Professional Documents
Culture Documents
Kompre Kasus LP Persalinan Ny - Virdani Dengan KPD
Kompre Kasus LP Persalinan Ny - Virdani Dengan KPD
No. Target :
A. DATA SUBYEKTIF
KALA I (tanggal:19/12/2022 Jam:13.00WIB)
1. Alasan kunjungan:
Ibu datang ke rumah sakit kiriman dari puskesmas mumbulsari dengan indikasi KPD,
Ibu Mengatakan ini hamil anak pertama, belum pernah melahirkan, tidak pernah
keguguran.
2. Keluhan utama : (keluhan yang dirasakan ibu saat ini)
Ibu Mengatakan perutnya kenceng-kenceng disertai keluar cairan dari kemaluan
3. Kronologis
Ibu Mengatakan ini hamil anak pertama,belum pernah melahirkan, tidak pernah
keguguran. Ibu datang ke IGD PONEK RS.SOEBANDI kiriman dari Puskesmas
mumbulsari dengan indikasi KPD. ibu mengatakan usia kehamilannya sudah lebih dari
9 bulan.mengeluh kencang-kencang sejak jam 21.00 WIB tanggal 18/12/2022,keluar
cairan ketuban sejak jam 04.30 wib tanggal 19/12/2022. pada pukul 06.00 WIB tanggal
19/12/2022 sampai ke puskesmas, lalu dilakukan VT: pembukaan 2 cm. kemudian
diobservasi sampai jam 11.00 WIB pembukaan tetap. lalu dengan puskesmas di rujuk
ke RS. SOEBANDI.(ACC) lalu Masuk rumah sakit tanggal 9/12/2022 Pukul 13.00
WIB.
4. Riwayat Perkawinan
Kawin :1 kali
Perkawinan ke- :1
Umur kawin : 24 tahun
Lama kawin : 1 tahun
5. Riwayat Mentruasi
a. Haid
Menarche : 17 th
Siklus : teratur
Kehamil
Persalinan Anak Nifas
an
No
usi Penln Temp Penyl BB/P AS
Ke Jenis Seks H/M Penylt
a G T T B I
H A M I L I N I
9. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat penyakit yang pernah di derita / sedang diderita klien dan pengobatan
yang di lakukan seperti Hipertensi, Diabetes, Jantung, Paru – paru, Hepatitis) :
ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular, menurun dan menahun
b. Riwayat penyakit yang pernah di derita / sedang diderita keluarga dan pengobatan
yang di lakukan seperti Hipertensi, Diabetes, Jantung, Paru – paru, Hepatitis) :
. ibu mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular, menurun
dan menahun
c. Riwayat alergi (makanan, minuman, obat-obatan dan bahan lain)
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, minuman, obat-obatan
cuaca, dan debu.
d. Riwayat operasi :
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi
e. Riwayat kembar, cacat :
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat keturunan kembar
10. Riwayat Psikososial:
Kesiapan ibu dan keluarga menghadapi persalinan ini
a. Pengambilan keputusan
ibu mengatakan suami dan keluarga yang mengambil keputusan persalinan jika
terjadi masalah dalam persalinan ini
b. Pendamping persalinan
Ibu mengatakan suami yang menjadi pendamping persalinan ini
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini
Ibu mengatakan ia dan keluarga senang, bbahagia dan menerima tentang
kehamilannya sekarang
d. Persiapan persalinan yang telah dilakukan
Ibu mengtakan sudah mempersiapkan persiapan persalinan untuk ibu dan bayinya
e. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan
Ibu mengatakan telah mengetahui tentang proses persalinan dari Bidan dan buku
KIA seperti: hal-hal yang harus dipersiapkan dalam proses persalinan, tanda-tanda
persalinan dan lain-lain.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah: 126/72 mmHg
Denyut: Nadi 70 X/menit
Pernafasan: 20 X/menit
Suhu: 36,3 0C
d. BB sebelum hamil: 40 Kg
e. BB kunjungan lalu: 58 Kg
f. BB kunjungan ini: 57Kg
g. TB: 153cm
h. LILA: 21,5 Cm
i. IMT :
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Inspeksi= Simetris, Rambut hitam, tidak rontok, tidak berketombe.
