NOTULEN Hari, Tanggal —_—: Selasa, 29 November 2022 Pukul 2 08.00-13,00 WIB Tempat : RSUD Sunan Kalljaga Kegiatan : Telusur Ruangan TIM A Hasil Pokja HPK 1. TPPRJ ‘+ Pengisian general consent belum sempurna Yang kebutuhan privasi point a dan b masih dicoret semua * Pelepasan informasi di general consent masih ditemukan, belumada tulisan hubungan pasien general consent masih ditemukan kosong, belum diisi 2. POLIKLINIK Poliklinik Ortopedi, THT, Bedah, Syaraf, Penyakit dalam, Gigi: masih banyak yang belum diisi © di poli gigi: inform consent belum diisi lengkap nama pasien, nama keluarga, yang TTD belum diisi Pokja PKPO 1. Farmasi Rawat Jalan * Pendelegasian kunci serah terima narko-psiko belum yang terbaru + Ada obat HAM kulkas (ryzodeg) yang belum berstiker “high alert” Kebersihan rak dan ruang kerja masih harus dirapikan dan dibersinkan B3 ada yang belum tertempel Label jenis B3 Scotlet merah untuk HAM di emergency kit belum ada ‘+ Soffcopy link fornas, mims belum ada didekstop komputer 2. Poli Gigi spesialis * Ditemukan obat injeksi lidocain (HAM) dalam jumlah besar dalam almari penyimpanan BMHP ‘+ Ditemukan obat lain spt metronidazol inf, perhidrol dalam almari penyimpanan BMHP © Softcopy formularium, link fornas, mims belum ada didekstop komputer Ada penyimpanan B3, ada termomether ruang tapi tidak termonitoring suhunya B3 ada yang belum berlabel jenis B3 dan belum punya daftar MSDS.+ Kebersinan dan kerapian kurang 3. Poli Tumbang © Penyimpanan vaksin di kulkas ada termometer kulkas tapi belum termonitoring suhunya Bunga es belum dibersihkan, masih menumpuk tebal * Ditemukan pulmicort dialmari penyimpanan BMHP * Softcopy formularium, link fornas, mims belum ada didekstop komputer 4. Poli obgyn, Paru, Penyakit dalam ‘© Softcopy formularium, link fornas, mims belum ada didekstop komputer © Dipoli paru ada obat OAT untuk sampel edukasi + Ada B3 belum berstiker jenis 83 5. IPJ * Penyimpanan B3 belum termonitoring suhu, belum ada termometer ruangan * Belum ada daftar MSDS Pokja KE 1. Poliklinik ‘+ Mayoritas perawat poli komunikasinya informatif dan ramah + Masih menggunakan RM 18 A lama —RTL (besok pagi sosialisai RM 18 A baru) + Pengunjung poli (pasien dan keluarga) sudah memahami program, maksud, dan tujuan mereka datang 2. Farmasi rawat jalan * Petugas ramah, komunikatif dan informatif 3. IPU + Petugas ramah, komunikatif dan informatif 4. TPPRJ * Petugas atas nama Fandi tidak komunikatif, tidak ramah * Petugas lain ramah, komunikatif dan informatif Pokja SKP 1, SDM: Beberapa karyawan dalam mengidentifikasi pasien masih kurang (masih perlu ditingkatkan) Perlu penambahan petugas identifikasi dan untuk pemasangan gelang resiko Jatuh 3. Penanda Resiko jatuh perlu ditambahPokja PPI 1: Poli * Sebagian sudah bias cuci tangan * Isi tempat sampah sudah sesuai (infeksius dan non infeksium) «Ada poli yang masih memasukkan bungkus spuit dan alcohol swab di safety box * Belum ada edukasi cuci tangan untuk pasien dan keluarga di RM * Ada safety box yang terletak dilantai * Cairan di botol spray tidak beridentitas ‘ Ruangan poli masih ada yang tidak rapi, gambar-gabar sudah tidak jelas (pudar) + Bed pasien masin ada yang berkarat * Ada kasur kapuk (poli kulit) + Masin ada debu-debu dikomputer 2. TPPRI © Untuk handawash (isi ulang dan botol memakai botol handrub (dipoli juga ada) * Watafel belum dilengkapi tissue dan tempat sampah tidak yang injak 3. Farmasi rawat jalan + Tempat bleder obat tampak berkarat 4. IPJ * Handrub dan handwash isi ulang (tidak ada tanggalnya) Pokja MFK 1. SDM Dari beberapa petugas di poliklinik, farmasi rawat jalan, TPPRJ dan Forensik masih ada yang kurang lancar saat diminta menyebutkan code emergency, pemakaian apar, dan aktivasi code red. 2. Fasilitas Lantai banyak yang cuil dan retak Kamar mandi tidak ada handrail Pintu km membuka ke dalam ‘Apar dim proses pengisian ulang Helm lengkap >ep ange Papan code red belum rutin pengisian nama petugas. Ada pertanyaan bagaimana untuk yang malam hari g. Rak B3 sudah dicat oranye, belum ada simbol h. Spill kit kurang kain fanel i. Untuk alkes (suction) di poli THT belum ada stiker kalibrasi dan manual dan kartu pemeliharaan. Tensi belum ada kartu pemeliharaan j. Timbangan dan blender di farmasi Ru tidak ada manual dan kartu pemeliharaank. Freezer jenazah di forensik kadang bocor |. Cat ruang forensik kusam dan mengelupas m, Fire alarm masih dim perbaikan n. Tidak ada sprinkle dan smoke detektor Mengetahui, Pimpinan Tim Telusur Notas, Dwi Chrisna Sffsanti, S.Kep., Ns. Ndhika Juang-Afuningtyas, AMKDokumentasi Tanggal 29 November 2022 TIM