VI. MEDICATIA APARATULUI CARDIOVASCULAR VL1. Medicatia insuficientei cardiace Insuficienta cardiaca este rezultatul deficitului de pompa cardiac& si Se caracterizeaza prin tulburéri hemodinamice datorale debitului cardiac soazut. Clinic, acest deficit al debitului cardiac se traduce prin ‘sc&derea tolerantei la efortul fizic, obosealé muscular’ sau dispnee, adic dificultati respiratorii la eforturi din ce in ce mai mici, iar in fazele avansate chiar in repaus. Compensator, apare tahicardie, dilatatie si hipertrofie ventriculara, retentie hidrosatina cu edeme periferice (mai ales la membrele inferioare). Datorité: complexitaii mecanismelor fiziopatologice implicate Tn declangarea gi intretinerea fenomenelor generate de insuficion{a car- diaca, In terapia acesteia se foloseste o gama larga de medicamente. In Primul rand, se urmareste crasterea contraciiltati miocardului, prin agenti inotrop pozitivi, cum ar fi digitalicele sau tonicardiacele, precum si stimulante ale sistemului nervos simpatic (simpatomimetice) sau in- hibiterii fosfodiesterazel (miofiin). Alle medicamente utile si des folosite In tratamentul insuficienjei cardiace sunt vasodilatatoarele, care dilata arterele sisau venele, precum si diureticele, care scad volumul sanguin circulant, si unele gi altele amelioreaza conditile de Iucru ale inimii si consecutiv imbunatatesc simptomatologia clinica Din punt de vedere clinic gi fiziopatologic, insuficienta cardiacd Poate fi aout seu cronica, iar terapia, la rndul su, va fi administrata in urgent’, de cele mai multe ori pe cale injectabiké, sau in mod cronic, pe cale oral Digitalicele sau tonicardiacele stimuleaz’ contractia miocar- dica si deprima conducerea atrioventricular. Sunt utile in tratamentul acut Sau cronic al insuficien{ei cardiace si al tahiaritmiilor supraven- triculare (tahicardie, fibrilatie, flutter atrial), Digitalicele sunt de origine vegetala gi au structura glicozidic’. Desi exist mai multi reprezentanti ai aceste| clase, in prezent se utllizeaz’ Th terapeutica digoxina, lana- tozida C si deslanozida, extrase din frunzele de Digitalis Janata.96 Farmacologie pentru moase si asistonti madicali Digitalicolo stimuleaza in mod direct contractia miocardului (efect inotrop pozitiv), crescdnd debitul cardiac in conditii de insuficien|& car- diaca. In plus, ele Incetinese conducerea atrioventriculara, crescénd functia de fran& @ nodului atrioventricular (efect dromotrop negativ). ‘Aceasta actiune le face utile in tratamentul fibrlafiei si flutterului atrial, doua tulburari de ritm cu sediul in atrii, a cdror transmitere la ventricult poate fi foarte periculoasa, cu risc de aritmii ventriculare grave. In doze mari, digitalicele provoacd sau agraveaz& un bloc atrioventricular, de aceea ele sunt contraindicate la bolnavii cu astfel de afectiuni Digitalicele au ofect bradicardizant (cronotrop-negativ), care poate fi util in tahicardia compensatorie din insuficienta cardiac si nedort in situatile in care dazele mari determina bradicardie importanta (scdderea frecventei cardiace sub 60 batai/minut). © alta acfiune, nedorita, a digitalicelor este cea de favorizare a producerii de aritmii ectopice atriale sau ventriculare (efect batmotrop pozitiv). Aceste aritmii, care apar mai ales in caz de supradozare a digitalicelor, se pot manifesta sub forma de tahicardii, extrasistole ven- triculare cu bigeminism sau chiar fibrilatie ventricularé. joxina se poate administra atat oral cat gi injectabil, in functie de situatia clinica. in urgenta, cum ar fi edemul pulmonar acut, se injecteaza intravenos lent, diluat in 10 mi ser fiziologic, 0,5 mg odata, ropetand inca 0,5 mg dupa 4 - 8 ore, in functie de manifestérile clinice. Tn insuficionta cardiac cronica se Incepe tratamentul cu 0 doz de atac, timp de 1 - 2 zile, administrata oral si eventual, injectabil, in doze de 0,75 mgizi. Urmeaz’ tratamentul de intretinere, in care digoxina se administreaza in priza unio’, seara, cate 1 comprimat de 0,25 mg, zitnic sau cu 2 zile pauza pe saptamana. Zilele de pauzd sunt necesare pentru a favoriza eliminarea digoxinel, care se face preponderent renal, de- oarece decompensarea insuficientel cardiace apare doar dupa apro- ximativ 5 zile de la oprirea terapiei. Monitorizarea tratamentului se face clinic, prin urmairirea frecventel cardiace si a traseului electrocar- diografic. De asemenea, in spitalele dotate, se poate masura regulat nivelul plasmatic al digoxinel, adic& digoxinemia. Aceast& monitorizare este necosard deoarece prin supradozarea digitalicului pot aparea reactii adverse relaliv frecvent (intre 12 si 20%). Tulburatile clinice gi paraclinice de tip toxic se instaleazi in general treptat intro anumité succesiune, de aceea bolnavul precum $i apartinatorii acestuia sau personalul medical implicat in ingrijire trebuie 62 slie s& le recuncascéi din timp, pentru a opri administrarea medicatiei. Initial apar: anorexie, greata, varséturi, dureri musculare, discramatopsii (halou gelben alMeclcatia aparatului cardiovascular 97 obiectelor), tulburéri psihice (mai ales