NAMA PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

No Nama pegawai Nomor Urut pada data

kepegawaian
1 Nama pegawai di SPT (no 1)
2 Nama pegawai di SPT (no 2)
3 Nama pegawai di SPT (no 3)
4 Nama pegawai di SPT (no 4)
5 Nama pegawai di SPT (no 5)
6 Nama pegawai di SPT (no 6)
7 Nama pegawai di SPT (no 7)
8 Nama pegawai di SPT (no 8)
9 Nama pegawai di SPT (no 9) 0
10 Nama pegawai di SPT (no 10) 0
11 Nama pegawai di SPT (no 11) 0
12 Nama pegawai di SPT (no 12)
13 Nama pegawai di SPT (no 13)

NOTA DINAS
Nomor Urut pada data
No Item Nota Dinas dan SPT kepegawaian
1 Pejabat Tujuan Nota Dinas 7
2 Pejabat Yang Membuat Nota Dinas 10
3 Nomor Nota Dinas :
4 Tanggal Nota Dinas :
5 Nomor SPT :
6 Tanggal SPT :
7 Jumlah Hari SPT :
8 Tanggal berlaku SPT :
9 Tujuan SPT :

ISI NOTA DINAS

Permohonan Perjalanan Dinas Luar Daerah

ISI SPT
Berdasarkan surat Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau Nomor:0051271/B.PEMDA-SET/2022 Perihal Undangan tentang

Tanjungpinang.
No Nama Pegawai NIP/NIP.TT

1 ABDUL HARIS, SH -
2 WAN ZUHENDRA -
3 SAHTIAR, SH. MM 19740311 200212 1 005
4
ODY KARYADI, Sos 19710312 200212 1 010
5
HERIANTO, S.IP 19630120 199103 1 002
6
MELYANTI SYAHRIAL, SH., MM 19620922198903 2 001
7
BASISWAN M, SH., MH 19830604 201404 1 001
8
ARIEF HERMAWAN, SH 19830606 201212 1 001

9
RIO ZULFAHMI GILANG PERSADA, S.H 199403262020121006

10
M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP. 19940623 201708 1 001
11 ARRASYID NURAZMI,S.H 199702202020121007
12
DHILLIEF HERISMAN, SH 19911005 201902 1 004
16 DANG SRI ELVAWATI, MH 199111292300
17
MUHD. CAHYADI, A.Md 19771211 200012 1 003
18
MOHAMMAD KAHARUDDIN 19810612 201001 1 017
19
TEDDY SURYA HANDOKO 19910407 201001 1 001
20
BUSRIZAL 03.0305.10
21
HARRI SANDYA, SE 05.0441.10
23
KURNIAWAN 19780603 201001 1 011
24 RANDY ANDESKA PUTRA 03.1296.12
25 ANDRE ANGGRIAWAn PRADINATA 03.2047.14
26
Drs. H. YENDI,MM 19610211 199103 1 003
27
SYARIF AHMAD, SE 19770720 201001 1 016
28
HARMADI 03.1301.12
29
ARIYANTO 03.1302.12
30
Ir. CATHARINA.D.R.E.W 19611109 200003 2 001
31 RANDY ANDESKA PUTRA 03.1296.12
32 ANDRE ANGGRIAWAn PRADINATA 03.2047.14
33
SANTO, SE 05.1693.13
34
YURNIDA 03.0532.10
35
HARMADI 03.1301.12
36
ARIYANTO 03.1302.12
37
BUDIA RAHMAN, A.Md 19841227 201001 1 014
38 RANDY ANDESKA PUTRA 03.1296.12
39 ANDRE ANGGRIAWAn PRADINATA 03.2047.14

40 AMRUL HAMID SIMATUPANG, S.A.P. 19750427201406001

41 BAGUS PRASITIO JAGAT SWITO, S.H. 198906271369

42 M. HELDI ROZALIN, S.H. 198905031649

43 FADILLAH RAHMA, S.H. 198506031140

44 JULIANDRA PRASETYA WIJAYA, S.H. 199707044480

45 FIRDAUS, S.IP 199709254352

46 WIWIN, S.H. 198910124954

47 INDRA, S.IP. 198908191604

 48 NADHEA AGUSTINA, S.H. 199708104763

49 NUR SIMA, S.Sos. 199212134736

50 SITI NUR AISYAH HASIBUAN 199905093450

51 ELVIAN 198607200006

52 FITRIANA 199701104355

53 ZURAIDA 199907054350

54 LINDA 198004265282

GOLONGA
N DINAS DALAM DINAS LUAR

A 550,000.00 1,350,000.00
B 550,000.00 1,100,000.00
C 400,000.00 1,000,000.00
D 350,000.00 800,000.00
E 300,000.00 700,000.00
F 250,000.00 600,000.00
G 200,000.00 500,000.00