ANOTULEN Hari, Tanggal Selasa, 29 November 2022 Pukul 08.00-13.00 WB Tempat : RSUD Sunan Kalijaga Kegiatan : Telusur Ruangan Tim B Hasil Kegiatan PELAPORAN HASIL TELUSUR RUANG HD © SKP 1. Gelang pasien tidak terpasang penanda tambahan (stiker kuning) 2. CM pasien ada yang belum tertempel etiket identitas dan tanda resiko jatuh 3. Pemberian obat HAM ada yang belum di stempel Double Cek 4, Kamar mandi pasien tidak terpasang pegangan 5, Pengkajian resiko jatuh masih menggunakan Form lama 6. Tidak ada etiket identitas pasien, sewaktu memberikan makanan ke pasien 7. Tanda Resiko Jatuh di bed pasien sudah jelek * MFK 1. Staf ruang masin ada yang bingung mengenai code-code emergency 2, Kamar mandi pasien tidak terpasang pegangan pengaman 3. Eye Wash pada ruang B3 belum terisi air, dan harus ada monitoring penggantian setiap harinya 4, Pemasangan simbol B3 ada yang kurang 5. Tabung oksigen transport belum terpasang trolley 6. Sebagian alat medis belum terpasang manual operational 7. Belum terpasang springkle * KE 1. RM Edukasi tidak ada 2. Edukasi ke pasien sudah dilakukan * HPK 1. Belum ada tempat penitipan harta benda pasien 2. Belum ada almari tempat menaruh CM (tempat terkunci) 3. Perawat belum mengetahui General Concern 4, General Concer masih ada yang kosong, belum terisi * PKPO 4. Terdapat obat ED -> Furosemid inj (November 2021) (1 ampul) 2, Beberapa obat tercampur, diluar ruang Dispensing 3. Monitoring suhu di gudang cairan dan B3 harus diperhatikan4. Sisa obat segera diretur 5. Penataan obat sesuai pada kotak obat pasien 6. Tata ulang obat floorstok dan pisahkan obat-obat HAM * PPI 4. Ruang Water Treatmen dibuat keluar masuk 2. Penanda Re use di dialiser belum menggunakan stiker, masih ditulis dengan spidol RUANG LILY + SKP ‘Ada pasien yang gelangnya terlepas Sebagian plabot infus tidak tertempel etiket identitas pasien Pada lembar TBK masih ada yang kurang lengkap (TTD DPJP) Hand Over ada yang harus dilengkapi lagi (penerima belum terdokumentasi) Label resiko jatuh di CM Pasien banyak yang rusak dan harus diganti Stiker penanda tambahan resiko jatuh di gelang pasien banyak yang belum ada / terpasang + MFK 1. Terdapat lantai yang pecah eer eno Mahasiswa magang dan CS baru belum bisa menggunakan APAR 3. Eye Wash pada ruang B3 belum terisi air, masih dalam kondisi kosong dan belum ada form monitoring penggantian eye wash 4. Belum terpasang springkle + KE RM Edukasi belum lengkap pengisiannya Untuk yang B masih sering kosong pada jam dan tanggal Pasien dan keluarga masih ada yang belum tau siapa dokter DPJP nya 4, Saat injeksi belum dijelaskan, obat yang dimasukkan dan kegunaannya untuk apa * HPK 1, Perawat sudah mengetahui General Concern 2. Perawat belum mengetahui Form pembukaan informasi 3. Perawat sudah mengetahui cara penyimpanan harta benda pasien 4. Pada lembar Inform Consent, identitas tidak boleh ditempel etiket (tulis tangan) * PKPO 1. Masih ditemukan sisa obat yang belum di retur 2. Suhu ruang dispensing tidak sesuai (27,4 °C) harusnya dibawah 25 °C 3. Kulkas penyimpanan obat, banyak bunga Es-nya 4, Selalu catat tanggal dan jam saat mengambil barang dari troli emergency5. Eye Wash harus diganti setiap hari dan tercatat * PPI 4. Spolhock masih bercampur dengan B3 2. Wastafel di ruang jaga perawat warnanya sudah kusam RUANG CEMPAKA © SKP 1, Sebagian plabot infus pasien tidak terpasang etiket identitas 2. Hand Over perawat ada yang belum lengkap (belum ada TTD Penerima) 3. Double Cek pemberian obat HAM sudah terdokumentasi dengan baik 4. Ada CM yang belum tertempel tanda resiko jatuh * MFK Mahasiswa magang belum menguasai cara penggunaan APAR Staf ruangan masih ada yang belum memahami code-code emergency Tempat penyimpanan B3 masih jadi satu dengan Spoel Hoek Simbol-simbol B3 masih banyak yang belum terpasang Penataan B3 masih kurang rapi Eye Wash belum terisi air dan belum terdapat form monitoring NOQRONS Belum terpasang Springkle Pengisian RM 18 masih belum lengkap, terutama untuk tanggal dan jam-nya 2. Pasien dan keluarga masih ada yang belum tahu dirawat diruang apa Masih ada yang belum tahu tentang penanda tambahan yang terpasang di gelang artinya apa (fall risk) 4. Saat injeksi, petugas belum menjelaskan obat yang disuntikkan dan kegunaannya untuk apa * HPK 1. Perawat sudah memahami tentang General Concern 2. Pada form pembukaan informasi terdapat pengisian yang kurang dan hanya terisi nama saja (status dalam keluarga misalnya Ayah, Ibu ato siapa harus di tuliskan) 3. Prosedur penitipan barang pasien diruangan belum tahu 4, Tempat penyimpanan CM belum ada kuncinya 5. Belum ada