Ventilao Mecnica Autores 1 Bruno do Valle Pinheiro 2 Jlio Csar Abreu de Oliveira 3 Jos Roberto Jardim

Publicao: Jun-2000

1 - Quais as indicaes de ventilao mecnica? O estabelecimento de limites precisos para indicar o incio da ventilao mecnica no tarefa fcil. Por isso devemos conhecer os objetivos clnicos da ventilao mecnica e individualizar sua indicao para cada paciente. Os principais objetivos clnicos da ventilao mecnica so: reverter a hipoxemia: a ventilao mecnica deve ser instituda quando no possvel manter uma SaO2 acima de 90%, mesmo aps a oferta de oxignio por mscara. Quando o paciente mantm uma SaO2 limtrofe, com necessidade de grande esforo respiratrio (taquipnia, utilizao de musculatura acessria da respirao), principalmente quando a causa da hipoxemia no tem perspectiva de resoluo rpida, a ventilao mecnica tambm deve ser instituda. A presena de instabilidade hemodinmica deve antecipar o incio da ventilao mecnica nessas situaes limtrofes.

1 Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Mdico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora. Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e da Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Co-editor da HU-Revista. Orientador no Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora. 2 Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98. Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora. Presidente da Comisso de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto 2000/02. Editor do I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica da Sociedade Brasileira de Pneumologia. Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Pneumonia da Sociedade Brasileira de Pneumologia. Membro do Conselho Editorial do Jornal de Pneumologia. Orientador no Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora.

Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Research Fellow na McGill University - Montreal - Canad - 1977/79. Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Reabilitao da UNIFESP. Coordenador do Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria da UNIFESP. Presidente e Diretor do Departamento de Relaes Internacionais da Associao Latino-americana de Trax (ALAT). Membro do Comit de Relaes Internacionais da American Thoracic Society. Professor Orientador dos Programas de Ps-Graduao em Pneumologia e Reabilitao da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP. Professor da Disciplina de Fisiologia dos Cursos de Especializao em Fisioterapia Respiratria da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Centro Universitrio do Tringulo (UNIT) e da Universidade da Cidade de So Paulo (UNICID). Presidente do Departamento de Ensino e Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto 2000/02. Editor do I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica da Sociedade Brasileira de Pneumologia e do Consenso de Exacerbao Infecciosa em DPOC da ALAT. Assessor Ad Hoc do CNPq, CAPES e FAPESP. Membro do Conselho Editorial de vrias revistas nacionais.

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reverter a hipercapnia e a acidose respiratria: em pacientes agudos a reteno de gs carbnico, levando a acidose respiratria, indicao de ventilao mecnica. Em pacientes previamente retentores de CO2, muitas vezes toleramos a hipercapnia e mesmo a acidose respiratria (pH entre 7,30 e 7,35). Nesses pacientes, a piora do nvel de conscincia e do padro respiratrio (taquipnia, utilizao da musculatura acessria da respirao, respirao paradoxal) so importantes indicadores para a intubao traqueal e ventilao mecnica. Outros objetivos da ventilao mecnica so: reverter ou prevenir atelectasias em pacientes com respiraes superficiais (ex: psoperatrio, doenas neuromusculares); permitir sedao e/ou curarizao para realizao de cirurgias ou outros procedimentos na UTI; reduzir o consumo de oxignio em condies graves de baixa perfuso. Nas formas graves de choque circulatrio, mesmo na ausncia de indicao gasomtrica, a ventilao mecnica, diminuindo o consumo de oxignio pelos msculos respiratrios, pode favorecer a perfuso de outros rgos (sobretudo corao, sistema nervoso central e territrio esplncnico); reduzir a presso intra-craniana, atravs de hiperventilao, com necessidade de monitorizao dessa presso; estabilizao torcica em pacientes com mltiplas fraturas de arcos costais. Obs: esses objetivos clnicos constituem-se apenas em guias na deciso de se iniciar a ventilao mecnica. Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do paciente naquela condio e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficincia respiratria. Essas avaliaes muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubao traqueal. Devemos considerar ainda que a intubao traqueal pode ser, em algumas situaes, um procedimento difcil. A sedao (s vezes a curarizao) necessria para o procedimento, piora as trocas gasosas naqueles segundos. Com tudo isso, devemos tentar intubar o paciente antes que ele atinja condies extremas de comprometimento das trocas gasosas. 2 - Quais os ajustes iniciais da ventilao mecnica? A modalidade inicial da ventilao mecnica a assistido-controlada. Os parmetros ajustados inicialmente so: Frao inspirada de oxignio: 100% Freqncia respiratria: 12-16 respiraes por minuto Volume corrente: 10ml/kg Fluxo inspiratrio: 50-60l/min PEEP: 5cmH2O Sensibilidade: 1cmH2O Os ajustes posteriores dependero das condies do paciente. 3 - O que ventilao assistido-controlada? Como o prprio nome diz, ela associa ciclos assistidos com controlados. Os ciclos controlados so iniciados pelo ventilador, independente da presena de esforo do paciente. A periodicidade dos ciclos controlados depende da freqncia respiratria ajustada (ex: em uma freqncia de 10, a cada 6 segundos o respirador oferta um ciclo controlado). Os ciclos assistidos so deflagrados pelo paciente, quando o mesmo exerce um esforo maior do que a sensibilidade ajustada (vide pergunta sobre sensibilidade). Dessa forma, durante a ventilao assistido-controlada, estabelecemos uma freqncia respiratria mnima (atravs do ciclos controlados) e o paciente pode deflagrar ciclos extras, ou seja, a freqncia respiratria final depender do paciente.

