MINISTARSTVU PRAVDE

Na osnovu člana 42 Zakona o odgovornosti pravnih lica za krivična djela podnosim

ZAHTJEV ZA DOSTAVLJANJE PODATAKA IZ KAZNENE EVIDENCIJE ZA

PRAVNO LICE

NAZIV PRAVNOG LICA

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Djelatnost ( broj i puni naziv)_______________________________________________

Sjedište ________________________________________________________________

registarski broj __________________________________________________________

matični broj_____________________________________________________________

Ime i prezime odgovornog lica, JMB ili broj pasoša

_______________________________________________________________________

Svrha za koju se traže podaci iz kaznene evidencije

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
(zakonski osnov i obrazloženje zahtjeva)

Država u kojoj se želi ostvariti pravo: ________________________________________

___________________
______
(podnosilac zahtjeva)
_________________________
(JMB ili broj pasoša)

Način preuzimanja uvjerenja: (zaokružiti)

1) Lično
2) Poštom (adresa) ____________________________________________
3) Ovlašćeno lice sa ovjerenim punomoćjem.

Prilog:
- pečat firme na zahtjevu
- kopija lične karte ili pasoša odgovornog lica
- taksa po tar. broju 26 Zakona o administrativnim taksama, u iznosu od 3,00 eura.
Broj ž.r. 832-3161233-91
- fotokopija lične karte ili pasoša podnosioca zahtjeva