loker penitipan barang di ruangan + PKPO 1. Kelengkapan MSDS — B3 (ke mbak siwi) 2. Eye Wash belum tercatat setiap harinya 3. Suhu penyimpanan B3 harus selalu dimonitoring dan di tempatkan di ruang Dispensing4, Saat mengambil obat-obat emergency harus selalu dicatat (tanggal dan jam) + PPI 1. Troli tindakan terlihat kotor ‘Ada NaC! habis pakai, dicoblos dengan tutup jarum ‘Ada tinta stempel ditroli Wastafel cuci tangan tidak ada sabun, tisu dan tempat sampah Sebagian wastafel tidak tertempel stiker cuci tangan OaRWN ‘Ada manometer kosong yang tidak terbungkus plastik RUANG GUDANG FARMAS! * SKP 1. Tempat penyimpanan obat HAM sudah sesuai standart 2. Tempat penyimpanan obat LASA sudah sesuai * MFK 4. Belum terpasang stiker jalur evakuasi 2. Belum terpasang APAR di dalam ruangan 3. Belum terpasang Springkle 4, Papan CODE RED masih gabung dengan ruang Gizi * HPK * PKPO + PPI 1. Ternit ada yang berlubang / bolong 2. Ternit ada yang berjamur Mengetahui, Pimpinan Tim Telusur Nopfid, Dwi Chrisna Susqnti, S.Kep., Ns. Ndhika Juang Ayuningtyas, AMKDokumentasi Tanggal 29 November 2022 TIM BNOTULEN Hari, Tanggal _—: Selasa, 29 November 2022 Pukul 08.00-13.00 WIB Tempat RSUD Sunan Kalijaga Kegiatan Telusur Ruangan Tim C Hasil Kegiatan RUANG DAHLIA MANAGEMEN - Tempat file karyawan belum tertata rapi - Ruang jaga perawat masih berantakan - Kulkas kotor - Update papan jaga dan harus diperbarui SKP - Keluarga pasien belum diedukasi fungsi fall risk (risiko jatuh) - Tanda risiko jatuh dibed pasien beberapa masih belum terpasang Infuse cairan pasien belum berlabel identitas HPK - Inform general consent pelepasan informasi belum ada keterangan hubungan - Pada general consent untuk kebutuhan privasi masih kosong - Jalur evakuasi belum ada - Beberapa petugas belum memahami general consent - Almari Rekam medis belum ada KE RM 18 a sudah ada tanda tangan informasi dan edukasi belum terisi - Kelas 2b kamar mandi kran bocor - Petugas laboratorium tidak salam suka - Keluaraga pasien belum diajari cara cuci tangan = Pasien tersdukasi nama dokter, perawat dan sakit yang diderita MFK - Tidak ada jalur evakuasi - ada 2 tabung oksigen tidak ada pengamannya (tidak ada rantai) - Papan codered tidak di update tanggal dan nama petugas - Masih ada petugas yang belum hafal cara penggunaan APAR aktivasi code red kurang tanggap masih pada bingung dengan peran-peranya - ditemukan alat medis yang baru di pakai pasien masih berantakan di meja - Ada 1 kamar mandi yang pintunya arah ke dalam~ Tulisan tombol on/off tidak ada di katup 02 sentral - Manual penggunaan alat timbangan, dan lampu viewer belum ada PKPO Form suhu ruang belum lengkap - Ada ampul yang masih ditutup parafilm Form rekonstitusi obat belum ditulis tapi sudah menyiapkan obat pasien Masih ada sisa obat pasien Dikulkas dispensing masih ada bunga es PPI - Linen bersih masih dilantai - Klorin dibuang disampah non infeksius - Pampers jangan dimasukkan di sampah infeksius ( kecuali ada cairan darah) - Hand rub tidak diberi tanggal - Pelepasan APD saat spill kit tidak sesuai - Semprotan klorin tidak bisa keluar aimya RUANG KENANGA MANAGEMEN - Tempat file karyawan belum tertata rapi - Ruang jaga perawat masih berantakan ~ Rak buku kotor SKP - Keluarga pasien belum diedukasi fungsi fall risk (risiko jatuh) = Tanda risiko jatuh dibed pasien beberapa masih belum terpasang Petugas belum bisa mengkaji risiko jatuh dan intervensinya - Konsul SBAR TBK perawat belum bisa - Infus parental banyak diberikan tapi belum dilakukan didouble check HPK - Inform general consent pelepasan informasi belum ada keterangan hubungan = Inform general consent untuk kebutuhan privasi masih kosong - Beberapa petugas belum memahami general consent Inform consent beberapa tanggal dan jam masih ada yang kosong, hubungan dengan pasien belum dilingkari KE Keluarga dan pasien tidak mengenal perawat - Pintu kamar mandi kelas 2 laki-laki tidak ada kunci - Kelengkapan RM 18 a dan b belum dicentang informasi dan edukasinyabelum tertulis tanggal dan jam pengkajian. MFK Tabung 02 tidak ada rantai Ada karyawan baru yang belum hafal penggunaan APAR Tidak tau/tidak bisa menjelaskan code-code emergency beserta fungsinya Aktivasi code red sudah bagus. PKPO - Ada ampul yang masih ditutup parafilm - List merah pada kotak HAM diloker pasien belum ada - Untuk B3 farmasi belum ada pemantauan suhu - Tidak pakai sarung tangan saat didispensing PPI - Ada spuit dimeja pasien ~ Spill kit tidak diberi klorin - Dari 3 sampe cuci tangan masih ada yang salah ~ Ada tikar dilantai - Manometer yang tidak terpakai masih ada cairan - Kipas