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4 - Como ajustar a FIO2 no decorrer da ventilao assistido-controlada? Devemos reduzir progressivamente a FIO2 enquanto o paciente mantiver sua SaO2 ao redor de 95%. Estudos experimentais sugerem que elevadas FIO2 por tempos prolongados (sobretudo acima de 60%) podem ser lesivas para os pulmes, devendo, portanto, ser evitadas. Atualmente a leso pulmonar induzida por altas FIO2 tem sido questionada, dando-se maior importncia leso pulmonar induzida pelos volumes correntes e pelas presses geradas (ver detalhes nas perguntas relacionas ventilao na SARA). 5 - Como ajustar a freqncia respiratria no decorrer da ventilao assistido-controlada? A freqncia respiratria ajustada varia, em linhas gerais, ao redor de 12 respiraes por minuto, podendo o paciente deflagrar ciclos assistidos extras. Esses ciclos extras so permitidos, desde que o paciente mantenha-se confortvel, com a freqncia total podendo atingir 30 respiraes por minuto. Em pacientes com doenas obstrutivas, deve haver um controle rigoroso sobre a freqncia respiratria, a qual deve manter-se inferior a 12 respiraes por minuto. Freqncias maiores levam a hiperinsuflao pulmonar, responsvel pelas complicaes da ventilao mecnica nesses pacientes (ver pergunta sobre ventilao nas doenas obstrutivas). 6 - Como ajustar o volume corrente no decorrer da ventilao assistido-controlada? Em pacientes que no apresentem obstruo das vias areas ou doena parenquimatosa extensa (ex: pacientes em ps-operatrio, doenas neurolgicas ou neuro-musculares), o volume corrente pode ser ajustado pelo conforto do paciente e por sua demanda metablica. Nesses casos, volumes de 10ml/kg geralmente so adequados. Entretanto, em doentes com obstruo brnquica, esses volumes podem determinar hiperinsuflao pulmonar e suas complicaes, devendo ser evitados. Volumes menores (entre 6 e 8ml/kg) so preferidos. Em pacientes com extenso envolvimento do parnquima pulmonar (leso pulmonar aguda e SARA), esses volumes podem ser distribudos para uma pequena poro do pulmo no doente, levando a hiperdistenso e leso das mesmas. Aqui tambm volumes menores so utilizados, iniciando-se com 6 a 8ml/kg, reduzindo progressivamente se necessrio para manter a presso de plat abaixo de 35cmH2O (alguns autores chegam a sugerir 30cmH2O). Tanto nos pacientes com doena obstrutiva, quanto naqueles com SARA ou leso pulmonar aguda, os nveis baixos de volume corrente podem induzir a reteno de gs carbnico, que pode ser tolerada sem efeitos deletrios para o paciente (hipercapnia permissiva). Nesses pacientes, quando o pH cai para nveis inferiores a 7,20, repomos bicarbonato de sdio (infuso de 1mEq/kg de bicarbonato, ou seja 1ml/kg de bicarbonato de sdia a 8,4%, em uma hora, repetindo a gasometria para verificar se nveis acima de 7,20 foram alcanados. Caso contrrio, repete-se a infuso). 7 - Como ajustar o fluxo inspiratrio no decorrer da ventilao assistido-controlada? Em relao ao fluxo inspiratrio, temos dois ajustes diferentes: o tipo de fluxo (onda de fluxo) e o valor desse fluxo. Existem vrios tipos de fluxo disponveis nos respiradores microprocessados (quadrado, acelerado, desacelerado, em sino). Entre esses, o fluxo quadrado (o ventilador oferta o mesmo valor de fluxo ao longo de toda inspirao) e o desacelerado (inicia-se o fluxo em seu pico, com reduo progressiva do valor ao longo da inspirao) so os mais comuns. Optamos, sempre que disponvel, pelo fluxo desacelerado, pois parece estar relacionado com uma melhor distribuio do ar em diferentes unidades dos pulmes. A escolha do valor do fluxo inspiratrio deve levar em conta os seguintes fatores: o tempo inspiratrio desejado para determinada condio de freqncia respiratria e volume corrente; o pico de presso nas vias areas; a demanda metablica e o conforto do paciente. Sendo assim, para uma dada condio de freqncia respiratria e volume corrente, quanto maior o fluxo, menor ser o tempo inspiratrio e maior o expiratrio. Esse ajuste importante na vigncia www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