la varstnici), aritmii si tulburari de conducere (bloc atrioventricular). Toxicitatea digitalica apare mai ales cand acestea se adminisireaza in doze mari, brusc, intravenos, cand coexist tulburairi de eliminare renal, care pot favoriza acumutarea medicamentului, sau tn caz de hipokaliemie (scaderea nivelului seric al potasiulul), care apare in timpul tratamentului concomitent cu diuretice care elimina potasiul in cazul in care apar aceste manifestari, in primul rand se opreste administrarea digitalicului, iar tratamentul se reia ulterior cu doze mai mici. In situatia unor manifestéri mai grave, tip aritmil, se admi= nistreaza saruri de potasiu, de obicei in perfuzie intravenoasa. Pentru a reduce blocul atrioventricular se d& atropina sau se aplic’ un stimulator electric temporar. Aritmille se trateaza specific, ou fenitoina sau lidocaina (xilina). In cazuri foarte grave, se pot administra anticorpi specifici anti- digoxina, cu efect rapid si sigur. Alta clas de substante care stimuleaz contractiltatea_mio- cardicd sunt simpatomimeticele, care se administreaza injectabil intra- venos jn insuficienta cardiacd acuté. Ele stimuleazé receptori 6 .-car- diaci, cu stimularea global a functilor inimii: cregterea contractilitatit miocardice (efect inotrop pozitiv), a conducerii atrioventriculare (efect dromotrop pozitiv), a excitabilitaii miocardice (efect batmotrop pozitiv) si a frecvenfei cardiace (efect cronotrop pozitiv).. Adrenalina sau epinefrina este Indicata tn sincopa cardiaca, pe cale intravenoasa, lent, cu mare prudenta, in doze de 0,5 mg odata. La nevoie, se poate injecta gi intracardiac. Izoprenalina se da in socul de cauza cardiac, in sincopa car- diac sau in blocul atrioventricular complet (criza Adams-Stokes). Se introduce In perfuzie intravenoasa, lent, cu monitorizarea activitatii car- diace, pe cale subcutanat sau perlingual. Dopamina este foarte util th gc, deoarece creste debitul car- diac gi da vasodilatatie renal gi splanhnicd. Se administreaza in per- fuzie intravenoasa, in doze variabile (intre 1,5 gi 10 ugikg si minut). Dobutamina are o selectivitate maxima de actiune pe receptorii cardiaci, de aceea este indicata in insuficienja cardiacé stang’ acuta, prin infarct miocardic, dupa interventii pe inimai, la coronarieni sau th episcadele de acutizare a insuficien|ei cardiace cronice. Se fac perfuzli intravenoase cu doze de 5-20 jig/kg $i minut. In general, toate simpatomimeticele prezinté o serie de reactii adverse cardiovasculare destul de grave, printre care sunt de mentionat cresterea frecvenjei cardiace (tahicardie) gi a consumului de oxigen, cu98 Farmacologie pentru moase gf asistenti medical risc de accident ischemic cardiac (infarct miocardic), aritmii cardiace, crize hipertensive datorité efectului vasoconstrictor, greata, vom. Din aceste considerente, utiizarea lor se face sub strict supraveghere medicala, cu monitorizarea atenté a frecventei cardiace (aluré ven- triculard, traseu EKG) si a tensiunii arteriale. Inhibitorii fosfodiesterazei. Din aceasta clas fac parte teo- filina si aminofilina (miofilin) care au o slaba actiune stimulant miocardic3. Datoriti efectulul tahicardizant, cresc consumul de oxigen miocardic $i pot agrava cardiopatia ischemica. Sunt rar folosite ca toni- cardiace, fiind utiizate in principal in tratamentul astmului brongic (vezi capitolul VIL.1). in afara de tonicardiace, in tratamentul insuficientei cardiace se mai utiizeazd vasodilatatoarele arteriale gi/sau venoase. Ele au rotul de a scadea munca inimii, cu ugurarea respiratie’ bolnavulul (ame- lioreaza dispneea), reluarea diurezei si disparitia asteniei caracteristice, Dintre clasele de medicamente utiizate sunt de mentionat inhibitoarele enzimei de conversie (captopril, enalapril etc.), sartanii (antagonistii receptorilor pentru angiotensina Il), blocantele a,-adrenergice (pra- zosin), blocantele canalelor de calciu (nifediping, amlodipina etc), hidralazina, nitratii organici (izosorbid dinitrat). Toate aceste clase de medicamente vor fi discutate mai pe larg in capitolele urmatoare (V1.2, Vi.3) Nu fn ultimut rand, foarte des utilizate in tratamentul insuficientei cardiace acute sau cronice sunt diureticele (In special furosemidul, dar si spironolactona), care au rolul de a elimina excesul de apa si struri cu scdderea volemiei, ugurarea muncii inimii si indepartarea edemelor, V1.2. Antianginoasele Tn clasa antianginoaselor sunt grupate acale medicamente care sunt capabile si opreasca sau SA prevind apariia crizelor de angina pectoral, Prin angina pectorala se infelege o durere toracioa severs loca- lizat de cele mai multe ori in regiunea precordiala, dar care iradiaza pe membrul superior stang, in spate, cervical. Aceasta durere este datorata reducer fluxului sanguin prin coronare, arterele care asigura irigatia cu sange @ miocardulul. in anumite situatti critice, cum ar fi crestereaMedicatia sparatului cardiovascular 99 nevoilor de oxigen ale inimii (ja efort sustinut, la stres etc.), aportul de oxigen prin coronare poate fi mai mic decét este