a FATHUR RAHMAN, S.H. NOTARIS JEMBER SK. Menteri Kehakiman R.| Tanga 29 Nopember 1999 Nomor : € 1915. HT. 03. 02, Th. 1999 AKTE Ji. Ahmad Yani No. 21 Jember 68137,Telp. (0331) 487139KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRAS! HUKUM UMUM JJLH.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, jakarta Selatan Telp. (021) 5202387 - Hunting Nomor —; AHU-AH.01.06-0009073 Kepada Yth. Noters FATHUR RAHMAN, SH Lampiran: . oe Jalan Ahmad Yani Nomor 21 Jember Perna: Penerimaan Perubahan een Data YAYASAN YASPATA ‘Sesuai dengan data dalam format Isian Perubahan yang disimpan di dalam sistem Administrasi Badan Hukum berdasarkan Akta Notaris Nomor 5, tanggal 23 April 2018 yang dibuat oleh Notaris FATHUR RAHMAN, SH , berkedudukan di KABUPATEN JEMBER, mengenai perubahan Pengurus, Pengawas, YAVASAN YASPATA, berkedudukan di KABUPATEN JEMBER, telah diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum, Demikian untuk diketahui. Diterbitkan di jakarta, Tanggal 24 April 2018. ‘ain, MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ‘REPUBLIK INDONESIA Pit. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM, i ‘Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM. 19690918 199403 1 001 DICETAK PADA TANGGAL 24 April 2018 DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0007698.AH.01.12.TAHUN 2018 TANGGAL 24 April 2018a FATHUR RAHMAN, S.H.] Fi ky ais 1 JEMBER, _- PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT PEMBINA = te AMARANIMANPATA— Nomor : 5 ~ Pada hari ini Senin, tanggal dua putuh tiga April dua ribu delapan betas 23.04.2018). — ~ Pukul 08,00 WIB (detapan nol not Waktu Indonesia Barat) ~~ Menghadap kepada saya, FATHUR RAHMAN, Sarjana Hukum, Notaris di Jember, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang yang akan disebutkan pada bagian akhie ata ini ‘Tuan KAJAT, lahir di Jember, pada tanggal 23 (dua puluh tiga) Oktober 1979 (seribu sembilan ratustajuh puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Pedagang, pemegang Kartu Tenda Penduduk nomor : 3509042310790002, bertempat tinggal di Dusun Jatiagung, Rukun Tetangge O01, Rukua Warga-—- 027, Desa Gumuk Mas, Kecamatan Gumuk Mas, Kabupaten Jember ;-——-—- —Penghadap telah memperkenalkan diri kepada saya, Notaris, serta menunjulkkan ‘dentitas dirt sebagaimana telah divraikan diatas — ~- Penghadap, dengan ini menerangkan terlebi daha | - Bahwa pada tanggal 20 (dua puiuh) April 2018 (dua ribu detapan betas) telah diadakan rapat Pembina YAYASAN YASPATA, sebagaiman: termyata dalam Berita Acara Rapat Pembina YAVASAN YASPATA—— (Gelanjutnya disebut Yayasan) yang dibuat di bawah tangan bermeterai-—— cukup tertanggal 20 (dua pulua) April 2018 (dua ribu delapan betas) yang dilekatican pada minuta akta ini ~ iif ‘Bahwa rapat tersebut telah dihadiri oleh 2/2 (dua per dua) dari jumleh--——- anggota Pembina sehingge telah memenubi kuorum sesuai dengan pasal-— 11 ayat 1 hmeuf @ Angearan Dasar Ak:ta Pendirian tertanggal 16 (enam-. betas) Maret 2015 (dua ribu lima belas), Nomor: 2, yang dibuat dihadapan feed dae acres ‘Bahvwe karena semua ketentuan untuk mengadakan rapat yang di tetapkan ee telah dipenubi, maka rapat tersebutPili Tutouni en areas | ~ Behwa penghadap diberikuasa uniuk menyatakan keputusan rapattersebut dalam suaty ata otentik yong dibuat dihadapan notaris, sebagaimana~ hal-haltereebut temyeta dalam notulen B AR (Berta Acara Repat) yan. dibuat dibawoh tongan bermaterai cuiup,tertanggal 20 (cua puinh) April 2048 (ua ribu detapan betas) dan dilekatican pada minata aka ini | - Bahwa susunan Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasen yang lama— adalah sebagai berikut ‘ | a. PEMBINA :-.. | KETUA : ‘Tuan NUR MUSTHOFA HASYIM, lahir di Mojokerto, pada— tanggal 15 lima belas) Desember 1972 (cebu sembilan rtue——- tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Ustade