BAKTI SOSIAL. PEMASANGAN IMPLAN DAN IUD GRATIS ig DALAM RANGKA HARI KESEHATAN NASIONAL 2022 “Joke mogerive PENGURUS CABANG IBI KOTA SURABAYA. DAFTAR HADIR Hari / Tanggal : Kamis, 15 Desember 2022 Waktu £07.00 WIB s/d selesai Tempat : TPMB Ny. Siami, A.Md.Keb ‘Acara : Pemasangan Implan dan TUD Gratis dalam Rangka Peringatan Hari Kesehatan Nasional 2022 NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN 1 T |Djuceryel —_[Stivo Gunung Framed Baral 24/3} Sreng Gunung homes Tewr ofp Sumiyati 14 Dipindai dengan CamScannerfae” 5 yf ne e & | : ys70\270657seees PROviNs! JAW TIMURE TA SURABAYA BIUARIYAH Dipindai dengan CamScannerKARTU KELUARGA No- 35740606102e20010 Nama Kepola Ketan BAGUSRUSAN ANGGRL HO RAWANTA Aoctrtcdatrsarr. Aare! a eA ee erate Bosetaert ETAT = suo oe eae penises iG epee Ae oa <= = | Jama Ler ‘NIK Tempat Lahir Fanggal ma jikan Jenis Pekerjaan, gan} Nara Lonoke Kesonin| _Temoattatir | T4998! T pga Pena \ as a a) @ @ © ro a @ n ioe ie oe — pa aa qrasees fee eee ee ioe eee ee ee A earn serous: femanse|eciset ———"funuin [avo faves froma rer Se oo ~ fesse — fee Se, of Bs —|, iE t= 4 HE = — Sa eae | tn amie aiey he to] _perswan SnerrReuege_[vMGIOSEN RT EAE earaa Ts ro oy 9) 06) om ay _ E ome) : Se aa ETE a a repninicainien KEPNA DIAS KEPENOUDUGINODN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA Dikeluarkan Tanggat: 6-10-2022, aaaus alsANANGGRI VICHO RAWANTA Tanda TanganiCap Jempel NP. 197010251096021001 Dokumen in tela dtandetangeni secaraelekronik menggunekan seria lektronk yang itera oleh Baal Sertthasi Elktroik (BSE), BSN Dipindai dengan CamScannerLembar untuk KabupatenKota Nomorkode tatan [GET] LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS!, DareGiast antes Nomer Kode Faskes moo see te See moran oan naan rotenmanarcoreseony > [TTI i Kode Keiarga Ines (KK) oy one unpre es nv - ie Pou weme ” Thdakan _Jonis Metode_ okie Iwona sat Umur LakiakPorempuen *) ‘Owrawe [pan c at — 701 ww on Seas tare z [mon zeaara o m Kode Pos SS : Pemasangan _|impian 6 batang 0s 3 jiwo cu 06 sn et ie ts OIG ZORA YERHAL ITRUGEP ie SLAP asp as 3 [oO tansan fa Sopraeseragatennimiemerressrusounenousewat meno eon asta waa i SSN PROresH eo TTndakan_ Jenis Metode NoKode. own Eo Fifieun sce Cuore : eam a e Oo De Tiheuw Fvow Fluor = E praia) 5 eat tears % PERU DOARTERION fn 2a " ecsoaon |p ar a see preteen tre ren 2 Name Djwaerza UD Laintain “4 Omer Pee oe re Trasae |e as — [va a * jimpian 1 batang 15 Aamatbeehan ston Vio Bart Marder oas aw O1MobranavDess encabuan dan jin 2 batang 6 nan ‘ecu noon otaare ° Prove ode Pon nn 240 Pemasangen uocu 8 Bi lu tan is 2g en mento mtn merabn dan mares trek oak dni telah kode ke dalam Kotak paapojk kanan sts sesua tndakan yang akan dberkan - Lambarinsetla drobek agar drm seap bulan ‘bersama dengan FUE Ke stan yarg mengelos program KB pada trgkat KabrKcta et ceo UM AS EOMARESA RON HEN Ho en a orn, \o, Spusember 98.2. x sug en Dy de, 2, Pe, Dipindai dengan CamScanner(ars a i BF lee seen CI om een] KARTU STATUS PESERTA KB fi namaranas OLA x roroarmtnirivnertes BLAAIHS) 1 HE) } mamasuares —DJWLARAYAH se pena a8 J Mamaraene ns gto GUNUNT ERADAE lhPetrpen sami aen ey as MAPA 3-A/3 eri yputg mente a = fa. trans tienen baton je Satara sennn [7] sree nen ran on ca drown noon tron oan Deamrews oe fs. suman ana ip ero aL, Ur ana eke to Son LNA TT erent nnae ym none rea Lautan dof quntte x touian . om ‘ewan tents) 3] reruns) (I me Bl 1 Halder tangpa 2 Mat Dug8 ari om enn) 4 Mem: 0 SS. RhenatPeryatSeberas Task a sstnnes Ga » vs Bl 9. Sebelumdahan pemasangn 100 a0 Wow alatan pertnan she ‘shimmy =O tu ee psa DAK oon an a cata 30 eee * ee #0 neck 6 Kadamumn am ascam nny [I] 7 tentean s [Do a 10, posts nabin: tarts amet Sy ere es ey a se, ysis sac ea So | sammmersy Tones oo ls * SESIEES an ae erase enon ey [ane a hg \ pnersvcrey oa Rating eens oa 4 tana gs oo 12, Alattooravepal yng hah dpegunatan; (CREE RF TS a ” p" Fic eer aaa 8 it, Tompgalatoyens tS Wa eB fos reeputree = ET) is) Gl es We J Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerKARTU KELUARGA No- 35760630111500eb ‘ASMADI DosalKelurahan : PUTAT JAYA IMO GUNUNG KRAMAT TIMUR 9/42 Kecamatan — : SAWAHAN Kabupaten/Kota : KOTASURABAYA Proving! 2 JAWA TIMUR, Tanga! Lane _| Agama KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN: PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA Se oe Qe ane na ‘Tanda TanganiGap Jempol NIP. 197010231896021001 ‘Dokumen ini telah dtandtangani secara elaktrontk menggunaken sertiikat eloktronkk yang diterbtkan oleh Balal Sertifkasl Elektronik (BSrE), BSSN Dipindai dengan CamScannermvp ~~ | | ronorscoremee (T} [1] Od 1 tone Seana ogee wa KARTU STATUS PESERTA KB. lt. Nama Peseta KB Surmigjeck 1¥, olny Tn Laie Vue ae (14) (24) GIS remeomnan Suiyete NY, ee ee Asmod , tt steae jt. aman evenae —: SIMO on Ypreamest vt reeran Sam dn tet g a rime ee = fx. status renetaminan ; [] 1) peta no Peer Bran an ve ov = Sete mpereoreare La =e a lit eure OS er aaar eee Hr cen wt mma a hen satan ers vedanta nace bacon tgs ca 9 0) 8A GE reaps (Sig beh akan esa ag ean ath om peo ete. 1 ld at tno 2 aon Ha om one + Sot rewteninn BIE) oratinor (5) : A Memes ne 1» Tex [1] 5 raytteptdeeayes Tak > ti @o ‘some «=O bi mtn DA obi ah ae eH iemnamisanen . wo pence 6. Kesdaan Uwe sypan 2) seaang snug []] 2 venteedon + (AIT) x0 8 reumanown NO L7o. voll 1 febtu akahanpemasngn 100 ow diauatan ponerse caam bs tovomesraa go! * Cum kn nan Hon kame penoeuan su pesarain: tects amete ‘isa ato OAK poosren HO aos wan Seicaitn Rassana panna sane ons ooo00: ico Ring ronsenscmes 4: Tarragon pels 12, autonzatent yg balan eperuanans CERT Tas) oo0o0o7 OO; i FI Je nei a onsen aa ins bs UN A, @ vit, Yanga ditayant 1 pene DE ER yee gts pg te dae 2 eutenwcanpanwamte Preny eth Dipindai dengan CamScanner[LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! omer Kade Trsston [OTR] Lembar untuk KabupatenKots Nomor Kd Tdatn TDENTITAS TEMPAT PELAYANAN varerenigearain, 9: Fi fan BMG, Bh ’ oor Kode Fate romrentees §—§ : CCC . | venarooironorsecters : (B]S[OTS) (ETE) amor Kan (Sonning) voccratanaviconneon : [TT TTTTTT TTT TT1T) feinaerieeesy PERSETUNAN LEN = O41 iss OenPeas a anes [Roar fara ss) 7 Overatve pra (vasa) oz npn tba ca linpan 2 bra o Pamassngan_jinpan 6 bara % 4 luoe. rs tan ecto moni on MENGERT SCPE PERKAL KONTRASEPE YANG SYA PLM aka sr iy 3 oe i . SOONRERRISRELAtetmenranserunsainmucoucoc tmoveot eon oor wu Reo g ‘oktnasera sesua stun mroveteenre i — —— Cswmon Cv [Zfieun Crow Cor E erates aac) | Soo 0 PenSeTunian SURMTERTIEN san 2 bare " prreatan engan batarg 2 Shemmatetnsirgn tennis in a heme ses : [UD ann HH mar : i ae “ass — [aaa tga a el Iran Toate i sate wt etaurtanbees ; Ieeen 2 bare * nd a : Percaosan dn |P2" 2D a owen “Ans econ GIES ‘rovavouen” moun 82a a arn _fendl uD tani 8 seats Somorenm wah mnip peta mamaran in hl mayer nd neck an Seertonieeensn = lah Kode ke dalam tak pada pot karan ats Pema katt organ KESADARAN PENUM ATAS SEGALA RESIKO TNOAK MEDIK yong sk Berka. ‘esi beakonyarg akan aberkan * = Lomoer im seten Grok agar kre sep Blan Sureleayc 1 tercama dengon AN etary angela jam paca at ne wp prom XB pasa font ya Dipindai dengan CamScanner