de obstruo das vias areas (ex: asma e DPOC), onde um tempo expiratrio prolongado necessrio para se evitar hiperinsuflao pulmonar (ver pergunta sobre ventilao nas doenas obstrutivas). Quanto maior o fluxo, maior a presso gerada nas vias areas, sobretudo em condies de grandes volumes correntes ou de obstruo. Muitas vezes esse dado limita a utilizao de altos fluxos nos pacientes obstrutivos. Durante os ciclos assistidos, fluxos inspiratrios maiores podem ser necessrios para alcanar a demanda metablica dos pacientes (fluxos entre 60 e 80l/min em pacientes hipermetablicos). Devemos suspeitar dessa necessidade em pacientes "brigando" com o respirador, observando se h melhora na interao entre o paciente e o respirador aps o aumento do fluxo. Podemos resumir os ajustes dos valores de fluxo inspiratrio do seguinte modo: ventilao controlada: utilizar fluxos entre 40-60l/min (sempre usando fluxos maiores em pacientes com doena obstrutiva, reduzindo-o se o pico de presso estiver alto) ventilao assistido-controlada: utilizar fluxos entre 60-80l/min (sempre usando fluxos maiores em pacientes com maior demanda metablica). 8 - Como ajustar a sensibilidade no decorrer da ventilao assistido-controlada? A sensibilidade o parmetro que permite o paciente disparar o respirador, gerando os ciclos assistidos. Na maior parte dos respiradores ela ajustada sob a forma de presso, ou seja, estabelece-se uma presso negativa que o paciente precisa gerar no circuito, atravs de seu esforo inspiratrio, para deflagrar o ciclo. Uma segunda forma de sensibilidade que vem sendo disponibilizada em alguns respiradores a por fluxo. Nesse caso estabelece-se um valor de fluxo que, se gerado no circuito pelo esforo do paciente, deflagra o aparelho. Alguns autores acreditam que a sensibilidade por fluxo mais facilmente deflagrada, exigindo um menor trabalho respiratrio por parte do paciente. O significado clnico dessas diferenas ainda no foi comprovado de modo convincente. O valor da sensibilidade deve ser sempre ajustado em nveis baixos, ou seja, deve-se tornar fcil o disparo do respirador pelo paciente (veja quadro abaixo). Modo de disparo Presso Fluxo Ajuste -0,5 a -1,5 cmH2O 1 a 3 l/min

No ajuste da sensibilidade, dois cuidados importantes devem ser observados: valores baixos de sensibilidade podem gerar auto-ciclagem, ou seja, disparo do aparelho sem o esforo do paciente, por movimentos no circuito. quando o paciente estiver "brigando" com o respirador, gerando altas freqncias respiratrias, nunca devemos elevar a sensibilidade para evitar os disparos do paciente. Fazendo isso, o paciente continuar "brigando"com o respirador, s que agora sem conseguir dispar-lo. 9 - Como ajustar a PEEP (presso expiratria final positiva, do ingls positive end expiratory pressure)? Todo paciente em ventilao mecnica deve ser mantido com uma PEEP mnima (entre 3 e 5 cmH20), visando restaurar a capacidade residual funcional (volume de ar que permanece dentro dos pulmes aps uma expirao normal), a qual est reduzida pela insuficincia respiratria aguda e pela intubao traqueal. Nos pacientes com insuficincia respiratria por doenas que acometem o parnquima pulmonar (ex: pneumonia, edema agudo de pulmo), elevaes progressivas da PEEP podem ser necessrias para melhorar a oxigenao e permitir a utilizao de menores FIO2. Nesses pacientes, elevamos a PEEP de 2 em 2cmH2O, com o objetivo de manter a FIO2 abaixo de 60%. medida que elevamos a PEEP, devemos monitorizar a presso arterial e o dbito urinrio do paciente, pois nveis altos de PEEP podem induzir queda do dbito cardaco, sobretudo em www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

pacientes hipovolmicos. Na impossibilidade de manter o paciente hemodinamicamente estvel (podemos aps a reposio volmica, lanar mo de drogas vasoativas), reduzimos a PEEP e elevamos a FIO2. Nos pacientes com doenas obstrutivas, uma PEEP de 5cmH2O tambm deve ser mantida, pois ela reduz o trabalho respiratrio, imposto pela hiperinsuflao, para que o paciente deflagre o respirador (ver pergunta sobre ventilao nas doenas obstrutivas) A PEEP tem papel fundamental na estratgia ventilatria de pacientes com SARA, sendo discutida detalhadamente na pergunta sobre ventilao na SARA. 10 - Como ajustar os principais alarmes do ventilador? Presso inspiratria mxima: tem como objetivo proteger o paciente ventilado nas modalidades cicladas a volume de barotrauma. Deve ser ajustado entre 40 e 45cmH2O, valores que seguramente evitaro o barotrauma. Esses alarmes identificaro tanto problemas relacionados com aumento da resistncia das vias areas (ex: obstruo ou acotovelamentos da cnula ou circuitos, presena de secreo nas vias areas, broncoespasmo) ou diminuio da complacncia do sistema respiratrio (ex: piora do comprometimento pulmonar na leso pulmonar aguda e na SARA, pneumotrax hipertensivo). Presso mnima: tem como objetivo identificar situaes que diminuem a pressurizao do circuito na inspirao, ou seja, desconexes ou vazamentos ao longo do circuito, desinsuflao do balonete da cnula, extubao acidental. Deve ser ajustado em um nvel de presso entre a PEEP e a presso de plat (uma boa conduta ajust-lo 2cmH2O acima da PEEP). Volume minuto mximo: tem como objetivo identificar a hiperventilao realizada pelo paciente (atravs de ciclos assistidos e/ou espontneos), denotando uma condio de assincronia entre ele e a ventilao instituda. Deve ser ajustado em um valor 20% acima do volume minuto estabelecido como meta para o paciente. Volume minuto mnimo: deve ser ajustado nos pacientes submetidos a ventilao onde espera-se a presena de ciclos assistidos e/ou espontneos para completar a ventilao. Ele tem como objetivo identificar o paciente que no est completando a ventilao com esses tipos de ciclos. Deve ser ajustado, portanto, no nvel de ventilao que se deseja para o paciente. 11 - Como monitorizar as presses do sistema respiratrio durante a ventilao mecnica? As medidas das presses do sistema respiratrio, medidas da mecnica pulmonar, devem ser feitas com o paciente em ventilao volume-controlado, com fluxo quadrado, sem interao do mesmo com o respirador. Se o paciente estiver interagindo com a ventilao, devemos sed-lo ou mesmo curariz-lo por um curto intervalo de tempo. As presses medidas so a presso de pico (presso medida ao final da inspirao, quando atinge seu valor mximo) e presso de plat (presso medida aps uma pausa inspiratria de 2s). A interpretao dessas presses pode ser entendida atravs da anlise da equao do movimento do ar atravs do sistema respiratrio. Sendo assim: Presso de pico: diretamente proporcional resistncia, ao fluxo, ao volume corrente e PEEP, sendo inversamente proporcional complacncia. Presso de plat: como medida com fluxo zero, no sofre influncia da resistncia. diretamente proporcional ao volume corrente e PEEP, sendo inversamente proporcional complacncia. A figura abaixo ilustra a medida dessas presses.