necesar, moment in care se declangeazé aga-numita angina de efort*, Aceste situatii se intdinesc la bolnavii care sufera de cardiopatie ischemic’, o afecjiune caracterizata prin prezenta unor placi de aterom pe coronare, care ingusteaza foarte mult lumenul arterial, Crizele de angina pectorala au diferite grade de gravitate, forma cea mai sever’ fiind infarctul miacardic acut in criza anginoasa se administreaza de obicei medicamente care produc rapid dilatatia vaselor coronariene mari, pentru a creste afluxul do sAnge gi implicit de oxigen in zona ischemiaté. Un exemplu este nitroglicerina, care este un rilrat organic si care se poate administra in criza anginoasa pe cale sublingualé (comprimatele) sau inhalator (aerosolii presurizati — spray) Nitroglicerina a fost si a rémas cel mai eficace si mai rapid mijloc de tratament al orizelor de angina pectoral. Avantajul administrari sublinguale, fie prin comprimate fie prin aerosoli, este dat de rapiditatea actiunit datorité absorbliel rapide si practic complete in circulalia sis- temica. In mod normal, durerea anginoasa cedeazé in maxim 2 - 5 mi- nute de la dizolvarea completa a comprimatului sublingual. Dac’ du- rerea nu a cedat dupa primul comprimat, se poate administra o noua doz, la aproximativ 20 de minute interval fata de prima, in total dandu-se maxim 3 doze. Daca nici in acest caz durerea nu cedeazd, sunt doua posibiitafi. Una ar fl aceea cA bolnavul a suferit un infarct miocardic acut, caz In care situatia este mult mai grava si nu poate fi remediata doar cu nitroglicerina sublingual. Cealalta variant’ ar fi c& nu este vorba de 0 durere anginoasa, cardiacd, ci de 0 cu totul alt cauza: hernie hiatat’, reumatism, nevralgii diverse etc. Asa cum s-a mentionat ante- rior, exist si spray cu nilroglicerina (nitromint) care se pulverizeaza sublingual, fiecare aptisare pe flacon eliberand 0 cantitate fixa de aerosol gi implicit de nitroglicerind. Spray-ul poate fi considerat mai sigur decat comprimatele, deoarece nitroglicerina este volatilé si fi scade cu timpul concentratia din comprimat, de aceea flacoanele trebuie bine Inchise gi s8 nu conjind vata, pentru ca exist’ riscul adsorbfiei sub- stanjei active. in momentul administrarii sublinguale, bolnavul poate sim|i injepaturi sub limba precum si senzatie de tensiune si caldura tn regiunea cofalicd, datorita efectului vasodilatator al nitraglicerinel. Apa- rilja rapida a acestor simptome este 0 dovada a prezentel substantei active, in cantitatile necesare, in comprimatele respective.400 Farmacologie pentrs maage si asistent! medical! ‘Tratamentul de fond al anginei pectorale beneficiaza de o gama mai larga de preparate, care se administreaza in general pe cale orala, de catre pacient. Dintre acestea, cel mai des ufilizati sunt nitrafii orga- nici care, administrati pe termen lung, scad frecventa de aparitie a crizelor anginoase, Ei au efect vasodilatalor, imbunatatind irigajia mio- cardica si actionand favorabil atat in angina declangala de efort cat gi in cea vasospastica, prin spasm coronarian. Dintre medicamentele din aceasti clasa utiizate in terapia cronica sunt de menjionat izosorbid dinitratul (maycor, isodinit, iso-Mack), izosorbid mononitratul (mono-Mack) sau pentaeritrtil tetranitratul (pentalong, nitropector). Ele se administreazé sub forma de comprimate orale, avand efect rolativ lung, intre 8 si 12 ore. Orarul de administrare trebuie 8 fle asimetric (adicd s& rimana aproximatiy 12 ore fara si se ia nici o prizd de medicament), pentru a nu aparea toleranta. ‘Ata clas de medicamente, utile in terapia de fond a anginel pectorale, sunt beta-blocantele. Prin blocarea receptorilor Br-cardiaci au efecte favorabile in condifi de efort, emofii sau diverse sitvatji stresante, deoarece impiedica inima de a reactiona ta acesti stimuli prin tahicardie, deci prin cresterea consumului de oxigen jn afaré de aceasta, beta-blocantele sunt utllizate pe larg in tratamentul hipertensiunii arteriale, al tulburarilor de ritm cardiac sau al insuficientei cardiace. Administrarea pe termen lung de beta-blocante la bolnavii cu angind pectorald gi cardiopatie ischemica face sa creasca toloranja acestora la efort si la emofii, deoarece reduc frecvenia cardiac’, Sunt indicafi dup infarctul miocardic acut deoarece au efect cardioprotector. Totusi, acest fapt poate fi de nedorit fa bolnavii care au dinainte o frecven{ cardiacé redusa (bradicardie) sau un bloc atrio- ventricular, pe care beta-blocantele jl agraveazd. De asemenea, prin blocarea neselectiva si a receptorilor beta-2-adrenergici din bronhii pot agrava bronhospasmul, de aceea nu se administreazé la bolnavii ast- matici. Tot prin blocarea receptorilor bela-2-adrenergici vasculari pot agrava afectiunile vasculospastice periferice, cum ar fi sindromul Raynaud ‘in cazul bolnavilor diabetici crese riscul hipoglicemiel, deci trebuie administrate cu grija, cu supravegherea glicemiei. In plus, trata- mentul prelungit cu beta-blocante nu se inlrerupe bruse, deoarece exist’ riscul agravani st8rii boinavilor anginosi, cu reapariia