BATAS GOLONGAN
RJALANAN DINAS
Nama Pegawai

#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

NOTA DINAS

BASISWAN M, SH., MH
M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.
/ND/Setda.Hukum.090/06.2022
13 Juni 2022
/SPT/090.DL/2.C/06.2022
13 Juni 2022
4 (Empat) 4
15 Juni 2022
Tanjungpinang

ISI NOTA DINAS

ISI SPT
1271/B.PEMDA-SET/2022 Perihal Undangan tentang Kegiatan Inventarisasi dan Analisis Kerja Sama Daerah Provinsi Kepulauan R
Penata Tk. I (III.d)

Pangkat/Golongan Jabatan

- BUPATI
- WAKIL BUPATI
Pembina Utama Madya (IV.d) SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN PEREKONOMIAN DAN
Pembina Utama Muda (IV.c) PEMBANGUNAN

Pembina Utama Muda (IV.c) Asisten Pemerintahan dan Kesra

Pembina (IV.a) a.n KEPALA BAGIAN HUKUM

Penata Tk. I (III.d) Plt. Kepala Bagian Hukum

Penata (III.c) Analis Hukum Ahli Muda

Analis Peraturan Perundang-undangan dan

Penata Muda (III.a) Rancangan Peraturan Perundang-undangan

Penata Muda Tk. I (III.b) Analisis Kebijakan Ahli Muda

Penata Muda (III.a) Analis Produk Hukum
Perancang Peraturan Perundang-undangan
Penata Muda (III.a) Ahli Pratama
- Staf Bagian Hukum

Penata Muda (III/a) STAF BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

Pengatur Tk.I (II.d) STAF BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

Pengatur Muda Tk. I (II/b) STAF BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

-- STAF BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

-- STAF BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

Pengatur Muda Tk. I (II/b) STAF BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

-- Staf Bagian Umum dan Keuangan
-- Staf Bagian Umum dan Keuangan
Pembina Utama Muda (IV.c) Asisten Administarasi Umum

Penata Tk. I (III.d) KEPALA BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

Staf Bagian Bina Ekonomi, Infrastruktur dan
-- Sumberdaya Alam
Staf Bagian Bina Ekonomi, Infrastruktur dan
-- Sumberdaya Alam
ASISTEN PEREKONOMIAN DAN
Pembina Utama Muda (IV.c) PEMBANGUNAN
-- Staf Bagian Umum dan Keuangan
-- Staf Bagian Umum dan Keuangan
Staf Bagian Bina Ekonomi, Infrastruktur dan
-- Sumberdaya Alam
Staf Bagian Bina Ekonomi, Infrastruktur dan
-- Sumberdaya Alam
Staf Bagian Bina Ekonomi, Infrastruktur dan
-- Sumberdaya Alam
Staf Bagian Bina Ekonomi, Infrastruktur dan
-- Sumberdaya Alam
Staf Bagian Bina Ekonomi, Infrastruktur dan
Pengatur Tk.I (II.d) Sumberdaya Alam
-- Staf Bagian Umum dan Keuangan
-- Staf Bagian Umum dan Keuangan
Pengadministrasi Data Peraturan Perundang-
Undangan

-- Analisis Peraturan Perundang-Undangan dan

Rancangan Peraturan Perundang-Undangan

Analisis Peraturan Perundang-Undangan dan

--
Rancangan Peraturan Perundang-Undangan

-- Penyusun Abstraksi Hukum

-- Penyusun Abstraksi Hukum

-- Pengelola Peraturan Perundang - Undangan

-- Pengadministrasi Penyajian Data dan

Publikasi

-- Penyusun Abstraksi Hukum

-- Analisis Konsultasi dan Bantuan Hukum

Pengadministrasi Penyajian Data dan

--
Publikasi

-- Pengadministrasi Hukum

Pengadministrasi Data Penyajian dan

--
Publikasi

-- Pengadministrasi Hukum

-- Pengadministrasi Hukum

-- Pengadministrasi Hukum

BATAS DATABASE
 18 Juni 2022

Berkenaan dengan hal Tersebut diatas bersam

dan Analisis Kerja Sama Daerah Provinsi Kepulauan Riau di

 Golongan
Bagian Jabatan dalam Tim Ket
Perjalanan Dinas
KEPULAUAN ANAMBAS A
KEPULAUAN ANAMBAS A
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS B NIP.
Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
B
NIP.
Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
B
NIP.
Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
Ketua Tim C NIP.
Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
Sekretaris Tim C NIP.
Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
Anggota Tim D NIP.
Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas

Anggota Tim D NIP.