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A partir dessas presses, podem ser medidas as complacncias dinmica (Cdin) e esttica (Cst) e a resistncia (R) do sistema respiratrio, seguindo as frmulas abaixo:

Os valores normais dessas medidas so: Cdin = 60-80ml/cmH2O Cst = 80-100ml/cmH2O R = 2cmH2O/l/s 12 - Qual a definio de ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV, do ingls synchronized intermittent mandatory ventilation)? A SIMV uma modalidade ventilatria que combina ciclos assistidos (iguais aos da ventilao assistido-controlada) com ciclos espontneos. Por exemplo, um paciente ventilado em SIMV com freqncia de 6 respiraes por minuto recebe um ciclo assistido a cada 10 segundos. Entre esses ciclos ele pode respirar espontaneamente atravs do circuito do aparelho (figura abaixo).

Observa-se que os esforos respiratrios realizados dentro das janelas de tempo, cuja periodicidade depende da freqncia respiratria estabelecida, disparam ciclos assistidos. Os demais traduzem-se em respiraes espontneas. Atualmente no se admite utilizar SIMV isoladamente, pois o trabalho respiratrio nos ciclos espontneos muito grande. Sempre que se usa o SIMV, os ciclos espontneos devem estar associados a uma presso de suporte.

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13 - Qual a definio de presso positiva contnua nas vias areas (CPAP, do ingls continuous positive airway pressure)? a modalidade respiratria em que o paciente respira espontaneamente atravs do circuito do ventilador, com uma presso positiva constante na inspirao e na expirao. A CPAP pode ser oferecida em pacientes intubados (ventilao invasiva) ou atravs de mscaras (ventilao noinvasiva). Durante a expirao, a presso positiva mantida funciona como a PEEP. Na inspirao, o paciente, ao respirar espontaneamente, tenderia a reduzir a presso positiva no circuito. Para mant-la constante, h um fluxo inspiratrio fornecido pelo respirador, o que facilita a respirao do paciente. 14 - Qual a definio e como funciona a ventilao com presso de suporte (PSV, do ingls pressure support ventilation)? A ventilao com presso de suporte uma modalidade ventilatria parcial que auxilia os ciclos espontneos do paciente por meio de uma presso positiva pr-determinada e constante durante a inspirao. Essa presso positiva gerada por um fluxo inspiratrio fornecido pelo ventilador. A figura abaixo ilustra o funcionamento da ventilao com presso de suporte

A presso de suporte sempre disparada pelo paciente, em ciclos espontneos. O respirador manter a presso nas vias areas constante (nvel de presso de suporte ajustado). O fluxo sempre desacelerado, sendo dependente do nvel de presso de suporte e do esforo do paciente. A ciclagem (fim da inspirao) ocorre quando o fluxo atinge 25% do valor do seu pico inicial.

15 - Como ajustar a presso de suporte? Durante a ventilao com presso de suporte os parmetros ajustados so: modalidade (ajustar uma modalidade que permita ciclos espontneos, ou seja, SIMV ou CPAP); sensibilidade; frao inspirada de oxignio e valor da presso de suporte. Os demais parmetros so conseqncia da interao dos ajustes com as caractersticas do paciente. Sendo assim, o volume corrente, o fluxo inspiratrio, o tempo inspiratrio e a freqncia respiratria so variveis. O ajuste inicial da presso de suporte pode ser feito em 2cmH2O abaixo da presso de plat, medida com o paciente em um ciclo assistido. A seguir, deve-se ajustar o valor de presso de suporte que fornea um volume corrente entre 8 e 10ml/kg e que mantenha o paciente com freqncia respiratria menor que 30 respiraes por minuto. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