unor crize angi- noase mai frecvente si mai severe. Dintre medicamentele beta-blocante, sunt mai des folosite propranololul, atenololul, metoprototul etc. ‘Alte substanle folosite tot in tratamentul de fond al anginei pectorale sunt blocantele canalelor de calciu care produc vasodilatalieMechicatia aparatului cardiovascular 101 coronariana gi sistemic’, deci cresc atat aportul de sange gi oxigen la inima, dar ii scad gi necesarul de consum. Mai des utilizate sunt nifedipina, amlodipina, lercanidipina, toate sub forma de preparale retard, precum si diltiazemul. VL3. Antihipertensivele Hipertensiunea artoriala (HTA) este o afectiune foarte frecvent intainita la persoane de ambele sexe si care afecteaz grupe de varsta din ce in ce mai mici. {in ultimii ani au aparut modificari in modul de diagnosticare al unei hipertensiuni, in sensul scderii valorilor tensionale considerate normale. Astfel, se considera ca normale pentru TA sistolica valorile situate intre 110 si 130 mmHg, iar pentru TA diastolicé valorile situate intre 65 si 85 mmHg. Se considera hipertensiune, valorile care depaigesc 140/90 mmHg. Severitatea hipertensiunit arteriale are mai multe grade, findnd cont de valorile TA diastolice, si anume HTA usoard (stadiul 1) - 90- 104 mmHg; HTA moderata (stadiul 2) — 105-114 mmHg; HTA severa (stadiul 3) - peste 115 mmHg Luand in consideratie aceste grade de severitate ale tensiunit arteriale, tratamentul ei se face in trepte, in sensul cd se va incepe cu un singur medicament caruia i se asociaz, la nevoie, dowd pana la maxim trei alte medicament, din alte grupe farmacodinamice, Obiectivele generale ale tratamentului antihipertensiv sunt cele de aducere a valorilor TA cétre limite normale gi de mentinere a acestora la nivele oarecum constante, fara oscilalii mari. Din aceste ‘considerente, durata tratamentului antihipertensiv nu poate fi definita, Bolnavul trebuie s3 fie constient c& administrarea regulata a medicatiel Ti va conttola valorile tensionate, iar oprirea terapiei va determina reve- nirea la valorile mari de dinainte de tratament. De aceea, bolnavul trebuie sfatuit SA urmeze tratamentul toata viata, desigur sub control medical regulat. Terapia antihipertensivi se administreazi de regulé in mod eronic, pe perioade lungi de timp si pe cale orala. Sunt situatii acute ‘ns in care valorile tensionale cresc brusc gi rise s& provoace com- plicatii majore: accidente vasculare cerebrale, edem pulmonar acut, decompensare cardiaca etc. In aceste situatif limité se apeleazii fie la o102 Farmacologa pentru moage $i asistonfi mecca terapie injectabila, fie la comprimate care se administreaza sublingual pentru a se obfine un efect rapid si intens. Terapia cronica se inijiaza de obicei cu un singur medicament la care se adaug’, dup’ caz, un al doilea si un al treilea. Aceasta terapie stadiala {ine cont de severitatea hipertensiunii precum si de toleranja la tratament a bolnavului. in general, dacd nu exist& contraindicatii, se incepe tratamentul cu un diuretic sau un beta-blocant. Daca aceste medicamente sunt ineficiente sau provoaca reactii adverse grave, se pot inlocui cu alt substan{a, din alté clas& farmacodinamica, care se administreaza tot in monoterapie. Se poate astfel alege un blocant al canalelor de calcu, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinel sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina I. Dacé nu s-a objinut © reducere satisfacatoare a valorilor tensiunii arteriale cu medicamentul {olosit initial, adica diureticul sau beta-blocantul, se poate adéuga un al doilea medicament, din alld clas, care s4 potenteze efectul hipotensor al primului, Daca nici in aceste conditii nu se obtine scéiderea dorita a tensiunii arteriale sau daca, in timp, dupa mai multi ani de tratament, valorile tensionale cresc chiar sub tratament, se poate adduga un al treliea medicament ta prinele doud care se adminisireaza deja. in general, se recomanda ca, la acelasi bolnav, s& se administreze si- multan maxim 3 medicamente, iar acestea s& fie din clase farmaco- dinamice diferite, Deoarece obiectivul tratamentului este scddorea valo- tilor tensionale cu minim de disconfort pentru bolnay, se prefera ince- perea terapiel cu medicamentele cele mai usor tolerate, cu reacti adverse minime, cum ar fi diureticele, beta-blocantele, blocantele cana- lelor de calciu cu durata lunga de actiune, inhibitoarcle enzimei de conversie. Daca acestea nu controleazé suficient valorile tensionale, doar atunci se apeleazai Ia blocantele o,-adrenergice (prazosin), inhi- bitoarele simpatice centrale (clonidina, metildopa) sau vasodilatatoarele dirocte (hidralazina, dinidralazina). Acastea pot fi considerate medi- camente de rezerva, care se utiizeaz’ doar in situatiile In care me- dicafia de prima intenfie nu este activa la respectivul bolnav. Aceste medicamente sunt de rezerva, sau de a 2-a saul a 3-a alegere, deoarece pe de o parte au efecte antihipertensive intense, iar pe de alta parte au reactii adverse neplacute pentru bolnav si uneori destul de serioase, Diureticele