angin kotor banyak debu RUANG FARMASI RAWAT INAP MANAGEMEN Ruang jaga masih berantakan Diatas kulkas masih ada debu SKP - Konsul saat obat kosong petugas masih ada yang belum bisa - Almari narkotik tidak terkunci HPK - Petugas ada yang tidak tau hak dan kewajiban pasien - Petugas ada yang tidak hafal jam kunjung - Petugas ada yang tidak tau lokasi titik kumpul KE - Belum ada tanda tangan edukasi pasien pulang = Serah terima narkotik dan psikotropika belum di tanda tangani - Lemari psikotropika tidak terkunei - Petugas tidak hafal 5 moment cuci tangan = 15 langkah komunikasi tidak dilakukan MFK- Tidak ada spilkit 83 ~ Tidak ada tempat penyimpanan khusus B3 Petugas tidak bisa/tidak hafal cara penggunaan apar - Petugas tidak dapat menyebutkan fungsi dari helm-helm - Petugas tidak bisa menjawab tentang arti dari kode2 emergency ~ Tidak ada jalur evakuasi - Tidak bisa menyebutkan titik kumpul dan jumlahnya - Papan code red masih ikut di gizi PKPO - Rak B3 tidak ada (belum ada MSDS) Lemari B3 tidak ada - Label B3 tidak ada Dikulkas obat ada bunga es Pemantauan suhu ruang ada yang terlewat Obat HAM ada yang dipindah tempatnya tidak dijadikan 1 PPI Petugas tidak bisa Spill kit Dari 3 sampel cuci tangan masih ada 2 yang salah - Tidak tau tempat spill kit Masih ada yang tidak tau tempat safety box RUANG SOKA MANAGEMEN - Tempat file karyawan belum tertata rapi ~ Ruang jaga perawat masih berantakan File petugas belum lengkap untuk uraian tugas - Almari alat kesehatan masih ada debu SKP - Keluarga pasien belum diedukasi fungsi fall risk (risiko jatuh) = Tanda tisiko jatuh dibed pasien beberapa masih belum terpasang Petugas belum bisa mengkaji risiko jatuh dan intervensinya - Konsul SBAR TBK perawat masih ada yang belum bisa - Infus cairan pasien tidak berlabel identitas - De tidak ada tanggal nya = Infus tanggal pemasangan tidak ada Gelang identitas pasien ada yang belum terpasang fall riskHPK - Inform general consent pelepasan informasi belum ada keterangan hubungan - Inform consent untuk kebutuhan privasi masih kosong - Beberapa belum memahami general consent - Inform consent masih kosong, nama pasien, tanggal, jam masih ada yang kosong, hubungan dengan pasien belum dilingkari - Almari rekam medis belum ada KE - Pasien tau nama dokter dan perawat - Monitor suhu tidak terisi - Lembar rekonstitusi tidak terisi - Mortir bekas gerus obat tidak dibersihkan ~ Obat tidak diparafilm Membuat es batu dikulkas obat Form 18 a tidak lengkap, tingkat pendidikan dan nilai keyakinan tidak dikaji MFK = Petugas masih kurang bisa cara menggunakan APAR = Aktivasi code red masih kurang tanggap - Petugas masih belum bisa menyebutkan fungsi dari helm-helm - Petugas belum bisa arti dari code-code emergency - Jalur evakusi sudah ada tapi masih kurang di bagian kiri - Kartu pemeliharaan alat lampu viewer belum ada PKPO - Form suhu dispensing tidak terisi - Dikulkas dispensing masih ada bunga es = Tidak pakai sarung tangan saat menyiapkan obat - Ada obat yang sudah dipakai, masih sisa tidak diparafilm PPI - Ada spuit dimeja pasien - Linen bersih masih dilantai - One scrub tidak dikasih tanggal Mengetahui, Pimpinan Tim Telusur Not Dwi Chrisna Susdfti, S.Kep., Ns Ndhika Juant-Ayuningtyas, AMKDokumentasi Tanggal 29 November 2022 TIM C i Tidak ada labelNOTULEN Hari, Tanggal : Selasa, 29 November 2022 Pukul :08.00-13.00 WIB Tempat : RSUD Sunan Kalijaga Kegiatan : Telusur Ruangan TIM D Hasil RUANG = ICU © MFK PAPAN CODE RED TIDAK DI PERBAHARUL TIDAK TERDAPAT JALUR EVAKUASI PADA RUANGAN ICU STIKER KALIBRASI ALAT ADA YANG BELUM DI TEMPELI > ADA ALAT MEDIS YANG TIDAK TERPASANG MANUAL _PENGGUNAAN vv < > ADA ALAT MEDIS YANG TIDAK ADA KARTU PEMELIHARAAN> ADA2APAR DI DALAM RUANG ICU TETAPI ADA 1 APAR YANG TIDAK ADA STIKERNYA > TIDAK ADA STIKER B3 DI AREA HANDRUB » TIDAK ADA STIKER PENGGUNAAN HANDRUB DI AREA HANDRUB > RUANGAN SPOEL HOEK MASIH GABUNG DENGAN B3 > NAMA RUANG B3 TERTEMPEL DARI DALAM BUKAN DILUARNYA DIDALAM RAK B3 TIDAK TERDAPAY EYEWASH DIDALAM RAK B3 TIDAK TERDAPAT MSDS OKSIGEN TRANSPORT ADA YANG TIDAK ADA PENGAMANNYA STAF RUANG ICU MASIH ADA YANG KURANG PAHAM TENTANG 7 KODE EMERGENCY RUMAH SAKIT. vv v* PPI > CUCI TANGAN DENGAN HANDWASH MASIH KURANG BAIK > TEMPAT LINEN KOTOR BARU SATU ( KURANG SATU ) YANG NON INFEKSIUS > MASIH BANYAK ALAT YANG BELUM TERBUNGKUS PLASTIK > TROLY TINDAKAN KURANG BERSIH > HANDRUB DIRUANGAN TUNGGU PASIEN ADA YANG KOSONG BELUM DIISIKEMBALI > TEMPAT HANDRUB YANG BELUM DIBERI TANGGAL PEMAKAIAN > HANDRUB ADA YANG BELUM DI BERI TANGGAL PEMAKAIAN ° HPK > LEMBAR INFORM CONSENT TINDAKAN MASIH TERTEMPEL STIKER