16 - Quais as limitaes da ventilao com presso de suporte? A ventilao com presso de suporte fornece um suporte ventilatrio parcial, no havendo garantias em relao ao volume corrente e freqncia respiratria. Por isso, ela deve ser usada em pacientes com "drive" respiratrio adeqado e que apresentam-se clinicamente estveis ou melhorando. Como a ciclagem da PSV d-se em um funo da reduo do fluxo inspiratrio, ela pode ser dificultada pela presena de vazamentos e em pacientes com doena obstrutiva. Nesse ltimo caso, pode haver prolongamento do tempo inspiratrio e gerao de hiperinsuflao. O fornecimento de "fluxos extras" durante as nebulizaes realizadas no ventilador tambm pode dificultar a ciclagem. 17 - Como ventilar o paciente com doena obstrutiva? A ventilao mecnica nas doenas obstrutivas tem como objetivos manter as trocas gasosas em nveis adequados (nem sempre possvel manter a PaCO2 em nveis normais) e evitar a hiperinsuflao pulmonar. A hiperinsuflao pulmonar responsvel por importantes complicaes da ventilao mecnica nesses pacientes, podendo contribuir para o bito. Essas complicaes so: instabilidade hemodinmica, barotrauma, menor eficincia da contrao diafragmtica, dificuldade de disparo do aparelho. A hiperinsuflao pulmonar deve ser pesquisada atravs das medidas das presses de pico e de plat e da medida da auto-PEEP (ver pergunta sobre auto-PEEP). Presses de pico e de palt acima de 50 e 35cmH2O, respectivamente, sugerem hiperinsuflao. A presena de auto-PEEP indica hiperinsuflao. Para que esses objetivos sejam atingidos, a ventilao mecnica deve maximizar o tempo expiratrio, atravs do ajuste de freqncia respiratria baixa (10 respiraes por minuto), volume corrente baixo (8ml/kg) e fluxo inspiratrio elevado (60l/min, s vezes menores em funo de picos de presso prximos de 50cmH2O). Com esses ajustes, alguns pacientes apresentaro elevao da PaCO2 (hipercapnia permissiva), a qual bem tolerada (ver sobre hipercapnia permissiva na pergunta sobre ventilao na SARA). 18 - O que auto-PEEP? a presso positiva presente no interior dos alvolos ao final da expirao em funo da no exalao completa do volume corrente. Nessa condio, o pulmo no chega a se esvaziar at a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstruo ao fluxo expiratrio ou em funo da ventilao com altas freqncias e/ou altos volumes correntes. A auto-PEEP tambm denominada de PEEP-oculta ou PEEP-intrnseca. 19 - Como identificar a auto-PEEP? Clinicamente a presena de auto-PEEP deve ser suspeitada em todos os pacientes com obstruo das vias areas, principalmente naqueles com freqncia respiratria e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos at o final da expirao e naqueles com fluxo expiratrio ainda presente quando do incio da prxima inspirao. A presena da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos que o fluxo expiratrio, antes de retornar a zero, interrompido por uma nova inspirao. So trs as formas mais difundidas de se medir a auto-PEEP. A primeira delas consiste em ocluir a vlvula expiratria imediatamente antes do incio da inspirao e observar a elevao da PEEP. O valor dessa elevao o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente no pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedao ou at mesmo curarizao (figura abaixo).

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 esquerda o manmetro no mostra auto-PEEP, pois ele mede a presso no nvel das conexes do ventilador, abertas para a atmosfera. Quando oclui-se a vlvula expiratria ( direita), h um equilbrio entre as presses alveolar e das vias areas, com a leitura pelo manmetro. A segunda manobra consiste em medir a presso de plat do paciente, promover uma pausa expiratria longa (30s) e repetir a medida da presso de plat. A diferena entre as duas medidas o valor da auto-PEEP. Aqui tambm o paciente no pode interagir com a ventilao. A terceira manobra, embora seja mais fidedigna, menos utilizada por exigir a presena de um balo esofgico que, ao medir a presso esofgica, estima a presso pleural. A auto-PEEP corresponde ao valor da presso esofgica gerada at que se inicie o fluxo inspiratrio. Essa forma de medida da auto-PEEP deixa evidente o trabalho respiratrio que ela impe ao paciente, ou seja, o paciente deve gerar uma presso igual auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratrio ou disparar o ventilador (figura abaixo).

As duas linhas verticais mostram o intervalo de tempo em que h contrao da musculatura inspiratria (demonstrada pela negativao da presso esofgica) sem que haja gerao de fluxo (observem que o fluxo no ultrapassou a linha horizontal). A medida da presso esofgica negativa gerada at o surgimento de fluxo a medida da auto-PEEP. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