-palpasi : tidak ada benjolan
b. Muka : Inspeksi= simetris, Tidak pucat, tidak ada odema, tidak Ada cloasma
gravidarum
c. Mulut : inspeksi = simetris, mukosa bibir lembab, tidak sariawan.
d. Gigi : inspeksi = tidak ada karies, tidak ada karang Gigi.
e. Mata : Inspeksi = simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.
f. Telinga : Inspeksi= simetris, bersih, tidak ada serumen
Perkusi = tes daya Dengar (TDD (+))
g. Hidung : Inspeksi = simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
polip
h. Leher :- palpasi= tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada
Pembengkakan vena junggularis.
i. Aksila : inspeksi :bersih
- palpasi = tidak ada benjolan abnormal
j. Dada : inspeksi = simetris, tidak ada retraksi dada
- Auskultasi = tidak ada bunyi tambahan (wheezing (-), ronchii (-))
k. Payudara: inspeksi = simetris, hyperpigmentasi aerola mamae, puting menonjol,
tidak lecet, tidak ada pembengkakan montgemery
-palpasi: tidak ada benjolan abnormal, tidak ada kolostrum
3. Pemeriksaan Obstetri
Abdomen :
Inspeksi : pembersaran uterus sesuai usia kehamilan, ada linea nigra ada striae
gravidarum, tidak ada bekas luka operasi.
- LI : (TFU 29 cm), Pada bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting
(BOKONG)
- LII : Pada bagian sebelah kanan teraba keras memanjang seperti papan
(PUKI) djj: 143x/menit, dan pada sebelah kanan teraba bagian kecil (ekstermitas)
- LIII : bagian terbawah teraba Bulat, keras, melenting (KEPALA)
- LIV : kepala sudah masuk PAP (Divergen)
- TFU Mc.Donald: cm
- TBJ : TFU - (11/12) x 155 = 2790 gram,
- DJJ : frekueni 143 kali/menit
- Punktum maksimum di: sebelah kiri
HIS : frekuensi 2 kali/10menit, durasi 20 detik , Intensitas tidak adekuat
Genetalia : Vulva vagina keluar cairan ketuban merembes, tidak ada tanda tanda
infeksi, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini
Ekstrimitas : .Inspeksi = simetris, pergerakan aktif, tidak ada odema
- palpasi = Turgor kulit baik
- Perkusi = Reflek patella kanan (+) Kiri (+)
Hasil :
Pembukaan 3 cm, Efficement 25 %, Konsistensi Lunak, Ketuban (+) merembes,
Presentasi Kepala, Denominator uuk pada posisi pukul 11.00 , Hodge 2, Bagian di
samping bagian terendah janin tidak Ada, molase 0
5. Pemeriksaan Penunjang (atas indikasi)
Tanggal : 19/12/2022 jam= 13.45WIB.
- laju endap darah :-
- lekosit : 28,7
hitung jenis
- segmen : 92
- limfosit :4
- monosit :4
- hematokrit : 39,4
- trombosit : 318
- Urine:
- Protein /albumin : Negatif
- Reduksi /glucosuria : Negatif
II. LANGKAH II (INTERPRETASI DATA DASAR)
a. Diagnosa :
Ny. V usia 25 tahun, G1P0000 UK 41 Minggu
Dengan Indikasi kala 1 fase laten Ketuban Pecah Dini (KPD), Keadaan Umum Ibu Baik
Janin: T/H/I, Keadaan Umum Janin Baik
DS :
- Ibu mengatakan ini hamil anak pertama, belum pernah melahirkan, tidak pernah
keguguran.
- Ibu mengatakan mengeluh kenceng-kenceng sejak tadi jam 21.00 WIB dan
keluar cairan ketuban jam 04.30 WIB
DO : - Keadaan Umum : Cukup, Kesadaran : Composmentis, Tanda –
tanda vital: Tekanan Darah: 126/72 mmHg, Denyut: Nadi 70 X/menit,
Pernafasan: 20 X/menit, Suhu: 36,3 0C, BB sebelum hamil: 40 Kg, BB
kunjungan lalu: 58 Kg, BB kunjungan ini: 57 Kg, TB: 153 cm, LILA:
21,5 CM, IMT :
• Abdomen :
Inspeksi : pembersaran uterus sesuai usia kehamilan, ada linea
nigra ada striae gravidarum, tidak ada bekas luka operasi.