BAGIAN HUKUM Anggota Tim D NIP.

BAGIAN HUKUM Anggota Tim E NIP.

BAGIAN HUKUM Anggota Tim E NIP.

BAGIAN HUKUM Anggota Tim G NIPTT.
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN
ANAMBAS
Anggota Tim F NIP.
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN
ANAMBAS
Anggota Tim F NIP.
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN
ANAMBAS
Anggota Tim F NIP.
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN
ANAMBAS
Anggota Tim G NIPTT.
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN
ANAMBAS
Anggota Tim G NIPTT.
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN
ANAMBAS
Anggota Tim F NIP.
Anggota Tim G NIPTT.
Anggota Tim G NIPTT.
 Anggota Tim G NIP.

Anggota Tim G NIP.

Anggota Tim G NIPTT.

Anggota Tim G NIPTT.

Anggota Tim B NIP.

Anggota Tim G NIPTT.
Anggota Tim G NIPTT.

Anggota Tim G NIPTT.

Anggota Tim G NIPTT.

Anggota Tim G NIPTT.

Anggota Tim G NIPTT.

Anggota Tim F NIP.

Anggota Tim G NIPTT.
Anggota Tim G NIPTT.

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas D NIP.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim
Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.
Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas E NIPTT.

Anggota Tim

BATAS DATABASE
n hal Tersebut diatas bersama ini kami mengajukan Bapak ntuk dapat menerbitkan Surat Perintah Tugas (SPT)
Golongan Eselon

1a
1a
IV.d 2a

IV.b 2b

IV.c 2b

IV.a 3a

III.d 4a

III.c 4a

III.b 4a

III.a -

III.a -

III.a -

II.d -

II.d -

II.b -

- -

- -

II.b -

- -
- -
IV.c 2b

III.d 3a

- -

- -

IV.c 2b

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
 No Nama Item yang diisi
1 Nomor Kegiatan 2
2 Rekening Belanja (1= Dinas Dalam, 2=
Dinas Luar) 2
3 Bulan di SPJ
4 Tempat Kedudukan Tarempa
5 Angkutan yang diguanakan Angkutan Udara dan Laut