20 - Como ventilar o paciente com SARA? A estratgia ventilatria na SARA visa estabelecer uma troca gasosa adequada, tentando evitar a leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica. Vrios estudos experimentais demonstraram, nos ltimos anos, que a utilizao de grandes volumes correntes, gerando grandes presses no sistema respiratrio, capaz de lesar o pulmo. Partindo desses resultados, alguns estudos clnicos j demonstram os benefcios de se ventilar pacientes com SARA com baixos volumes correntes, talvez o ponto mais importante da ventilao na SARA. At que o paciente melhore sua funo pulmonar e sua condio clnica, prudente que se mantenha a ventilao controlada ou assistido-controlada. A forma de ciclagem (volume ou presso-controlada) no parece ser relevante. O volume corrente inicial deve ser de 6ml/kg. A partir desse volume, passamos a monitorizar a presso de plat e a PaCO2. Se a presso de plat estiver abaixo de 30cmH2O e a PaCO2 normal, mantemos esse volume. Se a presso de plat ultrapassar 30cmH2O, reduz-se o volume corrente at um mnimo de 4ml/kg. Por outro lado, se a presso de plat estiver abaixo de 30cmH2O e o paciente retendo gs carbnico, o volume corrente pode ser aumentado. Eventualmente, em pacientes obesos, com ascite ou derrame pleural, ou em outras condies que possam estar impedindo a expanso da caixa torcica, podemos aceitar presses de plat de at 40cmH2O. A freqncia respiratria pode ser mantida em nveis mais elevados (entre 20 e 24 respiraes por minuto), pois como no h obstruo das vias areas, no h riscos significativos de hiperinsuflao. O fluxo inspiratrio pode ser alto (em torno de 60l/min), pois a maior parte desses pacientes apresenta-se com alta demanda ventilatria. Nveis menores (40l/min) podem ser usados se o paciente estiver em ventilao totalmente controlada. A FIO2 deve ser ajustada para manter uma SaO2 acima de 90%. Ajustes na PEEP devem ser feitos com o objetivo de se manter a FIO2 abaixo de 60%. Nessa estratgia ventilatria, ao priorizar a manuteno de nveis seguros de presses de plat, pode haver hipoventilao, com reteno de gs carbnico (hipercapnia permissiva). A hipercapnia no deletria, podendo ser mantidos com segurana nveis de PaCO2 de 80mmHg e pH de 7,20. Nveis de pH menores que 7,20 devem ser corrigidos com a infuso de bicarbonato de sdio (infuses de 1mEq/kg em 1 hora, repetindo segundo a necessidade para se manter o pH>7,20. Vide pergunta sobre ventilao nas doenas obstrutivas). A hipercapnia est contra-indicada em pacientes com hipertenso intra-craniana (ela a agrava), pacientes com instabilidade hemodinmica ou com acidose metablica grave. 21 - Como escolher a PEEP na SARA? Na SARA, existem vrios alvolos colapsados que necessitam de altas presses para serem abertos. Essas presses elevadas, agindo repetidamente sobre os alvolos e vias areas terminais, lesam o pulmo, perpetuando a SARA e a necessidade de ventilao mecnica. A utilizao de uma PEEP capaz de impedir o colapso desses alvolos na expirao tem como objetivo diminuir o nvel de presso necessrio para a ventilao e, ao manter uma maior superfcie para as trocas gasosas, melhorar a oxigenao. Vrias propostas so feitas para se escolher a "PEEP-ideal" na SARA. A de mais fcil execuo a escolha da PEEP que correlaciona-se com a melhor complacncia do sistema respiratrio, sumarizada abaixo. Escolha da PEEP ideal na SARA atravs da determinao da complacncia manter o paciente sedado e curarizado, em ventilao volume-controlada ajustar a ventilao com FR=14irpm VC=4ml/kg Fluxo=50l/min FIO2=1 estabelecer uma pausa inspiratria de 2s elevar a PEEP de 3-3cmH2O a partir de 5cmH2O para cada valor de PEEP, aps 5 ciclos respiratrios, medir a presso de plat elevar a PEEP at que se atinja presses de plat de 40cmH2O calcular a complacncia esttica do sistema respiratrio para cada valor de PEEP ajustada www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

a PEEP ideal aquela que relacionou-se com a melhor complacncia acrescida de 2cmH2O

Exemplo: paciente 60kg sedado e curarizado VC=240ml - FR=14irpm - Fl=60l/min - FIO2=100% - Pausa=2s PEEP=5PLAT=15 CST=24 PEEP=8 PLAT=16 CST=30 PEEP=11 PLAT=18 CST=34 PEEP=14 PLAT=21 CST=34 PEEP=17 PLAT=23 CST=40 PEEP=20 PLAT=26 CST=40 PEEP=23 PLAT=31 CST=30 Melhor CST obtida com PEEP de 20 cmH2O PEEP ideal = 20+2=22cmH2O Alguns pontos merecem ser discutidos em relao escolha da PEEP na SARA: no h estudos clnicos controlados que comprovam que a escolha da PEEP ideal melhora a sobrevida desses pacientes; como a distribuio da leso pulmonar na SARA heterognea, a PEEP necessria para recrutar os alvolos de uma regio pode determinar hiperdistenso em outras; a escolha da PEEP atravs de elevaes graduais, medida em que necessitamos de FIO2 acima de 60%, ainda pode ser considerada como uma boa prtica na SARA. 22 - Qual o papel do corticide na SARA? O corticide pode ser usado na fase fibroproliferativa da SARA (a partir do stimo dia de evoluo), naqueles pacientes que ainda permanecem com dificuldade de oxigenao (necessidade de FIO2 acima de 60%), desde que no haja sinais clnicos de infeco. Os estudos que advogam o uso do corticide na SARA so recentes e pequenos. Sendo assim, essa no uma indicao teraputica totalmente estabelecida. O corticide utilizado a metilprednisolona endovenosa, na seguinte posologia: dose de ataque de 2mg/kg; 2mg/kg/dia (6-6h) por 14 dias; 1mg/kg/dia (6-6h) por 7 dias; 0,5mg/kg/dia (6-6h) por 7 dias; 0,25mg/kg/dia por 2 dias; 0,125mg/kg/dia por 2 dias. 23 - Qual a definio de desmame? Desmame a transio abrupta ou gradual da ventilao mecnica para a espontnea. Alguns autores s consideram desmame quando esse processo ocorre aps um perodo mnimo de 24 horas de ventilao mecnica. O desmame um procedimento freqente dentro das unidades de tratamento intensivo. Em um dado momento, entre todos os pacientes em ventilao mecnica, 30% encontram-se em processo de desmame. Esse processo pode ser simples, em um nmero significativo de pacientes, com o sucesso obtido aps a verificao da capacidade de respirao espontneo pelo paciente aps alguns minutos, como veremos adiante. Entretanto, em outros o desmame pode ser prolongado, chegando a mais de 40% do tempo total de ventilao mecnica, especialmente em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, insuficincia cardaca congestiva, doenas neurolgicas ou que permaneceram por tempos prolongados em ventilao mecnica por outras razes. 24 - Quais so os critrios para se iniciar o desmame? As unidades de terapia intensiva devem adotar protocolos para identificar sistematicamente e diariamente os pacientes em condies de desmame. A existncia desses protocolos est comprovadamente associada menor durao da ventilao mecnica nos pacientes, diminuindo suas complicaes e seus custos. Sugerimos a seguinte rotina a ser seguida, dividindo-a em trs seguimentos relativamente distintos: a) condies gerais do paciente; b) capacidade de oxigenao; c) capacidade de ventilao. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