- LI : (TFU 29 cm), Pada bagian fundus teraba bulat, lunak,
tidak melenting (BOKONG)
- LII : Pada bagian sebelah kanan teraba keras memanjang
seperti papan (PUKI) djj: 143x/menit, dan pada sebelah kanan teraba
bagian kecil (ekstermitas)
- LIII : bagian terbawah teraba Bulat, keras, melenting
(KEPALA)
- LIV : kepala sudah masuk PAP (Divergen)
- TFU Mc.Donald: 29 cm
- TBJ : TFU - (11/12) x 155 = 2790 gram,
-DJJ; 143 kali/menit
- Punktum maksimum di: sebelah kiri
HIS: frekuensi 2 kali/10menit, durasi 20 detik , Intensitas tidak
adekuat
Genetalia : Vulva vagina keluar cairan ketuban merembes, tidak
ada tanda tanda infeksi, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini
VT: Pembukaan 3 cm, Efficement 25 %, Konsistensi Lunak, Ketuban
(+) merembes, Presentasi Kepala, Denominator uuk pada posisi
pukul 11.00 , Hodge 2, Bagian di samping bagian terendah janin
tidak Ada, molase 0
b. Masalah : Tidak Ada
DS : Tidak Ada
DO : Tidak Ada
c. Kebutuhan : - Nutrisi dan gizi seimbang
- Anjurkan ibu miring ke kiri
- Mengatur pernapasan relaksasi-distraksi
- dukungan emosional dan keluarga pada ibu
\
III. LANGKAH III (ANTISIPASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL)
2. Anjurkan Ibu untuk tidur miring ke kiri Meningkatkan asupan oksigen dari ibu ke
janinnya
3. Jelaskan pada Ibu tentang penyebab
nyeri Nyeri disebabkan oleh kontraksi uterus yang
dibutuhkan untuk membuka jalan lahir
4. Ajarkan ibu teknik relaksasi-Distraksi
Mengatur pernapasan dan mengalihkan ibu dari
5. Ajarkan keluarga untuk massase rasa nyeri
punggung ibu Memperlancar sirkulasi darah dan memberikan
rasa nyaman
6. Sarankan keluarga untuk memberikan
asupan nutrisi dan cairan pada ibu Memberikan tenaga untuk menghadapi persalinan
11. Memasang NST pada Perut ibu untuk mendeteksi Jantug janin
13.25 WIB
dan Pergerakan Janin selama 20 menit
H/ NST telah terpasang pada perut ibu dan hasil NST telah keluar
setelah 20 menit
SUBYEKTIF :
- Ibu mengatakan sudah mengetahui hasil dari pemeriksaannya
- Ibu mengatakan sudah mengetahui cara pernapasan teknik relaksasi-distraksi
OBYEKTIF :
- Keadaan Umum : Cukup, Kesadaran : Composmentis, Tanda – tanda
vital: Tekanan Darah: 122/72 mmHg, Denyut: Nadi 70 X/menit, Pernafasan: 20
X/menit, Suhu: 36,3 0C, BB sebelum hamil: 40 Kg, BB kunjungan lalu: 58 Kg, BB
kunjungan ini: 57 Kg, TB: 147 cm, LILA: 21,5 CM, IMT :
• Abdomen :
Inspeksi : pembersaran uterus sesuai usia kehamilan, ada linea nigra ada striae
gravidarum, tidak ada bekas luka operasi.
- LI : (TFU 29 cm), Pada bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting
(BOKONG)
- LII : Pada bagian sebelah kanan teraba keras memanjang seperti papan
(PUKI) djj: 143x/menit, dan pada sebelah kanan teraba bagian kecil (ekstermitas)
- LIII : bagian terbawah teraba Bulat, keras, melenting (KEPALA)
- LIV : kepala sudah masuk PAP (Divergen)
- TFU Mc.Donald: 29 cm
- TBJ : TFU - (11/12) x 155 = 2790 gram,
-DJJ; 143 kali/menit
- Punktum maksimum di: sebelah kiri
HIS: frekuensi 2 kali/10menit, durasi 20 detik , Intensitas tidak adekuat
Genetalia : Vulva vagina keluar cairan ketuban merembes, tidak ada tanda
tanda infeksi, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini
VT: Pembukaan 3 cm, Efficement 25 %, Konsistensi Lunak, Ketuban (+) merembes,
Presentasi Kepala, Denominator uuk pada posisi pukul 11.00 , Hodge 2, Bagian di
samping bagian terendah janin tidak Ada, molase 0
ASSESMENT:
Ny. V usia 25 tahun, G1P0000 UK 41 Kala 1 fase laten Minggu Dengan Indikasi
Ketuban Pecah Dini (KPD), Keadaan Umum Ibu Baik
Janin: T/H/I, Keadaan Umum Janin Baik
PENATALAKSANAAN :
1. Antar pasien ke ruang bersalin/VK
2. Observasi kemajuan persalinan
3. kolaborasi dengan dokter Sp.OG