1 2 3

NOMOR NAMA KEGIATAN BAGIAN

Fasilitasi Penyusunan Produk Hukum

1 BAGIAN HUKUM
Daerah

2 Fasilitasi Bantuan Hukum BAGIAN HUKUM

3 Pendokumentasian Produk Hukum BAGIAN HUKUM

dan Pengelolaan Informasi Hukum

6
s

9
10

11

12
 Nama Belanja Kode Rek Belanja
Fasilitasi Bantuan Hukum

Belanja Perjalanan Dinas Biasa 5.1.02.04.01.0001

4 5 6

KODE PROGRAM KODE KEGIATAN NO REK BELANJA DINAS LUAR

4.01.02.2.03.01 5.1.02.04.01.0001

4.01.02.2.03.02 5.1.02.04.01.0001

4.01.02. 4.01.02.2.03.03 5.1.02.04.01.0001

5.2.2.15.02

5.2.2.15.02

5.2.2.15.02

5.2.2.15.02

5.2.2.15.02

5.2.2.15.02
5.2.2.15.02

5.2.2.15.02

5.2.2.15.02
 7 8 9

NO REK BELANJA DINAS

DALAM NU PPTK NAMA PPTK

5.2.2.15.01 10 M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

5.2.2.15.01 10 M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

5.2.2.15.01 10 M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

5.2.2.15.01 10 M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

5.2.2.15.01 10 M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

5.2.2.15.01

5.2.2.15.01

5.2.2.15.01

5.2.2.15.01
5.2.2.15.01

5.2.2.15.01

5.2.2.15.01

BATAS AKHIR KEGIATAN

 10 11 12 13

NU NAMA PA/
JABATAN PPTK KPA NAMA PA/ KPA JABATAN PA/KPA

KUASA PENGGUNA
ANGGARAN
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS
7 BASISWAN M, SH., MH
KEGIATAN

KUASA PENGGUNA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS ANGGARAN
7 BASISWAN M, SH., MH
KEGIATAN

KUASA PENGGUNA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS 7 BASISWAN M, SH., MH ANGGARAN
KEGIATAN

KUASA PENGGUNA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS ANGGARAN
7 BASISWAN M, SH., MH
KEGIATAN

KUASA PENGGUNA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS ANGGARAN
7 BASISWAN M, SH., MH
KEGIATAN

KUASA PENGGUNA
ANGGARAN

KUASA PENGGUNA
ANGGARAN

KUASA PENGGUNA
ANGGARAN

KUASA PENGGUNA
ANGGARAN
 KUASA PENGGUNA
ANGGARAN

KUASA PENGGUNA
ANGGARAN

KUASA PENGGUNA
ANGGARAN

BATAS AKHIR KEGIATAN

 14 15 16 17
NU NAMA JABATAN
BENDAHARA/ NAMA BENDAHARA/ BENDAHARA/
PEMBANTU PEMBANTU BENDAHARA PEMBANTU NU NAMA KASIR
BENDAHARA BENDAHARA

BENDAHARA
18 MOHAMMAD KAHARUDDIN PENGELUARAN
PEMBANTU
19
BENDAHARA
18 MOHAMMAD KAHARUDDIN PENGELUARAN
PEMBANTU
19
BENDAHARA
18 MOHAMMAD KAHARUDDIN PENGELUARAN
PEMBANTU
19
BENDAHARA
18 MOHAMMAD KAHARUDDIN PENGELUARAN
PEMBANTU
19
BENDAHARA
18 MOHAMMAD KAHARUDDIN PENGELUARAN
PEMBANTU
19
BENDAHARA
PENGELUARAN
PEMBANTU

BENDAHARA
PENGELUARAN
PEMBANTU

BENDAHARA
PENGELUARAN
PEMBANTU

BENDAHARA
PENGELUARAN
PEMBANTU
BENDAHARA
PENGELUARAN
PEMBANTU

BENDAHARA
PENGELUARAN
PEMBANTU
 18 19 20 21

NU NAMA
NAMA KASIR PEMBUAT NAMA PEMBUAT DOKUMEN
DOKUMEN

ANDRE ANGGRIAWAn
TEDDY SURYA HANDOKO
PRADINATA

62

ANDRE ANGGRIAWAn
TEDDY SURYA HANDOKO
PRADINATA
62

TEDDY SURYA HANDOKO ANDRE ANGGRIAWAn

PRADINATA
62

ANDRE ANGGRIAWAn
TEDDY SURYA HANDOKO
PRADINATA
62

ANDRE ANGGRIAWAn
TEDDY SURYA HANDOKO
PRADINATA
62
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Raja Haji Fisabilillah Pasir Peti, e-mail : setda@anambaskab.go.id

TAREMPA
NOTA DINAS
Kepada Yth : Plt. Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
Dari : Kepala Sub Bagian Dokumentasi dan Informasi Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten
Kepulauan Anambas
Nomor : /ND/Setda.Hukum.090/06.2022
Tanggal : 13 Juni 2022
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perjalanan Dinas Luar Daerah

Dengan hormat,
Berdasarkan surat Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Nomor:0051271/B.PEMDA-SET/2022 Perihal Undangan tentang Kegiatan Inventarisasi
dan Analisis Kerja Sama Daerah Provinsi Kepulauan Riau di Tanjungpinang. Dengan ini
kami mengajukan Permohonan Perjalanan Dinas Luar Daerah untuk melaksanakan
kegiatan dimaksud. Adapun pejabat yang akan melaksanakan Perjalanan Dinas tersebut
adalah sebagai berikut :

1 Nama : #N/A
### : #N/A
Pangkat/Gol : #N/A
Jabatan : #N/A

2 Nama : #N/A
### : #N/A
Pangkat/Gol : -
Jabatan : #N/A

Berkenaan dengan hal diatas bersama ini kami mengajukan kepada Bapak
untuk dapat menerbitkan Surat Perinta Tugas (SPT) dengan nama diatas.
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan dan atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