sunt alese, in general, pentru inifjerea terapiei unei hipertensiuni ugoare sau moderate, singure sau in asociere cu un beta- blocant. Ele scad TA prin scdderea volemiei si prin scdderea cantitati totale de sodiu din organism Exist diuretice cu intensitate moderaté de acjiune, care se ad- ministreaz’ fa bolnavii cu HTA usoara si moderata, care nu au in-Medicatia aparatului cardiovasculac 103 suficienta cardiacd sau renala. Dintre acestea, sunt de mentjonat tiazidele (hidroclorotiazida — nefrix, butizida etc.) precum gi altele, cu structura chimic& diferité dar efecte aseménatoare, cum ar fi inda- pamida (terfensif), clortalidona, clopamida. Acestea au avantajul unei durate mai lungi de actiune, de aproximativ 24 ore gi au in plus un efect vasodilatator direct, determinand o scaidere suplimentard a valoritor tensionale. Din aceste considerente, in prezent ole sunt de preferat in tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale. Se mai pot utliza in tratamentul edemelor precum si al insuficientei cardiace oronice. Da- torita crosterii elimina renale a unor ioni si a apei in exces, aceste diuretice pot determina, mai ales la doze mari, dezechilibre hidro- electrolitice, cu scderea nivelului plasmatic al potasiului, magneziului, clorutui, in schimb, tiazidele cresc calcemla deoarece reduc eliminarea urinaré de calciu. Alte reactii adverse de ordin metabolic ale tiazidelor, care sunt dependente de doza, fin de crasterea glicemiei, a uricemiel (concentratia plasmaticd de acid uric), reaclie mai gravé la bolnavi suferind de guté. De asemenea, pot cregte usor colesterolul si tr- gliceridele, fapt ce se poate ametiora utilizand o dieta hipotipidica O altd clasa de diuretice, care se ufiizeaza mai ales in urgentele hipertensive si in general pe termen scurt, sunt diureticele de ans. Ele sunt astfel denumite deoarece inhiba reabsorbiia sari fra apd la nivelul portiunii ascendente a ansei Henle din nefron. Protatipul clasei este furosemidul (furantril), care are un efect foarte intens, rapid si de scurté duratd. Din aceste motive, furosemidul administrat intravenos este unul din medicamentele de prima alegere pentru tratamentul erizei hipertensive sau al edemului pulmonar acut, Tot pe cale injectabil, este indicat in insuficienja renal acuta, pentru fortarea diurezel, sau in tratamentul unor intoxicafii medicamentoase. Furosemidul se poate ad- ministra gi sub forma de comprimate, pe cale orala, in tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale, singur dar mai ales In asociafie cu alte medicamente, in formele moderate si severe de boala. in general, pentru tratamentul de prima intentie al hipertensiunii ugoare se utlizeazé diureticele tiazidice, care nu produc dezechilibre hidroelectrolitice atat de intense ca furosemidul. In schimb, acesta are avantajul c& se poate utiliza chiar in stadii avansate de insuficienté tenala. De asemenea, furosemidul este indicat in watamentul edemelor cardiace, hepatice sau renale, Datorité efectului intens in utilizare cronicd, dar si acuta, furosemidul poate determina importante dezechilibre hidroelectrolitice. Principala problema o reprezinta hipopotasemia, adic& scéiderea ni- velului plasmatic de potasiu, care poate determina manifestiri de grade104 Farmacologie pentru moage sf asistent! medicali variate de gravitate, cum ar fi slabiciune musculara, parestezii, hipo- reflexie, somnolentd, lips de pofta de mancare (anorexie), greats, varsaturi, constipatie, modificari electrocardiografice si chiar tulburari de ritm cardiac. Aceste manifestari sunt mai grave la bolnavii aflafi sub tratament cu digitalice, cArora scaiderea potasiului le poate creste tox citatea. Tratamentul se face prin suplimentarea aportului de potesiu, prin administrarea de cloruré de potasiu oral sau injectabll (panangin, aspacardin otc,). Acestea se dau de regula in ziua in care nu se administreazé diureticul, pentru a nu fi eliminate, Alte masuri tin de cresterea aportulul alimentar prin consumul de vegetale bogate in potasiu, cum ar fi legumele, fructele (banane, mere) si administrarea clorurii de potasiu sub form’ de aliment: ,sarea fra sodiu". Alte dez- echilibre electrolitice jin de scaderea calcemiei si agravarea unei tetanii latente. in doze foarte mari, furosemidul poate provoca surditate trecdtoare sau definitiva Pentru combaterea hipopotasemiei induse de diureticele tiazidice si de cele de ansa se asociaza la acestea, mai ales in condifile unui tratament de lunga duraté, diureticele antialdosteronice sau eco- nomizatoare de potasiu. Acestea se mai numese aga deoarece elimina ionii de sodiu, dar retin jonii de potaslu gi hidrogen, prin actiune pe tubul contort distal ‘Au un efect diuretic foarte slab gi care se instaleaza lent in timp, de acca de obicel nu se administreazi singure in tratamentul hipertensiunii, ci doar in asociatie cu alte diuretice, cdrora la potenteaza efectul antihipertensiv. Cel mai folosit diuretic anlialdosteronic este spironolactona, care se administreazai in 2-4 prize zilnice. In cure lungi, poate provoca ginecomastie