PASIEN > TANDA TANGAN INFORM CONSENT TINDAKAN TIDAK ADA NAMA TERANG > LEMARI PENITIPAN BARANG PASIEN TIDAK ADA > UNTUK PELEPASAN INFORMASI TIDAK ADA KETERANGAN HUBUNGAN DENGAN PASIEN > RUANG ICU BELUM ADA STIKER RESIKO JATUH PADA BED PASIEN > GELANG PASIEN BELUM ADA TANDA FALLRISK ( ADA 2 PASIEN )> OBAT SERING PUMP TIDAK ADA LABEL INDENTITAS PASIEN DAN OBAT YANG AKAN DIBERIKAN ° KE > UNTUK LIFLET RUANG ICU MASIH BANYAK YANG KOSONG > SAMPEL PRAKTEK 15 15 LANGKAH KOMUNIKASI EFEKTIF OLEH PETUGAS MASIHBELUM LANCAR* PKPO > PF BELUM DIBAGIKAN KERUANGAN ITU > FORM PEMANTAUAN SUHU RUANG DAN KULKAS TERAKHIR TERISI BULAN AGUSTUS > KULKAS MASIH ADA BUNGA ES, SUHU KULKAS MASIH TINGGI 9,2°C > TERMOMETER RUANGAN BELUM TERKALIBRASI > PEMANTAUAN SUHU RUANG TROLLY EMERGENCY, GAS MEDIS, DAN B3 > MSDS BELUM ADA > EYE WASH BELUM ADA > BELUM ADA MEIA DISPENSING RUANG : WUJAYA KUSUMA > PAPAN CODERED TIDAK DI PERBAHARUL > DIDEPAN RUANGAN WIJAYA KUSUMA TERDAPAT LANTAI YANG SEDIKIT RETAK > TIDAK TERDAPAT STIKER B3 DI RAK B3 » TIDAK TERDAPAT MSDS DALAM RAK B3 > TIDAK ADA STIKER DI AREA HANDRUB> TIDAK TERDAPAT EYE WASH DALAM RAK B3 > ADA BEBERAPA ALAT MEDIS YANG TIDAK ADA KARTU PEMELIHARAANNYA © PPI > BELUM ADA EDUKASI CUCI TANGAN UNTUK KELUARGA PASIEN DAN REKAMMEDIS NYA JUGA MASIH KOSONG ( STEMPEL EDUKASI ) > TEMPAT HANDWASH JAUH DARI WESTAFEL > TANGGAL PEMAKAIAN HANDRUB MASIH ADA YANG KURANG * HK > LEMARI PENITIPAN BARANG PASIEN TIDAK ADA > LEMARI DATA RAHASIA PASIEN TIDAK ADA > GENERAL CONSENT TIDAK TERISI KETERANGAN KELUARGA. > BELUM MEMAHAMI ISI GENERAL CONSENT ooveaseoy MUHAMMAD HELIAY y OH mou PRATTUN Sp > RAHASIA DATA PASIEN MASIH BERSERAKAN DILUAR TIDAK TERTATA RAPI DILEMARI © SKP > TIDAK ADA STIKER RESIKO JATUH PADA REKAM MEDIS PASIEN Se Ee > DITEMUKAN STEMPEL HANDOVER YANG BELUM ADA TANDA TANGAN PENERIMA OPERAN> RUANGAN BELUM ADA BUKU PELAPORAN IKP > PETUGAS TIDAK BISA MENIELASKAN SKRENING RESIKO JATUH > RUANGAN SALAH DALAM MENGKAII PENGKAJIAN RESIKO JATUH > LEMBAR 18a TENTANG PENKAIIAN BELUM BANYAK YANG DICENTANG DAN DISTEMPEL > SAMPLE PASIEN WIKU BISA MENJELASKAN TENTANG DPIP, PPIP, PENYAKIT — PENYAKIT > RUANG WIKU MASIH BANYAK LEAFLET YANG KOSONG PKPO > DAFTAR OBAT TROLLY EMERGENCY BELUM DIPERBARUL > SUHU RUANGAN BELUM DIKALIBRASI > PF RUANG WIKU BELUM ADA > PEMANTAUAN SUHU RUANGAN B3 DAN TABUNG GAS BELUM ADA > LOKASI RUANG DISPENSING TERLALU JAUH DAN TROLLY EMERGENCY JAUH > MSDS BELUM ADA > EYE WASH BELUM ADARUANG : AMARILYS * MFK > PAPAN CODERED TIDAK DI PERBAHARUL > TIDAK TERDAPAT SPRINGKLE DI GEDUNG AMARILYS > TERDAPAT ALAT SUHU RUANG YANG BELUM TERKALIBRASI ( 2019 ) > RUANGAN B3 MASIH DI GABUNG DENGAN RUANG DISPENSING > TIDAK TERDAPAT MSDS DI RAK B3 © PPI > TEMPAT LINEN KOTOR KURANG SATU ( YANG LINEN INFEKSIUS ) > MASIH ADA PASIEN YANG MEMBAWA TIKAR KEDALAM RUANGAN © HPK > INFORM CONSENT MASIH TERTEMPEL PASIEN > TIDAK SEMUA STAF PAHAM TENTANG GENERAL CONSENT> PRIVASI PASIEN MASIH KOSONG DI GENERAL CONSENT > UNTUK INFORMASI PASIEN MASIH KURANG ( GENERAL CONSENT ) > DI INFORM CONSENT TANGGAL DAN JAM MASIH KURANG SKP > ADA PASIEN BARU MASUK BELUM TERPASANG INFUS TAPI DEPAN KAMARPASIEN, SUDAH ADA STIKER RESIKO JATUH TINGGI > VERIFIKASI CM BANYAK YANG TIDAK DIMINTAI TANDA TANGAN DPIP, TANGGAL JAM KOSONG SEMUA, > HANDOVER DAN TBK BANYAK YANG TIDAK DIMINTAKAN VERIFIKASI DPIP, TANGGAL JAM KOSONG SEMUA KE > SAAT PETUGAS MASUK RUANGAN UNTUK TINDAKAN MENYUNTIK, TENS! TIDAK. ‘TERLIHAT SALAM SUKA SEHAT PKPO > PF BELUM ADA > KALIBRAS] SUHU RUANGAN (TAHUN 2019) > LABEL B3 BELUM ADA > PERMANTAUAN SUHU RUANGAN GAS MEDIS BELUM ADA > BUNGA ES ADA ( LAGI DIBERSIHKAN BUNGA ES NYA ) Mengetabui, Pimpinan Tim Telusur Ne Dwi Chrisna Santi, S.Kep., Ns. Ndhika Juang ArYuningtyas, AMKNOTULEN Hari, Tanggal Rabu, 30 November 2022 Pukul 08.00-13.00 WiB Tempat RSUD Sunan Kalijaga Kegiatan Telusur Ruangan TIM A Hasil Pokja HPK DI RUANGAN MELATI, BOUGENVILLE DAN MAWAR 4. Belum terpasang poster Hak dan Kewajiban Pasien di depan ruangan dan belum tersedian nya leaflet hak dan kewajiban pasien di ruangan; 2, Belum tersedianya lemari penyimpanan berkas rekam medis di lemari yang memakai kunci; 3. Pada Form General Consent poin kebutuhan privasi atau nilai-nilai keyakinan masih di strip atau dikosongi seharusnya ditulis tidak ada, 4, Pada Form General Consent pada poin 7 pelepasan informasi nama-nama orang yang dicantumkan belum dilengkapi dengan hubungan terhadap pasien (ayah,ibu, suamiisr,dll); 5. Pada Form Informed Consent ada lembar yang belum di tandatangan dokter DPJP; 6. Pada lembar informasi, edukasi pasien dan keluarga interdisiplin