ANALISI KEBIJAKAN AHLI MUDA,

M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

Penata Muda Tk. I (III.b)
NIP.19940623 201708 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1.Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas (sebagai laporan);
2.Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat (sebagai laporan);
3.Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Raja Haji Fisabilillah Pasir Peti, e-mail : setda@anambaskab.go.id

TAREMPA

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /SPT/090.DL/2.C/06.2022

Dasar 1. Nota Dinas Nomor: /ND/Setda.Hukum.090/06.2022 tanggal: 13 Juni 2022

Perihal: Permohonan Perjalanan Dinas Luar Daerah.
2. Berdasarkan surat Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Nomor:0051271/B.PEMDA-SET/2022 Perihal Undangan tentang Kegiatan
Inventarisasi dan Analisis Kerja Sama Daerah Provinsi Kepulauan Riau di
Tanjungpinang.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1 Nama : #N/A

#N/A : #N/A
Pangkat/Gol : #N/A
Jabatan : #N/A
2 Nama : #N/A
#N/A : #N/A
Pangkat/Gol : #N/A
Jabatan : #N/A

Untuk : 1. Mengikuti Kegiatan Inventarisasi dan Analisis Kerja Sama Daerah dan
Kabupaten/Kota Se-Provinsi Kepulauan Riau, terhitung dari tanggal 15 Juni
2022 s/d 18 Juni 2022 di Tanjungpinang

Ditetapkan di : Tarempa
pada tanggal : 13 Juni 2022

a.n SEKRETARIS DAERAH,

Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

BASISWAN M, SH., MH
Penata Tk. I (III.d)
NIP.19830604 201404 1 001
 RINCIAN PERJALANAN DINAS
Lampiran SPT Nomor : /SPT/090.DL/2.C/06.2022
Tanggal : 13 Juni 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1. Transportasi: 2,935,000.00

- Transportasi Laut dari Pelabuhan Tarempa ke Pelabuhan Batam 405,000.00 Bukti Terlampir

- Transportasi Darat dari Pelabuhan Batam ke Bandara Batam 100,000.00 Rill

- Transportasi Udara dari Bandara Batam ke Bandara Jakarta 950,000.00 Bukti Terlampir

- Transportasi Darat dari Bandara Jakarta ke Penginapan Jakarta 250,000.00 Rill

- Transportasi Darat dari Penginapan Jakarta ke Bandara Jakarta 250,000.00 Rill

- Transportasi Udara dari Bandara Jakarta ke Bandara Tanjungpinang 880,000.00 Bukti Terlampir
- Transportasi dari Bandara Tanjungpinang ke Penginapan Tanjungpinang 100,000.00 Rill
2. Penginapan: 3,432,000.00
- Jakarta 2 Hari x 726000 1,452,000.00
- Tanjungpinang 3 Hari x 660000 1,980,000.00
3. Uang Harian 2,170,000.00
- Jakarta 2 Hari x 530,000 1,060,000.00
- Tanjungpinang 3 Hari x 370,000 1,110,000.00
Jumlah 8,537,000.00
Terbilang : Delapan Juta Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Rupiah #N/A

Tarempa,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 8,537,000.00 Rp 8,537,000.00

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK), Yang menerima,

M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP. #N/A

NIP.19940623 201708 1 001 #N/A

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Sejumlah Riil : Rp 8,537,000.00
Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang/Lebih : Rp 8,537,000.00

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

BASISWAN M, SH., MH
Penata Tk. I (III.d)
NIP.19830604 201404 1 001
 KWITANSI
A. TA. 2022 Kas No.
PEMBAYARAN BAGIAN HUKUM TAHUN
ANGGARAN 2022
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU SEKRETARIAT
DAERAH

KODE REKENING Uang Sejumlah : Rp8,537,000-

Delapan Juta Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Rupiah
4.01.02.2.03.02.5.1.02.04.01.0001

B. MENGETAHUI : Yaitu : Belanja Perjalanan Dinas Biasa ke Tanjungpinang

KUASA PENGGUNA ANGGARAN Nama : #N/A

Golongan : III.d
Jabatan : Plt. Kepala Bagian Hukum
Nomor SPT : /SPT/090.DL/2.C/06.2022
Tanggal : 13 Juni 2022

BASISWAN M, SH., MH dengan rincian sebagai berikut :

