situat pe | mediana este locul unde are loc dezvoltarea fatului. Pgl Scanned with CamScannerDin punct de vedere anatomic uterul este alcatuit dintr-o portiune inferioaré numita cervix sau i uterin si 0 portiune superioaré numité corpul uterului. Intre cervix si corp se afld o porfiune mai ingusta ‘numitd istm. Dimensiunile uterului sunt variate, acesta fiind mai mic la nulipare si femei la menopauza si mai mare la multipare, Cavitatea uterind este triunghiulara, superolateral affindu-se orificile de deschidere ale trompelor uterine. Uterul este conectat la structurile din jur prin intermediul ligamentelor. Compu! uterului are forma globuloasé si este in mod tipic situat in anteversie. intre uter sicorpul : | unerulu e deschide un unghi de aproximativ 90°-100°. Partea superioar a uterulu are aspect de dom si | reprezinté fundul uterului. Musculatura uterina este dezvoltata la nivelul corpului uterului, acesta fiind responsabil de menjinerasarcini, jar contracyile puternice ale corpului uterin au rotul de a ajuta la expulzia fétului, Colu! uteri sau cervixul este parteainferioaré a uterului, acesta find interpus intre corpul uterului vagin. Colul uterin est cilindric, canalul cervical permitind trecerea spermei paind in uter. Lungimea medic a cervixului este de aproximativ 3-5 cm. Orificiul inter al colului uterin se dilata travaliului, permitind trecerea fétului si implicit nasterea. Avind in vedere ci cervinul reprezinta o zona de tranzitie de Ia wer spre vagin, cele doud structuri avind doud tipuri diferite de epitli, cesta este un loc de electie pentru aparitia modifictrilor maligne. Canalul endocervical este tapetat de un epiteliul columnar, iar vaginul este tapetat de un epiteli pavimentos. Trecere de la un epiteliu la altl are loc la nivelul orificiului exten al cervixului, acest loc fiind locul de electie al apartiei displaziitor. Celulele displazice pot fi evidengiate cu ajutorului testulul sau frotiului Babes-Papanicolau, Acest test este util in sereening-ul cancerului de col uterin, al doilea cel mai freevent cancer Ia femeile din Romania dupt cancerul la sin Uterul este aleatuittrei tunici: 1. Perimetrul sau tunica seroasi 2. Miometrul sau tunica musculard Endometrul sau tunica mucoash Perimetrul este situat Ia exterior, flind 0 continuare a Peritoncului visceral ce imbrac& uterul, Miometrul este stratul cel mai bine reprezentat, avind o grosime de aproximativ 1$ mm. El este aledtuit din tei straturi de fesut muscular neted solidarizate intre ele prin fesut conjunctiv gi foarte bine vascularizate. Aceasth tunicd este mai bine reprezentats ts nivelul corpului uterin decét la nivelul colului si istmului, Din aceasta cauza corpul uterin este forta motrice, contractindu-se in timpul nasteri, in timp ce colul si istmul formeaza partea pasiv’ ce se lasd destined. Endometrul este situat spre interiorul cavititii uterine, aderind strins la miometry. Aceasth tunic reprezintd stratul functional al uterului, suferind modificaei de-a lungul ciclului menstrual gi apoi climiniindu-se cu singerarea menstrual. Rolul principal al endometrului este de a facilita nidarea, in cazul in care se produce fecundatia, ‘Vaginul este un canal musculo-conjunctiv ce leagh uterul de vulv8. El se gisepte la nivelul cavitttii Pelvine, find situat intre vezica urinard (anterior) gi rect (posterior). Vaginul face cu uterul un unghi de 90°-100° gi are o lungime de 7-9 em. Prin extremitatea supericart, vaginul se inserS la nivelul uterulu, tai precisa nivelul cevixu, iar prin extremiateaifeicard se deschide la nivel valve. Vaginul Get serena nul conduct extrem de cate El els ata cx mare weigh. Aces spect ext deosebit de i ch in timpal nasterii vaginul se Idepeste destul de mult. Datorité clastic sale remarcabil, vaginal revine seals oneal tees Leper ere pierde din elasticitate, devenind mai ingust si mai Z Mucoasa vaginal este actu dint-un epiteliypavimentos. Exe lips de land snr ds Ie nivelul vaginului provenind de la glandele situate la nivelul colului uterin. Datorits continutului neat in glicogen al mucoasei vaginale ce este transformat in acid lactic de becilii saprofiti, os este acid. Vaginul este protejat de infectii tocmai de acest pH acid. Scanned with CamScannerOrganele genitale externe- Vulva Montete eam uit ' IN etn eet ; Pind la pubertate, acesta este