ubsligh pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor :3509041512720004. bertempat tinggal di Dusua Jatiagung, Rukun Tetangss 003. Rakcn Warga 027, Desa Gomuk Mas, Kecamatan Gumi Mas,—- Kabupaten ember ANGGOTA: Nyonya SITL AMINAH HANAFI, lhir di Jember, pada tanggal-- 24 (due puluh empat) Oktober 1975 (seribu sembifan rtustujub— puluh fima), Warga Negara Indonesia, Menguras Rumah Tangsa. semegang Karta Tanda Penducuk nomor : 3509046410750001,-—- bertempattinggal di Dusun Jaiagung, Rukun Tetangga 003, Raion Warga 027, Desa Gumuk Mas, Kecamatan Gumuk Mas, Kabupaten Jember ~~ | b. PENcuRUs KETUA UMUAL Tuan IMAM TAUCHID, tah di Jember, pada tanggal 17 (eyjuh belas) uni 1966 (ceribu sembilon ratus enam pulub ena), Warga ‘Negara indonesia, Wireswaste, pemegang Kartu Tanda Penduduk..— rnomor : 3509041706560002, bertempattinggal di Dusun. Jatiagung, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 022, Desa Gumuk- ‘Mas, Kecamatan Gumuk Mas, Kabupaten Jember | KETUA Tuan KAJAT, lahir di Jember, paca tanggal 23 (dua puluh tiga) Oktober 1979 (ceribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Warga ‘Negara Indonesia, Pedagang, pemegang Kartu Tanda Penduduk-— ‘nomor : 3509042310790002, bertempat tinggal di Dusun—- ‘Jatiagung, Rukun Tetangga 001, Rukun Werga 027, Desa Gumu! Mas, Kecamatan Gumuk Mas, Kabupaten Jember :-. | SEKRBETARIS UMUM - Tusn ISTIYAR TRI UTOMO, Sarjana Pendidikan, lahir di. Jember, pada tanggal 02 (dua) Desember 1968 (seribu sembilan- satus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Pegawai-—- ‘Negeri Sipil, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor ~~ 3309040212680002, bertempat tingsal di Dusun Jatiagung, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 021, Desa Gumuk Mas, Kecamatan.- Gumuk Mas, Kabupaten Jember SEKRETARIS : Tuan JANGQI DAUSAD, lahir di Jember, pada tanggal 04. (empat) Juli 1972 (seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga~ ‘Negara Indonesia, Guru, pemegang Kartu Tanda Penduduk ———-- nomor : 3509080407720001, bertempat tinggal di Dusun Krajan I, ‘Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 015, Desa Puger Kuton,.- Kecamatan Puger, Kabupaten Jem BENDAHARA UMUM : ‘Tuan KIKI UMAR FARUEK, lahir di Jember, pada tanggal 17. (tujuh belas) Maret 1988 (seribu sembilan ratus delapan puluh— | detapan), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, pemegang— Kartu Tanda Penduduk nomor : 3509041703880005, bertempat-- tinggal di Dusun Kebonan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga-|<. BENGAWAS -. | Ketua + Tuan MARIYADIONO, chir di Jember, pada tanggal 14 (empat boelas) Maret 1968 (seribu sembifan raus enam puluk delapan)-—— Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, pemegang Kartu Tanda Penciudsk nomor : 3509041403680002, bertempat tingzal di Dusun Karanganyar, Rukun Tetangza 001, Rukun Warga 002, Desa Karangrejo, Kecamatan Gumuk Mas, Kabupaten Jember ANGGOTA a Tuan SLAMET BUDIHARSO, tahir di Sidoarjo, pada tanggal 24 (éua puluh empat) Nopember 1975 (seribu sembilan ratu tujuh—— ppuluh lima), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, pemogang Kartu Tanda Penduduk nomor : 3509022411750001,— ‘bertempat tingzal di Dusun Pondok Waluh, Rniain Tetangga 003, Rukun Warga 016, Desa Kencong. Kecamatan Kencong, ‘Kabupaten Jember. ~ Sehubungan dengan hal terebut diatas,berdasarkan kuasa tersebut penghacap.. ‘Tuan KAJAT, dalam kedudnkannya tersebut diatas dengan ini menyatakan-— ‘bchwa repattersebut dengan suara bulat telah mengambil keputusan sebagai berikat -—- |. Sasinan Fenn, Pngucs dan Penge: Yayean yang hare Pride 2018-2023) adalah sebagai berikut ———- a. PEMBINA | KeTua: ‘Tuan NUR MUSTHOFA HASYIM, lahir di Mojokerto, pada — tanggal 15 lima belas) Desember 1972 (seibu sembilan ratus—— tujuh pulnh dua), Warga Negara Indonesia, Ustade/Mubaigh, pemezang