NIP.19830604 201404 1 001
C. SETUJU DIBAYAR : - Biaya : Rp2,935,000-
Transportasi
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN dan Kesehatan
(PPTK),
- Uang Harian : Rp5,602,000-
dan Penginapan
a. Uang Harian (uang makan, uang saku, dan uang
transportasi lokal)
2 hari @ Rp 530,000 Jakarta : Rp1,060,000-
3 hari @ Rp 370,000 Tanjungpinang : Rp1,110,000-
3 hari @ Jakarta : Rp0-
3 hari @ Rp. - Jakarta
M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP. b. Biaya Penginapan
NIP.19940623 201708 1 001 2 hari @ Rp 726,000 Jakarta : Rp1,452,000-
D. LUNAS 3 hari @ Rp 660,000 Tanjungpinang : Rp1,980,000-
Pada tgl : 5 hari @ Jakarta : Rp0-
### hari @ Rp. TPI : #NAME?

Tarempa,
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
SEKRETARIAT DAERAH

MOHAMMAD KAHARUDDIN Nama Jelas : #N/A

NIP.19810612 201001 1 017 Alamat : Tarempa
 Nomor Bukti : /03.02/4.01.3.1
Check Nomor :
Bank : Bank Riau Kepri Capem Tarempa
Kode Sub kegiatan : 4.01.02.2.03.02

KWITANSI
Sudah Terima Dari : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Jumlah Uang : Rp8,537,000
Terbilang : Delapan Juta Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Kegiatan : Fasilitasi dan Koordinasi Hukum
Sub Kegiatan : Fasilitasi Bantuan Hukum

KODE REKENING NAMA REKENING JUMLAH

5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Rp 8,537,000

Jumlah Rp 8,537,000
Keterangan : #N/A

Pembantu Pelaksana Fungsi Perbendaharaan : Tarempa,

Penerima:
1. Kasir : MOHAMMAD KAHARUDDIN
NIP.19810612 201001 1 017

2. Pembuat Dokumen : NADHEA AGUSTINA, S.H. #N/A

NIPTT. 199708104763 #N/A

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan Setuju dan Lunas Bayar

dengan lengkap dan baik Tanggal :

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK), BENDAHARA PENGELUARAN

PEMBANTU SEKRETARIAT
DAERAH

M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP. MOHAMMAD KAHARUDDIN ###

Penata Muda Tk. I (III.b) Pengatur Tk.I (II.d)
NIP.19940623 201708 1 001 NIP.19810612 201001 1 017

Mengetahui:
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

BASISWAN M, SH., MH ###

Penata Tk. I (III.d)
NIP.19830604 201404 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Raja Haji Fisabilillah Pasir Peti, e-mail : setda@anambaskab.go.id
TAREMPA
Rincian Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #N/A
### : #N/A
Pangkat /Gol : #N/A
Jabatan : #N/A

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : /SPT/090.DL/2.C/06.2022 pada tanggal 13 Juni 2022 dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Transportasi Darat dari Pelabuhan Batam ke Bandara Batam Rp100,000- Rill

2 Transportasi Darat dari Bandara Jakarta ke Penginapan Jakarta Rp250,000- Rill

3 Rp250,000- Rill
Transportasi Darat dari Penginapan Jakarta ke Bandara Jakarta
4 Transportasi dari Bandara Tanjungpinang ke Penginapan Tanjungpinang Rp100,000- Rill
Jumlah Rp700,000-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Tarempa, 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN, Pelaksana SPT

BASISWAN M, SH., MH #N/A

NIP.19830604 201404 1 001 #N/A
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
SEKRETARIAT DAERAH Jln. Raja Haji Fisabilillah - Tarempa (29791)
Telp/Fax. (0772) 31042 Email :setda_anambas@yahoo.co.id

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Plt. Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas

Dari : Pejabat / Staf yang melaksanakan Perjalanan Dinas

Tanggal : 21 Agustus 2019
Lampiran : --
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

I. Dasar Pelaksanaan
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : /SPT/090.DL/2.C/06.2022 tanggal 13 Juni
2022.

II. Maksud dan Tujuan

Maksud dan Tujuan : Berdasarkan surat Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau
Nomor:0051271/B.PEMDA-SET/2022 Perihal Undangan tentang Kegiatan
Inventarisasi dan Analisis Kerja Sama Daerah Provinsi Kepulauan Riau di
Tanjungpinang..