lipsit de pr, Ulerior ef se acopert eu perl aspril de aceenyi culoare eu parul capului, Anterior se continua cu hipopastrul, find delimitat de acesta printr-un gant wyor eoncav nnumit plica Venerei, Posterior, muntele pubetul se continu eu labiile mari, Labiile mari sunt doud plici cutanate gi simettice, F aproximativ 7-10 em lungime, Ble sunt acoperite oa Ae gi au_O Consistenta ferma, inchizdind fanta vulvard pe care o delimiteazh, Labiile mici sau nimfete sunt dowd pliuri cutanate mici acoperite de labiile mari, Ele delimiteaz vestibulul vaginal, Labiile mici sunt lipsite de par gi de glande sudoripare, contindnd in schimb glande sebacee mari, La fetija nou-nascuti labiile mici pot fi mai voluminoase decat cele mari. Vestibutul vaginal este un spatiu marginit de labiile mici.La nivelul lui se deschid uretra, vaginul si glandele vestibulare, Onificiul vaginal este foarte ingust la virgine , devenind ovalar la femeia ce gi-a inceput viata sexuald. Himenul este o membran’ situatd intre canalul vaginal si vestibulul vaginal. Aceastd membrand prezinta un orificiu himenal de forme variate ce permite scurgerea sngelui menstrual si a secretiilor. Rar, himenul poate si nu prezinte orificiu (himen imperforat) ceea ce duce la refinerea sfngelui menstrual in vagin. Himenul se rupe la inceperea viefii sexuale, dar adevarata rupturd a himenului are loc la prima nastere. Organele erectile Desi aceste organe erectile au dimensiuni mult mai reduse la femei decat la barbat, ele au o dispozitie asemanatoare. Organele erectile sunt clitorisul si bulbii vestibular Clitorisul este un organ median si nepereche de aproximativ 7 cm, cea mai mare parte find reprezentata de radacina sa. Uneori clitorisul poate ajunge la dimensiuni considerabile (pseudohermafroditism). Bulbii vestibulari sunt formatiuni ovalare situate pe partle laterale ale vestibulului vaginal. Glandele mamare ‘Mamelele sau sdnii sunt strans legate functional si clinic de organele genitale, astfel incat prezentarea lor alaturi de acestea este justa. Mamelele sunt asezate simetric in regiunea anterioara a toracelui, fiind prezente la ambele sexe. La barbat ele sunt rudimentare, pe cand la femei ele sunt formafiuni extrem de importante. Ele sunt dependente hormonal, astfel incat igi incep dezvoltarea la pubertate. Mamelele sunt formate din glandele mamare si partile moi ce o inconjoars, jesut adipos si {esut conjunctiv. Sénii au forme diferite, in general sunt asemenea unor hemisfere, dar pot fi si usor conici sau turt functie de constitujia fiecdrei femei. Forma lor depinde si de cantitatea de esut adipos. Sanii reprezint& un element de strns interes pentru chirurgia plastic, multe femei atribuindu-le un rol estetic major, pe langa cel functional. intre cei doi sani pot exista diferente evidente de greutate, forma si volum. Areola mamara este o regiune mai pigmentati situat in partea cea mai proeminenté a sénului. Ea este de culoare roz la virgine si la nulipare, fiind usor brund Ia femeile care au nascut. in centrul ei se afl o Proeminen{a conicd numiti mamelon unde se deschid ductele lactifere. Pg3 Scanned with CamScannerBazinul osos ¢ ee oe ~ canalul extern tur sau canalul osos, format din; oasele iliace, sacru si coceis, unite anterior prin simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-ilince, Articulatile de tip simfizar sunt sustinute de ligamente, din acest motiv mobilitaten flind fivarte reds, soale, format dln: eat Din punet de vedere anatomic este prow te efinit bazinul normal ew find by ca prin forma si dimensiuni sa permita treveren caputul futal, inul ideal, acesta trebuie Localizaroa hazinulii ososcintre coloana vertebrala si membrele inferi sgreutatea corpuui ta sol, este implicat direct in mecanismul nasterii, Forma basin este de tranchi con, orientat eu baza mare superior, Fara endopetvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni: 1, Manvle Nazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata interna a celor doua oase covale si nu are interes obstetrical, Micul hazin sau bazinul obstetrical: + forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior + doua fete: extema-exopelvina, interna-endopelvin ~ patra pereti: anterior, posterior, laterali, Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea de 12 em diminuandu-se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 