si impotenta sexualé la barbat} sau tulburari menstruale la femei. in afara de utilizarea in tratamentul HTA, aceste medicamente sunt indicata in toate situaliile insotite de niveluri crescute de aldosteron plasmatic, cum ar fi ciroza hepatica, sindromul nefrotic sau boala Conn (hiperaldosteronism primar). In fine, 0 alté clas sunt diureticele osmotice care filtreaza glomerular gi se elimina ca atare prin urina impreun’ cu echivalentul osmotic de ap, adic& atrag apa gio elimina prin init Manitolul este reprezentantul clasei. El se administreaza in perfuzie intravenoasa pentru reducerea unor edeme, cum ar fi edemul cerebral sau pentru reducerea presiunii intraoculare in criza de glaucom acut. Poate fi util in insuficienta renalé acuta, dar incarcarea volemica pe care 0 delermina presupune un risc crescut de hipertensiune arteriala sau de decompensare a insuficientei cardiace.Medicatia aperatului carchovascular 405 Blocantele receptorilor beta-adrenergici au efect hipotensor moderat, care se instaleazi dup aproximativ o saptimand de tratament. Datorita efectului blocant al receptorilor betat cardiaci, ele pot fi folosite si ca antiaritmice sau antianginoase (vezi capitolul V1.2). Beta- blocantele se utilizeazé in formele ugoare, moderate dar gi severe de HTA singure, ca medicatie de prima alegere, sau in asaciere cu diuretice sau vasodilatatoare, Sunt de ales in HTA intanité la tineri sindroamele hiperkinetice, la boinavii care asociaza si angina pectorala pe fondul unei boli coronariene ischemice sau tulburari de ritm supraventricular (fibrilatie sau flutter arial, tahicardie paroxistic& supra- ventriculara). Exista blocante neselective ale receptorilor beta, cum ar fi propranololul care, prin blocarea receptorilor beta-2 de la nivel vascular sau brongic, poate agrava anumite boli asociate, cum ar fi astmul bronsic, bolile pulmonare obstructive eronice, boll vasculospastice sau vasculare ocluzive periferice. Din aceste motive, la astfel de bolnavi, precum si in majoritatea cazusilor de HTA, se preferd utiizarea beta-1 blocantelor selective, cum ar fi atenololul sau metoprotolul. In general, beta-blocantele sunt medicamente bine tolerate si utllizate pe scara larga in terapia HTA. Prezinta totusi 0 serie de reacjii adverse nervos centrale cum ar fi tulburarile de somn, oboseala, letargia. Pot determina disfuno{ii sexuale la barbati. Dintre efectele metabolice, nu sunt de neglijat cresterea nivelului in ser a colesterolului gi trigliceridelor, precum si alterarea tolerantei la glucoza, de nedorit la pacientii cu diabet zaharal. De asemenea, sunt contraindicafi in caz de bradicardie marcata, bloc atrioventricular de grad peste 1 sau insuficienté cardiaca. Blocantele canalelor de calciu se numesc aga deoarece inhiba fluxul ionilor de calciu prin canalele membranare de calciu. in con- secint, se produce vasodilatalie, responsabili de sc&derea tensiunii arteriale. Aga actioneaza clasa dihidropiridinelor, din care fac parte nifedipina, amlodipina, felodipina, lercanidipina etc. Dintre ele dipina are durata scurta de actiune si a determinat tn decursul ulilizarii sale cresterea riscului de infarct miocardie, motiv pentru care nu se mai foloseste in prezent in terapia de fond a HTA. in schimb, comprimatele de nifedipina cu actiune de sourté durata se pot uliiza pe cale sublin- qualai in tratamentul urgentelor hipertensive, deoarece tn aceste condifi igi incepe efectul In mai putin de 3 minute. Celelalte dihidropiridine, de generatie nou’, prinire care amlodipina, felodipina, lercanidipina, avand 0 aotiune prelungita, se utiizeazé in prezent pe scara larga, in doz unica zilnicé, in tratamentul de fond al HTA.106 Farmacoiogie pentns moaso sf asistent! medicalt ’a_se poate injecta intravenos in urgenfele hiper- tensive. Din punctul de vedere al reactiilor adverse, dihidropiridinele sunt bine tolerate gi uneori sunt de preferat beta-blocantelor, deoarece nu au efecte metabolice, deprimante cardiace sau vasospastice. Sunt de ales la pacientii hipertensivi care asociaza gi angina pectoral, precum si afectiuni pulmonare bronhospastice sau maladia Raynaud. Cea mai freoventa reactie adversa este legaté de aparitia edemelor gambiere, care sunt datorate arteriolo-dilatatiei la nivelul gambelor gi nu de- compensarii unel insuficiente cardiace. Datorita actiunié vasodilatatoare, pot s4 determine si flush sau cefalee, ‘Alte doua clase de blocante de calciu actioneaza pe canalele de calciu din miocard, motiv pentru care au un efect deprimant cardiac destul de marcat. Ele se pot folosi atat ca antihipertensive, decarece reduc debitul cardiac, ct si ca antiaritmice, deoarece scad excitabili- tatea cardiacd, conductibilitatea si freoventa cardiac’ (dau bradicardie), Reprezentanji acestei clase sunt verapamilul si diltiazemul. Pot pro- duce bradicardie excesiva, pot agrava un bloc atrioventricular preexis- tent si pot deprima inima, cu riscul decompensarii unel insuficiente cardiace. Reaclii adverse asemandtoare produc si beta-blocantele, motiv pentru care cele doud tipuri de