pada kolom nilai- nilai dan keyakinan masih kosong, belm terisi. Pokja PKPO 4. Perinatology * Sisa obat oplosan dikulkas tanpa identitas dan BUD * Terdapat chloramphenicol SM ditroli tindakan * Alcohol 70% dalam botol semprot belum berlabel bahan BS 2. Melati bawah Daftar LASA dan HAM masih tertempel yang lama «Tidak ada monitoring Ed obat florstok + Loker obat pasien beridentitas dari etiket obat, harusnya label identitas pasien © Belum ada MSDS di rak 83 ‘+ Softcopy link fornas, mims belum ada didekstop komputer, internet eror + Suhu ruang troil emergency dan florstok > 25 °C 3. Melati atas * Hard copy formularium RS belum ditemukan «Loker obat pasien beridentitas dari etiket obat, harusnya label identitas pasien* Suhu ruang dispensing dan > 25 °C (pintu tidak tertutup) + Daftar LASA dan HAM masih tertempel yang lama + Ditemukan oxytosin inj di loker pasien + Catatan rekonstitusi obat sediaan steril belum ada * Daftar stablitas obat tidak ada ‘© Kebersihan dan kerapian ruang dispensing kurang © B3 jadi satu di vk bawah ‘© Softcopy link fornas, mims belum ada didekstop komputer, internet eror 4, Mawar + Hard copy formularium RS belum ditemukan * Troli emergency belum terkunci dan bersegel * Identitas pasien pengguna troli emergency belum tertulis Thermometer kulkas belum ada stiker kalibrasi * Sisa obat tidak ber-parafilm «Daftar stablitas obat tidak ada © Catatan rekonstitusi obat sediaan steril belum ada Pokja KE 1. Melati * Pasien belum terpasang fall risk 2. perinatologi «Ada 1 cm tdk tertulis tanggal dan jam, di RM 18a ‘* Ada 1 ibu pasien, bilang belum di edukasi cuci tangan, ibu di sebelahnya, bisa praktik cuci tangan * Bisa nyebutin nama dokter * Bisa nyebutin nama perawat 3. Mawar ‘+ Ada beberapa pasien sekitar 4 ibu pasien, yang bilang tdk ada suster yang ngajari cuci tangan. Tetapi ada beberapa lainnya bilang sudah di edukasi sama suster tentang cuci tangan * ada 2 om, yang tdk tertulis tanggal dan jam di rm 18 a, nilai 2 keyakinan juga kosong Pokja SKP 1. Tanda resiko jatuh tidak terpasang 2. Label nama pasien diinfus tidak ada 3. Buku nilai kritis terakhir ditulis thn 20204. TBK tidak ditulis tanggal dan jam padahal sdh dittd DPJP 5. Handover tidak ditandatangani 6. Stempel profesi tidak digunakan, masih ditulis tangan Pokja PPI 4. MELATI BAWAH a. Hand rub tidak diberi tanggal b. Ada tempat sampah infeksius yang tidak diberi plastik c. Spuit keluar dari safety box d. Bungkus spuit dan bungkus alat medis dimasukkan kedalam tempat sampah infeksius. e. Spill kit salah ( tidak diberi clorin ) f. Kotak APD terisi g. Cuci tangan sudah bisa h. Lingkungan bersih dan tidak berdebu 2, BOUGENVILLE Ruangan bersih Manometer tidak dipakai masih terisi air dan tidak dibungkus Cuci tangan sudah bisa Spil kit sudah bisa Troly tindakan terlihat kotor Ada inkubator yang tertempel plester Alari alkes dibiarkan terbuka .. Edukasi PPI kepada keluarga sudah sesuai 3. MAWAR Kotak APD kosong Cuci tangan handwash ada yang Kurang sesuai zse-7epaooD Cuci tangan siswa hitungannya kurang Almari alkes terbuka Hand rub ada yang kosong Tikar digelar di ruangan pasien Pasien dan keluarga tidak di ajari cara cuci tangan, Lingkungan kotor zserepeaooDm Ada Alkes dan spuit di meja pasien j.Almari fail karyawan berkarat k. Spillkit sudah sesuai4, MELATIATAS 1. Stetoskop digantung 2. Kotak APD kosong 3. DPUJP tahu bidan tidak tahu , dr anak tidak tahu 4, Edukasi cuci tangan : ada yang sudah diberi tahu ada yang dulu pas opname diberi tahu tapi sekarang tidak 5. Tempat Hand rub kosong hanya brachet saja Spillkit salah Pokja MFK 4. RUANG MELATI ATAS * Aktivasi code red tidak tanggap dan tidak ada yang aktivasi code red Ada petugas yang tidak bisa cara menggunakan APAR Tidak bisa menyebutkan titik kumpul + Tidak bisa menyebutkan tugas dar helm-helm + Papan code red tanggal tidak di update Belum ada tulisan on/off di katup 02 di melati bawah «Tidak ada alarm kebakaran 2. RUANG PERINATOLOGI + Aktivasi code red Jumayan sudah bagus + Ada petugas baru yang belum hafal tik kumpul dan cara penggunaan APAR + Penempatan alked di lemari masih berantakan 3. RUANG MAWAR * Ada petugas yang belum hafal cara menggunakan APAR © Belum begitu tahu arti dari kode-kode emergency Mengetahui, Pimpinan Tim Telusur Notulis, Dwi Chrisna Susanti, S.Kep., Ns. Ndhika Juang Ayuningtyas, AMKDokumentasi Telusur Tanggal 30 November 2022NOTULEN Hari, Tanggal rabu, 30 November 2022 Pukul 08.00 WIB-selesai Tempat RSUD Sunan Kalijaga Kegiatan Telusur Ruangan TIM B Hasil Pokja KE IGD 1, Infus tidak tercatat 2. Tanggal dan jam penggunaan tidak ada 3, RM 18 