i FICHA EPIDEMIOLGGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO COVID-19 Establecimiente de Salud fUMY CAMPANA- ORLRO/ORO fd. Establecimlento 40224, Redde Salud AEOUROANA() Departamento ORURO Municipio ORURO subsector: pavaoo (_) rosuico (X) foeyy ono (1) fecha da Netiencin 07202 __semunutpidemalégen 3 Caso entneado por bosqueda acta st (NO) I" Camet de Ldentdad / Cédula de extranjero/Pasoprte 38588 Fecha Nacimlento 27/06/1954 fad 6 Nombresy Apts ISIGUEZ GUTIERREZ ADELAG sexo F ()m (OC) idbnticacidn inica SN SFEGICAR Pals de procedenciaBOLVA Residencia actual: Departamento. OURO Municipio ORO Calle, ARICA [ZARRACA zona STE 1 3 Telefone Ses menar de eda, Nombre del Pare/tare 0 apaderado aefono seinen! Ce) Pasa HHS gis) rem (ore CO) “avo contacto con un caso de COVID-18 cor Fecha de contacto uevacinade contracoviete (RO) 1 Esquema ty doss Doss nica Esquemareuerzo Fecha acima dots relia =D etuerco Po Reero fue dagnostieado por COVID-AS anerarmente NO) & Fecha Lugo probable de infect: pats BOUvA DepartamentoORUO Muniple ORURO Ciudadjtcatidad ORK SETI ‘Asintomstico (__) sitomatco (x) Fecha dence sintomas 220/202 Dolor de inca alestar verses )ertinia Ce ia Ca Dmints (gt Cees) Pérdiday [0 dsminucin del oftato (__)Péralay Jo dsminucén de gusto (—Jowres (Ox) sNonnea Exadascualaeipacens(3lgatiefave () crteo/Grave () falecto — (_)——_ Fecha de dtuncon ‘Sinarome Diagn cn equi) ASINeamenia(—) owreespecncar (—) EE EET Ambultore(X.) Interado (_—) Luger dealamente COMICIUO Fechade alamlento 250/202 venlninmctia HOTT Teansnarine [W) 3 Fecha de ingress ar Presenta Norreenta ((X) Diabeter peséad_(—) tnfermedad nena cries (T) emberazo (TT) wiperenuinarenas (7) Entered encllen J Fatermedadcariiaca (J termedad neepatre owe Setomé muestra = ,, Thede Hisopado Hisopade . paralaboratarc: C5!) *® gqucara: —90' nsoteringeo C2) compinado ) 9% (1) Nombre de Lab. que process la muesraLAB C5 RUMY CAMPANA- ANTIGENO(ORUROLORO) Fecha de toma de muestra 25/07/2022 fecha de envio 2/07/2022 ‘bservaciones Método de Diagnéstce; RF-PCRENTIEMPO REAL (__)__PRUEBAANTIGENICA (Derren censcrenr OC Resultado delabortoro; posimvo == (_)_Neearvo — (_) cha Nombresy Apelidos: ASMANDO MAWANIJORGE Tekce: 722786 {ste formulae ene el ardcter de declracén jurada que relza fl personal de salud, contiene informacién sujeta 2 vigllancla ‘epldemiolégica, por esta razén debe ser lenada correctamente en las secelones necesarias y enviadas oportunamente. Firma y slo sll del EES