A) Condies gerais: resoluo ou melhora da causa da falncia respiratria; supresso da sedao e da curarizao; nvel de conscincia adequado; estabilidade hemodinmica (drogas vasoativas em doses mnimas ou ausentes); ausncia de sepse ou hipertermia significativa; ausncia de distrbios eletrolticos e metablicos (potassemia, calcemia, magnesemia, fosfatemia, equlbrio acido-base); ausncia de perspectiva de interveno cirrgica com anestesia geral prxima. B) Capacidade de oxigenao: PaO2 > 60mmHg (SaO2 > 90%) com uma frao inspirada de oxignio menor ou igual a 0,4 (40%) e PEEP < 5cmH2O C) Capacidade de ventilao (com o paciente em tubo T): volume corrente > 5ml/kg freqncia respiratria menor que 30 respiraes por minuto presso inspiratria mxima < -25cmH2O relao freq. respiratria / volume corrente em litros < 100 (ndice de Tobin ou ndice de respirao rpida e superficial) atualmente o ndice mais usado para avaliar a capacidade de ventilao, devendo ser medido aps um minuto de tubo T. 25 - Como iniciar o desmame? O desmame deve ser sempre iniciado com o que denominado de interrupo abrupta da ventilao mecnica. Nela os pacientes so colocados em respirao espontnea em tubo T, com oferta de oxignio (+5l/min) durante duas horas. Os pacientes devem ser monitorizados quanto a oximetria de pulso, freqncia respiratria e cardaca, presso arterial e nvel de conscincia. Nesse perodo, so considerados critrios para suspenso do desmame: freqncia respiratria > 35 rpm ndice de Tobin > 100 SaO2 < 90% freqncia cardaca > 140 bpm (ou aumento de 20% do basal) presso arterial sistlica > 180 mmHg ou < 90mmHg (ou alt 20% do basal) agitao, sudorese, alterao do nvel de conscincia Se aps duas horas, o paciente no apresentar nenhum dos achados acima, ele pode ser extubado. As taxas de necessidade de reintubao so de 15 a 19%. Caso o paciente apresente algum critrio de suspenso do desmame, ele deve retornar para a ventilao mecnica nos parmetros anteriores tentativa, sendo reavaliado quanto a nova possibilidade de interrupo da ventilao pelo menos uma vez ao dia. Alguns autores j comeam a sugerir que um tempo inferior a 2 horas (talvez at 30 minutos) j seja suficiente para verificar se o paciente pode ser extubado. Esses dados ainda so discutveis e, de forma conservadora, ainda observamos o perodo de 2 horas de tubo T. Obs: cabe aqui ressaltar um ponto conceitual. Atualmente, h uma tendncia em passarmos a considerar como desmame apenas o processo gradual de remoo do suporte ventilatrio. Dessa forma, os pacientes retirados abruptamente da ventilao, como descrito acima, no teriam sido submetidos ao processo de desmame. Somente aqueles que falharam na tentativa de interrupo abrupta da ventilao que seriam considerados como em desmame, sob as diversas formas citadas a seguir. 26 - Como realizar o desmame com tubo T? O desmame com tubo T pode ser realizado de duas formas: tentativas isoladas dirias de tubo T ou desmame com perodos progressivos de tubo T. Nas tentativas isoladas dirias de desmame com tubo T, o processo idntico interrupo abrupta da ventilao mecnica (vide pergunta 25). Quando o paciente consegue respirar espontaneamente por 2 horas, sem apresentar os www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