A masih menggunakan RM lama (bagian pengkajian belum dilakukan secara lengkap) Saat melaksanakan tindakan : tidak ada edukasi . Petugas komunikatif tapi belum edukatif Perkenalan petugas kurang Pemakaian alat belum semua diberikan penjelasan @rNOOE . Edukasi ke pasien atau keluarga untuk tanda tangan tanpa ada penjelasan : kalau tidak ada penjelasan, pasien atau keluarga disuruh membaca terlebih dahulu Pokja PKPO IBs 1. Masih ada obat sisa yang tersimpan di kamar operasi 2. Penggunaan troli atau obat obat emergenci belum semua perawat tahu 3. Label sudah pada jelek 4, Tempat penyimpanan B3 belum ada MSDS 5. Obat belum ber etiket 6. Sisa obat yang multidus masih tercecer 7. Obat HAM belum terstempel HAM IGD 1. Kartu staling belum jalan 2. Troli emergenci belum berfungsi secara benar 3. Perawat dan petugas masih ada yang belum tahu cara pemakaian obat emergenci 4, Pengambilan obat ke depo masih tanpa resep 5. Resep belum lengkap 6. Terdapat obat HAM tidak sesuai tempatnya 7. Suhu ruangan belum sesuaiPokja SKP IBS 1. Untuk stempel double cek obat- obat HAM di IBS belum tahu tata letaknya 2. Saat transfer pasien dari IBS ke ruangan belum menyertakan om pasien 3. Untuk sign in, time out dan sign out harus dilakukan IGD 1. Petugas pemasangan pita kuning belum menjelaskan fungsi pemasangan pita kuning 2. Identifkasi pasien hanya menyebutkan 1 identitas saja 3. Penyimpanan obat ham belum sesuai standar Pokja PPI icp 1, Plafon pada jamuren 2. Troli diruang tindakan kotor dan berkarat 3. AC berkarat , selang jamuran dan ada seperti jel tebal menempel di selang AC 4, Keramik di droping pasien ada yang pecah 5. Meja dispensing masih bercampur dengan tensi meter 6. Gantungan korden pada karatan 7. Uji sample cuci tangan gerakan ada yang lupa 8. Ada ambulance yang lama masih terlihat kotor IBs 1. Jendela untuk keluar instrumen kotor dan linen kotor catnya terkelupas 2. Saran bisa dikasih alas yang mudah dibersihkan dan halus 3. Ada bak instrumen untuk obat atau alat anastesi berkarat 4, Face shield bisa di taruh diruang APD Pokja MFK Te) 1. Simbol B3 kurang 2. Tulisan jalur evakuasi kurang dan ada yang ketutup pintu 3. Lampu penerangan ruang tindakan kurang terang 4. Keramik depan IGD pecah 5. Untuk ambulance APARnya sudah kadaluarsa IBS 1. Tempat B3 masih belum tertata rapi_ dan belum ada simbol serta MSDS 2. APAR kadaluarsaPokja HPK IGD Brosur/leafiet tidak tersedia di nurse station Tidak mencantumkam hubungan dengan pasien pada cm Jalur difable, parkir difable dan kamar mandi difable tidak ada Jalur igd menanjak & menikung adalah hambatan/kesulitan untuk pasien dan RoONo keluarga 5. Di ruang triage ada brosur HPK hanya 2 lembar 6. Alur komplain di dpn IGD tidak ada, adanya di belakang & kurang informatif 7. Penempatan & penempelannya jam kunjunng kurang informatif 8. Alur komplain tidak ada TPPRI 1. Brosur tersedia di meja pendaftaran 2. Jam kunjung tidak ada 3. Informasi tentang HP tidak ada 4, Pasien tidak masuk dala pelepasan informasi 5. Petugas TPPRI kurang informatif & edukatif 6. Jalur difable tidak ada 7. Tempat duduk khusus pendaftaran difable tidak ada IBS 1. Informasi HPK tidak ada 2. Jalur difable tidak ada 3. Alur komplain tidak ada Mengetahui, Pimpinan Tim Telusur Nofpilis, Dwi Chrisna Susanti, S.Kep., Ns. Ndhika Juatiy“Ayuningtyas, AMKDokumentasi Telurus Ruangan Tanggal 30 November 2022NOTULEN Hari, Tanggal —_: Rabu, 30 November 2022 Pukul :08,00-13.00 Win Tempat : RSUD Sunan Kalijaga Demak Kegiatan : Telusur Ruangan Tim C Hasil 4. REHABILITASI MEDIK a. Pasien tidak mengetahui nama petugasnya ‘Ada petugas yang belum bisa melakukan 6 langkah cuci tangan Tisu tidak tersedia (kehabisan) Handrub tidak ada tanggal dibukanya Dokumen rekam medis terlalu dekat dengan pasien (dokumen rahasia) z m= eae B3 farmasi diletakkan bersama dengan kardus tanpa pemantauan suhu Spill kit sudah bisa Jalur evakuasi belum ada ze i. Hak dan kewajiban pasien belum ada 2. POLIKLINIK EYE CENTER Cuci tangan petugas apotek bisa Jam kunjung pasien masih jam kunjung covid Penanda disabilitas di pintu masuk belum ada Rekam Medis pasien berserakan (harus ada meja) Komunikasi penyerahan obat sudah baik Helm evakuasi belum tertulis Spill kit sudah bisa Toilet belum terpasang pegangan untuk pasien sare ange i. Assesmen awal di rekam medis masih kosong 3. RAWAT INAP EYE CENTER Warning sign belum ada RM 18a belum lengkap Perawat bisa 6 langkah cuci tangan Spill kit bisa Helm evakuasi belum tertulis Tombol kebakaran belum ada Belum ada pegangan pada kamar mandi pasien ere aogDh. Tombol kamar mandi belum ada i. Dokumen kepegawaian