medicamente nu se asociaza. Inhibitorii sistemului renina — angiotensin — aldosteron sunt antihipertensive foarte eficace gi deseori folosite in prezent in tra- tamentul HTA, ca medicatie unica sau in asocieri antihipertensive. Sunt utile at&t in tratamentul de fond al HTA, dar si unele dintre ele, in terapia urgentelor hipotensive. Din aceste clase fac parte, pe langa beta- blocante gi diureticele anti-aldosteronice, 2 clase importante de medi- camente. Actiunea lor este de reducere a efectelor vasoconstrictoare ale angiotensinef Il precum si a sintezei de aldosteron, care in mod fiziologic determina o actiune de retentie hidrosalina, 0 clasa important este reprezentaté de inhibitorii enzimei de conversie (IEC), care blocheaza enzima de conversie a angiotensinei | ‘n angiotensind II, cu inhibarea sintezel de angiotensina Il plasmatica si efect vasodilatator periferic. Pe lang actiunea lor hipotensoare, IEC pot fi utlizati cu succes in tratamentul insuficientel cardiace $i in perioada post infarct acut de miocard deoarece au un important ral de protectie cardiovasculara. Unul din avantajele utilizar IEC tn tratamentul de fond al HTA este legat de profilul mare de siguranta, cu reactii adverse minime. Cel mai des intéinita este tusea seaca insofftd, foarte rar ins, de angioedem. Cand apare acest fenomen advers, IEC trebuie Inlocuit cu alté clas de medicamente antihipertensive.Modicayia aparatulul carciovascular 107 Alte efecte nedorite {in de tulburdiri ale gustului, cu gust metalic in guré si apar mai ales dupa administrarea de captopril. Mai ales la \ceputul tratamentului, pot provoca hipotensiune arteriala, uneori orto- static’, care impune o crestere gradata a dozalului, pomind de la doze mici, Utiizarea IEC fn trimestrele Il gi Ill de sarcina provoac’ oligo- hidramnios cu incetinirea sau oprirea oresterii fatului gi chiar moarte fetala, motiv pentru care sunt contraindicate in sarcina. Dintre medicamentele mai des utiizate sunt de mentionat: cap- topril, primul IEC introdus in practic in 1977, enalapril (enap), fosi- nopril, ramipril etc, Cealalté clas de inhibitor ai sistemului_ renina-angiotensina— aldosteron sunt antagonistii receptorilor pentru angiotensina II, care sunt reprezentali de sartani: losartan, valsartan, irbesartan, cande- sartan etc. Sunt antihipertensive foarte eficace gi deoarece sunt mai bine tolera{i decat IEC (nu dau tuse gi edem angioneurotic) sunt me- dicatia de inlocuire a acestora la pacienfi care nu pot suporta tratamentul cu IEC. In rest, au aceleasi efecte secundare gi contraindicalii ca gi IEC, cu deosebirea ca tratamentul cu sartani este in prezent mai costisitor decat cel cu IEC. Inhibitorii adrenergici sau simpatoliticele sunt o grup mare de medicamente antihipertensive care au ca acfiune comuna inhibarea sistomului nervos simpatic, Datorita acestui efect simpatolitic ele au 0 serie intreaga de reaciii adverse, unele chiar neplécute, cum ar fi hipotensiunea arterialé ortostatica (apare la ridicarea brusca din pozitia culeat), sedarea, congestia nazala, depresia, scaderea libidoului etc. ‘Aceste react apar cu frecvente si intensitati diferite de la un compus la aitul, dar uneori pot necesita oprirea tratamentulul. Blocantele selective ale receptorilor a; - adrenergici repre- zentate de prazosin si urapidil se pot administra ca medicatio unica, de prima intentie, a HTA ugoare si moderate sau in asoclere cu un beta- blocant si/sau un diuretic. Pentru a se preintampina ,fenomenul de prima doza" legat de aparitia unei hipotensiuni ortostatice la inceputul tratamentului cu pra- zosin, in primele 30-60 minute, se recomanda s4 se administreze initial in doze mici seara, Inainte de culcarea in pat. ‘Aité clas de simpatolitice inhiba simpaticul prin aciiune pe receptorii din sistemul nervos central. Aga aclioneaza clonidina, sau metildopa (dopegyt),108 Farmacologie pentru moase st asisteni{ medical! Aldturi de acestea, exist blocante ale terminatiilor simpatice periferice, care suprim controlul simpatic ce stimuleaza inima si con- tract vasele, avand consecutiv efect hipotensor. Principalele repre- zentante sunt guanetidina si rezerpina. Datoriti multiplelor reactii adverse, legate in principal de blo- carea simpatic’, aceste medicamente nu sunt indicate pentru trata- mentul inifial al HTA, ci sunt numai de a doua sau a treia alegere, eventual in asociere cu un diuretic. in sfarsit, exista 0 clasa importanta de substanfe vasodila- tatoare directe, care sunt printre primele medicamente utilizate in tratamentul HTA. Unele dintre ele sunt active oral in tratamentul cronic de fond al HTA, flind ins medicafie de a treia alegere In HTA. Nu se administreaza niciodaté singure, ci de obicei completeazéi un tratament hipotensor, care nu este destul de eficient. Cel mai frecvent se asociaz’ cu diuretice si beta-blocante. Principalele substanje administrate oral sunt dihidralazina (hipopresol) si minoxidilul. Exista si medicamente active parenteral, care se administreazé pe cale intravenoasa in tra- tamentul urgentelor hipertensive. Acestea