Kartu Tanda Penduduk nomor : 3509041512720004, bertempat tinggal i Dusun Jatiagung, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 027, Desa Gumuk Mas, Kecamatan Gumuk Mas — Kabupaten Jember -——ANGGOTA: Nyonya SIT AMINAH HANA, lahir di Jember, pada tanggal-- 24 (dua puluh empat) Oktober 1975 (seribu sembilan ratus tajuh-—— putuh fima), Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangza., pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : 3509046410750001, ‘ertempattinggal di Dusun Jatiagung, Rukun Tetengga 003, ‘Rukun Warge 027, Desa Gumuk Mas, Kecamatan Gumuk Mas Jember, pada tanggal 24 (dua puluh empat) April 1975 (seribu. sembilan retus tujuh putuh fima), Warga Negera Indonesi Wiraswasta, pemeganz Kartu Tanda Pendudak nomor 3509042404750002, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun ‘Tetangga 002, Ruiun Warga 003, Desa Menampu, Kecamatan-—— Gumuk Mas, Kabupaten Jember SEKRETARIS : Tuan KAJAT, lahir di Jember, pada tanggal 23 (dua puluh tiga)— Oktober 1979 (seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Warga ‘Negara Indonesia, Pedagang, pemegang Kartu Tanda Penduduk. ‘nomor : 3509042310790002, bertempat tinggal di Dusun.. Jatiagung, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 027, Desa Gumuk- ‘Mas, Kecamatan Gumuk Mas, Kabupaten Jember BENDAHARA : Tuan KIKI UMAR FARUK, lahir di Jember, pada tanggal 17— (tajuh belas) Maret 1988 (ceribu sembilan ratus delapan puluh-—- delapan), Warge Negara Indonesia, Karyawan Swasta, pemezang. Kartu Tanda Penduduk nomor : 3509041702880005, bertempat tinggal di Dusun Kebonan, Ruicun Tetangga 001, Rukun Warga---- 007, Desa Gumuk Mas, Kecamatan Gumuk Mas, Kabupaten-——- JemberPENGAWAS | KeTua, ‘Tuan WAGIMAN, lahir di Jember, pada tanggel 06 (enam) Juli-- 1970 (seribu sembitan ratus tujuh puinh), Warza Negara Indonesia, Wiraswasta, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor 3509040607700003, bertempattinggal di Menampu, Rukun- Tetangga 002, Rukun Warga 007, Desa Menampu, Kecamatan Gomuk Mas, Kabupaten Jember , ANGGOT. ‘Tuan MIFTACHUDDIN, ahir di Blora, pada tangzal 10 Geputuh) Januari 1967 (seribu sembilan ratus enam putuh tujuh), Warga Negara Indonesia, Petani/Pekebun, pemegang Kartu Tanda Pendudak nomor : 3509081001670004, bertempattinggal di. Dusun Sonokeling, Rulun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Desa ‘Weingintela, Keeamatan Pager, Kabupaten Jember.——————— ~ Pengangkstan anggota Pembina Yayasan, anggota Pengurus Yayasan dan anggota Pengewas Vayasan tersebut telah diterima oleh masing masing yang. bersongleutan ~ Mengenai hal ini dan akibst-akibatnya penghadap memilih tempat kedudukan ‘umum (domicili) dan tidak berubah di kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri di-- Jember. SEs A eEMTRTANTAVAR TAIN SS ~ Dibuat dan diselesaikan di Jember, pul 08.10 WIB (delapan febih sepuluh—— ‘menit Waktu Indonesia Barat), pada hari dan tanggal tersebut di atas peda bagian awa lta ini dengan dihadiei olsh 1. Tuan ZAINUDIN, tahir di Jember, pada tanggal 07 (tujuh) Mei 1979 ¢seribu- sembilan rus tujuh pulub sembilan), Warge Negara Indonesia, Pegavrai Kantor Notaris, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor | 3509220705790002, bertempattinggal ci Dusun Tegal Bago, Rukun Tetangga | 001, Rukun Warga 001, Desa Arjasa, Kecamatan Arjasa, Kabupaten Jember — | 2. Tuan AMIRUL FIRDAUS ZULKIFLI, Belum Kawin, lahir di Jember, pada tanggal 21 (dua putuh satu) Juni 1992 (seribu sembilan ratus sembifan puluh--EATHUR RAHMAN, SH. _ | 412), Warga Negara Indonesia, Pegawai Kantor Notaris, pemegang Kartu~ “NOTARIS JEMBER ‘Tanda Pendudak nomor : 3509222106920003, bertempattinggal di Dusun-— Krajan, Rukun Tetangga 001, Rnkun Warga 002, Desa Arjasa, Kecamatan~ | Axjasa, Kabupaten Jember. ~ sebagai saksi-saksi yang saya, Notaris kenal. — 2 41s SEF ATHUR RAHMAN, SH.