petugas ada yang belum lengkap j. Daftar obat HAM dan LASA sebaiknya ditempel ‘Ada obat apidra di kulkas dan tanpa identitas mw B3 masih campur dengan barang-barang lain (ada apron, plaster, handscon, kassa) Belum ada pemantauan suhu di b3 Belum ada oksigen transfer General concern belum lengkap Papan hak dan kewajiban belum lengkap ppop8 Inform concer belum lengkap Penulisan TBK belum lengkap . IBS EYE CENTER a. Pengaman tabung oksigen belum ada b. Lemari narkotika belum ada . GERIATRI Tombol kamar mandi pasien belum ada Jalur evakuasi belum ada Papan hak dan kewajiban belum ada General consern masih kosong Pelepasan informasi masih kosong Lemari rekam medis belum ada B3 farmasi belum ada rak orange Jalur evakuasi belum ada i. Ada sisa obat di kulkas j. Ada obat infus yang sudah terbuka belum ada BUD dan tidak di parafilm k. Papan cod red belum ada (sudah pengajuan) |. Papan jaga code red belum ada (sudah pengajuan) m. Papan perawat jaga (sudah pengajuan) zsereaooD . SAKURA a. Tombol kamar mandi pasien belum ada Pelaksanaan double check sudah dilakukan RM 18a sudah ok Kamar mandi pasien belum ada pegangan dan tombol panggil e@aog Usulan kran untuk wudhu di kamar mandi pasienf. Kipas angin berdebu g. Plastik putih dipakai untuk sampah h. Ada sedikit bunga es di kulkas i. Ruang dispensing sempit dan akses pengambilan trolly emergency susah j. Form MSDS B3 belum ada k. Belum ada lemari rekam medis |. Lemari penitipan barang diberi penanda dan terdapat buku dari satpam m. Jalur evakuasi belum ada n. Permintaan penambahan box linen Mengetahui, Pimpinan Tim Telusur Notyfis, Dwi Chrisna Susanti, S.Kep., Ns. Ndhika Juang-Ayuningtyas, AMKDokumentasi Tanggal 1 Desember 2022 Tim CNOTULEN Hari, Tanggal —: Rabu, 30 November 2022 Pukul : 08.00-13.00 WIB Tempat : RSUD Sunan Kalijaga Kegiatan : Telusur Ruangan Tim D Hasil Ruang : CSSD 1. MFK * Tidak ada stiker jalur evakuasi * Petugas code red tidak update « Tidak terdapat MSDS di rak B3 2. KE * Petugas bim terbiasa utk Salam Suka walaupun dengan teman sejawat 3. HPK * Penanda Jalur Evakuasi ke titik kumpul tidak ada + Poster hak dan kewajiban pasien tidak ada 4. PKPO * MSDS dan Eye wash di b3 belum ada 5. PPI + Prosedur pemakaian Spill Kit masih ada yang belum bisa Ruang : Radiologi 1. MFK * Petugas code red tidak update * Terdapat alat yang tidak memiliki panduan pemakaian © Apar tidak ada check list 2. KE * Petugas pendaftaran tidak melakukan salam suka dan langkah komunikasi edukasi 3. HPK * Poster hak dan kewajiban tidak ada 4. PKPO * Pemantauan suhu ruangan di B3 belum ada + Label B3, MSDS, Eye Wash di B3 belum ada * Pemantauan suhu di ruang periksa tidak ada5. PPI * Kotak APD Kosong ‘+ Prosedur pemakaian Spill Kit masih ada yang belum bisa « Tempat handrub terlalu tinggi dan kotor LS Ruang : Laboratorium 1. MFK + Tidak ada pegangan tangan di kamar mandi pasien « Tidak ada stiker jalur evakuasi * Beberapa alat tidak ada stiker kalibrasi 2. KE * Petugas pendaftaran lupa langkah komunikasi efektif dan tidak melakukan Salam suka 3. HPK Penanda jalur evakuasi blm ada + Poster hak kewajiban pasien tidak ada 4, PKPO © Pemantauan suhu ruangan di 83 belum ada * Label B3, MSDS, Eye Wash di B3 belum ada 5. PPL ‘Kotak APD kosong + Perlengkapan spill kit tidak lengkapRuang : Laundry 1. MFK * Papan petugas code red tidak d update * Tidak ada stiker jalur evakuasi + Ruang b3 campur dengan elpiji 2. KE + Sampling petugas bisa melakukan Komunikasi dan Edukas 3. HPK + Penanda jalur evakuasi bm ada * Poster hak kewajiban pasien tidak ada 4. PKPO © Pemantauan suhu ruangan di B3 belum ada + Label B3, MSDS, Eye Wash di BS belum ada 5. PPI * Prosedur pemakaian Spill Kit masih ada yang belum bisa + Prosedur cuci tangan sudah bisa Ruang : Gizi 1. MFK + Papan petugas code red tidak d update * Tidak ada stiker jalur evakuasi ‘* Ruang b3 campur dengan elpiji 2. KE © Sampling petugas bisa melakukan Komunikasi dan Edukas 3. HPK © Penanda jalur evakuasi bim ada * Poster hak kewajiban pasien tidak ada 4, PKPO + Pemantauan suhu ruangan di B3 belum ada * Label 83, MSDS, Eye Wash di B3 belum ada 5. PPI © Masih ada lalat * Lantai Pojokan masih banyak yg kotor Ruang : IPSRS 1. MFK «Masih ada yang belum memahami kode emergency2. KE * Petugas IPSRS masih ada yang belum mengetahui langkah komunikasi edukasi 3. HPK + Penanda jalur evakuasi bm ada + Poster hak kewajiban pasien tidak ada 4, PKPO 5. PPI * Masih ada anak praktek yang belum tau langkah-langkah cuci tangan * Banyak gelas kotor Mengetahui, Pimpinan Tim Telusur Not Dwi Chrisna Susanti, S.Kep., Ns. Nahika Juatg-Ayuningtyas, AMK