Nama Mahasiswa NIM Semester Kelas 6 Dosen Pembimbing : 4. drg. Nur Adiba Hanum, M.Kes 2. Yufen Widodo, SKM, M.DSc KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG JURUSAN KEPERAWATAN GIGI ‘ 02 ‘Umur Jenis Kelamin Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Nama Mahasiswa NIM Nama Pembimbing PEMERIKSAAN SUBJEKTIF KELUHAN UTAM pes rn) ©. Dtgt dona hae. RIWAYAT PERAWATAN GIGI z Pencabutan Di tidak / ZI ya Penambalan Bi tidak / CO ya; berapa gigi Pembersihan karang gigi : 1] tidak / (A ya Pemberian fluor > © tidak 1 ya RIWAYAT KEBIASAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT A. Menyikat gigi 4. Waktu menyikat gigi [O saat mandi 7 setelah makan/ ©& sebelum tidur 2. Frekuensi menyikat gigi [2] kali (1 kali 2 kali 3 kali) 3. Menyikat semua bagian gigi tidak I ya 4, Ukuran sikat gigi salah ! TA benar B. Mengkonsumsi makanan/minuman manis 4. _Konsumsi jajan tidak / © ya (lanjut ke no 2) 2. Jajanan yang sering dimakan EET .. PENEN 3, Frekuensi jajan dalam sehari — : (1) kali 4. Jenis makanan © tunak / 7] keras C. Kebiasaan konsumsi buah-buahan dan sayuran e 4. Konsumsi buah-buahan LD tidak / RZ ya, ( Jee SRL ergs, 2. Jenis buah Bi tidak mengandung air! Ei sedikit mengandung air! [& banyak mengandung air 3. Frekuensi makan buah [i tidak pernah / [SY kadang-kadang / setiap hari 4, Konsumsi sayuran : Fi tidak/ ya D, Kunjungan ke Puskesmas/Dokter Sal : SAtidak perah/ (1 perah : (tidak pernah/ eranSETS Kriteria Fé 2. STATUS OHI-S Debris Index kalkulus Indeks ) c a pial \..| a j L 0 Nv SkorOHIS = 10/6 + L/G Kriteria a tesa) 3. STATUS LOKAL GIGI GELIG! (DMF-T dan def-t) BS] 64 | 83 | 62) 81 | 61 | 62 | 6S gz g o [ole o [0 ° ig) 47 | 16 | 15 | | 13 | 12] 1 | 2 | 22 | 23 | 24 | 25 2 WH | a6 | 45 | as | a3 | a2 | at | 31 | 82 | 33 | 34 | 38 a © jo jo [fo |olel|olo olo o“S12 2 a ee eo 5 i o yO est eee . pri | >so%| O 50 fo jon "fy +h 5. KESIMPULAI 1) Shakas.. pews! 2) Skates, Keberthan... Sal..dare mame Ateatmaorivan, dang. akan, $igi dan, may dikabegersean Secarg 6. RENCANA TINDAK LANJUT 4) Mementar fenqucuhar Recent feretiharaen, qi den materi omutan Rerqauban, Jerras®Febersihan,... Stay. dete meted: Stale 2) ulear Perseatuban ene berger tabantan Rigi... 5). Palembang, ... PembimbingNama Mahasiswa NIM Nama Pembimbing 4. STATUS PHP (PERSONAL HYGIENE PERFORMANCE) INDEKS SEBELUM Kriteria SETELAH : 5