III. Waktu dan Tempat

1. Waktu : Berangkat Tanggal : 15 Juni 2022
Kembali Tanggal : 18 Juni 2022
2. Tempat : Tanjungpinang
IV. Pejabat / Staf yang diperintah :

1 Nama : ###
#N/A : ###
Pangkat/Gol : ###
Jabatan : #N/A

2 Nama : ###
#N/A : ###
Pangkat/Gol : ###
Jabatan : #N/A

V. Hasil Kegiatan
Setelah Melakukan Perjalanan Dinas dengan agenda Mengikuti Kegiatan Inventarisasi dan
Analisis Kerja Sama Daerah dan Kabupaten/Kota Se-Provinsi Kepulauan Riau, terhitung dari tanggal
15 Juni 2022 s/d 18 Juni 2022 di Tanjungpinang Dapat disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1.

2.
3.

4.

5.

Demikianlah kami sampaikan untuk dimaklumi dan mohon petunjuk selanjutnya.

Pejabat / Staf yang melaksanakan Perjalanan Dinas

1 #N/A ( )

2 #N/A ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Raja Haji Fisabilillah Pasir Peti, e-mail : setda@anambaskab.go.id
TAREMPA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPT/090.DL/2.C/06.2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Selaku Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA)
2 Nama Pegawai yang diperintah #N/A
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun #N/A
1997
b. Jabatan #N/A

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan #N/A

4 Maksud Perjalanan Dinas 1. Mengikuti Kegiatan Inventarisasi dan Analisis Kerja Sama
Daerah dan Kabupaten/Kota Se-Provinsi Kepulauan Riau,
terhitung dari tanggal 15 Juni 2022 s/d 18 Juni 2022 di
Tanjungpinang0

5 Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Udara dan Laut

6 a. Tempat Berangkat Tarempa
b. Tempat Tujuan Tanjungpinang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 4 (Empat) Hari
b. Tanggal berangkat 15 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 18 Juni 2022
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran APBD TA. 2022
a. Instansi SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0001
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tarempa
pada tanggal
: 13 Juni 2022

Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

BASISWAN M, SH., MH
Penata Tk. I (III.d)
19830604 201404 1 001
 SPPD No : /SPT/090.DL/2.C/06.2022
Berangkat dari : Tarempa
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12/4/2021
Ke : Tanjungpinang

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

Penata Muda Tk. I (III.b)
NIP.19940623 201708 1 001

II. Tiba di : Tanjungpinang Berangkat dari : Tanjungpinang

Pada tanggal : 29-Jan-22 Ke : Anambas
Pada Tanggal : 30-Jan-22
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KEPRI SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KEPRI

CHARISMA MANULLAY, S.IP., M.H CHARISMA MANULLAY, S.IP., M.H

Analis Hukum Ahli Muda Analis Hukum Ahli Muda
NIP. 19720703 200502 2 003 NIP. 19720703 200502 2 003
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
MANAGING PARTNER SAY' PARTNER MANAGING PARTNER SAY' PARTNER
LAW FIRM LAW FIRM

NORA YOSSE NOVIA, S.H., M.H NORA YOSSE NOVIA, S.H., M.H

IV. Tiba kembali di :

Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

BASISWAN M, SH., MH
Penata Tk. I (III.d)
NIP.19830604 201404 1 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No : /SPT/090.DL/2.C/06.2022
Berangkat dari :
Tarempa
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Juni 2022
Ke : Tanjungpinang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

Penata Muda Tk. I (III.b)
NIP.19940623 201708 1 001

II. Tiba di : Tanjungpinang Berangkat dari :

Pada tanggal : 15 Juni 2022 Ke : Tarempa
Pada Tanggal : 15 Juni 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di :

pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

BASISWAN M, SH., MH
Penata Tk. I (III.d)
NIP.19830604 201404 1 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 SPPD No : /SPT/090.DL/2.C/06.2022
Berangkat dari :
Tarempa
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 15 Juni 2022
Ke : Tanjungpinang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

M. IKHSAN H. SIREGAR, S.STP.

Penata Muda Tk. I (III.b)
NIP.19940623 201708 1 001

II. Tiba di : Tanjungpinang Berangkat dari : Tanjungpinang

Pada tanggal : 15 Juni 2022 Ke : Tarempa
Pada Tanggal : 15 Juni 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di :

pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

BASISWAN M, SH., MH
Penata Tk. I (III.d)
NIP.19830604 201404 1 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.