critrios de suspenso do desmame, ele extubado. Geralmente essas tentativas so realizadas durante o dia, quando maior a possibilidade de acompanhamento do paciente pela equipe. No desmame com perodos progressivos de tubo T, o paciente colocado em respirao espontnea por perodos crescentes (15 30 45 60 90 120 minutos), duas a trs vezes por dia. Entre esses perodos ele retorna para os parmetros de ventilao mecnica anterior ao incio do desmame. Os mesmos critrios de suspenso de desmame descritos para a interrupo abrupta da ventilao so observados e, quando presentes, o paciente retorna para a ventilao mecnica, com reavaliao no dia seguinte. Quando o paciente consegue manter-se em ventilao espontnea, confortavelmente, por duas horas ele extubado. O desmame com tubo T tem a vantagem de ser mais simples e no requerer respiradores sofisticados. Entre as desvantagens, no sabemos exatamente a FIO2 que est sendo ofertada, o paciente no est "protegido" pelos alarmes do ventilador e por seus mecanismos de "back-up". Essas limitaes tornam necessria uma monitorizao mais de perto do paciente por parte da equipe. 27 - Como realizar o desmame com presso de suporte (PSV)? Quando optamos pelo desmame com PSV devemos escolher uma modalidade em que os ciclos espontneos correspondam a todos os ciclos (CPAP) ou maioria deles (SIMV com freqncia do respirador baixa, menor que 5 por minuto). Devemos manter um valor mnimo de PEEP (3 a 5 cmH2O) e iniciar com uma presso de suporte alta (escolhemos uma presso de suporte que fornea um volume corrente de 10ml/kg e que mantenha a freqncia respiratria menor que 30 por minuto). As redues da PS devem ocorrer a cada 4 ou 6 horas, com valores de 3cmH2O. Os mesmos critrios que indicam suspenso do desmame em tubo T devem ser avaliados. Quando o indivduo capaz de respirar confortavelmente, por duas horas, com PS de 7cmH2O ele pode ser extubado. Em relao ao tubo T, o desmame com VPS tem as vantagens de manter o indivduo conectado ao ventilador, com uma FIO2 definida e os mecanismos de alarmes e "back-up" ativados. Por outro lado, ela requer sempre respiradores micro-processados e pode, em funo de sua comodidade, prolongar o desmame caso a equipe que assiste o paciente no esteja atenta. 28 - Como realizar o desmame com SIMV? Quando optamos pelo desmame com SIMV, reduzimos a freqncia do aparelho para a metade do basal, permitindo assim ciclos espontneos pelo paciente. Redues de 2 a 3 respiraes por minuto so realizadas duas vezes ao dia. Quando atinge-se a freqncia de 4 respiraes por minuto, extuba-se o paciente. Tambm aqui so observados os mesmos critrios de suspenso do desmame em relao ao tubo T e presso de suporte. Atualmente, praticamente no se utiliza mais o SIMV sem a presso de suporte associada. Entretanto, durante o desmame, a associao dos dois mtodos no benfica, pois cria dificuldades em se definir a seqncia de redues na freqncia respiratria e na presso de suporte, estando associada ao prolongamento desnecessrio do tempo de desmame. 29 - Qual a melhor modalidade de desmame? Essa pergunta ainda no tem uma resposta definida. Entretanto alguns pontos foram solidificados nos ltimos anos, sobretudo aps trabalhos de Esteban e cols. e Brochard e cols. Esses autores, em dois estudos semelhantes, definiram que o SIMV o pior mtodo, estando associado a um tempo mais prolongado de desmame (embora com a mesma taxa de sucesso). Ambos tambm definiram que a interrupo abrupta da ventilao deve ser sempre tentada antes de se partir para tcnicas de tubo T ou VPS. Com ela, em torno de 75% dos pacientes so desmamados com sucesso, sem necessidade de redues graduais no suporte ventilatrio. Em relao ao tubo T e presso de suporte, ainda no temos definido qual o melhor mtodo, podendo ser usados indistintamente, desde que obedecendo a uma rotina.

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30 - Quais as principais causas de falha do desmame? A falncia no desmame relaciona-se ao desequilbrio entre a demanda ventilatria do indivduo e sua capacidade de executar o trabalho ventilatrio necessrio para atend-la. Diante da falha no desmame, devemos procurar fatores que aumentam a demanda ventilatria e/ou fatores que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar espontaneamente. Fatores que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar depresso do centro respiratrio (sedativos, alcalose metablica, leses do SNC) desordens musculares (desnutrio, DPOC, miastenia, distrbios eletrolticos, bloqueio neuromuscular prolongado) alteraes da parede torcica doenas neurolgicas perifricas (leso do frnico, polineuropatia associada s doenas agudas graves) Fatores que aumentam a demanda ventilatria aumento da ventilao por minuto (dor, ansiedade, febre, sepse, dieta em excesso) aumento das cargas elsticas (reduo da complacncia pulmonar ou torcica, autoPEEP) aumento das cargas resistivas (broncoespasmo, secreo nas vias areas, obstruo da cnula) Em alguns pacientes o retorno respirao espontnea pode no ser mais possvel em funo da irreversibilidade da condio que mantm a necessidade de ventilao mecnica. Nesses casos, deve-se considerar as possibilidades de ventilao mecnica domiciliar ou de ventilao mecnica no-invasiva. 31 - Leitura Recomendada Aslanian P, Brochard LJ. Partial ventilatory support. In: Marini JJ, Slutsky AS. Physiological basis of ventilatory support. New York, Marcel Dekker, 1998. P.817-46. Barbas CSV, Amato MBP, Rodrigues Jr MR. Tcnicas de assistncia ventilatria. In: Knobel, E. Condutas no paciente grave. 2 ed So paulo, Atheneu, 1998. P.321-354. Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. American Review Respiratory Disease, 136:411-5, 1987. Brochard L, Isabey D, Piquet J, et al. A. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. New England Journal of Medicine, 323:1523-1530, 1990. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine, 333:817-822, 1995. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 150:896-903, 1994. Esteban A., Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. New England Journal of Medicine, 332:345-50, 1995. Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the patient with severe chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Medicine, 24:898-910, 1998. Irwin RS. Mechanical Ventilation. In: Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP. Intensive Care Medicine. 2ed. Boston. Little, Brown and Company. 1991. p.562-575. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 151:1799-1806, 1995. Leatherman JW. Mechanical ventilation in obstruvtive lung disease. Clinics in Chest Medicine 17:577-590, 1996. MacIntyre NR. New modes of mechanical ventilation. Clinics in Chest Medicine, 17:411-21, 1996. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Marini JJ. Evolving concepts in the ventilatory management of acute respiratory distress syndrome. Clinics in Chest Medicine, 17:555-575, 1996. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clinics in Chest Med, 17:513-553, 1996. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noinvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, 128:721-728, 1998. Pilbeam S. Mechanical Ventilation. Mosby Year Book, 2nd ed. St Louis, 1992. Slutsky AS. Mechanical ventilation. ACCP Consensus Conference. Chest, 104:1833-1859, 1993.

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