em la nivelul simfizei pubiene, iar pere sunt convergenti in jos, ¢, prin acestea transmitand laterali Fara endopelvina a canalului dur este formata din: ~ posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in jos, - lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor. ~ anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene, avand sub marginea superioara proeminenta numita culmenul retropubian al Iui Crouzat. Canalul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea superioara, respectiv inferioara, intre care se gaseste escavatia pelvina. Cele 3 etaje ale micului bazin: - orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica. ~ excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita dimensiunilor superioare capului fetal. - orificiul inferior al bazinului a lui Farabeut. Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea detaliilor anatomice ale stramtorilor si excavatici. A. Stramtoarea superioara 1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de angajare a prezentatici. 2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior: promontoriu, marginea anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta ileo-pectinee, creasta ectineala, marginea superioara a simfizei pubiene. 3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare: 4) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o proemnenta denumita: tubercului lui Crouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara a simfizei se gaseste o portiune de 1,3 cm. Grosimea maxima a simfizei este de 12 mm, limita de: 5-22 mm (necesar pentru calcularea diametrelor utile). Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinat inainte, asociindu-se cu modificari de inclinare a pelvisului. Pea Scanned with CamScanner6) promontoriul (unghiul lombo-sacrat); unghiul format intre cea de-a S-a vertebra lombara sib sacrumului, Varful acestui unghi este orientat anterior si este cuprins intre 110-150°, Poate suferi o serie de modificari situandu-se deasupra sau sub planul finiilor nenumite, 4. Dinmetrete ef avete etramtortt 4@) diametrele sagitale sau antero-posterioare = diametrul promonto-suprapudian: conjugate anatomica delimitata de promontoriu si marginea superioara a sitntizei pubiene avand o lungime de Hem, - diametral promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard, numita si conjugata vera uneste promontoriul si tuberculul retropubian a lui Crouzat, cu 0 lungime de 10, 5-11 em. - diametral promonto-subpubian:numit si conjugata diagonalis este delimitat de promontoriu si manginea inferioara a simfizei pubiene masurand 12 em. diametrul antero-posterior ,adevarat fost descris de Caldwell si Moloy, situat in planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara formeaza un cere osos complet. Determinarea nensiumilor acestui diametru nu poate fi realizata clinic, doar radiologic si are o medie de 12 cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce prelungesc anterior si posterior liniile nenumite si ajung anterior la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate $1. Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie de situatia celor doua extremitati ale sale, In regiunea posterioara pot aparea modificari reprezentate de sacralizare sau lomarizare completa sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene. b) diametrele transversale: = diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite, masurand 13- 13,5 em. Este mai apropiat de simfiza decat de promontoriu, deci este situat mai anterior. Nu este utilizat de prezentatie datorita proeminentei promontoriului. - diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta intre simfiza si promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile nenumite. Imparte stramtoarea superioara in doua arcuri egale si masoara 12- 12,8 cm. Arcul anterior trece prin exremitatile diametrului transvers median si simfiza pubiana si are raza de 6,5 m. Arcul posterior, aflat in spatele diametrului transvers este impartit de promontoriu in doua elipse secundare ce reprezinta ariile de angajare. Axul acestor elipse se intinde de la nivelul eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele oblice. ©) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-pectinee cu articulatia sacro-iliaca de partea opusa. Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic I si masoara 12, 5 cm, iar diametrul oblic drept, denumit si diametrul II, masoara 12 cm si este deosebit de important pentru ca este folosit in angajarq prezentatiei. Pentru a pastra simetria bazinului, intre cele doua diametre oblice nu trebuie sa existe 0 diferenta mai mare de | cm. In cazul prezentatiei oblice, sinusul sacro-cotiloidian reprezinta partea posterioara a ariei de angajare. 5, Forma stramtorii superioare: Forma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-se faptul ca factorii patogenici (rahitism, leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei coxo-femurale) actioneaza determinand modifics ale bazinului normal si in acelasi timp si a stramtorii superioare, iar aceste modificari influenteaza it un grad variabil prognosticul de nastere. In absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie normal, iar prognosticul obstetric sa fie bun. Pes Scanned with CamScanner-Totusi chiar si in aceasta situate, bazinul poate fi inadecvat din punet de vedere obstetrical datorila formei care este mai mult sau mai putin favorabila une nasteri eutocice, Pentru a permite trecerea fatului la nastere, stramtoarea stperioara trebuie sa aiba anumite dimensiuni dar si o anumita forma. Forma acesteia poate fi asemanata cu inima uel carti de joe, cu axul mare transversal, Jumatatea do sole dows sinusuri sacro-iliace, 6. Orientarea stramtoril supertoare Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers maxim si punctul cel mai proeminent de Ia nivetul fetei posterioare a simfize pubiene, atingand sacrumul la 15 mm sub promontoriu, Stramtoarea superioara este orientata in jos si spre anterior, formand cu orizontala un unghi ori¢ posterior de 60°, B. Escavatia si stramtoarea mijlocic Escavatia 1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarca superioara si inferioara 2 Delimitarea: superior-stramtonrea superioara, inferior stramtoarea inferioara, posterior-un perete inalt de 12 em, anterior-un perete de 4-5 em, lateral-pereti laterali ai pelvisului ce scad in inaltime dinapoi inainte. In timp, escavatia participa la mecanismul nasterii, Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 12 cm, compatibila cu dimensiunile capului fetal usor flectat. Din aceasta cauza deflectarea se produce frecvent in acest spatiu. 3. Elemente anatomice ale escavatiei Peretele posterior este format din fata anterioara a sacrumului si a coccisului, de forma concava in sens vertical dar si antero-posterior. Fata anterioara a sacrumului are raport important cu plexul sacrat, fapt care explica durerile exagerate din timpul coborarii prezentatiilor posterioare. Apasarea exercitata de Prezentatia posterioara pe plexul sacrat este mai mare decat apasarea exercitata de prezentatia anterioara, fapt care explica parezele de sciatic popliteu extern mai ales atunci cand concavitatea sacrumului este mult diminuata. Peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene si de unghiul pubisului. Inaltimea este de 3,5-5 cm iar grosimea de 1,5 cm. Orientarea simfizei este de sus in jos si dinainte inapoi si face cu verticala un unghi de 50° deschis inferior. Pe fata sa posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita tuberculul lui Crouzat si reprezinta extremitatea anterioara a diametrului antero- Posterior promonto-retropubian. ferioara, inaltimea Peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior de stramtoarea lor scazand dinspre posterior unde ating 12 cm spre simfiza pubiana unde masoara 4-5 cm. Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub liniile nenumite, care corespunde. fundului cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului. Escavatia poate fi asemanata cu un cilindry, initial rectiliniu, care se curbeaza anterior, deschizandu-se poi la nivelul stramtorii inferioare. Pg6 Scanned with CamScanner4, Diametrele eseavat La nivelul segmentului superior al excavatiel, diametrele antero: posterioare, oblice si transverse sunt aproape egale si masoara 12,8 em Lanivelul stramtorii mijlocii se descriu diametrele sagitale, ablice si transverse Date deypre stramtoarea miilocie: Definitie: sxamntoarea mijlocie este portiunea ingustata a escavatied situata Ia nivelul spinelor seiatice, reavand puncte sigure de reper Clasic detimitarea stramtorii mijlocii este data de: marginea inferioara a simfizei pubiene, spinele sciatice, manginea inferioara a micilor Ligamente sacro-seintice s planuri diferite, Stramtoarea mijlocie este delimitata de proem varful sacrumului, repere aflate pe nenta spinelor sciatice. Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu stramtoarea superioara find mai putin inclinat pe orizontala, Diametrele sagitale ale stramtori + subsacro-subpubian: 11-11,5 em. = antero-posterior al lui Brindeau ajunge posterior mai sus de varful sacrumului si masoara 11,8 cm. ~ sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina sciatica: 8,5-9,6 em. ‘agital posterior: de la diametrul bisciatic la varful sacrumului: 5-5,5 em. sagital integral: format din diametrul sagital anterior si diametrul sagital posterior si masoara 11,4 cm. mijlocii - distanta lui Steer: de Ja varful sacrumului !a planul coronal: 3-4,5 em. Diametrele transversale ale stramtorii mijloci - diametrul bispinos: 10-11 em. - diametrul bispinos \uat la baza spinelor sciatice: 10,2 em. = diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos: 11-12 em. Diametrele oblice: 11-11, Sem. 5. Planuril xele escavatiei Escavatia are forma unui cilindroid neregulat, care este curbat anterior si taiat superior de sus in jos si dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers. Este format prin suprapunerea mai multor segmente si deci axa escavatiei este rezultata din unirea succesiva a tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce constituie escavatia, Aceasta axa a fot studiata de Brindeau si Budin, reprezinta axul obstetrical si este curbat ventral, fiind paralel cu cocavitatea sacro-coccigiana. C. Stramtoarea inferioara 1, Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul inferior de iesire din bazinul osos sau orificiul de degajare a fatului. 2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior- varful coccisului, lateral- marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice sia ramurilor ischio-pubiene. Pg7 Scanned with CamScannerReperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, dee! delimiteaza de fapt un canal. 3. Diametrele stramtortt Infertoare 4@) diametrele vagitales + diametru evcer-metypubian: de la marginea inferioara a simfizei pubiene pana la nivelul varfului coccisulii, masoata 9,$ em si poate ajunge ta 12,5 em dupa retropulsia coccisului, + diameww sagital posterior uneste linia intertuberozitara cu varful sacrumului si masoara 8,5 ern, Atunei cand unghiul subpubian este inchis, importanta diametrului sagital posterior ereste, pentru ca preventatia sa poate fi impinsa indarat de convergenta ramurilor ischiopubiene, ~ iametrul sagital anterior: wneste marginea inferioara a simfizei pubiene cu linia intertuberozitara. ~ diametrul ..adevarat” al stramtorii inferioare este propus de Morris si’Thoms si arata extremitatea anterioara adevarata sau utilizabila a stramtorii, tinand seama de faptul ca angulatia subpubiana impiedica capul fetal sa ajunga la extremitatea anterioara a acesteia si astfel o parte din diametrul subcocci-subpubian ramane neutilizabil. Acest diametru se intinde de la nivelul varfului sacrumului si pana la o linie transversa situata intre ramurile ischiopubiene, linie care nu poate fi depasita de capul fetal ca urmare a convergentei ramurilor schiopubiene catre simfiza, 5) diametrele transverse: ~ diametrul biischiatic sau intertuberozitar masoara 11-12,5 em si este foarte dificil de determinat cu exactitate deoarece punctele de reper nu sunt precise si pentru ca intervine eroarea indusa de partile moi. - diametrul ,,interpubic” sau biischiatic anterior uneste punctele cele mai indepartate de pe concavitatea ramurilor ischiopubiene. ©) diametrele oblice masoara 11-12 cm. 4, Planul si axa stramtorii inferioare Orientarea stramtorii inferioare: planul cocci-subpubian face cu orizotala un unghi de 10° deschis spre posterior. ‘Axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar in jos pe la nivelul anusului. 5. Forma stramtorii inferioare Forma stramtorii inferioare este romboidala cu axul mare transversal si variatii individuale legate in special de marimea ogivei pubiene. Totusi, Morris considera ca nu are asa mare importanta forma ogivei pubiene daca diametrul subsacro- subpubian este mai mare de 11,5 cm. Pgs Scanned with CamScanner