sunt diazoxidul si nitro- prusiatul de sodiu, care au un efect hipotensor rapid i foarte intens. Tratamentul urgentelor hipertensive, pe langa cele 2 vaso- dilatatoare directe mentionate, poate sa benoficieze si de perfuzia intra- venoasa cu nitroglicerina, care dilata tn special sistemul venos dar si vasele coronare, find indicata mai ales in hipertensiunile asociate cu boli coronariene severe. De asemenea, labetalolul, un beta-blocant, poate fi administrat intravenos in crizele hipertensive. Un alt medicament util este furosemidul, care se poate da injectabil intravenos sau intramuscular, cand se asteapta un raspuns mai prompt si mai intens, sau pe cale orala, la domiciliul pacientului, in cresteri ale tensiunii ar- teriale. Nifedipina comprimate, pe cale sublingual, poate avea efect in mai putin de 3 minute, VI4. Tratamentul reactiilor anafilactice Reactille alergice de tip anafilactic se instaleazéi brusc gi sunt de diferite grade de gravitate. Se pot manifesta printr-o simpla urticarie acuta mai blanda sau mai severa, caracterizata prin edem accentuat difuz sau localizat la nivelul fejei (angioedem sau edem Quincke). Inere : wre Mecicatia aparatulul cardiovascular 409 formele cele mai severe apare gocul anafilactic, care este una dintre cele mai mari urgenje medicale. $ocul anafilactic se manifesta clinic prin angioedem important, in special al mucoaselor, cu risc de asfixie prin edem glotic, bronhospasm si edem brongic, precum si prin hipotensiune arteriala marcata, pana la gos. In aceste situaiii grave, medicamentul de prima alegere este epinefrina sau adrenalina (fiole de 1 mi cu 1 mg substanja activa), care stimuleaza inima prin acliune beta-1 adrenergic directa, provoaca vasoconstrictio la nivelul piel, mucoaselor gi in teritoriul splanhnic gi renal, prin acjiune alfa-adrenergic& si vasodilatatie in muschi, ficat, creier, plam&ni, coronare, prin efect beta-2 adrenergic. in gocul ana- filactic actioneaz’ pe mai multe planuri: combate hipotensiunea arte- rialé, bronhoconstricfia, edemul laringian si al arborelui traheobronsic, precum si deprimarea inimii. In cazurile incipiente, usoare, se injecteazé subcutanat 0,25 — 0,5 mg; la nevoie se poate injecta si sublingual, pana la 1 mg (0 fiola). Tn formele moderat-severe se injecteaza intramuscular 0,5 — 1 mg, repetand eventual, la nevole, féird a depasi 2 mg In 5 minute. In situatile grave si in absenfa altor factori de risc, se inj intravenos lent, 0,1 ~ 0,3 mg in 10 mi solutie salina izotona, repeténd eventual doza dupa 5 — 15 minute (cu multé grifé, sub stricté supra- veghere). Aritmiile cardiace, tahicardia marcaté (peste 140 batai/minut) si hipertensiunea arteriala severdi reprezinta contraindicafi, relative insa in situafile de mare urgenta. Efedrina, un alcaloid natural cu actiune simpatomimetica in- direct’, are un efect antihipotensiv de intensitate moderata si relativ durabilé (2 — 3 ore). Are avantajul 08 efectul su nu este la fel de brutal gi de intons ca al adrenalinel, deci se poate administra pe cale intra- musculara sau intravenoasd 1n reaofile anafilactice moderate. Noradrenalina nu este indicaté in terapia gocului anafilactic, deoarece cu toate cA are aciiune hipertensiv prin efect direct alfa- adrenergic, totusi nu are efect bronhoconstrictor si prezinta rise de vaso- constrictie maroaté. ‘in general, efectul simpatomimeticelor directe se instaleazé rapid, motiy pentru care sunt de prima intentie in terapia soculul ana- filactic. in paralel cu acestea se administreaza, tot pe cale injectabila intramuscular sau intravenoasa, glucocorticoizi cu acfiune mai rapida si duraté scurta de actiune. Efectul acestora se instaleazi mal térziu decat al adrenalinei, fiind maxim dupa 2 - 3 ore si dureaza circa 12 ore. Pe tanga efectul lor antialergic $i antiinflamator, glucocorticoizii menjin110 Farmacologie pent: moase si asistent! medical reaclivitatea vaselor la catecolamine (adrenalinal continua activitatea acestora (vezi capitolul IV.2), in socul anafilactic se utilizeaza hidrocortizon hemisuccinat in doze de 300 mg — 1 g pe i injectabil intravenos in bolus sau in perfuzie. Se mai pot utiliza hidrocortizon sodiu fosfat, prednisolon sodiu suc- cinat (soludecortin) sau metilprednisolon sodiu succinat (medrol) injectate intramuscular sau intravenos, 40 — 80 mg o data), puténdu-se repela dup 6 — 12 ore. Printre corticoizii foarte potenii, cu efect de lunga durata, dar activi in urgente, se numaré dexametazona sodiu fosfat injectala intramuscular sau intravenos 0,5 ~ 8 mg pe zi, fractionat la 6 ~ 12 ore. Durata tratamentului va fi limitata la 24 — 48 de ore, practic pana la depasirea fazel critice, dupa care se va continua cu corticoizi administrafi oral In paralel cu acestia, se pot administra antihistaminice anti-H, intramuscular sau intravenos, iar daca bronhospasmul continua, se foloseste aminofilina (miofilin) parenteral, in injec{ilintravenoase foarte lente (in 20 - 30 minute). La nevoie, se pot asocia aerosoli cu beta- simpatomimetice (salbutamol, fenoterol, terbutalina). |, deci potenteaz’ si